Control de Frecuencia y Ritmo en Fibrilacion Auricular DR. CARLOS LABADET.
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Control de Frecuencia y Control de Frecuencia y Ritmo en Fibrilacion Ritmo en Fibrilacion
AuricularAuricular
DR. CARLOS LABADET
PREVALENCIA DE FA EN DIFERENTES ESTUDIOS
INTERNACION POR ARRITMIAS EN LA POBLACION GENERAL
2% FV
Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.
34% FIBRILACION AURICULAR
18% OTRAS6%
TSV6% EV
4% AA
9% ENS
8% TRAST
CONDUCCION
3% MS10% TV
FAAAENSBAVCTSVCABAV 1 Y 2FVOtrasTVMSEV
Baine W. J Am Geriatr Soc 2001;49:763
INTERNACION POR ARRITMIAS EN
GERONTES
PRIMER EPISODIO
PAROXISTICA PERSISTENTE
PERMANENTE
FA: PRESENTACION Y EVOLUCION
FA: CLASIFICACION ACTUAL
Paroxística: FA que se interrumpe espontáneamente. Habitualmente < 48 hs.
Persistente: FA que requiere de la intervención médica para su interrupción. Habitualmente > 7d.
Permanente: FA que no es interrumpida espontánea o médicamente.
Primer episodio: puede corresponder a cualquiera de los anteriores
FIBRILACIÓN AURICULAR:Problemas. Embolismo y Stroke Hospitalización ICC: Falta de Sistole Auricular
Cardiomiopatia por taquicardia Dilatación auricular por FA Anticoagulación en ancianos Sintomas crónicos por FA
TRIALS EN FA
Tratamiento antitrombotico Control de frecuencia vs control
del ritmo Ablación por radiofrecuencia Marcapaseo multisitio Cirugia de la Fibrilación Auricular Cardiodesfibriladores auriculares
MANTENER EL RITMO SINUSAL
EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE ?
AUMENTA LA SOBREVIDA
NO
DISMINUYE ACV NO
DISMINUYE LA ICC NO
MEJORA LA CALIDAD DE VIDA
NO
DROGAS PARA CONTROL DE FRECUENCIA EN FA BETA BLOQUEANTES BLOQUEANTES CALCICOS (SIN ICC) DIGITAL COMBINACION DE FARMACOS AMIODARONA ( EN ICC )
ABLACION DEL NAV
• 98% de éxito• Técnica no compleja• Implante de MP VVIR• “Taquicardiomiopatia”
por FA• Produce mejoria clínica
y hemodinamica por FC controlada y RR regular
• Aumento de la FEVI cuando es < a 40%
• Sin Antiarritmicos
• Anticoagulación: Si
• Complicación : TV/FV por Bradicardia relativa: marcapaseo mas rápido
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EN FA DE DIFICIL CONTROL
MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL EN FA FLECAINIDA O PROPAFENONA EN
AUSENCIA DE DISFUNCION VI SOTALOL CON FEVI > 40% BETA BLOQUEANTES AMIODARONA Flecainida (300 mg)o Propafenona
(600 mg) para reversión de FA aguda en ausencia de cardiopatia
252 p randomizados
125 C Frec 127 C Ritmo
Mortalidad 2 2 Calidad vida p: NS Síntomas p: NS Internación 24% p:0.001 69%6 m test 520 m p:0.008 560 m Efectos Adv 14% p:0.03 25%
Lancet 2000;356:1789
ESTUDIO PIAF (Pharmacological Intervention In AF)
The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)
En los 6 meses previos, al menos 6 horas de FA
> 65 años < 65 años mas un factor de riesgo Eligibilidad para ambas estrategias
Fibrilación Auricular
CVE no exitosaExcluido
Randomizados4060 p
C RitmoAco - CVE> 2 Fármacos
C FrecuenciaAco
> 2 Fármacos
Fracaso terapéutico
Terapias innovadoras Terapias innovadoras Fármacos Fármacos
Screening
AFFIRM
7401 p
AFFIRM: Características Basales (n=4060 p)
EDAD 69,7 ± 9.0 años
HTA 50,8 %
ICC 23,1 %
Valvulopatías 5 %
FA < 48 hs 31 %
Primer episodio de FA
35 %
FEVI Normal 74 %
AFFIRM: Resultados S= 3.5 años
Mortalidad total
310 / 2027 (15%)
356 / 2033(17%)
ACV IsqSin ACOINR < 2
FA presente
77 (3.8%)25 (32%)27 (35%)42 (54%)
80 (3.9%) 44 (55%) 17 (21%)25 (31%)
Hospital 1220 (73%) 1374 (80%)
CONTROL CONTROLCONTROL CONTROLFRECUENCIA RITMOFRECUENCIA RITMO
P:0.001
FIBRILACION AURICULAR(Paroxística asintomática)
TROMBO EN AITROMBO EN AI(Orejuela)(Orejuela)
Placas en elPlacas en elArco aorticoArco aortico
EnfermedadEnfermedadCarotídeaCarotídea
Otras cardiopatiasOtras cardiopatias Afección de pequeñosAfección de pequeñosVasos cerebralesVasos cerebrales
STROKE EN FIBRILACION AURICULAR
Edad < 65 aEdad > 65 aHipertensión
No Sí
Insuf Cardíaca No
SíC Isquemica
NoSí
0.3 1.0 1.7 Mejor CR Mejor CF
AFFIRM- Hazard Ratio y Mortalidad
AFFIRM: Drogas antiarritmicas
RS a 1 año (%)
Efectos Adversos
(%)
AMIODARONA 62 13.6
SOTALOL 39 14.7
DROGAS IC 23 34.8
NASPE 2002
P<0.001
Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent AF Study Group (RACE)
Fibrilación auricular o Aleteo auricular persistente recurrente
Cardioversión eléctrica ( hasta en 2 ocasiones) durante los dos años previos
Duración de la arritmia hasta un año
RACE
N= 522 total
Control Frecuencia
Control Ritmo
Edad 68,9 68,8
Duración FA 337 días 309 días
Insuf.Card. 51 % 49 %
Valvulares 18 % 16 %
AFFIRM RACE
N Engl J Med 2002;347:1825 N Engl J Med 2002;347:1834
Estrategias terapeuticas en FA STAF ( Strategies of Treatment in Atrial
Fibrillation): FA > 1 mes, AI > 45mm, IC CFII, FEVI < 45% y >1 CVE con recurrencia.
