4.1.1.3 Kuesioner Program

8/17/2019 4.1.1.3 Kuesioner Program

1/14

PEMERINTAHKABUPATEN

MOJOKERTO

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

( Promkes, UKS, Perkesmas, Batra, Lansa !

UPTPUSKESMAS

KUTOREJO

INSTRUMEN

No. Kode : DitetapkanOleh

Kepala UPT puke!aKuto"e#o

"r# DADANG HENDRYANTO

NIP : $%&%'($) *''&'+ $ ''(

Te",itan : No. Re-ii :

TanalMulai

Be"laku :

Hala!an : $/0

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ! Diisi Petugas

Na!a Reponden :U!u" : Tahun

Jeni Kela!in : $ 1aki 2 laki * Pe"e!puan

Pendidikan Te"akhi" : $ SD Ke ,a3ah ( S $

: * S 1 T P & S * Ke ata

: 0 S 1 T A ) Tidak ekolah

: + D$2D02D+ 4

Peke"#aan : $ PNS / TNI / Pol"i + Pela#a" / Mahai3a

* Pea3ai S3ata ( Bu"uh / Petani

0 5i"a3ata & 1ainn6a

Bapak / I,u 6an te"ho"!at7 ka!i da"i P"o"a! P"o!oi Keehatan inin !enetahui

pe!aha!an anda tentan p"o"a! ini7 e,elu!n6a !ohon Bapak / I,u !e!,a8a u"aian inkat

p"o"a! ka!i etelah itu da9ta" pe"tan6an 6an ada di ,a3ahn6a diii euai penetahuan

Bapak / I,u. Ata pe"hatian dan keediaan ,apak i,u7 ka!i a!paikan ,an6ak te"i!a kaih.

P"o"a! P"o!oi Keehatan adalah P"o"a! Keehatan 6an !enitik ,e"atkan pada Uaha

Peninkatan dan Pe!,inaan Keehatan Ma6a"akat denan tu#uan !en8iptakan ke!andi"ian

Ma6a"akat di Bidan Keehatan.

Keiatan P"o!oi Keehatan anta"a lain :

$. Pe!,inaan Upa6a Keehatan Be"u!,e"da6a Ma6a"akat / UKBM 8ontoh UKBM : Po6andu7 Peno,atan T"adiional / Batt"a7 PoKet"en ;

*. Pendataan UKBM !ial : pendataan ,att"a7 t"ata po6andu7 indut"6 "u!ah tana ;

0. Pen6uluhan Keehatan !ial : di Po6andu7 Sekolah7 pe"te!uan Kade"7 lania ;

+. Pendataan P"ilaku Hidup Be"ih dan Sehat / PHBS Ru!ah Tana7 Intitui Pendidikan ;

(. Pen6e,a"an In9o"!ai Keehatan !ial : B"ou"7 Pote"7 1ea9let ;

&. Pe!e"ikaan Keehatan Anak Sekolah / UKS

). Pe!,inaan dan Pene!,anan Dea Siaa

4. Pela6anan Pe"ke!a

%. Pe!e"ikaan Keehatan Ha#i


2/14

B DATA PEN$A$AH % PENGUMPUL DATA

Na!a :

NIP / Data 1ain :

$ PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Da"i U"aian inkat P"o"a! P"o!ke te"e,ut di ata7 !ohon di#a3a, ,e,e"apa pe"tan6aan di ,a3ah ini

$

.

Apakah e,elu! ini anda udah !enetahui p"o"a! p"o!oi keehatan<

a.Sudah ,.Belu!

*.

Da"i Keiatan 6an ka!i papa"kan diata7 !enu"ut anda7 keiatan !ana a#a 6an ,elu! opti!al pelakanaann6a<

a.Upa6a Keehatan Be"u!,e"da6a Ma6a"akat

,. PHBS8. UKS

d. Dea Siaa

e. Pe"ke!a

9. Keehatan ha#i

0

.

Keiatan !ana a#a 6an !enu"ut anda udah ,e"#alan denan ,aik ,e"hail ;<

Dan ,e"ikan alaann6a<

+

.

Da"i ,e",aai keiatan p"o"a! p"o!ke tadi7 apakah udah euai denan

ke,utuhan anda tentan in9o"!ai keehatan<

a. Sudah ,. Belu!

&

#

Jika anda !e"aa ,elu! pua denan keiatan p"o"a! ka!i7 in9o"!ai keehatan

apa 6an anda ,utuhkan dan ha"apkan untuk !eninkatkan penetahuan

anda tentan keehatan<

&.

