Community of Practice: Medication Error

andRoutine to Research

1 . ความเสี่��ยงทางคลิ นิ ก (general and specific clinical risk)

2. ระบบการบร หารยา3. ระบบ IC4. ข้�อร�องเร�ยนิ5. สี่ �งแวดลิ�อม ความปลิอดภั�ย-อ�คค�ภั�ย6. อาชี�วอนิาม�ย

บ�ญชี�ความเสี่��ยงโอกาสี่เก ด

(possibility)

ความร!นิแรง(severity)

Score(PxS)

Riskpriority

Medication error

4 D 4D 1

ET tube-line หลิ!ด 3 D 4D 2

Pressure sore

3 C 3C 3

Identify error

2 2D 2D 4

Falling 2 C 2C 5

Community of Practice: Medication Error

Community of practice of medication error (CoP med. error)

งานการพยาบาลผู้��ป่�วยศั�ลยศัาสตร� ฝ่�ายการพยาบาลโรงพยาบาลมหาราชนครเช�ยงใหม�

ได้�ร�บทุ#นอุ#ด้หน#นการว%จั�ย คณะแพทุยศัาสตร� มหาว%ทุยาล�ยเช�ยงใหม�

ห�วหน�าโครงการ* : เกษณา แซ่�ล�อุ ผู้��ร�วมโครงการ** : น%ตยา ว�อุงกลก%จัศั%ลป่, อุ#บลร�ตน� สร�อุยสนธิ์%. ผู้กามาศั บ#ญญาภิ%สมภิาร ว�ชราภิรณ� หอุมด้อุก อุ�ญชล� กฤษณะภิ�ต% กาญจัน�ย� พรมมา ส#พรรษา นาธิ์รรมเจัร%ญ กฤตยา พ�นธิ์#�ว%ไล อุรอุนงค� ก�นแก�ว มนนพร�ฐ อุ#เทุน สมจั%ตร ป่3นทุ%ยะ อุภิ%รด้� เผู้4อุกสาม�ญ ม�ทุน� ส#วรรณ ว%มาลา อุ%นด้�วง ช#มพร ป่#ณว�ตร�

* ผู้��ตรวจัการพยาบาล งานการพยาบาลผู้��ป่�วยศั�ลยศัาสตร� ** พยาบาลสมาช%ก CoP med. Error จัาก 16 หอุผู้��ป่�วย งานการพยาบาลผู้��ป่�วยศั�ลยศัาสตร�

Medication administration record (MAR) เป่5นระบบบร%หารยาทุ�6ใช�ระบบคอุมพ%วเตอุร�เพ46อุแก�ป่3ญหาความซ่78าซ่�อุนในการค�ด้ลอุกค7าส�6งการร�กษา เร%6มต�นแพทุย�ให�ค7าส�6งยา เภิส�ชกรจั�ายยา พยาบาลตรวจัร�บ-พ%มพ�สต%กเกอุร�เตร�ยมยา

รพ.มหาราชฯ ป่ระกาศัใช� มกราคม 2551

6 เด้4อุนทุ�6งานศั�ลย�ฯ : พบอุ#บ�ต%การณ�ความคลาด้เคล46อุนทุางยา- 408. คร�8ง 1000/ ว�นนอุน

- high alert drug(HAD) 061 คร�8ง 1000 ว�นนอุน

ว%เคราะห�สาเหต#- ระบบการมอุบหมายงาน 2 ร�ป่แบบ functional method พยาบาลทุ7าหน�าทุ�6บร%หารยาโด้ยเฉพาะ case method พยาบาลให�การด้�แลรวมทุ�8งบร%หารยา

- ความหลากหลายในการป่ฏิ%บ�ต% - การส�งต�อุข้�อุม�ลเร46อุงการบร%หารยา

1 . เป่ร�ยบเทุ�ยบการเก%ด้ความคลาด้เคล46อุนทุางยาก�อุนและหล�งการใช�แนวป่ฏิ%บ�ต%การบร%หารยาระบบ MAR ในระบบมอุบหมายงานแบบ case method และ functional method

