На правах рукописи Виктория Юрьевна...

На правах рукописи

Огородникова Виктория Юрьевна

ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕРЕДНЕМ ОТРЕЗКЕ ГЛАЗА

ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ

ТЕРАПИИ ГЛАУКОМЫ

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2014

2

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном

образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Российский национальный исследовательский медицинский университет им.

Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Егоров Алексей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Алексеев Игорь Борисович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО

«Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава

России, профессор кафедры офтальмологии

Ходжаев Назир Сагдуллаевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ

«Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий отделом по

научно-клинической работе с филиалами

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.

Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «___» _____________2014 г. в 14 - 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном

бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, г. Москва, ул.

Россолимо, д. 11, корп. Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН.

Автореферат разослан «____»______________________ 2014 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Иванов М.Н.

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время глаукому принято рассматривать

как нейродегенеративное заболевание, характеризующееся ускоренной потерей

ганглионарных клеток сетчатки (ГКС) и их аксонов вследствие нарушения

процесса апоптоза с последующим развитием глаукомной оптической нейропатии

(Алексеев В.Н., 2005; Kong G.Y.X., 2009).

Запуск программы апоптоза может инициироваться множеством факторов.

Большинство из них реализуется за счет нарушения функции митохондрий. Роль

митохондриальной дисфункции в запуске программы апоптоза многолика (Wei

Y.H., 1998; Wei Y.H., 2001). Исследование таких нарушений при глаукоме,

учитывая объективные трудности дифференциальной диагностики между

физиологическими и патологическими изменениями, а также сложности

определения причин и следствий, наступающих последовательно, требует особого

внимания.

В настоящее время единственным патогенетически доказанным способом

замедления прогрессирования глаукомного процесса является понижение уровня

внутриглазного давления (ВГД) ниже толерантного. С этой целью длительное

время применяются местные гипотензивные препараты, которые могут оказывать

воздействие на глазную поверхность и структуры переднего отрезка глаза,

вызывая их изменение. Длительная местная гипотензивная терапия глаукомы

препаратами различных фармакологических групп неоднозначно влияет на

показатели пахиметрии роговицы (Kaminski S., 1998; Lass J.H., 2001; Inoue K.,

2003; Bafa M., 2009). Имеются данные о снижении эффективности

хирургического лечения глаукомы, а также повышенном риске развития

катаракты после продолжительного использования местных гипотензивных

препаратов (Broadway D.C., 1994; Baudouin C., 2008; Chandrasekaran S., 2009).

Значительное количество работ посвящено анализу изменений дренажной

системы при глаукоме и попыткам объяснить развитие заболевания в

сопоставлении с механической блокадой передних путей оттока вследствие

закупорки фильтрационных путей гранулами пигмента (Пригожина А.Л., 1966;

4

Нестеров А.П., 1971, 1974; Симакова Р.А., 1974; Смирнов В.Б., 1975; Lutjen-

Drecoll E. 1975). А последние годы состояние дренажной зоны рассматривается в

аспекте изменения пигментации под влиянием продолжительного применения

аналогов простагландинов (Tsai J.C, 2001; Grierson I., 2002; Сracknell K.P.B.,

2006).

Актуальность вышеуказанных фундаментальных вопросов определила цель и

задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучение изменений переднего отрезка глаза при

длительном применении гипотензивных средств у пациентов с первичной

открытоугольной глаукомой.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности пациентов с ПОУГ, находящихся на

диспансерном наблюдении.

2. Выявить динамику изменений слезопродукции и морфологических

особенностей роговой оболочки в норме и у больных глаукомой разных стадий,

получавших гипотензивную терапию.

3. Изучить особенности изменений трабекулярной сети пациентов с ПОУГ при

длительном применении гипотензивных средств.

4. Изучить состояние внутриклеточных включений и степень выраженности

апоптоза фибробластических клеток трабекулярной сети у больных глаукомой.

Научная новизна

Определены закономерности изменения роговицы на фоне длительного

применения местной гипотензивной терапии. С развитием заболевания

происходит изменение соотношения слоев роговицы - процентное отношение

толщины стромы при прогрессировании болезни уменьшается, а общая толщина

всей роговицы не имеет явной тенденции к истончению.

Установлено достоверное увеличение содержания гранул меланина в

трабекулярной сети пациентов, длительно получавших антиглаукомную

гипотензивную терапию с применением аналогов простагландинов.

5

Определена тенденция к усилению апоптоза фибробластических клеток

трабекулярной сети с прогрессированием заболевания у пациентов с глаукомой.

На далеко зашедших стадиях преобладали клетки, содержащие необратимо

апоптозно измененные ядра, а для ранних проявлений глаукомного процесса

было характерно маргинальное расположение ядерного хроматина.

Впервые в России для объективной оценки метаболических нарушений в

клетках трабекулярной сети был проведен иммунохимический анализ с

применением методики TUNEL.

