Анатомический атласвисочно-нижнечелюстного сустава

Й. Иде (Y. Ide) К. Наказава (К. Nakazawa)Иллюстрации К. Камимуры (К. Kamimura)

Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс

2004

Anatomical Atlas of the Temporomandibular Joint

Second Edition 2001

Authors: Y.lde * K.Nakazawa

T.Hongo • J.Tateishi

English translation by: H.Kaji • D.O.Overman

Illustraions by: K. Kamimura

Publisher: I.Sasaki

Edited by: L.T.Garcia • H.Akimoto • J.Umemura

Published by: Quintessence Publishing Company

Hirose Ochanomizu Building 4F

2-1 Kanda Surugadai

Chiyoda-Ku

Tokyo

Telephone:(03) 3293-3691

© 2001 by Quintessence Co., Ltd. Tokyo, Japan.

All rights reserved.

This book or any part thereof must not be reproduced by any means

or in any form without the written permisson of the publisher.

Научный редакторкандидат медицинских наук, доцент кафедры анатомии человекамедицинского факультетаРоссийского университета дружбы народов Н. Волосок

Коммерческий директор проекта В. Гераськов

Координатор проекта Е. Гельфанд

Переводчик А. Островский

© Издательский дом «Азбука», 2004119048, Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, оф. 14Тел.: +7(095) 245-52-79. Тел./факс: +7(095) 245-52-70E-mail: info@dental-azbuka.ruhttp ://www. dental-azbuka. ru

Все права защищены.Ни одна часть настоящего издания не может быть воспроизведенабез письменного разрешения издательства

ISBN 5-7853-0405-8

Предисловие

Несмотря на растущий интерес к височно-нижне-челюстному суставу (ВНЧС) со стороны стоматоло-гов, мы все еще недостаточно знакомы с ним. Воз-можно, это происходит из-за того, что диагностика илечение заболеваний впсочно-нижнечелюстного сус-тава, скорее, относятся к сфере обшей медицины.Прямая визуализация и пальпация, возможные в по-лости рта, невозможны в отношении сустава. Однаков настоящее время при проведении стоматологиче-ского лечения нельзя игнорировать височно-нижне-челюстной сустав.

Несмотря на то что лечение, влияющее на окклю-зию, должно учитывать состояние височно-нижнече-люстного сустава, мы часто избегаем (осознанно плинет) терапии патологии ВНЧС. Возможно, это связанос трудностью выработки подхода к лечению. В настоя-щее время стоматологи все чаще диагностируют пато-логию височно-нижнечелюстного сустава, или, какеще ее называют, синдром ВНЧС. Кроме того, по мерероста наших знаний о данном вопросе, мы получаембольше представления о характере патологических сос-тояний в области сустава.

В работе большинства стоматологов обеспечениепрямой визуализации сустава не имеет практическогозначения. Более того, чаше всего это просто невозмож-но. В конечном итоге, лучшее представление о суставеможно получить из книг. К сожалению, до настоящеговремени у нас не было книги, посвященной впеочно-нпжнечелюстному суставу, которая бы полностьюудовлетворяла наш интерес в данной области.

Доктор Иде, профессор и заведующий кафедройанатомии стоматологического колледжа Токио, и док-тор Наказава, известный специалист по височно-ниж-нечелюстному суставу, имеющий частную практику вТокио, в сотрудничестве с великолепным иллюстрато-ром медицинской литературы г-ном Камимурой напи-сали клинически направленную книгу, посвященнуювисочно-нижнечелюстному суставу. Книга будет пре-красным помощником в клинической практике, по-скольку благодаря правильным и доступным изображе-ниям позволяет понять анатомию сустава иприлегающих к нему структур.

Это большая радость для нас - представить англо-язычное издание настоящего атласа. Мы благодарим г-наСасакп (Sasaki), президента японского подразделениякомпании «Квинтэссенция» (Quintessence PublishingCompany, Tokyo), и г-на Акпмото (Akimoto), сотрудникакомпании «Квинтэссенция», за их помощь в созданииатласа.

Хацухико Кажи (Hatsuhiko Kaji),

D.D.S., M.S.Кафедра ортодонтии,стоматологический колледжТокиоДеннис Оверман(Dennis О. Overman), Ph.D.Кафедра анатомии, университетЗападной Вирджинии

Предисловие

Височно-нижнечелюстной сустав является лини.одним из многих суставов организма, но обладает ря-дом уникальных особенностей, присущих только ему.Во-первых, оба сустава двигаются одновременно. По-скольку на каждый из суставов оказывается выражен-ная нагрузка, их поверхности покрыты фибрознойхрящевой тканью, что отличает височно-ннжнечелю-стной сустав от большинства других суставов. Однакоосновное отличие ВНЧС заключается в наличии зубов,которые ограничивают подвижность сустава. Это озна-чает, что сустав может быть подвержен внезапным из-менениям характера движений в результате установкитого или иного протеза, утраты зубов или их кариозно-го поражения. Однако даже при отсутствии перечис-ленных выше состояний в области сустава могут раз-виться и другие проблемы.

Очень важно помнить об особенностях ВНЧС припроведении ортодонтического лечения или протезиро-вании. Необходимо досконально понимать строениесустава при лечении пациентов, страдающих артрозомВНЧС.

В данной книге предпринята попытка визуальнопредставить и объяснить структуры и функции височ-но-нижнечелюстного сустава с помощью подробныхиллюстраций, что позволило получить трехмерное изоб-ражение сустава.

