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Infertility

Br yan  K .  Rone ,  M.D.Un ive r s i t y  o f  Kentucky

Obs te t r i c s  and  Gyneco l og y

May   5 ,   2 0 1 0

I  HAVE  NO  F INANC IAL   INTEREST   IN  ANY  OF  THE  PRODUCTS  MENT IONED   IN  MY  PRESENTAT ION

FINANCIAL DISCLOSURE

I  AM  RECE IV ING  COMPENSAT ION  FOR  PART IC IPAT ION   IN  THE  CONT INU ING  EDUCAT ION  

COURSE

Objectives

Define infertility Discuss normal human fertility Discuss diagnosis and treatment of the causes of infertility

Infertility Definition

12 months of unprotected intercourse without pregnancy

> 35 y/o:  > 6 months of unprotected intercourse without pregnancy

Normal Human Fertility

Cycle Number of couples in cycleNumber ofpregnancies

Per cyclerate of 

pregnancy (%)

1 200 59 30

2 137 41 30

• 85% of couples will become pregnant within 12 months

• 7% of remaining couples will become 

3 95 16 17

4 78 12 15

5 66 14 21

6 52 4 8

7 48 5 10

8 43 3 7

9 40 2 5

10 38 1 3

11 37 2 5

12 35 1 3

Fertility & Sterility1996; 65:503

Zinaman, MJ, Clegg, ED, Brown, CC, et al. Estimates of human fertility and pregnancy loss.

ppregnant over the next 36 months

Normal Menstrual Cycle

Day 1 = First day of bleeding

Ovulation occurs on days 12 16 for most women12‐16 for most women

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Optimal Fertility

Intercourse every other day from Day 10‐20 BMI between 19‐30 No sexual position is better than another Stop smokingp g Exercise:  

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Uterine Abnormalities Infertility Evaluation

History

Exam

Intercourse Sperm Ovaries Tubes

Diagnostic Studies Tubes Uterus

Infertility Evaluation: History

Intercourse Timing, Frequency, Technique, Psychosocial barriers

Sperm Erection, Ejaculation, Previous pregnancy, Undescended testicle, 

Scrotal massO i Ovaries Menstrual history, Pelvic pain

Tubes Hx of STD/PID, Pelvic pain, Surgical hx, Smoking, Other cilliary

disorders Uterus Menstrual hx, Dysmenorrhea, Pelvic Pain, Surgical hx, 

Infertility Evaluation: Exam

Intercourse Confirm normal female anatomy

Sperm Perform male genital exam, look for testicular masses, varicocele

Ovaries Identify any focal tenderness or an ovarian mass

Tubes Identify any areas of focal tenderness or mass

Uterus Identify any uterine irregularities or masses

Infertility Evaluation: Diagnostic Studies

Intercourse Patient prepared chart

Sperm Semen analysis

Semen Analysis

Semen volume:  0.50‐1.0ml

Sperm concentration:  >15 million/mL

Sperm motility:  >40% motile

Sperm morphology: >4% normal

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Infertility Evaluation: Diagnostic Studies

Intercourse Patient prepared chart

Sperm Semen analysis

Ovaries Anovulation labs (TSH, Prolactin, FSH), Ovarian Reserve, Day 

21‐Progesterone, Ultrasound, Laparoscopy

Tests for Ovarian Reserve

Use for women > 35 years old Tests for sufficient ovarian function Day 3 FSH/E2 FSH 20,  

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Infertility Evaluation: Diagnostic Studies

Intercourse Patient prepared chart

Sperm Semen analysis

Ovaries Anovulation labs (TSH, Prolactin, FSH), Ovarian Reserve, Day 21‐

Progesterone, Ultrasound, Laparoscopy Tubes HSG, Laparoscopy

Uterus HSG, Hysteroscopy, 3D Ultrasound, SHG, MRI, Hysteroscopy, 

Laparoscopy

Uterine Evaluation: HSG and SHG

Uterine Evaluation: 3D Ultrasound and MRIUterine Evaluation: Hysteroscopy and 

Laparoscopy

Infertility Causes

Intercourse Timing, Frequency

Sperm Absent, low sperm count, abnormal motility and morphology

Ovaries Anovulation, endometriosis, maternal age, premature failure

Tubes PID, endometriosis, surgical adhesions, abnormal motility

Uterus Mullerian abnormalities, fibroids, synechia

Infertility Treatment

Intercourse Review optimal timing and frequency Discuss any cultural, religious, or personal barriers to intercourse