2. ศั>กษาป่3ญหา-อุ#ป่สรรคข้อุงการใช�ร�ป่แบบกระบวนการให�ยาระบบ MAR

3. ศั>กษาความพ>งพอุใจัข้อุงผู้��ป่ฏิ%บ�ต%ต�อุร�ป่แบบกระบวนการให�ยาระบบ MAR

ก>6ง Action research ทุ�6ใช�การศั>กษาแบบ Interruption time series

ระยะเวลา : พฤษภิาคม 2551 ถึ>ง เมษายน 2552

ป่ระชากร : พยาบาลว%ชาช�พในโรงพยาบาลมหาราชนคร เช�ยงใหม�จั7านวน 1396 คน

กล#�มต�วอุย�าง : พยาบาลผู้��ป่ฏิ%บ�ต%งานในงานการพยาบาล ผู้��ป่�วยศั�ลยศัาสตร� จั7านวน 246 คน

ศั>กษาใน 16 หอุผู้��ป่�วย งานการพยาบาลผู้��ป่�วยศั�ลยศัาสตร�

1. แนวทุางป่ฏิ%บ�ต%ในกระบวนการบร%หารยาระบบ MAR งานการพยาบาลผู้��ป่�วยศั�ลยศัาสตร� โด้ยสมาช%ก CoP med. error และห�วหน�าหอุผู้��ป่�วย

2. แบบรายงานอุ#บ�ต%การณ�ข้อุงฝ่�ายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเช�ยงใหม�

3 แบบสอุบถึามเก�6ยวก�บการบร%หารยา

31. ข้�อุม�ลทุ�6วไป่ข้อุงกล#�มต�วอุย�าง

32. ป่3ญหาและอุ#ป่สรรคในการบร%หารยาระบบ MAR

3.3 ความพ>งพอุใจัในการบร%หารยาระบบ MAR

เสนอุโครงการผู้�านคณะกรรมการจัร%ยธิ์รรม คณะแพทุยศัาสตร� มหาว%ทุยาล�ยเช�ยงใหม�

ระยะทุ�6 ระยะทุ�6 1 1 เก@บรวบรวมข้�อุม�ลความคลาด้เคล46อุนทุางยา 3 เด้4อุนแรก (baseline)

ระยะทุ�6 ระยะทุ�6 22 เก@บข้�อุม�ลหล�งเร%6มแนวทุางป่ฏิ%บ�ต% 3 เด้4อุน

ระยะทุ�6 ระยะทุ�6 3 3 เก@บข้�อุม�ลต�อุเน46อุง 3 เด้4อุน

ระยะทุ�6 ระยะทุ�6 4 4 เก@บข้�อุม�ลต�อุเน46อุง 3 เด้4อุน + สอุบถึามป่3ญหาและอุ#ป่สรรค และ ความพ>งพอุใจัในการบร%หารยาระบบ MAR

ก7าหนด้แนวทุางป่ฏิ%บ�ต%เพ46อุลด้ความคลาด้เคล46อุนทุางยา

ว%เคราะห�พบป่3ญหาการระบ#ต�ว ให�ข้�อุม�ลย�อุนกล�บ + จั�ด้ส�มมนาการระบ#ต�วเช%งร#ก(proactive

identification)

งานการพยาบาลผู้��ป่�วยศั�ลยศัาสตร�

ระบบการมอุบหมายงาน หอุผู้��ป่�วยจั7านวน

(ร�อุยละ)

Functional method

ศัช 1 ศัญ 1, ศัญ 3,สาม�ญNeuro, Sub Neuro, สาม�ญ CVT, ICU Surg, ICU Neuro

8 (50.0)

Case methodศัช 2, ศัช 3, ศัญ 2, Sub CVT, Sub ICUS1, Sub ICUS2

6 (37.5)

Mixed method ICU-CVT, Burn 2 (12.5)

