Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой...
Transcript of Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой...
![Page 1: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/1.jpg)
Принципы лечения глубокой парапротезной инфекции
«X Съезд травматологов и ортопедов России»
Москва 16-19.09.2014
А.А.Корыткин, В.Н.Митрофанов, Д.В.Павлов
ФГБУ «Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России»
Н.Н. Блохин
![Page 2: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/2.jpg)
POSTOPERATIVE DEEP WOUND INFECTION
“Late infection is the most serious complication which can follow total prosthetic replacement and is a catastrophe for both surgeon and patient...”
“Инфекция является наиболее серьезным осложнением, которое может привести к замене имплантата и это катастрофа для хирурга и пациента ... "
M. E. Mueller, 1970
![Page 3: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/3.jpg)
Тенденции эндопротезирования тазобедренного сустава к 2030 году:
Первичное эндопротезирование: увеличение
на 174%.
Ревизионное эндопротезирование:
увеличение на 137%.
(J Bone & Joint Surg Am. 2007;89:780–5)
![Page 4: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/4.jpg)
Доля ревизионных вмешательств в РНИИТО 11-12% (8:1)
1508 ревизий за 2007-2011 годы
• Расшатывание 49,8 %
• Инфекция 29,8 %
• Вывихи 6,8 %
• Прочие 13,6%
Р.М. Тихилов Вреденовские чтения, 2013
В США Первичные : ревизионные = 5 : 1 В России Первичные : ревизионные = 10 : 1
НАШИ ДАННЫЕ - 7 : 1
![Page 5: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/5.jpg)
Число случаев периимплантной инфекции
после эндопротезирования крупных суставов
от 0,3% до 2% при первичном
эндопротезировании;
до 40% при ревизионном
эндопротезировании;
До 45% нестабильных имплантов имеют
септическую природу.
(Бондаренко В.М., 2010, Вырва О.Е. и др., 2011;
Wang L. et al., 2011, Fink B. et al. Clin Orthop Relat
Res. 2013)
![Page 6: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/6.jpg)
Стоимость лечения больного с инфекционным осложнением
в Англии составляет около 75 тысяч фунтов
стерлингов (Malizos K.N., Poultsides L.A.,
2007)
в США от 50000 до 140000 долларов (Marinelli et al., 2002)
в Германии 50000 € (Frangen et al., 2004)
![Page 7: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/7.jpg)
Биопленка бактерий Bacillus subtilis, выделяющих разные белки, под конфокальным микроскопом. Фото: CeLL
• Все бактерии формируют биопленку
• Поверхность имплантата и девитализированные ткани могут подвергаться образованию биопленки при воздействии бактерий
Costerton W. et al. J. Clin Invest. 2003.
![Page 8: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/8.jpg)
• В состоянии биопленки, бактерии становятся 1000x 1500x более устойчивы к антибиотикам
• В состоянии биопленки, бактерии устойчивы к фагоцитозу
• Биопленки могут колонизировать поверхность имплантата в течение 4-8 суток!
Staph E.
Staph. A.
Costerton W. et al. J.Clin. Invest. 2003. Wolcott R.D.,et al. JAMA. 2008. Dowd S.E. et al. BMC Microbiol. 2008.
![Page 9: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/9.jpg)
Структура возбудителей, выделенных в предоперационном периоде (2011 – 2014 гг.)
![Page 10: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/10.jpg)
Классификация параэндопротезной инфекции (Coventry M.B. Ortho.Clin.North.Am.,1975, Tsukayama D.T. et
al, JBJS 78A, 1996)
Вид инфекции Время появления
Ранняя 1-ый месяц после операции
Поздняя (хроническая) Хронически протекающая
Гематогенная Позднее острое начало
Положительная культура Интраоперационная находка
![Page 11: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/11.jpg)
Тактика лечения
Супрессивная антибиотикотерапия
Хирургическая обработка (DAIR)
Резекционная артропластика
Артродез
Реимплантация
Ампутация, экзартикуляция
![Page 12: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/12.jpg)
Ранняя/Поздняя
< 4 недель > 4 недель
Хирургическая обработка (DAIR), супрессивная
антибактериальная терапия
Двухэтапное реэндопротезирование
ПЕРИИМПЛАНТНАЯ ИНФЕКЦИЯ
![Page 13: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/13.jpg)
УСТАНОВКА СПЕЙСЕРА
Успех
Рецидив
Неоартроз артродез
Повторная установка спейсера
Второй этап реэндопротезирования
Успех Рецидив
![Page 14: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/14.jpg)
Базовая концепция лечения инфекции
• Удаление всех инфицированых материалов и девитализированых тканей
![Page 15: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/15.jpg)
Базовая концепция лечения инфекции
• Обработка раны при помощи физических методов воздействия (пульс-лаваж, ультразвуковая кавитация)
![Page 16: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/16.jpg)
Базовая концепция лечения инфекции • Бережное отношение к костным структурам
• При использовании двухэтапного подхода
- установка спейсера на костный цемент с добавлением термостабильных антибиотиков
- в зависимости от анатомической целостности костных структур используем различные виды спейсеров
- наиболее часто замешиваем в костный цемент 4-6 гр. антибиотиков
• Антибиотикотерапия в течение 6-8 недель
![Page 17: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/17.jpg)
БЛОКОВИДНЫЙ СПЕЙСЕР
Показанием для установки блоковидного спейсера считаем анатомическое нарушение костной структуры, требующее установки индивидуального компонента спейсера.
