EDWARD S. COHEN, DMDClinical Instructor

Tufts Dental School Associate Clinical Instructor

Boston University Goldman School of Graduate Dentistry

Boston, Massachusetts

2007

BC Decker Inc Hamilton

ATLAS OF

THIRD EDITION

Атласкосметической иреконструктивнойхирургиипародонтаТретье издание

Э.С. Коэн

Перевод с английского под редакцией О.О. Янушевича

УДК 616.31-089 ББК 56.6

К76

Научный редактор перевода

Танка Ибрагимович Ибрагимов — заведующий кафедрой ортопедическсстоматологии ФПДО МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор

Коэн Э.С.К76 Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта

/ Э. С. Коэн; пер. с англ. под общей ред. О. О. Янушевича. - М.: Практическая медицина, 2011. - 512 е.: ил.

ISBN 978-5-98811-198-6 УДК 616.31-08ББК 56.6

Атлас представляет собой всемирно известное издание, ставшее нг сегодняшний день настольной книгой большинства западных спе­циалистов в данной области.

В третьем издании Атласа подробно описаны и проиллюстри­рованы современные взгляды и понятия пародонтологии. Сегодня в практике врача-стоматолога значительную роль играют вопро­сы имплантологии и эстетики. Это нашло отражение в новых гла­вах «Зрительное восприятие» и «Структурный анализ эстетики», где определены основные понятия эстетики, включая лицевую, че­люстно-лицевую, зубодесневую составляющие, и их связь с улучше­нием улыбки.

Настоящее издание дополнено главами, посвященными послед­ним достижениям в пародонтологии: «Реконструкция десневых со­сочков», «Хирургическое раскрытие ретенированных зубов», «Тех­ника остеотомии», «Операция поднятия синуса», «Микрохирургия».

Для пародонтологов и стоматологов общей практики.

ISBN 978-5-98811-198-6 (рус.) ISBN 1-55009-267-7 (англ.)

О The original English language work has been published by B.C. DECKER, INC Hamilton, Ontario, Canada, 2007, All rights reserved

© практическая медицина, перевод и оформление, 2 0 1 1

Содержание

Список сокращений......................................................................................................................................................................... 7

Предисловие .................................................................................................................................................................................... 8

Предисловие ко второму изданию...............................................................................................................................................9

Предисловие к первому изданию.............................................................................................................................................. 10

Основы.................................................................................................................................................................................................11

Базовые принципы......................................................................................................................................................................13

1. Прогноз .................................................................................................................................................................................. 14

2. Основы пародонтальной хирургии.................................................................................................................................. 26

3. Виды швов и техника их наложения............................................................................................................................... 33

4. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня................................................................................................51

Основные хирургические методики................................................................................................................................ 63

5. Гингивэктомия и гингивопластика.................................................................................................................................. 64

6. Слизисто-десневая хирургия............................................................................................................................................ 71

7. Нёбные лоскуты................................................................................................................................................................. 117

8. Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти .............................................. 135

Костная хирургия...................................................................................................................................................................... 143

9. Резекционная костная хирургия................................................................................................................................... 144

10. Индуктивная костная хирургия ..................................................................................................................................... 161

11. Направленная тканевая регенерация......................................................................................................................... 194

12. Поражение фуркаций......................................................................................................................................................234

Принципы эстетики 25

Анализ.................................................................................................................. 21

13. Зрительное восприятие............................................................................................................... 2614. Структурный анализ эстетики...................................................................................................... 26

Обнажение переднего зуба...................................................................................... 28

15. Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба........................................................... 28

16. Биологическая ширина............................................................................................................... 2917. Биологические типы пародонта.................................................................................................... 29

18. Удлинение коронки.................................................................................................................... 2919. Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка........................................................ 30

Прогрессивные пародонтологические методики................................................3120. Биомеханическая подготовка корня ..............................................................................................3121. Эстетическое восстановление десневого края............................................................................... 3222. Увеличение объема альвеолярного гребня.................................................................................... 3723. Сохранение лунки...................................................................................................................... 3924. Реконструкция десневых сосочков................................................................................................ 4125. Хирургическое раскрытие ретенированных зубов.......................................................................... 42

Прогрессивные хирургические методики 4326. Техника остеотомии................................................................................................................... 4327. Операция поднятия синуса..........................................................................................................4428. Трансплантация аллогенных блоков в области нижней челюсти, ветви нижней челюсти..................... 4729. Микрохирургия..........................................................................................................................49

Литература ..................................................................................................................................... 50'

6

7

ААР — Американская ассоциация пародонтологов

EDTA — этилендиаминтетрауксусная кислота

ENAP — хирургический метод формирования нового прикрепления

АДЛК — аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости

AJIK — аллотрансплантат лиофилизированной кости

ИЛ — интерлейкин

НТР — направленная тканевая регенерация

оов — открытое оперативное вмешательство

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПЭМ — производные эмалевого матрикса

Список сокращений

8

Предисловие

Пародонтология является наукой и искусством одновременно, однако эта книга посвящена именно искус­ству пародонтологии. Настоящее издание предназначено для обуче­ния студентов стоматологических факультетов, повышения квалифи­кации врачей-стоматологов общей практики и может послужить осно­вой для пополнения опыта клини­цистов.

Система взглядов и понятий сов­ременной пародонтологии с мо­мента выхода предыдущего изда­ния существенно изменилась под воздействием принципов эстетиче­ской стоматологии. В настоящее вре­мя в пародонтологической практике эстетика и имплантология стали об­ластями наиболее острой дискуссии.

Изменилась и пародонтологиче- ская методология. Приступая к лечеб­ным мероприятиям, мы стараемся учитывать лицевую, челюстно-ли­цевую, зубодесневую составляющие, особенно в области эстетических зон. Были разработаны и усовершен­ствованы специальные операции для профилактики, наращивания и изменения зубодесневых элементов с целью достижения приемлемых эстетических результатов.

Дентальные имплантаты суще­ственно расширили альтернати­вы лечебных мероприятий, но при этом оказали значительное нега­

тивное влияние на пародонтологи- ческое искусство. Все чаще случа­ются ситуации, когда зубы удаляют для замещения имплантатами пре­ждевременно. Вследствие этого кли­нические навыки врачей снижаются, а тем временем объем учебного мате­риала постоянно увеличивается, еще более усугубляя проблему удаления зубов вместо проведения пародон- тальной терапии. Данная ситуация может измениться только в том слу­чае, если упор будет сделан на зубо­сохраняющие методики, что и явля­ется целью данного атласа.

Книга подобного рода не мо­жет быть написана без помощи кол­лег. Хочу выразить благодарность Drs. Dennis Shanelec и Leonard S. Tibbits за написание раздела, посвященно­го микрохирургии, Drs. Arun К. Garg и Craig Misch за их помощь в написа­нии раздела о трансплантации в об­ласти тела и ветви нижней челюсти, Dr. Eiji Funakoshi за написанную им главу о дериватах эмалевого матрик­са и за помощь в написании раздела, посвященного остеотомам, Dr. James Hanratty за его клинический вклад, особенно за главы, касающиеся тран­сплантатов в области нижней челю­сти и поднятия дна верхнечелюст­ной пазухи, и Dr. Periklis Proussaefs за его вклад в метод Loma Linda. Я хотел бы также выразить благодар­ность Drs. Scott Kissel, Roger Wise, Fed­

erico Brugnami, Irving Glickman, Ken­neth Kornman и George Goumenous 3i их вклад как клинических врачей. Не представленные здесь благодарно­сти являются досадным упущением и будут исправлены в последующие изданиях.

Стоит отметить, что главы, посвя­щенные эстетике зубов, диагностике эстетических аномалий и основам эстетики зубного ряда, были во мно­гом основаны на использовании сле­дующих источников: The Principles of Vi­sual Perception and Their Clinical Application to Denture Esthetics, Richard E. Lombardi, Es­thetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Gerard J. Chiche and Alain Pinault, и Fundamen­tals of Esthetics, Claude R. Rufenacht.

Я хотел бы поблагодарить Shanon O’Brien-Cohen, Christine Watson, Ju­dith Cohen и Brigette Deveraux за пре­доставленные модели для данного атласа. Их помощь оценена по досто­инству.

В заключение стоит особо отме­тить вклад художника Robert Ullrich, без помощи которого это и преды­дущие издания атласа не были бы закончены. Это настоящий мастер медицинской иллюстрации, чьи ра­боты можно найти практически в любом издании по пародонтальной хирургии.

Эдвард С. КоэнBoston, Massachusetts

Предисловие ко второму изданию

Первоначальной целыо издания дан­ной книги было создание наиболее полного атласа по пародонталыюй хирургии, каковым на тот момент (1988 г.) он и являлся. С тех пор про­изошло много важных изменений. Основной акцент пародонтологии отчетливо сместился к использо­ванию реконструктивных методик. На­правленная тканевая регенерация, биомеханическая обработка корней зубов, предсказуемые методики на­ращивания кости и принципы кос­метического покрытия корпя стали реальностью реконструктивной па­родонтологии.

В настоящем издании эти измене­ния отображены в новых главах, по­священных биомеханической обра­ботке корня, направленной тканевой регенерации, косметическому вос­становлению тканей десны, в том

числе в области фронтальных зубов верхней челюсти, увеличению раз­меров гребня, и в дополнении к главе об индуктивной костной хирургии. Также были приведены новые сведе­ния в разделе о шовных материалах и способах наложения швов. С целью созда­ния еще более полного пародонтоло- гического хирургического атласа все остальные разделы были дополнены с учетом современных требований.

Книга подобного рода не может быть написана без помощи коллег. В связи с этим стоит особенно по­благодарить тех клиницистов, ко­торые бескорыстно предоставили материал для данного издания (в ал­фавитном порядке):

Burton Becker, Gerald М. Bowers, Daniel Buser, Robert Del Castillo, Stuart Froum, Bernard Gantes, Gary Golovic, Jan Gottlow, Claude G. Ibbot, L. Laurell,

James T. Mellovig, Sture Nyman, Knut Selvig, Richard H. Shanaman, Athenos Spiros, Sigmond Stahl, Dennis R Tarnow и Theodore West.

Хочу выразить особую благодар­ность W. R. Gore Associates, Flagstaff, AZ и Guidor AB, Gothenburg, Sweden (глава 13 «Направленная тканевая ре­генерация») и Ethicon Inc., Somerville. NJ (глава 3 «Виды швов и техника их наложения») за помощь и разреше­ние разместить часть их клиниче­ских пособий в данном атласе.

Благодарю своих дорогих друзей и коллег — Bob Ullrich (иллюстра­ции) и Harry Maskell (фотографии), без таланта и мастерства которых эта книга наверняка не была бы за­кончена.

Эдвард С. КоэнBoston, Massachusetts

9

10

Предисловие к первому изданию

Пародонтология является искусст­вом и наукой одновременно, но как показывает ежедневная практика, это в первую очередь хирургическая специальность. Несмотря на то что большинство изданий по пародон­тологии содержат разделы, посвя­щенные хирургии, их основная идея и цели не позволяют провести под­робный анализ какой-либо отдель­ной темы. По этой причине данный атлас был целиком посвящен паро­донтологии как искусству и предназ­начен для студентов, стоматологов общей практики и клиницистов-па- родонтологов.

Каждая методика была проил­люстрирована и поэтапно описана. Клинические примеры использова­ны только в качестве дополнения к иллюстрациям. Для сокращения и упрощения текста использован опи­сательный стиль. В каждой главе представлены показания, противо­

показания, преимущества, недостат­ки и возможные осложнения каждой из методик. Настоящий атлас вклю­чает большую часть общих мето­дик и концепций, приведенных в ос­новных учебных пособиях, и может быть использован в качестве допол­нения к ним.

В процессе работы над текстом было уделено особое внимание объ­ективному описанию оригиналь­ных методик, отдана дань уважения их авторам. Все упущения носят не­преднамеренный характер и будут с радостью исправлены в будущих изданиях. В связи с этим мы долж­ны поблагодарить авторов учебника «Glickman’s Clinical Periodontology», послужившего моделью при ис­пользовании схем гингивэктомии, и учебника «Lindhes: Clinical Periodon­tology», ставшего руководством к на­писанию главы о фуркационных де­фектах.

Я хотел бы поблагодарить моих коллег Edward Allen, Raul Caffesse, Jose Carvalho, Giovanni Castellucci, David Garber, Barry Jaye и Edwin Rosenberg за помощь в подготовке клинических разделов; Mark Hirsh, Mayer Liebman и Peter Ferrigno за полезные советы и моих ассистентов Jeanne McCormack. Rebecca Mugherini, Christine Roberts и Judith Cohen за их помощь.

Необходимо выразить особую признательность талантливому фо­тографу Harry W. Maskell, автору ме­дицинских иллюстраций, RobertН. Ullrich, Jr. за его талант в разработ­ке и создании иллюстративного ма­териала и отделу образовательных систем массовой информации Меди­цинского центра Новой Англии за их иллюстративный материал к данно­му изданию.

Эдвард С. КоэнBoston, Massachusetts

основы

Базовые принципы

14

Прогноз

Термин «прогноз» означает предска­зание возможности развития заболе­вания в зависимости от вероятных исходов после начала заболевания и/или его лечения. Как клинические врачи, мы постоянно сталкиваемся с необходимостью создания краткос­рочных и долгосрочных прогнозов как для отдельно взятого зуба, так и для всего зубного ряда. Это особенно актуально в случаях сложного про­тезирования, когда выбор пути ле­чения по большей части основан на субъективных факторах. Современ­ная парадигма диагностики заболе­ваний пародонта представлена на рис. 1.1.

Обсуждая прогнозирование, мы в первую очередь должны сделать различие между диагнозом, риском и прогнозом:1. Диагностические факторы — фак­

торы, связанные с анализом и определением заболевания.

2. Факторы риска — факторы, ассо­циированные с развитием забо­левания у людей, до этого не под­верженных данному заболеванию (табл. 1.1) (Newman и Kornman, 1994).

3. Прогностические факторы — фак­торы, позволяющие предсказать дальнейшее развитие уже име­ющегося заболевания (табл. 1.2) (McGuire и Nunn, 1996а).

По материалам Newman и Kornman (1994).

Newman и соавт. (1994) отмети­ли, что термины «риск» и «прогноз» взаимозаменяемы, притом что «под риском чаще подразумевается ве­роятность заболевания (его начала) или его дальнейшего развития (усу­губления болезни)». Kornman и соавт. (2000) отметили, что не стоит невер­но понимать потенциальный риск, основывая прогноз на текущей диаг­ностической оценке: «В отличие от диагноза, который обозначает что есть, прогноз определяет что может быть с заболеванием» (рис. 1.2).

Впервые патогенез заболеваний пародонта человека был описан Page

и Schroeder (1976). Тогда мнение уче­ных сходилось на том, что заболева­ние инициируется и впоследствии поддерживается небольшой группой грамотрицательных анаэробных или микроаэрофильных бактерий, фор­мирующих поддесневые колонии (Page и Kornman, 1997). Считалось, что процесс имеет непрерывный ха­рактер (теория непрерывности), пока не было показано, что он может воз­никать эпизодически или в виде слу­чайных вспышек (теория случайных вспышек) (Haffajee et al., 1983; Haffa- jee, Socransky, 1996). Теория непре­рывности впоследствии вылилась в упрощенную модель развития забо­леваний пародонта, которая рассма­тривала все виды зубного налета как схожие, не принимая во внимание индивидуальные различия людей (рис. 1.3) (McGuire, 2000).

Следующая клиническая пара­дигма прогнозирования была осно­вана преимущественно на внешних факторах окружающей среды или анатомических факторах, предо­твращающих или способствующих образованию налета (см. табл. 1.2). Основываясь только на анатомиче­ских факторах, были созданы кли­нические правила (Tjan, 1986):1. Закон Ante: правило пародонталь-

ной площади поверхности (Ante, 1926).

КурениеПоддесневой каменьИзменения цвета десныИсходная утрата пародонтального прикрепле­нияУвеличение глубины зондированияКровоточивость при зондировании ГноетечениеСтепень контроля за образованием зубного на­летаНизкий социально-экономический уровеньНедостаточный уход за зубамиУровень образованияНеправильное питаниеИнфекционные и другие приобретенные забо­леванияПобочные эффекты лекарственных препаратов

Таблица 1.1. Факторы риска заболеваний пародонта

Прогноз 15

Рис. 1.1. Парадигма прогнозирования в пародонтологии

Таблица 1.2. Принятые к общему изучению клинические харак­теристики, используемые для составления прогнозов

Прогноз состояния отдельного зуба Процент потери кости Максимальная глубина зондирования (в мм)Потеря кости в горизонтальном и вертикальном направленияхНаиболее глубокий дефект фуркации: 0,1, 2, 3Подвижность: 0,1, 2, 3Соотношение размеров коронки и корняФорма корня: благоприятная или неблагоприятнаяКариес или наличие пульпита: присутствует/отсутствуетНеправильное расположение зубов: да/нетЯвляется ли зуб опорным элементом съемной или несъемной ортопедической конструкции: да/нет

Общий прогнозВозрастНаличие отягчающих состояний (курение и/или диабет)Наличие заболеваний пародонта у близких родственников (отец, мать, братья и сестры): да/нет/у когоУровень гигиены: хороший, удовлетворительный, плохой Мотивируемость: да/нетИнтервал профилактического обследования: раз в 2 мес. постоянно, эпизодически раз в 2 мес., раз в 3 мес. постоянно, эпизодически раз в 3 мес.Парафункции жевательной мускулатуры, компенсированная ношением назубной шины Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры

По материалам McGuire и Newman (1996).Рис. 1-3. Теория непрерывности

Степень развития заболевания

ДиагнозКакова ожидаемая степень последующей деструкции?

План леченияВозможные альтернативы именно для этого пациента

ПрогнозКаковы риски дальнейшего развития заболевания?

