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in

22nd

• See CISD website for date and time



• See CISD website for date and time.

F

22nd 22nd August 2nd

In its efforts to promote nondiscrimination, Crowley ISD does not discriminate on the basis of race, religion, color, national origin, gender, or disability in providing education services, activities, and programs, including vocational

programs, in accordance with Title VI of the Civil Rights Act of 1964, as amended; Title IX of the Educational Amendments of 1972; and Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as amended.

MATRICULACIÓN PARA EL AÑO ESCOLAR

22

Vea el sitio web de CISD para la fecha y la hora




7 22 augusto

En sus esfuerzos para no promover la discriminación, Crowley ISD no discrimina en base a la raza, religión, color de la piel, nacionalidad, sexo o discapacidad proveyendo los servicios y los programas educativos, incluyendo los programas de formación

profesional, según el título VI de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 y sus modificaciones; Título IX de las Enmiendas Educacionales de 1972; y la Sección 504 de la ley de Rehabilitación de 1973 y sus modificaciones.

STUDENT REGISTRATION

’s –

lt’s

512 PEACH STREET CROWLEY, TEXAS

Update 4/2016

NEW STUDENT ENROLLMENT

Required Documentation

x Birth Certificate or other documentation as proof of student’s age when enrolling in CISD forthe first time – CISD must verify the student’s age as of September 1 for certain grade levels

x Completed Registration Packet

x Driver’s License (person enrolling student)

x Student’s Immunization Record

x Student’s Social Security Card (may be in student’s records if coming from a previousschool)

x Withdrawal Record (from previous school if not a Kindergarten student)

x Transcript/Report Card (from the previous school if not a Kindergarten student)

x Proof of Residence – current electric, water, or gas bills showing name, current address,and dated within the past 40 days (telephone bills are not accepted); current lease agreement; most recent property tax receipt indicating adult’s name and address

The following documents are not required but are helpful

x Special Programs Informationx Content Mastery x Resource Programs x ARD x Special Education

NEW STUDENT ENROLLMENT

Documentación Requerida

x La partida de nacimiento u otra documentación que indique la edad del estudiante cuandovaya a ser matriculado en CISD por primera vez. CISD deberá verificar que los estudiantes de Pre-K y de Kindergarten tienen la edad requerida para el 1 de septiembre.

x El paquete completo de la matriculación.

x La licencia de conducir de la persona que vaya a matricular al estudiante.

x La cartilla de las vacunas del estudiante.

x La tarjeta del Seguro Social del estudiante (podría estar dentro del archivo del estudiante siviene de otra escuela).

x El archivo de dada de baja (de la escuela previa, a no ser que sea un estudiante deKindergarten).

x Los archivos oficiales y la cartilla de las calificaciones de la escuela previa, a no ser que seaun estudiante de Kindergarten.

x Prueba de la residencia; tal como el recibo actual de la luz, del agua o del gas, el cual muestreel nombre, la dirección actual. El recibo tendrá validez si no supera los 40 días (los recibos de teléfono no serán aceptados), el contrato actual del alquiler de la casa; un recibo reciente de los impuestos de la propiedad que muestre el nombre y la dirección del adulto.

Los siguientes documentos no son necesarios pero nos serian de gran ayuda

x Información acerca de los Programas Especiales

x Clases especiales

x Programas especiales

x ARD (Comité de Admisión, Revisión y Salida)

x Educación Especial

512 PE ACH ST REETCROM_EY,TEXAS

2'31

STUDENT RE FORM


If your student is bus eligible, will your student be riding the bus for the 20 -20 school year? / Si su hijo(a)fuera eligible, ¿utilizaría el transporte escolar durante el año escolar 20 -20_ ?

–

STUDENT REFORM


E’S

This survey must be kept in each student’s permanent record folder.

HOME LANGUAGE SURVEY-19 TAC Chapter 89, Subchapter BB, §89.1215 (Home Language Survey applicable ONLY if administered for students enrolling in pre-kindergarten through grade 12)

NAME OF STUDENT: ______________________________ CAMPUS: ________________________________________ GRADE: __________

TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN FOR STUDENTS ENROLLING IN PREKINDERGARTEN THROUGH GRADE 8 (OR BY STUDENT IN GRADES 9-12): The state of Texas requires that the following information be completed for each student who enrolls in a Texas public school for the first time. It is the responsibility of the parent or guardian, not the school, to provide the language information requested by the questions below.

NOTE: PLEASE INDICATE ONLY ONE LANGUAGE PER RESPONSE.

1. What language is spoken in the child’s home most of the time? ________________________

2. What language does the child speak most of the time? ________________________

__________________________________________ ________________________ Signature of Parent/Guardian or Signature of Student if Grades 9-12 Date

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Cuestionario sobre el idioma que se habla en el hogar 19 TAC Chapter 89, Subchapter BB §89.1215

DEBE DE COMPLETARSE POR EL PADRE O TUTOR PARA ESTUDIANTES QUE CURSEN DESDE PREKINDER HASTA EL OCTAVO GRADO: (O POR EL ESTUDIANTE SI CURSA GRADOS DEL 9-12): El estado de Texas requiere que la siguiente información sea completada para cada estudiante que se matrícula por primera vez en una escuela pública de Texas. Es la responsabilidad del padre o tutor, no de la escuela, proporcionar la información del idioma requerida por las siguientes preguntas.

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ______________________________ ESCUELA: _____________________________ GRADO: ________________

Nota: Indique sólo un idioma por respuesta.

1. ¿Qué idioma se habla en la casa de su hijo(a) la mayoría del tiempo? ________________________

2. ¿Qué idioma habla su hijo(a) la mayoría del tiempo? ________________________

___________________________________________________ _________________________ Firma del padre o tutor/ Firma del estudiante si esta en los grados 9-12 Fecha

Dear Parent or Guardian: To determine if your child would benefit from Bilingual and/or English as a Second Language program services, please answer the two questions below. If either of your responses indicates the use of a language other than English, then the school district must conduct an assessment to determine how well your child communicates in English. This assessment information will be used to determine if Bilingual and/or English as a Second Language program services are appropriate and to inform instructional and program placement recommendations. If you have questions about the purpose and use of the Home Language Survey, or you would like assistance in completing the form, please contact your school/district personnel. For more information on the process that must be followed, please visit the following website: https://projects.esc20.net/upload/page/0084/docs/EL%20Identification_ReclassificationFlowchart%202018.pdf

Querido padre o tutor: Para determinar si su hijo(a) se beneficiara de los servicios de los programas bilingües y/o de inglés como segundo idioma, por favor responda las dos preguntas siguientes. Si cualquiera de sus respuestas indica el uso de un idioma que no sea inglés, entonces el distrito escolar debe realizar una evaluación para determinar que tanto se comunica su hijo(a) en inglés. Esta información resultante de la evaluación se usará para determinar si los servicios de programas bilingües y/o de inglés como segundo idioma son apropiados e informará las recomendaciones en cuanto a la instrucción y la asignación del programa. Una vez completada la evaluación de su hijo(a), no se permitirán cambios a las respuestas en el cuestionario. Si tiene preguntas sobre el propósito y el uso del cuestionario sobre el idioma que se habla en el hogar, o si necesita ayuda para completar el cuestionario, por favor comuníquese con el personal del distrito escolar. Para más información sobre el proceso que debe seguirse, por favor visite el siguiente sitio web: https://projects.esc20.net/upload/page/0084/docs/EL%20Identification_ReclassificationFlowchart%202018.pdf

NOTE: If you believe you made an error when completing this Home Language Survey, you may request a correction, in writing, only if: 1) your child has not yet been assessed for English proficiency; and 2) your written correction request is made within two calendar weeks of your child’s enrollment date.

