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Clasificación TNM (american Joint Committee Clasificación TNM (american Joint Committee on Cancer)on Cancer)

• Tumor primario (T)Tumor primario (T)– T0: No evidencia de t. primarioT0: No evidencia de t. primario– Tis: In situ. IntramucosoTis: In situ. Intramucoso– T1: Invade submucosaT1: Invade submucosa– T2: Invade muscular propiaT2: Invade muscular propia– T3: Llega a subserosa o al tejido pericolónico/perirrectalT3: Llega a subserosa o al tejido pericolónico/perirrectal ..

• pT3a:pT3a:• pT3b: < 1mm por fuera de muscular propiapT3b: < 1mm por fuera de muscular propia• pT3c: 1-5 mm pT3c: 1-5 mm • pT3d: > 5-15 mm pT3d: > 5-15 mm

– T4: >15 mms por fuera de muscular propiaT4: >15 mms por fuera de muscular propia

• Ganglios locorregionales (N)Ganglios locorregionales (N)– N0: No hay iniltración ganglionarN0: No hay iniltración ganglionar– N1: Metástasis 1-3 ganglios N1: Metástasis 1-3 ganglios – N2: Mtx 4 ó más gangliosN2: Mtx 4 ó más ganglios

• Metástasis a distanciaMetástasis a distancia– M0: No hay M0: No hay – M1: HayM1: Hay

Tx: No se puede evaluar el tumor primarioNx: los ganglios regionales no pueden evaluarseMx: No se puede evaluar la presencia de metástasis

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ESTADIOSESTADIOS

TT NN MM

Estadio 0 Estadio IEstadio IIAEstadio IIBEstadio IIIAEstadio IIIBEstadio IIICEstadio IV

TisT1, T2

T3T4

T1, T2T3, T4Cq TCq T

N0N0N0N0N1N1N2

Cq N

M0M0M0M0M0M0M0M1

1212

SECUENCIASSECUENCIAS

Básicamente se utilizan secuencias TSE T2 de alta resolución en planos sagital, axial y coronal, teniendo como referencia el eje longitudinal del recto.

No es necesario la administración de contraste iv.Gel ecográfico por vía rectal, para una buena valoración del tumor, sin distender la luz.

Permite una buena valoración de la extensión de la afectación de la pared intestinal por el tumor, así como distinguir la recurrencia de la fibrosis.

¿QUÉ HAY QUE VALORAR?

ESTADIFICACIÓN LOCAL• Distancia del polo distal del tumor al plano

del puborrectal, margen anal.

• Longitud del tumor.

• Extensión circunferencial del tumor a través de la pared rectal (estadio T).

• Relación del tumor con reflexión peritoneal

• Distancia al margen anal externo (línea pectínea radiológica)

• Integridad del complejo esfinteriano.• Integridad de elevadores.

• Extensión tumoral al mesorrecto.

• Invasión venosa extramural.

• Invasión de la FMR.

• Adenopatías

• Distancia de adenopatía tumoral a la fascia

RTM,RTM, Resección Mesorrectal TotalResección Mesorrectal TotalCuando existe compromiso transmural (T2 y T3)

Resección radical en bloque del recto y de la grasa perirrectal que contiene los nódulos linfáticos regionales

Los candidatos a RTM necesitan evaluación precisa de la afectaciónde la fascia mesorrectalCuando existe compromiso de la Fascia Mesorrectal esmandatoria la RT preoperatoria

Es el tratamiento quirúrgico de elección.Recurrencia inferior al 10% cuando se usa como único tto.

Estadificación Preoperatoria T Estadificación Preoperatoria T con RMcon RM Identificación y Diferenciación en secuencias T2 Identificación y Diferenciación en secuencias T2 de alta resolución de alta resolución

1. Mucosa y Submucosa, capa hiperintensa interna2. Muscularis Propia, capa hipointensa intermedia3. Mesorecto, gruesa capa hiperintensa externa4. Fascia Mesorectal, estructura delgada hipointensa

Intensidad de señal intermedia entre la submusosa/grasa hiperintensas y la capa muscular hipointensa..

11

33

22

TumorTumor

Estadio T1,Estadio T1, Invasión de mucosa y submucosaInvasión de mucosa y submucosa

Capa muscular respetada con intensidad de señal conservada.Tratamiento: Resección microquirúrgica endoscópica transanal (MET)

Estadio T2,Estadio T2, Invasión de la capa muscular , Invasión de la capa muscular , aparece engrosada en T2aparece engrosada en T2

Neoplasia que compromete la capa muscular pero no invade la grasa mesorrectal. La FMR aparece demarcando nítidamente el límite del mesorrecto. Presenta adenopatías.

