Ранняя диагностика...
Transcript of Ранняя диагностика...
Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у детей
Ю.А.Фомин, Л.Ю.Афонина ФКУ «РКИБ» Минздрава России Санкт-Петербург, Усть-Ижора
Прогрессирование ВИЧ-инфекции у детей
2
Коллаборативое исследование ПМР, 1986-1998, США Perinatal AIDS Collaborative Transmission Study (PACTS) Group
СПИД/умерли: 116/13 детей (38,4%, из них 71% - нелеченые) (всего 360)
• В возрасте 0-12 мес: 28% детей (101 случай) • В возрасте 12-24 мес: 11% детей (28 случаев)
Риск смерти Африка Развитые страны
к 1 году 26% 9-16%
к 2 годам 45% 25-36%
к 5 годам 62%
Spira R. et al. Pediatrics, vol.104, No.5 Nov 1999
Abrams E.J. et al. AIDS 2003, 17:867-77
Варианты течения ВИЧ-инфекции
у детей
15-20% Быстрое
прогрессирование
75-80% Медленное
прогрессирование
5% Длительное отсутствие
прогрессирования
Стадия С и гибель в первые 3 года
Продолжительность жизни 8±0,5 лет 3
4
Проявления ВИЧ-инфекции у детей в зависимости от варианта течения
15-20%
Манифестация в первые месяцы жизни
Тяжелый иммунодефицит
Острый ВИЧ-энцефалит
ПЦП независимо от CD4
Вторичные инфекции генерализованные (токсоплазмоз, ЦМВ-инфекция, сепсис и др.)
75-80%
Манифестация в возрасте 5-7 лет
Постепенное нарастание иммунодефицита
Подострый ВИЧ- энцефалит)
ПЦП – реже и при тяжелом иммунодефиците
4
Постановка диагноза «ВИЧ-инфекция» у детей
1. Лабораторное подтверждение наличия ВИЧ-инфекции
2. Клинико-лабораторное обследование
• клиническая стадия с перечислением всех проявлений и вторичных заболеваний
• сочетанные с ВИЧ заболевания и сопутствующая патология
• иммунологическое обследование (CD4)
• определение вирусной нагрузки (ВН) 5
Диагностика первичной ВИЧ-инфекции
6
Выявление ДНК ВИЧ – вспомогательный метод диагностики, направленный на раннее выявление ВИЧ-инфекции
Дети с перинатальным контактом Беременные в дискордантных парах Профессиональные и иные контакты
Качественная и количественная оценка нуклеиновых кислот ВИЧ
Вид Материал Клиническое значение
Качественная ДНК-ПЦР:
наличие ДНК ВИЧ, интегрированной в геном клетки-мишени (лимфоцита)
Лимфоциты крови
Ранняя диагностика:
- Дети с ПКВ
- Документированный контакт с ВИЧ (профессиональный, переливание крови, дискордантные пары и др.)
Количественная (ВН, вирусная нагрузка) РНК-ПЦР:
наличие РНК свободных вирионов ВИЧ, находящихся в плазме
Плазма крови
Прогнозирование течения ВИЧ-инфекции
- Пациенты без АРВТ
Контроль эффективности АРВТ - фоновая ВН и в динамике
Выбор тактики ведения - Родоразрешение - Начало АРВТ
7
Возможности различных тестов в раннем выявлении ВИЧ-инфекции
.
8
Цит. по Р. Торстенссону, Шведский институт по контролю за инфекционными заболеваниями, 2005
Любая тест - система имеет порог
чувствительности
Тактика ведения ребенка ВИЧ-инфицированной матери при обследовании методами, направленными
на выявление нуклеиновых кислот ВИЧ
9
Возраст ребенка Показания Тактика в зависимости от результата
(+) (НК ВИЧ выявлена) (-) (НК ВИЧ не выявлена)
Первые 48 часов жизни
Высокий риск ВИЧ-инфекции
- исследовать ВН в кратчайшие сроки
- перейти на лечебную схему ВААРТ1
Обследовать в 14-21 день жизни
14-21 день жизни Обязательное исследование для всех детей ВИЧ (+) матерей
- исследовать ВН в кратчайшие сроки
- перейти на лечебную схему ВААРТ1
Обследовать через 2-4 недели после окончания профилактического курса АРВТ
через 2-4 недели после окончания профилактического курса АРВТ
Обязательное исследование для детей с предыдущим (-) результатом
- исследовать ВН в кратчайшие сроки
- начать ВААРТ1
Обследовать в возрасте 4-6 месяцев
4-6 месяцев Обязательное исследование для детей с предыдущими (-) результатами
- исследовать ВН в кратчайшие сроки
- начать ВААРТ1
- обследовать на антитела к ВИЧ
- решить вопрос о снятии с диспансерного учета
через 4-6 недель, 3 месяца и 6 месяцев после прекращения грудного вскармливания
Обязательные исследования для детей, прикладывавшихся к груди
- исследовать ВН в кратчайшие сроки
- решить вопрос о начале ВААРТ1
При получении трех (-) результатов:
- обследовать на антитела к ВИЧ
- решить вопрос о снятии с диспансерного учета
1 при получении двух положительных результатов обследования
Раннее выявление ВИЧ-инфекции – важнейшая задача
В возрасте 14-21 день и 8-10 недель:
всем детям необходимо провести молекулярную диагностику
К 2 - 3 месяцам:
все дети с ВИЧ-инфекцией должны быть выявлены
К 6 месяцам
дети, не инфицированные ВИЧ, должны иметь достоверно исключенный диагноз
Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции у детей с перинатальным контактом (на искусственном вскармливании)
10
Случай лабораторной диагностики: ребенок З.
