1EVIDENCIAS PALEOPATOLGICAS DE RAQUITISMO EN ESPAA

Paleopathological evidences of raquitism in Spain

A. GONZLEZ MARTNM. CAMPO MARTNF.J. ROBLES RODRGUEZUnidad de AntropologaDpto. de BiologaUniversidad Autnoma de MadridI. PASTOR ABASCALServicio de Radiologa PeditricaHospital La Paz (Madrid)

RESUMEN: La aparicin simultnea de una serie de signos, que en conjunto podran denominarse"sndrome osteoarqueolgico de raquitismo", se observa con cierta frecuencia en poblaciones estu-diadas en nuestro laboratorio y ha sido descrita recientemente en otras investigaciones (ORTNER yM AY S, 1998).

En la prctica clnica habitual, se entiende por raquitismo la mineralizacin incompleta y/o defectuosade la matriz osteoide en el nio en crecimiento. A pesar de la alta incidencia de la enfermedad hasta pocas muy recientes, las evidencias recogidas en la literatura paleopatolgica son muy escasas.

A qu causas puede obedecer la aparicin de este sndrome osteoarqueolgico en poblaciones prehis-tricas e histricas de la Pennsula? Se discute el significado del sndrome descrito.

PALABRAS CLAVE : Paleopatologa, nio, raquitismo, sndrome osteoarqueolgico, hueso.

ABSTRACT: Appearance of a whole of signs, that we can called "rickets osteoarchaelologic syndrome",is often observed in human remains that we have studied in our laboratory and have been recently des-cribed in other researchs (Ortner & Mays, 1998).

Clinically, rickets is an incomplete and/or defective osteoid matrix mineralization of growing infant orchild. High incidence is the rule until recent times, but paleopathological evidences are scarce.

What causes can produce this osteoarchaeologic syndrome appearance in prehistoric and historic popu-lations from Spain? Discussion is based on syndrome signification.

KEYWORDS: Paleopathology, infant and child, rickets, osteoarchaeologic syndrome, bone.

INTRODUCCION

El estudio de poblaciones espaolas de diferentes pocas y regiones en nuestro laboratorio nos ha proporcionado la posibilidad de observar ciertos indicadores esquelticos que han sido relacionados tradi-cionalmente con raquitismo.

El raquitismo, consistente en una mineralizacin incompleta o defectuosa de la matriz osteoide en elnio en crecimiento, es una enfermedad relativamente extendida, hecho que contrasta con el escaso nme-ro de publicaciones sobre las evidencias osteoarqueolgicas de su existencia ( M A FA RT, 1997).Recientemente, ORTNER y MAYS (1998) han publicado una monografa sobre una "constelacin decaracteres asociados con raquitismo", en la que se menciona igualmente la escasez de casos publicados.

La asociacin ntima entre raquitismo y vitamina D radica en el efecto de la forma activa de sta(1,25-dihidroxicolecalciferol) sobre el intestino y el hueso, favoreciendo la absorcin y el transporte de calcio y fsforo. La sntesis de la forma activa se produce en el rin, bajo la influencia de la hormonaparatiroidea, a partir del precursor colecalciferol, que se sintetiza en la piel mediante la irradiacin solar.

La mineralizacin de la matriz osteoide es un proceso complejo. En ausencia de vitamina D, la absor-cin y el transporte de calcio y fsforo se ven disminuidos, lo que produce un incremento de hormona para-tiroidea, encargada de enviar a los osteoclastos la orden de destruir hueso y liberar minerales del mismo

(Fig. 1). Al mismo tiempo, la osteoide y el cartlago nuevos sufren una mineralizacin incompleta. El resul-tado es un exceso de cartlago sin mineralizar en los extremos en crecimiento del hueso, que resulta menor,ms ligero y susceptible a la deformacin por presiones (STUART-MACADAM, 1989).

En clnica, el raquitismo se caracteriza por la aparicin de varios signos (craniotabes, pecho de palo-ma, persistencia de las fontanellas, deformacin de los miembros en casos avanzados, metfisis en copa,rosario costal...). Su edad tpica de aparicin es la primera infancia, aunque es posible distinguir un raqui-tismo tardo preadolescente. Un fenmeno similar en la etapa adulta se denomina osteomalacia, aunque laausencia de crecimiento en longitud a estas edades provoca la aparicin de alteraciones seas sensible-mente diferentes (MANN y MURPHY, 1990).