ПРИМЕЧАНИЕ* Любой фактор, увеличивающий подвижность зуба, ухудшает прогноз. ** Некомпенсированные окклюзионные нарушения являются значимым

фактором.+ Курение во всех случаях является негативным фактором.++ Генотип информативен у пациентов, не получающих лечение,

и у пациентов с недостаточной мотивацией к поддержанию гигиены.

Значительное ухудшение прогноза и

повышение вероятности потери

зубов

Менее благоприятный прогноз, повышение вероятности потери

зубов

Прекращение курения+ Заядлый курильщик

4 Заядлый курильщик

Благоприятныйдолгосрочный

прогноз

Прогноз лечения благоприятный,

несмотря на увеличение количества

удаляемых зубов

ПациентИЛ-1

негативный

Наличиесоматической

патологии

Наличиесоматической

патологии

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ ^Подвижность Неблагоприятное соотношение длины клинической коронки и корня Процент потери кости Исходный уровень кости Вовлечение фуркации

Глубина зондирования Контроль за зубным налетом Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ ^Подвижность Неблагоприятное соотношение длины клинической коронки и корня Процент потери кости Исходный уровень кости Вовлечение фуркации

Глубина зондирования Контроль за зубным налетом Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры

Значительное ухудшение прогноза и повышение

вероятности потери зубов

Травмапародонта

Однозначные критерии для выбора зубов с

«благоприятным» прогнозом, но менее достоверные в

плане составления прогноза для зубов, относящихся к

группе с «неблагоприятным» прогнозом.

Рис. 1.2. Анализ методов лечения

16 основыТаблица 1.3. Определения видов прогнозов

Позитивный прогноз (один или несколько вариантов из нижеперечисленного): проверка этиоло­гических факторов и достаточный объем тканей, удерживающих зуб, обследованных клинически и рентгенологически с целью удостовериться, что поддерживать данное состояние тканей пародонта можно относительно легко пациенту и врачу при условии правильной профилактикиУдовлетворительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): около 25% потери при­крепления. оцененной клинически и рентгенологически, и/или наличие дефекта фуркации I класса. Локализация и глубина дефекта фуркации позволяет поддерживать состояние тканей пародонта над­лежащим образом в случае сог ласия и заинтересованности пациентаСомнительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): 50%-я потеря прикрепления, со­провождающаяся дефектом фуркации II класса. Расположение и глубина дефекта фуркации ограни­чивает возможность надлежащей профилактикиПлохой Прогноз (одно или более из нижеперечисленного): более 50% потери прикрепления, при­водящей к малому соотношению размеров коронки и корня; неблагоприятная форма корня; дефект фуркации II класса с плохой доступностью для профилактической обработки, дефект фуркацииIII класса; подвижность 2+ и более; значительное оголение корняБезнадежный прогноз: недостаточная степень прикрепления для сохранения зуба; проводится уда­ление или предлагается удалить зубПо материалам McGuire и Nunn (1996).

2. Правило резервной мощности (Smith, 1961).

3. Правило мезиодистальной шири­ны бугра зуба (Reynolds, 1968).

Клинический прогноз

Анатомические факторы и факторы окружающей

среды

В ряду долгосрочных исследова­ний (5-14 лет) McGuire (1991) и Mc­Guire и Nunn (1996а, 1996b, 1999) попытались установить возмож­ность составления долгосрочных прогнозов (табл. 1.3) для отдель­ных зубов на основе принятых к общему изучению клинических критериев, приведенных в табл. 1.2. Результаты их исследований оказа­лись таковы:1. Прогнозы с использованием об­

щепринятых клинических харак­теристик были неэффективны для создания долгосрочных прогно­зов.

2. Прогнозы для дистальных зубов были малодостоверны или недо­стоверны.

3. Прогноз был более точен для од­нокорневых зубов, а также в слу­чае более позитивного, нежели не­гативного, прогноза.

4. Когда зубы с позитивным прогно­зом не принимались к рассмотре­нию, возможность прогнозиро­вания становилась равной 5096 на срок 5 лет и 35 % на срок 8 лет. Эти данные согласуются с результата­ми Ghiai и Bissada (1994).

5. Зубы с сомнительным или нега­тивным прогнозом сохраняются в меньшем проценте случаев. McGuire и Nunn (1996а) пришли к

следующему выводу: «Если началь­ный прогноз хуже, чем позитивный, будет легче и точнее бросить монету для составления прогноза традици­онным путем».

Изучение их работ позволило ука­зать на группу клинических параме­тров, которая, похоже, коррелирует с изначальными прогнозами и стати­стическими данными потери зубов (табл. 1.4).

1 В соответствии с Ghiai и Bissada (1994)2 В соответствии с Nieri и соавт. (2002)

Неблагоприятные факторы

Теория случайных вспышек поро­дила современную концепцию, со­гласно которой дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо в каче­ственном и количественном аспек­тах, а также во времени развития (Brown и Loe, 1993). Более того, ко­личество (степень контроля за обра­зованием зубного налета) и качест­во (состав и патогенность бактерий) налета, а также факторы окружаю­щей среды и анатомические факто­ры не могут по отдельности опре­делить вариабельность и тяжесть заболевания, тогда как при суммар­ном учете различных факторов ри­ска они были согласованы (Newman et al., 1994). Эти данные согласуются с данными Loe и соавт. (1986), кото­рые обнаружили, что развитие забо­левания в каждом индивидуальном

случае было отмечено широкой ва­риабельностью и слабой предсказу­емостью.

Полиморфизм интерлейкина-1

Kornman и соавт. (1997) установи­ли, что бактерии важны для иници­ирования заболеваний пародонта, но этот факт не определял возмож­ности закономерного развития забо­левания. Они (Kornman et al., 2000) базировались на утверждении, что бактерии не оказывают прямого раз­рушительного воздействия на кость и соединительную ткань, но кос­венно запускают воспалительный процесс в тканях десны, который и инициирует пародонтит. Бактерии являются триггером, который моди­фицируется комбинацией генетиче­ских и приобретенных (например, курение, диабет) факторов риска, умножающих ответ (рис. 1.4).

Kornman и соавт. (1997) исследо­вали влияние полиморфизма в кла­стере гена интерлейкина-1 (ИЛ-1) на возможность цитокинов способ­ствовать воспалительному процессу. ПЛ-1, продуцируемый белыми кро­вяными тельцами, является ключе­вым посредником развития воспа­лительного процесса и регулятором активности простагландина Е2 и ма­тричных металлопротеиназ, кото­рые, в свою очередь, запускают про­цессы воспаления и деструкции кости и соединительной ткани. Они показали, что гетерозиготный гено­тип был характерен в 78% случаев (в

Подвижность1-2

Наличие дефекта фуркации (тяжелые формы)2

Глубина зондирования2

Неблагоприятное соотношение длины клиниче­ской коронки и корняПроцент потери кости1-2

Некомпенсированные парафункции жеватель­ной мускулатурыСмещение зубаКурениеКонтроль за образованием зубного налета (со­стояние больных зубов не склонно ухудшаться при их профилактике)12

Таблица 1.4. Клинические параметры

Прогноз 17

Рис, 1.4. Патогенез пародонтита челове­ка. Любезно предоставлено Dr. К. Kornman. (Перепечатано с разрешения Munksgaard, Copenhagen, Denmark)

Сильно

Умеренно

Слабо

Совокупный процент случаев с потерей кости > 30%

Позитивный п = 36

Негативный п = 63

Возраст

Рис. 1.6. Интегральное распределение частоты некурящих стяжелой сте­пенью потери кости (> 30 %) в разных возрастных группах. (По материалам Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)

генетический маркер, ассоцииро­ванный с повышенной продукцией ИЛ-1, служит надежным индикато­ром склонности к развитию тяжелой формы пародонтита у взрослых па­циентов» (рис. 1.7).

Ряд других исследований по­казал, что уровень ИЛ-1 коррели­рует со степенью утраты костной ткани и прогрессированием заболе­вания (Masada et al., 1990; Stashenko et al., 1991; Wilton et al., 1992; Feldner et al., 1994). Позднее Cavanaugh и со­авт. (1998) показали наличие пря­мой взаимосвязи между повышен­ным уровнем десневой жидкости и

более выраженной степенью поте­ри кости.

Lang и соавт. (2000) также уста­новили, что пациенты с повышен­ным уровнем ИЛ-1 более склонны к кровоточивости при зондирова­нии. Socransky и соавт. (2000) срав­нили состав поддесневой микроф­лоры у пациентов с повышенным и нормальным уровнем ИЛ-1. Они об­наружили, что у пациентов с повы­шенным уровнем ИЛ-1 исследуемый материал в большем проценте случа­ев содержал специфические патоге­ны, ассоциированные с заболевани­ями пародонта.

Процентное соотношение Ил-1-позитивных генотипов (ИЛ-1 А аллель 2 + ИЛ-1 В + 3953 аллель 2)

Рис. 1.5. Распространенность смешанного генотипа у некурящих пациентов в различных группах заболеваний. (По материалам Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)

возрасте 40-60 лет), с соотношением частоты тяжелых форм заболеваний пародонта к легким, равным 18,9, и что пациенты с повышенным уров­нем ИЛ-1 и курящие пациенты со­ответствовали 86% тяжелв1х случаев заболевания (рис. 1.5 и 1.6).

Эти выводы согласовывались с данными Packhill и соавт. (2000), установивших, что уровень риска развития тяжелых форм заболева­ний пародонта был в 4,9 раза больше у курящих пациентов с положитель­ными результатами тестов, нежели у курящих с отрицательными резуль­татами тестов.

Kornman и соавт. пришли к следу­ющему выводу: «Данное исследова­ние показывает, что специфический

Окружающие и приобретенные факторы риска

Антитела Цитокины и проста- гландины

Полиморфно­ядерныенейтрофилы

Микробноевоздействие

Метаболизм костной и

соединительной ткани

Клинические признаки начала и развития

заболевания

Иммунный ответ

организма - хозяина

Матриксные мета л л о- протеиназы

Антигены

Липополи-сахариды

Другиефакторывирулентности

Генетические факторы риска

18 ОСНОВЫ

Рис. 1.7. Генетические фак­торы пародонтита и их биоло­гический потенциал. Красным цветом отмечены генетические факторы с подтвержденными данными относительно их роли в развитии пародонтита. Жел­тым отмечены генетические факторы с подтвержденными данными относительно их роли в развитии пародонтита, но без наличия специфического генетического маркера заболе­вания (По Dr. К. Kornman, editor. Periodontology 2000 с разреше­ния Munksgarrd, Copenhagen, Denmark)

Клинический прогноз и генотип пациента

В 1999 г. McGuire и Nunn повторно обследовали 42 пациента, наблюда­емых ими на протяжении 14 лет, на предмет полиморфизма ИЛ-1. Авто­ры отметили, что выявить пациен­тов с повышенным уровнем ИЛ-1 на основе клинических характеристик нельзя, а также обозначили отсутст­вие корреляции с наследственным фактором заболеваний пародонта. Опираясь на факт потери зуба в ка­честве маркера развития и тяжести заболевания, они сообщили о потере 4.5% зубов (47 из 1044 зубов), из ко­торых 27 (57,5%) зубов принадлежа­ли пациентам с повышенным уров­нем ИЛ-1, составляющим только 38% от общего числа пациентов. Резуль­таты работы McGuire и Nunn пред­ставлены в табл. 1.5.

DeSanctis и Zuchelli (1999) иссле­довали процессы регенерации у па­циентов с повышенным и нормаль­ным уровнем ИЛ-1. Они обнаружили, что регенерировавшие ткани у паци­ентов с нормальным уровнем ИЛ-1 были стабильны в течение 4 лет, а па­циенты с высоким содержанием ИЛ-1 поте­ряли более 70 % тканей.

Axelson (2002) в выборочном 10-летнем аналитическом исследо­вании 283 пятидесятилетних па­циентов исследовал роль полимор­физма гена ИЛ-1 в процессах потери альвеолярной кости. Все пациенты

Таблица 1.5. Клинический прогноз и генотип пациента1 Зероятность потери зуба Отношение рисков

Генотип (ИЛ-1) положительный 2,7

Заядлые курильщики 2,9ИЛ-1 позитивные/курящие 7,7ИЛ-1 позитивные (некурящие): клинические факторы риска

Подвижность 8,8Неблагоприятное соотношение величин коронки и корня 9,2Потеря кости 6,2Глубина зондирования 3,6

Дефекты фуркации 3,2Подвижность, неблагоприятное соотношение величин коронки и корня и потеря кости обладают равной или

большей прогностической информативностью, нежели комбинация ИЛ-1-позитивного фактора и курения, и вследствие этого они более значимы.

были подвергнуты лечению и про­ходили регулярную профилактику пародонтита. В заключении экспе­римента все пациенты прошли тест PST® (Genetic Test for Susceptibility to Periodontal Disease, Kimball Genetics, Denver, Colorado) для определения генетического полиморфизма ИЛ-1. Результаты исследования, приведен­ные в табл. 1.6, представляют значи­тельный интерес (рис. 1.8 и 1.9).

Таблица 1.6. Роль генетиче­ского полиморфизма ИЛ-1 в утрате зубов и альвеолярной

кости

Пациент Потерязуба

Потеря кости, мм

PST- некурящий 0,16 0.26PST+ некурящий 0,30 0,33PST- курящий 0,43 0.55

PST+ курящий 0,95 1,20

Средняя потеря зуба 0,40

Таким образом, генетический полимор­физм и курение, по всей видимости, являются синергичными прогностическими фактора­ми риска, что согласуется с результата­ми исследований потери зубодесне­вого прикрепления, проведенных Kornman (1997, 2002), Hart и Kornman (1997), McGuire и Nunn (1999), Meisel и соавт. (2004), и результатами ис­следований о потере костной ткани Nieri и соавт. (2002).

Nieri и соавт. (2002) в 10-летнем ис­следовании по составлению прогно­зов для 60 некурящих пациентов (в возрасте 40-58 лет) с повышенным (23 человека, 38,3%) и нормальным уровнем ИЛ-1 (37 человек, 61,7%) с заболеваниями от средней до тяже­лой степени, получивших терапию и профилактику в полном объеме (1566 зубов), установили следующее:1. Благодаря сочетанию правиль­

ного выбора и высокого качест­ва профилактики и лечения па-

Генетические факторы

Пародонтит, диагностированный на ранней стадии:

lgG2

Пародонтит, диагностированный

на ранней стадии: Fc-V RII, снижение адгезии

лейкоцитов, хемотаксис

Взрослые:ИЛ-1

Цикло-оксигеназа

Заживление.Факторысоединительнойткани

Антитела

Полиморфно­ядерные

нейтрофилы

Цитокины

Микробноевоздействие

Антигены

Липополисахариды

Простагландины

Метаболизм костной и

соединительной ткани

Клиническиепроявления

пародонтита

Прогноз 19п = 22

СПОю>чгоОCDнUситSс;Оъс

Некурящие Курильщики

Рис. 1.8. Среднее число утраченных зубов у одного пациента за 10 лет для курящих и неку­рящих с позитивным (PST+) и негативным (PST-) тестом на генетический полиморфизм интер­лейкина. (По материалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002. Quintessence, Illinois)

Количество удаленных зубов

Рис. 1.9. Распределение частоты потери зубов для некурящих пациентов, имеющих положи­тельный тест (SMO-PST+), курящих, имеющих отрицательный тест (SMO+PST-), и курящих, име­ющих положительный тест (SMO+PST+) на генетический полиморфизм интерлейкина-1. (По ма­териалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002. Quintessence, Illinois)

родонтита процент потери зубов составил 3,3% (52 из 1566).

2. Существует прогностическая вза­имосвязь между начальным уров­нем потери кости и генотипом.

3. Некоторые клинические характе­ристики действительно в значи­тельной степени коррелируют с частотой потери зубов у некуря­щих пациентов:• подвижность;

• начальная глубина зондирова­ния;

• начальный уровень потери ко­сти;

• контроль за образованием на­лета;

• глубина костного кармана.Nieri и соавт. (2002) пришли к сле­

дующему выводу: «Все факторы, увели­чивающие подвижность, снижают надеж­ность прогноза».

Компания Kimball Genetics раз­работала генетический тест PST® (Genetic Test for Susceptibility to Periodontal Disease) на наличие поли­морфизма гена ИЛ-1. Тест был реко­мендован в следующих случаях:1. Пациенты с тяжелыми формами

заболеваний пародонта, нуждаю­щиеся в:• регенерации;• сложном протезировании.

2. Курящие пациенты с тяжелыми формами пародонтита, желающие установить имплантат.

3. Курящие пациенты с тяжелыми формами пародонтита.

4. Повторное лечение рецидивного пародонтита.

5. Определение нужных интервалов профилактики.

Ир имечание. Стоит обратить внимание на то, что несмотря на заключение Greenstein и Hart (2002) и коми­тета Американской академии пародонтологических иссле­дований, науки и терапии (the American Academy of Peri- odontology Research, Science and Therapy Committee, 2005), согласно которому в настоящее время нет достаточных свидетельств в пользу изменения протокола лечения боль­ных хроническим пародонтитом на основании тестиро­вания уровня ИЛ-1, существует достаточно данных в пользу того, чтобы рекомендовать данное тестирование для куря­щих пациентов, а также пациентов с генерализованными формами не леченного ранее пародонтита, чтобы создать более точный долгосрочный прогноз, если пациент не про­шел курс лечения, а также гигиена полости рта неудовлет­ворительна.

Окклюзионная травма

Первоначально окклюзионная травма (рис. 1.10) рассматривалась главным образом как этиологиче­ский фактор развития заболеваний пародонта (Stillman, 1917; Box, 1935). Как только был установлен действи­тельный патогенез заболеваний па­родонта (Loe et al., 1965), Glickman и Smulow (1962, 1965, 1967) начали активно развивать теорию окклю­зионной травмы как фактора, со­путствующего разрушению тканей пародонта в процессе развития за­болевания. Эта теория была основа­на на концепции, согласно которой после инициирования процесса за­болевания бактериями окклюзион­ная травма изменяет ход воспали­тельного процесса, что приводит к значительным повреждениям опор- но-удерживающих структур паро­донта (кость и пародонтальная связ­ка) (рис. 1.11).