S Sperm Azoospermia: Treat underlying cause, testicular aspiration Low sperm count/Abnormal morphology/Low Motility

Intrauterine Insemination (IUI) Sperm Bank In vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection

IVF with ICSI

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IVF with ICSI Infertility Treatment

Ovaries Anovulation:  Treat underlying cause, Clomid, Gonadotropins Endometriosis:  Laparoscopic ablation Maternal age: 

Clomid  Gonadotropins  IUI  IVF if passes Day 3 FSH Clomid, Gonadotropins, IUI, IVF if passes Day 3 FSH If fails Day 3 FSH, discuss donor egg (fresh or frozen) IVF

Premature ovarian failure:  Donor egg IVF

Clomid for Induction of Ovulation

clomiphene citrate Indications:  Anovulation, Oligomenorrhea, Unexplained infertility Selective estrogen receptor modulator Estrogen receptor agonist and antagonist depending on target tissue Hypothalamus: 

Blocks estrogen receptors Prevents negative feedback from ovarian estrogen production End result:  Increased FSH/LH production by pituitary

Uterus: Estrogen antagonist at doses > 100mg Thins endometrial tissue Thickens cervical mucous

Clomid for Induction of Ovulation

Protocol Await menses or induce a progesterone withdraw bleed (Provera

20mg for 10 days) Cycle Day 1 = First day of bleeding Cycle Day 5‐9  take Clomid 50mg daily Cycle day 10‐20 have intercourse every other day Cycle day 21 obtain a Day 21 Progesterone to assess ovulation 

statusHome ovulation predictor kits are an acceptable alternative

Cycle day 28‐35:  Await menses…..if no bleeding by day 35 then take a pregnancy test.  If negative, then induce withdraw bleed and repeat cycle

Clomid for Induction of Ovulation

Protocol If Day 21 progesterone >3 patient ovulated on current dose, 

continue up to 6 months If no ovulation, then increase Clomid by 50 mg/day

Maximal dose is 250mg/daya a dose s 50 g/day FDA approves up to 100mg/day ACOG recommends maximum of 150mg/day

Clomid for Induction of Ovulation

Precautions Side Effects

Hot flashes, N/V, Abd distention, Abd pain, Breast tenderness

Multiples Twins:  7% Triplets:  0.5%

Ovarian cancer Uncertain association with Clomid use for > 12 cycles and epithelial ovarian cancer

Recommend no more than 6 Clomid cycles

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Infertility Treatment

Tubes PID:  Prevention, prompt treatment (preferably non‐surgical) if 

diagnosed, lysis of adhesions, drainage of hydrosalpinx Endometriosis: Laparoscopic ablation Surgical adhesions:  Lysis of adhesions, use of adhesion  Surgical adhesions:  Lysis of adhesions, use of adhesion 

prevention materials  Abnormal motility: IVF

If infertility persists after treatment, then IVF.

Infertility Treatment

Uterus Mullerian abnormalities

Septum:  Hysteroscopy resection Didelphys:  Usually unable to take only one out

Fibroids: Surgical removal Fibroids: Surgical removal Synechia:  Hysteroscopic resection

Infertility Referral

Comfort level and scope of practice

Uncertain diagnosis

Diagnostic modalities are not in scope of practice

Treatment modalities are not in scope of practice

Treatment failure

Infertility Cost

Initial consultation  $100‐$150

HSG $500‐$1000

Ultrasound $100‐$200

Sperm  $200‐$500/sample

IUI $500‐$1000/cycle

IVF $10,000‐$15,000/cycle $100 $200

Clomid $4

Semen Analysis $200

Laparoscopy $3000‐$5000

Hysteroscopy  $2000‐$3000

$10,000 $15,000/cycle IVF with ICSI $15,000‐$20,000/cycle

IVF with fresh donor egg $25,000‐$30,000/cycle

Adoption $25,000‐$30,000

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Waimea CanyonKauaʹi, Hawaii