Практическая значимость

Определено негативное влияние продолжительного применения местных

антиглаукомных препаратов на глазную поверхность и структуры переднего

отрезка глаза у пациентов с ПОУГ. С увеличением количества применяемых

пациентами местных гипотензивных препаратов происходит снижение

слезопродукции и уменьшение плотности эндотелиальных клеток роговицы.

Определена взаимосвязь между степенью пигментации трабекулярной сети и

режимом антиглаукомных гипотензивных инстилляций. Длительное применение

комбинированной терапии с назначением аналогов простагландинов вызывает

усиление пигментации трабекулярной сети.

Определены вариабельность выраженности апоптоза в клетках трабекулярной

сети и его взаимосвязь со стадией болезни. С прогрессированием ПОУГ

происходит усиление апоптоза клеток и преобладание необратимых изменений

клеточных органелл.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Длительное применение местных антиглаукомных препаратов способно

неблагоприятно влиять на структуры переднего отрезка глаза, вызывая

снижение слезопродукции, уменьшение толщины стромы роговицы в

оптической части и снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы.

2. Комбинированная антиглаукомная терапия, включающая препараты группы

простагландинов при длительном применении может приводить к усилению

пигментации дренажной зоны глаза.

6

3. Прогрессирование глаукомного процесса сопровождается необратимыми

метаболическими нарушениями и выраженным апоптозом клеток дренажной

зоны глаза.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методики используются в практической работе ФКГУ

«Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ

(г. Москва); учебном процессе на кафедрах офтальмологии лечебного факультета

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский

университет им. Н.И. Пирогова (г. Москва) и Курского государственного

медицинского университета.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на следующих мероприятиях:

V, IV Всемирный глаукомный конгресс (Бостон, 2009; Париж, 2011), VII, VIII

международная конференция «Глаукома: теории, тенденции, технологии»

(Москва, 2009, 2010), круглый стол, посвященный 65-летию Победы и 65-летию

ЛДЦ ГШ 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыка (Москва, 2010), IX Конгресс

Европейского глаукомного общества (Мадрид, 2010), V юбилейная конференция

Глаукома: теория и практика (Санкт-Петербург, 2012), Научно-практическая

конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад»

(Уфа, 2012), Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные

вопросы офтальмологии», посвященная 90-летию офтальмологической службы

Омской области (Омск, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 работы в виде статей и тезисов

докладов, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК; 2 – в зарубежных

изданиях.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертационная работа изложена на 122 странице машинописи, состоит из

оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, двух глав

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

7

Список литературы состоит из 52 отечественных работ и 104 зарубежных

источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе кафедры офтальмологии им. акад.

А.П. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»,

офтальмологических отделений ФКГУ «Медицинский учебно-научный

клинический центр имени П.В. Мандрыка» МО РФ и Городской клинической

больницы № 15 им. О.М. Филатова. Во временных рамках 2009-2012 гг. был

выполнен цикл работ, разделенный на хронометрически независимые

промежутки. Всего в рамках научного исследования было 4 (четыре) клинические

работы.

Всего в работу было включено 206 пациентов (266 глаз) с

диагностированной ранее «первичной открытоугольной глаукомой»,

составившими основную группу (группа 1), диагноз которых был верифицирован

в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и

подтвержден специальными методами диагностики; и пациентов без глаукомы (с

сопутствующим диагнозом «начальная старческая катаракта» или «фоновой

ретинопатией и ретинальными сосудистыми изменениями» и остротой зрения не

ниже 0,6), составившие контрольную группу (группа 2). Детальные

характеристики пациентов приведены в таблице 1. Наибольше число

обследованных пациентов приходится на группу больных с ПОУГ (МЭС

H40.1/067.100) - 186 человек (90,3%). Число пациентов контрольной группы

(МЭС Н25.1/067.130 и Н35.0 /067.040) было 20 человек (9,7%). Очевидное

численное неравенство между группами объясняется особенностями проводимых

исследований. Общий средний возраст больных глаукомой составил 70,88±8,96

лет, пациентов контрольной группы - 71,5±7,5 лет (р>0,05). В дальнейшем, когда

анализ проводился по подгруппам, учитывая различные стадии заболевания и

8

этапы работы, статистически значимые отличия были установлены, что нашло

свое отражение в главе «Результаты исследования и их обсуждение».

Таблица 1

Характеристики обследуемых групп по возрасту и полу, n=206

Группы

пациентов Диагноз

Число

больных/

глаз

(абс.)

Мужчины Женщины

Возраст

(лет, Mσ) абс. % абс. %

Группа 1 ПОУГ 186/226 111 59,6 75 40,4 70,88±8,96

Группа 2 контроль 20/40 10 50 10 50 71,5±7,5

Всего: 206/266 121 58,7 85 41,3 70,91±8,89

M – среднее значение, σ – среднеквадратичное отклонение, n-количество пациентов.

В соответствие с целями проводимых исследований группа пациентов

ПОУГ была подразделена на 4 подгруппы (табл. 2).

