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Guía de Estudios de Cirugía GeneralSíntesis

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SINTESISM.V. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Definición .

Son los procedimientos de que se vale el cirujano para reparar las soluciones decontinuidad de los tejidos ya sean de orígen quirúrgico o traumático.

Material e instrumental de sutura.a) Hilos de suturab) Agujasc) Agrafesd) Portaagujas.e) Instrumental complementario: a) Pinza diente de ratón b) Pinza de disección y c)

Pinza de dientecillos.

Objetivo de la síntesisFacilitar la cicatrización por primera, para restablecer su función e el menor tiempoposible y de la manera más estética posible.

Condiciones que debe reunir una herida para poder ser suturada.1 ) Antisepsia : hay que valorar el grado de infección de la herida y solucionar esteproblema ya sea con antisépticos no irritantes localmente o por medio de antibióticos oquimioterápicos por vía local y/o general. De no solucionarlo, la cicatrización se harápor segunda.

2) Higiene-Asepsia: Evitar la contaminación de la zona realizando antiseptización de lazona y colocando los paños de campo correspondientes.En caso de estar contaminada se debe higienizar y eliminar cuerpos extraños.

3) Hemostasia : Es menester cohibir la hemorragia en la herida antes de suturarla (muyimportante)

4) Bordes quirúrgicos netos : Si las heridas son irregulares se realiza la antisepsiaquirúrgica, es decir, regularizamos los bordes para evitar la desvitalización de la mismaque en definitiva va a ser motivo de infección.Lograr incisiones perpendiculares

5) Rejuvenecimiento : En caso de herida antigua con bordes de granulación se deberejuvenecer la misma por medio del raspado, ya sea con bisturí o con instrumentalespecífico, como por ejemplo con curetas, hasta el sangrado ya que favorece laadherencia y cicatrización.

6) Síntesis por planos anatómicos : Se debe suturar plano por plano para reconstruir lomas semejantemente posible a lo natural los tejidos incididos.Evitar los espacios muertos y si la presencia de estos es irremediable, colocar drenajesque permitirá la normal cicatrización de piel y tejidos profundos por favorecer la salidade colectas líquidas al exterior.

Una vez terminada su función se eliminan dando lugar al cierre de la solución decontinuidad.

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7) Tracción de los hilos sobre la herida : Debe ser mínima. Lograr un buenafrontamiento y si hay gran resistencia por parte de los tejidos, utilizar el nudo y elmaterial que tenga la fricción necesaria para mortificar los tejidos lo menos posible. Sise ciñen demasiado los nudos o sutura producirán isquemia y esfacelamiento

tisular con posterior infección.

Conceptos generales de sutura.Al realizar una sutura se debe tener suficiente material de síntesis; suficientes agujas

enhebradas y la elección de la misma se realizará según la herida sea superficial oprofunda, cortante o desgarrada, con o sin pérdida de sustancia.Los hilos de sutura se preparan de diversas formas, como por ejemplo: en paquetes de20 hebras con una longitud de 40 cm rotulados; en recipientes con tapa colocandodirectamente el carretel del hilo embebido con una solución antiséptica o en vapores deformalina.

Las suturas a puntos separados pueden efectuarse de dos maneras: utilizando una hebrapara cada puntada (cuando se anuda con las manos), o con una sola hebra para muchaspuntadas (si s e lo hace con el portaagujas).

Madera o cartónPapelHilo enrollado

Tubo conformalina

El tamaño de la aguja estaría en relación con la amplitud de la "toma", cuanto mástejido deba abarcar la puntada, más grande deberá ser la aguja.En cuanto a la curvatura, las agujas muy curvas (círculo) se emplean para suturas deprofundidad y las poco curvas (1/3 de circulo) así como las rectas, se usan para suturassuperficiales.

Con respecto a la punta, las agujas de punta triangular se utilizan para suturar los tejidosresistentes y las de punta redonda para tejidos delicados.También se encuentran las agujas atraumáticas para disminuir al máximo el traumatisular dado por el pasaje de la aguja a nivel del ojo. El material de sutura que sigue a laaguja tiene la misma sección que esta.

