1-2 Febr Patologia Gonadica Masculina. Ovarul. Infertilitatea

8/18/2019 1-2 Febr Patologia Gonadica Masculina. Ovarul. Infertilitatea

1/72

PATOLOGIA GONADICA

MASCULINA


2/72

TESTICUL


3/72

HISTOLOGIE


4/72

SPERMATOGENEZA


5/72

HORMONI SEXUALI


6/72


7/72

TESTOSTERON


8/72


9/72

EVALUAREA FUNCTIEI TESTICULARE

• Caractere Sexuale Secundare

•

Examen clinic OGE (Lungime Penis Elongatie Max)• Spermograma + Spermocultura

• Testosteron Total, Testosteron Liber, SHBG, E2

• FSH, LH

• Teste dinamice: hCG, GnRH

• Cariotip (Test Cromatina Barr)

• Biopsie testiculara


10/72

HIPOGONADISM

Hipoandrogenism

Infertilitate masculina


11/72

Common Less Common Rare

PRIMARY GONADAL FAILURE

Klinefelter's syndrome Radiation Noonan's syndrome

Uncorrected cryptorchidism Chemotherapy Myotonic dystrophy

Orchitis Mutations in the LH receptor or subunits

Trauma Type 1 autoimmune polyglandular syndrome

Anorchia due to bilateral torsion or vanishing

testes syndrome

Medications (ketoconazole)

SECONDARY GONADAL FAILURE

Chronic disease (HIV infection, COPD, end stage

renal disease)

Tumors of the hypothalamic-pituitary region Idiopathic hypogonadotropic hypogonadism,

Kallmann's syndrome

Abuse of drugs such as alcohol and marijuana

Critical illness Head injury Infections (e.g., TB)

Hyperprolactinemia Surgery Pituitary apoplexy

Medications (e.g., opiates, anabolic steroids) Infiltrative disorders (e.g., hemochromatosis,

sarcoidosis, histiocytosis)

Prader-Willi syndrome

Severe obesity

Excessive exercise

Eating disorders

DUAL

Aging Hemochromatosis Congenital adrenal hypoplasia (DAX-1

mutations)Alcoholism Sickle cell disease


12/72

HIPOANDROGENISM

PREPUBERTAREUNUCOIDISM• infantilism genital cu penis mic si scrot hipoplazic,

ce nu prezinta incretituri si pigmentare

carcteristica

• Masa musculara scazuta (umeri si pectorali),

distributie prepubertara a tes. adipos

(predominant fata, piept si glutei); membre

excesiv de lungi (anvergura bratelor depasesteinaltimea; distanta pubis-sol superioara celei

pubis-vertex; Voce inalta datorata hipodezvoltarii

laringiene


13/72

Semne şi simptome sugestive pentrudeficitul de testosteron la bărbat

scăderea dorinţei şi activităţii sexuale

reducerea erecţiilor spontane

disconfort la nivelul glandei mamare, ginecomastie

reducerea pilozităţii corporale, a feţei (bărbierit rar) testicule mici,


14/72

Semne şi simptome asociate cu deficitulde testosteron la bărbat, mai puţin

specifice

scăderea energiei, motivaţiei, iniţiativei, agresivităţii, a

încrederii în sine, a stării de bine

tristeţe, stări depresive, distimie

tulburări de memorie şi concentrare

tulburări ale somnului

anemie uşoară (normocromă, normocitară)

creşterea IMC, a adipozităţii corporale

scăderea performanţelor fizice şi în activitate

Bhasin S et al, JCEM 2006


15/72

EVALUARE


16/72

Terapia hipoandrogenismului masculin

1940 subdermal testosterone pellet implants,1954 intramuscular testosterone enanthate,1977 oral testosterone undecanoate,1992 scrotal testosterone patch,1995 and 1998 Ľ transdermal testosteronepatches,

2002 transdermal testosterone gels,2004 buccal testosterone and intramuscular testosterone undecanoate.


17/72

DISFUNCTIA ERECTILA

MECANISM

• vascular

• neurologic

•

hormonal• psihogen


18/72

DISFUNCTIA ERECTILACAUZE ENDOCRINOLOGICE

• Hipogonadism Primar

• Hipogonadism Central

• Cele 9 “I”

• Hiperprolactinemia

•

Diabet zaharat (tip I e II)• Hipo / Hipertiroidism

• Hipo / Hiper Coriticism

• Hepatopatia

• Insuficienta renala cronica (uremie)


19/72

DISFUNCTIA ERECTILA

EVALUARE

• Hemoleucograma, Profil Inflamator

• Glicemie; HbA1c

• AST, ALT

• Creatinina, Uree• Colesterol Total, LDL, HDL, Trigliceride

• Testosteron Total, Estradiol, LH, Prolactina, TSH, (Cortisol, ACTH)