Подгруппа 1.1. была набрана с целью исследования изменений глазной

поверхности при продолжительном применении местных антиглаукомных

препаратов. В подгруппе 1.2. было проведено изучение пигментации

трабекулярной сети под влиянием длительного применения антиглаукомных

препаратов. Изучение состояния митохондрий и апоптоза клеток трабекулярной

сети у пациентов с ПОУГ было выполнено в подгруппе 1.3. Для оценки степени

выраженности апоптоза клеток дренажной зоны у пациентов с продвинутыми

стадиями ПОУГ были отобраны пациенты, составившие подгруппу 1.4.

Обследование пациентов проводилось по стандартной схеме, включающей

информацию о жалобах, сбор анамнеза, рутинное офтальмологическое

обследование (рефрактометрия, определение остроты зрения с допустимой

коррекцией аметропии, биомикроскопия, тонометрия, гониоскопия,

офтальмоскопия). В соответствие с целями работы были выполнены

дополнительные методы исследования: статическая периметрия Humphrey (Zeiss

Meditec, Германия-США), конфокальная микроскопия роговицы с

использованием роговичного модуля конфокального лазерного сканирующего

офтальмоскопа HRT-III (Heidelberg Engineering, Германия), тест Ширмера. На

отдельных этапах работы применялись специальные методы обследования

9

образцов ткани трабекулярной сети пациентов с ПОУГ, полученных

интраоперационно в ходе проведения хирургического антиглаукомного

вмешательства.

Таблица 2

Общие характеристики группы пациентов с ПОУГ, n=206

Группы

пациентов

Кол-во

больных/

глаз,

абс.

Мужчины Женщины Возраст,

лет

(M±σ) абс. % абс. %

Подгруппа

1.1.1 40/80 20 50 20 50 68,1±10,1

Подгруппа

1.2.2 80/80 52 65 28 35 72,6 ± 8,6

Подгруппа

1.3.3 40/40 24 60 16 40 73,5±7,1

Подгруппа

1.4.4 26/26 15 61 11 39 69,25±8,04

М - среднее значение, σ - среднеквадратичное отклонение, n-количество пациентов. 1исследование изменений глазной поверхности при продолжительном применении местных

антиглаукомных препаратов; 2изучение пигментации трабекулярной сети под влиянием

длительного применения антиглаукомных препаратов; 3изучение состояния митохондрий и

апоптоза клеток трабекулярной сети у пациентов с ПОУГ; 4оценка степени выраженности

апоптоза клеток дренажной зоны у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ.

Гистологическое исследование, анализ которого выполнялся с помощью

системы, включающей микроскоп ZESS AXIO Imager A1, телекамеру ProgRes

C14plus, компьютер под управлением операционной системы Windows XP с

программным обеспечением MS Office XP Professional, Adobe Photoshop CS3

Extended, Corel Draw X3. Такая система позволяла измерять размеры целевого

объекта в миллиметрах, а не в пикселях. В расчетах фиксировались площадь

ткани и площадь меланина, и далее вычислялось отношение этих двух параметров

- процент меланина исследуемого образца.

Электронная микроскопия выполнялась на микроскопе JEM 1200 EX (JEOL,

Япония). Анализ полученных данных осуществлялся специалистом визуально.

Иммунохимическое исследование выполнялось по двум методикам:

окрашивание образцов ткани ядерным красителем Hoechst 33342, позволяющем

визуализировать ядра всех клеток, а для выявления апоптотических клеток по

10

разрывам их ДНК, применяли метод TUNEL, используя набор реагентов фирмы

Promega (Dead End Fluorometric TUNEL System, Promega, США). Анализ

проводился с использованием флуоресцентного микроскопа Leica DM RXA2

(Германия), оснащенного набором светофильтров, компьютерной приставкой и

программой Leica for Windows (Германия). Изображения анализировались с

помощью компьютерных программ Adobe Photoshop CS3 Extended, Corel Draw

X3.

Все результаты вносились в память персонального компьютера с

последующим статистической обработкой (программа Statistica, версия 6.0,

StatSoft, Inc., Австралия-США), с использованием лицензионного программного

обеспечения.

Основные результаты и их обсуждение

Первой была выполнена работа, целью которой стало выявление

закономерностей изменений глазной поверхности в норме и у больных глаукомой

разных возрастных групп. В исследовании учтены данные подгруппы 1.1. (n=40)

и группы 2 (n=20). Для проведения статистического анализа были использованы

следующие характеристики: тест Ширмера, толщина роговицы в оптической зоне,

толщина стромы, количество клеток эндотелия, представленные в таблице 3.

Уровень офтальмотонуса всех обследованных был компенсирован и оставлял

16,5±3,5 мм рт.ст. на начальной стадии, 15,1±1,5 мм рт.ст. на развитой стадии,

14,7±2,6 мм рт.ст. на далеко зашедшей стадии глаукомы и 15,4±2,0 мм рт.ст. в

группе контроля. Статистически достоверной разницы между этими показателями

обнаружено не было (p>0,05).

Были обнаружены достоверные отличия показателей теста Ширмера у

пациентов с начальной и далеко зашедшей стадиями: угнетение слезопродукции

на III стадии было более выражено (19,0±11,9 мм против 11,0±3,4 мм, р=0,003).

