14. Pancreatitis Grave

8/19/2019 14. Pancreatitis Grave

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PANCREATITIS AGUDA

2012Es un proceso infamatorio, caracterizao

por necrosis e !a "!#nu!a por autoi"esti$nante !a acti%aci$n e sus pro&ermentos, con

atrapamiento enzim#tico, a partir e too !ocua! puee su&rir mu' istintas e%o!uciones!oca!es ' repercusi$n sist(mica e ma'or omenor "ra%ea )1*+


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PANCREATITIS AGUDA

Eisten "raos e infamaci$na"ua -asta !a necrosis "!anu!ar 'peri"!anu!ar e ma"nitu %aria.!e,con i&erentes etio!o"/as+ )2*+

a &orma !e%e en e! )0304* poreema ,un pe5ue6o "rupo )10204*

cursa con ma'or se%eria,prouci(nose necrosis "!anu!ar concomp!icaciones importantes+)7*+


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PANCREATITIS AGUDA

• a e%o!uci$n .eni"na e! tratamiento es m(ico,pero !a e%o!uci$n puee tener comp!icacionesimportantes, a!"unas son e mane8o5uir9r"ico+

• Con estuio anatomopato!$"ico ' macrosc$picoeisten 2 &ormas e pancreatitis a"ua:

• Una eematosa ' otra necro-emorr#"ica )2*+•

a PA se i&erencia e !a cr$nica, por5ue seresta.!ece !a &unci$n norma! ' en !a cr$nica5uea una !esi$n resiua! permanente );*+


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PANCREATITIS AGUDA

• Composición del jugopancreático: soio, potasio,c!oruro, ca!cio, cinc, &$s&oro ' su!&ato,e! .icar.onato es e! ion e ma'orimportancia


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PANCREATITIS AGUDA

• + E! p#ncreas tam.i(n secretaenzimas

• A+ami!o!/ticas+• =+ !ipo!/ticas+•

C+ proteo!/ticas+


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PANCREATITIS AGUDA

• A+as enzimas amilolíticas, como !aamilasa, -iro!izan e! a!mi$n eno!i"osac#rios ' en ma!tosa, unisac#rio+


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• =+as enzimas lipolíticas • lipasa, fosfolipasa A ' colesterol

estearasa+ as sa!es .i!iares in-i.en!a !ipasa, pero !a co!ipasa, otroconstitu'ente e !a secreci$npancre#tica, se une a !a !ipasa ' e%ita

ic-a in-i.ici$n+ as sa!es .i!iaresacti%an !a &os&o!ipasa A ' !a co!estero!estearasa+


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PANCREATITIS AGUDA

• C+as enzimas proteolíticas • Endopeptidasas )tripsina, 5uimiotripsina*, 5ue

act9an so.re !os en!aces pept/icos internos e !asprote/nas ' po!ip(ptios+

•

Exopeptidasas )car.oipeptiasa,aminopeptiasas*, 5ue act9an so.re e! etremotermina! car.oi!o !i.re ' e! etremo termina! amino!i.re e !os p(ptios, respecti%amente> ' !aelastasa+ Tam.i(n se secretan ribonucleasas )esoirri.onuc!easas, ri.onuc!easa*+ a

enterocinasa, una enzima 5ue se encuentra en !amucosa uoena!, rompe e! en!ace !isinaiso!eucinae! tripsin$"eno para &ormar tripsina+ Esta acti%a !osem#s cim$"enos proteo!/ticos en un &en$meno encascaa );, ?*


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PANCREATITIS AGUDA

• Regulación de la Secreción Pancreática: est#su8eta a un o.!e contro!+

• E! neurona! ' e! -ormona!+• a neurona! se rea!iza, a tra%(s e! ner%io %a"o,

sin ec!uirse una participaci$n tam.i(n ps/5uica+• E! -ormona! es e! m#s importante ' e! m#scomp!e8o+ Se rea!iza por meiaci$n e !a secretina' !a co!ecistocinina )CC@*+