Анамнез: 1 беременность, ХВГС, употребление наркотиков в/в. ИФА/ВИЧ (-) в I триместре. Роды в срок; экспресс-тест ВИЧ (+).
Ребенок к груди не прикладывался; ретровир 6 недель.
Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 2А» установлен на 26 д. ж.
• 12 дней – ДНК (+)
• 21 день – ДНК (+), ВН 44 165 коп/мл, CD4 45,2%-3038
С 30 д. ж. назначена АРВТ: ZDV, 3TC, NVP. Приверженность наблюдению и лечению очень низкая. АРВТ прекращена матерью.
В 6 месяцев: Ребенок изъят из семьи и госпитализирован.
11
Данные: Кастян И.Р.
Возраст ИБ ДНК РНК коп/мл
6 мес. 5 дн. 156
6 мес. 23 дн. gp: 160, gp120, 41; p: 24, 17, 55, 39, 31 сл
6 мес. 25 дн. (-) 226
7 мес. 1 д. (-) < 500
8 мес. 17 дн. (+) 3 152
Результаты обследования ребенка З. в РКИБ
Возраст ИФА ИБ ДНК РНК коп/мл CD4
9 мес. (+)/2 пробы 4 583 44%-4854
10 мес. (+) МБС / ОП низкая
gp: 160, gp120, 41 p: 17, 51 (все слабо)
(-) (+) 7 940 37%-2384
11 мес.
(-) МБС (+) (-) 3 787
(+) МБС (-) ДС
gp: 160, gp120, 41 p: 24, 17сл, 31сл
(+) (+) 4 885
12 мес. (+) МБС gp: 160, gp120, 41 p: 24, 17сл, 31сл
1г 5 мес. < 150 43%-1669
1г 8 мес. < 20 44%-2346
1г 11 мес. (+) ДС ультра
gp: 160, gp120, 41 p: 24, 17, 66, 51, 31
12
Данные: Коровина Г.И., Пинскер А.М., Додонов К.Н.
Заключение по результатам обследования ребенка З.
В течение года взято 5 образцов крови на НК ВИЧ:
• 9 исследований на ДНК ВИЧ (6 из них +)
• 6 исследований на РНК ВИЧ (2 из них НОУ, 3 – не диагностические)
Выявление ДНК ВИЧ не позволило исключить ВИЧ-инфекцию
Получены дискордантные результаты обследования методом ИФА при наличии (+) результатов ИБ и НК ВИЧ
Диагноз был подтвержден по результатам исследования ИБ
Результаты обследования на ДНК И РНК ВИЧ дают основание отнести ребенка к нон - прогрессорам
• Трудности молекулярной диагностики связаны с низкой репликативной активностью ВИЧ
13
Выводы
Предпочтительным методом диагностики у детей с перинатальным контактом является обнаружение ДНК ВИЧ
• Исследование РНК ВИЧ у детей – нон-прогрессоров может дать ложно-отрицательные результаты вследствие очень низкой репликативной активности ВИЧ
Диагностика должна быть начата на первом месяце жизни
Обследование ребенка необходимо провести 3 раза:
• в возрасте 14-21 день;
• через 2-4 недели после окончания профилактического курса АРВТ;
• в возрасте 4-6 месяцев
При выявлении ДНК ВИЧ необходимо в кратчайшие сроки:
• провести исследование РНК ВИЧ, CD4, клиническое обследование
• поставить диагноз и начать АРВТ, которую не следует прекращать
Необходимо использовать ИФА тест-системы 4 поколения и высокого качества
Возможно, следует вернуться к исследованию ИБ независимо от результатов ИФА при снятии ребенка с «Д» учета по ВИЧ-инфекции
14