30-06-10Performance Based Financing 1 Financiamento Baseado no Desempenho Princípios e Práticas...

30-06-10 Performance Based Financing1

Financiamento Baseado no Desempenho

Princípios e Práticas

Piet VroegProgram OfficerDepartment of Health and Well beingT: +31(0) 703136522F: +31(0) 703136511 [email protected]

CordaidPostal Box 16440,2500 BK The HagueLutherse Burgwal 10 2512 CB The Hague Netherlandswww.cordaid.nl


• O que é PBF; definição e exemplos basicos• Contratação de entradas versus saidas• Princípios de PBF• Experiência piloto de Rwanda• Ampliação• Moçambique

Definição do PBF

A transferência de dinheiro ou material para os provedores (unidades sanitárias) ou pacientes fica condicionada com o quanto eles realizam acção mensurável ou alcançam o desempenho predeterminado.

(Center for Global Development)

Exemplos dos tipos de PBF

PBF nao é novo

• Consultórios médicos privados• Parteiras e médicos tradicionais• Seguros de Saúde• Autres sectores (construção, utilidades, educação)

O princípio básico é: Sem pacientes Não há dinheiro

Contratos de Entradas

Sistema de Saúde

Finanças Publicas

Prog. Vertical

Bilateral

NU

Salarios

Infrastruturas

Medicamentos

Formaçáo

Equipamento

Ass. Tecnica

Saidas

Financiamento de entradas

Contratos de Saidas

Sistema de SaúdeFinanças Publico

Prog. Vertical.

Bilateral

NU

Salarios

Infrastructuras

Medicamentos

Formaçao

Equipamento

Ass. Technica

Financiamento de entradas Financiamento de saidas

Saidas


Princípios


Principios

É mais do que um contrato:

• Separação dos funções• Autonomia dos provedores (Unidade Sanitária)• Participação comunitária• Descentralização


Separação de funcões

ConsumidorPaciente

CompradorINGO

ProvedorCS/HosP

ReguladorMinSaude

Acordo

Contracto

Supervisão


Separação de funções

O regulador (DPS e SDSMAS) controla a qualidade dos entradas e processos

O comprador (INGO) verifica as saídas e paga um valor pelo serviço incluindo os aspectos de qualidade objectivo e mensurável, com um score de qualidade e a satisfação do cliente.

O provedor ( US) fornece os serviços e recebe a autonomia e as recursos para melhorar o seu desempenho.


Autonomia do provedor

• O provedor (Unidade Sanitária) tem o poder de decidir sobre:

- Assinar o contracto de desempenho- Abrir uma conta bancária- Determinar os incentivos para os funcionários- Gestão de RHS (task shifting)- Aquisição de matérias ( podem ser medicamentos)- Investimento em infraestruturas ( concessão de

Investimentos)- Sub-contratar outras níveis do Sistema de Saúde

(postos de saúde, agentes polivalentes elementares)

Porque Autonomia?

O objectivo da autonomia é de encorajar e recompensar iniciativas de inovação nas unidades sanitárias

e para assegurar que:

O provedor tem o poder de melhorar a eficácia e a qualidade de serviço, aumentar os esforços.


Não há Autonomia sem Restrições

• Condições do Contracto• Introdução das Ferramentas de Gestão:

Aspectos típicos baseado no experiência do PBF:• Um máximo de 70% dos subsídios poderão ser alocados para

prémios monetários• Um mínimo de 30% teria que ser investido no Unidade• O prémio de motivação não pode passar 30-40% do salário

base


Participação comunitária

Alto nível de contratação e da participação da comunidade:

Comités de Saúde LocaisPara aumentar a transparênciaPara aumentar o acesso para os mais vulneráveis

Associações locais

Para melhorar a contabilidade através de auditoriasPara aumentar a relevância através de retro informaçãoAvaliar a satisfação do paciente


PráticasPacotes de Serviços, Qualidade e Processo

$ 0,70 Dépistage et prise en charge IST

$ 2,00 Accouchements assistés au CS

$ 1,50 PF: Ligatures et vasectomies référées

$ 7,00 PF: Insertion d'implants ou DIU 2% par an

$ 2,50 PF: TOTAL Nouv. + Anciennes Utilisatrices

$ 1,25 Latrines construites et/ou améliorées

$ 20,00 Nbr de cas TBC traité et BK - (après 6 mois)

$ 10,00 Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat)

$ 2,00 Distribution moustiquaires

$ 0,75 VAT 5: Femmes complètement protégées

$ 2,00 PEV: Enfants complètement vaccinés (avant 12 mois)

$ 0,20 Consultations préscolaires - six visites standards

$ 0,07 Enfants 6m–6yrs recevant vit A (cible 90%)