• a "astrina, e! "!uca"$n ent(rico ' e! p(ptio

intestina! %asoacti%o tam.i(n inter%ienen, pero e&orma m#s secunaria+ Se consieran 5ue act9an atres ni%e!es istintos: ce!ico, "#strico e intestina!)?*+

•


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PANCREATITIS AGUDA

• En !a fase cefálica, !a %isi$n, e! o!or ' !amasticaci$n, sir%e para crear un est/mu!oence!ico 5ue, a tra%(s e! %a"o, pro%oca !a!i.eraci$n e "astrina+

• En !a fase gástrica, !a istensi$n e! est$ma"o,estimu!a por %/a irecta ' %a"a! !a !i.eraci$n e"astrina+

• sta, por %/a san"u/nea, act9a so.re !as c(!u!as

parieta!es e! antro proucieno, secreci$n#cia ' so.re e! p#ncreas pro%ocano,secreci$nrica en enzimas ' escasa en a"ua ' .icar.onato+

•


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PANCREATITIS AGUDA

• a presencia en e! uoeno e! a!imentoprouce !a !i.eraci$n e CC@ ' estimu!a!a secreci$n pancre#tica rica en

enzimas ' pro%oca !a contracci$n e !a%es/cu!a .i!iar+ e"aano a! uoeno!as sa!es .i!iares, 5ue emu!si


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PANCREATITIS AGUDA

• INCIDENCIA Y MR!A"IDAD

• Aumenta con !a ea entre -om.res 'mu8eres sieno e 1:0 , a F+H )H*+

• En !os Estaos Unios !a PA se asociacon e! a!co-o! mas 5ue con !os c#!cu!os>en In"!aterra ocurre !o contrario );*+ EnEstaos Unios se estima 5ue -a' unos2?0+000 casos anua!es, en Europa unos0+000 ' en Espa6a unos 1?+000 )7 *+

•


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• a morta!ia es nu!a enpancreatitis a"ua !e%e, ' es e! 2??04 con pancreatitis a"ua

necrotizante, ' una tasa "!o.a! emorta!ia para !a en&ermea e!?4 )7*+

PANCREATITIS AGUDA


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PANCREATITIS AGUDA

• ANA!MIA PA!"#ICA

• E! aspecto mor&o!$"ico e !a PAa.arca un espectro e se%eria perono orienta -acia !a posi.!e causa e!a en&ermea)H*+ as !esionesanatomopato!$"ico son e! edema, !a

hemorragia ' !a necrosis )1*. •


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PANCREATITIS AGUDA

• a PA eematosa, 5uea !imitaa a !aca.eza)1*, cursa con cuaroinfamatorio intersticia!, con"esti$n

%ascu!ar, in


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PANCREATITIS AGUDA

• En !a &orma necro-emorr#"ica, aparecenzonas nou!ares situaas en !os espaciosinter!o.u!ares )citoesteatonecrosis*, 5ue

a!ternan con zonas ro8o oscuras a #reas-emorr#"icas+• Si !as -emorra"ias son intensas, !a

"!#nu!a se trans&orma en -emorr#"ica

con in


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PANCREATITIS AGUDA

• a necrosis e


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PANCREATITIS AGUDA

• $ISIPA!"#IA

• a


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PANCREATITIS AGUDA

• !eor%a de la Autodigestión& a acti%aci$n e !asenzimas es e! paso centra! en !a pato"enia e !a PA sonacti%aas en e! p#ncreas en %ez e en !a !uz intestina!+

• Se cree 5ue i%ersos &actores )eno ' eotoinas,in&ecciones %ira!es, is5uemia, anoia ' traumatismos

irectos* acti%an estas proenzimas+ as enzimasproteo!/ticas acti%aas, so.re too !a tripsina, no s$!oi"ieren !os te8ios pancre#ticos ' peripancre#ticos sino5ue tam.i(n pueen acti%ar otras enzimas como !ae!astasa ' !a &os&o!ipasa+ Estas enzimas acti%aasi"ieren !as mem.ranas ce!u!ares ' proucen

prote$!isis, eema, -emorra"ia intersticia!, a6o%ascu!ar, necrosis e coa"u!aci$n, necrosis "rasa 'ce!u!ar paren5uimatosa ); H*+