Se,utkan k"itik dan a"an anda tentan p"o"a! ini

K"itik :

Sa"an :

Te"i!akaih ata pa"tiipai anda dala! uaha peninkatan kine"#a p"o"a! ka!i7 e!ua k"itik dan a"an akan ka!i uahakan untuk ditindaklan#uti.


3/14

Int"u!en Ka#ian Ke,utuhan dan Ha"apan Pela6anan P"o"a! P"o!oi Keehatan

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PE1AN==AN PROMKES

UPT PUSKESMAS KUTOREJOTAHUN *'$(

Iilah titik > titik di,a3ah ini denan e,ena" > ,ena"n6a :

$. 2 Se,aai paien7 apakah anda dipe"lakukan petua denan ,aik<

..................................................................................................................................

2 Untuk le,ih ,aik lai apa 6an ,ia ka!i lakukan <

................................................................................................................................

*. 2 Menu"ut Anda7 apakah petua udah !e!,e"ikan pela6anan euai ,idann6a


4/14

PEMERINTAHKABUPATEN

MOJOKERTO

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

UPTPUSKESMAS

KUTOREJO

INSTRUMEN

No. Kode : DitetapkanOlehKepala UPT puke!a

Kuto"e#o


NIP : $%&%'($) *''&'+ $ ''(

Te",itan :

No. Re-ii :TanalMulaiBe"laku :

Hala!an : $/0


Na!a Reponden :

U!u" : TahunJeni Kela!in : $ 1aki 2 laki * Pe"e!puan


: * S 1 T P & S * Ke ata


: + D$2D02D+ 4




Bapak / I,u 6an te"ho"!at7 ka!i da"i P"o"a! Keehatan linkunan inin !enetahui

pe!aha!an anda tentan p"o"a! ini7 e,elu!n6a !ohon Bapak / I,u !e!,a8a u"aian inkat

p"o"a! ka!i etelah itu da9ta" pe"tan6an 6an ada di ,a3ahn6a diii euai penetahuanBapak / I,u. Ata pe"hatian dan keediaan ,apak i,u7 ka!i a!paikan ,an6ak te"i!a kaih.

P"o"a! Keehatan linkunan adalah P"o"a! Keehatan 6an !enitik ,e"atkan pada

Pe!,inaan keehatan !a6a"akat aa" !a6a"akat !ene"ti dan !au !en#aa keehatan di"in6adan linkunan7 ehina !a6a"akat tidak !udah te"kena pen6akit dan tidak te"#adi pen6e,a"an

pen6akit !enula" 6an di aki,atkan da"i atau ,e",ai linkunan

Keiatan Keehatan linkunan anta"a lain :$. Pen6uluhan keehatan linkunan

*. Melakanakan p"o"a! klinik anitai

0. Pe!,inaan pen6ehatan linkunan dan pe!uki!an

+. Pena3aan a"ana ai" !inu! dan ai" ,e"ih7 #a!,an kelua"a7 a"ana pe!,uanana!pah dan ai" li!,ah SPA1 ;

(. Pena3aan te!pat > te!pat u!u!

&. Pena3aan te!pat penelolaan !akanan dan !inu!an

). Pena3aan indut"i

4. Pena3aan te!pat penelolaan Petiida


5/14


Na!a :

NIP / Data 1ain :

$ PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING

Da"i U"aian inkat P"o"a! Kelin te"e,ut di ata7 !ohon di#a3a, ,e,e"apa pe"tan6aan di

,a3ah ini$. Apakah e,elu! ini anda udah !enetahui p"o"a! Kelin<

a. Sudah ,. Belu!

*. Da"i keiatan 6an ka!i papa"kan diata7 !enu"ut anda7 keiatan !ana a#a 6an ,elu!

opti!al pelakanaann6a<a. Pen6uluhan Keehatan 1inkunan

,. Melakanakan P"o"a! Klinik Sanitai

8. Pe!,inaan Pen6ehatan 1inkunan Dan Pe!uki!an

d. Pena3aan Sa"ana Ai" Minu! Dan Ai" Be"ih7 Ja!,an Kelua"a7 Sa"ana

Pe!,uanan Sa!pah Dan Ai" 1i!,ah SPA1;

e. Pena3aan Te!pat2Te!pat U!u!

