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La prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie

CoPil national HAS – 2 février 2010Claire Chabloz, Cyrille Colin - CEPPRAL

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Points présentés

– Le protocole « Prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie »

– État d’avancement du pré-test

– Recrutement des établissements

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Le protocole - Contexte

– 234 millions d’actes chirurgicaux /an– augmentation régulière du nombre

d’évènements déclarés ces 10 dernières années– Augmentation des déclarations– Pas d’évidence que le nb diminue

– malgré l’introduction de protocoles standardisés– Protocole universel– …

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Le protocole - Objectifs

– tester la faisabilité de l’implémentation d’un processus standardisé de prévention de ce type d’erreur dans des pays différents à travers le monde

– démontrer l’efficacité de cette standardisation sur la diminution des erreurs de personne et de site en chirurgie

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Le processus standardisé

– Une check-list en 3 parties:– Pré-opératoire– Marquage du site – Time out / pause avant incision

– Intègre la check-list chirurgicale HAS

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Le processus standardisé (1) - Processus de vérification pré opératoire

– Débute au moment de la décision d’opérer– Recueil en temps réel d’informations– Par des professionnels multiples– Un (seul) document de recueil /patient– Vérification systématique de :

– L’identité du patient (sous 2 formes)– L’acte prévu– Site opératoire prévu

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– Pour les actes le justifiant (latéralité, multiplicité, niveaux)

– Par le chirurgien qui va opérer

– Avant l’entrée en salle d’opération

– Sans ambiguïté

Le processus standardisé (2) – Marquage du site opératoire

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- Dans la salle d’opération- Communication active de toute l’équipe- Systématique, a minima :

- Identité du patient- Site et côté - Acte chirurgical- Position du patient- Disponibilité du matériel

Tout le processus sur un « Fail-safe » mode

Le processus standardisé (3) – Le « Time out » check-list OMS

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Un outil à double emploi

– Check-list pré-opératoire– Permet de tracer les étapes pré opératoires

du protocole– Recueil en temps réel des données

nécessaires à l’évaluation

– Peut être adaptée et son format modifié– Exigences nationales– Organisation de l’établissement– etc

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Stratégie générale d’implémentation

– Le pré test : – 1 établissement : centre Léon Bérard Lyon– pendant env. 3 mois (décembre 2009 – mars 2010)– objectif: tester les outils (adaptation, traduction)

– La phase pilote : – 1 à 3 mois de mise en route pour chaque

établissement participant (n=10)

– L’implémentation: – Démarrage le 1er juillet 2010– Durée prévue 5 ans

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Stratégie d’implémentation du protocole dans les Es - étapes

– S’assurer de l’engagement/ soutien d’un senior

– Désigner un coordonnateur de projet– Former une équipe– Définir le problème et les objectifs– Gestion du projet

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Qui doit être impliqué?

La chirurgie est une activité d’équipe :– Les équipes pré opératoires – L’équipe opératoire– La patient et sa famille

– vérification de l’identité– mise à disposition des usagers de moyens pour

rapporter à l’équipe toute inquiétude (« concern »)

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Quels sont les cas concernés ?

– Tous les actes réalisés dans les salles d’opération d’un hôpital utilisées pour les patients hospitalisés

– Y compris les cas de chirurgies ambulatoires ou endoscopies qui peuvent être réalisées dans ces salles.

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La stratégie d’évaluation– L’évaluation de l’implémentation

– données narratives – questionnaire 1x/trimestre – chaque année 3 entretiens établissements menés par HAS

– Les mesures de performance – Données quantitatives agrégées – Source : Check list pré-opératoire– Transmission 1x/mois hôpital

– L’analyse d’évènements (erreurs et EPR)– Définition de « prompts » – Analyse concise ou approfondie

+ questionnaire « culture sécurité » avant/après

Faisabilité

Efficacité

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Sept indicateurs de performance calculés– CS1 preopératoire check-list complétée – CS2 marquage du site opéré fait– CS3 Time out fait– CS4 les cas avec discordance notées lors du

« time out »– CS5 cas ayant eu chirurgie avec des

discordances non résolues– CS6 cas annulés à cause du protocole – CS7 erreur de site, de procédure ou de

personne

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Devenir des données et feed back

– L’établissement transmet les données 1x/semaine au CEPPRAL

– Contrôle qualité des données– Le CEPPRAL anonymise et transmet les données au

centre collaborateur OMS pour l’analyse et la rédaction de rapports internationaux

– Ces rapports seront envoyés à la HAS/CEPPRAL– Feedback aux hôpitaux ++ important– Le rythme des feedback à déterminer

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Rôles et responsabilités

Préparation :

– Monter un gr de pilotage pluri prof

– Désigner un coordonnateur

– Choisir le format de la checklist pré opératoire le mieux adapté

– Formation des équipes

Mise en place :

– Utilisation de la checklist

Établissement+ CEPPRAL

CEPPRAL

Établissement

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- Questionnaire démographique (1x/an)

- Auto questionnaire trimestriel d’implémentation

– Contrôle qualité et calcul indicateurs de performance tous les mois à partir des checklist pré opératoires du mois

– Analyse des EIG spécifiques

– Entretiens HAS 1x/an pour 3 établissements tirés au sort

Rôles et responsabilités Évaluation

établissement

établissement

CEPPRAL

Établissement / CEPPRAL

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État d’avancement du pré-test

– 1er contact avec le CLB fin juin 2009– Présentation du projet– Prise de connaissance du dossier CLB

– Accord formel en septembre 2009– Rencontre de l’équipe anesthésio-chirurgicale

le 15 novembre 2009– 1ere réunion du groupe de pilotage du prétest

le 8 décembre 2009– 1 réunion /mois– Début du test de la checklist le 4 janvier 2010

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Pré test : les éléments à évaluer

– Questionnaire narratif d’implémentation– Questionnaires post analyse– Questionnaire «culture sécurité »– Transmission des données

établissement – CEPPRAL– Transmission des données CEPPRAL –

centre collaborateur OMS– Contrôle qualité des données

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Pré-test : attendus

– Questionnaire post pré-test établissement

– Questionnaire post pré-test HAS/CEPPRAL

– A retourner au centre collaborateur avant le 31 mars 2010

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Recrutement des établissements

– Objectif : 10 établissements– Informations et formulaires déclaration

d’intention diffusés mi –novembre – Site HAS– Site CEPPRAL

– Sollicitation directe de 15 établissements situés en Rhône Alpes

– Retour des formulaires de déclaration d’intention jusqu’au 15 décembre

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Déclarations d’intention

– 18 établissements

– 7 en Rhône Alpes

– Informations complémentaires adressées le 20 décembre– Traduction du protocole– Livret 4 pages d’informations générales– Exemple de check list (français)

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Critères d’éligibilité

– Motivation des équipes– Capacité de gestion d’un projet – Identification d’un professionnel « leader »– Identification d’un groupe projet– Éloignement géographique Rhône Alpes– Calendrier certification compatible– Capacité de rédaction en anglais– Absence d’informations négatives

(consultation site Platines, rapports certification etc)

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Un sous comité national

– Représentants d’établissements– Gr de travail check list HAS:

– Pr Dan Benhamou

– Experts régionaux pressentis: chirurgiens, anesthésistes– Pr J L Peix– Pr V Piriou

– Suggestions du Comité de pilotage