$ 1,00 Patients graves référés arrivés à l’hôpital

$ 0,50 Journées d'hospitalisation (0,5 lits occ / 1000 pop)

$ 0,50 Consultations externes nvx cas (1 cons/pers/an)

Pacote Basico dos Servicios (Centre de Saude)

$ 0,70Dépistage et prise en charge IST

$ 20,00Nbr de cas TBC traité et BK - (après 6 mois)

$ 10,00Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat)

$ 7,00PF: Insertion d'implants ou DIU 2% par an

$ 20,00PF: Ligatures et vasectomies

$ 15,00Autres acc dystociques (césariennes excluses)

$ 25,00Césariennes (30% des accouchements dyst)

$ 2,00Accouchements eutociques de l' Aire de Santé

$ 2,00Transfusion de Sang - Don bénévolat

$ 5,00Actes Chir Mineures (population x 1%)

$ 30,00Actes Chir Majeures (population x 0,5%)

$ 1,00Retro-information arrivée

$ 8,00Séance de groupe psycho-sociale

$ 1,00Consultation maladie mentale

$ 0,60Journées d'hospitalisation (1 lit occupés 1000 pop)

$ 0,60Nouvelles Consultations Médecins

Pacote Complentario dos Servicios (Hosp)

HIV / SIDA

Teste (ATS)/ATIP $0.89

Parceiros testados $4.58

No de mulheres que receberam o TARV durante o parto $4.58

No de crianças expostas ao HIV testadas $8.93

No de HIV+ clientes testados por CD4 $4.58

No de HIV+ clientes testados que recebie CTX cada mes $0.44

No de novo clientes adultos que inciaram TARV $4.58

No de novo crianças que inciaram TARV $6.70

No de mulheres HIV+ uso de PF $2.68

No de HIV+ clientes testado por TB $2.68

Os Preços

• Os preços não são baseado nas despesas reais mais na:

• Disponibilidade de financiamento• Prioridade de Saúde Publico (ex: SIDA/TB)• Politica de Governo (ex: MDG)• Nível de realização

• e deveria ser adaptado ao contexto nacional


Experiência Piloto de Ruanda

Tinha 3 pilotos entre 2002 et 2006

(Cordaid, HealthNet TPO e CTB)


Porque PBF?

Ruanda em 2002 :

Apesar do alto investimento no sector, os indicadores de Saúde não melhoraram

O sistema tinha a capacidade de absorver mas não produzir

Reacção: Introdução de PBF Objectivo: Aumentar o acesso aos serviços de qualidade


2002 Financiamento

Tradicional ENTRADAS

2003 Financiamento

Baseado no desempenho

SAIDAS

DIFFERENÇA 2003 / 2002

Consultas externas 1140 3900 242% Grandes intervenções cirurgicas 60 180 200%

Partos Complicados 336 456 36% Cesarianas 264 288 9%

Numero total do servico 1800 4824 168% Taxa de ocupaçao (camas) 45% 63% 38%

Financiamento Externo pelo

Cordaid $52,000 $17,685 - 66%

Subsidio medio para o serviço $28.89 $3.67 - 87%

Melhoramento de rentabilidade em 2003 em relaçao 2002 = $28.89 : $ 3.67 = 8 fold Notamos um aumento das saidas em 8 vezes mais com o PBF

Teste: Hospital Miblizi Rwanda


Perfil piloto ( prova de conceito)

• A experiência piloto começou em 2003 nos 4 distritos da antiga província de Cyangugu (actual Província Ocidental) e foi assumida pelo MISAU em Janeiro de 2006

• Inicialmente financiado pelo Ministério dos Negócios Estrangeiros Holandês

• Área de captação 630.000 habitantes

• Investimento total 3,000,000 USD

• Investimento per capita 1.65 USD

• Custo de transação 25% em 2005


Alcance do piloto

• Provedores contratados:

• 4 Hospitais

• 24 Centros de Saúde

• 4 Equipes distritais de Saúde

• 24 Associações locais

• Centro de Saúde sub-contratados:

• 20 consultórios privados

• 14 - Postos de Saúde


Monitoria e avaliação

• Monitoria mensal de utilização (comprador)

• Monitoria trimestral de qualidade US (regulador)

• Sistema de revisão da qualidade dos hospitais (pares)

• Verificação trimestral e inquérito de satisfação

(Associação local contratada pelo comprador)

• Inquérito de agregado familiar (2003 e 2005)

(consultor do projeto)

• Avaliação final do projecto (consultores independentes)


Resultados (Utilização)