20/72

DISFUNCTIA ERECTILA

TERAPIE

• INIHIBITORI FOSFODIESTERAZACLASA 5 (oral)

• Sildenafil

• Tadalafil

• Vardenafil

• PROSTAGLANDINA

(injectabil)

• PG-E1


21/72

CRIPTORHIDIE• Absenta unilaterala sau bilaterala a testiculelor din

scrot• 2-4% din nn la termen de sex masculin

• 30% din nn prematur

•

50% se rezolva spontan• 0.3-1% la tineri adulti


22/72

Examen clinic:

- Pot exista semne de

hipoandrogenizare

Laborator:

Testosteron plasmatic, gonadotropi – normali

(Test la hCG pozitiv)

Imagistic: Ecografie, CT, Laparoscopie


23/72


24/72

GINECOMASTIE• Crestere a glandelor mamare datorata proliferarii benigne a

tesutului glandular

• Diferentiata de proliferarea adipoasa

CAUZE• Fiziologica: neonatala, pubertara

• Exces Estrogenic

•terapie estrogenica, tumori C Sertoli/Leydig sau adrenale (rar),

tumori ce produc hCG; Cresterea activitatii aromatazelor

(obezitate, varsta)

• Reducerea efectului androgenic

•Hipogonadism, insensibilitate la androgeni (rar); farmacologica

(Inhib 5AlfaReductaza, Spironolacton,)

• Patologii sistemice

• Idiopatica


25/72

NEOPLAZII TESTICULARE

•

1-1.5% din neoplaziile sexului masculin• 5% din tumorile aparatului urogenital

• 3-6 cazuri noi in 100,000 barbati /an in tarile

occidentale

• incidenta maxima in a IV-a decada

pentru tumori seminomatoase pure si in

a III-a decada pentru tumori non-

seminomatoase

• asociere de tip familiar


26/72


• Masa scrotala unilaterala, deobicei nedureroasa sau descoperita accidental in

curs de evaluari radiologice

• 20% din cazuri au ca prim simptom durerea scrotala

• Ginecomastie in 7% din cazuri si este mai frecventa in tumorile non-

seminomatoase

•

Lombalgie / Pubalgie in 11% din cazuri

• Reducerea volumetrica a testicolului poate preceda aparitia tumorii



27/72


ECOGRAFIA TESTICULARA

•Trebuie efectuata la barbati tineri fara masa palpabila scrotala dar

care prezinta limfoadenopatii retroperitoneale sau mase viscerale

abdominale

• Trebuie efectuata la barbati tineri cu Ginecomastie sau valori

crescute ale Gonadotropinei Corionice Umane (hCG) or sau Alfa-

Feto Proteinei (AFP)

• Recomandata pentru follow-up la pacienti cu risc crescut

(criptorhidie, insuficienta gonadica primara)

MARKERI

• AFP

• hCG

• LDH (indicator aspecific de crestere tumorala - Metastaze)

• Fosfataza Alcalina (optional)


28/72

ECOGRAFIA TESTICULARA

DOPING


29/72

DOPING

•

Varsta liceului: 4-6% din baieti si 1-2% din feteau folosit macar 1 data substante anabolizante

•

Numar mare de molecule disponibile

• Cele mai utilizate: Testosteron, Nandrolon

(Deca-Durabolin), Stanozolol (Winstrole),Methandienon (Danabol), Methenolol

DOPING


30/72

EFECTE ADVERSE• Citoliza hepatica (cresterea transaminazelor,

hepatita), carcinom hepatic (compusi orali)

• Tensiune mamara sau ginecomastie (compusiaromatizabili)

• Infertilitate / Azoospermie

• Eritrocitoza• Sindrom de Abstinenta

DOPING


31/72

Patologia gonadica- Ovarul


32/72

Ovarul


33/72

Ovarul - structura


34/72

Foliculogeneza

Recrutare foliculara


35/72

Recrutare foliculara

model teoretic

Faza 1: transformarea celulelor granulosa din

cuboidale in aplatizate

Faza 2: cresterea ovocitului, proliferarea si

diferentierea celulelor granulosa


36/72

Ovulatie

• Imagini obtinute in timpul

unei histerectomiilaparoscopice la o femeiede 45 de ani de catre DrJacques Donnez

• Durata procesului : 15

minute (se credea caexpulzia ovulului este uneveniment brusc)

•

Ovocitul, zona pellucida sicelulele foliculare ceinconjura ovocitul (coronaradiata) sunt expulzate


37/72

Hormonii ovarieni


38/72


39/72

Fiziologia ciclului menstrual


40/72

Ciclul ovarian

Reglareneuroendocrin

a


41/72

• Kisspeptin = ligand al

receptorului GPR54 (G ProteinCoupled receptor 54)

• GPR54 localizat la nivelulneuronilor secretanti deGnRH

• Moduleaza secretia GnRH viasistemul kisspeptin/GPR54.