9. Pena3aan Te!pat Penelolaan Makanan Dan Minu!an

. Pena3aan Indut"i

h. Pena3aan Te!pat Penelolaan Petiida

0. Keiatan !ana a#a 6an !enu"ut anda udah ,e"#alan denan ,aik ,e"hail ;<

a. Pen6uluhan Keehatan 1inkunan

,. Melakanakan P"o"a! Klinik Sanitai

8. Pe!,inaan Pen6ehatan 1inkunan Dan Pe!uki!an

d. Pena3aan Sa"ana Ai" Minu! Dan Ai" Be"ih7 Ja!,an Kelua"a7 Sa"ana

Pe!,uanan Sa!pah Dan Ai" 1i!,ah SPA1;

e. Pena3aan Te!pat2Te!pat U!u!

9. Pena3aan Te!pat Penelolaan Makanan Dan Minu!an

. Pena3aan Indut"i

h. Pena3aan Te!pat Penelolaan Petiida

+. Da"i ,e",aai keiatan p"o"a! kelin tadi7 apakah udah euai denan ke,utuhan andatentan in9o"!ai keehatan<

8. Sudah ,. Belu!

Jika anda !e"aa ,elu! pua denan keiatan p"o"a! ka!i7 in9o"!ai keehatan apa 6an

anda ,utuhkan dan ha"apkan untuk !eninkatkan penetahuan anda tentan keehatan<

Te"i!akaih ata pa"tiipai anda dala! uaha peninkatan kine"#a p"o"a! ka!i7 e!ua k"itik

dan a"an akan ka!i uahakan untuk ditindaklan#uti.


6/14

PEMERINTAHKABUPATEN

MOJOKERTO

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN

SASARAN PROGRAM GI'I PUSKESMAS

UPTPUSKESMAS

KUTOREJO

INSTRUMEN

No. Kode : DitetapkanOlehKepala UPT puke!a

Kuto"e#o


NIP : $%&%'($) *''&'+ $ ''(

Te",itan :

No. Re-ii :TanalMulaiBe"laku :

Hala!an : $/0


Na!a Reponden :

U!u" : TahunJeni Kela!in : $ 1aki 2 laki * Pe"e!puan


: * S 1 T P & S * Ke ata


: + D$2D02D+ 4




Bapak / I,u 6an te"ho"!at7 ka!i da"i P"o"a! =i@i inin !enetahui pe!aha!an anda

tentan p"o"a! ini7 e,elu!n6a !ohon Bapak / I,u !e!,a8a u"aian inkat p"o"a! ka!i

etelah itu da9ta" pe"tan6an 6an ada di ,a3ahn6a diii euai penetahuan Bapak / I,u. Ata pe"hatian dan keediaan ,apak i,u7 ka!i a!paikan ,an6ak te"i!a kaih.

P"o"a! =i@i adalah P"o"a! Keehatan 6an !enitik ,e"atkan pada Uaha Peninkatan dan

Pe",aikan =i@i Ma6a"akat denan tu#uan !enanulani !aalah dan !eninkatkan tatu i@iMa6a"akat.

Keiatan P"o"a! i@i anta"a lain :

$. Pen6uluhan i@i !a6a"akat*. Uaha Peninkatan =i@i Kelua"a UP=K ;7 anta"a lain : pe!antauan peni!,anan di

po6andu Pe!antauan a"a! ,e"@odiu!7 Deteki dini =AK denan palpai ,u!il

dan Neonatu7 Pe!,e"ian PMT pada Balita i@i Bu"uk7 Pe!,e"ian PMT pe!ulihan

pada Bu!il KEK7 pendit"i,ui e pada I,u ha!il dan i,u ni9a7 dit"i,ui -it A pada ,alita dan Bu9a ;

0. Uaha Pe",aikan =i@i Intitui UP=I ; pe!,e"ian o,at 8a8in dala! "anka PMT >

AS ;

+. Site! Ke3apadan Panan dan =i@i SKP= ; anta"a lain pe!antauan tatu i@i

,alita po6andu7 pe!antauan konu!i i@i7 pe!antauan tini ,adan anak ,a"u

!auk ekolah PS= > AS ;7 pendataan kada"@i.

(. Pela6anan konelin i@i dan klinik i@i.