•


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PANCREATITIS AGUDA

• E! mecanismo esencaenante e !a acti%aci$n e!tripsin$"eno a tripsina, paso &unamenta! para ep!icar !aacti%aci$n e enzimas+ asta -ace poco tiempo !asposi.i!iaes consieraas eran:

• a) acti%aci$n e !a tripsina por !a .i!is+•

b) i&usi$n retr$"raa e! 8u"o pancre#tico en e!par(n5uima ' autoacti%aci$n e !a tripsina+• c) acti%aci$n e !a tripsina por !a enterocinasa uoena!+• En !os 9!timos a6os se -a imp!icao un mecanismo

intrace!u!ar, meiao por !isosomas, 5ue por/a sercom9n para toas !as etio!o"/as e !a en&ermea+ Esta

teor/a consiera 5ue !as enzimas pancre#ticas i"esti%aspueen acti%arse, e &orma pato!$"ica, entro e !apropia c(!u!a acinar, por e! e&ecto e !as enzimas!isosoma!es )*+

•


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Pancreatitis A"ua

• Estuios eperimenta!es ' a!"unas o.ser%acionesc!/nicas !imitaas su"ieren 5ue e! .!o5ueo en !asecreci$n e !as enzimas i"esti%as por !a c(!u!aacinar puee ser e! proceso 'a sea e.io a a!teraciones en !as %/as secretoriasintrace!u!ares como ocurre en !a pancreatitis inuciapor !a in"esta e .e.ias a!co-$!icas, o e.io a un

incremento en !a presi$n intraucta! como ocurre en!a pancreatitis inucia por !a impactaci$n e unc#!cu!o en !a ampo!!a e %ater )17*+


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PANCREATITIS AGUDA

• Sin em.ar"o a pesar e presentarse ic-o .!o5ueo, a!parecer !os mecanismos retroa!imentarios 5ue e.eneistir entro e !a c(!u!a )como un &reno e mano* '5ue noti


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PANCREATITIS AGUDAE!I"#IA• a' muc-os &actores causa!es en !a pato"enia e !a PA+ );*+• • 1+ ITIASIS =IIAR• 2+ ACISJ7+ IDIPKTICA+• ;+ JISCEANEA• L M#rmacos+• L Dis!ipemia tipo I, I, +• L Ciru"/a: cariaca, rena!, %ascu!ar+• L Co!an"iopancreato"ra&/a retro"raa enosc$pica+• L Trauma a.omina!+• L iperca!cemia+• L Em.arazo+• L Tumores, esten$sis, p#ncreas i%iio+• L In&ecciones:• O irus: ru.(o!a, parotiitis, cosacie+


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PANCREATITIS AGUDA

• DIA#NS!IC

• a' Presentación cl%nica: urante e!interro"atorio se e.en in%esti"ar ,!a

in"esta reciente e a!co-o! o comiascopiosas ' !a aministraci$n e ro"as+ Tam.i(n es necesario anteceente)!itiasis.i!iar, pancreatitis cr$nica * )3*+

•

(' Datos de la(oratorio: !a amilasasérica total. os %a!ores 5ue trip!ican !asci&ras norma!es pr#cticamente ase"uran e!ia"n$stico


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PANCREATITIS AGUDA

• MANI$ES!ACINES C"INICAS

Es un o!or constante, soro otere.rante, !oca!izao en e!epi"astrio ' en !a re"i$nperium.i!ica!, se irraia -acia am.os-ipoconrios, tam.i(n puee

irraiarse -acia espa!a, t$ra 'porci$n in&erior e a.omen );*+


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PANCREATITIS AGUDA

• E! o!or se acompa6a e n#useas '%$mitos urante %arios /as en un?;324, son e car#cter

a!imentarios o .i!iosos+ )? 2 E*+


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PANCREATITIS AGUDA

• Eamen &/sico Paciente an"ustiao ' ansioso, con&recuencia &e.r/cu!a, ta5uicaria, -ipotensi$n,ta5uipnea con respiraci$n super


