1 ère RENCONTRE REGIONALE DE CANCEROLOGIE UROLOGIQUE

11èreère RENCONTRE REGIONALE RENCONTRE REGIONALE

DE CANCEROLOGIE DE CANCEROLOGIE

UROLOGIQUEUROLOGIQUE

Niort le 22 mai 2003Niort le 22 mai 2003

Dépistage du cancer de la prostateDépistage du cancer de la prostate

Dr. Jean-Pierre JABLONSKI - Polyclinique de POITIERSDr. Jean-Pierre JABLONSKI - Polyclinique de POITIERS

DEPISTAGE OU DIAGNOSTIC DEPISTAGE OU DIAGNOSTIC

PRECOCE DU CANCER DE LA PRECOCE DU CANCER DE LA

PROSTATE PROSTATE

Pr. Jacques IRANI Pr. Jacques IRANI - - CHUCHU de POITIERSde POITIERS

1ère question :

Pourquoi dépister ce cancer ?

Dépistage d'un cancer: Dépistage d'un cancer: conditions théoriquesconditions théoriques

la maladie doit être la maladie doit être – fréquente, fréquente, – grave et grave et – pouvoir être diagnostiquée à un stade pouvoir être diagnostiquée à un stade

où elle est curable où elle est curable un test de dépistage un test de dépistage

– facilement acceptable facilement acceptable – très spécifiquetrès spécifique

Dépister ou ne pas dépister?Dépister ou ne pas dépister?

l’effet du dépistage ne peut être l’effet du dépistage ne peut être apprécié que sur des études de apprécié que sur des études de population randomisée. Etudes en population randomisée. Etudes en cours. Résultats?cours. Résultats?

Entretemps: Entretemps: dépistage sauvagedépistage sauvage Faisceau d’arguments en faveur Faisceau d’arguments en faveur

du dépistage du dépistage

Arguments physio-pathologiques Arguments physio-pathologiques et épidémiologiqueset épidémiologiques

1 - Seuls les cancers LOCALISES peuvent être GUERIS

2 - Un cancer LOCALISE ne donne PAS DE SYMPTOME

Un cancer de prostate ne peut donc être GUERI que s’il est RECHERCHERECHERCHE

asymptoSYMPTO

SYMPTO

INCURABLE

CURABLEDétectable

Indétectable

2ème question :

Pourquoi maintenant ?

Le P S AProstatectomie Radicale

Radiothérapie ExterneCuriethérapie

Ultrasons Focalisés

Biopsie Prostatique

48

45

70 ans

65 ans

1 900 1 950 2 000

84

75

1 900 1 950 2 000

48

45

70 ans

65 ans

84

75

Cancer de Prostate : France 2 000

Cancer le plus fréquent chez l’homme :

40 000 nouveaux cas par an

Deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme :

10 000 décès par an

Francim, Prostate 2 000

Ca P Ca P Diagnostic : P S A* P S A

PSA Total

PSA LibrePSA Total 15% 25%

4 10

* Antigène Prostatique Spécifique

Ca P - Ca P - Diagnostic : Biopsie Écho guidée

PROSTATECTOMIE RADICALE

Cancer de Prostate localisé : Traitement

RADIOTHÉRAPIE EXTERNE


CURIETHERAPIE


Urologie – CHU Nancy 2002

3ème question :

Modalités du dépistage ?

Ages ?

Fréquence ?

Outils et Seuils ?

Populations ?

L’AFU dessine un cadre Ajustement cible-cadre ( mars 2002 ) ( en cours )

- PSA et TR tous les ans - outils, seuils

- de 50 à 75 ans - fréquence

- âge

-populations

La cible idéale 1ère étape 2ème étape

Dépistage du Cancer de la Prostate :L’ approche de l’Association Française d’Urologie ( AFU )

L’Association Française d’Urologie recommande

le DEPISTAGE du CANCER de la PROSTATEDosage du PSA et toucher rectal tous les ans

dès 50 ans et jusqu’à 75 ans

(dès 45 ans si risque familial ou ethnique)

Si le PSA* total est au dessus de la valeur normale du test ou si le toucher rectal est anormal, une consultation auprès d’un

urologue est recommandée.

Une information concernant les limites, les bénéfices et les risques du dépistage et des éventuels traitements doit être

donnée avant la réalisation de ces examens.

* Antigène Prostatique Spécifique Mars 2002

TECHNIQUES ET COMPLICATIONS TECHNIQUES ET COMPLICATIONS

DES BIOPSIES PROSTATIQUESDES BIOPSIES PROSTATIQUES

Dr. Joël ORGET – Dr. Alain DONNAINTDr. Joël ORGET – Dr. Alain DONNAINT

C.H. de NIORTC.H. de NIORT

GENERALITESGENERALITES

Deuxième cause de mortalité par cancer Deuxième cause de mortalité par cancer entre 60 et 75 ansentre 60 et 75 ans

Première cause de mortalité par cancer Première cause de mortalité par cancer après 75 ansaprès 75 ans

Seule certitude diagnostique donnée par Seule certitude diagnostique donnée par

l’ examen du tissu prostatiquel’ examen du tissu prostatique

COMMENT BIOPSIER ?COMMENT BIOPSIER ?

PBP au doigt par voie trans-rectalePBP au doigt par voie trans-rectale PBP écho guidées par voie périnéalePBP écho guidées par voie périnéale PBP écho guidées par voie trans-rectalePBP écho guidées par voie trans-rectale Résection de tissu prostatique (hors sujet ) Résection de tissu prostatique (hors sujet )

BIOPSIE AU DOIGTBIOPSIE AU DOIGT

Aiguille positionnée sur l’index qui la guideAiguille positionnée sur l’index qui la guide Rendement moindreRendement moindre Possibilité de ponction blanchePossibilité de ponction blanche Limitée au cancer localement avancé et Limitée au cancer localement avancé et

évident cliniquement évident cliniquement

BIOPSIE PERINEALEBIOPSIE PERINEALE

Sonde d’ échographie endo-rectale Sonde d’ échographie endo-rectale positionnéepositionnée

Logiciel incorporé permet de visualiser le Logiciel incorporé permet de visualiser le trajet des biopsiestrajet des biopsies

Technique abandonnée car chaque biopsie Technique abandonnée car chaque biopsie nécessite un point de ponction cutanée nécessite un point de ponction cutanée

BIOPSIE TRANS-RECTALEBIOPSIE TRANS-RECTALE

Contrôle échographique des biopsiesContrôle échographique des biopsies Aiguille 18 GaugeAiguille 18 Gauge En consultation ou en ambulatoireEn consultation ou en ambulatoire Préparation rectale et antibiothérapie de 24 Préparation rectale et antibiothérapie de 24

heures par Fluoroquinolonesheures par Fluoroquinolones Anesthésie locale trans-rectale péri- Anesthésie locale trans-rectale péri-

prostatique par Xylocaine des pédicules prostatique par Xylocaine des pédicules latéro-prostatiqueslatéro-prostatiques

COMBIEN DE BIOPSIES ?COMBIEN DE BIOPSIES ?

