ACCESSI

EFFETTI INDESIDERATI E

COMPLICANZECOMPLICANZE

CONSENSO INFORMATO

ACCESSIACCESSI

IN LETTERATURA…

Ginocchio

Cem Esenyel et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2007) 15:573–577

Accessi

Accessi

� Sonographically guided injections of HA into theknee joint had a significantly greater accuracy rate(95.6%) than blind injections (77.3%; P = .01)

IN LETTERATURA…

(95.6%) than blind injections (77.3%; P = .01)

� Intra-articular injections via an MPP usingsonographic guidance may raise the accuracy ratein knee joint injections.

Im SH et al. J Ultrasound Med. 2009 Nov;28(11):1465-70.

Transtrocanterico

Accuratezza intorno al 70-80% Accuratezza intorno al 60%

Accessi

Posteriore

IN LETTERATURA…

� …Blind injection of the osteoarthritic hip joint can be inaccurate

even with careful technique…..Diraçoğlu D, at coll. Evaluation of needle positioning during blind intra-articular hip injections for osteoarthritis: fluoroscopy versus

Anca

Diraçoğlu D, at coll. Evaluation of needle positioning during blind intra-articular hip injections for osteoarthritis: fluoroscopy versus

arthrography. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Dec;90(12):2112-5.

� …The success rate of blind injections was 65.1%. …..Kurup H. Do we need radiological guidance for hip joint injections? Acta Orthop Belg. 2010 Apr;76(2):205-7.

� …The anterior approach was successful in only 60% of injections,

and the lateral technique was successful in 80% of injections…..Leopold SS, at coll. Safety and efficacy of intraarticular hip injection using anatomic landmarks. Clin Orthop Relat Res. 2001

Oct;(391):192-7.

Accuracy of SonographicallyGuided Intra -articular Injections

in the Adult Hip98% of sonographically placed needles were accurate

Jay Smith, MD et al. J Ultrasound Med 2009; 28:329- 335

SonographicallyGuided Intra -articular Injections

in the Adult Hip

SonographicallyGuided Intra -articular Injections

in the Adult Hip

ACCESSI SPALLA SUB-ACROMIALE

Attenzione non sono accessi intra-articolari ma peritendini e/o

Laterale Posteriore

ma peritendini e/o bursali

ACCESSI SPALLA ANTERIORE INTRA-ARTICOLARE

IN LETTERATURA…IN LETTERATURA…

Spalla

� 96% of injections were accurately administered into the glenohumeral

joint

� Only 26.8% (11 of 41) of injections placed anteriorly were actually intra-articular

Sethi PM et al, Accuracy of anterior intra-articular injection of the glenohumeral joint. Arthroscopy. 2005

� Accuracy rate of 52.4%

Hegedus EJ et al, Positive outcomes with intra-articular glenohumeral injections are independent of accuracy. J Shoulder Elbow Surg.

2010

� Superior glenohumeral injections were successful in 18 of 19 (94.7%) shoulders

Kim JS et al, Accuracy of the glenohumeral injection using the superior approach: a cadaveric study. Am J Phys Med Rehabil. 2010

joint

Esenyel CZ et al, Accuracy of anterior glenohumeral injections: a cadaver study. Arch Orthop Trauma Surg. 2010

ACCESSO POSTERIORE INTRA-ARTICOLARE

Cercine glenoideo

Glenoide

ACCESSO BURSALE ECOGUIDATO

IN LETTERATURA…

Trapezio-metacarpale

The needle was incorrectly placed in The needle was incorrectly placed in 42% of cases and its position had to

be adjusted using fluoroscopy to ensure correct intra-articular

placement .

Helm AT, Et Al.Int J Clin Pract. 2003 May;57(4):265-6.

ASPETTI TECNICI GENERALIINFILTRAZIONE ECOASSISTITA

ASPETTI TECNICI GENERALIVisione in parallelo

ASPETTI TECNICI GENERALIIn trasverso

EFFETTI INDESIDERATI E

COMPLICANZECOMPLICANZE

I corticosteroidi più comunemente usati sono:

•Triamcinolone Kenacort•Metilprednisone Medrol•Idrocortisone Flebocortid

Corticosteroidi:

In generale con steroidi a bassa solubilità abbiamo lunga durata d’azione

flebocortid

Depo-medrol

Kenacort

Le infiltrazioni con gli steroidi potrebbero interferire con lafunzione dei leucociti causando infezione. Il cortisone inibisce

CorticosteroidiCorticosteroidi

funzione dei leucociti causando infezione. Il cortisone inibiscela chemiotassi dei monociti, riduce la fagocitosi e inibisce laproduzione di citochine.

Corticosteroidi

La risposta immunosoppressiva degli steroidi potrebbe essere la causa della possibile suscettibilità delle infezioni dopo qualsiasi tipo procedura chirurgica

Corticosteroidi

..il nostro studio suggerisce che nei pz. candidati allaprotesi d’anca le iniezioni intra-articolari di steroidisono controindicate.

The overall rate of revision for the injection group was 12.5% comparedwith 1.02% of 979 THAs carried out at our hospital during the same period.

Corticosteroidi

ATTENZIONE: ridurre il N. delle infiltrazioni……...

…….multiple injections into joints may cause progressive damage to the articularcartilage………..

Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Arthritis Rheum 1995;38:1535-40.

ATTENZIONE: ridurre il N. delle infiltrazioni……...