7/14


Na!a :

NIP / Data 1ain :


Da"i U"aian inkat P"o"a! =i@i te"e,ut di ata7 !ohon di#a3a, ,e,e"apa pe"tan6aan di ,a3ahini

In)ormas Tentan* Prose"+r Pea-anan

$. Baai!ana p"oe pela6anan di klinik i@i 6an anda ininkan <

,. Tidak Mudah

8. Mudahd. Sanat Mudah

*. Be"apa la!a 3aktu pela6anan klinik i@i 6an anda ha"apkan <

$. Cepat Ku"an da"i $' Menit ;

*. Sedan Anta"a $' > $( Menit ;

0. 1a!a 1e,ih da"i $( Menit ;

II In)ormas Tentan* Ska. Pet+*as Daam Pem/eran Pea-anan

0. Apa 6an anda ha"apkan da"i ikap Petua klinik i@i <

a. Tidak Ra!ah

,. Ku"an Ra!ah

8. Cukup Ra!ah+. Apa 6an anda ininkan da"i kediiplinan 3aktu petua pela6anan klinik i@i <

a. Tidak tepat 3aktu

,. Kadan > kadan tepat 3aktu8. Tepat 3aktu

II

I

In)ormas Tentan* Kemam.+an "an Ketram.an Pet+*as Pea-anan

(. Apakah 6an anda ha"apkan da"i ket"a!pilan petua klinik i@i <

$. Tidak t"a!pil

*. Ku"an t"a!pil0. T"a!pil

IV In)ormas Tentan* Ke0easan Pet+*as Daam Pem/eran Pea-anan

&. Apakah 6an anda ha"apkan da"i in9o"!ai 6an di,e"ikan petua klinik i@i <

a. Tidak #ela ,. Ku"an #ela

8. Jela

). Apa 6an anda ha"apkan da"i ,ahaa petua dala! pe!,e"ian pela6anan di klinik i@i <

a. Tidak !udah dipaha!i

,. Ku"an !udah dipaha!i8. Mudah dipaha!i

V In)ormas Tentan* Ke/+t+1an "an Hara.an Pea-anan Kese1atan

4. Menu"ut anda7 apakah pe"lu !elakukan konultai i@i di klinik i@i <

a. Tidak pe"lu

,. Ku"an pe"lu8. Sanat pe"lu

%. Baai!ana pela6anan klinik i@i 6an anda ininkan<a. Tidak !e!uakan

,. Ku"an !e!uakan

8. Me!uakan


8/14

d.

$'. Apa an anda ha"apkan te"hadap 9ailita penun#an pela6anan di klinik i@i <

a. Tidak lenkap ,. Ku"an lenkap

8. 1enkap

$$. Baai!ana te!pat pela6anan klinik i@i 6an anda ha"apkan


9/14

PEMERINTAH

KABUPATEN

MOJOKERTO


PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB DAN KESEHATAN REPRODUKSI REMA2A

UPTPUSKESMAS

KUTOREJOINSTRUMEN


Kepala UPT puke!a

Kuto"e#o


NIP : $%&%'($) *''&'+ $ ''(

Te",itan :

No. Re-ii :

TanalMulai

Be"laku :

Hala!an : $/0

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN !

Na!a Reponden :

U!u" : TahunJeni Kela!in : $ 1aki > laki * Pe"e!puan

Pendidikan : $ SD Ke ,a3ah ( S $

Te"akhi" : * S 1 T P & S * Ke ata

: 0 S 1 T A ) Tidak ekolah: + D$2D02D+




Bapak / I,u 6an te"ho"!at7 ka!i da"i P"o"a! KIA7 KB dan Keehatan Rep"oduki Re!a#a

inin !enetahui ha"apan anda tentan p"o"a! ini7 e,elu!n6a !ohon Bapak / I,u !e!,a8au"aian inkat p"o"a! ka!i etelah itu da9ta" pe"tan6an 6an ada di ,a3ahn6a diii euai

penetahuan Bapak / I,u. Ata pe"hatian dan keediaan ,apak i,u7 ka!i a!paikan ,an6ak

te"i!a kaih.P"o"a! Pela6anan KIA7 KB dan Keehatan Rep"oduki Re!a#a adalah P"o"a! Keehatan

6an !enitik ,e"atkan pada pe!,e"ian pela6anan keehatan pada Keehatan I,u7 Keehatan

anak7Keehatan Rep"oduki Re!a#a dan pela6anan KB.Keiatan Pela6anan KIA7 KB dan Keehatan Rep"oduki Re!a#a anta"a lain :

$. Pe!e"ikaan Keehatan I,u

*. Pe!e"ikaan keehatan ,a6i/anak

0. Pela6anan Keehatan Rep"oduki Re!a#a

+. Pela6anan KB


Na!a :


10/14

NIP / Data 1ain :


