Manejo Renal del Agua

Dr. Roberto Ramírez ÁvilaEspecialista en PediatríaSistema Renal

GeneralidadesLa mayor parte del agua filtrada se absorbe en túbulo proximal

Hay ósmosis generada por la reabsorción de NaClTambién se reabsorbe en la porción delgada del Asa de Henle

La absorción ocurre por canales o poros selectivos formados por Acuaporina 1

Sistema Multiplicador de ContracorrientePara que este sistema funcione debe haber:

Dos canales paralelos y próximos donde el flujo corra en sentido contrarioUn mecanismo inicial que separa solutos del agua

Se genera una diferencia de concentración entre las dos ramas

Un canal paralelo para que fluya el líquido y que permita que este se equilibre osmóticamente con el intersticioUn sistema de vasos sanguíneos que permita conservar la hipertonicidad del intersticio

Sistema Multiplicador de Contracorriente

Nefronas Yuxtamedulares (NY)Asas de Henle largas Penetran profundamente en la corteza renal

Mayor concentración de la orina que las nefronas corticalesLa proporción Nefronas de asa corta: Nefronas de asa larga es 85:15

Vasa RectaSe forman a partir de las arteriolas eferentes de las NYEn sus ramas la sangre fluye en sentido contrarioFunción Conservar la hipertonicidad medular

Túbulo ColectorProduce equilibrio osmótico con el intersticio medular

Nef

rona

Yux

tam

edul

arN

efrona Cortical

Túbulo Contorneado Proximal

Túbulo Contorneado Distal

Glomérulo

Túbulo Colector

Arteriolas

Mecanismo de ContracorrienteRama descendente Muy permeable al agua, al NaCl y a la UreaRama ascendente delgada Impermeable al agua y Permeable al NaCl y a la UreaRama ascendente gruesa Impermeable al agua y absorbe Na+ activamente

Impermeableal agua

AguaPlasmática

Agua sigue al NaCl

Alta Osmolalidaddel intersticio:

Sale H2O

Alta Permeabilidadal H2O en anti diuresis

Máximaanti diuresis

Máximadiuresis

Impe

rmea

ble

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gua Pe

rmea

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H2O

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ende

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HAD

Méd

ula

Inte

rna

1200

Méd

ula

Exte

rna

600

Cort

eza

290

mO

sm/K

gAgua sigue al NaCl

Existe concentración de Urea en la médula interna y en la papila renalLa urea se recircula desde la luz del túbulo colector hasta el intersticio medularLa HAD incrementa la permeabilidad de la Urea en el túbulo colectorEntre la urea y el NaCl se mantiene hiperosmolar el intersticio medular

Concentraciónde

Urea

ReabsorciónPasiva

Recirculación de la Urea

Perm

eabi

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de

la U

rea

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ADCirc

ula

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asos

rect

os

Impermeable a la Urea

Mecanismo de Contracorriente

Mecanismo de ContracorrienteAsa de Henle

Corteza

Médula

Asa Descendente

Pasivamente permeableal agua

Asa Ascendente

Trasporte Activo de Na,el Cl sigue pasivamenteImpermeable al agua

Capilares

Flujo sanguíneo

Líquido TisularCapilar

CortezaRenal

MédulaRenal

Externa

MédulaRenal

Interna

H2O

NaCl y Urea

Hormona Antidiurética (HAD)Octapéptido sintetizado en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamoSe almacena en la neurohipófisis (posterior)Hay dos tipos de receptores para la HAD

V1 Vasoconstricción y libera prostaglandinasV2 Efectos anti diuréticos

Se encuentran en segmento delgado ascendente del Asa de Henle

Estimula el co-trasportador Na-K-Cl en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle

Aumenta la permeabilidad al agua del túbulo colectorEstimula la permeabilidad a la urea del túbulo colector

Ingesta de H2O

Deshidratación

Ingesta de H2O

Sobrehidratación

OsmolalidadPlasmática

OsmolalidadPlasmática

Osmorreceptores en

Hipotálamo

Neurohipofisis

Riñones

HAD

HAD

Reabsorciónde H2O

Reabsorciónde H2O

Menos H2Oexcretada en

orina

Mas H2Oexcretada en

orina

Estímulos para liberar HAD

Incremento en la osmolalidad plasmática

Disminución del volumen

Disminución de la presión sanguínea

Estímulo osmótico

Osmorreceptores en el hipotálamo anteriorCerca de Núcleos Supraópticos y ParaventricularesSe activan si la osmolaridad aumentaSe inactivan si la osmolaridad desciende

Osmolaridad plasmática normal: 280-320 mOsm/LA esta osmolaridad los VN de HAD son 0.5-1.5 pg/mL

Osmolaridadvaria 1%

HAD varía1 pg/mL

Aumento de la Osmolaridad

Urinaria entre200-300 mOsm/L

Volumen o Presión Volumen

Sanguíneo o Presión

Estimulan barorreceptores

del Vago en la pared de los vasos

Se interrumpen los impulsos

inhibitorios sobre el hipotálamo

Se liberaHAD

Se elimina orina concentrada

(Se conserva H2O)