NOTA: Si cree que cometió un error al completar este cuestionario sobre el idioma que se habla en el hogar, puede solicitar una corrección, por escrito, solo si: 1) su hijo/(a) aún no ha sido evaluado para el dominio del inglés; y 2) su solicitud de corrección por escrito se realiza dentro de las dos semanas calendario posteriores a la fecha de inscripción de su hijo(a).

This survey must be kept in each student’s permanent record folder.

HOME LANGUAGE SURVEY-19 TAC Chapter 89, Subchapter BB, §89.1215 (Home Language Survey applicable ONLY if administered for students enrolling in pre-kindergarten through grade 12)

NAME OF STUDENT: ______________________________ CAMPUS: ________________________________________ GRADE: __________

TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN FOR STUDENTS ENROLLING IN PREKINDERGARTEN THROUGH GRADE 8 (OR BY STUDENT IN GRADES 9-12): The state of Texas requires that the following information be completed for each student who enrolls in a Texas public school for the first time. It is the responsibility of the parent or guardian, not the school, to provide the language information requested by the questions below.

NOTE: PLEASE INDICATE ONLY ONE LANGUAGE PER RESPONSE.

3. What language is spoken in the child’s home most of the time? ________________________

4. What language does the child speak most of the time? ________________________

__________________________________________ ________________________ Signature of Parent/Guardian or Signature of Student if Grades 9-12 Date --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KHẢO SÁT VỀ NGÔN NGỮ Ở NHÀ-19 TAC Chương 89, Chương phụ BB, §89.1215 (Khảo sát về ngôn ngữ ở nhà CHỈ áp dụng nếu quản lý cho học sinh đăng ký vào mầm non đến lớp 12)

CẦN ĐƯỢC HOÀN THÀNH BỞI PHỤ HUYNH HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ CỦA HỌC SINH ĐĂNG KÝ VÀO MẦM NON ĐẾN LỚP 8 (HOẶC BỞI HỌC SINH LỚP 9-12): Bang Texas yêu cầu cung cấp thông tin sau đây với mỗi học sinh lần đầu tiên đăng ký vào một trường công Texas. Phụ huynh hoặc người giám hộ, chứ không phải nhà trường, có trách nhiệm cung cấp thông tin về ngôn ngữ được yêu cầu trong các câu hỏi dưới đây.

TÊN HỌC SINH: ______________________________ CƠ SỞ TRƯỜNG: _________________________ Grade:_______________

LƯU Ý: VUI LÒNG CHỈ NÊU MỘT NGÔN NGỮ TRONG MỖI CÂU TRẢ LỜI.

1. Trong phần lớn thời gian ở nhà, trẻ nói ngôn ngữ gì? ______________________

2. Trong phần lớn thời gian, trẻ nói ngôn ngữ gì? ______________________

______________________________________ ______________________ Chữ ký của Phụ huynh/Người giám hộ Ngày

LƯU Ý: Nếu quý vị cho rằng mình đã nhầm lẫn khi làm Khảo sát Ngôn ngữ tại nhà, quý vị có thể gửi yêu cầu sửa đổi bằng văn bản, chỉ khi: 1) con của quý vị chưa được đánh giá về trình độ tiếng Anh; và 2) quý vị gửi yêu cầu chỉnh sửa bằng văn bản trong vòng hai tuần kể từ ngày đăng ký của con quý

Kính gửi Phụ huynh hoặc Người giám hộ! Để xác định xem con quý vị có được hưởng lợi từ các dịch vụ của chương trình Song ngữ và/hoặc tiếng Anh như Ngôn ngữ Thứ hai hay không, vui lòng trả lời hai câu hỏi dưới đây. Nếu có một trong hai câu trả lời của quý vị cho thấy việc sử dụng một ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh, thì khu học chánh phải tiến hành đánh giá để xác định khả năng giao tiếp tiếng Anh của con quý vị. Thông tin đánh giá này sẽ được sử dụng để xác định xem các dịch vụ của chương trình Song ngữ và/hoặc tiếng Anh như Ngôn ngữ Thứ hai có thích hợp hay không, đồng thời để cung cấp thông tin cho việc đề xuất sắp xếp chương trình và giảng dạy. Khi con quý vị được đánh giá, quý vị sẽ không thể thay đổi các câu trả lời cho Khảo sát về Ngôn ngữ Ở nhà.Nếu quý vị có thắc mắc về mục đích và cách sử dụng Khảo sát về Ngôn ngữ Ở nhà hoặc quý vị cần được giúp đỡ hoàn thành biểu mẫu, vui lòng liên hệ với nhân viên khu học chánh của mình. Để biết thêm thông tin về quy trình cần tuân thủ, vui lòng truy cập: https://projects.esc20.net/upload/page/0084/docs/EL%20Identification_ReclassificationFlowchart%202018.pdf

Dear Parent or Guardian: To determine if your child would benefit from Bilingual and/or English as a Second Language program services, please answer the two questions below. If either of your responses indicates the use of a language other than English, then the school district must conduct an assessment to determine how well your child communicates in English. This assessment information will be used to determine if Bilingual and/or English as a Second Language program services are appropriate and to inform instructional and program placement recommendations. If you have questions about the purpose and use of the Home Language Survey, or you would like assistance in completing the form, please contact your school/district personnel. For more information on the process that must be followed, please visit the following website: https://projects.esc20.net/upload/page/0084/docs/EL%20Identification_ReclassificationFlowchart%202018.pdf

NOTE: If you believe you made an error when completing this Home Language Survey, you may request a correction, in writing, only if: 1) your child has not yet been assessed for English proficiency; and 2) your written correction request is made within two calendar weeks of your child’s enrollment date.

NEW STUDENT SURVEY

817.297.5800 fax817.297.5805

Please Print

Student’s Name Grade

HAS YOUR CHILD PARTICIPATED IN ANY OF THE FOLLOW ING SERVICES?

Date enrolled/dismissed

1. Gifted and Talented Education

2. Dyslexia

3. Section 504, Learning Disabilities

4. Reading Lab/Remedial Reading

5. Special Education, Learning Disabilities

6. Special Education, Resource Program

7. Special Education, Self Contained Program

8. Special Education, Behavioral Intervention

9. Speech Therapy

10. English as a Second Language (ESL) Program

11. Bilingual Education Program

12. Counseling Program

Has your child been receiving any other services?

Has your child ever been tested by a school psychologist?

Are there any special custody regulations regarding your child? (You must submit court documentation)

Are there any special medical problems?

Is there any other essential information the school should know?

Parent/Guardian Signature Date

CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT

512 PEACH STREET

CROWLEY, TX 76036 Page 9 of 26

NEW STUDENT SURVEY


512 PEACH STREET

CROWLEY, TX 76036

817.297.5800 fax817.297.5805 Page 10 of 26

Por favor utilice letra de imprenta

Nombre del estudiante Grado

¿HA PARTICIPADO SU HIJO(A) EN ALGUNO DE LOS SERVICIOS QUE SE MENCIONAN A CONTINUACIÓN?