Для понимания анатомии человеческого тела нетничего лучше препарирования и наблюдения. Может

показаться, что строение организма можно легко пред-ставить по фотографиям в учебниках. Однако на са-мом деле фотографическое изображение не позволяетпередать трехмерного эффекта, кроме того, восприя-тие фотографии осложняется из-за отсутствия возмож-ности отделить не имеющие значения структуры, кото-рые всегда присутствуют на снимках. Таким образом,иллюстрации, изображающие интересующие структу-ры, позволяют получить лучшее представление и лучшепонять анатомию, чем фотоснимки.

Я имел удовольствие работать с г-ном Казуки Ка-мимурой, иллюстратором научной литературы, кото-рый выполнил все рисунки в настоящем атласе. Для то-го чтобы рисовать анатомические структуры,необходимо иметь хорошее представление о строениичеловеческого организма. Будучи студентом медицин-ского факультета, он изучал анатомию и, безусловно,хорошо разбирается в остеологии, миологии, ангиоло-гии и нейрологии. Для меня стало большим сюрпри-зом, что в момент начала работы над иллюстрациямион знал анатомию на уровне анатома. Его знания поз-волили создать рисунки, совершенные с научной и ху-дожественной точек зрения.

Одного знания анатомии височно-нижнечелюст-ного сустава недостаточно для понимания движенийнижней челюсти и процессов, происходящих при арт-розе ВНЧС. В разделе, посвященном анатомии, поми-мо собственно структур сустава представлены мышцы

и элементы нервной системы, ассоциированные с же-вательной функцией. Доктор Наказава написал главу,посвященную функции ВНЧС, в которой представле-ны движения нижней челюсти и жевание.

Книга будет полезной студентам стоматологиче-ских и медицинских факультетов и поможет понятьособенности движения нижней челюсти и изменения,происходящие при артрозе ВНЧС. Кроме того, атласпозволит быстро вспомнить и повторить анатомию ви-сочно-ннжнечелюстного сустава.

И наконец, я благодарю г-на Камимуру, которыйвыполнил для нас серию прекрасных иллюстраций иникогда не отказывал нашим просьбам переделать тотили иной рисунок, а также г-на Акимото и его сотруд-ников из компании «Квинтэссенция» (QuintessencePublishing Company, Tokyo), которые приложили мак-симум усилий, чтобы понять анатомию височно-ниж-нечелюстного сустава, вплоть до участия в препариро-вании трупов.

Йошинобу Иде (Yoshinobu Ide),D.D.S., D.D.Sc.Профессор и заведующимкафедрой анатомиистоматологического колледжаТокио

Предисловие

Понимание особенностей функционирования че-люстей является не просто важным, а первостепеннымаспектом в практике каждого стоматолога. Несмотряна повсеместное признание этого факта, нам слишкоммало известно о том, что происходит «за кулисами»,или о том, как на самом леле функционирует сустав.Среди стоматологов в отношении окклюзии существу-ет ряд заблуждений, которые не так легко опроверг-нуть. Несмотря на то что ряд представлений стомато-логов о суставе может показаться вполне разумным,некоторые из них не выдерживают никакой критики.Если бы мы могли понять характер функционированиячелюстей и его влияние на окклюзию, это могло бы об-легчить устранение патологии ВНЧС. Большое значе-ние имеет понимание функциональной анатомии сус-тава. Надеюсь, что настоящий атлас поможет вамполучить необходимую для этого информацию.

В своей клинической практике мне довольно частоприходится проводить лечение патологии ВНЧС. Когдая основал клинику, специализирующуюся в лечениипациентов с патологией ВНЧС, в Японии не существо-вало концепции внутренней патологии височно-нпж-нечелюстного сустава. Тогда не была достаточно яснадаже концепция патологии ВНЧС. Однако относитель-но недавно выяснили, что патология суставной капсу-лы играет важную роль в развитии определенных проб-лем ВНЧС. Ло того как об этом стало известно,основное внимание уделяли только функциональнойпатологии. Механизм развития звуков в области ВНЧСи стойкого тризма оставался загадкой. Теперь мы зна-ем, что морфологическая патология имеет отношениек развитию данных симптомов.

По этим причинам я заинтересовался анатомиейвисочно-нижнечелюстного сустава. Я попросил про-фессора Иде (кафедра анатомии стоматологическогоколледжа Токио) провести со мной занятия по анато-мии ВНЧС. Предложение было великодушно принято,И я посещал его занятия один раз в неделю в течение це-лого года. На каждом из занятий меня ожидали сюрпри-зы, что позволило понять, насколько я был наивен, ког-да проводил окклюзионную терапию, не зная анатомиивисочно-нижнечелюстного сустава и прилегающих кнему структур. Все, что я знал об анатомии сустава, ог-раничивалось сагиттальной плоскостью. Кроме того,мои знания были основаны на схемах. Несмотря на это,я почему-то считал, что досконально знаю все, и ис-пользовал такие термины, как суставной диск и била-минарная зона, фактически не понимая, что это такое.Например, дислокацию диска в результате внутрисус-тавной патологии ВНЧС обычно называют фронталь-ной дислокацией, когда на самом деле - это фронталь-ная и медиальная дислокация. Кроме того, я узнал, чтонельзя анализировать положение нижней челюсти безучета позиции суставного диска. Несмотря на важнуюроль, которую играет суставная капсула, было мало из-вестно о связках. Когда я обратился к литературе за до-полнительной информацией, оказалось, что анатомиивисочно-нижнечелюстного сустава посвящено относи-тельно небольшое количество литературы. Хотя некото-рые книги, посвященные так называемой теории ок-клюзии, содержали данные по анатомии сустава,иллюстрации в них были анатомически неточными, т.е.не имели практического значения. Аля того чтобы чет-ко сформулировать теорию окклюзии, нам необходимо