Изменения показателя слезопродукции на развитой стадии ПОУГ и в

контрольной группе были недостоверные (р>0,05).

Толщина роговицы в оптической зоне у пациентов с начальной глаукомой

достоверно отличалась от таковой на продвинутых стадиях (начальная стадия -

11

508,0±32,0 мкм, развитая - 537,9±43,1 мкм, далеко зашедшая - 536,0±28,5 мкм,

р=0,04 и р=0,02). Получив противоречивые с литературными данными значения

толщины роговицы в ее центральной зоне (ЦТР) I и III стадий, мы решили

изучить другие ее характеристики, а именно процентное отношение толщины

стромы ко всей толщине. Эта величина уменьшалась и была достоверно выше в

группе контроля (89,9%) и начальной стадии ПОУГ (87,2%) в сравнении с

развитой (84,7%) и далеко зашедшей (84,0%) стадиями заболевания (р=0,05).

Изменения количества эндотелиоцитов были статистически значимыми между

начальными и продвинутыми стадиями глаукомы (2693,7±471,1 кл/мм2,

2428,6±476,51 кл/мм2, 2124,7±448,7 кл/мм2, р=0,02 и р=0,003), а также между II и

III стадиями глаукомы (р=0,03).

Таблица 3

Показатели исследования слезопродукции и роговицы, M±σ

Основные

показатели

ПОУГ (подгруппа 1.1.) Норма

(группа 2),

n=40 I ст.,

n=30

II ст.,

n=26

III ст.,

n=24

Тест Ширмера (мм) 19,0±11,91 8,3±4,1 11,0±3,4 8,3±4,3

ЦТР (мкм) 508,0±32,0 537,9±43,12 536,0±28,53 534,0±37,8

Строма (мкм) 443,2±35,2 455,5±54,2 450,6±42,1 480,3±36,8

Строма (%) 87,24 84,74 84,04 89,9

Клетки эндотелия

(кл/мм2) 2693,7±471,15 2428,6±476,56 2124,7±448,77 2798±267,6

М - среднее значение, σ - среднеквадратичное отклонение; n - количество глаз;

1р=0,003 в сравнении с ПОУГ III; 2р=0,04 в сравнении с ПОУГ I; 3р=0,02 в сравнении с ПОУГ I; 4р=0,05; 5р=0,02 в сравнении с ПОУГ II; 6р=0,03 в сравнении с ПОУГ III; 7р=0,003 в сравнении с

ПОУГ I.

Для дифференциальной диагностики изменений глазной поверхности

параметры пациентов были разделены в зависимости от характера

инстилляционых назначений - комбинированная терапия с препаратами

простагландинового ряда и другие комбинации гипотензивных средств. В таблице

4 представлены базовые характеристики пациентов, получавших разные

комбинации местных антиглаукомных препаратов.

12

У пациентов, в режим инстилляций которых были включены аналоги

простагландинов (ПГ), установлены статистически значимые отличия средних

значений теста Ширмера (9,0±2,8 мм против 14,6±8,1 мм, р=0,003) и значимые

отличия средних значений ЦТР при сравнении с данными пациентов, в режим

инстилляций которых входили другие препараты (514,8±27,7 мкм против

537,1±35,7 мкм соответственно, р=0,04).

Таблица 4

Показатели исследования слезопродукции и роговицы у пациентов в зависимости

от получаемой ими антиглаукомной терапии, M±σ

Основные

показатели

Комбинации

с аналогами ПГ,

n=48

Комбинации с ИКА,

n=32

Тест Ширмера (мм) 9,0±2,8 14,6±8,11

ЦТР (мкм) 514,8±27,7 537,1±35,72

Клетки зндотелия

(кл/мм2) 2583,7±271,1 2493,7±354,63

М - среднее значение, σ - среднеквадратичное отклонение; n - количество глаз;

1р=0,003 по сравнению с группой пациентов, получавших аналоги ПГ; 2р=0,04 по сравнению с

группой пациентов, получавших аналоги ПГ; 3р>0,05 по сравнению с группой пациентов,

получавших аналоги ПГ.

План исследования включал определение статистической достоверности

рассчитанных параметров. С целью детализации результатов корреляционный

анализ был проведен отдельно для каждой стадии ПОУГ. В таблице 5 указаны

показатели корреляции в целом для всех стадий и в некоторых случаях

статистически значимые - для отдельных стадий глаукомы.