Au moins 6 biopsies postérieures en zone Au moins 6 biopsies postérieures en zone périphériquepériphérique

En plus 4 biopsies postéro latérales pour En plus 4 biopsies postéro latérales pour augmenter le taux de détection si PSA<10augmenter le taux de détection si PSA<10

Si volume prostatique > 50cc : 2 à 4 biopsies Si volume prostatique > 50cc : 2 à 4 biopsies de la partie antérieure de la prostatede la partie antérieure de la prostate

Si anomalies cliniques ou échographiques : Si anomalies cliniques ou échographiques : biopsie des anomaliesbiopsie des anomalies

RESULTATSRESULTATS

Taux de détection des 6 biopsies : 33%Taux de détection des 6 biopsies : 33% Taux de détection des 10 biopsies : 43%Taux de détection des 10 biopsies : 43% En zone transitionnelle taux de détection En zone transitionnelle taux de détection

faible ( < 2,5 %)faible ( < 2,5 %) Biopsies des vésicules séminales Biopsies des vésicules séminales

recommandées si 2 biopsies positives à la recommandées si 2 biopsies positives à la basebase

REPETITION DES BIOPSIESREPETITION DES BIOPSIES

Après première PBP négative : protocole à Après première PBP négative : protocole à 10 biopsies comportant des prélèvements 10 biopsies comportant des prélèvements latéraux et de la zone transitionnelle (taux latéraux et de la zone transitionnelle (taux de détection 20 % ) de détection 20 % )

Re-biopsie d’emblée si forte suspicion Re-biopsie d’emblée si forte suspicion clinique , biologique ou PIN de haut gradeclinique , biologique ou PIN de haut grade

Taux de détection à la seconde biopsie Taux de détection à la seconde biopsie jusqu’à 50 %jusqu’à 50 %

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

Taux de complications : 2 % dont 25% Taux de complications : 2 % dont 25% nécessite une hospitalisationnécessite une hospitalisation

Complications infectieuses : fièvre Complications infectieuses : fièvre prostatiteprostatite

Complications hémorragiques : hématurie Complications hémorragiques : hématurie rectorragie hémospermierectorragie hémospermie

DouleursDouleurs Malaise vagalMalaise vagal

CONCLUSIONCONCLUSION

Geste relativement simple la PBP écho-Geste relativement simple la PBP écho-guidée par voie trans-rectale permet une guidée par voie trans-rectale permet une étude fiable du tissu prostatique au prix d’ étude fiable du tissu prostatique au prix d’ une morbidité faible si les conditions de une morbidité faible si les conditions de réalisation de l’examen sont bien respectéesréalisation de l’examen sont bien respectées

Le PSA complexé permettrait une meilleure Le PSA complexé permettrait une meilleure sélection des patients en réduisant les faux sélection des patients en réduisant les faux positifs (gain de spécificité de 10 à 20 % )positifs (gain de spécificité de 10 à 20 % )

Existe-t-il une alternative à la Existe-t-il une alternative à la

prostatectomie radicale ?prostatectomie radicale ?

Dr. Henry LEREMBOURG - CH La ROCHELLEDr. Henry LEREMBOURG - CH La ROCHELLE

LA PROSTATECTOMIE LA PROSTATECTOMIE RADICALERADICALE

Dr. Didier BONDr. Didier BON - - CH d’AngoulêmeCH d’Angoulême

DEFINITIONDEFINITION

Ablation monobloc de la prostate et des Ablation monobloc de la prostate et des vésicules séminales, suivie d ’une vésicules séminales, suivie d ’une anastomose urètro-vésicaleanastomose urètro-vésicale

Peut être précédée d ’un curage ilio Peut être précédée d ’un curage ilio obturateur bilatéral avec examen obturateur bilatéral avec examen extemporanéextemporané

Développée par Young (1905) et théorisée Développée par Young (1905) et théorisée par Walsh (1983)par Walsh (1983)

TECHNIQUETECHNIQUE

La prostatectomie radicale peut être réalisée La prostatectomie radicale peut être réalisée par voie rétro-pubienne, périnéale ou par voie rétro-pubienne, périnéale ou coelioscopiquecoelioscopique

La voie rétro-pubienne reste la voie de La voie rétro-pubienne reste la voie de référence (ANAES 2001)référence (ANAES 2001)

Pas d ’étude randomisée comparant ces Pas d ’étude randomisée comparant ces différentes techniques en termes de résultatdifférentes techniques en termes de résultat

INDICATIONINDICATION

Tumeur localisée de la prostate chez un Tumeur localisée de la prostate chez un patient ayant une espérance de vie estimée patient ayant une espérance de vie estimée supérieure à 10 ans supérieure à 10 ans

pT1b - pT1c - pT2pT1b - pT1c - pT2

INDICATION (2)INDICATION (2)

Le problème est le diagnostic pré opératoire Le problème est le diagnostic pré opératoire des stades pT3des stades pT3

Intérêt des tables de Partin (JAMA 1997) ou Intérêt des tables de Partin (JAMA 1997) ou des nomogrammes de Kattan (J.Clin.Oncol. des nomogrammes de Kattan (J.Clin.Oncol. 1999)1999)

A voir l ’efficacité de IRM sur le diagnostic A voir l ’efficacité de IRM sur le diagnostic positif des extensions extra-capsulairespositif des extensions extra-capsulaires

AVANTAGESAVANTAGES

Analyse anatomo-pathologique de la pièce Analyse anatomo-pathologique de la pièce permettant une stadification réelle de la permettant une stadification réelle de la lésion et une analyse fine du score de lésion et une analyse fine du score de Gleason débouchant sur un pronostic précisGleason débouchant sur un pronostic précis

Suivi carcinologique sur le taux de PSA Suivi carcinologique sur le taux de PSA idéalement nul en post opératoireidéalement nul en post opératoire

RESULTATSRESULTATS

Survie spécifique absolue à 10 ans : 90%Survie spécifique absolue à 10 ans : 90%

Survie sans progression biologique est de Survie sans progression biologique est de 80% à 5 ans et 70% à 10 ans80% à 5 ans et 70% à 10 ans

Les symptômes de progression clinique Les symptômes de progression clinique apparaissent 3 à 5 ans après la progression apparaissent 3 à 5 ans après la progression biologiquebiologique

RESULTATS (2)RESULTATS (2)

Survie sans progression est fonction de:Survie sans progression est fonction de:

– Stade clinique: T1 - T2a - T2betcStade clinique: T1 - T2a - T2betc– Gleason inférieur à 7 ou supérieur et égale à 7Gleason inférieur à 7 ou supérieur et égale à 7– PSA: inférieur à 4 - inférieur à 10 - supérieur à 10PSA: inférieur à 4 - inférieur à 10 - supérieur à 10

A noter: pT3 avec marge négative a un A noter: pT3 avec marge négative a un pronostic équivalent à un pT2pronostic équivalent à un pT2