в деталях понять анатомию височно-нижнечелюстногосустава. Без этого мы будем навсегда ограничены рамка-ми примитивных концепций. Примерами таких кон-цепций могут быть различные заблуждения о причинахнемедленного бокового смещения (НБС). Только узнаванатомию ВНЧС, мы можем легко, практически интуи-тивно, понять, что НБС возникает в результате ослабле-ния суставной капсулы или латеральной связки. Еслимы интерпретируем данные пантографического иссле-дования границ движений нижней челюсти с точки зре-ния смещения суставной головки в пределах сустава, ане в качестве изображения углов и расстояний, то арти-кулятор обеспечит нас информацией о биологическихфункциях сустава.

Из перечисленного ясно, что каждый стоматолог,который хочет больше знать не только о патологииВНЧС, но и окклюзии, должен досконально изучить непросто анатомию, но и функциональную анатомиювсей области височно-нижнечелюстного сустава. С этойточки зрения, настоящая книга помогает получить нетолько базовое представление об анатомии сустава, нои освещает некоторые аспекты функциональной анато-мии ВНЧС.

И наконец, я бы хотел выразить благодарность г-нуКамикаве за выполнение подробных иллюстраций и г-нуАкимото из компании «Квинтэссенция» (QuintessencePublishing Company, Tokyo) за помошь в процессе пуб-ликации настоящего атласа.

Кацухиро Наказава (KatsuhiroNakazawa), D.D.S., D.D.Sc.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Анатомический атласвисочно-нижнечелюстнсустава

Часть 1. Анатомическиеобразования. Йошинобу Иле

11

Определениевисочно-нижнечелюстного сустава

- l

-14

Височно-нижнечелюстной суставАнатомические характеристикивисочно-нижнечелюстного сустава / 12

Эмбриогенез, рост,развитие височно-нижнечелюстного суставаи влияние на него старения

Эмбриогенезвисочно-нижнечелюстного сустава / 14Рост и постнатальное развитиевисочно-нижнечелюстного сустава/ 14Влияние старенияна височно-нижнечелюстной сустав/ 14

Филогенез височно-нижнечелюстного сустава 15Функция и морфологиявисочно-нижнечелюстного суставав зависимости от особенностей питания

Плотоядные (хищники) / 16Растительноядные / 16Грызуны / 16Всеядные/ 16

-16

19

Костные структурывисочно-нижнечелюстного сустава

Суставная головкаЭмбриогенез суставной головки / 24Рост и постнатальное развитиесуставной головки / 24Изменения суставной головки в результатеутраты зубов / 24Внутренние структуры суставной головки / 25

--22

Суставная ямкаЭмбриогенез суставной ямки / 26Рост и постнатальное развитиесуставной ямки / 26Изменения суставной ямкипосле утраты зубов / 26

-26

Суставное возвышениеЭмбриогенез суставного возвышения / 30Рост и постнатальное развитие суставноговозвышения / 30Изменения суставного возвышения в результатеутраты зубов / 30

30

35 61 79

Мускулатурависочно-нижнечелюстного сустава

Мыщцы, участвующие в жевании 36Височная область 38

Височная мышца / 38Жевательная мышца / 40Медиальная крыловидная мышца / 43Латеральная крыловидная мышца/46

Лицевая мускулатура,окружающая полость рта 52

Щечная мышца / 52Мышцы, окружающие ротовую щель / 52

Мышцы шеи 54Платизма/ 54Грудино-ключично-сосцевидная мышца / 54Мышцы дна полости рта / 56Подподъязычные мышцы / 58Лестничные мышцы / 58

Мягкотканные составляющиевисочно-нижнечелюстного сустава

Суставной диск 62Суставная капсула 66Связки 68

Латеральная связка / 68Дополнительные связки / 68

Мышцы, прикрепленные к суставу 75

Артериальное снабжение и иннервациявисочно-нижнечелюстного сустава

Артериальное снабжениевисочно-нижнечелюстного сустава 80Иннервация суставаи жевательной мускулатуры 82

Иннервация височно-нижнечелюстногосустава / 82Иннервация суставной капсулы / 82Иннервация мускулатурывисочно-нижнечелюстного сустава / 83

Часть 2. Функции анатомических

структур. Кацухиро Наказава

87

Функциональные параметры

Функциональный анализвисочно-нижнечелюстного сустава 88

Окклюзия и функциональная анатомиявисочно-нижнечелюстного сустава / 88Функции челюстей, физиология мускулатурыи анатомические характеристики / 88Анатомические характеристикивисочно-нижнечелюстного суставапри функционировании челюстей / 89

93

Движения нижней челюсти

Межбугорковое положение и нагрузка на областьвисочно-нижнечелюстного сустава 94Пограничные движения нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава 96

Межбугорковое положение / 96Контакты в заднем положении / 96

Пограничное движениепри заднем раскрытии / 97Соскальзывание кпереди / 98Переднее пограничное движение / 98Боковые движения

из межбугоркового положения / 98Движение раскрытия 100Движение закрытия 101Центральное соотношение 102

Анатомическое значение центральногосоотношения / 102Клиническое значение центральногосоотношения / 102

Жевательная мускулатура

Движения нижней челюстиОткрытие / 107Закрытие / 108Окончательное закрытие / 109

Биомеханика жевательной системыФункционирование мускулатуры при жеванив различных участках зубного ряда / 110Активность жевательной мускулатурыи нагрузка на сустав / 112

Литература

Определениевисочно-нижнечелюстного

сустава

Височно-нижнечелюстной сустав

12

Анатомические характеристикивисочно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав является важнымзвеном, соединяющим нижнюю челюсть с основаниемчерепа и определяющим характер ее движений. Дан-ный сустав является парным, причем суставные голов-ки, расположенные с двух сторон нижней челюсти,функционируют одновременно.