ความคลิาดเคลิ"�อนิทางยาระด�บC

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

ระยะท��1 ระยะท��2 ระยะท��3 ระยะท��4

คร� #ง/1

000 ว

�นินิอนิ

functional method

case method

ความร#นแรงข้อุงความคลาด้เคล46อุนทุางยา ระด้�บ C Odds ratio 95% CI p-value

Functional method Reference - -

Case method 1.07 0.760 - 1.509 0.697

Period 1 Reference - -

Period 2 1.07 0.661 - 1.744 0.775

Period 3 1.21 0.756 - 1.937 0.428

Period 4 1.41 0.882 - 2.239 0.152

ตารางเป่ร�ยบเทุ�ยบโอุกาสเก%ด้ความคลาด้เคล46อุนทุางยาในแต�ละระบบมอุบหมายงาน

ก�บระด้�บความร#นแรงข้อุงความคลาด้เคล46อุนทุางยาระด้�บ C ในแต�ละระยะ

ความคลิาดเคลิ"�อนิทางยาระด�บD

0

0.5

1

1.5

2

ระยะท��1 ระยะท��2 ระยะท��3 ระยะท��4

คร� #ง/1

000 ว

�นินิอนิ

functional method

case method

ความร#นแรงข้อุงความคลาด้เคล46อุนทุางยา ระด้�บ D

Odds ratio 95% CI p-value

Functional method Reference - -

Case method 1.47 0.861 - 2.524 0.158

Period 1 Reference - -

Period 2 0.71 0.375 - 1.338 0.288

Period 3 0.33 0.147 - 0.743 0.007**

Period 4 0.50 0.243 - 1.637 0.063

ตารางเป่ร�ยบเทุ�ยบโอุกาสเก%ด้ความคลาด้เคล46อุนทุางยาในแต�ละระบบมอุบหมายงาน

ก�บระด้�บความร#นแรงข้อุงความคลาด้เคล46อุนทุางยาระด้�บ D ในแต�ละระยะ

รายละเอุ�ยด้รายละเอุ�ยด้Functional

methodจั7านวน (คร�8ง 1000/ ว�น

นอุน)

Case methodจั7านวน (คร�8ง 1000/ ว�น

นอุน)

1. 1. ข้�8นตอุนการส�6งยาข้�8นตอุนการส�6งยา 8 (0.19)8 (0.19) 10 (0.37)10 (0.37)

2. 2. ข้�8นตอุนการร�บค7าส�6งข้�8นตอุนการร�บค7าส�6ง การร�กษาการร�กษา 88 88 (2.03)(2.03) 36 (0.97)36 (0.97)

3. 3. ข้�8นตอุนการบร%หารยาข้�8นตอุนการบร%หารยา 51 (1.18)51 (1.18) 5454 (2.02)(2.02)

4. 4. อุ46น ๆ อุ46น ๆ 60 (1.39)60 (1.39) 64 (2.39)64 (2.39)

ข้�8นตอุนการส�6งยาข้�8นตอุนการส�6งยา Functional methodจั7านวน (คร�8ง 1000/ ว�นนอุน)

Case methodจั7านวน (คร�8ง 1000/ ว�น

นอุน)

1.1.1 Key 1 Key ยาผู้%ด้ยาผู้%ด้ 11 002( . ) 002( . ) 5 (0.19)5 (0.19)

12 12 Off Off ยาเด้%ม แต�ไม�เข้�ยนยาเด้%ม แต�ไม�เข้�ยน ค7าส�6งค7าส�6ง off off ยายา 11 002( . ) 002( . ) --

13. 13. ส�6งยาผู้%ด้ส�6งยาผู้%ด้ 11 002( . ) 002( . ) 1 (0.04)1 (0.04)

1.1. 4 4 ส�6งยาซ่78าซ่�อุนส�6งยาซ่78าซ่�อุน -- 1 (0.04)1 (0.04)

15 15 เบ%กข้นาด้ยาแตกต�างเบ%กข้นาด้ยาแตกต�างจัาก จัาก orderorder

11 002( . ) 002( . ) 1 (0.04)1 (0.04)

16. 16. เข้�ยนเข้�ยน order order ไม�ครบไม�ครบ 11 002( . ) 002( . )

1.1.7 7 พยาบาล พยาบาล key key ยายา 33 00( . 00( . 77)) 2 (0.08)2 (0.08)

ข้�8นตอุนการร�บค7าส�6งการร�กษาข้�8นตอุนการร�บค7าส�6งการร�กษาFunctional Functional

methodmethodจั7านวน จั7านวน ((คร�8งคร�8ง 1000/ 1000/ ว�นว�น

นอุนนอุน))

Case methodCase methodจั7านวน จั7านวน ((คร�8งคร�8ง 1000/ 1000/ ว�นว�น

นอุนนอุน))

2.1 2.1 การร�บค7าส� 6งการร�กษาผู้%ด้การร�บค7าส� 6งการร�กษาผู้%ด้ 55 55

127*127* ** 23 23

086 *( . )086 *( . ) **

22. 22. review order/MAR 24 hr review order/MAR 24 hr ไม�ม�ไม�ม� ป่ระส%ทุธิ์%ภิาพป่ระส%ทุธิ์%ภิาพ

21 21

049( . )049( . )**5 (0.19)5 (0.19)