PST + (генетический полиморфизм интерлейкина положительный) PST - (генетический полиморфизм интерлейкина отрицательный)

SMO - PST - (генетический полиморфизм интерлейкина отрицательный, некурящий)

SMO + PST - (генетический полиморфизм интерлейкина отрицательный, курильщик)

SMO - PST + (генетический полиморфизм интерлейкина положительный, некурящий)

SMO + PST + (генетический полиморфизм интерлейкина положительный, курильщик)

20 ОСНОВЫ

Рис. 1.10. Модель органосиликоно­вого эластомера. (Л) Равномерное распределение силы, приложенной к длинной оси зуба. (В) Неравномерное цервикальное и апикальное распре­деление силы при ее приложении под углом. (Любезно предоставлено Dr. Irving Glickman)

Рис. 1.11. Травматическая окклюзия Glickman. (А) Рентгеновский снимок кадаверной челюстной кости, имеющей внутрикостные дефекты. (В) Гистологи­ческий срез, иллюстрирующий угловую потерю кости. (С) Большее увеличение, при котором видно развитие воспале­ния в ткани. (D) Показано разрушение транссептальных волокон. (Любезно предоставлено Dr. Irving Glickman)

Исследования на животных, таких как собаки (Svanberg, 1974; Linane и Ericsson, 1976; Lindhe и Svanberg, 1976) и приматы (Poison, 1974; Kantor et al., 1976; Poison et al., 1976), не разрешили проблему достоверности значения окклюзионной травмы. В ходе Меж­дународного симпозиума по клини­

ческой пародонтологии (1989) был подведен итог, согласно которому взаимосвязь между заболеваниями пародонта и окклюзионной травмой является спорной, и не существует долгосрочных свидетельств эффек­тивности исправления окклюзион­ных патологий как метода лечения заболеваний пародонта.

В 1992 г. Burgett и соавт. опубли­ковали важное исследование, по-

Пр@гн@з 21

1) выраженное увеличение глубины зондирования;

2) неблагоприятный исходный про­гноз:• выраженные окклюзионные на­

рушения;• отсутствие окклюзионных на­

рушений являлось благоприят­ным фактором;

• повышенная подвижность.Они также выявили:

1. Отсутствие взаимосвязи с нали- чием дефекта фуркации.

2. У пациентов с хорошим уровнем гигиены полости рта нарушения окклюзии — единственно надеж­ный фактор предсказания уве­личения глубины зондирования и изначально неблагоприятного прогноза.

3. Несмотря на то что такие сопут­ствующие факторы, как курение (увеличение глубины парадон- тального кармана), пол (мужчи­ны имеют более глубокую глубину зондирования, нежели женщины) и гигиена полости рта (пациен­ты с хорошей гигиеной рта имеют меньшую глубину зондирования, нежели пациенты с плохой гигие­ной), оказывали влияние, отсутст­вовала «причинно-следственная связь» (Kornman et al., 1997; McGuire and Nunn, 1999), и пациенты с не­правильным прикусом по-преж­нему имели увеличенную на 1 мм глубину зондирования.

В, Данные, полученные после лече­ния.После проведенного лечения выя­

вили, что наличие патологии прику­са приводит К:

1) большей вероятности ухудшения прогноза;

2) риску увеличения подвижности;3) увеличению глубины зондирова­

ния (рис. 1.12 и 1.13).

П р и ч € Ч а Н И е. Похожие результаты наблюдались у пациентов с хорошей гигиеной рта, что ставит под сомне­ние значимость негативного влияния этиологических фак­торов на состояние окклюзии.

Harrel и Nunn заключи­ли: <■Результаты данного исследования позволяют считать, что неустраненная окклюзионная травма служит фактором, ускоряющим прогрессию заболеваний пародонта-'.

Рис. 1.12. Изменение глубины зондирования у группы пациентов, прошедших курс лечения окклюзионных нарушений. (По материалам Harrel и Nunn, J Perio 2001)

Некомпенсированные окклюзионные дефекты

Компенсированные окклюзионные дефекты

Отсутствие окклюзионных дефектов

священное влиянию исправленного окклюзионного соотношения на за- болеванпя пародонта IV типа. Они показали, что исправление наруше­нии приводило к существенному увеличению уровня прикрепления по сравнению с клиническими слу­чаями, когда данное мероприятие не проводилось. Объяснений это­му явлению авторы не дали, сослав­шись на необходимость дальнейших исследований. Wang и соавт. (1994) обнаружили, что наличие дефекта фуркации моляров в 2,5 раза увели­чивает вероятность их потери, а под­вижность усиливает эту тенденцию. Gilbert и соавт. (2005) показали, что зубы, относимые по классификации к подвижным у основания, «более ча­сто претерпевали потерю прикре­пления, нежели те, подвижность ко­торых не выявлена».

На Международном симпозиуме по пародонтологии (1996) Gehr от­метил, что «статьи наглядно демон­стрируют передачу окклюзионно­го давления системе зубодесневого прикрепления и эти силы могут выз­вать изменения в костной и соедини­тельной тканях. Такие трансформа­ции могут повлиять на подвижность зуба и глубину зондирования». Wang и соавт. (1994) показали, что подвиж­ность приводит к потере зубодесне­вого прикрепления.

В 2001 г. Nunn и Harrel опубликова­ли свои классические «клинические» статьи, посвященные влиянию нару­шения окклюзии на развитие паро­донтита. В отличие от других иссле­дований, сосредоточенных главным образом на влиянии окклюзион­ной травмы на развитие заболева­ния (Shefter и McFall, 1984; Philstrom et al., 1986; Cao, 1992), Harrel и Nunn проследили за влиянием прикуса на развитие заболеваний отдельно взя­тых зубов (2147) у пациентов, под­вергнутых полному курсу лечения (41), частичному лечению, (18) иуне- леченных больных (30). Результаты их исследований были разделены на две группы: касающиеся периодов до и после лечения.

А, Исходные данные исследования.При сравнении зубов с окклюзи­

онными нарушениями и без таковых они обнаружили, что первые имеют:

Некомпенсированные окклюзионные дефекты

Компенсированные окклюзионные дефекты

Отсутствие окклюзионных дефектов

Время, годы

Факторы коррекции

Эстетика фронтальной группы зубов

Современная парадигма пародон- тологин построена на сохранении десневых сосочков, принципах де­сневой эстетики, учете положения

Рис. 1.13. Изменение глубины зондирования у группы пациентов, прошедших курс лечения окклюзионных нарушений без хирургическо­го вмешательства. (По материалам Nunn и Harrell, J Perio 2001)

Harrel (2003) отметил, что прикус стоит рассматривать как интеграль­ный фактор риска, подобный куре­нию, и его следует сделать частью стандартного протокола лечения заболеваний пародонта (Hallmon и Harrel, 2004).

22 ОСНОВЫ

губ, десны и формы прикуса. Поэ­тому в эстетических зонах клини­цист в первую очередь должен оце­нить возможные варианты лечения по двум основным параметрам: эсте­тика и пожелания пациента, незави­симо от прогноза.

Возраст

Несмотря на то что возраст не яв­ляется критерием при составлении индивидуального прогноза, он оста­ется наиболее значимым фактором. Молодые пациенты, несмотря на большую возможность адаптации и активность регенеративных про­цессов, должны уделять своим зубам больше внимания, нежели пациен­ты зрелого возраста. Диагностирован­ные заболевания пародонта не обусловлены зрелым возрастом, т.к. развивались в тече­ние всей жизни. (American Academy of Periodontology, 1995). Это позволя­ет получить информацию о разви­тии заболевания с учетом пародон- тологического, функционального и эстетического статуса, что откры­вает возможность более полной ди­агностики и, таким образом, более точного прогноза, что будет с зуба­ми в будущем. Аспекты, недопусти­мые в планировании терапии моло­дых пациентов, можно использовать при лечении пациентов зрелого воз­раста.

Мотивация, взаимодействие и степень контроля

за образованием налета

Контроль за образованием зубного налета — единственный наиболее важный фактор в лечении заболеваний пародонта. Долгосрочный успех любого кон­кретного случая зависит от спо­собности пациента уделять необ­ходимое внимание контролю за образованием зубного налета, осо­бенно в случаях тяжелых форм забо­леваний пародонта. Для успешного лечения заболеваний пародонта тя­желой степени и/или в случае про­тезирования от пациента требуется высокая степень мотивации и взаи­модействия. Контроль за образова­нием зубного налета, мотивация и взаимодействие должны быть пред­варительно оценены перед началом

лечения (Becker et al„ 1984; Neuman et al„ 1994; Nieri et al., 2002).

Уровень клинического мастерства и знаний

Современная пародонтологиче- ская терапия трансформировалась в очень сложную специальность, тре­бующую разнообразных навыков, которые приходят только со време­нем, опытом, непрерывным образо­ванием и личным усердием. Быть эк­спертом во всех областях терапии сложно. С другой стороны, рамки на­ших личных способностей не долж­ны ограничивать виды подходов к лечению пациента или их успех. По­этому мы должны реально оцени­вать свои силы и взаимодействовать с другими специалистами, обладаю­щими лучшими навыками в требуе­мой для пациента специализирован­ной области.

Риск леченияBarkman и Kois (2005) установили,

что риск при лечении должен корре­лировать и сопоставляться с прогно­зом для правильного заключения. Авторы выделяют следующие диаг­ностические параметры оценки ри­сков и прогноза:1. Пародонтальные.2. Биомеханические:

• восприимчивость к кариесу;• порог структурных погрешно­

стей.3. Функциональные:

« заболевания височно-челюст- ного сустава;

в подвижность зубов.4. Челюстно-лицевые.

Риски в челюстно-лицевой обла­сти основываются на внешнем виде зубов и способности врача достичь идеального расположения зубов, гармонично сочетающегося с про­порциями лица.

П р и м е ч а Н И е . Barkman и Kois (2005) отметили, что по мере увеличения вероятности неблагоприятного исхода лечения и ухудшения прогноза выбор склоняется к восста­новлению с применением имплантатов.

Резюме1. Если пациент курит, другие кли­

нические факторы, за исключени­

ем неправильного прикуса, имею! второстепенное значение (при­чинно-следственную связь).

2. Патологический прикус служит наиболее важным фактором мест­ного характера.

3. Несмотря на то что традиционные клинические факторы не надеж­ны в прогностическом плане, для некоторых из них, как индивидуальных, так и групповых, было показано, что они более надежны и должны быть учтены при составлении прогноза:• патологический прикус;• подвижность зубов1;• неблагоприятное соотношение

размеров коронки и корня;® увеличенная глубина зондиро­

вания;® больший начальный уровень

потери кости.4 Генотип предопределяет потен­

циальный риск в случае нелечен- ных заболеваний пародонта.

5. Пациенты с повышенным уров­нем ИЛ-1 могут быть успешно вы­лечены, и данное состояние мож­но хорошо поддерживать на протяжении ряда лет без измене­ния подходов к лечению.

6. Курящих пациентов с повышен­ным уровнем ИЛ-1 стоит относить к повышенной группе риска, тогда как некурящих пациентов с нор­мальным уровнем ИЛ-1 стоит рас­сматривать как людей с невысо­ким риском развития заболеваний пародонта.

7. Курящих пациентов можно успеш­но вылечить в том случае, если они бросят курить.

8. В случае адекватного контроля за образованием налета долгос­рочный успех более вероятен, а факторы риска нивелируются, за исключением случаев с патоло­гией прикуса.

11. р И М С Ч а н И е. Исследовав взаимосвязь между лече- нием заболеваний пародонта и курением, Kaldahl (1996) за­ключил, что «несмотря на то что отрицательное влияние курения на ход лечения поддерживалось на постоянном уровне или усиливалось с течением времени, терапия забо­леваний пародонта приводила к улучшению всех клиниче­ских характеристик у всех групп пациентов».

ЮЙМдШИШМММЖШИ'МШ, S

1 НсС. 4 10 \ ВСЛИЧ И ВЦП подвижное! е>. уху.чмше I про гном ( \icri. 20112).

ЗаключениеВажно отметить, что из 2610 зу­

бов (102 пациента), рассмотрен­ных в работах Nieri и соавт. (2002) и McGuire и Nunn (1999), только 99 были потеряны (3,8%). Изначальный прогноз большей части этих зубов был плохим или безнадежным (от­ношение рисков 51,9). Это означа­ет, что все эти случаи, независимо от курения, генетических факторов и/или клинических характеристик, могут быть успешно контролируемы на протяжении длительного времени (10-14лет). При про­ведении сложного протезирования, в том числе у пациентов с благопри­ятным генотипом и/или курящих, в качестве опор под мостовидные конструкции должны быть исполь­зованы только зубы с хорошим или удовлетворительным прогнозом, а патология прикуса должна быть ис­правлена. В конечном счете всег­да следует помнить, что мотивиро­ванный и содействующий пациент очень часто может преодолеть мно­гие, если не все негативные факторы, равно как и наоборот (табл. 1.7).

Таблица 1.7. Перечень прогностических факторовБлагоприятные Неблагоприятные

НЕГАТИВНЫЕ ФАКТОРЫМестные факторы

1. Генотипа. Повышенный уровень ИЛ-1 (PST+)б. Нормальный уровень ИЛ-1 (PST-)

2. Курениеа. Некурящийб. Заядлый курильщик

3. Парафункции (см. также прикус)а. Компенсированные ношением назубной шины

б. Без использования назубной шины4. Мотивация/взаимодействие

а. Низкий уровень налетаб. Высокий уровень налета Системные факторы

1. «Неконтролируемое» системное заболеваниеа. Диабетб. Гиперпаратиреоидизмв. Гипертиреоз

2. Нарушения питания3. Употребление алкоголя и наркотиков4. Стрессы5. Ксеростомия6. Прием лекарственных средств

а. Гидантоин (Дилантин)б. Нифедрин/циклоспорин

8. Другоеа. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)б. Нейтропенияв. Наследственный фиброматоз десны

АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫПервичные факторы

1. Подвижностьа. Нетб. + - 1в. 1-1 +г. 1 + - 2

Примечание. Подвижность может быть важным элементом при составлении прогноза. Потеря зубов отражается отрицательно на долгосрочном прогнозе независимо от степени прикрепления

2. Начальная глубина зондированияа. 0-3б. 4-6в. 7-10

Примечание. Чем больше начальная глубина зондирования, тем менее благоприятен прогноз.Увеличение зон­дирования — крайне негативный прогностический фактор

3. Начальный уровень потери костиа. 0-25%б. 25-50% *в. 50%

При иечание. Начальный уровень потери кости служит более надежным прогностическим фактором, нежели уровень оставшейся кости. Сравнивая данные традиционной рентгенографии с данными компьютерной ради- овизиографии, Khocht и соавт. (2003) обнаружили разницу между ними: цифровые снимки «чаще, нежели тра­диционные снимки, выявляли участки с потерей костной ткани от начальной до умеренной»

4. Соотношение длин клинической коронки и корня зубаа. 1:2 - 1:1,5б. 1:1,5-1 В. 1:1

5. Топография кости (в участке направленной костной регенерации)а. Горизонтальная потеря костиб. Внутрикостные дефекты (2-3 стенки)в. Боковая сторона (1 стенка)

Примечание. Чем глубже костный дефект, тем больше регенеративный потенциал костной ткани и благоприят­нее прогноз

6. Дефекты фуркацииа. Отсутствуютб. I классав. II класса (ранняя форма)г. Глубокие дефекты И и III класса

Примечание. Глубокие дефекты II и III класса поддаются лечению с применением индивидуального подхода, но для опорных зубов могут быть применены гемисекция и ампутация корня

Прогноз 23

Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов (продолжение)

Благоприятные Неблагоприятные7. ОкклюзияПримечание. Было показано, что повышенная или возраста*

отрицательной корреляцией со степенью благоприятногофакторов, способствующих большей подвижности зуба, та

ощая подвижность харак i прогноза». Поэтому каж кже являются значимым:

теризуется «значительной :дый фактор или сочетание и

а. Стабильная ✓б. Нестабильная (отсутствующие зубы; разрушение дистальных зубов; протрузия; глубокий прикус; па­тологические смещения; скученность зубов; кон­такты во фронтальной области, наличие баланси­рующей стороны, перелом зуба, температурная чув­ствительность; патологическая стираемость зуба в сочетании с другими признаками)

✓

в. Парафункции, не компенсированные ношением назубной шины ✓

1. Бруксизм ✓

2. Стискивание зубов ✓

г. Вибрации ✓д. Первичная травма ✓± 1е. Вторичная травма ✓

ж. Прогрессирующая подвижность ✓Примечание. Если первичная травматическая окклюзия не»

вижности, зуб следует рассматривать как спорныйюжет быть скорректирос>ана с целью снижения под-

з. Результаты рентгенологического исследования: окклюзионная травмараспространение воспаления по пародон- тальной связке на ‘/, высоты гребняуплотнение компактной пластины

в расширение периодонтальной щели в апи­кальной части

Примечание. Эти данные рентгенографии указывают на воз дальнейшей проверки прикуса

можное наличие окклюз:ионной травмы и требуют

Вторичные факторы1. Форма коронки

а. Колоколообразная ✓

б. Овальная ✓2. Форма корня

а. Длинный и уплощенный ✓б. Короткий ✓

в. Конический ✓

г. Изогнутый (раздвоенный) ✓3. Степень оголения корня

а. Невыраженнаяб. Выраженная

✓

✓4. Резорбция

а. Подлежит восстановлению ✓б. Не подлежит восстановлению ✓Факторы коррекции

■ Ампутация корня ✓■ Гемисекция ✓■ Удлинение клинической коронки ✓■ Ортодонтическая экструзия ✓

в. Склонность к кариесу■ Низкая ✓

и Высокая (весомое указание к использованию ) имплантатов) ✓

5. Молярыа. Ствол корня

■ Длинный ✓

Короткий ✓б. Эмалевый рельеф ✓в. Форма корня

Дивергентная ✓• Конвергентная ✓

г. Длина корняДлинный ✓Короткий ✓

24 ОСНОВЫ

Прогноз 25Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов

(окончание)1 Благоприятные Неблагоприятные6. Дополнительные опоры для протезирования

а. Малои Высокая степень прикрепления ■ Ненадежное прикрепление

б. Многоа Высокая степень прикрепления в Умеренная потеря прикрепления

✓

✓✓

✓

и Развитая потеря прикрепления ✓

7. Эндодонтия/состояние пульпы а. Интактная пульпа ✓

б. Пульпитш Обратимый ✓

Необратимый ✓в. Ранее пролеченный зуб по поводу осложненного кариеса

в Удовлетворительное лечение ✓Неудовлетворительное

Поддается повторному лечению ✓Не поддается ✓

Примечание. Повторное вмешательство не гарантирует успешный исходи может привести к перелому вследст­вие истончения тканей зуба. Хирургическое лечение повреждений более 5 мм бессмысленно

г. Оставшийся апикальный участокРавный изначальному повреждению ✓-Меньший, нежели начальное повреждение ✓

Больший, нежели начальное повреждение ✓

д. Эндопериодонтальные поврежденияе. Зубная боль неизвестной этиологии

✓

Перелом ✓

Несостоятельное эндодонтическое вмешательство ✓

26

Основы пародонтальнон хирургии

Основные видь: разрезов

Заболевания пародонта много­факторны по своей природе, масшта­бу и виду возникающих поврежде­ний тканей (например, патология слизистой оболочки, десны, дефекты костной ткани, гипертрофия десны), этим обусловлено большое количе­ство различных методик лечения (рис. 2.1). Не существует единого подхода к какой-либо отдельной проблеме или ма­нипуляции. Уровень подготовки, ква­лификация, понимание задач и цели влияют в итоге на принятие оконча­тельного решения о выборе спосо­ба лечения. Ниже приводится список основных видов пародонтологиче- ских разрезов.1. Кюретаж. Удаление внутреннего

эпителиального слоя, эпители­ального прикрепления деснево­го кармана и подлежащей воспа­ленной соединительной ткани с внутренней поверхности кармана. Это закрытый метод хирургиче­ского вмешательства, (рис. 2.2, А).