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

Mortalité inférieure à 0.5 %Mortalité inférieure à 0.5 %

Incontinence à l ’effort: 7 à 25 % Incontinence à l ’effort: 7 à 25 % Incontinence totale inférieure à 3 %Incontinence totale inférieure à 3 %

Sténose de l ’anastomose: 3 à 5 %Sténose de l ’anastomose: 3 à 5 %

Insuffisance érectile: 40 à 90 %Insuffisance érectile: 40 à 90 %

COMPLICATIONS (2)COMPLICATIONS (2)

Le risque d ’incontinence est en voie de Le risque d ’incontinence est en voie de régression avec la standardisation de la régression avec la standardisation de la technique et la meilleure connaissance technique et la meilleure connaissance anatomique, mais il persiste un risque réel anatomique, mais il persiste un risque réel notamment d ’incontinence d ’effortnotamment d ’incontinence d ’effort

Le risque d ’impuissance post-opératoire peut Le risque d ’impuissance post-opératoire peut diminuer par la préservation uni ou bilatérale diminuer par la préservation uni ou bilatérale des bandelettes neuro vasculaires et l ’utilisation des bandelettes neuro vasculaires et l ’utilisation systématique d ’IIC pré et post opératoiresystématique d ’IIC pré et post opératoire

COMPLICATIONS (3)COMPLICATIONS (3)

L ’incidence de la chirurgie sur la continence et la L ’incidence de la chirurgie sur la continence et la sexualité impose une information précise des sexualité impose une information précise des patients avant l ’interventionpatients avant l ’intervention

L ’incontinence post opératoire semble retentir L ’incontinence post opératoire semble retentir plus sur la qualité de vie que l ’impuissanceplus sur la qualité de vie que l ’impuissance


La Prostatectomie radicale est un traitement La Prostatectomie radicale est un traitement de choix du cancer de prostate localisé chez de choix du cancer de prostate localisé chez l ’homme de moins de 70 ansl ’homme de moins de 70 ans

Les complications post opératoires sur la Les complications post opératoires sur la continence et l ’érection sont actuellement continence et l ’érection sont actuellement bien documentées et bénéficient d ’une bien documentées et bénéficient d ’une information pré opératoire exhaustiveinformation pré opératoire exhaustive

Cette technique doit donc être proposée à Cette technique doit donc être proposée à chaque patient pouvant en bénéficierchaque patient pouvant en bénéficier

LA CURIETHERAPIE LA CURIETHERAPIE

INTERSTITIELLEINTERSTITIELLE

Pr. Alain DABAN - CHU de POITIERSPr. Alain DABAN - CHU de POITIERS

CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE

IMPLANTS TEMPORAIRESIMPLANTS TEMPORAIRES

Ir 1992 Ir 1992

Voie rétro-pubienne puis Voie rétro-pubienne puis

Voie périnéaleVoie périnéale


IMPLANTS PERMANENTSIMPLANTS PERMANENTS La plus fréquemment utiliséeLa plus fréquemment utilisée

Iode 125 (I 125) Iode 125 (I 125)

Palladium 103 (Pd 103)Palladium 103 (Pd 103) Faible énergie 30 et 20 KVFaible énergie 30 et 20 KV

Irradiation limitée à la prostate et à 3 – 4 mmIrradiation limitée à la prostate et à 3 – 4 mm au delà de la capsule au delà de la capsule

Meilleure efficacité biologique potentielle des isotopes à Meilleure efficacité biologique potentielle des isotopes à

débit de dose élevé pour les cancers peu différenciés :débit de dose élevé pour les cancers peu différenciés : I I 125 (0,07 Gy/h) pour gleason 125 (0,07 Gy/h) pour gleason 6 6

Pd 103 (0,19 Gy/h) pour gleason > 6Pd 103 (0,19 Gy/h) pour gleason > 6

non confirmé non confirmé


TECHNIQUE D’IMPLANTATIONTECHNIQUE D’IMPLANTATION AG ou rachi-anesthésie AG ou rachi-anesthésie

Position de lithotomie Position de lithotomie

Echographie endorectale : volume prostateEchographie endorectale : volume prostate

Grille de guidageGrille de guidage

1 à 2 h 1 à 2 h

Hospitalisation à 24 h Hospitalisation à 24 h

DOSIMETRIEDOSIMETRIE Dosimétrie prévisionnelleDosimétrie prévisionnelle

En 2 temps ou en un seul temps En 2 temps ou en un seul temps

Implantation périphérique préférentielle (75% des grains )Implantation périphérique préférentielle (75% des grains )

140 Gy (TG 43) à 90% du volume prostatique 140 Gy (TG 43) à 90% du volume prostatique

Dosimétrie post-implantationDosimétrie post-implantation


TECHNIQUE (SOR 2002)TECHNIQUE (SOR 2002)

Standards Standards Une dosimétrie prévisionnelle doit être réalisée avant Une dosimétrie prévisionnelle doit être réalisée avant l’implantation ou lors du temps opératoire l’implantation ou lors du temps opératoire

Les recommandations du TG 43 doivent être appliquées Les recommandations du TG 43 doivent être appliquées pour la prescription de la dose (accord d’experts)pour la prescription de la dose (accord d’experts)

Une dosimétrie doit être réalisée à distance de l’implantation Une dosimétrie doit être réalisée à distance de l’implantation (contrôle de qualité)(contrôle de qualité)

Le patient doit être informé des mesures de radio-protection, Le patient doit être informé des mesures de radio-protection, de la nécessité de rapports protégés, de filtrer les de la nécessité de rapports protégés, de filtrer les

urines et urines et d’informer tout médecin en cas d’intervention d’informer tout médecin en cas d’intervention sur le pelvis sur le pelvis dans les 3 ans suivants.dans les 3 ans suivants.

CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE RESULTATS (implants permanents)RESULTATS (implants permanents)

Northwest hospital SeattleNorthwest hospital Seattle : :

Recul supérieur à 10 ans Recul supérieur à 10 ans 160 Gy 160 Gy 229 patients 229 patients

T1a-T2bT1a-T2b Gleason 2-6 Gleason 2-6

PSA initial 0,4-75PSA initial 0,4-75

SSR biologique à 10 ans : 66%SSR biologique à 10 ans : 66% Mais pas de sélection sur le taux initial de PSAMais pas de sélection sur le taux initial de PSA

Ragde et al, Cancer Ragde et al, Cancer 2000, 83 : 989-10012000, 83 : 989-1001


RESULTATSRESULTATS

Northwest Hospital SeattleNorthwest Hospital Seattle

1988-90 1988-90 125 patients 125 patients T1a-T2bT1a-T2bGleason 2-6 Gleason 2-6 PSA < 20PSA < 20145 Gy (TG43)145 Gy (TG43)

SSR biologique à 10 ans : 87%SSR biologique à 10 ans : 87%

Grimm et al, IJROBP 2001 . J38: 31-40Grimm et al, IJROBP 2001 . J38: 31-40


RESULTATSRESULTATS

Mémorial SKCC New-YorkMémorial SKCC New-York

1989-971989-97

145 Patients145 PatientsT1c-T2bT1c-T2bGleason < 7 Gleason < 7 PSA < 10PSA < 10I 125 : 140-160 Gy I 125 : 140-160 Gy ++ HT (13%) HT (13%)


