FINAL KUESIONER DERMATITIS 17 JUNI.docx

8/11/2019 FINAL KUESIONER DERMATITIS 17 JUNI.docx

1/12

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

MUHAMMADIYAH JAKARTA

Analisis Faktor Eksogen yang berhubungan dengan

Kejadian Penyakit Dermatitis di RW 08 Kelurahan Kebon

Baru Kecamatan Tebet Jakarta Selatan

Tahun 2013

PENGANTAR

Selamat pagi/siang/sore. Kami adalah Dokter Muda FKK-Universitas Muhammadiyah Jakarta

yang sedang mengadakan survei pada bulan Juni 2013. Apabila Bapak/Ibu/Saudara tidakkeberatan saya akan memberikan lembar kuesioner yang akan diisi sendiri oleh bapak-ibu.

Kemudian kami akan menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan dengan Faktor Eksogen yang

berhubungan dengan kejadian penyakit Dermatitis. Keterangan-keterangan yang diberikan akan

sangat bermanfaat untuk memperbaiki program pelayanan kesehatan masyarakat. Jawaban yang

Bapak/Ibu/Saudara berikan akan dirahasiakan, tidak akan dipublikasikan. Hanya kami yang

akan mengetahui informasi yang terdapat dalam kuesioner ini. Bapak/Ibu/Saudara tidak harus

menjawab pertanyaan-pertanyaan yang tidak ingin Bapak/Ibu/Saudara jawab.

Bapak/Ibu/Saudara dapat mengakhiri wawancara setiap saat. Wawancara ini akan berlangsung

kurang lebih 15 menit.

Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam survei ini.

Jakarta, Juni 2013

Tanda tangan responden

LAMPIRAN I


2/12

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIANWaktu Wawancara: // 2013

Nama Pewawancara:

DATA RESPONDEN

Petunjuk pengisian : I si jawaban dengan huruf kapital

1 Kode Responden:

2 Nama Responden:

3 Nama Kepala Keluarga:

4 Alamat:

5 Umur :

6 Jenis Kelamin:

1. Laki-laki 2. Perempuan

7 Jumlah Anggota Keluarga:

Cara Pengisian:

1. Berilah tanda silang (X) pada pilihan yang tersedia menurut jawaban Bapak/Ibu

2. Bapak/ibu dapat memilih lebih dari satu jawaban

A. KIMIA

1.Penggunaan Deterjen

No Pertanyaan KodePenggunaan Deterjen

Jenis Deterjen

1. Pernahkah anda kontak/bersentuhan dengan bahan kimia

(Deterjen) selama proses pekerjaan anda ?

a. Ya

b. Tidak

Jika Ya lanjut ke pertanyaan no.2., jika tidak langsung ke no.7

A1 ( )

2. Untuk keperluan apa anda menggunakan deterjen ?

a. Mencuci pakaian

b.

Membersihkan alat makan

c. Membersihkan lantai

d. Lain-lain..

A2 ( )

3. Dalam kegiatan mencuci bentuk sediaan deterjen apa yang anda

gunakan ?

a. Bubuk

b.

Cairc. Krim (sabun Colek)

d. Batang

A3 ( )


3/12

e. Lain-lain..

4. Deterjen merek apa yang sering anda gunakan untuk mecuci

pakaian atau keperluan rumah tangga lainnya

A4 ( )

Lama Kontak

5. Berapa banyak anda bersentuhan dengan bahan kimia

(Deterjen) setiap harinya ?

a. < 5 Kali

b. 5-8 Kali

c. > 8 Kali

A5 ( )

2.Penggunaan Sabun Mandi

No Pertanyaan Kode

Penggunaan Sabun Mandi

Jenis Sabun Mandi

6. Pernahkah anda kontak/bersentuhan dengan bahan kimia (Sabun

Mandi) selama proses pekerjaan atau aktifitas anda ?

a. Ya

b. Tidak

Jika Ya lanjut ke pertanyaan no.7., jika tidak langsung keno.13

B1 ( )

7. Untuk keperluan apa anda menggunakan sabun mandi ?

a. Mandi

b. Mencuci tangan

c.

Mencuci baju

d.

Mencuci piring

e.

Lain-lain..

B2 ( )

8.

Dalam kegiatan mandi atau aktifitas lain bentuk sediaan sabun

mandi apa yang anda gunakan ?

a. Cair

b. Krim (Colek)

c. Batang

d.

Lain-lain..

B3 ( )

9. Sabun mandi jenis apa yang sering anda gunakan untuk mecuci

pakaian atau keperluan rumah tangga lainnya

a. Sabun bayi

b. Sabun Antiaseptik

B4 ( )


4/12

c. Sabun Kecantikan

d. Tidak pakai

Lama Kontak

10. Berapa banyak anda bersentuhan dengan bahan kimia (Sabun

Mandi) setiap harinya ?

a.

< 5 Kali

b.

5-8 Kali

c.

> 8 Kali

B5 ( )

B. AIR

1.Penggunaan Air

No Pertanyaan Kode

Penggunaan Air

Jenis Sumber Air

11. Pernahkah anda kontak/bersentuhan dengan Air selama proses

pekerjaan atau aktifitas anda ?

a.