Sin invasión de la grasa perirrectal.Afectación parcial de la capa muscular con pérdida de la interfase con capa submucosa sin dejar de visualizar la fina línea hipointensa en secuencias T2 que corresponde a la muscular propia.

Tras tratamiento neoadyuvante RT y QT, ha disminuído de tamaño,

Tumor polipoideo en la pared rectal lateral derecha con protrusión en la luz rectal.a.Es difícil determinar si la pared muscular, que aparece adelgazada, está infiltrada o no.

b. Invasión de la pared muscular sin infiltración de la grasa perirrectal En este plano la distancia entre el tumor y el plano del músculo elevador del ano y el complejo esfinteriano puede determinarse con facilidad

Engrosamiento mural circunferencial

Elevadores conservados

Infiltración de venas extramurales (IVEM)Infiltración de venas extramurales (IVEM)

Asociado a T3 o T4.Asociado a T3 o T4.El vaso penetra en la pared El vaso penetra en la pared

del recto en la zona de del recto en la zona de infiltración tumoral.infiltración tumoral.

Expansión del vaso.Expansión del vaso.Intensidad de señal Intensidad de señal

intravascular similar al intravascular similar al tumor, con expansión del tumor, con expansión del vaso y contornos vaso y contornos nodulares.nodulares.

Estadio T3,Estadio T3, Invasión de la grasa perirrectal Invasión de la grasa perirrectal

Facilmente visualizado en RM dada la diferencia entre la grasa, marcadamenteFacilmente visualizado en RM dada la diferencia entre la grasa, marcadamentehiperintensa, y la baja señal del tejido tumoralhiperintensa, y la baja señal del tejido tumoral

Engrosamiento circunferencial de las paredes del recto.Con espiculaciones hipointensas hacia el espesor de la grasa del mesorrecto.Contacta con el elevador del ano derecho, alterando su señal.Invasión vascular: Pequeños vasos alrededor del implante.Adenopatías fuera de la fascia.

Tumor que interrumpe la integridad de la capa muscular e invade el mesorrecto. FMR íntegra

Los tumores T3 que comprometen la FMR para Los tumores T3 que comprometen la FMR para efectos prácticos deben ser consideradosefectos prácticos deben ser consideradoscomo T4como T4

Tumor que interrumpe la integridad de la capa muscular e invade el mesorrecto y la FMR que aparece engrosada.

3939

Importante definir el límite del mesorrecto dado por la FMR, y la distancia del tumor o adenopatías a la FMR. Los pacientes con margen MRC menor a 5 mm se benefician de QT y RT previas a la cirugía.

Esta distancia es el marcador más preciso de predicción de recurrencia tras la cirugía El riesgo de recurrencia es inversamente proporcional a la distancia del tumor a la FMR.

Tumor a menos de 5 mms de FMR

TTO NEOADYUVANTE

FMR respetada

Resección Mesorrectal

Engrosamiento concéntrico de la pared rectal. Implante tumoral en el espesor de la grasa del mesorrecto (sobre las 4-5) Implante que contacta FMR.Metástasis hepáticas.

Estadio T4,Estadio T4, Comprometen estructuras vecinasComprometen estructuras vecinas

4343

A través de dos rutas: Dos tercios superiores recto: Cadena mesentérica inferior.Recto inferior: Cadena ilíaca interna.

Si infiltran el canal anal pueden drenar a los ganglios inguinales.

Su valoración por RM se basa en criterios morfológicos tales como tamaño, forma y contorno de los ganglios, lo que parece insuficiente tomando en consideración los siguientes hechos:a. El cáncer rectal frecuentemente desarrolla micrometástasis ganglionares. En más del 50% casos los ganglios metastáticos miden menos de 5 mm y se encuentran a menos de 3 cms del tumor.b. Es imposible distinguir entre ganglios aumentados de tamaño en forma reactiva, de aquéllos metastásicos.

Diseminación ganglionarDiseminación ganglionar

Las mayoría de los ganglios metastásicos están a menos de 3 cm del tumor.Se pueden ver hipointensos, pero no se pueden distinguir de ganglios reactivos.Si son > de 5 mms, 53% de probabilidad de ser metastásicos.Pero el 18% de < 5 mms, son metastásicos.