Presentado en ACC/NASPE 2001: 200p S= 19 m : Mortalidad: 3,7%/a Stroke: 1.8%/a. Sin diferencias en ambas estrategias
19 p con eventos: 1 En RS y 18 en FA (p<0.05)
ESTRATEGIA MUY EFICAZ
VS
ESTRATEGIA MUY INEFICAZ
CONTROL DE LA FRECUENCIA
VS
CONTROL DEL RITMO
AFFIRM y RACE Conclusiones:
Los estudios muestran que no hay diferencias en mortalidad, entre ambas estrategiasestrategias en el manejo actualactual de la FA
Sin embargo, esto no significa que la FA carece de importancia pronostica. El CF sería eficaz para controlar la taquicardia y el embolismo
Según AFFIRM, los objetivos del tratamiento en FA parecen ser, especialmente en añosos y sin IC, mejorar los síntomas.
CONTROL DE LA FRECUENCIA:
EL PRONOSTICO REAL ES SIMILAR AL DE LOS ENSAYOS
RANDOMIZADOS?
JAMA 2003
Pronostico de la Fibrilación Auricular
Crónica.Seguimiento a 2 años
Analisis de Sobrevida
Area de Investigacion SACDres. Labadet C, Di Toro D, Cragnolino R, Ferreiros E, Hadid C, Ruiz N, Ciruzzi M.
STROKE / MORTALIDAD EN FA- (sin anticoagulantes)
AREA DE INVESTIGACION SAC: FA crónica
17 % por año(95%CI, 15.0-22.1)
SEGUIMIENTO FRAMINGHAM: FA reciente
13.4 % por año(95%CI, 12.5-14.3)
Curva de Sobrevida según anticoagulación
12 meses 24 meses
ACO 0,91(0,87-0,94) 0,82(0,77-0,86)
NO ACO 0,83(0,78-0,86) 0,71 (0,65-0,76)
Long Rank test =35,19
P= 0,0004
ACO
NO ACO
CONTROL DEL RITMO:El ritmo sinusal es
perjudicial? o los métodos para mantenerlo son
ineficazes y peligrosos?
Potencial de venas pulmonares
ABLACION DE FARECURRENCIAS
Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97)
ABLACION DE FA PRONOSTICO
Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97
ABL no ABL
Cardioversión
Antiarritmicos
Control de frecuencia
Anticoagulación
Ablación VP
Ablación NAV
Marcapasos
Consulta con otro Medico
FAFA
¿Que hacer con la Fibrilación Auricular ?
Antiagregantes
CONTROL DEL RITMOA QUIENES?
Primer episodio de FA, especialmente en < 75 años
FA persistente que clinicamente no es bien tolerada
FA <48 hs mal tolerada, especialmente < 75 años
FA sin factores de riesgo para stroke FA provocada por aleteo auricular
AFFIRM: “detalles” Los BB se usaron el doble en el
grupo control de frecuencia Drogas IA en el 20% del C del ritmo 1% / año Stroke en C de frecuencia Sesgo de selección ( los ptes mas
severos quizás no se incluyeron) Los ptes con recurrencias no
siempre se consideraron fracasos.
Selección de pacientes. Aquellos con mayor necesidad de seguir con RS, el médico podría no incluirlos.
Inclusión de formas paróxisticas La FA agrava el pronostico por el
fenomeno embolico y la disfunción ventricular inducida por taquicardia. Ambas se controlan con la estrategia de control de frecuencia.
META-ANALYSIS OF RANDOMIZED TRIAL IN AF
OR (IC 95%) p
Disfunción ventricular 5,17 (2,9-9,1) <0,001Antecedentes de stroke 5,03 (2,0-12,5) <0,001Mayor de 70 años 1,94 (1,2-3,0) 0,004Anticoagulación 0,47 (0,31-0,73) <0,001
Análisis de Regresión Logística Múltiple Análisis de Regresión Logística Múltiple mortalidad en pacientes con FA sin mortalidad en pacientes con FA sin
contraindicaciones para anticoagulacióncontraindicaciones para anticoagulación
Deviance 536,15 p valor 0,70 grados de libertad 555
Sotalol Fleca Amio
Mean dose, mg 213 ± 74
178 ± 40 189 ± 60
Patients, n 179 93 81
Patients with side effects, n (%) 38 (21%)
24 (26%)
37 (46%)
Discontinuation because of side effects, n (%)
18 (47%)
18 (75%)
19 (51%)
Patients in SR at end of study after discontinuation, n (%)
4 (22%)
6 (33%)
2(11%)
RACE-CONTROL DEL RITMO Y DROGAS
Eur Congress of Cardiology2003