Ya

b. Tidak

Jika Ya lanjut ke pertanyaan no.14., jika tidak langsung keno.19

C1 ( )

12. Sumber air manakah yang digunakan oleh bapak/ibu dalam

kehidupan sehari-hari?

a. Air Tanah

b. PDAM

c. Air beli/isi ulang

d. Air Sungai/kali

e. Air Hujan

C2 ( )

13. Untuk keperluan apa anda menggunakan Air ?

a. Mandi

b. Mencuci tangan

c. Mencuci baju

d. Mencuci piring

e. Lain-lain..

C3 ( )

Fisik Air

14. Apakah air yang anda gunakan di rumah berbau, berasa, dan

berwarna?

C4 ( )


5/12

a. Ya

b. Tidak

Lama Kontak

15 Berapa lama (jam) anda bekerja bersentuhan dengan air ?

a. > 15 menit

b.

>30 menit

c.

> 45 menit

d.

> 60 menit

e.

> 2 Jam

C5 ( )

16 Berapa sering bapak/ibu kontak langsung dengan air didalam 1

hari:

a. > 1 kali

b. > 5 kali

c.

> 10 kali

d. > 15 kali

e. > 20 kali

C6 ( )

C. Perilaku

C.1 Pengetahuan

17. Apakah bapak/ibu mengetahui apa yang dimaksud dengan

bahan Kimia?

a. Bahan yang menyusun suatu zat

b. Bahan yang mengandung racun

c. Bahan yang mudah terbakar dan meledak

d. Bahan yang ramah lingkungan

D1 ( )

18. Apakah bapak/ibu mengetahui bahan kimia yang digunakan

sehari-hari

a. Detergen

b.

Sabun Mandic. Shampo

d. Pasta Gigi

e. Pewangi

D2 ( )

19. Apakah bapak/ibu mengetahui fungsi Detergen

a. Detergen berfungsi sebagai penghilang kotoran berupa

minyak

b. Detergen berfungsi mensuspensikan kotoran yang tidak

larut dalam larutan dan mencegah kotoran menempel

kembali pada permukaan kainc. Detergen berfungsi mengharumkan pakaian

d. Detergen berfungsi sebagai pelindung kebersihan dan

D3 ( )


6/12

kesehatan manusia

e. Detergen berfungsi sebagai bahan pembersih

20. Apakah bapak/ibu mengetahui bahaya penggunaan Detergen

yang berlebihan

a. Ya

b. Tidak

D4 ( )

21. Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan Detergen

yang berlebihan

a.

Polusi Udara

b.

Penyakit Dermatitis (Eksem/Gatal)

c.

Merusak Lingkungan

d. Tangan menjadi halus

D5 ( )

22. Apakah bapak/ibu tahu kandungan dalam sabun

a. Ya

b. Tidak

D6 ( )

23. Menurut bapak/ibu, apakah yang dimaksud dengan Air Bersih ?

a.

Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang

kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat

diminum apabila telah dimasak

b.Air yang terlihat jernih

c.Tidak tahu

D7 ( )

24. Menurut bapak/ibu, dari mana saja sumber air bersih yang bisa

digunakan?

a.

Air yang berada di permukaan tanah

b. Air dalam tanah

c. Air hujan

D8 ( )

25. Sumber air manakah yang digunakan oleh bapak/ibu dalam

kehidupan sehari-hari?

a.

Air Tanah

b. PDAM

c. Air beli/isi ulang

d. Air Sungai/kali

D9 ( )

26. Apakah guna air bersih bagi bapak/ibu?

a.

Masak dan minum

D 10 ( )


7/12

b. Mencuci dan mandi

c. Membersihkan rumah

d. Mencuci motor dan mobil

27. Menurut bapa/ibu, air yang bagaimana yang dapat

menyebabkan keluhan kesehatan?

a.

Air yang telah tercemar atau dimasuki benda lain dan

tidak memenuhi syarat kesehatan

b.

Air yang terlihat berwarna (keruh) dan berbau

c. Tidak tahu

D 11 ( )

28. Menurut bapak/ibu, bagaimana caranya air dapat menjadipenyebab terjadinya penyakit?

a.

Masuknya bakteri atau virus kedalam air yang

digunakan

b.

Adanya binatang pengganggu (serangga) yang hidup di

air

c.

Kurangnya air untuk kebersihan

d. Ada binantang perantara pembawa penyakit dalam air

D 12 ( )

29. Menurut bapak/ibu, apa dampak (keluhan kesehatan) dari

penggunaan yang tercemar?

a.

Kulit kemerahan-merahan dan gatal

b. Mencret

c. Mata merah, gatal, panas

D 13 ( )

30. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang

diakibatkan penggunaan air yang kotor?

a. Dermatitis

b.

Kulit gatal

D 14 ( )


8/12

c. Kulit melepuh

d. Kulit bersisik

e. Tidak tahu

31. Apakah bapak /ibu mengetahui apakah penyakit Dermatitis?

a.

Ya

b.