Таблица 5

Взаимосвязь параметров глазной поверхности, возраста пациентов, длительности

анамнеза заболевания, стадии ПОУГ и количества используемых препаратов, (r)

Возраст Длительность

заболевания Стадия ПОУГ

Кол-во

препаратов

Тест Ширмера -0,5* -0,15 -0,22 -0,4*/-0,61*

ЦТР 0,7*/0,762* -0,02 -0,2 -0,4

Клетки эндотелия

-0,17 -0,67*/-0,792* -0,5* -0,38*/-0,623*

1начальная стадия ПОУГ, 2развитая стадия ПОУГ, 3далеко зашедшая стадия ПОУГ; *р<0,05

13

При проведении линейного корреляционного анализа (таблица 5) в группе

пациентов с ПОУГ была выявлена умеренная отрицательная корреляция между

такими показателями как возраст пациентов и тест Ширмера (r=-0,5, р<0,05). С

увеличением числа препаратов, получаемых пациентами, было отмечено

снижение показателей слезопродукции (r=-0,4, р<0,05). Пациентам с начальной

стадией заболевания было присуще снижение показателей теста Ширмера с

усилением режима гипотензивной терапии (r=-0,6, р<0,05), чего, однако, не

наблюдалось при развитой и далеко зашедшей стадиях. Была выявлена умеренная

и сильная отрицательная корреляция между такими показателями как количество

клеток эндотелия - длительность анамнеза (r=-0,67, р<0,05) и стадия заболевания

(r=-0,5, р<0,05). С увеличением числа препаратов, получаемых пациентами, было

отмечено снижение количества эндотелиоцитов (r=-0,38, p<0,05). На развитой

стадии ПОУГ обнаружена сильная корреляция длительности анамнеза с

количеством эндотелиальных клеток (r=-0,79, р<0,05). Далеко зашедшая стадия

характеризовалась умеренной отрицательной корреляцией между количеством

клеток эндотелия и числом используемых препаратов (r=-0,62, р<0,05).

В подгруппе 1.2 (n=80) выполнена работа с целью изучения пигментации

трабекулярной сети пациентов с ПОУГ при длительном применении различных

классов антиглаукомных препаратов. В исследование включены данные

пациентов, поступившие на оперативное лечение в связи с отсутствием

стабилизации зрительных функций. Средний уровень офтальмотонуса в

подгруппе составил 25,2±1,7 мм рт.ст. Всем пациентам была выполнена

модификация антиглаукомной проникающей операции. В ходе оперативного

вмешательства был удален участок трабекулы, который затем подвергался

гистологическому исследованию с помощью светового микроскопа. После

обработки изображений с помощью специально адаптированных программ были

вычислены следующие параметры: площадь ткани, площадь меланина и их

отношение - процент меланина исследуемого образца. Результаты представлены в

таблице 6.

14

Среднее процентное содержание меланина в группе комбинированной

терапии с ПГ на I, II, III стадиях составило соответственно 11,3±13,2%,

10,6±10,3%, 10,6±6,2%. Отмечена статистически значимая разница между

содержанием меланина в группе пациентов с далеко зашедшей глаукомой,

получавших комбинированную терапию с ингибиторами карбоангидразы (ИКА) и

группой пациентов, получавших комбинированную терапию с включением ПГ

(соответственно 4,2 ± 3,5% и 10,6 ± 6,2%, p<0,01).

Таблица 6

Морфологические характеристики трабекулярной сети, M±σ

Cреднее

значение

Группа

пациентов

S

ткани

(мм2)

S

меланина

(мм2)

%

меланина

Комбинированная

терапия

β-блокаторы с ИКА (III

ст.), n=20

0,025 ± 0,018 0,001 ± 0,001 * 4,2 ± 3,5


терапия

β-блокаторы с ПГ (I ст.),

n=20

0,02 ± 0,01 0,003 ± 0,006 11,3 ± 13,2


терапия

β-блокаторы с ПГ (II ст.),

n=20

0,02 ± 0,005 0,002 ± 0,001 10,06 ± 10,3


терапия

β-блокаторы с ПГ (III ст.),

n=20

0,009 ± 0,008 0,0008± 0,0007 *10,6 ± 6,2

М - среднее значение, σ - среднеквадратичное отклонение, n – количество глаз, *р<0,05

Кроме того, был использован параметрический корреляционный анализ (r)

для оценки взаимосвязи между гистологическими параметрами трабекулярной

сети, возрастом пациентов, сроками установленного диагноза, применяемой

терапии. Результаты приведены в таблице 7.

15

Таблица 7

Корреляционные характеристики исследуемых параметров, (r)

Параметры

Группы

Возраст/

S меланина

Возраст/

S ткани

Возраст/

% пигмента

Длительность

анамнеза/

S меланина


анамнеза/

S ткани


анамнеза/

% пигмента


терапия

β-блокаторы с

ИКА (III ст.),

n=20

0,24 -0,73 0,29 -0,57* 0,34 -0,47*


терапия

β-блокаторы с ПГ

(I ст.), n=20

-0,82 0,19 -0,81* 0,4 -0,97 0,29


терапия


(II ст.), n=20

0,6 0,2 0,79* -0,06 -0,39 0,42


терапия


(III ст.), n=20

0,02 0,06 -0,29 -0,34 0,28 0,39*

*р<0,05; n - количество глаз.

Выявлена сильная отрицательная корреляция между возрастом пациентов и

содержанием меланина в трабекулярной сети на I стадии заболевания при

применении комбинированной терапии с ПГ (r=-0,81, р<0,05), т.е., чем старше

пациент, тем менее выражена пигментация. Сильная положительная корреляция

обнаружена между возрастом пациентов и содержанием меланина в той же группе

на II стадии (r=0,79, р<0,05), т.е. на развитой стадии глаукомы пигментация

увеличивается с возрастом.