42/72

Evaluarea functiei ovariene• Examen clinic cu stadializare Tanner

-caracteristicile ciclului menstrual; fertilitatea

• Teste pentru documentarea ovulatiei:

-evaluarea peak de LH urinar

-ecografie transvaginala-dozarea progesteronului z 21(aprox a 7a zidupa ovulatie)

• Teste pentru documentarea rezervei foliculare:

- Estradiol (ziua 3-5 faza foliculara)

-FSH (ziua 3-5 )

-AMH (ziua 3-5)


43/72

Amenoreea

• Absenta menarhai pana la 15 ani (primara) sau lipsa

menstrelor cel putin 3-6 luni consecutiv (secundara)

• Cauze: -hipotalamice

-pituitare-ovariene

-anatomice-uterine

Examen clinic


44/72

menstra spontana amenoree

Documentarovulatie

N PRL

Test. P

+ -

Test E + P

+-

FSH/LH

N

CT/RMN

tum

ora

alte

cauze

Alte

cauzePRL

om

Insuf

ovariana

primara

Afect.

Tract

Ciclu

ovulator Ciclu

anovulator

P.fz luteala, LHurinar, eco ovar,

Biops. endom

Androgeni

T4/TSH

Fz. Luteala

inadecvata

Hiperandrogenemie fct

Disf. Ht-Hy

Hipotiroid.

CT/RMN


45/72

Amenoreea functionala hipotalamica

15- 35 % din cauzele de amenoree

Reducerea frecventei si amplitudinii pulsurilor deGnRH cu valori reduse ale FSH, LH

Cauze: stres, modificari ale greutatii, efort fizic,postpill

Posibil implicate: - deficitul de leptina

- hipercorticismul (stres, valori crescute ale CRH)

Paraclinic: test la progesteron pozitiv


46/72

Anorexie nervosa

Forma severa de amenoree hipotalamica

Estradiol scazut, anovulatie

Test la progesteron negativ

ACTH, cortisol crescut


47/72

SOPC

•Una dintre cele mai frecvente afectiuni endocrine ce aparla femeile de varsta reproductiva

• Cea mai frecventa cauza de anovulatie si infertilitate

• Cea mai frecventa cauza de hiperandrogenism

• Asociaza:

rezistenta la insulina

hiperinsulinemie

obezitate

• Afectiune genetica complexa, cu o baza multigenica aexpresiei fenotipice variabile

• Afectiune heterogena, cu etiologie necunoscuta

CRITERIILE REVIZUITE DE DIAGNOSTIC AL


48/72

1. Oligo – sau anovulatie,

2. Semne clinice si/ sau biochimice de

hiperandrogenism,3. Ovare polichistice ecografic

cu excluderea altor etiologii (HAC, tumori secretante

de androgeni, sindrom Cushing, prolactinom )

CRITERIILE REVIZUITE DE DIAGNOSTIC AL

SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE

2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004


49/72


50/72

Investigatii de laborator

• Testosteron plasmatic

• SHBG

• LH/FSH > 2

• ecografie utero- ovariana

•

glicemie si insulinemie• OGTT


51/72

Tratamentul SOPC – posibile obiective

1. Tratamentul tulburarilor de ciclu menstrual

2. Tratamentul anovulatiei cu restabilirea

fertilitatii3. Tratamentul hiperandrogenismului

4. Tratamentul rezistentei la insulina


52/72

TRATAMENTUL HIRSUTISMULUI

• Contraceptive orale

• Antiandrogeni – spironolactona

– ciproteron acetat

– flutamida

• Glucocorticoizi (Hiperplazia adrenala

congenitala)


53/72


54/72

Patogenie

• Productie de estrogeni neinsotita de secretie

corespunzatoare de progesteron (defecte de faza

luteala)

• Proliferare endometriala, absenta sincronizarii ineliminarea mucoasei uterine

• Frecvente dupa instalarea pubertatii sau in

perimenopauza


55/72


56/72

Menopauza

• Proces fiziologic ce consta in oprirea ciclului

menstrual la sfarsitul vietii reproductive

• Diagnostic retrospectiv dupa 1 an de amenoree

• Varsta medie 50 ani,• < 40 ani – menopauza precoce

• menopauza chirurgicala (castrare)