Костные структуры сустава представлены сустав-ной ямкой, которая находится кпереди от слуховогоотверстия, суставным бугорком, который представля-ет собой расположенный фронтально от суставнойямки выступ, и суставным отростком нижней челюс-ти, головка которого располагается в суставной ямке.Суставные поверхности мыщелка и ямки покрыты

хрящевой тканью. Между двумя костными образова-ниями расположен фиброзный суставной диск, кото-рый полностью разделяет пространство сустава на двекамеры - верхнюю и нижнюю. Суставная капсула ок-ружает перечисленные структуры, латеральную связ-ку, а также другие ассоциированные связки (клино-видно-нижнечелюстную и шило-нижнечелюстную),защищает сустав и предотвращает его чрезмерную по-движность. В функционировании височно-нижнече-люстного сустава участвуют многие мышцы, а именно:жевательные (в частности, латеральная крыловидная,которая прикрепляется непосредственно к крыловид-ной ямке на шейке мыщелка и суставному диску),мышцы лица и передней области шеи.

При открытии и закрытии рта в области, располо-женной кпереди от козелка наружного уха, можнопропальпировать латеральный полюс суставной голов-ки. Кроме того, если суставная головка смещается кза-ди при закрытии, то при максимальном раскрытиирта можно пропальпировать латеральную часть сус-тавного возвышения. Как уже было отмечено, не со-ставляет никакого труда пропальпировать движениясустава, однако сам сустав локализуется на 1-2 см подповерхностью кожного покрова, поскольку задняяграница жевательной мышцы располагается кпередиот передней части сустава, а сама область покрыта до-вольно массивной околоушной железой, слоем жиро-вой ткани и кожи.

14

Эмбриогенез, рост, развитиевисочно-нижнечелюстного суставаи влияние на него старения

Эмбриогенезвисочно-нижнечелюстного сустава

В строении височно-нижнечелюстного сустава че-ловека отражены как онтогенез, так и филогенез. Ниж-няя челюсть формируется из латеральной части мекке-левого хряща первой жаберной дуги. Исходновисочно-шгжнечелюстной сустав, однако, представляетсобой сочленение между молоточком и наковальнейдорсальнее меккелевого хряша. Такой тип сустава фор-мируется у земноводных и пресмыкающихся. У млеко-питающих исходный сустав отделяется от нижней че-люсти по мере развития барабанной полости ифункционирования последней в качестве проводящегооргана среднего уха. Но вместо своего исходного пред-назначения (как у амфибий и рептилий) у млекопита-ющих это образование играет роль самостоятельноговторичного височно-нижнечелюстного сустава.

Рост и постнатальное развитиевисочно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав человека подвер-гается значительному изменению по мере перехода отзародышевого состояния до рождения ребенка. Одна-ко, если говорить о функциональных изменениях в сус-таве, то на них большое влияние оказывает прораста-ние сначала молочных, а затем постоянных зубов.Знание особенностей развития височно-нижнечелюст-ного сустава позволяет понять его функциональнуюанатомию, хотя стоит отметить, что в настоящее времяона еще недостаточно ясна.

Влияние старенияна височно-нижнечелюстной сустав

Считается, что рост впсочно-нижнечелюстного сус-тава завершается к 20 годам. Несмотря на это, в суста-

ве продолжают происходить адаптационные измененияв результате физиологических или функциональныхперемен в окружающих тканях. К факторам, способ-ным повлиять на состояние сустава, относятся старе-ние и сопровождающее его снижение активности же-вательной мускулатуры, утрата зубов и измененияокклюзионных взаимоотношений. В результате посте-пенно возникают изменения конструкции и конфигу-рации сустава. Наиболее заметные функциональныеизменения развиваются в суставных костях в результа-те ремоделировки. Известно, что степень такой ремо-делировки зависит не от метаболизма кости или возра-ста индивидуума, а от функциональных имеханических условий. Особенно сильная корреляция

отмечена между степенью ремоделировки и количест-вом утраченных зубов. В дополнение к этому на мор-фологию суставной головки влияет и стираемость. Ак-тивность ремоделировки незначительно варьирует вразличных участках полости рта. Так, ремоделировка вобласти суставной головки выражена несколько боль-ше, чем в области ямки или возвышения. Кроме того,изменение морфологии кости суставной головки тожевыражено больше, чем в других участках.

Филогенезвисочно-нижнечелюстногосустава

Агнаты (agnatha) - наиболее древний тип позво-ночных, имели ротовую щель на вентральной сторонетела, расположенную вдоль позвоночной оси. Такая ро-товая щель сообщалась с собственно кишечником пос-редством ротоглоточного канала. Щели, сообщающие-ся с окружающей средой, выполняли функции идыхания, и фильтрации пищи. Щели двигались одно-временно со ртом благодаря набору специальных хря-щей, которые называют жаберными дугами. Жабернаядуга имела внутренний изгиб, и в точке изгиба был си-нартроз, который считается предшественником челюст-ного сустава. Эту структуру в виде эпикератобранхи-ального сустава имеют современные акулы.