2. Гингивэктомия. Иссечение ткани де­сны для удаления надкостной ча­сти пародонтальных карманов. Эта процедура показана при гори­зонтальной потере кости и нали­чии достаточной зоны кератини- зированной десны (рис. 2.2, В).

3. Полнослойный (слизисто-надкостнич­ный) лоскут. Подобный лоскут по­зволяет получить хороший обзор и доступ для проведения кост­но-пластических операций (в том числе восстановительных, а так­же направленных на устранение костных карманов), перемещения уздечки, сохраняет кератинизи- рованную часть десны. Разрез мо­жет быть внутрибороздковым, по гребню кости или внутренним скошенным, в зависимости от объ­ема имеющейся прикрепленной ткани (рис. 2.2, С).

4. Неполный или расщепленный (слизистый) лоскут. Лоскут, позволяющий со­хранить надкостницу. В дан­ном случае расщепляющий раз­рез проводится параллельно поверхности кости. Применяется в основном в зонах с тонкой кост­ной пластиной и при выполнении слизисто-десневых оперативных вмешательств (рис. 2.2, Я).

5. Модифицированный полнослойный (сли­зисто-надкостничный) лоскут. Ло­скут, при котором на первой ста­дии выполняют гингивэктомию для устранения или уменьшения глубины костного кармана, а за­тем проводят вторичный внутрен­ний скошенный разрез по гребню кости. Эта методика требует до­статочной зоны неподвижной ке-

ратинизированной десны и ис пользуется прежде всего па нёбе, j области гипертрофии десны или i зонах, где в связи с ограниченныл доступом невозможно произвести внутренний скошенный разре: (рис. 2.2, Е).В табл. 2.1 и 2.2 проведено сравне

ние различных лечебных манипуля ций. Информацию, представленнук в этих таблицах, можно использо вать только в качестве общих прин ципов при выборе методов лечения В табл. 2.3 предложен сравнитель ный анализ различных хирургиче ских методик.

Классификация хирургических манипуляций

Коррекция десневых карманов

Закрытые процедуры:1. Кюретаж.2. Процедура по иссечению для об

разования нового прикрепле ния (ENAP) и модифицированна: ENAP

3. Модифицированный лоскут Wid man.

Основы пародонтальной хирургии 27

Метод лоскутной радикальной гингивэктомии 1862-1884

S.Robicsek

Коронарно смещенный лоскут

Norberg1926

Несмещенный лоскут Cizezinky 1914 Bentler 1916

Апикально смещенный лоскут Neuman 1912 Widman 1916

Полулоскут Kirkland 1931

Вся кость здоровая (без некроза) Kronfeid1935

Смещенный лоскут Zemsky 1926

модифицированным лоскут

Kirkland 1936

Операции во фронтальном отделе

верхней челюсти Ingle 1952

Углубление преддверия перед протезированием

Мукогингивальная хирургия

Goldman 1953 Friedman 1957

Создание физиологических

контуров Goldman 1950

Обоснованность костной хирургии

Schluger1949

Устранение внутрикостных

дефектов Goldman 1949

Kazanjian1936

Stewart1954

Десневое замещение Pushback1953

Pouch 1953

Соскабливание слизистой оболочки и френэктомия 1954

Апикально смещенный лоскут 1960

Латерально i смещенный лоскут \

Grupe 1956 j

Репозиция кератинизированной

десны Nabers 1957

использованиескошенного

разреза1957

Использование двух вертикальных

разрезов 1957

Расщепленный — латеральный

лоскут 1964

классификациявнутрикостных

дефектов1958

Сепарациянадкостницы

1961,1962Obwegeser

1956

Elden-Mejchar1963

S.V.E.1976

Двойной лоскут 1963

Фиксированный длинный слизистый лабиальный лоскут

1963

Косметическое i закрытие корня j

Наращиваниегребня

Классификация1968,1985

Классификация1983

Коронарно смещенный лоскут 1976,1986

Техника наката 1979

Свободные десневые трансплантаты 1982,1985

Двойной латеральный мостовидный лоскут 1985

Субэпителиальныи соединительнотканный трансплантат 1985,1986

Трансплантат в виде накладки 1979,1983

Субэпителиальныи соединительнотканный трансплантат 1979,1982

Методика формирования кармана 1980,1981

Лоскут по типу конверта 1985

Полулунный лоскут 1986

Модифицированная или улучшенная методика 1985

Двойной латерально смещенный лоскут

1963

■И

Горизонтальносмещенныйсосочковый

лоскут1967

Двойнойсосочковый

лоскут1968

Из области . адентии

1964

Апикальная репозиция

лоскута _____ 1962______

Классификациялоскутов

1964

Модификация Grupe 1966

Непрерывныйлатеральносмещенный

лоскут1967

Для устранения дефектов с

вовлечением фуркации

1968

Лоскутсо стимуляцией надкостницы

1968

Лоскут без репозиции

1965

Дистальный клин

1963,1964,1966 j

Методиказанавески

1969

Ретенция волокон

десны 1972

Модифицированный лоскут

Widman 1974

ENAP1976

МодифицированнаяENAP1977

неоныи доступ для выполнения

вмешательств на кости 1963,1964

Методика «плоскость-скос» с нёбной стороны

1958,1965

Расщепленный нёбный лоскут

1969

Аутогенная костная стружка

1964

Аллогенная деминерализованная лиофилизированная

кость (АДЛК) ___ 1965,1968

Сплющеннаякость1965

Трансплантаты из гребня

подвздошной кости 1968

Трансплантация кости из лунок

1969

Костныйсгусток

1970

Костный трансплантат из области бугров

1971

Костнаясмесь1972

Направленнаятканевая

регенерация1985,1988,1991

Полулунный лоскут

_____ 1986_____

Транс-позициальный

лоскут1990

Открытыйкюретаж

1976

Методикасохранениясосочков

1988

Небная модификация для установки имплантата

1990

Лоскут с включением

тканей губ 1991

Направленная тканевая регенерация G-TAM

1991,1992

Методика сохранения лунки зуба 1989

Направленная тканевая регенерация для ? 1983

Направленная тканевая регенерация G-TAM1988

в д м Восстановлениедесневыхсосочков

1996

■■ - .......1996

Перемещенный трансплантат 1996

Сетчатыйлоскут

Рис. 2.1. Историче­ский обзор. ВДМ - вне­клеточный дермальный матрикс

основы

Рис. 2.2. Схема основных разрезов. ( А ) Кюретаж и удаление воспаленной внутренней стенки кармана. ( В ) Гингивэктомия с последующим уда­лением иссеченной ткани (обратите внимание, что разрез находится выше слизисто-десневого соединения (СДС). ( С ) Внутрибороздковый разрез (а) и разрез по гребню (б) для полного слизисто-надкостничного лоскута. (D) Частичные разрезы для отслаивания соответствующих лоскутов.( Е ) Модифицированные разрезы лоскутов для методики «плоскость-клин»

28

Показатель Открытая Закрытая (расщепленный(гингивэктомия) или полнослойный лоскут)

Заживление Вторичным натяжением Первичным натяжениемВремя, требуемое для завершения операции Быстро Медленнее

Образование нового прикрепления Нет ВозможноСтепень сложности Низкая ВысокаяПослеоперационная кровоточивость Да МинимальнаяОбзор для проведения костной хирургии Недостаточный ХорошийВозможность устранения неровностей и дефектов

Недостаточная Хорошая

Сохранение кератинизированной десны Нет Да

Таблица 2.2. Сравнение полного и частично расщепленноголоскута

ПоказательПолный лоскут Частично (слизисто- расщепленный лоскут надкостничный) (слизистый)

ЗаживлениеПервичнымнатяжением Вторичным натяжением

Степень сложности Средняя ВысокаяУдаление кармана Да ДаОстеохирургия, резекционная или индуктивная Да ПетСохранение надкостницы Нет ДаСмещение уздечки Да ДаУвеличение зоны кератинизированной десны Нет ДаУвеличение зоны неподвижной кератинизиро­ Да Даванной десныСовместимость с другими слизисто-десневыми процедурами

Нет Да

Разнообразие швов Мало допустимо ДопустимоИстончение тканей пародонта — дегисценция или фенестрация

Нет ДаКровоточивость и повреждения ткани Ограничены Большие

4. Апикально смещенный (переме­щенный) лоскут:• ПОЛНЫЙ;

• полный или частично расще­пленный;

• расщепленный надкостнич­ный.

5. Нёбный лоскут:« ПОЛНЫЙ;

• частично расщепленный.6. Операция дистальным клиновид­

ным лоскутом:• в области бугра;• в ретромолярной области.

Открытые процедуры:1. Гингивэктомия.2. Гингивопластика.

Операция по исправлению

костных деформаций и процедуры для

увеличения толщины кости

Закрытые процедуры:1. Полный или частично расщеплен­

ный лоскут:• апикально смещенный лоскут;• несмещенный лоскут;• модифицированный лоскут;• модифицированный лоскут

Widman.2. Операция дистальным клиновид­

ным лоскутом.3. Нёбный лоскут.

Открытые процедуры:1. Гингивэктомия:

• обработка вращающимися ре­жущими инструментами;

• межпроксимальная деэпители- зация;

• операции в области внутри- костных карманов.

2. Методика Prichard для заполнениякостного дефекта.

Наравленная тканевая регенерация.Направленная костная регенерация.

Коррекция слизисто­десневой патологии

Сохранение существующей кератинизиро­ванной части десны:1. Апикально смещенный (переме­

щенный) лоскут:• полный;• частично расщепленный.

2. Френэктомия или френотомия.3. Модифицированный лоскут

Widman.

Увеличение существующей зоны кератини­зированной части десны:1. Отслаивание слизистой оболоч­

ки.2. Отделение надкостницы.3. Латерально смещенный лоскут (на

ножке):• полный;• частично расщепленный;• усиленный надкостницей;• полный или частично расще­

пленный.4. Сосочковые лоскуты:

• двойной сосочковый;• развернутый сосочковый;• горизонтальный сосочковый.

5. Операция Edlan-Mejchar, поднад- костничное вестибулярное растя­жение или двойной латеральный мостовидный лоскут1.

6. Свободный десневой аутотран- сплантат:• частичный;• полный.

7. Соединительнотканный ауто­трансплантат.

8. Субэпителиальный соединитель­нотканный трансплантат.

1 Т у н н е л ь н а я н т и б у л и р н а и п л а с т и к а . Примеч. ped

Таблица 2.1. Сравнение открытой (гингивэктомия) и закрытой(лоскутной) операций

Основы пародонтальнок хирургии 29

зо ОСНОВЫТаблица 2.3. Сравнительный анализ хирургических вмешательств пяти типов

Приводится по: Kinoshita S, Wen RC. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby-Year Book; 1985.

Апикально смещенный частично расщепленный лоскут

Разрез по гребню. Лезвие скальпеля расположе­но параллельно оси зуба Лоскут смещается при рассечении Надкостница сохранена на кости Лоскут аппкально смещен у альвеолярного греб­ня или под ним

Внутрибороздковый разрез, по гребню или ве- стибулярно скошенныйТрансплантация завершена, лоскут отсепариро- ван от костиЛоскут смещен апикально и ушит

Апикально смещенный полный лоскут

Первичный разрез составляет 0,5-1 мм от края десны до гребня костиОткиньте лоскут на 2-3 мм от кости. Внутрибо­роздковый разрез под углом в 2° Горизонтальный разрез по гребню кости под углом 3°Удалите эпителий и грануляционную ткань Удалите поддесневые отложения и сгладьте по­верхность корнейУшейте лоскут с помощью прерывистых швов

Модифицированный ло­скут Widman

Обследуй ie пародонтальный карман с помощью зондаСделайте внутренний скошенный разрез на всю глубину карманаУдалите иссеченный эпителий и грануляции Сгладьте поверхность корней Установите лоскут и зафиксируйте его швом на предоперационном уровне

Процедура по иссечению для образования нового прикрепления

Кюретаж

Снятие назубных отложений и сглаживание по­верхностей корней для удаления твердых назуб­ных отложений, зубного налета, цемента корня Кюретаж внутренней воспаленной стенки паро- донтального кармана

Основы пар@денталышй хирургии 31

Методики, обычноиспользуемые для

покрытия корняЛоскуты на ножке (полные или частичные):1. Латеральпо смещенные лоскуты.2. Двойные сосочковые лоскуты.3. Коронарно смещенные лоскуты.4. Лоскуты, усиленные надкостни­

цей.5. Серповидный лоскут.6. Повернутый или перемещенный

лоскут на ножке.

Свободные десневые аутотрансплантаты:1. Полные.2. Частично расщепленные.

Субэпителиалъный соединительнотканный трансплантат.

Бесклеточные кожные матриксные трансплантаты.

Направленная тканевая регенерация:1. Нерезорбируемая.2. Резорбируемая.

Методики, обычно используемые для аугментации кости

Соединительнотканный трансплантат:1. Мешочная манипуляция.2. Соединительнотканный тран­

сплантат/коронарно смещенный лоскут.

3. Соединительнотканный тран­сплантат на ножке.

4. Покрывающий межзубный тран­сплантат.

5. Межзубный трансплантат.

Методики, обычно используемые для

заполнения альвеолы

1. Основная методика:• костно-пластический материал

для заполнения альвеол;• соединительнотканный тран­

сплантат.2. Материалы для обтурации альвео­

лы зуба.3. CollaPlug (Sulzer Medica, Carlsbad,

California).

4. Протезирование.

Методики, часто исполь­зуемые для реконструк­ции десневых сосочков

1. Трансплантаты из соединитель­ной ткани.

2. Костный/соединительнотканный трансплантат.

Противопоказания к про­ведению оперативного вмешательства на паро-

ДОНТе (Lindhe, 2003)1. Жалобы пациента.2. Сердечно-сосудистые заболевания:

• некомпенсированная артери­альная гипертензия;

• стенокардия;• инфаркт миокарда;• антикоагулянтная терапия;• ревматический эндокардит, вро­

жденные пороки сердца и сер­дечно-сосудистые имплантаты.

3. Трансплантация органов.4. Нарушения кровоснабжения.5. Гормональные нарушения:

• некомпенсированный диабет;• дисфункция надпочечников.

6. Гематологические нарушения:• рассеянный склероз и болезнь

Паркинсона;• эпилепсия.

7. Курение — скорее ограничиваю­щий фактор, нежели противопо­казание.

Пр Ж ШС Ч Я Н И£. Обратите внимание на тот факт, что ни одна народонтологическая операция не может быть проведе­на при наличии противопоказаний, прежде чем будет полу­чено заключение врача-терапевта о состоянии пациента.

Общие хирургические аспекты

Предоперационные аспекты

1. Необходимо тщательно изучить историю болезни пациента. При наличии системных соматиче­ских заболеваний (таких как ар­териальная гипертензия, диабет или геморрагические наруше­

ния) они должны быть терапев­тически компенсированы. Лекар­ственные средства необходимо выписывать с осторожностью, а медицинские консультации и предоперационные лаборатор­ные исследования должны про­водиться в соответствующих уч­реждениях. Важно отметить, что в историю болезни входят так­же пункты о злоупотреблении наркотиками, проведении ге­мотрансфузий, возможном аль­тернативном образе жизни для определения риска СПИДа или ВИЧ. Все это должно сопрово­ждаться внутриротовым обсле­дованием (на предмет наличия язвенных поражений, кандидо- за, волосатой лейкоплакии).

Примечание. Лучшая защита против СПИДа и ге­патита — это соблюдение правил асептики, антисептики и тщательная стерилизация.

2. Показатели артериального давле­ния крови должны быть отражены в истории болезни.

3. К хирургическому этапу лечения следует приступать только после того, как будет завершен этап сана­ции полости рта, произведено уда­ление назубных отложений, сгла­живание поверхностей корней зубов, после всех необходимых восстановительных, протетиче- ских, эндодонтических, ортодон- тических этапов, манипуляций по коррекции окклюзии, а также эта­пов по стабилизации прикуса и шинированию .Без соответствующего контроля над назубными отложениями нет необходимости в оперативном вмешательстве.

