проф. д-р сци Антони НОВОТНИ03.2014

Историја на антидепресивите од групата на SSRI

1. Fluoxetine (Prozac), 1974 – дозвола од FDA во 19872. Sertraline (Zoloft), 1977 – дозвола од FDA во 19913. Paroxetine (Paxil), 1978 – дозвола од FDA во 19924. Fluvoxamine (Luvox), 1984 – дозвола од FDA во 19935. Citalopram (Celexa), 1989 – дозвола од FDA во 19986. Escitalopram (Cipralex),1997–дозвола од FDA во 2002

IIII - GENERACIJA ANTIDEPRESIVI - GENERACIJA ANTIDEPRESIVI

1. SSRI1. SSRI

-fluoxetinefluoxetine

-paroxetineparoxetine

-sertralinesertraline

-citalopramcitalopram

-escitalopramescitalopram

3.”Dual action 3.”Dual action drugs”drugs”

a. SNRIa. SNRI

-venlafaxine-venlafaxine

-duloxetine-duloxetine

-lofepramine-lofepramine

b. NaSSAb. NaSSA

- mirtazapine- mirtazapine

Klini~ki efekti na SSRI

ANTIDEPRESIVEN EFEKT SEDATIVEN EFEKT

ANTIPANI^EN EFEKT STIMULACIJA NA APETIT

ANTIOPSESIVEN EFEKT HIPNOTSKI EFEKT

ANKSIOLITI^EN EFEKT NEUROPROTEKTIVEN EFEKT

ANTIAGRESIVEN EFEKT ANTIAGREGACISKI EFEKT

ANTIBULIMI^EN EFEKT IMUNOMODULATOREN EFEKT

ANALGETSKI EFEKT KARDIOPROTEKTIVEN EFEKT

Nevroprotektivno dejstvo se dol`i na zgolemena ekspresija na BDNF. Rezultat na ova e: zgolemeno pre`ivuvawe na nevronite, niven pobrz i podobar oporavok i stimulacija na hipokampalna nevrogeneza.

Antiagregacisko dejstvo se dol`i na inhibitoren u~inok koj go imaat SSRI na aktivacija na trombocitite {to se manifestira so namalena trombocitna aktivnost. (povolen efekt pri nivna primena kaj kardijalni bolni)

Kardioprotektiven efekt doka`an so SADHART (Sertraline antidepresant heart attack trial)

F 38.10   Recurrent brief depressive disorder 

Репетитивни депресивни епизоди чие траење е пократко од 2 недели.

Епизодите се јавуваат најмалку еднаш месечно во тек на 12 месеци. (Кај жени не треба да бидат поврзани со менструалниот циклус).

Кај workoholics се јавува weekend blues. ( Fluoxetine 1xНЕДЕЛНО)?

ССРИ кај пореметувања на личност

Преваленца 10-18% од општа популација

Ретко самоиницијативно бараат помош

ССРИ значително го олеснуваат психотерапискиот третман (кој е примарен), овозможуваат на пациентите полесно да се променат и управуваат со своето однесување.

ССРИ и козметичка психофармакотерапија

ССРИ - “чудотворни лекови кои помагаат и на здрави луѓе да се чувствуваат подобро“??

Западните земји - “Prozac нации“ ???

Контекстуална депресија

Депресија која се јавува во склоп на други болести.

Ирелевантно дали таа депресија е примарна или секундарна.

Kaj depresivni {izofreni pacienti - antipsihotici so antidepresiven u~inok (Olanzapin) na koi se dodavat SSRI.

SSRI - zgolemuvawe na aktivnosta na 5 HT -zgolemeno osloboduvawe i na acetil-holin - povolen efekt na kognitivni funkcii - primenlivo kaj Depresija kaj Alchajmerova demencija.

SSRI se dobro podnoslivi i efikasni kaj pacienti so depresija po CVI.