Гнатостомы (челюстноротые) по сравнению с агна-тами более развиты. Их первая и вторая жаберные ду-ги срастаются с черепом, а третья и четвертая начина-ют функционировать для захвата пищи, т.е. какчелюстной аппарат.

По мере эволюционного развития у остеихтпп(osteichtyes) появляется более совершенный подвиж-ный челюстной сустав. Сформированная жабернымидугами хрящевая челюсть была покрыта костными дер-мальными пластинами, которые формировали вторуючелюсть. В толще костных пластин, окружающих по-лость рта, развивались зубы.

У земноводных и пресмыкающихся ротовой органиспользуется только для захватывания. В переднем отде-ле в целом хрящевых челюстей амфибий расположеназубная кость. В своем заднем отделе нижняя челюстьсочленяется с квадратной костью, которая представляетсобой структуру верхней челюсти. Кроме того, у земно-водных развит и слуховой аппарат. Барабанная пере-понка смещается в направлении подъязычно-нижнече-люстной кости, которая участвует в передаче звукапосредством трансмиссии вибрации на внутреннее ухо.

У близких к млекопитающим рептилий зубнаякость увеличена в размерах и квадрато-суставное со-членение продолжает участвовать в передаче звука. По

15

мере увеличения размеров зубной кости формируютсявенечный отросток и височная ямка.

У млекопитающих после завершения формирова-ния контакта между зубной костью и черепом образу-ется зубно-чешуйчатое сочленение. Данное сочленениевзяло на себя функции челюсти, в результате чего ис-ходный сустав уменьшился в размерах. Исходное соч-ленение челюсти у млекопитающих трансформирова-лось в сустав между молоточком и наковальней,

превращавшее соединение с подъязычно-нижнечелю-стной костью амфибий в слуховой аппарат.

Как было указано выше, структуры челюстей и ухамлекопитающих отличаются от остальных позвоноч-ных, но даже у них очевидна тесная связь между височ-но-нижнечелюстным суставом и слуховым аппаратом.

16

Функция и морфологиявисочно-нижнечелюстного суставав зависимости от особенностейпитания

У млекопитающих в результате эволюции функ-ционально и морфологически сформировался височ-но-нижнечелюстной сустав, который отличается уособей разных видов, в частности в зависимости отособенностей питания. Для удобства классификациюфункциональных и морфологических отличий млеко-питающих можно разделить на четыре группы по ха-рактеру питания.

Плотоядные (хищники)

Височно-нижнечелюстной сустав данного отрядамлекопитающих характеризуется тем, что челюстивыполняют в основном захватывающую функцию.Высшая точка суставной головки находится на одномуровне с окклюзионной плоскостью. Суставная голов-ка имеет цилиндрическую форму, длинная ось кото-рой расположена в поперечной позиции. Оси суста-вов с обеих сторон располагаются на одной линии.Суставная ямка - узкая и длинная и имеет глубокоевдавление, соответствующее форме суставной голов-ки. Спереди и сзади от ямки находятся отростки, ко-торые не позволяют нижней челюсти смещаться впе-ред или в сторону. Височные мышцы имеютприкрепление на большом протяжении, которое рас-пространяется от височной до теменной кости. Участ-ки прикрепления височных мышц контактируют в те-менной области по сагиттальному гребню черепа, асзади они контактируют с мышцами шеи. Венечныйотросток сильно развит в результате прикреплениямышц. Аля того чтобы быстро смыкать челюсти исхватывать добычу, необходимо именно такое строе-ние мускулатуры, когда височные мышцы развитысильнее, чем жевательные, поскольку благодаря боль-шей длине первые быстрее смещают нижнюю че-люсть. Другим доказательством большей массы ви-сочной мышцы является широкое пространствомежду дугой скуловой кости и подвисочной ямкой.

11^».^LV.L . . ~ ..,WL.„„.... г г _ _ ,

тоже очень сильна и вместе с медиальной крыловид-ной мышцей участвует в жевательных движениях,поднимая нижнюю челюсть.

Растительноядные

Челюсти растительноядных млекопитающих в ос-новном выполняют боковые движения. Суставные го-ловки располагаются выше уровня окклюзионной плос-кости, а длинные оси мыщелков направлены назад имедиально. Линии, продолжающие оси с обеих сто-рон, пересекаются сзади нижней челюсти. Мышелокимеет овальную форму, выгнут спереди назад, а фор-ма его суставной поверхности напоминает вершинугоры. Суставная ямка относительно неглубокая и име-ет маленький задний суставной отросток, предотвра-щающий чрезмерное смещение нижней челюсти кза-ди. Кости сустава соединены относительно слабо, чтопозволяет проводить боковые движения нижней челюс-ти при жевании. У растительноядных млекопитающихжевательная и медиальная крыловидная мышцы пре-валируют над височной. В результате большой массыжевательной и медиальной крыловидной мышц хоро-шо развиты угол нижней челюсти, к которому при-крепляются обе эти мышцы, и дуга скуловой кости, ккоторой фиксируется жевательная мышца. Височнаямышца выражена меньше, чем у хищников, и имеетменьшие по площади места прикрепления (венечныйотросток). Такая особенность позволяет предполо-жить, что активность височной мышцы растительно-ядных меньше, чем плотоядных. Поскольку жеватель-ные движения предполагают смещение нижнейчелюсти в боковую сторону, латеральная крыловиднаямышца хорошо развита для проведения боковых дви-жений при жевании.