Como ya se ha indicado, las evidencias arqueolgicas publicadas de esta enfermedad no son muynumerosas, aunque la enfermedad debe existir desde antiguo. LEE(1967) menciona varias referencias literarias a la enfermedad en China en el ao 300 a.C. Su aparicin ha debido de ser relativamente frecuenteen muchas pocas, como citanORTNERy PUTSCHAR (1985),en varias ciudades europeas a principiosde este siglo e incluso en tiempos mucho ms recientes, como atestiguan los registros hospitalarios de hacedos o tres dcadas.

En general, todos los autores consultados sitan la mayor frecuencia a latitudes altas. Pero estasupuesta "alta frecuencia", en el fondo, no es tan alta. Los casos citados en la literatura son muy escasos:Mller-Christensen (1958) (citado enSTEINBOCK, 1976, y STUART-MACADAM, 1989) encuentra 9 casos sobre 800 esqueletos daneses. ALEXANDERSEN(1967) cita frecuencias igualmente bajas, inclu-so en latitudes muy elevadas. ORTNER y MAYS(1998) determinan 8 casos entre 687 individuos. El restode los encontrados en la literatura son casos aislados o diagnsticos slo probables.

El nico trabajo que conocemos publicado en Espaa trata de uno de estos posibles casos (MART-NEZ FLREZy DEZ RIPOLLES,1988). En nuestra opinin, aunque no hemos tenido la oportunidad de examinar el espcimen, la descripcin de las lesiones sugiere que este caso est muy lejos del diag-nstico propuesto. Otros autores espaoles(MALGOSA, ALUJA e ISIDRO, 1996) lo incluyen en su diagnstico diferencial.

ALTERACIONES ESTUDIADAS

En el presente trabajo se han tenido en cuenta una serie de alteraciones elementales, todas ellas cita-das en los manuales clsicos y modernos de Paleopatologa como signos de raquitismo, que se definen a continuacin:

Fig. 1.Porosidad ectocraneal:Aparicin de hueso espiculado, trabecular, criboso o poroso en la superfi-cie ectocraneal, ya sea de forma generalizada o localizada. Se trata de una alteracin comn, aun-que con particulares formas de aparicin entre las que no es posible establecer relaciones directas.

Fig. 2.Porosidad en el techo de la rbita (cribra orbitalia): Fenmeno similar al anterior, pero restringi-do al techo de la rbita. Hay ros de tinta sobre la cuestin; por nuestra parte, nicamente insistiren la utilizacin de una escala de dos estados (leve y severo) ante la dificultad de diferenciar msgrados.

Fig. 3.Deformacin de los huesos largos:Deformacin axial (incurvacin o desviacin) de la difisis decualquiera de los huesos largos. Decimos cualquiera de los huesos largos porque, en general, se hatenido como signo caracterstico de raquitismo la deformacin en los miembros inferiores, debida alefecto del peso del cuerpo. Sin embargo, en nuestra opinin y en la de otros investigadores, comoO RT N E Ry M AY S (1998) y S T U A RT- M A C A D A M(1989), el problema radica en que la deforma-cin de las piernas requiere que los individuos marchen. Si la mayor frecuencia de aparicin es entre0,5 y 2 aos, como afirman la mayor parte de los autores (entre otros, O RTNER Y P U T S C H A R ,1985,), los individuos enfermos no habran marchado an lo suficiente (o nada), por lo que esposible que no aparecieran deformaciones en los huesos largos de sus miembros inferiores. Sine m b a rgo, la conducta de gateo se desarrolla mucho antes y, aunque los brazos no soporten el pesode todo el cuerpo, tambin son susceptibles de sufrir deformacin. Deberamos buscar las defor-maciones en los brazos o en las piernas nicamente en funcin de la edad del individuo. ParaS T U A RT- M A C A D A M(1989), los primeros cambios radiogrficos se sitan frecuentemente encbito y radio; concretamente, en sus metfisis distales, por ser las zonas de crecimiento ms rpido.