Aguja traumática Aguja

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La fijación del hilo a la aguja puede realizarse de distintas maneras, la mas común esmediante doble pasada o retorciendo los cabos.Si bien éstas técnicas tienen susventajas en asegurar la fijacióna la aguja de hilos con poca

fricción, por lo antedicho tienencomo desventaja aumentar eltrauma ante el pasaje de laaguja. ( Fotos 1 y 2 )

1 2 La colocación de la aguja curva en el portaagujase realiza cerca del ojo de la misma, pero sideben atravesar tejidos muy resistentes secolocará en la parte media para no correr elriesgo de modificar su curvatura. Generalmentees conveniente tomar la aguja cercano alextremo del portaagujas. ( Foto 3 ).

Foto 3El sentido en que debe pasar la aguja a través delos tejidos variará de acuerdo a si son curvas orectas. Si son curvas la mano debe hacer el

movimiento de prono-supinación, siendo ladirección de distal a proximal del cirujano. Si sonrectas van del borde proximal a distal del cirujano.

x = y

x = y

Otro concepto importante en la técnica se suturas esrealizar una correcta equidistancia entre puntada ypuntada o entre punto y punto.

La ubicación de los nudos deberá ser tal, que noqueden sobre la herida, sino siempre en uno de loscostados, eligiendo si es posible el lado mas ventralde la misma para facilitar el drenaje. Deben quedartodos del mismo lado y cerca de uno de los orificios depunción. Esto se realiza a fin de evitar su acción

mecánica sobre los bordes, que favorece suinvaginación.

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La longitud de los chicotes del nudo en piel deberá tener un largo de 1 cm. como parapoder individualizarlos bien en el momento de su extracción. En los restantes tejidos,los chicotes deberán ser lo más chicos posibles (2 mm).

En caso de utilizar material absorbente se dejará un chicote mayor (5 mm) para evitarque la rápida imbibición de los líquidos plasmáticos pueda deshacer el nudo.

Por el grado de tensión de los hilos podemos clasificarlos en suturas de afrontamiento ysuturas de sostén, relajación o tensión.

Sutura de afrontamiento : Son realizables cuando no existe tracción divergente, al solofin de afrontar los labios de la herida.

Sutura de sostén, relajación o tensión:Tienen lugar cuando hay gran tracción divergente como en a casos de heridasprofundas, con solución de continuidad por exéresis o perfiles óseos que evitan elnormal afrontamiento. Si hay gran tracción divergente, las puntadas irán a mayordistancia del borde de la herida y también a mayor profundidad quedando en el seno delnudo mucha mayor cantidad de tejido que en una de afrontamiento.

Técnicas de Algunas SuturasSuturas DiscontinuasSon aquellas en la que cada punto es aislado y no tiene vinculación con el que loprecede o sigue. Cada punto forma una unidad independiente.1. Punto simple

2. Punto en: U horizontalU vertical

3. Punto en X o en cruz.

Punto Simple (Afrontamiento)Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida. Con una pinza de dientede ratón o de dientecillos se sujeta el borde de ésta e introduciendo la aguja a través delborde de la herida de afuera hacia adentro, sacándola luego de adentro hacia afuera porel otro lado.

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Indicaciones: Es de aplicación universal. Es adecuda para la reunión de heridas netas,anfractuosas, irregulares o a colgajos. Se utiliza tanto en profundos como superficiales yes muchas veces el complemento de una sutura de relajación.

Punto en U Horizontal (Sostén, Relajación o Tensión y de Afrontamiento)La sutura se realiza de modo similar al descripto para el punto simple, si bien despuésdeatravesar el espesor de la piel, la aguja vuelve a introducirse en un espacio mayor omenor para volver el hilo en sentido contrario. De esta forma queda un asa de un lado yen el otro se hace el nudo. Este no debe ceñirse mucho, porque el hilo hará presión ycon el tiempo llegará a cortar el tejido. Se tensará lo suficiente para que los bordesqueden únicamente unidos, pues su ulterior inflamación tensará la sutura lo suficiente.Al formar esta sutura un reborde (eversión) hará posible la unión rápida. sólida y segurade los bordes de la herida. Es por ello que a pesar de ser una sutura de relajación porexcelencia se utilice también como sutura de afrontamiento.