L’atrofia cutanea superficiale e la discromia sonodovute ai seguenti fattori:

� Inibizione degli effetti dei fibroblasti con � Inibizione degli effetti dei fibroblasti con ridotta sintesi di proteine� Blocco della via linfatica� Accumulo di fluidi

Autors Age Injectionsite

Isolatedpathogens

Therapy Outcome

Birkinshaw 41 F Shoulder Group A strep Penicillin G, flucloxacillin Dead

Regev 80 F knee Staphylococc Penicillin clindamycin and Dead

Necrotizing fascitis following intra-articularsteroid injection:Case report and review

Regev 80 F knee Staphylococcus aureus

Penicillin clindamycin and cefotaxime

Dead

Hofmeister 69 M

Greatertrochantericbursa

Group A, b-hemolyticStrep.

Surgical ddisarticulation, antibioticsebridement

Dead

Unglaub 74 M

Shoulder Streptococcuspyogenes

Surgical debridement and arm amputation

Dead

Fanfarillo 85 F ShoulderDM

Ampicillin/sulbactam and metronidazolesurgicaldebridement

Survived

La sindrome di Nicolau è una rara complicanzaosservata dopo infiltrazioni di steroidi. É causatada una acuta trombosi arteriosa (spasmo) dovutaall’iniezione del farmaco insolubile che provoca un danno del tessuto interessato da quella arteria. Si manifesta con:

Dolore�Dolore�Discromia cutanea in sede (violacea)�Estese necrosi�Danni ai nervi�Gangrene �Sindromi compartimentali

Il pz. Dopo 4 gg dalla procedura infiltrativa di Oz. si è recato dal medicoriferendo dolore al ginocchio. Il dott. ha prescritto ghiaccio, riposo e anti-infiammatori. Tuttavia la sintomatologiaclinica non si è risolta e l’esamefisicoinfiammatori. Tuttavia la sintomatologiaclinica non si è risolta e l’esamefisicomostrava una riduzione del ROMarticolare, termotatto e gonfiore con dolore eassenza febbre.Gli esami di laboratorio presentavano una VES di 85 e PCR di 11,3 mg/dl.L’aspirato ha evidenziato: WBC con una prevalenza di neutrofili (92%) eleucocitosi e positività per infezione da P. aeruginosa. Nel frattempo è statoeseguito un drenaggio artroscopico ed un’irrigazione con soluzione salina esomministrazione di ampicillina 2 g ogni 6 ore. Inoltre il batteriogrammamostrava una indicazione alla piperacillina che è stata somministrata ev.Dopo12 gg di terapia la sintomatologia si è risolta.

Un più efficace trattamento comprende :- una diagnosi precoce- Individuare il germe dal liquido sinoviale- Un debridment chirurgico con irrigazione dell’arto o per viaartroscopica o con l’artrotomia.-Iniziare una immediata terapia antibiotica (gram negativi) prima deirisultati dell’antibiogramma e dell’esame culturale.

L’incidenza di una artrite settica (AS)è di 1/3000 a 1/50.000 con l’utilizzo degli steroidi,L’AS sembrerebbemolto più rara quando si utilizza l’ai .L’AS sembrerebbemolto più rara quando si utilizza l’ai .

CONCLUSION:Despite the rarity of septic arthritis following injections,patients should be informed of the risk of septic arthritisand the possible consequences.

Complicanze minori:

• depigmentazione intorno la sede dell’infiltrazione

• Atrofia del tessuto adiposo sottocutaneo

Complicanze

L'introduzione di flora cutanea nella guaina del

tendine può portare a tenosinoviti suppurative

con complicazioni disastrose

Complicanze

Signora di 53 aa, cinque giorni dopo l’infiltrazione è stata sottoposta ad

intervento chirurgico di debridement, drenaggio del pus e lavaggio della

ferita. E stato trovato tessuto necrotico sia in corrispondenza della

guaina flessoria che estensoria.

Andrew Yam et el. The Journal of Hand Surgery vol. 34e no. 5 october 2009

L’istologia ha confermato la diagnosi di fascite

Complicanze

necrotizzante, con un pesante quadro d’infiltrato

infiammatorio nella fascia e necrosi della stessa.

L’esame culturale del tessuto prelevato ha messo in

evidenza: Staphylococcus aureus

Andrew Yam et el. The Journal of Hand Surgery vol. 34e no. 5 october 2009

In entrambi i casi ilcortisone ha promossol’embolizzazione dell’arteriaradicolare come probabilemeccanismo di lesioneL’arteria radicolaremidollare si continua conl’arteria radicolare magna alivello lombare.

Infarto del midollo spinale

I pazienti dovrebbero essere informati deiI pazienti dovrebbero essere informati deirischi che riguardano Ie infezioni e di alcunecontroindicazioni che abbiamo accennato

ATTENZIONEATTENZIONE

PRIMA QUALSIASI PROCEDURA “INVASIVA” FARE

SEMPRE FIRMARE

IL CONSENSO INFORMATO

•Tutti i possibili rischi della procedura (dal dolore della puntura alla morte) •La descrizione della procedura ed eventuali metodi alternativi

COSA SCRIVERE SUL CONSENSO?

•La descrizione della procedura ed eventuali metodi alternativi•Il tipo di farmaco che utilizzo•I benefici e le terapie alternative

IL CONSENSO INFORMTO PUO’ ESSERE:

SCRITTA VERBALE

- perché vi è una legge dello Stato (NON ci sono)

- farmaci per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora -si tratti di pratiche invasive o con più elevato m argine di rischio ?????- Prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche che, a c ausa delle possibili conseguenze sull’integrità fisica della persona o p er il grave rischio ??? che possono comportare per l’incolumità della persona- Procedure ad alta invasività;- Terapie con elevata incidenza di reazioni avverse? ??;

- perché vi è una legge dello Stato (NON ci sono)- o perché il Codice di Deontologia Medica lo richiede:

Al di fuori di queste ipotesi, il consenso può esse re raccolto in forma orale

GrazieGrazie

www.ecografieinfiltrazioni.it

Grazie

lucadisante@katamail.com