Zelefsky et al, JCO ; Zelefsky et al, JCO ; 17 : 517-2217 : 517-22

CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE RESULTATSRESULTATS

Memorial SKCC New-YorkMemorial SKCC New-York

1989-961989-96248 pts 248 pts T1c-T2a T1c-T2a Gleason 24% Gleason 24% 7 7 PSA : 1-58 (médiane 7)PSA : 1-58 (médiane 7)I125 : 150 Gy I125 : 150 Gy + + HT HT


Si PSA Si PSA 10 et Gleason 10 et Gleason 6 : 88% 6 : 88%Sans HT : 77 %Sans HT : 77 %

Avec HT : 100%Avec HT : 100%

Zelefsky et al, ISROBP 2000 ; 47 : 1261-6Zelefsky et al, ISROBP 2000 ; 47 : 1261-6


RESULTATSRESULTATS

Mount Sinaï Hospital New-YorkMount Sinaï Hospital New-York

109 patients (bon pronostic)109 patients (bon pronostic)T1b-T2aT1b-T2aGleason 2-6Gleason 2-6PSA PSA 10 10 I 125 : 160 Gy I 125 : 160 Gy


Stone et al, J.Urol 1999 ; Stone et al, J.Urol 1999 ; 162 : 421-6162 : 421-6


RESULTATS RESULTATS

Mount Sinaï Hospital New-York Mount Sinaï Hospital New-York

73 patients (pronostic intermédiaire)73 patients (pronostic intermédiaire)

T1b-T2cT1b-T2cGleason 2-7 (32% : 7) Gleason 2-7 (32% : 7) PSA 34% > 20 PSA 34% > 20 I 125 ou Pd 103 seule I 125 ou Pd 103 seule

SSR biologique à 4 ans : 58% SSR biologique à 4 ans : 58%

Stone et al J. Urol 1999 ; 162 : 421-6Stone et al J. Urol 1999 ; 162 : 421-6

CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE RESULTATS RESULTATS


79 patients 79 patients

T1b-T2cT1b-T2cGleason 2-7 (50% : 7)Gleason 2-7 (50% : 7)PSA 21% > 20PSA 21% > 20

I 125 ou Pd 103 + HTI 125 ou Pd 103 + HT


Stone et al J. Urol 1999 . 162-421-6Stone et al J. Urol 1999 . 162-421-6


RESULTATS : curiethérapie seule RESULTATS : curiethérapie seule

Bon pronosticBon pronostic : :

PSA PSA 10 et Gleason 10 et Gleason 6 6

SSR biologique à 4-10 ans : 83 à 91%SSR biologique à 4-10 ans : 83 à 91%


RESULTATS : curiethérapie seuleRESULTATS : curiethérapie seule

Pronostic intermédiaire :Pronostic intermédiaire :

PSA > 10 ou PSA > 10 ou Gleason > 6 Gleason > 6

SSR biologique à 4-10 ans : 58 à 63%SSR biologique à 4-10 ans : 58 à 63%


SOR 2002 SOR 2002

Pas de standard Pas de standard

OptionsOptions La curiethérapie prostatique exclusive par implants La curiethérapie prostatique exclusive par implants permanents est une option thérapeutique curative pour les permanents est une option thérapeutique curative pour les patients ayant les caractéristiques suivantespatients ayant les caractéristiques suivantes : :

- T1-T2a- T1-T2a- Gleason - Gleason 6 6 - PSA - PSA 10 10


CURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIE EXTERNECURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIE EXTERNE

Memorial SKCC New-YorkMemorial SKCC New-York

73 patients 73 patients T2a-T3T2a-T3Gleason 55% Gleason 55% 7 7 PSA 44% > 15PSA 44% > 15

RTE 41 Gy + Pd 103 80 GyRTE 41 Gy + Pd 103 80 Gy

SSR biologique à 3 ans : 79%.SSR biologique à 3 ans : 79%.

Dattoli et al , IJROBP 1996 ; 35 : 875-9Dattoli et al , IJROBP 1996 ; 35 : 875-9


CURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIE EXTERNECURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIE EXTERNE

Staten Island Univ. Hospital New-YorkStaten Island Univ. Hospital New-York

212 patients 212 patients T1b-T3 T1b-T3 Gleason : 6-10Gleason : 6-10PSA 21% > 20 PSA 21% > 20 I125 90 Gy + RTE 45 Gy I125 90 Gy + RTE 45 Gy


Zeitlin et al, J. Urol, 1998 ; 160 : 91-5Zeitlin et al, J. Urol, 1998 ; 160 : 91-5


CURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIECURIETHERAPIE ET RADIOTHERAPIE EXTERNEEXTERNE

Northwest Hospital SeattleNorthwest Hospital Seattle : :

82 patients 82 patients T1b – T3aT1b – T3aGleason 22% Gleason 22% 7 7 PSA initial 0,4-138 (14,7)PSA initial 0,4-138 (14,7)RTE 45 Gy puis I125 120 GyRTE 45 Gy puis I125 120 Gy

SSR biologique à 10 ans : 79% SSR biologique à 10 ans : 79%

Ragde et al, Cancer 2000 ; 89 : 135-41Ragde et al, Cancer 2000 ; 89 : 135-41


CURIETHERAPIE DE PROSTATE ET RADIOTHERAPIE CURIETHERAPIE DE PROSTATE ET RADIOTHERAPIE EXTERNEEXTERNE

SOR 2002SOR 2002

Pas de standardPas de standard

OptionOption

L’association radiothérapie externe et curiethérapie par implants L’association radiothérapie externe et curiethérapie par implants permanents peut être proposée pour les cancers de pronostic permanents peut être proposée pour les cancers de pronostic intermédiaireintermédiaire

RecommandationRecommandation

Evaluer l’intérêt de cette association par rapport à l’association Evaluer l’intérêt de cette association par rapport à l’association radiothérapie externe – hormonothérapie radiothérapie externe – hormonothérapie


CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET HORMONOTHERAPIEHORMONOTHERAPIE



T1c-T3 (50% biopsies VS T1c-T3 (50% biopsies VS ))

Gleason 80% Gleason 80% 7 7

PSA 50% > 20 PSA 50% > 20

Curiethérapie + RTE + HT 9 MOISCuriethérapie + RTE + HT 9 MOIS


Stone et al, J. Urol ; 162 : 421-6Stone et al, J. Urol ; 162 : 421-6


CURIETHERAPIE DE PROSTATE ET CURIETHERAPIE DE PROSTATE ET HORMONOTHERAPIEHORMONOTHERAPIE SOR 2002SOR 2002


OptionOption

L’association curiethérapie et hormonothérapie pourrait L’association curiethérapie et hormonothérapie pourrait apporter un bénéficie pour les patients ayant un cancer de la apporter un bénéficie pour les patients ayant un cancer de la prostate de pronostic intermédiaire (Gleason > 7 et/ou PSA prostate de pronostic intermédiaire (Gleason > 7 et/ou PSA >10) par rapport à curiethérapie exclusive.>10) par rapport à curiethérapie exclusive.