Da"i U"aian inkat P"o"a! KIA7 KB dan Keehatan Rep"oduki Re!a#a te"e,ut di ata7!ohon di#a3a, ,e,e"apa pe"tan6aan di ,a3ah ini

In)ormas Tentan* Prose"+r Pea-anan

$. Baai!ana p"oe pela6anan keehatan 6an ada di "uan KIA7 KB danKeehatan Rep"oduki Re!a#a <

e. Tidak Mudah

9. Mudah

. Sanat Mudah*. Be"apa la!a 3aktu pela6anan 6an anda ha"apkan <

(. Cepat Ku"an da"i $' Menit ;

&. Sedan Anta"a $' > $( Menit ;). 1a!a 1e,ih da"i $( Menit2 *' Menit ;

Pela6anan apa 6an anda dpatkan h"i ini.............................

$e.at % se"an* % ama


0. Apa 6an anda ha"apkan da"i ikap Petua <

d. Tidak Ra!ahe.

9. Ku"an Ra!ah

. Cukup Ra!ah+. Apa 6an anda ininkan da"i kediiplinan 3aktu petua pela6anan <

d. Tidak tepat 3aktu

e. Kadan > kadan tepat 3aktu9. Tepat 3aktu

Se,ena"n6a ,e"apa la!a 3aktu 6an anda ininkan.......................................

III In)ormas Tentan* Kemam.+an "an Ketram.an Pet+*as Pea-anan

&. Apakah 6an anda ha"apkan da"i ket"a!pilan petua dala! !e!,e"ikan pela6anan <

+. Tidak t"a!pil(. Ku"an t"a!pil&. T"a!pil

Se,utkan petua 6an !ela6ani anda ha"i ini


11/14

V In)ormas Tentan* Ke.+asan Pea-anan Kese1atan

4. Alaan anda datan ke pela6anan KIA7 KB dan Keehatan Rep"oduki Re!a#a <

%. Apa 6an anda ha"apkan da"i pe!e"ikaan dan peno,atan te"hadap KIA7KB danKeehatan Rep"oduki Re!a#a<

a. Tidak tepat

,. Ku"an tapat 8. Tepat

Pela6anan apa 6an anda dpatkan h"i ini.............................

$'. Apa 6an anda ha"apkan te"hadap 9ailita penun#an pe!e"ikaan keehatan <

e. Tidak lenkap

9. Ku"an lenkap. 1enkap

$$.Baai!ana te!pat pela6anan pe!e"ikaan 6an anda ha"apkan<d. Tidak n6a!an

e. Ku"an n6a!an9. N6a!an

$*. Apa ha"apan anda tentan ke#elaan hail pe!e"ikaan 6an dilakukan petua<

a. Tidak #ela

,. Ku"an #ela8. Jela

Te"i!akaih ata pa"tiipai anda dala! uaha peninkatan kine"#a p"o"a! ka!i.

PEMERINTAHKABUPATEN

MOJOKERTO


PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR ( KESEHATAN 2I3A, KESEHATAN MATA,

IVA, IMS, TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT,

IMUNISASI, LABORAT, PELAYANAN DARURAT

KE$ELAKAAN !

UPTPUSKESMAS

KUTOREJO

INSTRUMEN


Kepala UPT puke!a

Kuto"e#oTe",itan :

No. Re-ii :

TanalMulaiBe"laku :


12/14


NIP : $%&%'($) *''&'+ $ ''(Hala!an : $/0


Na!a Reponden :U!u" : Tahun

Jeni Kela!in : $ 1aki 2 laki * Pe"e!puan

Pendidikan

Te"akhi"

: $ SD Ke ,a3ah ( S $

: * S 1 T P & S * Ke ata


: + D$2D02D+ 4




Bapak / I,u 6an te"ho"!at7 ka!i da"i P"o"a! Pe!,e"antaan Pen6akit Menula" inin

!enetahui pe!aha!an anda tentan p"o"a! ini7 e,elu!n6a !ohon Bapak / I,u !e!,a8a

u"aian inkat p"o"a! ka!i etelah itu da9ta" pe"tan6aan 6an ada di ,a3ahn6a diii euai

penetahuan Bapak / I,u. Ata pe"hatian dan keediaan ,apak i,u7 ka!i a!paikan ,an6ak

te"i!a kaih.