4. Информированное согласие па­циента на оперативные вмеша­тельства должно быть получено в любом случае, а также обяза­тельным требованием являет­ся отражение состояния тканей пародонта в истории болезни (включая состояние мягких тка­ней, глубину пародонтальных карманов, результаты рентгено­логических исследований и т. д.).

Обзор хирургическоговмешательства

1. Выбор хирургической манипуля­ции должен основываться на сле­дующих параметрах:• простота проведения вмеша­

тельства;• предсказуемость;• эффективность;• слизисто-десневые показатели;• топография подлежащей кости;• анатомические и физиологиче­

ские ограничения (например, анатомически маленький рот, повышенный рвотный рефлекс, топография ментального от­верстия);

• возраст и системные заболева­ния (например, сердечная арит­мия и шумы, диабет, лучевая те­рапия в анамнезе, гипотиреоз, гипертиреоз).

2. Все разрезы должны быть четки­ми и плавными. В результате нере­шительных действий обычно по­лучаются неровные, рваные края лоскута, на заживление которых требуется больше времени.

3. Все разрезы должны быть прове­дены с максимальным сохранени­ем зоны кератинизированной де­сны, что в будущем уменьшит риск повторных оперативных вмеша­тельств.

4. Дизайн лоскута должен обеспечи­вать хороший обзор и адекватный доступ.

5. Необходимо избегать вовлечения в операционное поле прилегаю­щих не задействованных в опера­ции участков тканей.

6. Дизайн лоскута должен предо­твратить излишнее обнажение ко­

сти, что может привести к потере кости, образованию дегисценций или фенестраций.

7. Заживление первичным натяже­нием предпочтительнее, чем вто­ричным.

8. Для обеспечения адекватной ва- скуляризации основание лоску­та должно быт ь такой же ширины, как и коронарная часть лоскута.

9. Необходимо иссечь все патологи­чески измененные ткани для обес­печения быстрого заживления и предотвращения роста грануля­ционной ткани.

10. Необходимо правильно зафикси­ровать лоскут, чтобы предотвра­тить смещение, излишнее крово­течение, образование гематомы, обнажение кости и возможное ин­фицирование раны.

32

33

Виды швов и техника их наложениия

ЦелиХирургический шов позволяет со­

поставить края раны или сдавить кровеносные сосуды с целью оста­новки кровотечения.

Цели наложения швов:1. Адекватное натяжение краев раны

при ушивании без образования мертвых пространств, но однов­ременно достаточно свободное, чтобы избежать ишемизации и не­кроза мягких тканей.

2. Осуществление гемостаза.3. Заживление раны первичным на­

тяжением.4. Обеспечение поддержки краям

раны до момента полного зажив­ления либо того момента, когда необходимость в поддержке сни­зится.

5. Уменьшение боли в послеопера­ционном периоде.

6. Предотвращение резорбции и об­нажения костной ткани при уве­личении сроков заживления.

7. Обеспечение надлежащего поло­жения лоскута.

Шовный материалХирургические швы используют­

ся для закрытия ран с доисториче­ских времен (50 тыс. — 30 тыс. лет до и. а). Первое упоминание в лите­ратуре датировано 4 тыс. лет до н. э.

(Macht и Krizek, 1978). За всю исто­рию медицины использовались са­мые различные материалы: золото, серебро, пепька, фасция, волос, лен и кора, однако ни один из них не обла­дал желаемыми характеристиками.

Критерии идеального шовного материала

Идеальный шовный материал, по мнению Postlethwait (1971), Varma и соавт. (1974) и Ethicon (1985), должен обладать следующими характери­стиками:1. Гибкость (для облегчения форми­

рования узлов).2. Стабильность узлов.3. Возможность стерилизации.4. Достаточная эластичность.5. Неаллергеиность.6. Достаточная прочность при рас­

тяжении, необходимая для зажив­ления раны.

7. Химически биодеградируемый материал для предотвращения его фагоцитоза как инородного тела. За исключением покрытого ви-

крила (Ethicon, Somerville, New Jer­sey), ни один из шовных материа­лов, известных в настоящее время, не удовлетворяет всем критериям. В табл. 3.1 представлены различные материалы, используемые в пародон- тологин: натуральные, синтетиче­ские, резорбируемые (разрушаемые

энзимами или в результате гидроли­за) и нерезорбируемые.

Применение1. Шелк и синтетические шовные

материалы используются наибо­лее часто.

2. Кетгут используется в случаях сни­жения интенсивности регенератив­ных процессов, когда необходимо обеспечить приживление тран­сплантата у пациентов молодого и зрелого возраста. Ограничения, связанные с физическими харак­теристиками кетгута, не позволяют использовать его повседневно.

3. При использовании кетгута (про­стого или хромированного) целе­сообразно погрузить упаковку в теплую воду на полчаса и при от­крытии ее аккуратно, но с усили­ем потянуть за нить. Это позволит распрямить нить и избежать воз­никновения узелков. И наконец, смазывание нити вазелином или стерильным костным воском по­зволит предотвратить ее ломкость.

4. Хирургическая мононить рекомен­дована при проведении трансплан­тации кости с целью предотвра­щения эффекта разволокиения, а также уменьшения воспалитель-

Мри W( Не относится к нитям Eiliicon.

34 ОСНОВЫ

Виды швшв и техника их наложения 35

ной реакции. Позволяет длительно сохранять швы (10-14 дней).

5. Шовные материалы Gore-Тех (Flag­staff, Arizona) и Vicryl с покрытием рекомендованы для проведения операций направленной тканевой регенерации.

Выбор материалаВыбор используемого материала

зависит от следующих факторов:1. Хирургическая процедура:

• Пластическая процедура Размер нити от 4-0 до 6-0. Размер иглы Р-3‘.

Материал — хромированный кетгут, шелк, мононить.

• РегенерацияРазмер нити от 3-0 до 5-0. Размер иглы Р-3; RT-162. Материал — Gore-Tex, Vicryl.

• Апикально перемещенный ло­скутРазмер нити 4-0.Размер иглы Т-1; FS2; Р-3- Материал — шелк.

• Ушивание надкостницы Размер нити 4-0 или 5-0.Размер иглы J-1; Р-3.Материал — шелк.

• Экстракция зуба Размер нити 3-0 или 4-0.Размер иглы FS-2; Х-1.Материал — шелк.

2. Биосовместимость3.3. Клинический опыт и предпочте­

ния.4. Консистенция и толщина ткани

лоскута.5. Соотношение скорости рассасыва­

ния и времени регенерации ткани. Табл. 3.2 демонстрирует характе­

ристики и области применения ре- зорбируемых и нерезорбируемых шовных материалов.

1 Маленькие иглы (Р-3) труднее проходятчерез межпроксимальные зоны дисталь­

ных зубов.2 Gore-Тех.3 Эти рекомендации не относятся к микро­

хирургическим вмешательствам.

Узлы и способы их завязывания

«Надежность шва — это способ­ность узла и материала обеспечить соприкосновение тканей во время заживления» (Thacker et al, 1975). Не­состоятельность шва обычно явля­ется результатом развязывания узла вследствие его ослабления или раз­рыва. Прочность узла всегда мень­ше, чем сила натяжения материала в момент приложения усилия, ме­стом разрыва нити всегда являет­ся узел (Worsfield, 1961; Thacker et al., 1975). Это происходит из-за того, что силы, возникающие внутри узла во время его натяжения, приводят к разрыву. Ослабление узла, или его надежность, определяется коэффи­циентом трения, возникающего вну­три узла (Price, 1948; Hermann, 1971). Это обусловлено свойствами мате­риала, диаметром нити шовного ма­териала и типом узла. Мононить и нити с покрытием (тефлон, силикон) имеют низкий коэффициент тре­ния и высокую степень ослабления, а плетеные и крученые нити, такие как непокрытый Dacron и кетгут, облада­ют более высокой надежностью по причине большего коэффициента трения (Taylor, 1938).

Интересно отметить, что основ­ной шовный материал — шелк, ко­торый весьма удобен для исполь­зования, хотя по прочности и надежности он уступает другим ма­териалам (Hermann, 1971). Шелк так­же вызывает выраженную степень реакции ткани (Postlethwait, 1968; Taylor, 1978), но при пропитывании воском или силиконом снижает ре­акцию ткани, предотвращая разво- локнение, однако при этом снижает­ся надежность узла (Hermann, 1971). Выбор способа завязывания узла за­висит от предпочтений хирурга. Надежность узла — величина пере­менная, даже у одного и того же кли­нициста в разное время она может различаться (Hermann, 1971).

Процесс завязывания узла состо­ит из трех частей (рис. 34) (Thacker et al, 1975):1. Формирование из узла петли

(рис. 34,4).2. Сам узел состоит из нескольких

витков (рис. 34, В), каждый из ко-

торых представляет собой два пе­реплетения.

3. «Ушки» — это отрезанные концы шва.На рис. 3-2 мы видим четыре шва.

которые наиболее часто исполь­зуются в пародонтальной хирур­гии. В своих исследованиях Thacker(1975) обнаружил, что «бабий» узел наименее надежен и всегда требует большего количества витков или за­тягиваний, чтобы добиться той же прочности, что и при прямоугольном или хирургическом узле. Для матери­алов с низким коэффициентом тре­ния (мононить или покрытые нити) рекомендуется использовать пло­ские витки со всеми дополнительными витками с перекрещиванием. Противо­показано оставлять слишком корот­кие «ушки» ниток у швов, т. к. если сокращение нити превзойдет длину «ушек», то узел развяжется. Плохо за­тянутые швы обладают самой высо­кой степенью сокращаемости, в то время как для прочных узлов сокра­щаемость не имеет особого значе­ния.

Принципы наложения швов

Ethicon (1985) рекомендует сле­дующие принципы завязывания уз­лов:1. Хорошо завязанный узел должен

быть крепким, прочным и затяну­тым так, чтобы не произошло раз­вязывания.

2. Для предотвращения проникновения бактерии узлы нельзя располагать на линии разреза.

3. Узлы должны быть маленькими, «ушки» — короткими (2—3 мм).

4. Необходимо избегать чрезмерно­го натяжения при использовании тонкого материала, т. к. узел может разорваться.

5. Нельзя дергать за нить — она мо­жет порваться.

6. Для того чтобы избежать сдавли­вания и скручивания материала, нельзя сжимать нити зажимами и иглодержателями, за исключени­ем случаев, когда свободный ко­нец завязывается.

7. Не затягивайте узел слишком сильно, потому что может прои-

Н р к М е Ч а и и е. В связи с тем. что шелк - это много- нитный материал, который может «волокннться*, он не мо­жет быть выбран в качестве шовного материала в случаях, когда требуется использование стерильных материалов (на­пример, имплантатов, костных трансплантатов, методик направленной тканевой или костной регенерации), или в случае инфицирования (Silverstein и Kurtzman, 2005). Иде­альным материалом для этих процедур является растяну­тый полт етрафторэтилен.

36 основы

Виды швов и техиика их наложения 37

зойти некроз ткани. Затягивание узла не должно вызы­вать ишемизацию мягких тканей.

8. Нужно натягивать один из концов во время завязывания узла, чтобы не ослабить первую петлю.

9. Для завязывания хирургического узла нет необходимо­сти делать более двух витков, однако дополнительные витки все же усиливают прочность узла.

10. <-Бабий> узел, швы из мононити, нити с покрытием тре­буют дополнительных витков для большей прочности и предотвращения сокращаемости узла. Викрил с покры­тием не будет развязываться при четырех витках, т. е. двух полных квадратных узлах.Снимать швы необходимо настолько атравматично и ак­

куратно, насколько это возможно. Ethicon (1985) рекомен­дует придерживаться следующих принципов при снятии швов:1. Операционное поле должно быть обработано переки­

сью водорода для удаления с поверхности швов фраг­ментов некротизированных тканей, крови и плазмы.

2. Необходимо использовать острые шовные ножницы для того, чтобы подрезать петлю одного или несколь­ких швов около зуба. Целесообразно использовать зонд № 23 для того, чтобы подцепить швы, если они находят­ся в борозде или вдавлены в мягкие ткани. Это поможет предотвратить повреждение мягких тканей и возникно­вение болевого синдрома.

3. В настоящее время для снятия швов используют нож­ницы для хлопка. Месторасположение узелков должно быть отмечено, чтобы они были сняты первыми. Это по­может предотвратить излишнее повреждение под ло­скутом.

11 р II и е Ч a U U е. Швы следует удалять через -10 дней, чтобы предотвратить эпителпза- цию вокруг них.

Хирургические иглы

Большинство хирургических игл изготавливаются из легированной стали и обрабатываются микросиликоном для уменьшения травмирования ткани, а также имеют острый кончик, подвергаемый электрохимической поли­ровке (Ethicon, 1985). Хирургическая игла состоит из трех частей (рис. 3.3):1. Игольное ушко — изготавливают путем прессования

или обжима (безушковая игла). Игла и нить являются единым целым для уменьшения травмы.

2. Тело иглы — наиболее широкая часть, за которую произ­водится захват иглы инструментом. Форма сечения этой части различна (круглая, овальная, треугольная, трапе­циевидная или уплощенная с обеих сторон).

3. Кончик иглы — это участок от острия до наиболее ши­рокого в сечении участка иглы. Форма кончика также бывает различной (стандартно режущая, обратно режу­щая, с боковой заточкой, колюще-режущая, колющая, ту­пая) (рис. 3.4).

Длина иглы — это расстояние между кончиком и ушком иглы.

Рис. 3.1, Анатомия узла.(Л) Различные составляющие узла до его завязывания.(В) Законченная анатомия узла

38 ОСНОВЫ

3- Хирургический узел 2- 7

Радиус иглы — это расстояние от центра круга до тела иглы, если бы изгиб иглы был продолжен до полного круга.

Выбор иглодержателяEthicon (1985) дает следующие

рекомендации при выборе игло­держателя:1. Иглодержатель должен соответ­

ствовать по размеру игле (чем меньше игла, тем меньше инстру­мент).

4- Хирургический узел 2-2

2. Захват иглы нужно производить в промежутке между одной чет­вертью и половиной расстояния от ушка до кончика (рис. 3.5).

3. Кончики браншей иглодержате­ля должны сходиться до того, как остальные части браншей войдут в контакт.

4. Игла должна быть надежно зафик­сирована между браншами игло­держателя, не качаясь, не повора­чиваясь и не вращаясь.

Рис. 3.2. Виды узлов

5. Нужно избегать чрезмерного сжа­тия браншей инструмента (закры­вать иглодержатель рекомендует­ся до первого или второго щелчка, т. к. это помогает предотвратить повреждение и образование насе­чек на игле).

6. Хват иглодержателя производит­ся таким образом, чтобы он всег­да направлялся большим пальцем руки хирурга.

7. Не рекомендуется надавливать пальцем на мягкие ткани, т. к. это

Кончики

Узел

Натяжение

Виток

ПетляПетля

Натяжение

Кончики

Сторонаврача

7- Квадратный узел 2- Бабий узел

Виды швов и техника их наложения 39

Рис. 3.3. Анатомия иглы. Хирургические иглы отличаются друг от друга в зависимости от частей длины окружности, которую они описывают. Кривизна большинства хирургических игл для пародонтальной хирургии - 3/8 или 1/2. Изображены части иглы

Рис. 3.4. Режущие игл Внешний вид и попереч сечение различных фор режущих игл. Действие диционно режущей и обратно режущей игл

КОНЧИК

УШКО

АНАТОМИЯ ИГЛЫ

ДИАМЕТР ИГЛЫ

ТЕЛО ИГЛЫ

ДЛИНА ИГЛЫ

Традиционно режущая игла

Обратно режущая игла

Режущийкончик

Колющая игла

Тупоконечнаяигла

ТРАДИЦИОННО РЕЖУЩАЯ ИГЛА ОБРАТНО РЕЖУЩАЯ ИГЛА

40 ОСНОВЫможет привести к прокалыванию перчатки.

Положение иглы в мягких тканях

Ethicon (1985) предлагает следую­щие принципы расположения иглы в мягких тканях:1. Усилие всегда направляйте по

ходу кривизны иглы.2. Швы накладывайте со стороны

подвижной ткани по направле­нию к неподвижной.

3. Не ушивайте слишком большой участок ткани маленькой иглой, это может затруднить ее выведе­ние.

4. Используйте только острые иглы с минимальным усилием. Своевре­менно заменяйте тупые иглы.

5. Производите захват иглы в проме­жутке от одной четверти до поло­вины расстояния от ушка. Не фик­сируйте иглу в области ушка, это может привести к деформации или перелому иглы. Захват в об­ласти кончика иглы приводит к образованию насечек (см. рис. 3.5 ):• перед наложением шва поме­

стите иглодержатель в пере­дней половине иглы в несколь­ких миллиметрах от кончика, как показано на рис. 3-5.

6. Игла должна прокалывать ткань под прямым углом:• не прикладывайте избыточно­

го усилия при проведении иглы сквозь ткани.

7. Избегайте выведения иглы из тка­ней за кончик, т. к. это может при­вести к повреждению или за­туплению кончика. Старайтесь захватить иглу как можно дальше от кончика.

8. Отступайте от края ткани (> 2-3 мм) для предупреждения разрыва ткани.

Техника наложения швов

При наложении швов, как с захва­том, так и без захвата надкостницы, используют различные методики:

1. Узловые швы:• восьмерка;« направленная по окружности

петля;• матрасные — вертикальные или

горизонтальные;• внутрисосочковый.

2. Непрерывные швы:• сосочковый обвивной;» вертикальный матрасный;• замковый.Выбор способа наложения шва

или их комбинаций зависит от лич­ных предпочтений хирурга, его под­готовки и клинического опыта, а также от особенностей хирургиче­ского вмешательства.

