DENGUE: diagnosis dan tatalaksanaIda Safitri LaksonoDepartemen IKA FK UGM/ KSM Anak RSUP DR. Sardjito

Isi presentasi

EpidemiologiSpektrum klinisDiagnosisTatalaksana

a, National and subnational evidence consensus on complete absence (green) through to complete presence (red) of dengue4.S Bhatt et al. Nature 000, 1-4 (2013) doi:10.1038/nature12060 Dimana transmisi dengue terjadi ?

Data nasional kasus DBDIndonesia Ministry of Health, 2013 36.82

Age group Proportion of Dengue Cases in Indonesia 2010 & 2011Source: MoH 2011

The presence of DENV serotype in IndonesiaOng 2008, Osman 2009, Kalayanarooj 2007, Ito 2010, Schreiber 2009, Sasmono 2011

Source : Yogyakarta PHO 2012

Fakta tentang dengue

Infeksi dengue bersifat akut, dinamis dengan spektrum klinis yang bervariasi dari asimtomatik fatal

Meskipun patogenesis dan manifestasi penyakit kompleks tatalaksana infeksi dengue sederhana dan tidak mahalKegawatan penyakit pada umumnya terjadi pada fase kritisSampai saat ini belum tersedia obat anti virus maupun vaksin untuk terapinya, tata laksana relatif bertumpu pada pemberian cairan

Jika cairan diberikan dengan tepat dapat menyelamatkan jiwa pasienSaat ini pengendalian vektor nyamuk merupakan upaya terbaik untuk mencegah penyebaran penyakitPengembangan vaksin dan obat anti virus masih terus dilakukanFakta tentang dengue

*Sindrom klinik pada penyakit infeksi arbovovirosisFeverHepatitis Yellow fever Congo-crimean hemorrhagic fever (CCHF) West Nile fever DengueShock Dengue Yellow fever CCHF West Nile fever Rift valley feverHemorrhage Dengue Yellow fever Chikungunya CCHF Rift valley feverEncephalitis JE St Lois encephalitis Tick borne encephalitis Venezuelan encephalitis Western equine encephalitis Eastern equine encephalitisZinsser Microbiology,1992.p.1020

Derajat keparahan infeksi Dengue

Perjalanan klinis infeksi dengueHari ke-Suhu tubuhGejala klinis berat yang mungkin terjadiHasil pemeriksaan laboratoriumDehidrasi SyokPerdarahanPenyerapan cairanCairan berlebih dalam darah Gangguan organ tubuh Hematokrit Trombosit IgG IgM anti dengue

Gejala gejala terinfeksi virus Dengue Demam tinggi 2-7 hariWajah tampak kemerahanPusingBadan pegal-pegalPersendian sakitNyeri di belakang bola mataNyeri perutTanda perdarahan spontan:Bintik-bintik merah di kulitMimisanGusi berdarah

Perdarahan berat pada dengue

Tanda kebocoran plasmaPeningkatan kadar hematokritEfusi pleura (penumpukan cairan di rongga pleura)Ascites (penumpukan cairan di rongga peritoneum)

Liver enlargementFliud accummulation : pleural effusion

Diagnosis Classification according to existing guidelines

199720092011Guideline for treatment of DF and DHF in small hospitals WHO Searo 1999Dengue Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control WHO TDR 2009Comprehensive guideline for prevention and control of Dengue and DHF WHO Searo 2011Dengue feverDengue without warning signsDengue feverDHF grade IDengue with warning signsDHF grade IDHF grade IIDHF grade IIDHF grade IIISevere dengue (for management it is divided into two: severe dengue with compensated shock & severe dengue with hypotensive shock)DHF grade IIIDHF grade IVDHF grade IV* Expanded dengue syndrome

Perbedaan antara DD dan DBD

DDDBD1. Demam 2-7 hari++2. Kecenderungan perdarahanTes Tourniquet positif atauPerdarahan spontan+/-+3. Trombositopenia 100,000/mm +/-+4. Kebocoran plasma (Plasma leakage)Efusi pleura /ascites /hipoproteinemiaHemokonsentrasi (peningkatan 20% kadar hematokrit)-+