2.3 2.3 review order/MAR review order/MAR เม46อุร�บย�ายไม�ม� เม46อุร�บย�ายไม�ม� ป่ระส%ทุธิ์%ภิาพป่ระส%ทุธิ์%ภิาพ

3 (0.07)3 (0.07) 2 (0.08)2 (0.08)

2.4 2.4 ก7าหนด้เวลาให�ยาไม�เหมาะสมก7าหนด้เวลาให�ยาไม�เหมาะสม//ผู้%ด้ผู้%ด้ 1 (0.02)1 (0.02) 5 (0.19)5 (0.19)

25 25 การร�บค7าส� 6งทุางโทุรศั�พทุ�การร�บค7าส� 6งทุางโทุรศั�พทุ� / / รคสรคส . .orderorder -- 1 (0.04)1 (0.04)

2.6 2.6 ข้�8นตอุนการร�บข้�8นตอุนการร�บorderorder ม�หลายคนม�หลายคน//ไม�ครบไม�ครบ 7 (0.16)7 (0.16) --

2.7 2.7 ไม�ร�บค7าส� 6งการร�กษาไม�ร�บค7าส� 6งการร�กษา 1 (0.02)1 (0.02) --

ข้�8นตอุนการบร%หารยา

Functional method

จั7านวน (คร�8ง 1000/ว�นนอุน)

Case methodจั7านวน (คร�8ง 1000/

ว�นนอุน)

3.1 การ identify ผู้%ด้พลาด้ 23 (0.53)*23 (0.53)* 21 (0.78)*21 (0.78)*

3.2 Unauthorized person 1 (0.02) 1 (0.04)

3.3 ไม�ได้�ตรวจัสอุบ MAR เพ46อุให�ยา 12 (0.28) 21 (0.78)*21 (0.78)*3. 4 Double check ไม�ม�

ป่ระส%ทุธิ์%ภิาพ 12 (0.28) 8 (0.30)

3.5 เซ่@นยาล�วงหน�า 1 (0.02) 2 (0.08) 36. ไม�ม�การ double check ยา

ภิายใน - 510 นาทุ� (HAD)

1 (0.02) 1 (0.04)

3.7 ให�ยาโด้ยไม�ม�ค7าส�6งการร�กษา 1 (0.02) -

อุ46น ๆ อุ46น ๆFunctional Functional

methodmethodจั7านวน จั7านวน ((คร�8งคร�8ง 1000 1000 ว�นว�น

นอุนนอุน))

Case methodCase methodจั7านวน จั7านวน ((คร�8งคร�8ง 1000 1000 ว�นว�น

นอุนนอุน))

1. Human error1. Human error 29 (0.67)29 (0.67)** 27 (1.01)27 (1.01)**

2. Print out sticker 2. Print out sticker นอุกระบบนอุกระบบ -- 1 (0.04)1 (0.04)

3 3 Look alike Look alike 2 (0.05) 1 (0.04)

4. Sound alike4. Sound alike 2 (0.05) 6 (0.22)

5. 5. ภิาระงานมากภิาระงานมาก 4 (0.09) 4 (0.15)

6. 6. Knowledge Knowledge 5 (0.12) 9 (0.34)

7. Communication7. Communication 11 (0.25)*11 (0.25)* 11 (0.41)11 (0.41)**

8 . 8 . การส46อุสารระหว�างสหสาข้าการส46อุสารระหว�างสหสาข้า - 1 (0.04)

9 . 9 . ไม�ได้�ไม�ได้� cross cross ยาด้�วยป่ากกาเม46อุให�ยาครบยาด้�วยป่ากกาเม46อุให�ยาครบ 4 (0.09) 1 (0.04)

10. 10. การจั�ด้เก@บการจั�ด้เก@บ MAR MAR ไม�เหมาะสมไม�เหมาะสม 1 (0.02) 1 (0.04)

11. 11. ใบใบ MAR HAD MAR HAD แยกอุอุกมาต�างหากแยกอุอุกมาต�างหาก 1 (0.02) 1 (0.04)

12. 12. ใบ ใบ MAR MAR ม�หลายใบม�หลายใบ 1 (0.02) 1 (0.04)