Fecha de entrada y de salida

1. Educación para Niños Dotados con Talentos y Dones

2. Dislexia

3. Sección 504, Dificultades de Aprendizaje

4. Taller de Lectura o Clases Particulares de Lectura

5. Educación Especial, Dificultades de Aprendizaje

6. Educación Especial, Programas Especiales

7. Educación Especial, Programa donde el estudiante permanece en la misma clase todo el día

8. Educación Especial, Intervención Conductual

9. Terapia del Habla

10. Inglés como Segundo Idioma (ESL)

11. Programa de Educación Bilingüe

12. Programa de Consejería

¿Ha recibido su hijo/a cualquier otro servicio?

¿Ha sido su hijo(a) alguna vez evaluado por el psicólogo?

¿Existe alguna regulación especial concerniente a la custodia de su hijo(a)? (Por favor, presente los documentos del juzgado)

¿Existe algún problema médico especial?

¿Existe alguna otra información esencial que la escuela debería saber?

Firma del padre o del tutor Fecha


512 PEACH STREET

CROWLEY, TX 76036

817.297.5800 fax817.297.5805 Page 13 of 26

IMMIGRANT SURVEY

If the Student is born in the U.S. or is a military dependant born outside the U.S. the parent should sign and

date below without completing the remainder of this form. If the Student is born outside the U.S. and is not a

military dependant, please complete.

Please Print

Student Name Grade

Current Enrollment Date Years in the United States

Student was not born in the U.S. and has not attended any schools in the U.S.

Student was not born in the U.S. but has attended school in the U.S. for less than three years.

Student was not born in the U.S. but has attended school in the U.S. for more than three years.

Country of Origin

Previous U.S. Schools attended and attendance dates:

1. School year_

2. School year_

3. School year_

4. School year_

Parent/Guardian Signature Date


512 PEACH STREET

CROWLEY, TX 76036

817.297.5800 fax817.297.5805 Page 14 of 26

IMMIGRANT SURVEY

Si su hijo/a nació en los Estados Unidos o es dependiente de un militar y no nació en los Estados Unidos, el padre o la madre deberá firmar y poner la fecha en la parte inferior sin completar el resto de este impreso. Si el estudiante no nació en los Estados Unidos y no es un dependiente miliar, por favor, complete el impreso.


Nombre del estudiante Grado

Fecha de la matriculación ¿Cuántos años ha vivido en los Estados Unidos

El estudiante no ha nacido ni ha asistido a las escuelas de los Estados Unidos.

El estudiante no ha nacido en los Estados Unidos pero asistió a las escuelas menos de tres años.

El estudiante no ha nacido en los Estados Unidos pero ha asistido a las escuelas mas de tres años.

País de origen

Escriba el nombre y las fechas de las escuelas a las que asistió en los Estados Unidos:

1. Año escolar_

2. Año escolar_

3. Año escolar_

4. Año escolar_

Firma del padre o del tutor Fecha

2019-2020 Occupational Survey

Today’s Date: __________ District: ______________ Campus: _____________________ Grade: _____________

Student Name: ______________________________________ Date of Birth: _____________________________

Dear Parents,In order to better serve your children, our school district is helping the State of Texas identify students who may qualify to receive additional educational services. The information provided below will be kept confidential.

1. Have you performed any of the below listed jobs temporarily or seasonally, in any part of the United States?rNorYes (Please check all that apply below and continue to QUESTION 2.

For School Use Only: Please email any YES responses to [email protected]

rWorking in a cannery,

granary, or packing plant

rWorking on a

dairy, temporarily

rWorking in a

slaughter house

rWorking on a

poultry farm or fishery

rWorking in a plant nursery

or orchard; growing or harvesting trees

Other similar work, please explain:

__________________________________________________________________

Please complete below:

Female Parent/Guardian Name: ___________________________________________________________________

Home Address/Apt Name: _______________________________________________________________________

City: _______________________________________________ Zip Code: _________________________________

Telephone Numbers: ____________________________________________________________________________

Mailing Address: _______________________________________________________________________________

City: _______________________________________________ Zip Code: _________________________________

2. In the last 36 months, did you live/stay somewhere temporarily or change residence? (Example: Someonein your family travels to another town, for the weekend or longer, picking pecans or hauling hay.)rNor Yes

rWork with fruit, vegetables, grain, peanuts, pecans, cotton, wheat, sugar beets, farms,

ranches, fields, vineyards

rBaling Hay

Encuesta ocupacional 2019-2020

Fecha: ___________ Distrito:________________Escuela: ____________________ Grado: ____________________

Nombre del Estudiante:_______________________________________Fecha de Nacimiénto: ________________

Estimados padres de familia,Con el fin de servir mejor a sus hijos, nuestro distrito escolar está ayudando al estado de Texas a identificar a los estudiantes que califican para recibir servicios educativos adicionales. Toda su información será confidencial.

1. ¿Alguna vez ha desarrollado trabajo temporal o de estación en cualquier parte de los Estados Unidos; talescomo los ejemplos enlistados abajo?rNorSí (por favor marque todos los trabajos que aplican a continuación y después pase a la pregunta 2)

Nombre de la Madre/ Nombre del Tutor: ___________________________________________________________

Dirección de su casa/apartamento: ________________________________________________________________

Ciudad: _____________________________________________ Código Postal: _____________________________

Numeros de Teléfono: ___________________________________________________________________________

Dirección de correo postal: _______________________________________________________________________

Ciudad: _____________________________________________ Código Postal: _____________________________

2. En los últimos 36 meses ¿Ha vivido o permanecido en un lugar temporal o se ha cambiado de residencia?(Ejemplo: alguien de la familia viaja a otra ciudad, durante el fin de semana o más, recogiendo nueces oacarreando paja.) rNor Sí

Solo para uso del personal escolar: Por favor envié todas las encuestas que contengan sí comorespuestas al correo electrónico [email protected]

rTrabajo en fábricas de conservas, granero oplantas empacadoras

rTrabajo temporal en

lecherías

rTrabajo en el matadero de

animales o cortando carnes crudas

rTrabajo en granjas de aves de corral o

mariscos

rTrabajo en un vivero o huerta; cultivando o talando árboles.

Otros trabajos similares, explique en la línea de abajo:

__________________________________________________________________

rTrabajo en la siembra o cosecha de frutas, verduras, granos, cacahuates, nueces, algodón, trigo, betabel,

ranchos ganaderos, campos de cultivo, viñedos

rTrabajo en

empacado de paja

Por favor complete el resto de la información siguiente:

RESIDENCY QUESTIONNAIRE

Please Print

’Last First M.I.

“ ”

Please provide the following information for school-age siblings (brothers and/or sisters) of the student:

Name Grade Level School District

Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal Code, and enrollment of the child under false documents subjects the person to liability for tuition and other costs. TEC Sec. 25.002(3)(d).

Nombre de la escuela actual Nombre de la escuela previa

Apellido paterno Nombre Segundo nombre

Mes Día Año

“n ” Por favor, provea información acerca de otros hermanos y/o hermanas del estudiante:Nombre Grado Nombre de la escuela Distrito

Presentar un informe falso o falsificar informes es un delito bajo la Sección 37.10 del Código Penal. La persona que matricule a un estudiante bajo documentación falsa será responsable de abonar a CISD el importe de la instrucción y de otros gastos. TEC Sec.25.002(3)(d).