Ушивание надкостницы

Наложение периостальных швов обычно требует сноровки в форми­ровании лоскута и расположения швов. Основное требование — ис­пользование маленьких игл (Р-3), тонких нитей (от 4-0 до 6-0) и со­ответствующего иглодержателя. Пе­риостальные швы позволяют точно расположить лоскут и стабилизиро­вать его.

Техника

Наложение периостального шва проводят в пять этапов (Chaiken, 1977), как показано на рис. 3.6:1. Прокалывание. Кончик иглы распола­

гают перпендикулярно (90°) к по­верхности мягких тканей и подле­жащей кости. Затем ее полностью вводят через ткани до контакта с костью. Это отличается от обыч­ного наложения швов, когда игла вводится под углом 30° (рис. 3.6,/1).

2. Вращение. Тело иглы поворачива­ют вокруг кончика иглы в направ­лении, противоположном тому, в котором будут перемещать иглу. Кончик иглы прижимают к кости для того, чтобы не повредить и не затупить его (рис. 5.6, В).

3. Скольжение. Кончик иглы прово­дят по кости только па небольшое расстояние. Необходимо соблю­

дать осторожность, чтобы не по­вредить надкостницу (рис. 3.6, С).

4. Вращение. По мере того, как игла проходит по кости, ее вращают по оси, создавая окружность. В этом случае игла не будет продвинута сквозь ткани, не приподнимет и не порвет надкостницу (рис. 3.6, D. Е).

5. Вывод иглы. Конечный этап продви­жения и вращения иглы — ее вы­вод из ткани. Иглу вынимают из ткани путем легкого надавливания сверху, после чего игла прокалыва­ет мягкие ткани. Если вы помогаете при этом пальцем, то необходимо соблюдать осторожность, чтобы не нанести себе травму (рис. 3.6, F).

Прерывистые узловые швы

Показания1. Вертикальный разрез.2. Вмешательства в области бугра

верхней челюсти и ретромоляр- ной области.

3. Процессы регенерации костной ткани с направленной тканевой регенерацией или без нее.

4. Использование лоскута по Wid- man, открытого кюретажа, непе- ремещенного лоскута, апикаль- но смещенного лоскута, когда необходимо максимальное меж- проксимальное закрытие раны.

5. Наличие области адентии.6. Наличие частичного или расще­

пленного лоскута.7. Использование внутрикостных

имплантатов.

Типы швов

На рис. 3.7 представлены четыре наиболее часто используемых типа прерывистых узловых швов:1. Простой узловой, прямой или пет­

ля (рис. 3.7,4).2. Восьмерка (рис. 3.7,5).3. Вертикальный или горизонталь­

ный матрасный (рис. 3.7, С).4. Внутрисосочковый (рис. 3.7, D).

Рис. 3.5, Правил ьный захват иглы. (Л) Правильны и захват иглы иглодержателем ближе к кончику от ее середины. (/Г) Игла не повреждена. (В) Неправильный захват иглы за кончик. (В’) Кончик иглы поврежден. (С) Неправильный захват иглы вблизи ушка. (С) Сгибание иглы в результате неправильного захвата

Виды швов и техника им наложения 41

Рис. 3.6. Швы с захватом надкостницы. (А) Введение иглы; кончик иглы расположен перпендикулярно кости. (В) Вращение иглы вокруг копчика. (С, D) Игла двигается по кости под надкостницей. (Е) Вращение вокруг тела иглы позволяет кончику выйти из надкостницы и мягких тканей. (F) Законченный периостальный шов

42 ОСНОВЫ

Виды швов и техника их наложения 43

Техника

Шов в виде восьмерки и простой узловой шов

Ушивание начинают с щечной поверхности в 3-4 мм апикальнее от верхушки сосочка, предотвра­тив разрыв истонченных сосочков. Иглу сначала вводят с внешней сто­роны щечного лоскута, затем про­водят сквозь внешнюю эпителизи- рованную поверхность (шов в виде восьмерки) (рис. 3-8) или через со­единительнотканную поверхность лоскута с язычной стороны (простой узловой шов) (рис. 3.8, А). Затем иглу возвращают на щечную поверхность и завязывают узел.

В случае несостоятельности меж- проксимального сопоставления тканей простой узловой шов обес­печивает более значительное сопо­ставление и контакт десневых со­сочков из-за отсутствия шовного материала между верхушками со­сочка.

Матрасные швы

Обеспечивают большую адапта­цию и фиксацию лоскута, особен­но в случае захвата надкостницы. Эти швы также создают надежную стабилизацию сосочка. Вертикаль­ные матрасные швы (непериостальные) ре­комендуют использовать в техниках на­правленной костной регенерации, т. к. они позволяют максимально сопоставить тка­ни, избежать контакта между нитью и им­плантированным материалом, подтекания в область имплантата. Швы оставля­ют на 14-21 день (Mejias. 1983), по­этому необходимо использовать биологически инертные материа­лы (например, нейлон, ПТФЭ), ко­торые не разволокняются длитель­ное время.

Методика наложения вертикаль­ных матрасных швов. После стаби­лизации лоскута вводят иглу Р-3 на 7-10 мм апикальнее верхушки со­сочка. Иглу проводят через надкост­ницу (если используются швы с за­хватом надкостницы), выводят на

эпителиальной поверхности ло­скута на 2-3 мм от верхушки со­сочка. Иглу проводят в межзубном пространстве и повторяют манипу­ляцию с язычной или нёбной сторо­ны. Узел завязывают с щечной сторо­ны (рис. 39, А).

Методика наложения горизон­тальных матрасных швов. Иглу Р-3 вводят на 7-8 мм апикальнее верхуш­ки сосочка с одной стороны от сред­ней линии, выводят на 4-5 мм через эпителиальную поверхность на про­тивоположной стороне от средин­ной линии (рис. 3.9, В). Шов может захватывать или не захватывать над­костницу. Затем иглу проводят сквозь межзубное пространство и повторя­ют манипуляцию с язычной или нёб­ной стороны. Такая техника повторя­ется в сторону языка или нёба. Узел завязывают с щечной стороны. Для большей стабильности положения сосочка можно использовать две па­раллельные нити, расположив их по­верх верхушки сосочка. Такой шов называют двойным перекрестным.

Рис. 3.7. Четыре прерывистых узловых шва. (Л) Простой узловой. (В) В виде восьмерки. (С) Вертикальный матрасный. (D) Внутрисосочковый

44 ОСНОВЫ

Рис. 3.8. (Л) Простой узловой шов. (В) Шов в виде восьмерки Рис. 3.9. (Л) Горизонтальный матрасный шов. (В) Вертикаль­ный матрасный шов

Внутрисосочковый шов

Эта методика рекомендована для использования только с модифици­рованными лоскутами по Widman и методик по направленной тканевой регенерации при достаточной тол­щине сосочков.

Игла Р-3 вводится с щечной сто­роны на 4-5 мм апикальнее вер­хушки сосочка и проводится сквозь ткани, выходя из верхуш­ки сосочка. Такая же манипуля­ция повторяется с язычной сторо­ны. Узел завязывают со стороны щеки, позволяя точно сопоставить края лоскута (верхушка к верхуш­ке) (см. рис. 3.7, D).

Накидной шов

Этот вид шва используется при ушивании лоскута, который был от- сепарован только с одной стороны зуба, захватывая один или два приле­гающих десневых сосочка. Такой шов часто применяется при коронарно

или латералыю смещенных лоску­тах. Методика заключается в исполь­зовании одного простого узлового шва, который либо охватывает со­седний зуб (рис. З.Ю), либо обвивает­ся вокруг данного зуба и удерживает оба прилегающих сосочка (рис. 3.11).

Специальная техника нало­жения простых узловых швов

для методик направлен­ной костной регенерации в

ретромолярной области и об­ласти бугра верхней челюсти

Модификация Laurell. Laurell моди­фицировал матрасные швы (1993) (рис. 3-12) для коронарно располо­женных лоскутов и покрывающих лоскутов, которые можно применять в любой регенеративной технике, но преимущественно они используются для стандартных межпроксимальных разрезов. Игла вводится с щечной сто­роны на 2-4 мм апикальнее сосочка

и выводится с язычной (нёбной) сто­роны (рис. 3.12, А1). Затем с язычной (нёбной) стороны производится про­кол в щечном направлении на 2-4 мм выше предыдущего (рис. 3-12, ^.Да­лее нить проводится коронарно в сто­рону языка (нёба) сквозь получившу­юся петлю (рис. 3.12, АЗ) и выводится коронарно на щечную поверхность, где завязывается в узел (рис. 3-12, А4). На рис. 3.12, В представлен закончен­ный шов.

Модифицированная методика на­ложения швов на лоскут. Эта мето­дика (Cortellini et al„ 1995) была вне­дрена специально для достижения максимального закрытия межпрок- симального пространства и первич­ного покрытия внутрикостного де­фекта в случаях применения техник направленной тканевой регенера­ции. Модифицированная методика наложения швов (рис. 3.13) выполня­ется при наличии первичного раз­реза, произведенного на щечной по­верхности с наклоном в область

Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта

В«здь>! швов и темника §*ж наложения 45

Рис, 3,1©,, Обвивной шов вокруг соседних зубов

Рис. 3.11. Накидной шов вокруг одного зуба

46 ОСНОВЫ

Рис. 3.12. Модифицированные матрасные швы по Laurell (объя­снения в тексте)

межпроксимального дефекта. Этот метод направлен на сохранение со­сочка. Описанное наложение швов обеспечивает коронарное располо­жение, стабилизацию лоскута и его первичное межпроксимальное за­крытие. Начинается шов с щечной стороны альвеолярного отростка на5-6 мм апикальнее первого разре­за (рис. 3.13, А/). Шов идет через щеч­ный и нёбный лоскуты. Затем он на­правляется в сторону нёба и выходит из щечного лоскута на 2 мм выше ис­ходного месторасположения. Таким образом, достигается стабилизация самого лоскута. Второй шов начина­ется на 3-4 мм апикальнее первого разреза и коронарнее первого шва (рис. 3-13, А2). Проходит через меж- проксимальный сосочек и возвраща­ется как горизонтальный матрасный шов на щечную поверхность, где и за­вязывается.

Модификация ретромолярного шва для первоначального покры­тия. Эта методика (Hutchenson, 2005) (рис. 3.14) специально разработана для плотного контакта мягких тка­

ней с зубом в том месте, где необ­ходима регенерация. Используется при внутрикостном дефекте, распо­ложенном дистальнее последнего зуба нижней челюсти, и позволяет не только закрыть дефект первич­ным лоскутом, но и сблизить мяг­кие ткани дистальнее зуба. Рис. 3.14, А демонстрирует дистальный дефект зуба, ограничивающего зубной ряд. Стрелками на рис. 3.14, В показано желаемое направление движения ло­скута, а пунктиром — идеальное по­ложение лоскута. Идеальным счита­ется положение лоскута напротив дистальной поверхности зуба с пер­вичным покрытием. Шить начина­ют с переднещечной поверхности последнего зуба (рис. 3.14, С1). Шов проходит через межпроксимальную поверхность в дистальном направ­лении и протягивается под щечный лоскут, затем почти на 360° оплета­ет зуб, вначале в направлении язы­ка, потом в сторону щеки до тех пор, пока вновь не достигнет дистальной поверхности (рис. 3.14, С2). Игла про­ходит через нижнюю поверхность лоскута на язычной стороне альве­

олярного отростка и завязывает­ся с щечной стороны, (рис. 3.14, СЗ). Рис. 3-14, D демонстрирует сформи­рованные швы и хорошее первичное покрытие.

Непрерывный накидной шов

В случаях вовлечения в область хирургического вмешательства не­скольких зубов предпочтительно ис­пользование непрерывного накид­ного шва.

Преимущества

1. Используется в области любого количества зубов.

2. Сводит к минимуму необходимость завязывания нескольких узлов.

3. Прост в наложении.4. Поверхность зубов используется

для фиксации лоскута.5. Позволяет обеспечить точное по­

зиционирование лоскута.6. Нет необходимости накладывать

швы с захватом надкостницы.

Рис. 3.13. Модифицированная техника наложения швов на ло­скут (объяснения в тексте)

Виды швов и техника их наложения 47

Рис. 3.14. Модифицированная методика наложения швов в ретромолярной области (объяснения в тексте)

7. Позволяет обеспечить незави­симую фиксацию, размещение и натяжение щечного, язычно­го или нёбного лоскута. Щечный лоскут может быть слегка под­вижным, в то время как язычный или нёбный плотно прижат к по­верхности зуба.

8. Нагрузка равномерно распределя­ется по всему лоскуту.

Недостатки

Основным недостатком являет­ся тот факт, что при разрыве шва ло­скут может стать подвижным или шов разойдется в области несколь­ких зубов.

Типы швов

Выбор непрерывного шва зависит от предпочтений оперирующего хи­рурга. Эти швы могут быть как с за­хватом надкостницы, так и без него.1. Независимый накидной шов.2. Матрасные швы:

• вертикальный;• горизонтальный.

3. Непрерывный замковый.

Техника

Независимый накидной шов

Хотя непрерывный накидной шов (рис. 3-15) чаще всего является про­должением шва в области бугра вер­хней челюсти или ретромолярного пространства (рис. 3.15, А), он также может начинаться с простого узло­вого шва вокруг последнего сосочка (щечного, язычного или нёбного). За­тем он проходит через межпрокси- мальное пространство (рис. 3-15, В) таким образом, чтобы охватить шей­ку зуба (рис. 3-15, С). Далее иглу про­водят либо поверх сосочка и через внешнюю эпителизированную по­верхность, либо под сосочком, через подлежащую соединительную ткань. Затем иглу снова проводят сквозь межзубное пространство и продол­жают шов кпереди (рис. 3.15, D). Про­

цедура повторяется до тех пор, пока пе будут ушиты все десневые сосочки.

Пр И м е ч а н ие. Для максимальной надежности фикса­ции лоскута лучше всего провести иглу через соединитель­ную ткань под поверхностью сосочка.

Если один из лоскутов завернул­ся или лоскуты были подшиты неза­висимо друг от друга, накладывают терминальную петлю (рис. 3.15, Е). В этом случае лоскуты оказываются прижатыми к зубам, а не друг к другу.

Терминальная петля. После завер­шения ушивания лоскута узел завя­зывается у поверхности зуба, проти­воположной лоскуту. Для этого перед введением иглы в последнее межзуб­ное пространство нужно оставить часть нити длиной около 1 см. Когда ушивается последний сосочек и игла возвращается через межзубное про­странство, завязывается терминаль­ная петля (рис. 3.15, F-I).

Модификация. Когда сформиро­ваны два лоскута и один из них

ушит (рис. 3.16, Л), желательно про­должить наложение шва с дисталь­ной поверхности последнего в ряду зуба (рис. 3.16, В), повторяя проце­дуру на противолежащем лоскуте (рис. 3-16, С), а затем сформировать терминальную петлю (рис. 3-16,D,E).

Альтернативная методика. Эта ме­тодика позволяет одновременно фиксировать два лоскута: щечный и язычный или нёбный.

Показания:1. Точное расположение лоскута не

критично.2. Для позиционирования и стаби­

лизации щечного лоскута исполь­зуются швы с захватом надкостни­цы с щечной стороны.

3. При необходимости добиться мак­симального сближения краев ло­скута (несмещенный лоскут, лоскут по Widman или методика направ­ленной костной регенерации).

Техника. После формирования пер­вичного узла с щечной и язычной стороны нить пропускают в щечную сторону вокруг шейки в межзубном пространстве, далее через лоскут с язычной стороны. Затем опять вы­водят нить в межзубный промежу­ток сквозь десневой сосочек с щеч­ной стороны и назад между зубами по язычной поверхности зуба к щеч­ному сосочку. Далее шов идет вокруг язычного сосочка и по щечной по­верхности зуба. Такое поперемен­ное щечно-язычное ушивание про­

должается до тех пор, пока не будет сформирована терминальная петля (рис. 3.17).

Вертикальный и горизон­тальный матрасные швы

Вертикальный или горизонталь­ный матрасный шов используют для лучшей фиксации десневых сосоч­ков, точного их прилегания и пре­дотвращения смещения лоскута. Чаще применяется при вмешатель­ствах со стороны нёба, где необхо­димо наличие большего натяжения, или при наличии тонких и рыхлых сосочков.

Техника. Техника идентична ра­нее описанной методике наложе-

Рис. 3.15. Непрерывный накидной шов с терминальной петлей

йиды iuB©g т техника их наложения 49

Рис. 3.16. Непрерывный независимый накидной шов для одиночного лоскута

Рис. 3.17. Модификация непрерывного на­кидного шва. Техника позволяет накладывать швы на оба лоскута

Баз

овы

е п

ри

нц

ип

ы

Непрерывный замковый шов по­казан прежде всего для обширных участков адентии, в области буг­ров верхней челюсти и в ретромо- лярных областях. Преимущество заключается в том, что нет необхо­димости в завязывании нескольких узлов. Тем не менее, если нить раз­рывается, весь шов становится несо­стоятельным.

Техника. Процедура проста и состоит из повторяющихся этапов. Для пер­вого узла используется узловой шов. Затем игла проводится через наруж­ную поверхность щечного лоскута и подлежащую поверхность язычного лоскута. После этого игла проходит через оставшуюся часть петли и шов затягивается, осуществляя затягива­ние петли. Этот этап повторяют по всей длине шва и заканчивают тер­минальной петлей (рис. 3-18).

Снятие швовШвы используют для стабилиза­

ции краев раны, и они должны быть сняты, когда достигнута достаточная прочность соединения тканей. Это обычно происходит на 5-10-й день, в большинстве случаев — на 7-й день.

Материалы

1. Ножницы.2. Ножницы для хлопка.3. Двусторонний скейлер.4. Перекись водорода.5. Препарат для аппликационной

анестезии.6. Ватные тампоны.

Методика

1. Для того чтобы удалить повяз­ку, используют скейлер. Сначала пародонтальная повязка должна быть ослаблена в апикально-коро- нарном направлении. Таким обра­зом, натяжение будет в направле­нии зуба, а не мягких тканей.

