(2017-10-31) fibrilacion auricular (doc)
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FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR
Guia ESC 2016
Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84
Intervalos R-R absolutamente irregulares (ACxFA)
No hay ondas P definidas (ONDAS f)
La frecuencia auricular, cuando visible suele ser
variable y a una frecuencia a > 300 lpm
Duración de por lo menos 30 segundos
FIBRILACIÓN AURICULAR
Ritmo auricular rápido a 300 lpm
Regular y organizado
Ondas monomorfas sin segmento isoeléctrico
entre ellas
Ondas en “dientes de sierra” (ONDAS F)
FLUTTER AURICULAR
PREVALENCIA
Flutter auricular: prevalencia menor que un décimo de la prevalencia de la FA
PREVALENCIA Aragón
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4%
VARON MUJER
EVOLUCIÓN
Enfermedad crónica
Sólo episódica en casos muy concretos
Inicialmente episodios cortos y poco frecuentes
Sólo un 2-3% se mantiene paroxística durante
varias décadas
Guia ESC 2016
Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84
MORBIMORTALIDAD
Muerte
ACV: causa en 20-30%
Hospitalizaciones: 10-40%
Calidad de vida
Disfunción de VI: 20-30%
Insuficiencia cardiaca
Deterioro cognitivo
Demencia Vascular
FACTORES PRECIPITANTES
Su control o tratamiento generalmente se
acompaña de desaparición de la arritmia
Hipertiroidismo
Intoxicación aguda de alcohol (“corazón
del fin de semana”), cocaina, LSD…
Electrocución
IAM, pericarditis aguda
Tromboembolismo pulmonar
Neumopatía aguda
Tras cirugía cardiaca y no cardiaca
FACTORES DE RIESGO1
Edad avanzada
Sexo: varones. Más mortalidad en mujeres
Predisposición genética
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Insuficiencia cardíaca. FEVI < 40%
Cardiopatía isquémica
Valvulopatías (30%) reumát/prótesis met.
Arritmias supraventriculares
FACTORES DE RIESGO2
Otras cardiopatías (Mcp dilat, MCP hipertrofica, cp
congénitas, mixoma auricular, defecto de septo auricular, amiloidosis
card, hemocromatosis, feocromocitoma, fibrosis endomiocárdica)
Disfunción tiroidea: hipo e hipertiroidismo
Obesidad: IMC > 25
EPOC: FEV1<80%. Y SAOS
Enf. renal crónica(AclCr < 50 ml/min)
Tabaquismo: antes y ahora
Fármacos y Alcohol: >1 bebida/sem (>15)
Ejercicio intenso habitual >1 día/semana
DETECCIÓN PRECOZ
ECG en pacientes con factores de riesgo o >65 a
Palpación del pulso
Dispositivos de toma de TA
Relojes inteligentes
Holter implantado, Marcapasos y DAI
ESCALA EHRA modif
1: No síntomas
2a: Leves No afecta la act. diaria
2b: Moderados Los síntomas son un
problema
3: Graves Afecta la act. diaria
4: Discapacitantes Se interrumpe la actividad
TIPOS DE FA/FLUTTER
FA paroxística FA persistente FA permanente
Menos de 7 días
(menos de 48 horas)
Más de 7 días
Requiere
cardioversión
farmacológica
o eléctrica
Se acepta la
arritmia por el
paciente y el
médico.