DIRECTORY RELEASE FORMS

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Use of Student Work in District Publications

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Notificación acerca de la Información de Directorio y Respuesta de los Padres acerca de Publicar la Información del Estudiante

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•••••

•

•

nombre del estudiante, utilice letra de molde–

•••••

•••••

••

•

nombre del estudiante, utilice letra de molde


Exhibición del Trabajo del Estudiante en las Publicaciones del Distrito


Respuesta de los Padres acerca de Facilitar Información del Estudiante a los Oficiales de Reclutamiento


Respuesta de los Padres/Tutor acerca de Facilitar Información del Estudiante a Instituciones de Educación Superior


TO: Persons Enrolling Students Under 11 Years Enrolling For the First Time in Crowley ISD

Texas Criminal Code, Article 63.019, requires that when a student under 11 years of age enrolls for the first time at a school, the person enrolling the child should provide the name of each previous school attended by the child. Crowley ISD will request verification from each previous school of the child’s name, address, birth date, grades, and dates attended.In addition, Texas Criminal Code requires that the person enrolling the student provide:

(1) A copy of the child’s birth certificate; or(2) Other legal proof of the child’s identity and age, and a signed statement explaining the person’s inability to

produce a copy of the birth certificate.If the person enrolling the student does not provide the documentation required above within 30 days, the school will notify the local police department. The police department will check the missing children’s clearinghouse to determine if the child has been reported missing.

Please provide the following:

Student’s Legal Name___________________________________________________________

Student’s Date of Birth__________________________________________________________

Birth Certificate provided: Yes No orOther legal proof of identity and age, and signed statement: Yes No Statement: I am not able to provide a birth certificate because:__________________________

____________________________________________________________________________

Schools in which student have previously been enrolled:1. School Name____________________________________________________________

Address________________________________________________________________

2. School Name____________________________________________________________

Address________________________________________________________________

3. School Name____________________________________________________________

Address________________________________________________________________

Signature: ________________________________________ Date:____________________

File copy in Cum Folder

Para: La persona que vaya a matricular a un estudiante menor de 11 años de edad Se está matriculando por primera vez en Crowley ISD

El Código Penal de Texas, Artículo 63.019 exige que cuando se vaya a matricular en la escuela a un estudiante menor de 11 años de edad, la persona que vaya a matricular al niño(a) deberá proporcionar el nombre de las escuelas a las cuales el estudiante haya asistido previamente. Crowley ISD solicitará de cada escuela previa el nombre del niño(a), la dirección, la fecha de nacimiento, las calificaciones y las fechas de asistencia.Además, el Código Penal de Texas exige que la persona que vaya a matricular al estudiante proporcione:

(3) Una copia de la partida de nacimiento del niño(a), u(4) Otra prueba legal de la identidad del niño(a) y la edad, así como una declaración firmada que explique la razón por la

cual esta persona no puede presentar una copia de la partida de nacimiento del niño(a).

Si la persona que está matriculando al estudiante no proporcionara la documentación exigida dentro de un periodo de 30 días, la escuela notificará al departamento de policía local. El departamento de policía verificará la base de datos de los niños desaparecidos para determinar si el niño(a) fue reportado como desaparecido.

Por favor, provea lo siguiente:

Nombre legal del estudiante______________________________________________________________

Fecha de nacimiento del niño(a) __________________________________________________________

¿Proporcionó la partida de nacimiento? Sí No o¿Proporcionó otra prueba legal de la identidad, la edad y la declaración firmada? Sí NoDeclaración: No puedo proporcionar la partida de nacimiento porque: _____________________________

_____________________________________________________________________________________

Escuelas en las que estuvo previamente matriculado el estudiante:

4. Nombre de la escuela_____________________________________________________________

Dirección_______________________________________________________________________


Dirección_______________________________________________________________________


Dirección_______________________________________________________________________

Firma: ________________________________________ Fecha: ____________________

File copy in Cum Folder

Health Services

512 Peach Street Crowley Texas 76036-3119817.297.5800 Phone

817.297.5805 Fax

Registration Health Packet

_____Emergency Sheet

_____Food Allergy Information

_____Hippa Form

_____Proof of Chicken Pox Immunity

_____State of Texas (allowed 30 days)

_____Out of State - Need medical staff to sign off

before you can enroll.

_____Attach Immunizations.

Please put packet in Nurse Folder in registrar’s office and medical staff will pick up daily.

Thank you,Crowley ISD

Health Coordinator

Health Services


817.297.5805 Fax

CONFIDENTIAL STUDENT HEALTH & EMERGENCY INFORMATION

_____________________________ ______________________ ________________ _________________Student's Last Name First Middle Date of Birth

PHYSICIAN ____________________________________ PHONE NUMBER ______________________________HOSPITAL _______________________________________________________

LIST ALL MEDICATIONS CURRENTLY TAKEN BY CHILD1 42 53 6

Please check all of the medical conditions that apply to your child. Please explain those checked in the space provided. Information will be shared with CISD pCopies of the careplan should go to all the student’s teachers, coaches, transportation office (if applicable), food service (if applicable)

ersonnel on a need to know basis. Conditions printed in bold require a "Plan of Care" from your physician. See School Nurse.

Allergies Food, Insect Allergies OrthopedicAsthma Allergic To: ________________ Sickle CellAutism Genetic Disorder Skin DisorderCancer Hearing impaired Type: ______________________Chronic Earaches/Tubes Heart/Lung Condition Special Education ServicesDiabetes Hyperactivity and/or ADD Type: ______________________Emotional Problems Metabolic Disorder Vision impairedEpilepsy/Seizures Mobility impaired

Other Chronic Condition/Illness Not Previously Listed:Explanation: In the event physician or parent cannot be contacted, the school officials are hereby authorized to take whatever action is deemed necessary in their judgment, for the health of the aforesaid child.

I, the undersigned, do hereby authorize officials of Crowley Independent School District to contact directly the person named on this document, and do authorize the named physician to render such treatment as may be deemed necessary in an emergency, for the health of the child.

_____________________________ _________________Printed Father’s/Guardian’s Name Signature Date

_________________________________Home Phone Work Phone Cell Phone

_____________________________ _________________Printed Mother’s/Guardian’s Name Signature Date

_________________________________Home Phone Work Phone Cell Phone

PLEASE NOTIFY SCHOOL OF CHANGES DURING THE YEAR, SUCH AS ADDRESS, PHONE NUMBERS, ETC.

Health Services


817.297.5805 Fax

CONFIDENTIAL STUDENT HEALTH & EMERGENCY INFORMATION

_____________________________ ______________________ ________________ _________________Apellido paterno del estudiante Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento

NOMBRE DEL MÉDICO _______________________________ N° DE TELÉFONO ________________________NOMBRE DEL HOSPITAL _______________________________________________________

HAGA UNA LISTA DE LOS MEDICAMENTOS QUE ESTÉ TOMANDO ACTUALMENTE SU HIJO(A)1 42 53 6

Por favor, haga una marca en las condiciones médicas que se apliquen a su hijo(a). Por favor, explique aquellas condiciones que fueron marcadas. La información será compartida con el personal de CISD solamente cuando sea necesario. Las condiciones de la parte inferior que están marcadas en negrita requieren un "Plan de Cuidado" de su médico. Por favor, póngase en contacto con la enfermera de la escuela.