![Page 18: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/18.jpg)
МОНОПОЛЯРНЫЙ СПЕЙСЕР
Показанием для установки монополярного спейсера считаем наличие анатомических дефектов, переломов вертлужной впадины, а также признаки распространения воспалительного процесса в полость малого таза.
![Page 19: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/19.jpg)
БИПОЛЯРНЫЙ СПЕЙСЕР ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (патент № 142311 ОТ 21.05.2014)
![Page 20: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/20.jpg)
БИПОЛЯРНЫЙ СПЕЙСЕР ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (патент № 142311 ОТ 21.05.2014)
Преимущества: сохранение функции сустава и мягких тканей,
адекватное дренирование при наличии инфекции в полости малого
таза, незначительное образование дебриза.
![Page 21: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/21.jpg)
ОФИЦИНАЛЬНЫЙ СПЕЙСЕР
Показанием для установки официнального спейсера является наличие выраженных (сегментарных) дефектов кости.
![Page 22: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/22.jpg)
АРТИКУЛИРУЮЩИЙ СПЕЙСЕР • Мы предпочитаем
артикулирующие спейсеры
• Облегчение второй стадии
• Для пациента комфортнее
• За счет сохранения функциональной
активности мышц риск дислокации и
дисбаланса мягких тканей после
реимплантации ниже
• НО стоимость выше
![Page 23: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/23.jpg)
АРТИКУЛИРУЮЩИЙ СПЕЙСЕР
Показанием для установки артикулирующего спейсера считаем анатомически целые, без признаков остеомиелитического процесса костные структуры
![Page 24: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/24.jpg)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УДАЛЕНИЕМ ЭНДОПРОТЕЗА И УСТАНОВКОЙ СПЕЙСЕРА (N=178) за
2012-2014 гг.
![Page 25: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/25.jpg)
СРЕДНИЙ КОЙКО-ДЕНЬ ПО ГОДАМ
![Page 26: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/26.jpg)
Базовая концепция второго этапа ревизионного эндопротезирования
• Используем бесцементную технику протезирования тазобедренного сустава
• Антибиотикопрофилактика осуществляется с учетом выявленного на первом этапе возбудителя инфекции
• Длительность антибиотикопрофилактики 4-6 недель
![Page 27: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/27.jpg)
Базовая концепция второго этапа ревизионного эндопротезирования
• Эндопротезирование вертлужной впадины и бедра осуществляем на основе классификации дефектов W. Paprosky
• Используем гемисферические чашки с винтами, костную пластику с антибиотиком, аугменты, реконструктивные кольца
• В зависимости от степени потери костной ткани используем прямые клиновидные ножки, полнопокрытые бедренные и модульные ножки, ревизионные импланты коленного сустава
• По показаниям используем импакционную костную пластику и структурную пластику диафизарных дефектов (аллографт, трабекулярный металл, сетки)
![Page 28: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/29.jpg)
Женщина, 47 лет Предоперационная рентгенография
![Page 30: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/30.jpg)
ДИСТРАКЦИЯ В АППАРАТЕ ВФ
![Page 31: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/31.jpg)
12 m после операции
![Page 32: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/34.jpg)
14 месяцев после операции
14 месяцев после операции
![Page 35: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/35.jpg)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ (N=112)
с 2012 по 2014 гг.
![Page 36: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/36.jpg)
СТРАТЕГИЯ • Кто должен лечить на первом этапе?
-гнойный хирург?
-ортопед?
•Где должны лечиться такие пациенты?
-отделение гнойной хирургии по месту жительства
-отделение ортопедии по месту установки эндопротеза
• Кто должен лечить на втором этапе?
• Как пациент с установленным спейсером и рекомендованным охранительным режимом может получить квоту на второй этап реэндопротезирования?
![Page 37: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Н.Н. Блохин ÷ринципы лечения глубокой ...congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/travma14/17/17-16.pdf · 2014. 10. 16. · оля ревизионных](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022011917/5fe6efa6b1112709c4453661/html5/thumbnails/38.jpg)
спасибо ЗА ВНИМАНИЕ!