No se intenta
reversión
a sinusal
MANEJO
CONTROL DE
FACTORES
PRECIPITANTES
CONTROL DEL
RITMO O DE
FRECUENCIA
ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
TROMBOPROFILAXIS
MAYOR
ESPERANZA DE
VIDAMEJOR CALIDAD
DE VIDA
CONTROL DEL RITMO
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
DURACION MENOS 48 H O ACO 3 s O ETE -
CARDIOPATIA ESTRUCTURAL
FLECAINIDA, PROPAFENONA
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
TROMBOPROFILAXIS
SI
SI
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
AMIODARONA
SINO
NO
CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA
CONTROL DE FRECUENCIA
DURACION MAS 48 H O DESCONOCIDA
INSUFICIENCIA CARDIACA o
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
DIGOXINA
TROMBOPROFILAXIS
SI
CALCIO-ANTAGONISTAS
BETA-BLOQUEANTES
NOSI
Trat al alta:control del ritmo
ENFERMEDAD CARDIACA
DRONEDARONA, SOTALOL
FLECAINIDA, PROPAFENONA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
SI
NO
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
DRONEDARONA AMIODARONADRONEDARONA
SOTALOL
Trata al alta: control FC
BETA-BLOQ
CA++-ANTAG
ESTILO DE VIDA
ACTIVO
HTA O
NADA
INACTIVO
IC EPOC
DIGOXINA
BETA-BLOQ
CA++-ANTAG
DIGOXINA
DIGOXINA
FÁRMACOS A LARGO PLAZO
Frenadores:
Beta-bloqueantes: de 1 línea para control de FC
Verapamilo/diltiacem: razonable control de FC.
No si FEVI reducida
Digoxina: si actividad física reducida. çDosis
bajas (< 0,25 mg/día) (concent: 0,5-0,9 ng/ml)
Mantenedores de ritmo sinusal:
Amiodarona: de segundas línea por efectos 2arios
Dronedarona: No si IC
Flecainida/propafenona: efectivas. No si CP isq
Escala de riesgo embólico CHA2DS2-VASc
FACTOR DE RIESGO VALOR
Insuficiencia Cardíaca 1
Hipertensión 1
Edad ≥ 75 años 2
Diabetes 1
ACV/AIT/embolia periférica 2
Enfermedad Vascular (no angina estable) 1
Edad de 65 -74 años 1
Mujer (sólo con otro FR, no si edad <65 años) 1
Escala de riesgo de sangradoHAS-BLED
LETRACARACTERÍSTICA
CLÍNICA
PUNTUACIÓN
H Hipertensión 1
A Insuf. Renal y/o
Insuf. Hepática
1 o 2
S Ictus 1
B Sangrados 1
L INR lábil 1
E Edad > 65 años 1
D Fárms y/o Alcohol 1 o 2
Alto riesgo hemorrágico ≥3: identificar FR corregibles
FA no valvular
>=2
Anticoagular
CHA2DS2-
VAScTratamiento recomendado
0 No tratamiento
1 Considerar ACO
≥ 2
Indicada ACO: AVK (INR 2-3) o NACO
Si FA valvular(válvula protésica o EM):AVK
PROFILAXIS TE Aragón
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CERO UNO DOS O MAS
%
CHADSVASC
Ninguno Anticoagulación Antiagregación
ANTICOAGULANTES1. Acenocumarol (Sintrom®): pauta de hematología
2. Dabigatrán (Pradaxa®): 150 mg/12 h. 110 mg/12 h en: Riesgo
trombótico bajo y hemorrágico alto, pacientes ≥ 80 años, IR
con acl.creat entre 30-50 ml/min, peso<50 Kg, o tratamiento
con verapamiloo amiodarona
Antídoto: Idarucizumab (Praxbind ®)
3. Ribaroxabán (Xarelto®): 20 mg/24 h. 15 mg/24 h si IR con
acl.creat. entre 15-49 ml/min
4. Apixabán (Eliquis®): 5 mg/12 h. 2.5 mg/12 h si IR con
acl.creat. entre 15-29 ml/min o si cumplen dos de: edad ≥
80Kg, peso ≤ 60 Kg, creatinina ≥ 1,5 mg/dl
1. Edoxabán (Lixiana ®): 60 mg/24 h. 30 mg con acl.creat. Entre
15-50 ml/min, peso≤60 Kg, tratamiento con dronedarona,
eritronicina, ketoconazol, ciclosporina
Recomendaciones
Patología asociada AVK DABI RIVA APIX EDOX
Prot.metálica ++ - - - -
Hem. intracereb - + + + +
IR moderada ++ - / + + + +
Sangrado dig + - + ++ +
Card. isquémica + - ++ + +
ACVA/AIT + ++* + + +
CHADS2 ≥ 3 + ++ ++ ++ ++
CVE diferida + ++ ++ ++ ++
* Exclusivamente dosis de 150 mg/12 h
SAMe-TT2R2
Comorbilidades: HTA, DM, enfermedad coronaria, IAM,enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca,ictus, enfermedad pulmonar, hepática o renal.