57/72


58/72

Modificari Hormonale


59/72

Manifestari clinice

•

In perimenopauza –

tulburari de CM (anovulatie)• Tulburari neurovegetative:

valuri de transpiratie si caldura (bufeuri)

stari depresive sau anxietate

tulburari de somn incapacitate de concentrare

• Tulburari trofice genito- urinare: uscaciune vaginala,

dispareunie, frecvente infectii urinare

• Pe termen lung – scaderea masei osoase, osteoporoza

– tulburari cognitive

T i i


60/72

Terapia in menopauza

Progestative in premenopauza pt. tulburarile de

ciclu mestrual

Estrogeni naturali +/_ Progestative (THS in

fereastra de oportunitate ) pt tulburarile

neurovegetative

Estrogeni local pt tulburarile trofice genitale

Tratamentul osteoporozei

INFERTILITATEA


61/72

• Incapacitatea de conceptie a unui cuplu dupa 1 an de

raporturi sexuale neprotejate

• Primara / Secundara

(sarcina in trecut)

• CAUZE

masculine

feminine

mixte

idiopatice

INFERTILITATEA

Evaluare infertilitate


62/72

Evaluare infertilitateDATE de ANAMNEZA:

1. Frecventa si momentul raporturilor sexuale

2. Debutul infertilitatii3. Antecedente patologice personale

4. Boli cu transmitere sexuala

5. Expunerea la toxine gonadice

6. Drug storyELEMENTE CLINICE:

- Examinarea penisului

- masurare si palpare testicul

- cercetare prezenta si consistentacanale deferente

- habitus

- ginecomastie

- Aspect san

- aspect pilozitate- caracteristici ciclu menstrual

Etiologia infertilitatii masculine


63/72

Etiologia infertilitatii masculine

Categorie diagnostica Incidenta (%)

Infertilitate Idiopatica 50-60Insuficienta Testiculara Primara (modificari

cromozomice precum Sd Klinefelter,

Microdelectii Cromozom Y; criptorhidie,

radioterapie, orhita, medicamente)

10-20

Obstructii cai genitale (absenta congenitala avaselor deferente, vasectomie, obstructie

epididimara)

5

Disfunctii Coitale


64/72

p g

Evaluarea infertilitatii masculine


65/72

Evaluarea infertilitatii masculine

Spermograma modificata

FSH

LH

Testo

FSH

Testo

FSH

LH

Testo

FSH

LH

Testo

Insuf

Testiculara

Primara

Insuf

Spermato-

genetica

Insuf

Testiculara

Secundara

Patologie

obstructiva

Infertilitate

Idiopatica

Managementul infertilitatii de cauza


66/72

Managementul infertilitatii de cauza

masculina

- Corectarea disfunctiilor endocrine

- Gonadotropine: FSH +/- HCG

- Antiestrogeni: Clomifen, Tamoxifen

- Infectii ale tractului genital – tratament anti-inflamator siantibiotic

- Inseminari intrauterine (IUI)

- Fertilizare in Vitro (FIV / ICSI)


67/72

Etiologia Infertilitatii Feminine

1. Endocrina: disfunctii ovulatorii

2. Cauze pelvine

3. Infectioase4. Autoimune

Disfunctii ale ovulatiei


68/72

Anovulatie cu estrogeni normali (hiperandrogenemii)

- SOPC - Tumori: ovariene/ suprarenale

- CAH - sdr. CushingAnovulatie cu hipoestrogenemie

hipoestrogenemie hipogonadotropa:

Reversibila:

hipotalamica functioanala

hiperprolactinemie

hipo/hipertiroidism

tumori Ht- Hy

Ireversibila:genetice

hipopituitarism

hipoestrogenemie hipergonadotropa

Fiziologic (perimenopauza/menopauza)

insuficienta ovariana prematura

genetice


69/72


70/72

Afectiuni pelvine

• Afectiuni ale trompelor uterine (boala

inflamatorie pelvina, endometrioza, chirurgie

in antecedente – aderente)

• Evaluare – ex ginecologic, histerosalpinografie,laparoscopie exploratorie


71/72

M d d d i


72/72

Metode de reproducere asistata

• Indicate atunci cand factorul etiologic nu a putut fi indepartat

• Suprastimulare ovariana cu prelevare a 8-10 ovocite

• Fertilizare in vitro cu inserarea ulterioara a embrionilor intrauterin

• ICSI – spermatozoidul injectat direct in ovocit

1-2 Febr Patologia Gonadica Masculina. Ovarul. Infertilitatea

Documents

Transcript of 1-2 Febr Patologia Gonadica Masculina. Ovarul. Infertilitatea