การเข้�ยนค7าส�6งการร�กษาไม�เป่5นไป่ตามมาตรฐาน

แพทุย�ส�6งยาช�า

การค�ด้ลอุกช46อุและจั7านวนยาทุ�6ต�อุงการให�เบ%ก

ม�ใบ MAR หลายแผู้�น : one day, continuous,

high alert drug

ยาม�หลายช46อุการค�า(trade name) และม�หลายข้นาด้ โด้ยเฉพาะในกรณ�ยาป่ฏิ%ช�วนะทุ�6เป่5นยาควบค#มพ%เศัษ ทุ�6ม�แนวป่ฏิ%บ�ต%ในการเบ%กยาทุ#ก 3 ว�น ทุ7าให�ม�การเล�6ยงป่ฏิ%บ�ต%

Edicin inj. 500 mg/ Vancin-S inj. 500 mg

Sulperazon inj.1.5 gm/ Sulcef inj.1.5 gm/ Sulcef inj. 1 gm***

Meronem 1 gm/ Mapenem 500 mg

ข้นาด้ข้อุงสต%กเกอุร�ใหญ�กว�าช�อุงทุ�6ต%ด้ในใบ MAR

ป่Bด้เส�นแบ�งชน%ด้ข้อุงยา

ล�อุส7าหร�บใส�ยา ไม�สะด้วกในการน7า MAR ตรวจัสอุบก�อุนให�ยา

ส%6งแวด้ล�อุมไม�เหมาะสม : รบกวนกระบวนการร�บค7าส�6งการร�กษาและกระบวนการบร%หารยา

อุ�ตราก7าล�งข้อุงพยาบาลน�อุย ไม�เหมาะสมก�บภิาระงาน ทุ7าให�เจั�าหน�าทุ�6เร�งร�บในการทุ7างาน ข้าด้การตรวจัสอุบซ่78า ไม�สามารถึทุ7าได้�ตามแนวป่ฏิ%บ�ต%การบร%หารยา

ความพ>งพอุใจัในการใช�ร�ป่แบบกระบวนการให�ยาระบบMAR

ความพ>งพอุใจัระด้�บความพ>งพอุใจั

มาก จั7านวน (ร�อุยละ)

ป่านกลางจั7านวน (ร�อุยละ)

น�อุยจั7านวน (ร�อุยละ)

ต�อุแนวป่ฏิ%บ�ต% 85 85 ((45.0)45.0) 95 (50.3)95 (50.3) 9 (4.8)

ต�อุการป่ฏิ%บ�ต%ตามแนวป่ฏิ%บ�ต% 89 (47.1)89 (47.1) 94 (49.7)94 (49.7) 6 (3.2)

ต�อุผู้ลล�พธิ์� 94 (49.7)94 (49.7) 85 (45.0)85 (45.0) 10 (5.3)

MAR : ข้�อุด้� และข้�อุด้�อุย

การป่ฏิ%บ�ต%ตามแนวทุางในระบบการบร%หารยาข้อุงผู้��ทุ�6เก�6ยวข้�อุง : แพทุย� เภิส�ชกร และพยาบาล

ผู้��บร%หาร- เอุ48อุอุ7านวยเช%งระบบ:คอุมพ%วเตอุร�และเคร46อุงพ%มพ�

ทุ�6 ทุ�นสม�ยและเพ�ยงพอุ - จั�ด้กล#�มยาให�เอุ48อุส7าหร�บการส�6งยาในระบบ

- ป่ร�บป่ร#งแบบบ�นทุ>ก MAR

การน7าผู้ลการศั>กษาไป่ใช�ป่ระโยชน�

ระบบการมอบหมายงานิต่%อการเก ดความคลิาดเคลิ"�อนิทางยา

functional method : ข้�#นิต่อนิร�บค&าสี่��งการร�กษา case method : ป(จจ�ยสี่%วนิบ!คคลิแลิะข้�#นิต่อนิการ

บร หารยา

กลิย!ทธ์+การลิดความคลิาดเคลิ"�อนิทางยา ผู้-�บร หารท!กระด�บต่�องให�ความสี่&าค�ญ การรายงานิแลิะการสี่ะท�อนิข้�อม-ลิอ!บ�ต่ การณ์+

ท��เก ดข้0#นิ สี่ร�าง safety culture การสี่ร�างความต่ระหนิ�ก

การน7าผู้ลการศั>กษาไป่ใช�ป่ระโยชน�

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

pre 1 post 1 post 2 post 3 tri 2 tri 3 tri 4

level C

level D

level E

overall

Linear (level C)

Linear (level D)

Linear (level E)

Linear (overall)