2. Затем область под повязкой слег­ка промывают перекисью водоро­да для того, чтобы удалить сгустки крови, плазму участки некротизи- рованной ткани, и промывают те­плой водой.

50 ОСНОВЫ

3. Для снижения чувствительности некоторым пациентам во время снятия швов производят апплика­ции местного анестетика.

4. Для разрезания петель одиночных или непрерывных швов нужно обязательно использовать острые ножницы.

Примечание. Хорошим подспорьем является кончик зонда, которым можно слегка приподнять шов над мягкими тканями перед его рассечением.

Это позволит избежать поврежде­ния мягких тканей и возникновения

болевых ощущений.5. Одиночные узловые швы нужно

разрезать только на вестибуляр­ной стороне, вблизи мягких тка­ней.

6. Непрерывные швы необходимо разрезать как с щечной, так и с язычной сторон.

7. После того как швы удалены, об­ласть слизистой снова промы­вается перекисью водорода или хлоргексидина биглюконатом для эвакуации остатков некроти- зированной ткани.

8. Поверхности зубов нужно тща­тельно отполировать до полного удаления некротизированной тка­ни и пятен.

9. Следует обратить внимание на контроль за зубными отложениями.

ния сосочкового накидного шва (см. рис. 3.15), за исключением того, что вертикальные и горизонтальные матрасные швы используются вме­сто простого накидного шва. Мето­дика работы такая же, как и для узло­вого матрасного шва.

Замковый шов

Рис. 3.18. Непрерывный замковый шов используют преимущественно для областей с аден-тией

Снятие отложений и сглаживание поверхности корня

Снятие отложений включает в себя удаление налета, зубного камня и пя­тен с поверхности коронки и корня зуба. Эта процедура противопостав­ляется сглаживанию поверхности корня, проводимому с целью удале­ния цемента или дентина и зубного камня с поверхности корня и сгла­живания шероховатостей его повер­хности. Отсутствие чистой, гладкой, твердой поверхности корня может помешать проведению успешно­го кюретажа, поскольку неровности корня являются местом образования налета и отложения зубного камня.

Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня — первые шаги лечения пародонтита у взрослых пациентов. Использова­ние этих методик приводит к сниже­нию воспаления десны и удалению микроорганизмов или изменению в составе микрофлоры от грамотри- цательных анаэробов к грамполо- жительным факультативным анаэ­робам, что способствует здоровому состоянию десны (Slots et al., 1979; Rosenberg, Evian, 1982). Для участков с минимальным размером пародон- тальных карманов, в которых можно контролировать процесс воспаления и остановить развитие заболевания, дальнейшее лечение не требуется. Работы Walker и Ash (1976), Waerhaug (1978), Caffesse и соавт. (1986) и Bu­

chanan и Robertson (1987) показали, что в карманах глубиной более 3 мм удаление камня существенно ослож­нено и невелика вероятность опре­деления остатков камня инструмен­тальными или рентгенологическими методами. В области фуркации и во­гнутых поверхностей вероятность полного удаления камня еще мень­ше (Maitia et al., 1986). Однако несмо­тря на то что удаление зубных отло­жений и сглаживание поверхности корня в глубоких карманах прохо­дит менее эффективно, эти проце­дуры вносят весомый вклад в снятие воспаления и улучшение контроля за состоянием поддесневой микрофло­ры (Sato et al., 1993).

Примечание. Quirynen и соавт. (1999, 2000) и Моп- gardini и соавт, (1999) показали, что удаление зубных от­ложений и сглаживание поверхности корня всех зубов за один-два визита к врачу снижает риск повторного распро­странения бактерий из необработанных участков на обра­ботанные.

КюретажКюретаж — это закрытая хирур­

гическая манипуляция, проводимая под местной анестезией и направ­ленная на уменьшение глубины или устранение пародонтальных карма­нов, восстановление прикрепления или образование нового прикрепле­ния десны. Процедура показана при

наличии надкостничных карманов, возникших в результате отека, когда устранение отека и воспаления мо­жет привести к уменьшению глуби­ны зубодесневой борозды, а также с целью уменьшения воспалительной реакции перед оперативным вмеша­тельством, направленным на элими­нацию карманов (Hirschfeld, 1952). Процедура осуществляется с помо­щью острых кюрет, которыми про­водят иссечение (1) эпителия боро­зды, эпителиального прикрепления и (2) воспаленной соединительной ткани, покрывающей стенку карма­на (рис. 4.1).

Важно отметить, что, несмотря на сложность, длительность и утоми­тельность удаления отложений, сгла­живания поверхности корней и кю­ретажа, эти процедуры составляют основу терапии заболеваний паро- донта и должны быть освоены всеми клиницистами.

Итоговый отчет Международного симпозиума по клинической паро- донтологии (1989) содержит следую­щее заключение:

«Кюретаж десны как отдельная процедура при активном лечении хронического пародонтита паци­ентов взрослого возраста не оправ­дан. Если цель терапии — создание нового прикрепления, проводить кюретаж не рекомендуется. Это за­

51

52 ОСНОВЫ

Рис. 4.1, Удаление ткани со стенки кармана. G4) В карман помещен скейлер. {В) Удаление воспаленной стенки пародонтального карма­на

ключение возникло в силу того, что выявить какой-либо положительный эффект кюретажа весьма трудно, по­скольку эта процедура практически всегда сопровождается инструмен­тальной обработкой поверхности корней».

Далее в отчете было отмечено, что в ходе исследований не было выявле­но какой-либо достоверно значимой разницы в результатах снятия отло­жений и сглаживания поверхности корня с применением кюретажа или без него.

Показания

1. Отек и воспаление тканей десны.2. Неглубокие карманы.3. Надкостные карманы.4. Как часть начальных подгото­

вительных процедур перед про­ведением хирургических вме­шательств с целью улучшения состояния тканей десны и облег­чения дальнейшего лечения.

5. Прогрессирующая потеря при­крепления или резорбция альвео­лярной кости.

6. Высокая активность патогенных микроорганизмов.

Противопоказания«лашмииммиииия! и шин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ягяа...

1. Избыточная пролиферация фи­брозной ткани.

2. Глубокие карманы.3. Вовлечение фуркации.

Терапия подлежащих костных дефектов

Методика

1. Чтобы предотвратить болевые ощущения и предупредить кро­вотечение, снятие зубных отложе­ний, сглаживание поверхностей корня и кюретаж проводятся под местной анестезией. На рис. 4.2, А схематически изображены три наиболее важные зоны, подлежа­щие обработке: поверхность кор­ня, эпителий борозды и подлежа­щая соединительная ткань.

2. На первом этапе производится снятие поддесневого камня, на­лета и размягченного цемента. В карман помещают скейлер, рас­полагая его под углом 45-90° к по­верхности корня, и совершают вертикальные, косые или гори­зонтальные движения (рис. 4.2, В).

3. Далее в карман вводят острые кю- реты, располагая их рабочей ча­стью по направлению к десне. Для усиления режущего действия кю- рет на десну надавливают пальцем. Кюретой, как правило, совершают охватывающие и горизонтальные движения. В первую очередь про­водится иссечение эпителия зубо­десневой борозды и эпителиаль­ного прикрепления (рис. 4.2, С).

4. После удаления эпителиаль­ной выстилки десневой борозды (рис. 4.2, D) проводится иссече­ние воспаленной соединительной ткани внутренней стенки паро- донтального кармана и ткани, рас­положенной над альвеолярным гребнем (рис. 4.2, Е).

5. В завершение прооперированный участок промывают и удаляют об­рывки тканей. Для лучшего зажив­ления тканей и формирования сгустка десну придавливают паль­цем. В случае разрыва ткани или разделения сосочков следует на­ложить швы. Также может понадо­

биться наложение десневой повяз­ки.

6. В результате заживления образу­ется плотная, хорошо адаптиро­ванная и контурированная ткань (рис. 4.2, F).Клинический пример данной ме­

тодики приведен на рис. 4.3, а резуль­таты, которые могут быть достигну­ты, — на рис. 4.4.

Хирургическая санация лоскута

Данный тип процедур позволя­ет осуществить хирургическую об­работку поверхности корня и уда­лить мягкие ткани после отслоения слизисто-надкостничного лоску­та. В число этих процедур входят открытый кюретаж, модифициро­ванный хирургический метод фор­мирования нового прикрепления (ENAP) и наиболее важный метод — модифицированная лоскутная опе­рация по Widman. Все эти методы основаны на отслаивании лоскута, что обеспечивает доступ к корням и дает возможность полностью уда­лить зубные отложения и сгладить поверхность корня в участках, ве­личина кармана в которых равна или больше 4 мм. Данные процеду­ры в первую очередь направлены на контроль хронических заболеваний пародонта пациентов взрослого воз­раста, а не на создание нового при­крепления.

ENAP и модифицированный

ЕЫАРКак отметили Yukna и соавт.

(1976), ENAP был создан как попыт­ка преодоления некоторых огра­ничений закрытого кюретажа, что­бы добиться нового прикрепления в участках надкостных карманов. ENAP, в отличие от удаления зуб­ных отложений и кюретажа, был разработан, чтобы дать возмож­ность убедиться в полноте удаления эпителия борозды, эпителиально­го прикрепления, грануляционной ткани и воспаленной соединитель­ной ткани, поддесневого камня и

Снятие отяожеиий м сглаживание товермнвсти корня 53

Рис, 4.2, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (Л) В результате операции должны быть удалены три зоны: поддесневые налет и камень (А); эпителий борозды и эпителиальное прикрепление (В) и воспаленная соединительная ткань стенки кармана (С). (В) Инструмент для удаления налета помещен в позицию для удаления зоны А. (С) Зона А удалена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны В. (D) Зона В уда­лена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны С. (Е ) Зона С удалена, оставлены только здоровые ткани. (F ) Вид тканей после заживления. Видно, что иссечение привело к устранению кармана

размягченного цемента. В сущно­сти, процедура представляет собой кюретаж, выполняемый скальпелем, что улучшает доступность и види­мость корня при минимальном от­слаивании лоскута.

При выполнении ENAP стоматолог использует скальпель или десневой

нож для проведения внутриборозд- кового разреза, что улучшает доступ­ность и видимость корней для после­дующего удаления твердых зубных отложений и размягченного цемен­та. Вертикальных разрезов при этом не проводится, а выполнение проце­дуры ограничивается областью кера-

тинизированной десны. Неглубокие горизонтальные разрезы при ENAP заживают быстрее, нежели рваные разрезы после кюретажа.

Данная процедура проста в испол­нении и по силам любому клиници­сту, вне зависимости от его специа­лизации.

54 ОСНОВЫ

Рис. 4.3, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (/1) Воспаленная отекшая ткань десны. (В) Зондирование показывает, что размер карманов составляет от 3 до Б мм. (С) Начало кюретажа. Инструмент для удаления налета помещают открытой частью в сторону ткани десны.(D) Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня начинают с помещения скейлера под углом 45° к поверхности зуба. (Е) Скей- лером совершают выскабливающие движения снизу вверх. ( F ) Через 2 мес. после лечения. Обратите внимание на отсутствие отека и физиологич­ный контур десны

Рис. 4.4. Результаты, достигаемые методами удаления зубных отложений и кюретажа. (А, В, С) До лечения. (А\В\ С) После лечения

Преимущества

1. Хороший обзор поверх1 юсти корня2. Полное иссечение эпителия боро­

зды и эпителиального прикрепле­ния.

Показания

1. Надкостные карманы.2. Достаточный уровень кератини-

зированной десны.

3. Клинические случаи, в которых эстетическая составляющая про­водимого лечения не имеет перво­степенного значения.

Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 55

3. Минимальная травма тканей де­сны.

4. Отсутствие утраты кератинизиро- ванной десны.

Недостатки

1. Сложность определения верхней границы эпителиального прикре­пления.

2. Не сказывается на образовании участков нового прикрепления.

Противопоказания

1. Карман выходит за границу слизи­сто-десневого соединения.

2. Отек ткани.3. Недостаточная ширина кератини-

зированной десны.4. Имеются костные дефекты, не тре­

бующие лечения.5. Гиперплазия ткани.6. Близкое расположение корня.7. Наличие дефекта фуркации.8. Глубина зондирования, равная

или меньшая 3 мм.

Описание процедуры

1. Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня проводятся не менее чем за 1 нед. до ENAP. Такой подход повышает регенеративный потенциал тка­ней.

2. Проводится местная анестезия, после чего зондируют карманы, чтобы удостовериться, что шири­на кератинизированной ткани де­сны достаточная и что пародон- тальные карманы не выходят за границу слизисто-десневого сое­динения (рис. 45, А, В).

3. Лезвием скальпеля № 11 или № 15 совершают частично истончаю­щий, обратно-скошенный раз­рез (рис. 4.5, С) по направлению от гребня к основанию кармана (рис. 4.5, D).

4. При проведении разрезов в щеч­но-язычном направлении и меж­ду зубами их стараются делать максимально протяженными (рис. 4.5, Е). Для удаления воспа­ленной соединительной ткани и треугольного клина соедини­тельной ткани в межзубном про­межутке истончают сосочки

(рис. 4.5, F), поскольку эти ткани тяжело удалить после откидыва­ния лоскута.

5. Инструментами для удаления на­лета и кюретами удаляют грану­ляции и иссеченные ткани. По­сле удаления с поверхности корня зубного камня и размягченного цемента его поверхность стано­вится твердой (рис. 4.5, G, Я). Для удаления сгустков крови и фраг­ментов тканей обработанный уча­сток промывают изотоническим раствором.

6. Для репозиции тканей к исходно­му, дооперационному уровню, для плотного прилегания сосочков и десны к шейке зуба в межзубных промежутках накладывают швы (рис. 4.5, IJ).

7. Накладывают десневую повязку, не оказывая при этом давления. Клиническая иллюстрация про­

цедуры приведена на рис. 4.6.

Разновидности модификаций ENAP

В 1977 г. Fredi и Rosenfeld модифи­цировали методику ENAP. Они пред­ложили производить обратно-ско- шенный разрез до уровня гребня кости (рис. 4.7, А) с целью полного иссечения тканей над пародонталь- ной связкой (рис. 4.7, В). После этого необходимо ушить лоскуты до пре­доперационного уровня (рис. 4.7, С). В остальном методика была оставле­на без изменений.

Модифицированная лоскутная операция

по Widman

Работа, описывающая модифици­рованную лоскутную операцию по Widman, была опубликована в 1974 г. Ramfjord и Nissle. На основе много­летних наблюдений, проведенных Ramfjord, эта методика не только во­шла в традиционную практику но также значительно повлияла на ко­личество врачей, занимающихся лечением заболеваний пародонта. Методика представляет собой рас­ширенную лоскутную операцию Widman (апикально смещенный ло­скут), оцененную авторами работы

как метод, дающий «непредсказуе­мый результат в отношении успеш- ности/неуспешности».

Описанная методика требует вы­соких навыков мастерства и пре­дельной точности выполнения. В целях получения доступа к кор­ням отслаивают лоскуты с помо­щью небольших вертикальных раз­резов. Это облегчает удаление камня и приводит к меньшей травматич­ное™ при иссечении выстилки кармана по сравнению с закрытым кюретажем. Цель данной процеду­ры — достичь максимального за­живления при минимальной утрате тканей пародонта.

Преимущества

1. Удаление кости минимально.2. Немедленное образование кон­

такта здоровой соединительной ткани с поверхностью зуба после проведения операции.

3. Максимальное сохранение тканей пародонта.

4. Достижение высокого эстетиче­ского результата.

5. Создание условий для хорошей ги­гиены полости рта.

6. Малая площадь обнажения корня и меньшая гиперестезия.

7. Меньшая травма мягких тканей по сравнению с закрытым кюрета­жем.

Недостатки

1. Требует техничности и точности выполнения.

2. Требует высоких навыков мастер­ства.

3. Лоскуты должны быть зафиксиро­ваны предельно точно в межзуб­ных промежутках.

4. После снятия десневой повязки контур десны в межзубных проме­жутках неэстетичен.В оригинальной статье, описыва­

ющей данный метод, клинические иллюстрации его применения от­сутствуют, а рисунки приведены в схематическом виде. Этот недоста­ток деталей привел к некоторому непониманию врачами данной опе­рации как метода, требующего пре­дельной точности выполнения.

56 ©сно

Рис, 4.5. Метод хирургического создания нового прикрепления. (Л, В ) Предоперационная карти­на, из которой видно наличие карманов с горизонтальной потерей кости и достаточной зоной кера- тинизированной десны. ( С ) В участке десневого гребня проводится разрез с вестибулярной сторо­ны. ( D ) Разрез проводят до основания пародонтального кармана. ( E , F ) Фронтальный вид и вид на срезе иллюстрируют частичное иссечение сосочков в межзубных участках для удаления утолщен­ных треугольных клиньев соединительной ткани. ( G ) Слегка отслаивают сосочки, чтобы обеспечить доступ к корню, снять отложения и сгладить его поверхность. ( Н ) Иссечение воспаленной внутрен­ней стенки кармана и сглаживание поверхности корня. Вид в поперечном разрезе. ( I ) Лоскут ушит до предоперационного уровня. (/) В результате устранения отека и плотного прикрепления десны произошло заживление тканей и элиминация карманов. СДС - слизисто-десневое соединение

Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 57

Рис. 4.7. Модифицированный ENAP. (Л) Начальный разрез проводят не по основанию карма­на, а по гребню кости. ( В ) Внутренняя стенка удаляется вплоть до края гребня и пародонтальной связки. (С) Вид тканей после заживления

Рис. 4.6. Хирургический метод формирования нового прикрепления. (А) До лечения. (В) На­мечен контур разреза борозды на верхушке гребня десны. Волнистые линии указывают на ми­нимальное отслоение лоскута. (С) Лезвием № 11 производится разрез борозды в основании кар­мана. (D) Продолжение разреза в межзубном участке. (Е) Отслаивание лоскута создает доступ к грануляционной ткани. (F ) Снят налет с зубов 11-18, а также удалена ткань между зубами 12 и 13. (G) Наложены узловые швы

58 ОСНОВЫОписание процедуры

1. Операцию следует проводить в стерильных условиях.