Indicaciones: En heridas de piel y mucosas, cuando interesa afrontar la cara profunda delos labios sobre una extensa superficie. También es eficaz en suturas de músculos yaponeurosis en tejidos friables como el hepático. En heridas angulares puedencomenzarse fijando sólidamente el vértice con un punto en U horizontal y continuar lacoaptación de los bordes con puntos simples. También se utiliza para fijar clavijas ycapitones.

Punto en U vertical (Relajación)Los primeros dos puntos se realizan lejos de los bordes de la herida (1-1,5 centímetros).

Los de vuelta se introducen lo más cerca posible de los labios de aquella, en la mismalínea que la anterior y perpendicular a los labios de la herida. Estas quedanperfectamente afrontados.Tiene la ventaja con respecto a la anterior que deja una perfecta circulación en la zonade la herida con lo que se evita la necrosis del tejido.

Indicaciones: Es poco usada como única sutura. También utilizada para fijar clavijas ycapitones.Punto en X o en Cruz (Afrontamiento)Se pasa la primera puntada, atravesando los dos labios perpendicularmente con la aguja,se cruza el hilo oblicuamente por encima de la herida y se efectúa la segunda puntada de

la misma forma y a corta distancia de la primera. Las partes del hilo cruzan sobre lalínea de reunión de los bordes, dibujando una X. Algunos la consideran una sutura

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continua de dos puntos.

Indicaciones: Se la aplica para aumentar la superficie de apoyo de una sutura con finesde aproximación o hemostasia. Su mayor valor lo encuentra en síntesis de heridasbreves donde basta un solo punto para cerrarla, ya que el esfuerzo que soporta la suturapara mantener el afrontamiento se distribuye uniformemente entre las dos puntadas.

Ventajas de la Sutura Interrumpida a) Afrontan mejor y más exactamente los labios de la herida, si se rompe un nudo no secompromete la integridad de la sutura. Si en el postoperatorio debemos retirar algúnpunto, tampoco comprometemos al resto de la sutura.b) No existe riesgo de frunce de la herida.c) Cada punto se puede ceñir según necesidad de constricción particular.d) Hay menor contaminación del hilo, dado que es de menor longitud disminuyendo lasposibilidades de que se contamine.e) Menor injuria de los tejidos al pasar menor cantidad de hilo.

Suturas ContinuasConsiste en una sucesión de puntadas interdependientes, que se continúanininterrumpidamente de uno a otro extremo. Anudándose solo la primera y la última dela serie. Se efectúa con un solo hilo, siendo el largo del mismo de 2 a 3 veces la longitudde la herida.Comienzo de la SuturaSe debe iniciar unos milímetros antes del comienzo de la herida, el primer punto llevaun nudo de fijación y es exactamente un punto simple (haciendo correr casi todo el hiloa través de los tejidos) que en vez de cortarlo se prosigue con la sutura correspondiente.

El chicote corto se toma con una pinza hemostática que lo tiende y sirve de controlador.Finalización de la SuturaHay dos técnicas:a) pasando el hilo doble dejando el cabo libre en el último punto, realizando con éste y

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Sutura de Reverdin o Festoneada (Afrontamiento y Sostén)El proceder es muy similar a la anterior con la diferencia de que una vez perforados losbordes de la herida en vez de realizar el otro punto, pasamos primero el hilo con la agujapor debajo de la lazada anterior, logrando una mejor coaptación de los bordes de laherida al quedar las lazadas externas paralelas. El punto festoneado disminuye la

posibilidad de frunce, dando mayor fuerza de afrontamiento y hemostasia.