Умеренная положительная корреляция с длительностью анамнеза

определена для пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы, получавших

комбинацию препаратов с применением ПГ (r=0,39, р<0,05), т.е. длительный

анамнез глаукомы приводит к усилению пигментации трабекулярной сети.

Умеренная отрицательная корреляция найдена при анализе зависимости

длительности анамнеза заболевания и площади меланина у больных с далеко

зашедшей стадией глаукомы, получавших комбинированную терапию: β-

блокаторы с ИКА (r=-0,57, р<0,05) и длительностью анамнеза и относительным

16

количеством меланина у этих же пациентов (r=-0,47, р<0,05), т.е. длительность

анамнеза заболевания не влияла на степень пигментации трабекулярной сети

пациентов этой группы.

Для проведения третьего этапа исследования были использованы данные

пациентов подгруппы 1.3 (n=40), длительно получавших местную

гипотензивную терапию (бета-блокаторы, аналоги простагландинов и ингибиторы

карбоангидразы) при максимально переносимом режиме инстилляций,

поступивших на оперативное лечение в связи с отсутствием компенсации

офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций. Уровень ВГД пациентов с

развитой стадией глаукомы составил 25,2±2,1 мм рт.ст., с далеко зашедшей

стадией - 24,3±2,5 мм рт.ст.

На этом этапе было проведено изучение состояния митохондрий и степени

выраженности апоптоза клеток трабекулярной сети у больных глаукомой. В ходе

проведенного оперативного вмешательства был удален участок трабекулы,

который подвергался обработке и оценке с помощью электронного микроскопа.

При электронно-микроскопическом исследовании фрагментов трабекулярной

сети пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы были

обнаружены признаки дистрофических изменений дренажной зоны: разрежение

межклеточного пространства, уплотнение зон контакта между продольными и

поперечными коллагеновыми волокнами, значительное содержание пигментных

гранул в цитоплазме фибробластических клеток. В образцах визуализировалось

большое количество разрушенных митохондрий, увеличенных в размерах, с

дезорганизованными кристами, просветленным матриксом. Во фрагментах

трабекулярной сети пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы

митохондрии обнаруживались реже. Значительное количество клеток в

состоянии апоптоза. В развитой стадии преобладало маргинальное расположение

хроматина ядра, характерное для начальных проявлений апоптоза. Фрагментация

ядра была зафиксирована в далеко зашедшей стадии глаукомы.

В четвертой клинической части работы оценивалась степень выраженности

апоптоза клеток дренажной зоны пациентов с различными стадиями первичной

17

открытоугольной глаукомы. В итоговый протокол были включены данные

пациентов подгруппы 1.4. (n=26), длительно получавших антиглаукомную

гипотензивную терапию (бета-блокаторы, аналоги простагландинов и местные

ингибиторы карбоангидразы) при максимально переносимом режиме

инстилляций, и поступившие на оперативное лечение в связи с отсутствием

компенсации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций. Средний

уровень внутриглазного давления в подгруппе составил 24,4±4,5 мм рт.ст. у

пациентов с развитой стадией и 24,4±4,34 мм рт.ст. у пациентов с далеко

зашедщей стадией глаукомы. Всем пациентам была выполнена антиглаукомная

операция проникающего типа. В ходе хирургического вмешательства удален

склерально-трабекулярный комплекс, который затем был подвергнут

иммунохимическому анализу. После обработки изображений дренажной зоны и

подсчета клеток при помощи специально адаптированных программ, было

вычислено процентное отношение апоптозных клеток к их общему числу.

В таблице 8 представлены средние данные для пациентов развитой и далеко

зашедшей стадий.

Таблица 8

Морфологические характеристики дренажной зоны, М±σ

Среднее

значение

Группа

пациентов

Общее кол-во клеток,

абс.

Кол-во апоптозных

клеток,

абс.

Апоптозные

клетки,

%

ПОУГ II ст.,

n=12 197,20±143,41 59,80±62,83 23,95±12,30*

ПОУГ III ст.,

n=14 143,42±76,22 34,57±15,46 25,34±7,70*

Средние данные 165,83±106,84 45,08±41,45 24,76±9,37

М – среднее значение, σ – среднеквадратичное отклонение, n - количество глаз, *р>0,05

Обнаружено, что различия в относительном количестве апоптозных клеток

(%) у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы были

статистически недостоверны (23,95±12,30 и 25,34±7,70, p>0,05).

18

При проведении корреляционного анализа на развитой стадии ПОУГ

выявлена умеренная положительная корреляция возраста пациентов с

количеством апоптозных клеток (r=0,57, р<0,05), а на далеко зашедшей -

умеренная положительная корреляция количества апоптозных клеток с

длительностью глаукомного анамнеза (r=0,55, р<0,05).