Fig. 4.Acampanamiento del extremo esternal de las costillas y porosidad localizada:Deformacin volu-mtrica (aumento) localizada en el extremo esternal de las costillas, formada frecuentemente porhueso espiculado, trabecular, poroso o criboso.

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Fig. 5.Acampanamiento de las metfisis de los huesos largos (metfisis en copa) y porosidad loca-lizada:Deformacin volumtrica similar a la anterior, restringida a las metfisis de los huesos lar-gos. Para algunos autores (ORTNER y PUTSCHAR,1985), se trata del cambio ms caractersticoobservable sobre los huesos largos.

Fig. 6.Persistencia de la abertura de la fontanella major: Mantenimiento de la abertura de fontanellamajor despus del ensamble de todos los huesos del crneo en una sola estructura. EnPaleopatologa, no disponemos de los criterios clnicos habituales, segn los cuales el cierre de lafontanella debera producirse entre los 14 y 16 meses cronolgicos.

Fig. 7.Craneotabes: Se trata de un signo clnico, de muy difcil observacin en Paleopatologa, debidoa la fragilidad del crneo infantil y su sensibilidad a agentes postdeposicionales. En primer lugar,es posible que criterios diagnsticos como la transiluminacin (observable mirando el hueso con-tra una fuente de luz), la ligereza o el tacto papirceo puedan ser engaosos. Por otro lado, en rarasocasiones somos capaces de reconstruir de forma fiable un crneo infantil, aunque en ocasioneses posible observar una deformacin volumtrica en forma de prominencia en la regin de loscentros de osificacin frontales y parietales, de la misma forma que los nombrados crneo nati-forme o en bolo, caput cuadratumo la frente olmpica (CASADO DE FRAS,1975). Siendoconscientes de estas limitaciones, se propone esta alteracin elemental, ya sea acompaada deaumento o disminucin del espesor seo, aunque con reservas por las dificultades de observacino s t e o a r q u e o l g i c a.

En relacin a todos los fenmenos porosos antes descritos, se hace referencia al trabajo presentadopor nuestro equipo en el anterior Congreso nacional, en el que se ponan de manifiesto las dudas sobre elsignificado patolgico de algunos fenmenos porosos (GONZLEZ, CAMPOy ROBLES,1997).

RESULTADOS

Como se ha indicado anteriormente, el estudio de colecciones de diferentes orgenes geogrficos y culturales y de distintas pocas ofrece resultados igualmente elevados. En todas las colecciones en lasque hay una buena representacin de individuos infantiles se han encontrado ejemplos de estas alteraciones.

Para cuantificar la frecuencia de la enfermedad se han contabilizado aquellos individuos en los quecoincidan tres o ms de las alteraciones elementales antes descritas. Las series estudiadas y los resultadosobtenidos son los siguientes:

Maqbara de San Nicols (Murcia, s. XI a XIII): Se trata de nuestra serie de referencia, debido algran nmero de enterramientos excavados y de restos conservados. Sobre una poblacin total de 823individuos, de los cuales 111 tienen una edad estimada entre 0 y 4 aos, la prevalencia de la aso-ciacin de tres o ms de los signos anteriores, dentro del grupo de edad sealado, es de 0,19. To d o slos individuos que presentan estas asociaciones tienen una edad estimada menor o igual a 3 aos.

Necrpolis sefard de Cuesta de los Hoyos (Segovia, medieval): Sobre un total de 34 esqueletosexcavados hasta la fecha, el 40 % de los individuos del grupo de edad 0 a 4 aos presenta tres oms alteraciones.

Cerro de la Encantada (Ciudad Real, II milenio a.C.): Poblacin en excelente estado de conser-vacin, en la que se observan 8 casos entre los 25 individuos inmaduros encontrados (0 a 19 aos).

San Gil (Madrid, Edad Moderna):En el momento actual de los estudios se han detectado variossignos como los anteriormente descritos, pero la mala individualizacin de los restos impide preci-sar una frecuencia.

DISCUSIN

Sin tomar en consideracin las altas frecuencias encontradas, deberamos concluir en el presente tra-bajo que existen varios casos en nuestras colecciones que presentan una asociacin de signos compatiblecon raquitismo. Tomando esta afirmacin como un verdadero diagnstico, sera necesario incluir en la dis-tribucin de la enfermedad a la Pennsula Ibrica, desde la Edad del Bronce hasta prcticamente la actua-lidad. La cuestin ms difcil de explicar es la elevada frecuencia.