Association curiethérapie plus hormonothérapie uniquement Association curiethérapie plus hormonothérapie uniquement

dans le cadre d’unedans le cadre d’une évaluationévaluation


CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET HORMONOTHERAPIEHORMONOTHERAPIE



T1c-T3 (50% biopsies VS T1c-T3 (50% biopsies VS ))

Gleason 80% Gleason 80% 7 7

PSA 50% > 20 PSA 50% > 20

Curiethérapie + RTE + HT 9 MOISCuriethérapie + RTE + HT 9 MOIS


Stone et al, J. Urol 1999 ; 162 : 421-6Stone et al, J. Urol 1999 ; 162 : 421-6


CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET CURIETHERAPIE, RADIOTHERAPIE EXTERNE ET

HORMONOTHERAPIEHORMONOTHERAPIE

SOR 2002 SOR 2002


Pas d’optionPas d’option


La curiethérapie pour les cancers de mauvais pronostic La curiethérapie pour les cancers de mauvais pronostic

doit être réalisée dans le cadre de la recherche clinique.doit être réalisée dans le cadre de la recherche clinique.

CURIETHERAPIE DE PROSTATECURIETHERAPIE DE PROSTATE TOXICITETOXICITE

Toxicité urinaireToxicité urinaire

- pollakiurie pollakiurie - brûlures lors des mictions brûlures lors des mictions - dysurie, rétention (dysurie, rétention ( cathéter) cathéter)

- 37% grade 137% grade 1- 41% grade 2 (alpha-bloquants)41% grade 2 (alpha-bloquants)- 2,2% grade 3 (rétention urinaire)2,2% grade 3 (rétention urinaire)- 5% résection trans-urétrale 5% résection trans-urétrale - 10% hématurie transitoire10% hématurie transitoire

Toxicité maximale (IPSS) 2 mois après implantation, s’atténue par la suite Toxicité maximale (IPSS) 2 mois après implantation, s’atténue par la suite pour disparaître entre 2 et 4 anspour disparaître entre 2 et 4 ans

Gelblum et al, IJROBP ; 1999 ; 45 : 59-67 Gelblum et al, IJROBP ; 1999 ; 45 : 59-67

Desai et al, Rad Oncol Investig 1998 - 135-41Desai et al, Rad Oncol Investig 1998 - 135-41


TOXICITE TOXICITE

Toxicité urinaire (suite)Toxicité urinaire (suite)

IncontinenceIncontinence : 0 à 9%, surtout si résection trans-urétrale : 0 à 9%, surtout si résection trans-urétrale

Facteurs pronostiques de complications urinairesFacteurs pronostiques de complications urinaires : : - résection trans-urétrale résection trans-urétrale

- symptômes urinaire obstructifs pré-existants symptômes urinaire obstructifs pré-existants

- volume de prostate élevé volume de prostate élevé

- dosimétrie (dose > 360 Gy à l’urètre)dosimétrie (dose > 360 Gy à l’urètre)

- technique d’implantation : surdosage de l’urètre technique d’implantation : surdosage de l’urètre

- antécédent de prostatite antécédent de prostatite


TOXICITE TOXICITE

Toxicité rectaleToxicité rectale – grade 1 et 2 : < 5% – grade 1 et 2 : < 5%

Impuissance :Impuissance :

Conservation d’une fonction sexuelle normale dans 75% des Conservation d’une fonction sexuelle normale dans 75% des cas cas

Dépend Dépend : : - de l’âge de l’âge

- De la fonction érectile avant la curiethérapie De la fonction érectile avant la curiethérapie

- De la dose au bulbe pénien De la dose au bulbe pénien

- Du temps post-curiethérapie. Du temps post-curiethérapie.


CONCLUSION CONCLUSION

La curiethérapie de prostate est une option thérapeutique La curiethérapie de prostate est une option thérapeutique curative pour les patients ayant un cancer de la prostate de bon curative pour les patients ayant un cancer de la prostate de bon pronostic.pronostic.

L’association curiethérapie et radiothérapie externe ou L’association curiethérapie et radiothérapie externe ou hormonothérapie ou les deux, doit être évaluée. hormonothérapie ou les deux, doit être évaluée.

La toxicité est essentiellement urinaire (surtout après résection La toxicité est essentiellement urinaire (surtout après résection trans-urétrale : contre-indication relative) et disparaît après 2-4 trans-urétrale : contre-indication relative) et disparaît après 2-4 ans. ans.

SYNTHESESYNTHESE

Dr. Stéphane GUERIF - CHU De POITIERSDr. Stéphane GUERIF - CHU De POITIERS

Indications deIndications de prostatectomie radicale prostatectomie radicale ??

• SOR 2001, AFU 2001, CCAFU 2002

•Espérance de vie >=10 ans

•Standard: Cancer localisé de bon et de pronostic intermédiaire ( >=15 ans )

•Option: Cancer localement avancé

StratStratéégies curatrices dans le cancer de la gies curatrices dans le cancer de la prostate ?prostate ?

•Traitements standards ( 15 ans de recul ): •Prostatectomie•Radiothérapie +/- Hx ou escalade de dose

• Option thérapeutique:•Curiethérapie

CritCritèères de dres de déécision ?cision ?

Pronostic Bon Intermediaire MauvaisT <=T2a >= T3aPSA <=10 >= 20Gleason <=6 >= 8

• Espreance de vie (Age, co-morbidités)

• Modèles Tumoraux prédicitfs

Partins et al Urol 1993, D’Amico AV et al J Clin Oncol 1999

• Curage Ilio obturateur pour pronostic intermédiaire et mauvais (SOR 2001, CCAFU 2002)

CritCritèères de dres de déécisioncision

• L’existence d’obstruction prostatique

• Les données de l’ évaluation des modalités thérapeutiques

• Efficacité

• Toxicité

DonnDonnéeées s d’efficacited’efficacite

• Pas d’étude randomisée (ANAES 2001, SOR 2001, CCAFU 2002, Middleton et al J Urol 1995, Adolfsson Jet al cancer 1993)

• Pas de critère de jugement d’efficacité commun entre prostatectomie radicale et radiothérapie (externe ou interstitielle)

• Pas d’études prospectives

• Etudes rétrospectives discutables

DonnDonnéeées s dde toxicite toxicitééss

• Pas d’étude randomisée (ANAES 2001, SOR 2001)

• Pas d’études prospectives

• Etudes rétrospectives discutables

• Pas de critères d’évaluation commun

• Problème de définition de l’incontinence, des sèquelles sexuelles

Curiethérapie de prostateCuriethérapie de prostate

• Option thérapeutique (Espérance de vie >10 ans)

•Curiethérapie monothérapie• T<=T2a et PSA<=10 et Gleason <= 6• Cancer localisé de bon pronostic ( CLBP )• IPSS >=15• RTUP ( CI relative)

•Curiethérapie + Hormonothérapie• (T2b ou PSA <=15 ou Gleason = 7 (CLPI)) et PN0• CLBP avec Volume >50 cc

•ESTRO/EAU/EORTC (Ash D et al Rad & Onc 2000)•SOR / AFU ( 2001 )•GEC/ESTRO (2002)

Radiotherapie externeRadiotherapie externe• Espérance de vie >10 ans• Absence de syndrome obstructif urinaire sevère• Cancer localisé de bon pronostic

• Standard: Radiothérapie externe prostate ( 70 gy ) Hanks et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998

• Cancer localisé de mauvais pronostic ou pronostic intermédiaire

• Pas de standard

• Association Radiothérapie / Hormonothérapie Bolla et al N engl J Med 1997

• Radiotherapie conformationnelle >= 76 gy par RT Hanks et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 Pollack AGK et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002

Choix thChoix thérapeutique ?rapeutique ?