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PANCREATITIS AGUDA

• a ep!oraci$n a.omina! encontramosistensi$n, o!or, e! a.omen es .!ano ,sepa!pa un aumento e consistencia enepi"#strico+ )2* E! o!or !oca!izao en e!

epi"astrio urante !a pa!paci$n pro&una esintenso> !os si"nos e irritaci$n peritonea!est#n ausentes en e! inicio+)H*+

• En !as &ormas necr$ticas !a ocupaci$n por!/5uio -emorr#"ico e! retroperitoneo ' e

!os cana!es parietoc$!icos, a !u"ar a! si"noe Gre' Turner si"no e Cu!!en )*+ E! o!or a!a pa!paci$n e! #n"u!o costo !um.ar posterioriz5uiero a e! si"no e Ja'o Ro.son )2*+


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PANCREATITIS AGUDA

• En e! ia"n$stico se etermina por !asisoamilasas .

• Se trata e os &racciones enzim#ticas e ori"eni&erente> !a isoamilasa P se prouce s$!o en e!

p#ncreas, mientras 5ue !aisoamilasa S

se ori"inaen !os $r"anos restantes 5ue "eneran estaenzima+ Jeiante t(cnicas e e!ectro&oresis seconsi"ue i&erenciar tres su.tipos e ami!asa S)S1, S2 ' S7* ' tres e isoami!asa P )P1, P2 ' P7*+ Detoas e!!as, !a &racci$n P7 es !a 5ue aparece e

&orma casi constante en !a pancreatitis a"ua 'est# pr#cticamente ausente en !os a.$menesa"uos e otras etio!o"/as )?*+

•


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PANCREATITIS AGUDA

• a eterminaci$n e !a lipasa sérica es tanto o m#s 9ti! 5ue !aami!asemia+ a !ipasemia tiene !a

%enta8a e 5ue no se e!e%a ena!"unas situaciones 5ue son causae &a!sos positi%os e !a ami!asa+ )3*


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PANCREATITIS AGUDA

• Recientemente, con !a introucci$n et(cnicas e raioinmunoan#!isis para!a eterminaci$n e tripsina ' elastasa

séricas, enzimas 5ue s$!o se ori"inanen e! p#ncreas se -a me8orao e!ia"n$stico e !a PA+ No o.stante,

estos m(toos tienen e! incon%enientee 5ue re5uieren un !ar"o per/oo eincu.aci$n e !a muestra+


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PANCREATITIS AGUDA

• Con &recuencia -a' leucocitosis )1?+000a 20+000 + Casos "ra%es presentan-emoconcentraci$n, -ematocritoma'ores e! ?04 + Aem#shiperglucemia por &actores m9!tip!es+ Ene! 2?4 e !os casos -a' hipocalcemia, no se conoce .ien su pato"enia+ ahiperbilirrubinemia Q ;+0 m" en e!

104 , as concentraciones s(ricas efosfatasa alcalina ' e aminotransferasaAS!) tam.i(n aumentan e &ormatransitoria +


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Pancreatitis

• a alb"mina isminu'e ) 7+0 "* encerca e! 104 e !os casos enpancreatitis "ra%e ' un aumento e !a

morta!ia+ a hipertrigliceridemia se aen e! 1? a! 204 ' !a ami!asa s(ricasue!en ser &a!samente norma!+ A!reeore! 2?4 e !os en&ermos presentan P2

H0 mm "*, 5ue puee anunciar e! inicioe! s/nrome e i


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PANCREATITIS AGUDA

• os ni%e!es s(ricos e proteína # $reacti%a ma'ores e 120 m" ' edeshidrogenasa láctica &'() ma'ores

e 20 U+ Si son o.tenios urante!os primeros tres o cuatro /as e !aen&ermea permiten preecir !a

pro"resi$n -acia !a pancreatitis se%era' necrotizante con una certeza eaproimaamente un ?4 )H*+