Barorreceptores

Aurícula: izquierda,

vasos pulmonares, cayado de la

aorta, bifurcación de las carótidas

Se necesita un cambio de 5-10% de

volumen o de presión para afectar la

secreción de HAD por este mecanismo

Otros estímulos para secreción de HAD

Estrés su liberación en estrés agudo tanto psíquico como físicoEs un intento para preservar el volumen circulante y mantener el gasto cardiaco en situaciones de emergencia

Ejercicio físicoCompensa la pérdida por sudorMantiene el equilibrio térmico

Angiotensina IIEs un estimulador directo de HAD en hipotálamo

NáuseaLa náusea y el vomito inducen liberación de HAD

Estímulos que inhiben la HAD

Sobrecarga de volumen de volumen Receptores de estiramiento en aurículas de TA Barorreceptores del arco aórtico y carotídeosInhiben las descargas de las neuronas hipotalámicas en núcleos SO y PV

FríoLa vasocontricción periférica aumenta el volumen circulante relativo Estimula los barorreceptores Inhiben HAD

Alcohol El alcohol es un inhibidor de la HAD

Manejo Renal del Potasio

Potasio

Se filtra libremente en el gloméruloConcentración similar a la del plasma

Se secreta en:Túbulos distales y colectores

Se reabsorbe en:TCP 60-70%Lado ascendente del Asa de Henle, porción gruesa 25%

Llega a orina solo el 10-20% de lo filtrado.

Factores que regulan la excreción de PotasioDepende de factores que afectan su manejo en túbulo distal y túbulo colector

Contenido del Potasio en la dietaCantidad de Na+ en el túbulo distal

Este regula la secreción de K+

Flujo de líquido tubularSi aumenta la Secreción de K+ hacia la luz del túbuloEste efecto también lo ocasionan los diuréticos

Factores que regulan la excreción de PotasioEstado Acido base

Acidosis Sale K+ de la célulaAcidosis metabólica Hiperkalemia

Alcalosis Entra K+ a la célula (Por esto se usa bicarbonato en el tratamiento de la hiperkalemia)

Alcalosis metabólica Hipokalemia

AldosteronaSi K+ plasmático Se libera Aldosterona en la capa glomerular de la corteza suprarrenal

Se produce secreción de K+

Metabolismo del Calcio, Magnesio y Fósforo

Regulación del Calcio y Fósforo

Principales sitios de regulación

Ca+

IntestinoRiñón

Hueso

Calcio

Catión mas abundante 99% del Ca corporal Hueso (1,000 g)

Hueso Cristales de hidroxiapatitaValores normales de Calcio:

5 mEq/Lt (10 mg/dl V.N. 8-11 mg/dL)50% del Ca total Calcio ionizado (Ca+)10% ligado a aniones Citrato, sulfato, bicarbonato40% ligado a proteínas Principalmente albúmina

Calcio iónicoEs la fracción biológicamente activaPuede sufrir variaciones importantes

Con cambios de pH se adhiere a la albúminaAcidosis Disminuye su unión a proteínasAlcalosis Aumenta su unión a proteínas

El calcio ionizado es fundamental en la fisiología celular.

Interviene en potenciales de acción celularCascada de la coagulaciónSecreción de enterohormonasContracción muscular

Niveles de Calcio ionizado

CitratosFosfatos

Albúmina

Absorción intestinal de Calcio

Absorción Intestinal de

Calcio

Se absorbe en duodeno y yeyuno

Capacidad de absorción depende de:

Cantidad de Ca ingeridoBiodisponibilidad del Ca

DéficitBajo ingreso de Ca

Déficit de Vitamina DFalta de Respuesta

intestinal a la Vitamina D

Manejo Renal del CalcioTiene patrones de reabsorción similar al Na+

Solo se filtra el Ca no ligado a proteínas 60%Se reabsorbe 99% de lo filtrado

70% en el Túbulo proximal>20% en el Asa de Henle Regulado por PTH

Los diuréticos de Asa disminuyen la reabsorción del calcio.

Reguladores del Ca en riñón

PTH Principal regulador de la excreción de CaDisminuye su filtraciónAumenta su reabsorción tubular en Asa de Henle

Calcitriol (Vitamina D activa)Actua en el tubulo distalAumenta la reabsorción de Ca

CalcitoninaEstimula la reabsorción tubular de CaA dosis alta inhibe la reabsorcion de Ca.

Metabolismo del FósforoEl P+ se encuentra como fosfato inorgánicoJunto con el Ca+ forma el hueso

50% del fosfato inorgánico esta ionizado10% esta unido a proteínas40% forma compuestos

Se absorbe en yeyunoLa PTH promueve su eliminación renal, inhibe su absorción renal e intestinalEl Ca y el P se mueven en sentidos opuestos manteniendo un producto constante

Ca x P = K