Za razlika od triciklicite koi go poka~uvaat nivoto na glukoza vo krv i rezistencijata na insulin, SSRI ja namaluvaat potrebata od insulin... ...индицирани kaj pacienti so komorbiden дijabetes и дepresija.

(Дијабети~на невропатија ... ТЦА )

SSRI ne go sni`uvaat konvulzivniot prag- toa gi pravi lekovi od prv izbor kaj pacienti so komorbidna еpilepsija.

SSRI se delotvorni i bitno go podobruvaat kvalitetot na `ivot kaj pacienti so Multipla skleroza (80% depresivni).

SSRI kaj pacienti so Parkinsonova bolest i

toa onie so blag antiholinergi~en u~inok kako na primer Paroksetin.

SSRI безбедни kaj pacienti so Глауком (освен

Пароксетин)

Kaj pacienti koi boleduvaat od maligno zaboluvawe so komorbidna

depresijaSSRI - lekovi od prv izbor,

*Vnimanie so nesakanite efekti (ma~nina, povra}awe)

-po potreba antagonisti na

5-HT3 (ondasetron)

Vnimanie so SSRI kaj pacienti so ХТА *(интеракција со антихипертензивите преку CYP 2D6 -

Fluoksetin, Пароксетин, Sertralin)

SSRI kaj pacienti so hipotenzija

*(prepora~livi SSRI so noradrenergi~en u~inok - Fluoksetin

SSRI kaj pacienti so opstruktivna uropatia

*vnimanie na muskarinskite nuzefekti - TCA, paroksetin)

14

Unmet treatment needs: limitations of currently available antidepressants

Efficacy Partial (~30%) /

non-response (~30%)

Unresolved / residual symptoms

Low rates of remission (25-55%)

Recurrence

Tolerability Adherence to

treatment

Side-effects

DeVane CL. J Clin Psychiatry. 2000;61 (suppl 11):4-8.

Zajecka JM. Lancet. 2000; 61 (Suppl 2):20-25.

Cardiovascular effects of antidepressants

Antidepressant

Ortost.hypot.

Conduct.disorders

Hypertension

Tachicardia

Bradicardia

Amitryptiline +++ +++ 0 +++ 0

Clomipramine ++ +++ 0 ++ 0

Desipramine ++ ++ 0 + 0

Nortriptyline + ++ 0 + 0

Maprotiline ++ ++ 0 0 0

Nefazodone ++ + 0 0 0

Trazodone +++ + + + 0

Bupropion 0 +/0 ++ 0 0

Cardiovascular effects of antidepressants

Antidepressant

Ortostatichypotension

Conduct.disorders

Hypertension

Tachicardia

Bradicardia

Citalopram 0 0 0 0 +

Escitalopram 0 0 0 0 +

Fluoxetine 0 0 0 + +

Fluvoxamine 0 0 0 0 +/0

Paroxetine 0 0 0 + +/0

Sertraline 0 0 0 0 0?

Reboxetine 0 0 + ++ 0

Venlafaxine 0 + ++/+++ ++ 0

Mirtazapine + + 0 0 0

18

Side EffectSide EffectAntidepressant(s)Antidepressant(s)

Associated With EffectAssociated With Effect

AnticholinergicAnticholinergic

Sedation

Nausea, vomiting

Weight gain

Insomnia

Activation

Tricyclic antidepressants; trazodone; nefazodone; mirtazapine

Tricyclic antidepressants; mirtazapine; MAOIs

SSRIs; bupropion, sustained release; venlafaxine, extended release

SSRIs; bupropion; reboxetine

SSRIs; venlafaxine

Nesakani efekti od AD

Afinitet za vrzuvawe na receptorite na SSRI in vitro

Escitalopramot e 2 pati popotenten od ostanatite SSRI i e najselektivniot agens od ovaa klasa na lekovi