Serviço 2002 2005 Aumento Metas % de Metas

Consultas Externa no CS p/habitante p/ano 0.32 0.77 141% 0.7 110%

Taxa de ocupaçao de camas no CS 40% 53% 33% 100% 53%

Vacinaçao completa da criança 73% 78% 7% 90% 87%

Consulta pre-natal (caso novo) 88% 93% 6% 100% 93%

Partos institucionais no CS + hospitais 26% 40% 54% 50% 80%

Prevalencia de Contraceptivos no CS (casal) 0.5% 7% 1300% 22% 32%

Referencia para hosp (% de CE) 1.6% 2.4% 50% 0.5% 480%

Vendas de redes mosquiterios/100 habitantes 0 5 30 17%

Consultas externas na hosp (% de pop) 2.2% 5.8% 163% 5% 116%

Taxa de occupaçao de camas nos hospitais 54% 66% 22% 100% 66%

Grandes Cirurgias (excl CS) 798 1046 31% 1920 54%

Caesarianas (% parto complicado) 898 1200 34% 30% 147%

Aumento da Utilização ; bem que as metas não são sempre atingidas


Resultados (Qualidade)

HC Q2 Q3 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Total

Bugarama 65% 80% 60% 90% 100% 75% 90% 80% 80% 85% 80.50% Bweyeye 90% 80% 100% 75% 100% 60% 100% 35% 85% 95% 82.00% Cimerwa 100% 65% 40% 90% 90% 80% 80% 45% 95% 30% 71.50% Gihundwe 75% 90% 55% 85% 65% 90% 90% 90% 85% 90% 81.50% Hanika 60% 80% 100% 90% 90% -- 70% 45% 40% 50% 69.50% Kamonyi 75% 75% 90% 80% 75% 75% 60% 25% 70% 85% 71.00% Kibogora 90% 60% 65% 65% 80% 85% 75% 75% 45% 90% 73.00% Mashesha 55% 65% 25% 80% 75% 75% 65% 75% 90% 90% 69.50% Muyange 90% 65% 90% 55% 75% 55% 75% 40% 70% 100% 71.50% Nkungu 90% 100% 100% 85% 90% 65% 85% 90% 100% 80% 88.50% Nyabitimbo 90% 80% 90% 90% 90% 90% 100% 85% 75% 70% 86.00% Nyamasheke 75% 75% 75% 90% 65% 80% 70% 40% 85% 40% 69.50% Ruheru 55% 80% 90% 80% 80% 90% 70% 35% 40% 45% 66.50% Rusizi 55% 55% 20% 90% 65% 65% 85% 80% 65% 85% 66.50% Yove 90% 90% 90% 65% 90% 75% 60% 35% 45% 45% 68.50%

Provincial 76% 76% 72% 80% 80% 74% 74% 61% 76% 72% 74.10%

A media de indicio de qualidade foi 74.1%, com variação de 72% - 80% pelo tempo e 66% - 88.5% pelos CS.Flutução de qualidade pelo tempo e entres CS mas nao diminiu


Resultados ( Acceso Financeiro)

Differeças entre 1st and 10th Inqerito do pacientes (FRw)

Household surveys 2003-2005

Accesso Financeiro melhorou

Service Old price New price Decrease OPD visit 1241 440 - 64.5% Hospitalisation 2288 1182 - 22.6% Mosquito nets 1123 696 - 49.0% Deliveries 1302 784 - 39.8%

Description Old New Change % HH budget spent on health 22% 7% - 214% Costs of OPD visit $2.43 $1.56 - 36% Costs of hospitalisations $12.95 $6.59 - 49% Price is problem to pay 34% 25% - 36%


Expansão

Doadores como USAID/BM et iNGO's como Cordaid foram instrumentais durante a fase de Expansão


Questões

• Como podemos pagar o provedor à tempo• Como podemos colher e verificar a informação• Qual será o nível de participação do sociedade civil

• Como vamos tomar em conta a necessidade da separação das funções?


Piloto de Ruanda

ContratosPagamentosVerificação

Treinamento

PopulaçãoProvedor

Ministerio do Interior

Provincia

Distritos

Bairros

Governo

Direcção Provincial e Hopital

DDS e Hopital

Centro de Saude

Ministerio de Saude publica

Seguros

PT

APEs Comite de

Saude

ONGIgreja

CQ

Audit


Piloto de Ruanda

PopulaçãoProvedor

Ministerio do Interior

Provincia

Distritos

Bairros

Governo

Direcção Provincial e

Hoptial

DDS e Hopital

Centro de Saude

Ministerio de Saude publica

Seguros

PT

APEs Comite de

Saude

ONGIgreja

Audit

ContractosVerificação

QCSupervision

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