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PANCREATITIS AGUDA

En ocasiones, e! e!ectrocario"rama es anorma!con a!teraciones e! se"mento ST ' e !a ona Tseme8antes a !as e !a is5uemia mioc#rica );*+

• c' Estudios por imágenes: !os estuios

raio!$"icos, so.re too !a eco"ra&/a )EC* ' !atomo"ra&/a computarizaa )TC* son importantes+• Estos estuios contri.u'en a eterminar !a

presencia e en&ermea pancre#tica, a etectar!as comp!icaciones !oca!es ' e! compromiso e$r"anos %ecinos ' a emostrar !a eistencia etrastornos asociaos, so.re too co!e!itiasis 'co!eoco!itiasis )H*+


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PANCREATITIS AGUDA

• Radiografía de Tórax y Abdomen: Con e! D e PA se e.epracticar rutinariamente una

raio"ra&/a e t$ra ' a.omenone poemos %a!orar !a presenciae errame p!eura! ' aem#s ima"en

e co!on cortao o asa centine!a+ )10*+


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PANCREATITIS AGUDA

Detectar ' estai


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Pancreatitis

• a c!asi


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Pancreatitis

• a c!asi


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Pancreatitis• Recientemente se propuso como a!ternati%a e!• =ISAP, un sistema 5ue e%a!9a ? puntos:• 1* Nitr$"eno e Urea Q 2? m"!+• 2* A!teraci$n e! estao menta! e%ienciao por

esorientaci$n+• 7*Presencia e respuesta infamatoria sist(mica> )2 o m#s e

!as si"uientes %aria.!es: &recuencia car/aca Q 30,&recuencia respiratoria Q 20 por min,o PaCo2 72 mm",temperatura Q 7 o 7HC,

• ' !eucocitos Q 12+000 o ;+000 c(!u!as por mm7 o• Q 104 .anas*+• ;* Derrame p!eura! en raio"ra&/a e t$ra o estuio

tomo"r#


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Pancreatitis

• !a(la )& Puntaje de *ISAP+ n,mero depacientes+ mor(ilidad

• - mortalidad relacionada

• *ISAP n Mortalidad Mor(ilidad

• 0 17 1 )0,4* 10 ),24*• 1 17H 7 )2,24* 11 ),14*• 2 ; 7 )H,74* 12 )2?,?4*•

7 20 1 )?4* ; )20,04*• ; ? 0 7 )H04*• ? 0 0 0


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Pancreatitis

• !a(la .& Sensi(ilidad+ especi/cidad+ 0PP+ 0PN de *ISAP

• menor o igual a )+ o ma-or de .en relación a mor(ilidad

• Sensi(ilidad Especi/cidad 0PP0PN

• 1,?4 3;4 243,H4


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PANCREATITIS AGUDA

• !ratamiento 12&

• !ECNICAS DE DE*RIDAMIEN!PANCREA!IC

• 1) Necrosectomia y drenaje. )11 12*: • a necrosectomia consiste en resecar

!os te8ios necr$ticos, respetano !os

sanos ' %ascu!arizaos, as/ como !ae%acuaci$n e toas !as co!ecciones+


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PANCREATITIS AGUDA

• Para e! rena8e e! !ec-o 5uir9r"ico, ' e%itar !asrecurrencias e !a in&ecci$n ' persistencias e &ocoss(pticos se -an e!ineao os tenencias terap(uticas:

• 1+ Necrosectom/a con sutura e !a !aparotom/a ' un!a%ao postoperatorio cont/nuo e !a retroca%ia e !os

epip!ones t(cnica e! !a%ao !oca! cont/nuo con !itrosiarios promeio se rea!iza a tra%(s e os rena8es eo.!e !umen 5ue se u.ican en !a retroca%ia e !osepip!ones ' 5ue se eteriorizan por contraa.ertura enam.os fancos+ a morta!ia para e! "rupo e !aUni%ersia e U!m &ue e 1;4, pero otros centrospresentaron un aumento, entre 21 ' 24+ Pueeconstatarse con esta t(cnica !a &ormaci$n e a.scesos,-emorra"ias !oca!es o i&usas ' &/stu!as intestina!es+