- nizok afinitet za receptori

Мета анализа на 117 рандомизирани, контролирани студии со 25 928 пациенти со

големо депресивно растројство. Директи и индиректни споредби на 12 антидепресиви

од втората генерација во однос на нивната ефикасност и подносливост

2 3 4 5 6 7 89 10 11 12

Cipriani et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysise. Lancet 2009, 373: 746–758

22

34

56

78

910

1112

Cipriani et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysise. Lancet 2009, 373: 746–758

Инхибиција на ензимскиот систем cytochrome P450 in vitro / in vivo

ИнтеракцииПогоден за пациенти кои се и на друга терапија

escitalopram

fluoxetine

sertraline

paroxetine

citalopram

CYP1A2 0 + + + +

CYP2C19

0 ++ ++ + 0

CYP2D6 + +++ + +++ +

CYP3A4 0 + + + 00 занемарлива + многу слаба инхибиција ++умерена инхибиција +++ значајна инхибиција

Gutieres et al. Pharmacokinetics of escitalopram. Poster presented at 42nd annual new clinical drug evaluation meeting, June 10-13 th 2002, Boca Raton, FL.Von Moltke LL et al. Escitalpram and its metabolites in vitro: cztochromes mediating biotransformation, inhibitorz effects, and comparison to citalopram.Drug metabolism and disposition 2001:29.8.1102-1109. Greenblat DJ et al. Drug interactions with newer antidepressants:role of human cytochrome P450.J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl. 15:19-27

•Caffeine•Ciprofloxacine•Theophuline•Verapamil•Es/omeprazol•Lansoprazol•Diazepam•Propranolol•Risperidon•Haloperidol•Propaphenon•Metoprolol•Ca+ антагонисти•Erythromycin•Ketoconazole•Lidocain

Are SNRIs More Effective than SSRIs?

A Review of the Current State of the Controversy

 

…meta-analyses consistently suggest that venlafaxine may have greater efficacy than the SSRIs as a class. • The magnitude of this advantage is modest

(i.e., differences in remission rates of 5-10%) and no advantage has been demonstrated versus escitalopram. • The advantage for SNRI’s versus selected SSRIs is limited to patients with more severe depression and the RCTs are flawed by use of minimum therapeutic doses of SSRIs. • Even a modest difference in antidepressant efficacy—if sustained—may have important public health implications for the common, disabling condition of depression.

23

KLINI^KI PREDNOSTI OD KLINI^KI PREDNOSTI OD DVOJNIOT MEHANIZAM NA DVOJNIOT MEHANIZAM NA

DEJSTVO . . .DEJSTVO . . .

podobar i po{irok antidepresiven efekt od SSRI kaj razli~ni tipovi depresii

sli~na efikasnost so TCA, no so zna~itelno pomalku nesakani efekti

efikasen antidepresiven odgovor kaj farmakorezistentni depresii

Prednosti na Prednosti na SNRISNRI vo odnos na vo odnos na SSRISSRI

zna~itelno se poefikasni vo namaluvaweto na somatskite simptomi na depresijata

pogolem procent na remisija

pobrz anksioliti~en i antidepresiven efekt

Prednost nad SSRISSRI vo metaanalizi:

Meta-analiza na 8 randomizirani, double-blind studii

utvrdila remisija kaj 45% so venlafaxine, venlafaxine, 35% so

SSRIs, SSRIs,

Prednosti na Venlafaxine (Joseph S 1997)

• Pobrz po~etok na dejstvo

• Dozna fleksibilnost

• Nepostoewe na TCA/MAOI nuzefekti

• Nema signifikantno poka~uvawe na telesnata te`ina

• Pobezbeden pri predoziraweto od TCA/MAOI, bupropion

• Delotvoren vo tretmanot na bolka (namaluva bolka kaj dijabeti~na

nevropatija)

27

Избор на антидепресив... ...

Значајно:

прва линија:

SSRI venlafaxin

mirtazapine