DBD dan SSD

GradeSign and SymptomsLaboratoryDDTidak ada kebocoran plasmaDBD IDemam tanpa gejala spesifik. Satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes Tourniquet yang positifTrombositopenia (angka trombosit 100,000/L)IIDHF grade I plus perdarahan spontanIIIKegagalan sirkulasi darah, ditandai: frekuensi nadi cepat dan lemah, tekanan nadi sempit, hipotensi, kulit teraba lembab dan dingin, gelisahIVSyok dengan tekanan darah yang sudah tidak terukur

Warning signs (tanda peringatan) pada infeksi DengueNyeri perut (abdominal pain), abdominal tendernessMuntah terus menerusPerdarahan mukosa (mimisan, gusi berdarah)Pusing/nyeri kepala bertambahPenumpukan cairan secara klinisPenurunan kesadaran, lemah, anak gelisahPembengkakan hatiPeingkatan kadar hematokrit disertai penurunan kadar trombosit

Convalescense rash ( ruam penyembuhan)

*DENGUE DIAGNOSISNo single diagnosis assay can diagnose all dengue patients at the various times they may present with symptoms

Hematology testing ( Hct, CBC, TTest)largely used, cheap, easy but remain insufficient to confirm diagnosis

Confirmed diagnosis : virus isolation, nucleic acid detection, antigen detection, serology not a routine examination, costly, high tech

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS DBD:

Leukosit, Trombosit, LPBHematokritProtein Plasma, Serum AlbuminTransaminaseKelainan PembekuanUji-uji Diagnosis (serologi,vir)Radiologi (foto dada, USG)

*Ease of useConfidenceTDR Cit. J. Cardosa

*Early DiagnosisLate Diagnosisdays-4 0 4 6 14-21 >50

Tatalaksana

*Kapan mencurigai dengue?

Presumptive Diagnosis (Probable Dengue)Riwayat tinggal di atau berkunjung ke daerah endemis ( laporan kasus Dengue)

Demam dan 2 dari kriteria:Mual dan muntah RashNyeri dan sakitLeukopeniaTourniquet test positiveTanda peringatan

Warning SignsTidak ada perbaikan klinis detelah demam redaMenolak makan/minumMuntah berulangNyeri perut hebatLetargi, perubahan perilakuPucat, ekstrimitas dinginPerdarahan: epistaksis, b.a.b hitam, hematemesis, menoragia, bak coklat (haemoglobinuria atau hematuria)Diuresis menurun selama 4-6 jamUntuk deteksi dini syok

Indikasi rawat inap Tersangka DBDTerdapat tanda peringatan (warning signs) /tanda kegawatan

Pada pemantauan dijumpai kadar Hct tinggi/ meningkat dibanding sebelumnya trombosit turun perdarahan spontan (selain petekie)

Kondisi pasien berakibat TATA LAKSANA LEBIH KOMPLEKS, seperti: BAYI, KEHAMILAN, USIA LANJUT, OBESITAS, DM, GAGAL GINJAL, HIPERTENSI, PENYAKIT HEMOLITIK KRONIK DLL.

Kondisi sosial seperti: tinggal di rumah seorang diri atau tinggal jauh dari fasilitas kesehatan atau tidak tersedia sarana transportasi

Bila menolak: Tanda tangan surat penolakan

PERTIMBANGKAN RAWAT INAP

Tata laksana DBD derajat I & IICairan awal 6-7ml/kgbb/jamRLD5% atau RAD5%Tetesan dikurangi5ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jamMonitor tanda vitalHb, Ht, trombo tiap 6-12jamPerbaikanGelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi

DBD syokO2 2-4 l/menitLarutan isotonis 20ml/kgbb/jamRL / RA / NSEvaluasi 30 menit, syok telah teratasi?YaTidakTetesan sesuaikanEvaluasi ketatKlinis stabilStop cairan tidak >48 jamsetelah syok teratasiLanjutkan ringer laktat + Koloid + Koreksi asidosis Evaluasi 1 jamTidak teratasiSyok teratasiHtturunnaikkoloidtransfusiTdk ada perbaikanInotropikSkema 4secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Take home messagesD = dynamic disease (transmission, disease course)E = epidemiology become wider (tropical and subtropical, age range)N = neither vaccine nor antivirus is availableG = get aware of warning signsU = unnecessary treatment is not recommendedE = environment control as IVM is very important

****