La exposicin a la luz solar es el primer origen citado por gran parte de los autores. AUFDERHEIDEy RODRGUEZ MARTN(1998) afirman que la escasez de casos encontrados en restos antiguos se debea la alta exposicin a la luz recibida por los cazadores-recolectores, lo mismo que para los antiguos egip-

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cios con su agricultura de subsistencia, defendiendo el aumento de su frecuencia a partir de la RevolucinIndustrial, igual que STEINBOCK (1976). La mayor parte de las poblaciones sobre las que aqu se mues-tran resultados son, sin embargo, anteriores a esta poca.

Espaa es el pas del sol y, aun as, no parece estar libre de problemas al respecto. ORTNERyPUTSCHAR (1985) afirman que la frecuencia de raquitismo se puede explicar en poblaciones climtica-mente (latitud alta), mecnicamente (vestidos, ciudades sombras y atestadas) o genticamente (color de lapiel) influidas negativamente en la luz solar recibida. No encontrndose claramente en las poblacionesestudiadas las anteriores caractersticas, se pone en duda la relacin con la exposicin solar que tantos auto-res han puesto por encima de otras causas. Las prevalencias aqu encontradas son mucho mayores quetodas las citadas por STEINBOCK(1976) y ORTNERy PUTSCHAR(1985).

Hay un ejemplo actual que nos puede ayudar a apoyar la hiptesis sobre que la frecuencia esperadadebera ser similar en el Norte y el Sur de Europa. SCHARLA(1998) concluye que la deficiencia de vita-mina D en los pases del Sur de Europa es mayor que en el Norte y Centro, debido al efecto sinrgico detres causas: la latitud de todo el Continente es relativamente alta (por encima de 40 N), el suplemento ins-titucionalizado se realiza en pocos pases, mayoritariamente del Norte y, adems, en el Sur el color de lapiel es ms oscuro. Este conjunto de circunstancias hacen que la deficiencia de vitamina D llegue al 90 %en mujeres mayores de 65 aos en Italia, Grecia y Espaa.

Dejando de lado lo relacionado con la influencia de la luz solar, las altas frecuencias encontradas sson compatibles con un escenario de fenmenos carenciales agudos, tanto de origen endgeno (malabsor-cin) como exgeno (malnutricin). El raquitismo casi nunca aparecera aisladamente, sino imbricado contodo un conjunto de fenmenos carenciales. Estas carencias produciran una respuesta inespecfica delhueso, que nos proporcionara una imagen esqueltica de conjunto (o, si se prefiere, un sndrome osteo-arqueolgico) siempre similar.

La aceptacin de este escenario requiere asumir la existencia de un nmero limitado de respuestas delhueso a diferentes estmulos, de forma que diferentes enfermedades produjeran respuestas similares. Estafalta de especificidad ya fue planteada por nuestro equipo en un trabajo anterior, relativo a los fenmenosporosos (GONZLEZ, CAMPOy ROBLES,1997). Conocidas estas dudas, no se ha tenido en cuenta ladistincin especial de la llamada forma portica de raquitismo, citada en ORTNERy PUTSCHAR (1985)y STUART-MACADAM (1989). Adems, el escenario comparte las dudas planteadas sobre la existenciade signos patognomnicos en Paleopatologa (CAMPO,1999). Al mismo tiempo, el planteamiento delestudio de estas alteraciones como un sndrome osteoarqueolgico nos permite avanzar en su anlisis epidemiolgico, aunque se aplace la discusin sobre su etiologa exacta.

ste sera el momento de plantear tambin como otras variables fuera de nuestro control en Paleo-patologa pueden influir en la aparicin de la enfermedad. A todas las posibles causas antes estudiadashabra que aadir la posibilidad de una descalcificacin postdeposicional pseudopatolgica, fenmeno probable sobre los frgiles huesos infantiles, sobre todo en sustratos cidos (STEINBOCK, 1976; WELLS,1967).