P"o"a! Pe!,e"antaan Pen6akit Menula" adalah P"o"a! Keehatan 6an !enitik ,e"atkan

pada Uaha Pen8eahan dan Pe!,e"antaan Pen6akit !enula" denan tu#uan !en8eah e!akin

!eluan6a penula"an pen6akit.

Keiatan Pe!,e"antaan Pen6akit Menula" anta"a lain :

$. I!uniai

*. Pe!e"ikaan IFA

0. Peno,atan pen6akit Tu,e"8olui dan Kuta

+. Su"-eilen8e ende!i8 / 3a,ah pen6akit

(. Pe!e"ikaan IMS

&. Pe!e"ikaan =ii dan Mulut

). Pe!e"ikaan Keehatan Mata

4. Pe!e"ikaan Keehatan Ji3a

%. Pela6anan Da"u"at Ke8elakaan

$'. Pe!e"ikaan 1a,o"ato"iu!


Na!a :

NIP / Data 1ain :$ PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Da"i U"aian inkat P"o"a! Pe!,e"antaan Pen6akitMenula" te"e,ut di ata7 !ohon di#a3a,

,e,e"apa pe"tan6aan di ,a3ah ini

I In)ormas Tentan* Prose"+r Pea-anan

$. Baai!ana p"oe pela6anan P"o"a! Pe!,e"antaan Pen6akit Menula" 6an


13/14

anda ininkan <

a. Tidak Mudah

,. Mudah

8. Sanat Mudah*. Be"apa la!a 3aktu pela6anan Pe!,e"antaan Pen6akit Menula" 6an anda

ha"apkan <

a. Cepat Ku"an da"i $' Menit ;

,. Sedan Anta"a $' > $( Menit ;

8. 1a!a 1e,ih da"i $( Menit ;


0. Apa 6an anda ha"apkan da"i ikap PetuaPe!,e"antaan Pen6akit Menula" <

a. Tidak Ra!ah

,. Ku"an Ra!ah

8. Cukup Ra!ah+. Apa 6an anda ininkan da"i kediiplinan 3aktu petua pela6anan

Pe!,e"antaan Pen6akitMenula" <

a. Tidak tepat 3aktu ,. Kadan > kadan tepat 3aktu

8. Tepat 3aktu

II

I

In)ormas Tentan* Kemam.+an "an Ketram.an Pet+*as Pea-anan

(. Apakah 6an anda ha"apkan da"i ket"a!pilan petua pela6ananPe!,e"antaan

Pen6akit Menula" <

a. Tidak t"a!pil ,. Ku"an t"a!pil

8. T"a!pil

IV In)ormas Tentan* Ke0easan Pet+*as Daam Pem/eran Pea-anan

&. Apakah 6an anda ha"apkan da"i in9o"!ai 6an di,e"ikan petua Pe!,e"antaan

Pen6akitMenula" <

a. Tidak #ela

,. Ku"an #ela

8. Jela

). Apa 6an anda ha"apkan da"i ,ahaa petua dala! pe!,e"ian pela6anan Pe!,e"antaan

Pen6akitMenula" <

a. Tidak !udah dipaha!i

,. Ku"an !udah dipaha!i8. Mudah dipaha!i

V In)ormas Tentan* Ke/+t+1an "an Hara.an Pea-anan Kese1atan

4. Menu"ut anda7 apakah pe"lu !elakukan Pe!e"ikaan keehatan<

a. Tidak pe"lu ,. Ku"an pe"lu

8. Sanat pe"lu

%. Baai!ana pela6anan Pe!,e"antaan Pen6akit Menula" 6an anda ininkan


14/14

a. Tidak !e!uakan

,. Ku"an !e!uakan

8. Me!uakan$'. Apa an anda ha"apkan te"hadap 9ailita penun#an pela6anan keehatan<

a. Tidak lenkap ,. Ku"an lenkap

8. 1enkap

$$. Baai!ana te!pat pela6anan Pe!,e"antaan Pen6akit Menula" 6an anda

ha"apkan <

Tidak n6a!anKu"an n6a!an

N6a!an

$*. Apa ha"apan anda tentan ke#elaan hail pe!e"ikaan Pe!,e"antaanPen6akitMenula" 6an dilakukan petua<

Tidak n6a!anKu"an n6a!an

N6a!an

Te"i!akaih ata pa"tiipai anda dala! uaha peninkatan kine"#a p"o"a! ka!i7 e!ua k"itik

dan a"an akan ka!i uahakan untuk ditindaklan#uti.

4.1.1.3 Kuesioner Program

Documents

Transcript of 4.1.1.3 Kuesioner Program