Sutura con Lazada de Refuerzo de DoyenEs semejante a la anterior, se realiza una lazada completa del hilo del punto anteriorsobre el cabo que va hacia el otro punto.Indicaciones: igual a la anterior, mejorando todas sus cualidades debido al aumento defricción al realizar una lazada completa.

Sutura en guarda griega o de colchonero: desde un nudo inicial se ingresa del lado quese deja el nudo, se sale del otro lado, seingresa de éste lado y se sale del otro y así sucesivamente

Ventajas de la Sutura Continuaa) Rapidez de ejecución. No se anuda encada punto. " .",b) No se enhebra varias veces la aguja, puesse calcuia el hilo necesario.

c) Menor inflamación al haber menor cantidad de nudos, pues el organismo no tiene queenquistarlos, ni digerirlos.d) Notable economía del material, sobre todo en los costosos.

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S u tu r a s e n v i s c e r a s h u e c a s

Per fo ran tesPer fo ran tes

Crush ingCrush ingSurge tSurge tConne l lConne l lS c h mi e d e nS c h mi e d e n

N oN o per fo ran tesper fo ran tesCush ingCush ing

Le mb e r tLe mb e r t

Suturas PerforantesLas suturas perforantes son aquellas que atraviesan todas las capas de la víscera.

Sutura de Crushing : es, en la forma de realizarce, igual que una sutura simple (yadescripta) con la diferencia que al ajustar el nudo se hace de una manera brusca demanera tal que la tracción "rompa las capas superficiales como son la serosa y mucosarespetando la submucosa y muscular con lo que se consigue que el hilo quede de ciertamanera escondido en el tejido.

Sutura continua o surget: idem que la utilizada para piel y músculo (ya descripta)

Sutura de Connel: Es una sutura que desdeun nudo inicial ingresa inmediatamente por laserosa del mismo lado donde quedó el nudollega hasta la mucosa, recorre una distancia(igual a la distancia que hay de donde ingresóla aguja al borde de la herida) por la luz delórgano y vuelve desde la mucosa hacia laserosa para cruzar al otro labio de la herida yrepetir la operación. Esta sutura produceinvaginación de la herida con lo que seconsigue el contacto íntimo entre las serosaspara una mejor cicatrización (peritonización) de la herida.

Sutura de Schmieden: Tiene la particularidadde ingresar de un lado desde serosa a mucosa ydesde adentro salir de la luz del órgano por laherida para ingresar en la serosa del otro ladode la herida, salir por mucosa y así sucesivamente como se ve en la figura de laizquierda, de ésta manera al ajustar la sutura nose produce invaginación como en la sutura

anterior por lo que es imprescindible realizarpor encima de ella otra sutura invaginante.

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Obsérvese la sutura ajustada en la foto sacada a una sutura realizada a material depráctica.

Suturas no perforantesLas suturas no perforantes reciben ese nombre por no atravesar la totalidad de las capasque conforman la víscera, es decir que no atraviesan la mucosa, pudiendo llegar hasta lasubmucosa en el intento de tomar la muscular que es lo que le da resistencia a la sutura.

Sutura de Cushing: es igual que la de Connel pero sin atravesar la mucosa.

Sutura de Lembert: desde un nudo inicialingresamos inmediatamente pero nosdirigimos en forma perpendicular a laherida para salir por serosa sin atravesar lamucosa recorriendo una pequeña distanciaequivalente a la distancia que existe entreel borde la herida y el lugar dondeingresamos con la aguja. Desde aquí cruzamos al otro borde de la herida yhacemos la operación en forma inversa,ingresamos lejos de la herida y salimoscerca, cruzamos al borde donde comenzóla sutura e ingresamos cerca y salimos lejos, así se repite tantas veces como seanecesario para cerrar la herida. Con ésta sutura provocamos una mayor invaginaciónaún comparada con la anterior, aumentando el contacto entre las serosas, facilitando la

cicatrización (peritonización), pero aumentando la reducción de la luz del órgano; por lotanto éste tipo de suturas se utilizan en órganos donde dicha reducción no afecten elnormal funcionamiento del órgano.