Alergias Alergia a los insectos o a los alimentos Problemas ortopédicosAsma Alérgico a: ________________ Anemia falciformeAutismo Desorden genético Desorden de la pielCáncer Problemas de audición Tipo: ______________________Dolores de oídos crónicos/tubos Condición de corazón/pulmón Servicios de Educación EspecialDiabetes Hiperactividad y/o ADD Tipo: ______________________Problemas emocionales Desorden metabólico Problemas de visiónEpilepsia/convulsiones Problemas de movilidad

Otras condiciones o enfermedades que no haya mencionado previamente:Explicación:En caso de que no pudiéramos ponernos en contacto con el médico o con los padres, por la presente, se notifica que los oficiales de la escuela están autorizados, para que según su juicio, lleven a cabo la acción que vaya en beneficio de la salud del niño(a).

Yo, el abajo firmante, autorizo a los oficiales del Distrito Escolar Independiente de Crowley para que directamente se pongan en contacto con la persona mencionada en este documento, y también autorizo al médico mencionado para que provea el tratamiento de emergencia necesario que vaya en beneficio de la salud de mi hijo(a)._______________________________________________ _________________________Escriba con letra de molde el nombre del padre/tutor Firma Fecha______________________________________ ______________________________ ______________________________________

N° Telf., de casa N° Telf., del trabajo N° Telf., del móvil______________________________________ ____________________Escriba con letra de molde el nombre de la madre/tutor Firma Fecha______________________________________ ______________________________ ______________________________________

N° Telf., de casa N° Telf., del trabajo N° Telf., del móvilPOR FAVOR, INFORME A LA ESCUELA ACERCA DE CUALQUIER CAMBIO QUE OCURRA DURANTE EL AÑO ESCOLAR, TAL COMO LA DIRECCIÓN, EL NÚMERO DE TELÉFONO, ETC.

Health Services


817.297.5805 Fax

REQUEST FOR FOOD ALLERGY INFORMATION

(The District must request, at the time of enrollment, that the parent or guardian of each student

attending the District disclose the student’s food allergies. This form will satisfy this requirement.

Additional information regarding food allergies, including maintaining records related to a student’s

food allergies, can be found at FD and FL.)

This form allows you to disclose whether your child has a food allergy or severe food allergy that you believe

should be disclosed to the District in order to enable the District to take necessary precautions for your child’s

safety.

“Severe food allergy” means a dangerous or life-threatening reaction of the human body to a food-borne

allergen introduced by inhalation, ingestion, or skin contact that requires immediate medical attention.

Please list any foods to which your child is allergic or severely allergic, as well as the nature of your child’s

allergic reaction to the food.

Food Intolerance* Severe anaphylactic allergy which could result in death

* If the food sensitivity is an intolerance, this form will be used as a reminder to your child in the event he/she chooses this

particular food item.

The District will maintain the confidentiality of the information provided above and may dis-close the

information to teachers, school counselors, school nurses, and other appropriate school personnel only within

the limitations of the Family Educational Rights and Privacy Act and District policy. [See FL]

Student name: _________________________ Date of birth: _____________Grade: ______

Parent/Guardian name:

Work phone: Home phone:

Parent/Guardian Signature: Date:

Date form was received by the school: _________________________

(Print this form on light PINK paper)

REGISTRAR, please send copies of this completed form to Aramark/Food Service and clinc.the campus Nurse

Health Services


817.297.5805 Fax

HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT (HIPAA)

Dear Parents:

Laws safeguarding the confidentiality of medical treatment records affect hospitals, doctor’s offices, insurance companies, and also schools. “HIPAA” (Heath Insurance Portability and Accountability Act) prohibits the release of confidential medical information about your child without prior written permission.

We feel it is important for the school nurse or other school official to be allowed to share medical information with faculty and staff members who work with your child.

Please fill out and return the “Release of Information” form below. If you have any questions about the new requirements, please contact your school nurse.

Permission granted herein will follow your child throughout his/her association with Crowley Independent School District. Changes must be made in writing to your child’s school.

Child’s NamePlease print

I grant permission for my child’s medical history/treatment information to be communicated to the teachers and staff of Crowley Independent School District. I realize that the sharing of the information is necessary to promote my child’s safety and well-being. I understand that the information will be shared on a “need to know” basis only and will otherwise be kept confidential.

Parent/Guardian Signature____________________________ Date

Health Services


817.297.5805 Fax

HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT (HIPAA)

Apreciados Padres:

Hay leyes que protegen la confidencialidad de los historiales y de los tratamientos médicos. Estas leyes afectan a los hospitales, a las oficinas de los médicos, a las compañías de seguros y a las escuelas. El acta de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud “HIPAA”, prohíbe facilitar información médica confidencial acerca de su hijo(a) sin un permiso previo por escrito.

Nosotros creemos que es importante para la enfermera y otros oficiales de la escuela, que dicha información médica sea compartida con los maestros y empleados de la escuela que trabajan directamente con su hijo(a).

Por favor, rellene la parte inferior de este impreso para autorizar dicha información. Si tuviera alguna pregunta acerca de estos requisitos nuevos, por favor póngase en contacto con la enfermera de la escuela.

Este permiso seguirá a su hijo(a) mientras esté asociado/a con el Distrito Escolar Independiente de Crowley. Los cambios deberán hacerse por escrito y éstos deberán ser enviados a la escuela de su hijo(a).

Nombre del niño(a) _______________________________________________Por favor utilice letra de imprenta

Doy mi permiso para que la información del historial y tratamiento médico de mi hijo(a) sea compartido con los maestros y empleados del Distrito Escolar Independiente de Crowley. Entiendo que el hecho de compartir esta información médica es beneficioso para la seguridad y el bienestar de mi hijo(a). Esta información será solamente utilizada en caso de necesidad, de lo contrario, dicha información será estrictamente confidencial.

Firma del padres, madre o del tutor___________________________ Fecha ______________

Health Services


817.297.5805 Fax

PROOF OF CHICKEN POX IMMUNITY

Please Print

My child, , had the chicken pox on

.(month and year)

He/she is, therefore, exempt from taking the Varicella (Chicken Pox) Immunization.

Parent/Guardian Signature: Date:

The following is provided for your information:

Immunizations are available from your child’s physician or from the Health Department.Tarrant County Health Department, Southwest Center, 6551 Old Granbury Road, 817-370-4530. Please call for their schedule. Appointments are not required. Payment is on a sliding scale. Make sure you take your child’s shot records with you when you go. The Health Department will not give any immunizations without them.

If you have any questions, please feel free to contact the school nurse. Crowley Independent School District promotes children who are healthy and ready to learn!

(School Nurse) (Principal)

Health Services


817.297.5805 Fax

PROOF OF CHICKEN POX IMMUNITY


Mi hijo(a), _____________________________________________________________, ha tenido la Varicela

el _________________________________. (Mes y Año)

Por lo tanto, el o ella está exento de recibir la vacuna de la Varicela.

Firma del Padre/Tutor: __________________________________ Fecha: _____________

A continuación se provee información:

Las vacunas están a su disposición a través de su médico o del Departamento de Salud.En el Departamento de Salud del Condado de Tarrant, Southwest Center, 6551 Old Granbury Road,Teléfono (817) 370-4530. Por favor llame para informarse sobre el horario de la clínica. El precio delas vacunas va en relación con sus ingresos. Antes de ir a la clínica asegúrese de llevar consigo latarjeta de las vacunas de su hijo(a). El Departamento de Salud no administrará ninguna vacunasi no presenta dicha tarjeta.