•


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PANCREATITIS AGUDA

• 2+ Necrosectom/a con rena8e a.ierto conreep!oraciones p!aneaas caa ; 2-oras )propuesto por =ra!e' *: E! rena8ea.ierto imp!ica mantener separaos

meiante "asas o "uantes e "oma, e!est$ma"o en sentio ce!ico ' e! co!ontrans%erso en sentio caua!, e ta! manera5ue !a retroca%ia e !os epip!ones 5ueaen comunicaci$n con e! eterior a!


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PANCREATITIS AGUDA

Una %ez in%aio e! retroperitoneo por te8ioe "ranu!aci$n se co!ocan os "ruesos rena8esen !a ca%ia ' se cierra !a pare a.omina!+os rena8es se uti!izan para !a%ar esta ca%ia

resiua!+Se -a !o"rao reucir e! promeio einternaci$n ' e! n9mero e reep!oraciones+• as comp!icaciones son -emorra"ias "ra%es

retroperitonea!es ' &/stu!as i"esti%as, por e!traumatismo en e! cam.io e! pacin"+ En e!ospita! Duran, one se reemp!azaron !as"asas por !os "uantes e "oma, no -an tenio-emorra"ias "ra%es+


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PANCREATITIS AGUDA

• 3)Lavados eritonea!es "L#) )E 2 11*:

• E! %a!or terap(utico e !os P en !asPAG es iscutio, parece isminuir !ainciencia e in&ecci$n no reuce !amorta!ia+


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PANCREATITIS AGUDA La"$#R%& %#) ) 3 11 12*:• Se propuso !a CPREEP)Es


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PANCREATITIS AGUDA

• ') #rocedimientos erc(tneos )11 12*:

• os rena8es percut#neos )DP* -an&racasao en e! tratamiento e !a ma'or

parte e !as im#"enes -ipoensaso.ser%aas en !as TCD+ a raz$n m#s"ra%e es !a in&ecci$n e !a necrosisest(ri!, -a!!aa 5uir9r"icamente a

posteriori e un DP, pro%ocao por ic-oproceimiento percut#neo+•


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P#ncreas

• Importante ap!icar:• Rans$n+•

Apac-e II+• =isap+• =a!t-azar+•

Determinantes en e! pronostico e !aen&ermea+


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Pancreatitis

• Con !a TCD, se -a rea!izao unac!asi


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Componentes de la Escala APAC3E

II • 0aria(les $isiológicas 45)'

• Temperatura• Presi$n arteria! meia• Mrecuencia cariaca•

Mrecuencia respiratoria• i"enaci$n• p arteria!• Soio en suero• Potasio en suero• Creatinina en suero• ematocrito• eucocitos• G!as"o

• Edad

• En6ermedad crónica – Insu


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Pancreatitis .i.!io"ra&/a• *I*"I#RA$IA• 1+ rt/z ME, Jirana NE, Joirano VV, Massi VC, Ciru"/a+ 7a Eici$n+ =uenos Aires: Eitoria! E! Ateneo, 1337> H+1H+11+• 2+ Jart/nez VC+ Pancreatitis A"ua+ Janua! e Pato!o"/a Wuir9r"ica+ Ponti %o! I, cap 2;:1;1?H+• ?+ Marreras P+, Rozman C+ Jeicina Interna+ 17a Eici$n+ JariEspa6a: Eitoria! Jos.'Do'ma, 133?> %o! II: 2712;0+• H+ S!eisen"er J++, Mortran V+S+, JD+ En&ermeaes Gastrointestina!es, 272)?*: H13H2H+

•
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14. Pancreatitis Grave

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