С целью обеспечения эффективности переже-вывания у растительноядных млекопитающих ок-клюзионные поверхности зубов приобрели складча-тую структуру. Более того, зубы этих животныхпостоянно растут, что компенсирует их стирае-мость. У большинства растительноядных складкинаправлены спереди назад, так как это повышаетэффективность пережевывания. Однако у некото-рых животных, например у слонов, складки на ок-клюзионных поверхностях жевательных зубов идутв вестибулярно-оральном направлении, посколькуэти млекопитающие осуществляют переднезадниежевательные движения.

Челюсти грызунов в основном предназначены дляперегрызания, что определяет характерные движения.Центральные резцы грызунов растут в течение всейжизни, а моляры в состоянии обеспечить вполне эф-фективное пережевывание. Нижняя челюсть переме-шается по довольно сложной траектории, котораяпредставляет собой комбинацию движений в верхне-нижнем, переднезаднем и медиально-латеральном на-правлениях. Височно-нижнечелюстной сустав относи-тельно слабо фиксирован, что позволяет мыщелкусвободно перемещаться во всех направлениях. Сустав-ная головка располагается выше уровня венечного от-ростка, причем оси имеющих овальных форму мышел-ков направлены спереди назад. Мыщелкирасполагаются в суставных ямках аналогичной формы.

Жевательные и медиальные крыловидные мышцыочень хорошо развиты, что позволяет им развиватьзначительную силу при смыкании, необходимом, на-пример, для пережевывания твердой древесной коры.Более того, латеральные крыловидные мышцы тоже иг-рают важную роль при боковых жевательных движени-ях и выдвижении нижней челюсти вперед. Между рез-цами и молярами у грызунов есть довольно большоепространство. При смыкании моляров резцы остаютсявне контакта. Для создания контакта между резцаминижняя челюсть должна сместиться вперед на относи-тельно большое расстояние. Кроме того, поскольку бо-розды на окклюзионных поверхностях моляров идут ввестибулярно-оральном направлении, то можно сде-лать вывод о том, что жевательные движения направле-ны вперед-назад. Это говорит о том, что латеральныекрыловидные мышцы должны быть хорошо развиты.Височная мышца выполняет только вспомогательнуюроль и служит для закрывания рта, что объясняет нали-чие тонкого и плохо развитого венечного отростка.

Всеядные

Челюсти и височно-нижнечелюстной сустав все-ядных, к которым относятся, например, свинья и че-ловек, адаптированы к пережевыванию любых видовпиши. Специфические особенности строения зубоче-люстного аппарата хищников и травоядных гармонич-но сочетаются у всеядных, которые могут одинаковоэффективно перегрызать, расщеплять и пережевыватьпищу. Височно-нижнечелюстной сустав расположеннамного выше окклюзионной плоскости, и суставной

угол составляет приблизительно 90°. Длинная ось, со-единяющая латеральный и медиальный полюса сустав-ной головки, идет в горизонтальной плоскости немно-го кзади. Линии, продолжающие оси, пересекаютсясзади нижней челюсти. Строение челюстей и суставовпозволяет предположить, что нижняя челюсть можетвыполнять боковые движения в отличие от хищников,оси суставных головок которых не позволяют совер-шать такие движения. Суставная ямка удлинена в ме-диально-латеральном направлении и соответствуетформе мыщелка. Кпереди от ямки расположено сус-тавное возвышение, которое вместе с ямкой образуетсигмовидный изгиб (при виде сбоку). Такое возвыше-ние имеет две функции: предотвращает чрезмерноесмешение суставной головки вперед и направляет еескольжение. Кзади от суставной ямки у обезьян рас-положен костный выступ, который называют кост-ным суставным отростком. Это предотвращает чрез-мерное смешение суставной головки кзади. Учеловека кзади от ямки располагается костная стенканаружного уха, а выше ямки находится каменисто-ба-рабанная щель, через которую проходит барабаннаяструна лицевого нерва.

Размеры медиальной крыловидной и височноймышц хорошо сбалансированы и позволяют произво-дить эффективное смыкание и боковые движениянижней челюсти. Латеральная крыловидная мышца увсеядных тоже хорошо развита и способствует боко-вым движениям челюсти. Когда латеральная крыловид-ная мышца сокращается с одной стороны, это приво-дит к боковому жевательному движению. В случаедвустороннего сокращения латеральных крыловидныхмышц происходит соскальзывание нижней челюстивперед, например при кусании или широком раскры-тии рта.

I

17

Отличия между ВНЧС хищников (тигр) и грызунов (морская свинка).Поскольку тигр имеет типичную схему движения челюстей,

то оси обоих мыщелков находятся на одной линии.Длинные оси мыщелков ВНЧС морской свинки идут параллельно друг" лругу с одинаковым направлением

суставной ямки. Кроме того, можно отметить разницу в характере фиссур зубов

18

Положение и морфология ВНЧС. Сверху вниз: грызуны (морская свинка), растительноядные (овца), хищники (тигр) и всеядные (орангутанг)

Костные структурывисочно-нижнечелюстного

сустава

20

Рис. 2-1

20

21

21

22

Суставная головка

Костные составляющие височно-нижнечелюстно-го сустава представлены тремя образованиями: сустав-ной головкой нижней челюсти, суставной ямкой ви-сочной кости и суставным возвышением (илибугорком) височной кости.