Si tuviera alguna pregunta, por favor, no dude en ponerse en contacto con la enfermera de la escuela. ¡El Distrito Escolar Independiente de Crowley fomenta niños saludables y que estén preparados para aprender!

_________________________________ __________________________________Firma de la Enfermera de la Escuela Firma del Director de la Escuela

2019 - 2020 Texas Minimum State Vaccine Requirements for Students Grades K - 12 This chart summarizes the vaccine requirements incorporated in the Texas Administrative Code (TAC), Title 25 Health Services, §§97.61-97.72. This document is not intended as a substitute for the TAC, which has other provisions and details. The Department of State Health Services (DSHS) is granted authority to set immunization requirements by the Texas Education Code, Chapter 38.

IMMUNIZATION REQUIREMENTS A student shall show acceptable evidence of vaccination prior to entry, attendance, or transfer to a public or private elementary or secondary school in Texas.

Vaccine Required (Attention to notes

and footnotes)

Minimum Number of Doses Required by Grade Level Notes Grades K - 6th Grade 7th Grades 8th - 12th

K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Diphtheria/Tetanus/Pertussis1

(DTaP/DTP/DT/Td/Tdap) 5 doses or 4 doses

3 dose primary

series and 1 booster dose of

Tdap / Td within the last 5 years

3 dose primary series and 1

booster dose of Tdap / Td within

the last 10 years

For K – 6th grade: 5 doses of diphtheria-tetanus-pertussis vaccine; 1 dose must have been received on or after the 4th birthday. However, 4 doses meet the requirement if the 4th dose was received on or after the 4th birthday. For students aged 7 years and older, 3 doses meet the requirement if 1 dose was received on or after the 4th birthday. For 7th grade: 1 dose of Tdap is required if at least 5 years have passed since the last dose of tetanus-containing vaccine.* For 8th – 12th grade: 1 dose of Tdap is required when 10 years have passed since the last dose of tetanus-containing vaccine.* *Td is acceptable in place of Tdap if a medical contraindication topertussis exists.

Polio1 4 doses or 3 doses For K – 12th grade: 4 doses of polio; 1 dose must be received on or after the 4th birthday. However, 3 doses meet the requirement if the 3rd dose was received on or after the 4th birthday.

Measles, Mumps, and Rubella1, 2

(MMR) 2 doses For K – 12th grade: 2 doses are required, with the 1st dose received on or after the 1st birthday. Students vaccinated prior to 2009 with 2 doses of measles and one dose each of rubella and mumps satisfy this requirement.

Hepatitis B2 3 doses

For students aged 11 – 15 years, 2 doses meet the requirement if adult hepatitis B vaccine (Recombivax®) was received. Dosage (10 mcg /1.0 mL) and type of vaccine (Recombivax®) must be clearly documented. If Recombivax® was not the vaccine received, a 3-dose series is required.

Varicella1, 2, 3 2 doses For K – 12th grade: 2 doses are required with the 1st dose of received on or after the 1st birthday.

Meningococcal1(MCV4) 1 dose

For 7th – 12th grade, 1 dose of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine is required on or after the student’s 11th birthday. Note: If a student received the vaccine at 10 years of age, this will satisfy the requirement.

Hepatitis A1, 2 2 doses For K – 10th grade: 2 doses are required, with the 1st dose received on or after the 1st birthday.

NOTE: Shaded area indicates that the vaccine is not required for the respective grade. ↓ Notes on the back page, please turn over.↓ Rev. 03/2019

1 Receipt of the dose up to (and including) 4 days before the birthday will satisfy the school entry immunization requirement. 2 Serologic evidence of infection or serologic confirmation of immunity to measles, mumps, rubella, hepatitis B, hepatitis A, or varicella is acceptable in place of

vaccine. 3 Previous illness may be documented with a written statement from a physician, school nurse, or the child’s parent or guardian containing wording such as: “This is

to verify that (name of student) had varicella disease (chickenpox) on or about (date) and does not need varicella vaccine.” This written statement will be acceptable in place of any and all varicella vaccine doses required.

Exemptions Texas law allows (a) physicians to write medical exemption statements that the vaccine(s) required would be medically harmful or injurious to the health and well-being of the child or household member, and (b) parents/guardians to choose an exemption from immunization requirements for reasons of conscience, including a religious belief. The law does not allow parents/guardians to elect an exemption simply because of inconvenience (for example, a record is lost or incomplete and it is too much trouble to go to a physician or clinic to correct the problem). Schools should maintain an up-to-date list of students with exemptions, so they may be excluded in times of emergency or epidemic declared by the commissioner of public health. Instructions for requesting the official exemption affidavit that must be signed by parents/guardians choosing the exemption for reasons of conscience, including a religious belief, can be found at www.ImmunizeTexas.com under “School & Child-Care.” The original Exemption Affidavit must be completed and submitted to the school. For children claiming medical exemptions, a written statement by the physician must be submitted to the school. Unless it is written in the statement that a lifelong condition exists, the exemption statement is valid for only one year from the date signed by the physician.

Provisional Enrollment All immunizations must be completed by the first date of attendance. The law requires that students be fully vaccinated against the specified diseases. A student may be enrolled provisionally if the student has an immunization record that indicates the student has received at least one dose of each specified age-appropriate vaccine required by this rule. To remain enrolled, the student must complete the required subsequent doses in each vaccine series on schedule and as rapidly as is medically feasible and provide acceptable evidence of vaccination to the school. A school nurse or school administrator shall review the immunization status of a provisionally enrolled student every 30 days to ensure continued compliance in completing the required doses of vaccination. If, at the end of the 30-day period, a student has not received a subsequent dose of vaccine, the student is not in compliance and the school shall exclude the student from school attendance until the required dose is administered. Additional guidelines for provisional enrollment of students transferring from one Texas public or private school to another, students who are dependents ofactive duty military, students in foster care, and students who are homeless can be found in the TAC, Title 25 Health Services, Sections 97.66 and 97.69.

Documentation Since many types of personal immunization records are in use, any document will be acceptable provided a physician or public health personnel has validated it. The month, day, and year that the vaccination was received must be recorded on all school immunization records created or updated after September 1 ,1991.

Texas Department of State Health Services • Immunization Unit • MC-1946 • P. O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347 • (800) 252-9152

Stock No. 6-14 Rev. 03/2019

Requisitos mínimos de vacunación en el estado de Texas de 2019 a 2020 para estudiantes de K - 12o grado Esta gráfica resume los requisitos de vacunación incorporados en las secciones 97.61 a 97.72 del título 25 (Servicios de salud) del Código Administrativo de Texas (TAC). La gráfica no pretende sustituir lo estipulado en el TAC, el cual contiene otras disposiciones y detalles. Según lo dispuesto en el capítulo 38 del Código de Educación de Texas, se confiere al Departamento Estatal de Servicios de Salud (DSHS) la facultad de establecer los requisitos en materia de inmunización.

REQUISITOS DE INMUNIZACIÓN Los estudiantes deberán mostrar comprobantes de vacunación aceptables antes de inscribirse,

asistir o ser transferidos a una guardería o una escuela primaria o secundaria pública o privada de Texas.