• Pas d’étude randomisée (ANAES 2001 SOR 2001, CCAFU 2002, Middleton et al J Urol 1995)

• Les conclusions des quelques études comparatives ne permettent pas de proposer une hiérarchisation des thérapeutiques.

Choix thChoix thérapeutique ?rapeutique ?

• Traitements standards ( 15 ans de recul ): •Prostatectomie Radiothérapie•Radiothérapie externe

• Option thérapeutique:•Curiethérapie

Conclusions

•Le praticien et le patient doivent discuter des trois alternatives curatrices

• Le choix thérapeuique nécessite une information complète du Patient

•Efficacité

•Traitement de rattrapage ( <= 65 ans )

•Morbidité incontournable

Existe-t-il un alternative àExiste-t-il un alternative àla cystectomie ? la cystectomie ?

Dr. Jean EYRAUD – CH NIORTDr. Jean EYRAUD – CH NIORT

LA CHIRURGIE LA CHIRURGIE

Dr. Christian PEYRET – Polyclinique de POITIERSDr. Christian PEYRET – Polyclinique de POITIERS

Quels sont les candidats à la chirurgieQuels sont les candidats à la chirurgie ? ?

Lésion infiltrante à l ’examen histologique des Lésion infiltrante à l ’examen histologique des

copeaux de résection (T2 minimum).copeaux de résection (T2 minimum).

Lésions superficielles résistant aux traitements Lésions superficielles résistant aux traitements

locaux (instillations endovésicales), en locaux (instillations endovésicales), en

particulier le CIS particulier le CIS

Bilan d ’extension Bilan d ’extension

TDM abdomino-pelvien TDM abdomino-pelvien UIVUIV TDM thoraciqueTDM thoracique

Optionnels: scintigraphie osseuse et échographie Optionnels: scintigraphie osseuse et échographie hépatiquehépatique

Référentiel Réseau de Cancérologie de Poitou-CharentesRéférentiel Réseau de Cancérologie de Poitou-Charentes

Envahissement ganglionnaireEnvahissement ganglionnaire L ’envahissement ganglionnaire est-il une contre-L ’envahissement ganglionnaire est-il une contre-

indication à la chirurgie?indication à la chirurgie? Etude deMills: 452 patients cliniquement N0M0, 83 (18%) Etude deMills: 452 patients cliniquement N0M0, 83 (18%)

avait un envahissement pN+ lors du curage ilio-obturateur.avait un envahissement pN+ lors du curage ilio-obturateur.

– Survie actuarielle des patients pN+ à 5 ans: 29%Survie actuarielle des patients pN+ à 5 ans: 29%

– 3 facteurs sont statistiquement significatifs (médiane de 3 facteurs sont statistiquement significatifs (médiane de survie):survie):

. nombre de ganglions envahis (< ou > à 5). nombre de ganglions envahis (< ou > à 5)

. Perforation ou respect de la capsule ganglionnaire. Perforation ou respect de la capsule ganglionnaire

. Diamètre des ganglions (< ou > à 5 mm). Diamètre des ganglions (< ou > à 5 mm)

Mills R et al . J Urol 2001Mills R et al . J Urol 2001

Envahissement ganglionnaireEnvahissement ganglionnaire

Consensus pour réaliser une cystectomie totale lors Consensus pour réaliser une cystectomie totale lors d ’un envahissement ganglionnaire modéré pN1.d ’un envahissement ganglionnaire modéré pN1.

En cas d ’envahissement massif (pN2) pronostic En cas d ’envahissement massif (pN2) pronostic catastrophique.catastrophique.

La cystectomie se conçoit uniquement dans le cadre La cystectomie se conçoit uniquement dans le cadre d ’une décision multidisciplinaire associée à un d ’une décision multidisciplinaire associée à un traitement adjuvant.traitement adjuvant.

Le curage ganglionnaire pelvien étendu est alors Le curage ganglionnaire pelvien étendu est alors recommandé.recommandé.

Résultats de la cystectomie: mortalitéRésultats de la cystectomie: mortalité

Période Nb patients % mortalité

Withmore 1948-1955 230 14

Hautmann 1986-1997 363 3,8

Lebret 1981-1997 504 1,6

Soulié 1994-2000 55 1,8

Rosario 1992-1996 101 1,9

Chang 1995-2000 304 0,3

Résultats de la cystectomie: mortalitéRésultats de la cystectomie: mortalité

La mortalité per-opératoire est inférieure à La mortalité per-opératoire est inférieure à 1%1%

La mortalité post-opératoire précoce (< 30 La mortalité post-opératoire précoce (< 30 jours et/ou durant l ’hospitalisation) est jours et/ou durant l ’hospitalisation) est inférieure à 4% dans les séries les plus inférieure à 4% dans les séries les plus récentes.récentes.

Résultats de la cystectomie: morbiditéRésultats de la cystectomie: morbidité

La morbidité précoce peut atteindre 35% dans certaines La morbidité précoce peut atteindre 35% dans certaines séries. Elle est dominée par les complications séries. Elle est dominée par les complications médicales liées à l ’acte chirurgical et au terrain (ASA médicales liées à l ’acte chirurgical et au terrain (ASA >III) mais aussi d ’ordre chirurgical: iléus prolongé, >III) mais aussi d ’ordre chirurgical: iléus prolongé, fistules anastomotiques, infections systémiques et fistules anastomotiques, infections systémiques et pariétales. Le pourcentage de ré-intervention précoce pariétales. Le pourcentage de ré-intervention précoce peut atteindre 12%.peut atteindre 12%.

La morbidité tardive (>3 mois) peut atteindre 30%. Elle La morbidité tardive (>3 mois) peut atteindre 30%. Elle est dominée par les sténoses urétéro-intestinales et la est dominée par les sténoses urétéro-intestinales et la détérioration au long cours de la fonction rénale.détérioration au long cours de la fonction rénale.