Выводы

1. Особенностями исследуемой выборки пациентов с ПОУГ, включённых в

исследование, были: пожилой и старческий возраст (средний возраст

70,88±8,96 лет), что выше в сравнении со средней продолжительностью жизни

в Российской Федерации по состоянию на 2011 г.; преобладание мужчин

(61,8%), что отличается от общепринятых статистических данных,

указывающих на более частую встречаемость ПОУГ у женщин.

2. Выявлены факторы, оказывающие отрицательное влияние на показатели

слезопродукции: возраст пациентов (r=-0,5, р<0,05) и количество

применяемых антиглаукомных препаратов (r=-0,4, р<0,05). Показатели

слезопродукции у пациентов с начальной стадией глаукомы были выше, чем у

больных с далеко зашедшей стадией (19,0±11,9 мм и 11,0±3,4 мм, р=0,003).

Соотношение толщины стромы роговицы с ее остальными слоями

уменьшалось от стадии к стадии. Обнаружено, что вместе с

прогрессированием заболевания происходит уменьшение плотности

эндотелиального слоя роговой оболочки: на начальной стадии количество

эндотелиальных клеток составило 2693,7±471,1кл/мм2, на развитой -

2428,6±476,5 кл/мм2, на далеко зашедшей - 2124,7±448,7кл/мм2, в группе

контроля - 2798±267,6 кл/мм2 (р<0,05).

3. Пациенты, длительное время получавшие комбинированный режим

инстилляций, включающий бета-адреноблокаторы и аналоги простагландинов,

имели достоверные отличия в средних значениях теста Ширмера (9,0±2,8 мм и

14,6±8,1 мм, р=0,003) и данных пахиметрии (514,8±27,7 мкм и 537,1±35,7 мкм,

р=0,04), по сравнению с результатами группы пациентов, получавших

19

комбинированную терапию с бета-адреноблокаторами и ингибиторами

карбоангидразы.

4. Обнаружено меньшее количество меланина в трабекулярной сети на далеко

зашедшей стадии глаукомы у пациентов, получавших комбинированную

терапию, включавшую ингибиторы карбоангидразы, по сравнению с группой

больных, получавших комбинированную терапию, включавшую

простагландины (4,2±3,5% и 10,6±6,2%, p<0,01).

5. Обнаружены признаки нарушения энергетической функции клеток

трабекулярной сети с различными стадиями апоптоза у пациентов с

продвинутыми стадиями глаукомы. Иммунохимический анализ образцов

дренажной зоны не выявил статистически значимых различий в количестве

апоптозных клеток у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями

глаукомы (23,95±12,30% и 25,34±7,70%, p>0,05). У пациентов с развитой

стадией глаукомы была установлена умеренная положительная корреляция

между количеством апоптозных клеток и возрастом (r=0,57, р<0,05), а при

далеко зашедшей стадии такая корреляция была установлена с длительностью

глаукомного анамнеза (r=0,55, р<0,05).

Практические рекомендации

1. Предлагается рекомендовать пациентам, длительно получающим местную

гипотензивную терапию, в режим инстилляций включать препараты -

заменители слезы и средства, улучшающие эпителизацию роговицы.

2. Для предотвращения возможной избыточной пигментации трабекулярной сети

у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы выбором медикаментозной

терапии является комбинация препаратов β-блокаторов и ингибиторов

карбоангидразы.

3. Для проведения объективного анализа изображений, полученных с помощью

световой микроскопии и иммунохимических исследований, рекомендовано

использование специально адаптированных программ Adobe Photoshop CS3

Extended, Corel Draw X3.

20

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова. Бета-блокаторы в терапии первичной

открытоугольной глаукомы: преимущества и недостатки // Глаукома: теории,

тенденции, технологии: Сб. научн. ст. конф.- М., 2008. - С.355-370.

2. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова. Бета-блокаторы в терапии первичной

открытоугольной глаукомы. Преимущества и недостатки. Обзор //

Офтальмология.- 2008.- №4.- С.4-17.

3. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова, В.В. Городничий, Е.Б. Цалкина, М.А.

Маканин, А.Н. Петров. Медикаментозно-индуцированное «пигментное

поражение» трабекулы при длительном применении отдельных классов

антиглаукомных препаратов (предварительное сообщение) //

Офтальмология.- 2009.- №4.- С.33-36.


Маканин, А.Н. Петров. К вопросу об изменении трабекулярной сети

пациентов с глаукомой, длительно получавших гипотензивную терапию //

Глаукома: теория и практика: Регион. конф.: Сб. научн. труд.- СПб., 2010.-

С.60-64.


Маканин, А.Н. Петров. Гистологические исследования трабекулы у пациентов

с глаукомой на фоне продолжительной инстилляционной терапии // Совр.

техн. реабил. больн. глаукомой в Центр.-Азиатск. регионе: Научн.-практ.

конф.: Материалы.- Алматы, 2010.- С.75-77.


Маканин, А.Н. Петров. Электронно-микроскопические исследования

трабекулярной сети пациентов с глаукомой длительное время получавших

комбинированную терапию // IX Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. научн.

труд. - М., 2010.- С.85-89.