Vacuna necesaria (vea las notas y notas de

pie de página)

Número mínimo de dosis necesarias por grado escolar Notas De kinder - 6o grado 7o grado De 8o a 12o grado

K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Difteria, tétanos, tos ferina1

(DTaP, DTP, DT, Td, Tdap) 5 dosis o 4 dosis

Una serie primaria de

3 dosis y1 dosis de

refuerzo de la vacuna

Tdap / Tden los últimos

5 años.

Una serie primaria de3 dosis y 1 dosis de

refuerzo de la vacuna Tdap / Td dentro de los últimos 10 años.

Para los grados kínder - 6o: 5 dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos yla tosferina; debe haberse recibido 1 dosis en o después del 4o cumpleaños. Sin embargo, con 4 dosis se cubre el requisito si la 4a dosis se recibió en o después del 4o cumpleaños. Para los estudiantes mayores de 7 años de edad, con 3 dosis secumple el requisito si recibieron 1 de las dosis en o después del 4o cumpleaños. Para el 7o grado: Se requiere 1 dosis de la vacuna Tdap si han pasado al menos 5 años desde la última dosis de una vacuna que contenga tétanos.Para los grados 8o - 12o: Se requiere 1 dosis de la vacuna Tdap cuando hayan pasado 10 años desde la última dosis de una vacuna que contenga tétanos.*La vacuna Td es aceptable en lugar de la vacuna Tdap si existe unacontraindicación médica para la vacuna contra la tos ferina.

Polio1 4 dosis o 3 dosis Para los grados kínder - 12o: 4 dosis de la vacuna contra la polio; debehaberse recibido 1 dosis en o después del 4o cumpleaños. Sin embargo, con 3 dosis se cubre el requisito si la 3a dosis se recibió en o después del 4o cumpleaños.

Sarampión, paperas yrubeola1, 2

(MMR) 2 dosis

Para los grados kínder - 12o: Son necesarias 2 dosis de la vacuna, la 1a de las cuales debe recibirse en o después del 1er cumpleaños. Los estudiantes que fueron vacunados antes de 2009 cumplen con este requisito si recibieron 2 dosis contra el sarampión, una dosis contra la rubeola y una dosis contra las paperas.

Hepatitis B2 3 dosis

Para los estudiantes de 11 a 15 años de edad, con 2 dosis cumplen con el requisito si recibieron la vacuna contra la hepatitis B para adultos (Recombivax®). Tanto la dosis (10 mcg/1.0 mL) como el tipo de vacuna (Recombivax®) deben estar claramente documentados. Si la vacuna recibida no fue Recombivax®, es necesaria una serie de 3 dosis.

Varicela1, 2, 3 2 dosis Para los grados kínder - 12o: Son necesarias 2 dosis, la 1a de las cuales debe recibirse en o después del 1er cumpleaños.

Vacuna antimeningocócica1

(MCV4) 1 dosis

osis

Para los grados 7o - 12o: Es necesaria 1 dosis de la vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada en o después del 11o cumpleaños del estudiante. Nota: Si el estudiante recibió la vacuna a los 10 años de edad, esto satisface el requisito.

Hepatitis A1, 2 2 d Para los grados kínder - 10o: Son necesarias 2 dosis, la 1a de las cuales debe recibirse en o después del 1er cumpleaños.

NOTA: Las casillas sombreadas indican que no se requiere la vacuna para el grado escolar correspondiente. ↓ Notas al reverso, por favor dé la vuelta. ↓ Rev. 03/2019

1 Para cumplir con el requisito de vacunación de ingreso a la escuela, es aceptable recibir la dosis hasta 4 días antes de la fecha de cumpleaños. 2 Una prueba serológica de infección o la confirmación serológica de inmunidad al sarampión, paperas, rubeola, hepatitis B, hepatitis A o varicela son aceptables en lugar de la

vacuna. 3 Si se ha padecido anteriormente la enfermedad, esto puede documentarse con una declaración por escrito de un médico, del personal de enfermería de la escuela, o del

padre o tutor del niño, y debe contener una afirmación como la siguiente: “Mediante este documento confirmo que (nombre del estudiante) tuvo varicela el día (fecha), o alrededor de esta fecha, y no necesita la vacuna contra la varicela”. Esta declaración por escrito será aceptable en lugar de cualquiera de las dosis requeridas de la vacuna contra la varicela.

Exenciones La ley en Texas permite: (a) que los médicos declaren por escrito la exención médica de una vacuna cuando esta sea médicamente dañina o perjudicial para la salud y el bienestar del niño o miembro de la familia, y (b) que los padres o tutores opten por la exención de los requisitos de inmunización por motivos de conciencia, incluida una creencia religiosa. La ley no autoriza, sin embargo, a que los padres o tutores elijan la exención simplemente para evitarse molestias (por ejemplo, que se hubiera extraviado un registro o este estuviera incompleto, y para ellos fuera demasiado difícil acudir con un médico o a una clínica para corregir el problema). Las escuelas deben mantener una lista actualizada de los estudiantes con exenciones, con el fin de que puedan ser excluidos en el caso de una emergencia o una epidemia declarada por el comisionado de salud pública.

Podrá encontrar las instrucciones para solicitar la declaración jurada de exención oficial, que debe ser firmada por los padres o tutores que opten por la exención por motivos de conciencia, incluida una creencia religiosa, en www.ImmunizeTexas.com, en el apartado “School & Child-Care”. La declaración jurada de exención debe llenarse y enviarse a la escuela en su versión original.

En el caso de los niños sujetos a exenciones médicas, es necesario presentar a la escuela una declaración por escrito del médico. A menos que en la declaración conste por escrito que existe un padecimiento médico de por vida, la declaración de exención es válida por solo un año a partir de la fecha en que la firmó el médico.

Inscripción provisional Todas las inmunizaciones deben haberse completado antes del primer día de asistencia a clases. La ley exige que los estudiantes estén totalmente vacunados contra las enfermedades indicadas. Un estudiante puede inscribirse de manera provisional si cuenta con un registro de inmunización que indique que ha recibido al menos una dosis de cada vacuna indicada y apropiada para su edad, según lo exige esta regla. Para seguir inscrito, el estudiante deberá completar las dosis posteriores necesarias de cada serie de vacunas, a tiempo según el calendario y tan pronto como sea médicamente posible, y debe proporcionar a la escuela un comprobante aceptable de que ha sido vacunado. Un administrador u enfermero de la escuela revisará cada 30 días el estado de inmunización de los estudiantes inscritos de manera provisional con el fin de asegurarse de que las dosis de las vacunas necesarias se reciban de manera ininterrumpida hasta completar la serie. Si, al final del periodo de 30 días, un estudiante no ha recibido la dosis siguiente de la vacuna, el estudiante estará incumpliendo las normas y la escuela lo excluirá de asistir a clases hasta que la dosis requerida le haya sido administrada.

En las secciones 97.66 y 97.69 del título 25 (Servicios de salud) del TAC se encuentran normas adicionales para la inscripción provisional de estudiantes transferidos de una escuela pública o privada de Texas a otra, estudiantes que dependen de militares en servicio activo, estudiantes que viven en un hogar de acogida y estudiantes en situación sin hogar.