Суставные головки располагаются на задних (сус-тавных) отростках, которые отходят от ветви нижнейчелюсти. Овальная суставная головка по форме напо-минает регбийный мяч. Длинная ось головки, соеди-няющая медиальный и латеральный полюсы, немногоразвернута медиально и создает угол, равный прибли-зительно 140° с линией, соединяющей наружные слу-ховые отверстия с обеих сторон в горизонтальнойплоскости. Во фронтальной плоскости уровень лате-рального полюса расположен ниже медиального. Напередней поверхности шейки нижней челюсти нахо-дится неглубокое вдавление, которое называют ямкойлатеральной крыловидной мышцы, потому что имен-но здесь прикрепляется упомянутая мышца.

Покрытая фиброзным хрящом верхняя поверх-ность головки является суставной поверхностью. Сра-зу под хрящевой тканью располагается слой кортикаль-ной кости, под которым находится небольшой объемтрабекулярной кости.

23

Рис. 2-3

24

Эмбриогенез суставной головки

В возрасте шести с половиной недель эмбриональ-ного развития начинается первичная оссификациянижней челюсти в результате внутримембранного ос-теогенеза вокруг меккелевого хряша. К 8-й неделе про-исходит конденсация мезенхимальных клеток в облас-ти будущей суставной головки и формированиелатеральной крыловидной мышцы. К 10-12-й неделеагрегация мезенхимальных клеток принимает форму,напоминающую суставную головку, и начинается обра-зование хряща. С ростом эмбриона изменяется формасуставной головки, происходит ее растягивание в са-гиттальной и фронтальной плоскостях, в горизонталь-ной плоскости контур головки становится более округ-лым по сравнению с контуром в возрасте 4—5 месяцев.Хряшевая ткань, которая практически полностьюпредставляет структуру суставной головки на раннихэтапах эмбрионального развития, постепенно заменя-ется костной, по мере того как с увеличением роста за-родыша головка начинает принимать свою окончатель-ную форму. Уменьшение толщины хряща ускоряется к7-му месяцу развития зародыша. Развитие нижней че-люсти характеризуется внутрихрящевым формирова-нием кости, которое начинается с концов хряща, и по-степенным замещением хрящевой ткани костной.

Под фиброзным слоем, формирующим молодойхрящ, располагается пролиферирующий слой. В то жевремя в участках остеогенеза происходит постепенноеувеличение размеров хондроцитов, в матрице происходятрезорбция и кальцификация. Трабекулы кальцифициро-ванного хряща под действием остеобластов и остеоклас-тов превращаются в трабекулы губчатой кости (ремоде-лировка). Слой хрящевой ткани, покрывающийсуставную головку, толще на латеральной и задней по-верхностях, чем на медиальной и передней. Это позволя-ет предположить, что активность роста нижней челюстивыше в латеральном и заднем направлениях. В переднеме-диальном отделе суставной головки слой хрящевой тканистановится тонким на раннем этапе, после чего начинаетформироваться губчатая кость. Это позволяет предполо-жить, что прикрепление латеральной крыловидной мыш-цы влияет на формирование и развитие кости.

Рост и постнатальное развитиесуставной головки

Размер суставной головки измеряют от медиально-го полюса к латеральному и перпендикулярно длинной

оси головки в наиболее широкой части. Медиолате-ральный размер головки до прорастания зубов в сред-нем составляет 9,6 мм, 12,4 мм к моменту прорастаниямолочных зубов и приблизительно 15 мм к момент)'проростания постоянных. Переднезаднее расстояниеувеличивается быстрее медиолатерального и равняетсяприблизительно 6,5 мм к моменту завершения прорас-тания молочных зубов. После прорастания первого мо-ляра это расстояние составляет 7,3 мм, что почти соот-ветствует данному показателю у взрослых. При видесбоку до прорастания молочных зубов суставная голо-вка выступает кзади и имеет плоскую поверхность, за-тем после прорастания первого моляра наивысшая точ-ка головки, или пик, располагается практически по еецентру. После завершения прорастания постоянныхзубов пик смешается кпереди и приобретает постоян-ный изгиб.

При виде сзади суставная головка напоминает не-много наклоненный медиально регбийный мяч. Линиидлинных осей обеих головок пересекаются под угломприблизительно 140° на ранних этапах прорастаниямолочных зубов и составляют 150-158° у взрослых.При виде сзади пик суставной головки располагается вобласти латеральной трети головки в период от началапрорастания молочных зубов до этапа смешанных зу-бов, после чего пик смещается в область медиальныхдвух третей. При виде сверху суставная головка имееттреугольную форму до прорастания молочных зубов,затем в период смешанных зубов в большинстве случа-ев приобретает форму овала, постепенно приближаяськ форме суставной головки у взрослых.

Изменения суставной головки в результатеутраты зубов

Морфология и функция височно-нижнечелюстно-го сустава во многом зависят от возраста, особенно ес-ли увеличение возраста сопровождается утратой зубов.По мере утраты зубов уменьшается выраженность из-гиба суставной головки и происходит смещение пикакзади по сравнению со срединным или даже переднимрасположением пика при наличии зубов. Поскольку сутратой зубов высота суставной головки уменьшаетсягораздо сильнее, чем высота венечного отростка, топоследний кажется более вытянутым по сравнению ссуставным отростком. В большинстве случаев измене-ния суставной головки намного более выражены, чемизменения суставной ямки. Иногда может показаться,что суставная головка полностью исчезла. Изменения

суставной головки могут быть обусловлены резорбци-ей или формированием вдавлений (депрессией) на сус-тавной поверхности, а также резорбцией заднего отде-ла головки, прилегающего к задней поверхностисуставной ямки. Резорбция чаше развивается в лате-ральном отделе головки, чем в медиальном, и реже все-го в области ямки крыловидной мышцы.