Antiagregantes
Para la prevención de los eventos cardioembólicos de
los pacientes con FA / FLUTER:
NINGUNA INDICACION
“El antiagregante aumenta el riesgo de sangrado, con
tasas de sangrado similar a las obtenidas con ACO.
No se puede recomendar el tratamiento
antiagregante para la prevención del ACV en
pacientes con FA”
Indicaciones para VISADO
B1. Inicio de tratamiento anticoagulante:
Hipersensibilidad o contraindicación a AVK
Antecedentes de hemorragia cerebral
Ictus isquémico con transformación hemorrágica
Dificultad importante de acceso al control INR
1 Octubre de 2014
Indicaciones para VISADO
B2. En tratamiento con AVK:
Tratamiento con AVK y episodiostromboembólicos arteriales graves a pesar de unbuen control del INR
Tratamiento con AVK e imposibilidad de controlde INR dentro del rango a pesar de un buencumplimiento-terapéutico. Aportar rangos de losúltimos seis meses. Control inadecuado si estádentro de rango <60%
Dificultad de acceso al control de INR
NACO en Valvulopatías
CONTRAINDICACIONES:
Prótesis metálica valvular
Estenosis mitral moderada a severa
INDICACIONES:
Otra patología valvular leve a moderada
Estenosis aórtica severa
Válvula biológica (No guías americanas)
Reparación de válvula mitral no metálica
TAVI
RIESGO DE SANGRADO Q
No se retira ACO: extracción de 1-3
dientes, incisión de abscesos, glaucoma,
endoscopia sin biopsia
Riesgo bajo: endoscopia con biopsia,
biopsia de próstata, ablación de AD, MPS
Riesgo alto: ablación de AI, punción
lumbar, cirugía torácica o abdominal,
biopsia hepática o renal , litotricia
TROMBOPROFILAXIS
“El riesgo de ACV sin ACO EXCEDE el riesgo de
sangrado, incluso en pacientes de edad
avanzada, con disfunción cognitiva o con
frecuentes caídas o fragilidad”
“El riesgo de sangrado con AAS es SIMILAR al del
tratamiento con AVK o con NACO, y el AAS no
previene de manera eficaz los ACV en pacientes
con FA”
Guia ESC 2016
Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84
CAIDAS Y DEMENCIA
“La anticoagulación sólo se debe evitar en pacientes
con caídas graves no controladas como
epilépticos o con atrofia multisistémica
avanzada”
“La anticoagulación sólo se debe evitar en pacientes
con demencia seleccionados cuyos cuidadores no
puedan asegurar la adherencia al tratamiento”
Guia ESC 2016
Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84
EVALUACIÓN en AP
Electrocardiograma
Analítica: función renal y tiroidea, iones,
hemograma, coagulación (TTPa, TP)
Control en un mes. ClCr/10: meses
Riesgo tromboembólico: CHA2DS2-VASC
Riesgo hemorrágico: HASBLED
Control de factores de riesgo asociados
Ajuste de tratamiento: FAA, ACO
Cardiología: Ecocardiograma
FACTORES DE RIESGO
Hipertensión arterial (IECAs, ARAII)
Diabetes Mellitus (metformina)
Valvulopatías
Insuficiencia cardiaca (con FE↓: control del ritmo,
IECA/ARA II, eplerenona, β-bloqueantes)
EPOC, SAOS (uso de CPAP)
Enfermedad renal crónica
Obesidad (pérdida de peso de 10-15 Kg)
Consumo de alcohol
SCA (ICP) + FA
12 meses
ACO AAS 100 mg Clopidogrel 75 mg
Temas para sesiones
Un tema cada uno
No temas de Pediatría
Temas hospitalarios
¿Talleres prácticos?