Résultats de la cystectomie: Résultats de la cystectomie: résultats fonctionnelsrésultats fonctionnels

Continence: chez l ’homme, après entérocystoplastie, Continence: chez l ’homme, après entérocystoplastie, la continence diurne est obtenue dans environ 95% des la continence diurne est obtenue dans environ 95% des cas et la continence nocturne dans 75% des cas.cas et la continence nocturne dans 75% des cas.L ’expérience de l ’entéroplastie est plus récente chez L ’expérience de l ’entéroplastie est plus récente chez la femme avec 88% de continence diurne, 79% de la femme avec 88% de continence diurne, 79% de continence nocturne mais 15% de rétention.continence nocturne mais 15% de rétention.

L ’impuissance après cystectomie varie entre 80% des L ’impuissance après cystectomie varie entre 80% des cas en l ’absence de préservation des nerfs érecteurs à cas en l ’absence de préservation des nerfs érecteurs à 36% en cas de préservation.36% en cas de préservation.

Résultats de la cystectomie totaleRésultats de la cystectomie totale

Rapport du Congrès 2002 de l ’AFU ( M. Zerbib; O. Bouchot)Rapport du Congrès 2002 de l ’AFU ( M. Zerbib; O. Bouchot)

Survies globales et spécifiques à 5 ans, en fonction du stade:Survies globales et spécifiques à 5 ans, en fonction du stade: Lésions tous stades confondus, pN0: 48 à 68 %Lésions tous stades confondus, pN0: 48 à 68 % Tumeur infiltrante, confinée à la vessie (< ou = pT2b,pN0): 53 Tumeur infiltrante, confinée à la vessie (< ou = pT2b,pN0): 53

à 89%à 89% Tumeur infiltrante extra-vésicale (> ou = pT3a,pN0, sans Tumeur infiltrante extra-vésicale (> ou = pT3a,pN0, sans

extension pT4b): 31 à 71%extension pT4b): 31 à 71% Tumeur superficielle ayant résisté aux traitements locaux: 74 à Tumeur superficielle ayant résisté aux traitements locaux: 74 à

100%100%

M. Zerbib et al. J.d ’Urol. 2002M. Zerbib et al. J.d ’Urol. 2002

Résultats comparés de la Résultats comparés de la Radio-chimiothérapieRadio-chimiothérapie

Nb patients Chimio % RC % survie

Sauer 79 CDDP 76 41 (5 ans)

Tester 91 CDDP 75 62 (4 ans)

Kachnick 106 CDDP 70 52 (5 ans)

Dunst 139 CDDP 76 47 (5 ans)

Chauvet 109 FU-CDDP 70 36 (5 ans)

Housset 120 FU-CDDP 77 41 (5 ans)

Conservation vésicale après ARCConservation vésicale après ARC

Nb patients Conservation vesicale

Kachnic 106 43%

Tester 91 44%

Chauvet 109 43%

Sauer 79 41%

Housset 120 63%

Indications cystectomie vs ARCIndications cystectomie vs ARC

Cystectomie Sélection ARC

T2,T3,T4a Stade clinique T2

Oui Hydronéphrose Non

Multifocale Localisation Unifocale, petite taille

RTUV incomplète +/-

CIS

RTUV RTUV complète

ARC 1er temps

Tumeur résiduelle +/- pTis

Ré-évaluation Absence de tumeur résiduelle

ARC 2e temps

M. Zerbib et al. J.d ’Urol. 2002

Indications cystectomie vs ARCIndications cystectomie vs ARC

La discussion entre ces 2 possibilités La discussion entre ces 2 possibilités thérapeutiques concerne les patients thérapeutiques concerne les patients porteurs de lésions uniques, complètement porteurs de lésions uniques, complètement réséquées, sans CIS associé, soit environ 15 réséquées, sans CIS associé, soit environ 15 à 20% des patients pris en charge.à 20% des patients pris en charge.

Dans ce groupe de patients la résection Dans ce groupe de patients la résection seule entraîne 40% de survie à 5 ans, seule entraîne 40% de survie à 5 ans, l ’ARC environ 60% et la cystectomie 80% l ’ARC environ 60% et la cystectomie 80% de survie à 5 ans.de survie à 5 ans.

ConclusionConclusion

Recommandations AFU 1998 et EAU 2001: pour les Recommandations AFU 1998 et EAU 2001: pour les tumeurs T2 à T4, N0M0 la cystectomie est le tumeurs T2 à T4, N0M0 la cystectomie est le traitement de référence. En cas d ’envahissement traitement de référence. En cas d ’envahissement ganglionnaire microscopique la cystectomie reste ganglionnaire microscopique la cystectomie reste justifié, en cas d ’envahissement macroscopique la justifié, en cas d ’envahissement macroscopique la cystectomie doit être réservée aux tumeurs cystectomie doit être réservée aux tumeurs symptomatiques dans un but de confort.symptomatiques dans un but de confort.

L ’ARC est envisageable pour les tumeurs T2 L ’ARC est envisageable pour les tumeurs T2 uniques, complètement réséquées avec un haut uniques, complètement réséquées avec un haut appareil urinaire normal bien qu’aucune étude appareil urinaire normal bien qu’aucune étude comparative avec la cystectomie n’ait été réaliséecomparative avec la cystectomie n’ait été réalisée

LA RADIO-CHIMIOTHERAPIELA RADIO-CHIMIOTHERAPIE

Dr. Philippe LEFEVRE – CH d’ANGOULEMEDr. Philippe LEFEVRE – CH d’ANGOULEME

RADIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE INDICATIONSINDICATIONS

NON-INDICATION NON-INDICATION CHIRURGICALECHIRURGICALE

Jusqu’à 56% dans une étude suédoiseJusqu’à 56% dans une étude suédoise

Woehre et al, Cancer: 1993Woehre et al, Cancer: 1993

RADIOTHERAPIERADIOTHERAPIEINDICATIONSINDICATIONS

Extension locale plus importanteExtension locale plus importante Patients âgésPatients âgés CI médicales à l’anesthésieCI médicales à l’anesthésie

SOUVENT LE SEUL TRAITEMENT SOUVENT LE SEUL TRAITEMENT ENVISAGEABLEENVISAGEABLE

RADIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE RESULTATSRESULTATS

Contrôle local : 30% (1)(2)Contrôle local : 30% (1)(2) Survie à 5 ans : 40 %Survie à 5 ans : 40 % à 10 ans : 19 % (3)à 10 ans : 19 % (3)

(1) Shipley et al, J.Urol: 1985(1) Shipley et al, J.Urol: 1985 (2) Janhson et al, radiother. Oncol: 1991(2) Janhson et al, radiother. Oncol: 1991 (3) Rôdel et al, JCO: 2002 (3) Rôdel et al, JCO: 2002

RADIO-CHIMIOTHERAPIERADIO-CHIMIOTHERAPIE

1. Améliorer le contrôle local chez les 1. Améliorer le contrôle local chez les patients récusés sur le plan chirurgicalpatients récusés sur le plan chirurgical

2. Permettre une approche conservatrice qui 2. Permettre une approche conservatrice qui a prouvé son efficacité dans différents types a prouvé son efficacité dans différents types de cancer : canal anal, cancer ORL…de cancer : canal anal, cancer ORL…