Tidak

D 15 ( )

32. Apakah bapak/ibu mengetahui penyebab penyakit Dermatitis

a. Ya

b. Tidak

D 16 ( )

33. Apakah bapak/ibu mengetahui gejala penyakit Dermatitis

a. Ya

b.

Tidak

D 17 ( )

34. Apakah perlu dilakukan tindakan untuk pengobatan untuk

masalah penyakit kulit?

a. Ya

b. Tidak

D 18 ( )

35. Apakah bapak/ibu mengetahui cara menjaga kebersihan tubuhagar terhindar dari penyakit kulit?

a. Mandi menggunakan air bersih

b. Mandi minimal 2 x sehari

c. Mandi menggunakan sabun

d. Mengganti pakaian setiap hari

e. Tidak tahu

D 19 ( )

C.2 SIKAP

1 = Setuju

2= Kurang Setuju

3= Tidak Setuju4= Sangat Tidak Setuju

Berilah tanda ( ) unutk mengisi jawaban pada kolom dibawah.


9/12

No Pertanyaan Sikap 1 2 3 4 Kode

36 Apakah bapak/ibu setuju jika

air tanah dapat digunakan

langsung sebagai sumber air

bersih?

E1 ( )


air tanah digunakan untuk

mandi?

E2 ( )

38 Jika air keruh, apakah

bapak/ibu setuju air

digunakan untuk mandi dan

mencuci?

E3 ( )

39 Apakah bapak/ibu setuju jikaair tanah digunanakan untuk

mencuci pakaian?

E4 ( )


buang sampah di badan

sungai?

E 5 ( )


dibangun fasilitas air bersih

di RW ini?

E 6 ( )

42 Apakah bapak/ibu setuju

mengunakan sarung tangan

sebagai pelindung saat

menggunakan detergen?

E 7( )

43 Apakah bapak/ibu setuju

menggunakan detergen

organik

E 8 ( )


10/12

D. PENDIDIKAN

44 Apakah pendidikan formal terakhir yang telah dicapai oleh

bapak/ibu ?

1. Tidak sekolah

2. Tidak lulus SD

3. Lulus SD

4. Lulus SMP / sederajat

5. Lulus SMA / sederajat

6. D3

7. S1

8. S2

9.Tidak tahu

10.Tidak menjawab

F 1 ( )

45 Saat menempuh pendidikan, apakah anda pernah diberikan

penyuluhan tentang kesehatan dari sekolah atau instansi kesehatan

tertentu :

1. Selalu

2. Sering

3. Jarang sekali

4. Tidak pernah

F2 ( )

46 Apakah sekolah anda memberikan fasilitas pengenalan kesehatan

seperti adanya program dokter kecil, kerja bakti dll. kepada anda :

1. Selalu

2. Sering

3. Jarang sekali

4. Tidak pernah

F3 ( )

47 Apakah anda mengerti apa itu pola hidup sehat :

1. Tidak sama sekali

2.

Sedikit

3. Mengerti

4. Sangat

F4 ( )


11/12

48 Apakah anda pernah mendapat pemahaman kesehatan dari orang

tua anda :

1. selalu

2. sering

3. jarang sekali

4.

tidak pernah

F5 ( )

49 Apakah menurut bapak/ibu perlu adanya pendidikan kesehatan di

sekolah sejak masa kecil

1. Perlu

2. Tidak perlu

F6 ( )

E. EKONOMI

50 Apakah pekerjaan bapak/ibu ?

1.PNS

2.Buruh

3.TNI/Polri

4.Supir

5.

Tukang ojek

6.

Karyawan

7.

Wiraswasta

8.

Tidak Bekerja.

9.

Pedagang kecil

10.

Pedagang besar

11.Guru

12.Kuli bangunan

13.Lain-lain........

G 1 ( )

51 Jumlah penghasilan total bapak/ibu perbulan

1.

< Rp. 2.200.000

2.

> Rp. 2.200.000

G2 ( )


12/12

52 Berapa anggota keluarga yang ditanggung dari penghasilan yang

didapat bapak/ibu?

1. 3

2. 4

3. 5

4. >5

5.

Tidak tahu

G3 ( )

53 Apakah Anda memiliki kewajiban untuk membayar cicilan per

bulan?

1. Iya

2. Tidak

3. Tidak tahu

4. Tidak menjawab

G 4( )

54 Jika ya berapa % dari penghasilan yang bapak/ibu dapat ?

1. 10%

2. 10% - 25 %

3. 25 %- 50 %

4. > 50 %

5. Tidak tahu

G 5 ( )

55 Apakah status tempat tinggal yang bapak/ibu tempati?

1. Milik sendiri

2.

Kontrak

3. Numpang

4. Pinjam

G 6 ( )

PENUTUP :

Terima kasih atas jawaban yang telah Bapak/Ibu/Saurada berikan, wawancara yang kami

perlukan cukup sekian.

Mungkin Bapak/Ibu/Saudara memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan penelitian ini?

Sekali lagi terimakasih atas kerjasamanya, kami mohon pamit.

FINAL KUESIONER DERMATITIS 17 JUNI.docx

Documents

Transcript of FINAL KUESIONER DERMATITIS 17 JUNI.docx