Documentación Dado que se usan muchos tipos de registros de inmunización personales, cualquier documento es aceptable si un médico o el personal de salud pública lo ha validado. Debe registrarse el mes, día y año en que se recibió la vacuna en todos los registros de inmunización escolares creados o actualizados después del 1 de septiembre de 1991.

Texas Department of State Health Services • Immunization Unit • MC-1946 • P. O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347 • (800) 252-9152

Stock No. 6-14 Rev. 03/2019

’s ’sUnited States Federal Register (71 FR 4486

(Choose only one)

’ (Choose one or more)

–’

– –

–

–

–

–

––

–

–’

– –

–

Principal’s Signature Date



FOR RESIDENT

To be completed by the parent or guardian

Campus Administrator’s Signature Date

The Superintendent or designee may rescind a student’s intra-district transfer if the student does not comply with District and/or campus policies, rules, and regulations. A student’s failure to abide by all the communicated federal, state, and local policies and rules, including those found in the Student Code of Conduct and the Student Handbook, shall be grounds for the Superintendent or designee to rescind the student’s transfer. A student’s withdrawal shall be grounds for the Superintendent or designee torescind the student’s transfer. Falsification of information shall cause the student’s transfer to be denied or rescinded during the term of the transfer agreement.

Exhibit A

NON- RESIDENT

To be completed by the parent or guardian

Campus Administrator’s Signature Date

The Superintendent or designee may rescind a student’s interdistrict transfer if the student does not comply with District and/or campus policies, rules, and regulations for the next school year. Transfers may also be rescinded if class size exceeds stateguidelines, facilities become overcrowded, or other reasons deemed to be in the best interest of the District or campus for the next school year. A student’s failure to abide by all the communicated federal, state, and local policies and rules, including those found in the Student Code of Conduct and the Student Handbook, shall be grounds for the Superintendent or designee to rescind the student’s transfer for the next school year. A student’s withdrawal shall be grounds for the Superintendent or designee to rescind the student’s transfer for the next school year. Falsification of information shall cause the student’s transfer to be denied or rescinded during the term of the transfer agreement.

Exhibit B

NON-RESIDENT

Acknowledgment of Electronic Distribution of Student Handbook and the Student Code of Conduct

My child and I have been offered the option to receive a paper copy of or to electronically access at www.crowleyisdtx.org the Crowley Independent School District Student Handbook and the Student Code of Conduct for 2017–2018 .

I have chosen to:

Receive a paper copy of the Student Handbook and the Student Code of Conduct.

Accept responsibility for accessing the Student Handbook and the Student Code ofConduct by visiting the Web address listed above.

I understand that the handbook contains information that my child and I may need during the school year and that all students will be held accountable for their behavior and will be subject to the disciplinary consequences outlined in the Student Code of Conduct. If I have any questions regarding this handbook or the Code of Conduct, I should direct those questions to the principal.

Printed name of student:

Signature of student:

Signature of parent:

Date:

Please Print All Information

Exhibit C

One Student Per Form

Revised June 2015 Registration Personnel Initials

Required Documentation: a) Valid picture ID with new address; orb) Mail or other documents (e.g. bank statement, payroll stub, government forms [Medicaid], etc.) with new address.c) Homeowner’s utility bill (water, electric, and gas) with current address, disconnect notice will not be accepted.d) Both parent and homeowner must be present.e) If the residence is an apartment, student must be listed as an occupant on the lease.

Homeowner’s Name

Homeowner’s Address(Street) (City) (State) (Zip)

and his/her child/children,

who wishes to attend (name of school),

reside with me and my family at the same address.

Reason (Please use reverse side of this sheet for additional comments)

Parent’s/Guardian’s Previous Address:

Length of Time at Present Address: Length of Time at Previous Address: Check the box that best describes with whom the student resides

Parent(s) Legal Guardians(s) CISD Approved Guardianship or Grandparent After-School Caregiver

Homeowner’s relationship to student/parent:

The signatures below reflect that every statement made on this document is true and reflect the full understanding and agreement with the following: 1. The parent is currently residing at the above stated address.2. If the parent moves from the listed address, then school officials will be notified immediately.3. In addition to the penalty provided by Section 37.10 of the Penal Code, a person who knowingly falsifies information is liable to the district if the

student is not eligible for enrollment into that district, but enrolled on the basis of false information. The Parent is liable, for the period which theineligible child is enrolled, for the full amount of tuition.

4. This form is valid for current school year only and must be renewed each year.

Signature of Homeowner Signature of Parent

State of Texas County of Tarrant

Before me, , a notary public, on this day personally appeared

____________________________________________, known to me to be the person whose name is subscribed to the foregoing instrument and acknowledged to me that he/she executed the same for the purpose and consideration therein expressed.

Given under my hand and seal of office this __________ day of ____________________, 20________.

_________________________________________ (Notary Seal) Notary Public Signature

Approved Not Approved Principal’s Signature Date

Please Print All InformationExhibit C

Revised June 2015 Registration Personnel Initials

Documentos Obligatorios: a) Identificación válida con fotografía, con la dirección nueva; ob) Correo u otros documentos (p.ej., extracto bancario, recibo de la nómina, formularios del gobierno (Medicaid, etc.) con la dirección nueva.c) Factura de las utilidades del propietario (agua, electricidad o del gas) con la dirección actual. El aviso de desconexión no será aceptado.d) Ambos padres y el dueño de la casa deberán estar presentes.e) Si la residencia fuera un apartamento, el estudiante deberá figurar en el contrato como inquilino.

Nombre del dueño de la casa

Dirección del dueño de la casa (Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

y su hijo(s),

, los cuales desean asistir a (nombre de la escuela),

residen conmigo y mi familia en la misma dirección.

Razón (Por favor, utilice el reverso de esta hoja para hacer comentarios adicionales)

Dirección previa de los padres o tutor:

¿Cuánto tiempo lleva residiendo en la dirección actual? ¿Cuánto tiempo estuvo residiendo en la dirección previa? _________________ Haga una marca en la casilla que describa mejor con quien está residiendo el estudiante:

Padres Tutor legal Tutor aprobado por CISD o con los abuelos después del horario escolar

¿Qué parentesco tiene el dueño de la casa con el estudiante o con los padres?:

Las firmas de la parte inferior indican que cada declaración hecha en este documento es verdadera y reflejan el entendimiento pleno y el acuerdo con lo siguiente: 1. Los padres residen actualmente en la dirección indicada en la parte superior.2. Si los padres se mudaran de la dirección mencionada en la parte superior, los oficiales de la escuela serán notificados inmediatamente.3. Además de la sección 37.10 del Código Penal, la persona que a sabiendas falsifique información es responsable ante el Distrito si el estudiante no fuera

elegible para ser matriculado en el mismo, pero hubiera sido matriculado bajo información falsa. Los padres serán responsables del importe total de lamatrícula si el estudiante no fuera elegible.

Firma del dueño de la casa Firma del padre, madre o tutor

Estado de Texas Condado de Tarrant

Ante mí, , notary public, en este día se presentó personalmente

____________________________________________, según tuve conocimiento, que la persona cuyo nombre está suscrito en el instrumento anterior declaró ante mí que él o ella firmó el documento con el propósito y la consideración aquí expresados.

Dado bajo mi firma y sello de esta oficina en el día __________ de 20________.

_________________________________________ (Notary Seal) Firma del Notary Public

Approved Not Approved Principal’s Signature Date

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Documents

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Documents

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