CONTRÔLE LOCALCONTRÔLE LOCALRADIOCHIMIOTHERAPIERADIOCHIMIOTHERAPIE

Pts StadePts Stade Contrôle local 5 ans Contrôle local 5 ans

Rödel 428 T2T4Rödel 428 T2T4 59% 59%Shipley 72 T2T4 58%Shipley 72 T2T4 58%Chauvet 109 T2T4Chauvet 109 T2T4 45% 45%

Rödel et al; J Clin Oncol: 2002Rödel et al; J Clin Oncol: 2002

Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Chauvet et al; Cancer Radioth: 1998Chauvet et al; Cancer Radioth: 1998

CONTRÔLE LOCALCONTRÔLE LOCALRADIOCHIMIO VS RADIOTHRADIOCHIMIO VS RADIOTH

Coppin 99 patients T2T4bCoppin 99 patients T2T4b

60% vs 40% à 5 ans 60% vs 40% à 5 ans

Coppin et al; J Clin Oncol: 1996Coppin et al; J Clin Oncol: 1996

TAUX DE CONSERVATION TAUX DE CONSERVATION VESICALE A 5 ANSVESICALE A 5 ANS

KachnicKachnic 43%43% 75% pts en RC75% pts en RC RödelRödel 42%42% >80%>80% ShipleyShipley 44%44% 73%73% ChauvetChauvet 43%43%

Kachnic et al; J Clin Oncol: 1997Kachnic et al; J Clin Oncol: 1997

Rödel et al; J Clin Oncol: 2002Rödel et al; J Clin Oncol: 2002

Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Shipley et al; J Clin Oncol: 1998

Chauvet et al; Cancer Radioth: 1998Chauvet et al; Cancer Radioth: 1998

SURVIE A 5 ANSSURVIE A 5 ANS

HoussetHousset 120pts120pts T2T4T2T4 63%63% KachnicKachnic 106pts106pts T2T4T2T4 52%52% ChauvetChauvet 109pts109pts T2T4T2T4 36%36% ShipleyShipley 123pts123pts T2T4T2T4 49%49% RödelRödel 45pts45pts T1T4T1T4 67%67%

Housset et al; J Clin Oncol: 1997 Housset et al; J Clin Oncol: 1997 (abstract)(abstract)

Kachnic et al; J Clin Oncol: 1997Kachnic et al; J Clin Oncol: 1997Chauvet et al; Cancer Radioth: Chauvet et al; Cancer Radioth:

19981998Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Rödel et al; Int J Radiat Oncol Rödel et al; Int J Radiat Oncol

Biol Phys: 2002Biol Phys: 2002

LES RECHUTES LES RECHUTES INFILTRANTESINFILTRANTES

– RödelRödel 11% 11%– KachnicKachnic 17%17%– ShipleyShipley 15%15%

Lorsque la cystectomie de rattrapage est possible, la Lorsque la cystectomie de rattrapage est possible, la survie spécifique sans récidive est de 50% à 5 ans et de survie spécifique sans récidive est de 50% à 5 ans et de 45% à 10 ans alors qu’elle n’est que respectivement de 45% à 10 ans alors qu’elle n’est que respectivement de 21% et 18% lorsqu’elle est réalisée immédiatement 21% et 18% lorsqu’elle est réalisée immédiatement chez les non répondeurs (Rödel et al). chez les non répondeurs (Rödel et al).

LES RECIDIVES LES RECIDIVES SUPERFICIELLESSUPERFICIELLES

Shipley Shipley 28%28% KachnicKachnic 28%28% RödelRödel 9%9%

Toutefois ces récidives sont le plus souvent accessible à un Toutefois ces récidives sont le plus souvent accessible à un traitement local, le taux de cystectomie de rattrapage variant traitement local, le taux de cystectomie de rattrapage variant dans ces séries de 0 à 20%.dans ces séries de 0 à 20%.

Shipley et al, J Clin Oncol: 1998.Shipley et al, J Clin Oncol: 1998.Kachnic et al, J Clin Oncol: 1997Kachnic et al, J Clin Oncol: 1997Rödel et al, J Clin Oncol: 2002Rödel et al, J Clin Oncol: 2002

COMPLICATIONS TARDIVESCOMPLICATIONS TARDIVES

Toxicité urinaire grade III et IVToxicité urinaire grade III et IV– RTOG 89-03RTOG 89-03 8%8%– RödelRödel 5%5%

cystectomie de rattrapage 2%cystectomie de rattrapage 2%

Toxicité digestive grade III et IVToxicité digestive grade III et IV- RTOG 89-03- RTOG 89-03 5%5%- Rödel- Rödel1.5% grade IV1.5% grade IV

Shipley et al; J Clin Oncol: 1998Shipley et al; J Clin Oncol: 1998

QUALITE DE VIEQUALITE DE VIE

35 patients recul médian de 8.7 ans35 patients recul médian de 8.7 ans 19/26 ont une évaluation uro-dynamique normale19/26 ont une évaluation uro-dynamique normale 29/34 ne signalent aucun troubles urinaires ou que 29/34 ne signalent aucun troubles urinaires ou que

très occasionnellementtrès occasionnellement

55% des hommes ont des érections « satisfaisantes »55% des hommes ont des érections « satisfaisantes »

Zietman et al; Int J Radiat Oncol Biol Phys: 2002 (abstract)Zietman et al; Int J Radiat Oncol Biol Phys: 2002 (abstract)


La radio-chimiothérapie permet d’améliorer La radio-chimiothérapie permet d’améliorer le contrôle local chez les patients récusés le contrôle local chez les patients récusés sur le plan chirurgical par rapport à une sur le plan chirurgical par rapport à une radiothérapie seule.radiothérapie seule.


Elle offre la possibilité d’une approche Elle offre la possibilité d’une approche conservatrice avec des taux de survie qui conservatrice avec des taux de survie qui semblent comparables à ceux de la semblent comparables à ceux de la chirurgie, chirurgie,


L’ obtention d’une réponse histologique complète L’ obtention d’une réponse histologique complète est le facteur pronostique principal avec une survie est le facteur pronostique principal avec une survie à 5 ans de 30% chez les non répondeurs et de 70% à 5 ans de 30% chez les non répondeurs et de 70% chez les répondeurs.chez les répondeurs.

Cette différence est liée à la plus grande fréquence Cette différence est liée à la plus grande fréquence de métastases chez les non répondeurs et doit faire de métastases chez les non répondeurs et doit faire discuter d’un traitement chimiothérapique dont discuter d’un traitement chimiothérapique dont aucun jusqu’à présent n’a fait preuve d’un impact aucun jusqu’à présent n’a fait preuve d’un impact important.important.

Housset et al; J Clin Oncol; 1997 (abstract)Housset et al; J Clin Oncol; 1997 (abstract)


Pr. Bertrand DORE – CHU POITIERSPr. Bertrand DORE – CHU POITIERS

1 ère RENCONTRE REGIONALE DE CANCEROLOGIE UROLOGIQUE

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