Внутренние структуры суставной головки

Костная структура суставной головки состоит изтрабекул губчатого вещества, покрытого компактнымвеществом. При наличии зубов нижней челюсти сус-тавная головка содержит толстые трабекулы с правиль-ной ориентацией и высокой плотностью. При утратезубов плотность и толщина трабекул снижаются, а на-правление становится нерегулярным. Кость в областиямки крыловидной мышцы крайне тяжело подвергает-ся резорбции, поскольку представлена в основномплотными трабекулами. Вероятно, на степень резорб-ции влияет факт прикрепления латеральной крыловид-ной мышцы, что позволяет поддержать костную струк-туру. Трабекулы направлены так же, как и волокналатеральной крыловидной мышцы.

25

Суставная ямка

26

Ямка височно-нижнечелюстного сустава располо-жена между основанием скулового отростка спереди инаружным слуховым отверстием сзади: Суставная ям-ка представляет собой мелкое овальное углубление вподвисочной области. Кпереди от ямки выступает не-большое суставное возвышение, а сзади тонкая костьбарабанной части формирует заднюю стенку ямки.В медиально-латеральном направлении между чешуй-чатой и барабанной частями проходит чешуйчато-ба-рабанная щель. В медиальной части эта шель разделя-ется на каменисто-чешуйчатую шель, расположеннуюспереди, и каменисто-барабанную, которая находитсясзади. В области каменисто-барабанной щели распола-гается выход барабанной струны (ветви лицевого нер-ва). Нерв проходит вдоль чешуйчато-барабанной щелив направлении медиального отдела суставной ямки,спускается кпереди от медиальной границы ямки, за-тем резко поворачивает наверх и соединяется с языч-ной ветвью тройничного нерва. Барабанная струна со-держит парасимпатические волокна, иi(нервирующиеподнижнечелюстную и подъязычную слюнные желе-зы, и чувствительные волокна промежуточного нерва,идущие от вкусовых окончаний передних двух третей

языка. Учитывая связь барабанной струны с суставнойямкой, можно сделать вывод о том, что неправильноефункционирование сустава может оказывать повреж-дающее действие на нерв, и симптомы поврежденияэтого нерва могут рассматриваться среди другихсимптомов патологии ВНЧС.

Глубокорасположенная кость в области суставнойямки довольно тонкая. В некоторых случаях ямку отполости черепа отделяет один только слой компактно-го вещества. Сомнительно, чтобы данный участок сус-тавной ямки был предназначен для активного участияв функционировании сустава.

Эмбриогенез суставной ямки

Формирование суставной ямки начинается на 8-йнеделе внутриутробного развития, эндесмальное окос-тенение ямки продолжается по мере формирования сус-тавной головки. На сагиттальном разрезе суставнойямки в возрасте 4 месяцев внутриутробного развитияучасток, контактирующий с верхней границей мыщел-ка, остается прямым, другими слонами, ямка пока несформировалась. Позже, на пятом месяце, становитсязаметно небольшое углубление, которое, очевидно, на-поминает контуры ямки на фронтальном срезе. Ешеперед формированием ямки на 4-м месяце эмбрио-нального развития образуются костные грабекулы. Насагиттальном срезе в этом периоде в области будущейсуставной ямки можно обнаружить тонкие прямыетрабекулы. На 5-м месяце внутриутробного развитиянебольшие трабекулы начинают выступать кверху отямки, а их количество растет по мере увеличения воз-раста плода. После начала формирования суставноговозвышения направление трабекул, расположенных

над суставной ямкоп, изменяется, и они перестраива-ются в задневерхнем направлении.

Рост и постнатальное развитиесуставной ямки

Размеры ямки увеличиваются в 1,2—1,3 раза послепрорастания молочных зубов по сравнению с перио-дом отсутствия зубов и еще больше увеличиваются кначал)' прорастания постоянных зубов. Степень накло-на вперед суставного возвышения от ямки к переднейгранице сильно изменяется после прорастания молоч-ных зубов. В конечном итоге переход становится еше втри раза более крутым после прорастания постоянныхзубов. Угол между среднесагиттальной плоскостью идлинной осью суставной ямки составляет приблизи-тельно 70е и не изменяется с момента прорастания мо-лочных зубов.

Изменения суставной ямкипосле утраты зубов

При полной утрате зубов вертикальный размер(глубина) ямки уменьшается. Кроме того, по мерс ре-зорбции в области передней границы суставной ямкиизменяется характер боковых движемinfi нижней челю-сти. Таким образом, происходит уменьшение выражен-ности сигмовидного изгиба от дна ямки до возвыше-ния. Возникают изменения в области медиальной илатеральной границ ямки. Расстояние от дна ямкп домедиальной и латеральной границ уменьшается при ут-рате зубов, а изгиб становится менее выраженным. Од-нако, в отличие от суставной головки, форма и разме-ры суставной ямки изменяются незначительно.

27

Рис. 2-4

28

Рис. 2-5