Маканин, А.Н. Петров. О влиянии комбинированных антиглаукомных

препаратов на структурные характеристики трабекулярной сети // Новые

технол. в офтальмол.: Сб. научн. ст.- Казань, 2010.- С.103-106.


Маканин, А.Н. Петров. Структурные характеристики трабекулярной сети у

пациентов с глаукомой на фоне продолжительной инстилляционной терапии //

Восток-Запад: Межд. научн.-практ. конф. по офтальмохирург.: Сб. научн.

труд.- Уфа, 2010.- С.199-201.

9. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова. Состояние отдельных внутриглазных

структур у больных глаукомой на фоне применения инстилляционных форм

21

антиглаукомных препаратов // Глаукома. Журн. НИИ ГБ РАМН.- 2010.-

№2.- С.50-54.

10. Е.А. Егоров, А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова, М.А. Маканин, А.Н. Петров.

Медикаментозно-индуцированное «пигментное поражение» трабекулы при

длительном применении отдельных классов антиглаукомных препаратов //

Съезд офтальмол. России IX-й: Тез. докл.- М., 2010.- С.146.

11. V. Ogorodnikova, V. Gorodnichy, E. Tsalkina, M. Makanin, A. Kuroyedov.

Medical induced pigmentary affection trabecular meshwork of long-term exposure

to topical intraocular pressure lowering medicines (preliminary report) // Book of

Absracts IX EGS Congress.- Madrid, Spain, 2010.- P.65. (E-absract).

12. А.Е. Егоров, В.Ю. Огородникова. Изменение глазной поверхности под

влиянием длительного применения антиглаукомных препаратов. Обзор

литературы // Клин. офтальмология.- 2011.- №1.- С.41-43.

13. А.Е. Егоров, В.Ю. Огородникова. Изменение глазной поверхности под

влиянием длительного применения антиглаукомных препаратов. Обзор

литературы // X Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. научн. труд. - М., 2011.-

С.36-41.

14. В.Ю. Огородникова. Синдром «сухого глаза».- Аптечный бизнес.- 2011.- №5.-

С.18-20.

15. В.Ю. Огородникова, А.В. Куроедов, А.Е. Егоров. Возможные механизмы

вовлечения внутриклеточных структур в алгоритм метаболических реакций

глаукомной оптической нейропатии // Глаукома. Журн. НИИГБ РАМН.-

2011.- №2.- С.67-72.

16. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова, Е.А. Смирнова. Изменение митохондрий

в клетках трабекулярной сети глаза больных первичной открытоугольной

глаукомой // Офтальмология.- 2011.- №2.- С.8-11.

17. В.Ю. Огородникова, А.В. Куроедов, А.Е. Егоров. Внутриклеточные изменения

в алгоритме метаболических реакций глаукомной оптической нейропатии».-

Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. научн. ст. конф.- М., 2011. -

С.296-308.

18. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова, Е.А. Смирнова. Состояние митохондрий в

клетках трабекулярной сети глаз больных с первичной открытоугольной

глаукомой // Глаукома: теория и практика: Регион. конф.: Сб. научн. труд.-

СПб., 2012.- С.134-138.

19. A. Kuroyedov, V. Ogorodnikova, V. Gorodnichy, E. Smirnova. Changes of

mitochondria in trabecular meshwork cells of glaucoma patients // Book of

Abstracts Word Ophthalmology Congress 2012.- Abu Dabi, United Arab Emirates,

2012.- P. 519.

22

20. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова, Л.А. Александрова. Так ли важна

проблема дженериков в глаукоматологии? // XI Всероссийск. школа

офтальмол.: Сб. научн. труд. - М., 2012.- С. 85-88.

21. А.В. Куроедов, В.Ю. Огородникова, Л.А. Александрова. Дженерики: есть ли

повод для сомнений? // «Новости Глаукомы».- 2012.- №2(22).- С.29-30.

22. В.Ю. Огородникова, Е.А. Егоров, А.В. Куроедов, Ю.В. Маркитантова, А.Н.

Петров. Результаты исследования апоптоза клеток дренажной зоны методом

иммунохимического анализа у пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы

// Клин. офтальмология.- 2012.- №3.- С.82-85.

23. В.Ю. Огородникова, Е.А. Егоров, А.Е. Егоров, А.В. Куроедов, И.А.

Романенко. Изменение переднего отрезка глаза у пациентов с

продолжительным анамнезом первичной открытоугольной глаукомы //

Практическая медицина.- 2012.- №4.- С.226-229.

23

Список сокращений

TUNEL - Terminal deoxynucleotidyl Transferase Biotin-dUTP Nick End Labeling -

введение концевой метки биотинилированным dUTP с использованием

терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы

ВГД - внутриглазное давление

ГКС - ганглионарные клетки сетчатки

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИКА - ингибиторы карбоангидразы

ПГ - простагландины

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток роговицы

ЦТР - толщина роговицы в ее центральной зоне

На правах рукописи Виктория Юрьевна...

Documents

Transcript of На правах рукописи Виктория Юрьевна...