Profesionales con mayor experiencia clnica que la nuestra en este terreno nos han sugerido la posibilidad de que se trate de un fenmeno con un importante componente estacional. De esta forma, ennuestras latitudes sera ms probable tericamente que los individuos nacidos en otoo pasaran variosde sus primeros meses con un acceso restringido a la luz solar (sin salir y muy cubiertos), sobre todo en caso de enfermedad, con respecto a los nacidos en primavera. Slo O RT N E Ry P U T S C H A R( 1 9 8 5 )hacen una referencia sobre este particular.

Otras causas propuestas para algunos grupos concretos -en particular, las nias musulmanas, cuya tradicin cultural las lleva a ocultar el mximo posible de su cuerpo no se reflejan en los resultados obtenidos en este trabajo, ya que poblaciones con otra tradicin cultural ofrecen prevalencias mayores quela hispanomusulmana.

Otra dificultad ms contribuye a impedir nuestro conocimiento completo de esta patologa: es cono-cido en la prctica clnica que los sntomas de raquitismo desaparecen completamente despus de algntiempo bajo el tratamiento apropiado, con lo que los adultos arqueolgicos que hubieran sufrido y supera-do la enfermedad pasaran inadvertidos para nosotros, sin aportarnos ninguna informacin. Adems, comocitan ORTNERy PUTSCHAR(1985), el raquitismo no suele ser causa directa de mortalidad. Podramosencontrarnos en una situacin como la que se observa en la figura 2, caso en el que gran parte de los indi-viduos que sufrieron la enfermedad pueden pasar inadvertidos en un estudio como el nuestro. De ser as,las prevalencias calculadas en este trabajo seran siempre estimaciones mnimas de la frecuencia real.

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STUART-MACADAM (1989) plantea la paradoja del raquitismo: se trata de una enfermedad del cre-cimiento y, si el mismo est fuertemente retardado, los cambios esquelticos son menos evidentes.Nosotros queremos finalizar aadiendo la paradoja del sndrome osteoarqueolgico de raquitismo: se tratade una mineralizacin incompleta o defectuosa del hueso, caracterstica que puede influir de manera significativa en la conservacin de los frgiles huesos infantiles y, por tanto, en su observacin por el antro-plogo y el paleopatlogo. ORTNERyPUTSCHAR(1985) sealan la imposibilidad de reconocer muchasde los signos propias del raquitismo en material osteoarqueolgico despus de la desintegracin completadel cartlago y la osteoide.

De producirse en un yacimiento fenmenos postdeposicionales en contra de la buena conservacin de los restos, hecho casi generalizado, los primeros en desaparecer deben ser, lgicamente, los de menorcontenido mineral. De esta forma, ser ms probable encontrar mal conservados o no encontrar a los individuos afectados por el mal que a los sanos. El razonamiento anterior apoya la suposicin que sita lasfrecuencias estimadas siempre por debajo de las reales.

CONCLUSIONES

En Espaa es posible observar la existencia, en poblaciones de diferentes orgenes culturales, de aso-ciaciones de alteraciones elementales compatibles con raquitismo en diferentes periodos histricos. Lasfrecuencias estimadas son mayores que las reflejadas en la literatura.

De confirmarse la existencia de dicha enfermedad a tan elevadas frecuencias, sera necesario tomarcon cautela las conclusiones derivadas de otros trabajos anteriores. En concreto, la influencia de la enfer-medad en la erupcin dental y en el desarrollo puede estar variando de forma significativa muchos resul-tados. Sin poder actualmente determinar exactamente cul es la influencia real de esta patologa, es nece-sario tomar con cautela resultados demogrficos y de crecimiento basados en colecciones en las que no seha estudiado el raquitismo.

El problema queda en determinar la etiologa del fenmeno; concretamente, su relacin con la luzsolar y la vitamina D, ya que el raquitismo casi nunca aparecera aisladamente, sino imbricado con todo unconjunto de fenmenos carenciales de origen exgeno (malnutricin propiamente dicha) o endgeno(malabsorcin), entre todos los cuales no es posible determinar quin es el responsable de la aparicin decada alteracin elemental. Nos inclinamos por la existencia de respuestas inespecficas del hueso a fen-menos carenciales agudos que produjeran imgenes de conjunto o sndromes osteoarqueolgicos similares.

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