2. Для предотвращения болевых ощущений и кровотечении прово­дится местная анестезия.

3. На рис. 4.8, А представлены конту­ры вносимых разрезов с выде­ленным разрезом гребня десны со стороны нёба, проводимых с максимальным сохранением тканей в межзубных промежут­ках. Если глубина карманов пре­вышает 2 мм, с щечной стороны проводят внутренний скошен­ный разрез, отступая на 0,5-1 мм от свободного края десны.

4. Вначале проводится обратно­скошенный частично истонча­ющий разрез, выполняемый лез­вием №11 или №15, удерживая скальпель параллельно длин­ной оси зуба и направляя его к гребню кости. С нёбной сторо­ны наклон разреза больше, что позволяет провести истончение тканей (рис. 4.8, В) . Это особен­но важно в межзубных проме­жутках, сосочки в которых необ­ходимо истончить для удаления остатков эпителия для последу­ющего прикрепления соедини­тельной ткани.

11 р И М С Ч а н И е, Полное удаление остатков эпителияневозможно (Bahat et al„ 1984; Fisher et al„ 1982).

5. Далее проводят небольшие вер­тикальные разрезы, отступая на 2-3 мм вверх, отслаивают лоскут, отделяя тем самым надкостницу (рис. 4.8, В, С), и оголяют лишь не­большой участок альвеолярной кости.

6. Вторичный разрез борозды про­водят в области шейки зуба от основания борозды к альвеоляр­ному гребню (рис. 4.8, Ц £), что по­зволяет высвободить вторичный или внутренний лоскут.

7. Далее отслаивают или удержива­ют щечный и язычный лоскуты, чтобы провести разрезы в межзуб­ных участках и удалить поражен­ные ткани альвеолярного гребня (рис. 4.8, F) . Надрезы повторяют контур альвеолярного гребня.

8. Инструментами для удаления на­лета и кюретами удаляют соеди­нительную ткань, снимают отло­жения и сглаживают поверхность обнаженных корней (рис. 4.8, G). Чтобы не травмировать здоровые десневые волокна в области греб­ня, данный этап операции следует проводить осторожно. Обрабаты­ваемый участок промывают сте­рильным изотоническим раство­ром.

9. При наличии внутрикостньо дефектов удаляют все волок­на с целью лучшей регенерациг (рис. 4.8, Я).

10. Для правильного прикрепления и заживления лоскута, возмож­но, придется удалить некоторое количество кости с внешней по­верхности альвеолярного гребня (остеопластика) или еще больше истончить лоскут (рис. 4.8, /).

IIр И м С Ч а нИ С . В оригинальной статье нет упомина­ния о том. какое количество кости нужно удалить для до­стижения лучшего заживления.

Заживление лоскута с правиль­ным прилеганием между зубами — это критически важное условие, не выполнив которое можно получить «неблагоприятный результат с остав­шимися воспаленными и глубокими пародонтальными карманами».11. Для плотного прикрепления тка­

ней к зубам накладывают узловые швы (рис. 4.8, J) . На рис. 4.8, К по­казано, что при наложении швог ткань захватывается не слишком глубоко, чтобы предотвратить де­формацию краев лоскута.

II р И меч а Н И С. В случае истончения ткани наложение швов затруднено, а иногда — невозможно.

Клиническая иллюстрация про­цедуры приведена на рис. 4.9 и 4.10.

Рис. 4.8. Модифицированная лоскутная операция по Widman. (Л) Намечена линия основного разреза с преувеличенной неровностью краев на нёбной стороне для прилегания лоскута. (В ) Первые разрезы проведены вплоть до уровня кости. ( С ) При отслаивании лоскута обнажают кость только на 2-3 мм. (D) Второй разрез борозды проводится для открытия внутренней части ласкута. ( Е ) Во фронтальной проекции показано отсла­ивание лоскута и второй разрез. (F) Острым пародонтологическим ножом отсекают остаточную соединительную ткань над костным гребнем и открывают ткани в межзубных пространствах. ( G ) Инструментами для удаления налета удаляют внутреннюю часть лоскута. (Я) Для устранения костных наростов, препятствующих прикреплению лоскута, применяют остеопластику. (] ,К) Лоскуты плотно ушиты без глубокого захвата тканей

Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 59

Рис. 4.8. (Продолжение)

60 ОСНОВЫ

Рис. 4.9. Модифицированная лоскутная операция по Widman. ( А ) До лечения. ( В ) Рентгенограмма указывает на потерю кости средней степени тяжести. (C , D ) Крупный план тканей десны с щечной и нёбной сторон. (Е ) Начальный разрез гребня, проводимый с максимальным сохране­нием десны в межзубных пространствах. (F ) Вид со стороны нёба с разметкой линии разреза. (G ) С помощью горизонтального разреза от­слаивают слизисто-надкостничный лоскут. (Н ) Вид с нёбной стороны после отслаивания лоскута. (/) Удаление вторичного лоскута. ( J ) Вто­ричный лоскут удален, убраны зубные отложения и проведено сглаживание поверхности корня. Стоит отметить, что кость была оголена только на 2-3 мм. ( К , L ) Закончено удаление зубных отложений, грануляций и сглаживание поверхности корня. Вид с щечной и нёбной сто­рон. Стоит отметить максимальное сохранение ткани, что позволяет создать условия для прилегания лоскута. ( М , N ) Лоскуты ушиты. Вид со стороны преддверия и нёба. ( О ) б нед. спустя. Стоит отметить наличие углублений десны в межзубных промежутках. Любезно предостав­лено Giovanni Castellucci, Бостон, Массачусетс

Рис. 4.9. (Продолжение)

Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 61

Рис. 4.10. Модифицированная лоскутная операция по Widman. (А ) До лечения. Зондирование пародонтальных карманов показывает, что их глубина варьирует от средней до глубокой. Стоит обратить внимание на отек тканей десны. ( В ) Контур разреза гребня с максимальным сохране­нием десны в межзубных участках. ( С ) Обратный внутренний разрез начинают от гребня десны. ( D ) Проведение разреза завершено. (Е ) Удален вторичный лоскут, сняты зубные отложения и сглажена поверхность корня. Проведено ушивание десны. ( F ) 10 мес. спустя; сравните с А

Основные хирургическиеметодики

64

Гингивэктомия и гингивопластика

Гингивэктомия — это удаление тка­ней десны с целью уменьшения глу­бины пародонтальных карманов или их элиминации. Главное преимуще­ство этой техники состоит в про­стоте и легкости ее использования. Гингивопластика — восстановление десны, которая приобретает физио­логические контуры, что способст­вует постепенному росту ткани меж- проксимально и снижению высоты губной и язычной поверхностей де­сны. При гингивопластике ткань истончают межпроксимально, что­бы придать ей эстетичный контур с межпроксимальным каналом для легкого прохождения пищи. Гингив­эктомия и гингивопластика выпол­няются обычно одновременно.

Обоснование1. Элиминация кармана для удобства

обследования корня.2. Создание физиологического кон­

тура десны.

Показания1. Надкостные карманы.2. Наличие участков кератинизиро-

ванной ткани достаточной шири­ны.

3. Пародонтальные карманы более чем 3 мм.

4. Горизонтальная резорбция кост­ной ткани и отсутствие необходи­мости производить костную пла­стику.

5. Гиперплазия тканей десны.6. Области с ограниченным досту­

пом.7. Неэстетичный и асимметричный

контур десневого края.8. Удаление части мягких тканей для

ускорения прорезывания.9. Создание адекватных условий для

реставрации коронковой части зуба.

10. Формирование физиологиче­ских контуров десны после остро­го некротического гингивита или трансплантации лоскута.

Противопоказания1. Недостаточная ширина кератини-

зированной ткани десны.2. Глубокие пародонтальные карма­

ны, выходящие за пределы слизи­сто-десневой линии.

3. Необходимость применения кост- норезективной или индуктивной техник.

4. Выраженное воспаление и силь­ный отек ткани.

5. Области, не подходящие с эстети­ческой точки зрения.

6. Неглубокий свод нёба и выступаю­щие косые гребни.

7. Терапия внутрикостных карманов.8. Пациенты с плохой гигиеной по­

лости рта.

Преимущества1. Предсказуемость.2. Простота.3. Легкость удаления пародонталь-

ного кармана.4. Простой доступ.5. Хорошие эстетические результа­

ты.

Недостатки1. Заживление вторичным натяже­

нием.2. Послеоперационное кровотече­

ние.3. Утрата кератинизированной де­

сны.4. Невозможность коррекции подле­

жащих костных деформаций.

ГингивэктомияПодготовительный этап

Подготовка к хирургической опе­рации выполняется для того, чтобы уменьшить воспаление и исключить воздействие местных факторов (зуб­ной камень, пигментация или нависа-

Г гивэктомия и гиигивмиасткше 65

представлена на рис. 5.2, результаты, которые могут быть достигнуты, по­казаны на рис. 5.3.

тощие края реставраций). После пер­вичного заживления можно оценить прилегание ткани. Во время опера­ции проводится местная анестезия. Для профилактики кровотечения не­обходимо использовать сосудосужа­ющие средства, особенно в случае за­живления вторичным натяжением.

После обезболивания зондиру­ют пародонтальные карманы, для того чтобы проверить их глубину и убедиться, что они не выходят за пределы слизисто-десневой линии (рис. 5.1, А) . Зондированием опреде­ляют топографию кости и необходи­мость проводить оперативное вме­шательство (рис. 5.1, .В).

Гингивэктомия противопоказана, если необходима костная пластика.

Маркировка карманаСпециализированный инстру­

мент для маркировки пародонталь- ного кармана или пародонтальный зонд используются для того, чтобы отметить основание кармана серией небольших проколов (рис. 5.1, С). Три точки (медиальная, дистальная и щечная) маркируются на каждой щечной и язычной поверхностях. Эти метки указывают на объем тка­ней, которые следует иссечь.

Маркер кармана помещают в кар­ман и удерживают параллельно зубу. Отметка глубины кармана ставится при достижении его дна (рис. 5.1, D). После завершения маркировки глу­бины пародонтального кармана фор­мируется контур, который и являет­ся линией будущего разреза. Маркер кармана нельзя наклонять, иначе разрез будет слишком глубоким или излишне поверхностным (рис. 5.1, D).

РазрезыРазрезы могут быть непрерывны­

ми (рис. 5.1, Е. Я I ) и прерывистыми (рис. 5.1, Д G). Оба разреза начинают­ся от самого крайнего зуба и продол­жаются вокруг него, пока не будут завершены. Нет никакой существен­ной разницы между разрезами, кро­ме того, что один из них является прерывистым и заканчивается в об­ласти межзубного сосочка каждого из зубов, вся отмеченная для удале­ния ткань не будет отсечена.

Разрезы выполняют скальпеля­ми или ножами для гингивэктомии, хотя ножи все же более удобны в при­менении из-за изгиба и формы лез­вия. Кончик ножа используют для вы­полнения первого разреза, который начинается апикалыю от кровоточа­щих точек (рис. 5.1,/). Лезвие необхо­димо держать таким образом, чтобы разрез проходил настолько близко к кости, насколько это возможно для полного удаления пародонтального кармана и формирования скоса в 45°. Лезвие должно пройти полностью через ткани до зуба.

Интерпроксимальный нож Orban или Kirkland используют для того, чтобы отделить ткани в межзубном промежутке. Он устанавливается между зубами под углом 45° к щечной и язычной поверхности до полного отсечения тканей (рис. 5.1, К, L) . Нож также позволяет удалить ткани де­сны вокруг зуба под прямым углом. При правильной методике использо­вания данного инструмента не тре­буется дополнительных движений для отделения тканей. Рис. 5.1, М по­казывает правильное и неправиль­ное направление разреза.

После того как ткани десны отде­лены, они удаляются при помощи эк­скаватора или хирургического скей- лера (рис. 5.1, N). В настоящее время маленькие скейлеры и кюреты ис­пользуют для обработки и сглажива­ния поверхности корня для удаления грануляционной ткани, поддеспево- го зубного камня и размягченного цемента корня (рис. 5.1, О).

ГингивопластикаОкончательный контур ткани

формируется при помощи ножниц, тканевых кусачек, алмазных боров (рис. 5.1, Р, О). Этот этап, или гингиво­пластика, используется для истонче­ния тканей десны над поверхностью корней, обеспечивая их рельеф, по­вторяющий поверхность кости.

После заживления (рис. 5.1, i?) сли­зистая десны становится тонкой с фестончатым краем, который плавно заполняет межзубные и межкорне- вые промежутки, обеспечивая физи­ологичное удаление остатков пищи.

Клиническая демонстрация опе­ративного вмешательства полностью

Зоны адентии, ретромо- лярные области нижней

челюсти и области бугров верхней челюсти

Зоны адентии заслуживают вни­мания только тогда, когда разрез не­обходимо провести через всю д л и н у

участка. Если разрез ограничивает­ся прилегающей к зубам областью, то пародонтальные карманы имеют тенденцию к рецидивам (рис. 5.4).

В ретромолярной области нижней челюсти (рис. 5.5) и области бугров верхней челюсти (рис. 5.6) проводят щечный и язычный (нёбный) разре­зы. Гингивэктомия в ретромолярной области выполняется только при на­личии адекватной зоны кератини- зированной десны, расположенной дистальнее зуба. Производимые раз­резы плоские или скошены к основа­нию кармана.

Причины неудачWade указал 15 причин неудачно­

го проведения гингивэктомий, боль­шинство из которых актуальны и в

настоящее врехМЯ:1. Несоблюдение противопоказаний

для операции: больные с внутри- костными дефектами или костны­ми экзостозами.

2. Неправильная маркировка карма­на.

3. Неполное удаление кармана.4. Недостаточный скос разреза.5. Неполное удаление участков гра­

нуляций, что приводит к их разра­станию.

6. Неполное удаление поддесневой бляшки и зубного камня — основ­ных этиологических факторов.

7. Начало или окончание разреза на сосочке.

8. Невозможность исключить или контролировать предрасполагаю­щие факторы.

9. Малый объем межзубных про­странств.

10. Несостоятельность пародонталь- ной повязки.

66 ОСНОВЫ

Правильно Неправильно Неправильно1 2 3

Рис. 5.1. Техника выполнения гингивэктомии. (А ) Образование карманов за счет гипертрофии десны. ( В ) Горизонтальная резорбция кости.(О Использование маркера глубины кармана, кровоточащими точками отмечена конфигурация пародонтального кармана. ( D ) Правильное и не­правильное расположение маркера кармана, при ошибке происходит неадекватное травмирование: 1 — правильная маркировка со скошенным разрезом к основанию кармана; 2 - недостаточная поверхностная маркировка, приводящая к проведению разреза над основанием кармана; j - неправильный глубокий разрез, приводящий к обнажению кости и излишнему удалению прилегающей кератинизированной десны. ( £ ) Непре­рывный разрез на щечной стороне. Обратите внимание, как разрезы следуют отметкам кровоточащих точек. ( F ) Прерывистый разрез. (G ) Нёбный разрез. Обратите внимание, что при выполнении гингивэктомии резцовый сосочек (PC) обходят или уклоняются от него. (Н ) Непрерывный разрез проходит от области бугров верхней челюсти до щечной стороны зуба. ( Г ) Непрерывный разрез на нёбной поверхности. СДС - слизисто-десневое соединение

Г гие «тош и гингивопластика 67

Рис. 5.1. { п р о д о л ж е н и е ) . (/) Пародонтальный нож под углом 45° повторяет линию непрерыв­ного разреза. ( К ) Межпроксимальный нож используется для того, чтобы отделить и отодвинуть ткани в щечно-язычном направлении. (L) Правильный наклон межпроксимального ножа по­зволяет сохранить покрытие кости мягкими тканями. (М) Разрез: 1 — правильный разрез ско­шен над костью к основанию кармана; 2 - неправильный разрез: отсутствие скоса и слишком глубокий разрез, что приводит к оголению кости; 3 ~ неправильный поверхностный разрез не позволяет элиминировать карман; 4 ~ неполный разрез из-за невозможности провести разрез до поверхности корня зуба, это приводит к образованию неровного, рваного контура тканей. (N) Удаление иссеченных тканей при помощи кюреты или хирургического скейлера. (О) Для удаления остатков грануляционной ткани (1) и поддесневой бляшки и зубного камня (2) ис­пользуют скейлеры и кюреты. (P ,Q) Гингивопластику завершают, используя тканевые кусачки и алмазный бор, для того чтобы сформировать тонкую и гладкую поверхность десны, кото­рая, поднимаясь межпроксимально, меняет свой вид от фестончатой формы до конической.(R) Окончательное заживление тканей. СДС - слизисто-десневое соединение

Правильно1

Неправильно2

Неправильно3

Неправильно4

68 ОСНОВЫ

Рис. 5.2. Методика проведения гингивэктомии и гингивопластики. ( А ) До лечения. ( В ) Кровоточащими точками отмечены пародонтальные кар­маны. Зонд показывает глубину карманов 4-5 мм. ( С ) Первый разрез произведен с использованием пародонтального ножа под углом 45°. ( D ) Дл? первого разреза используют скальпель № 15. ( Е ) Чтобы отделить ткани десны в межзубных участках, используют нож Orban. (F ) Для удаления иссеченных тканей используют хирургический скейлер. (G) Ткани удалены. Обратите внимание на выступ на скошенном участке десны. (Я) Для истончения края при гингивопластике используют ножницы. (/) Для того чтобы придать ткани необходимую форму, особенно в межпроксималь- ной области, используют маленький алмазный бор. (/) Для гингивопластики могут использоваться тканевые кусачки. Обратите внимание на объ­ем истонченной ткани ( К ) . (L ) Клиническая картина заживления ткани через 6 мес.

Гингивэктомия и гингивопластика 69

Рис. 5.3. Результаты, полученные при гингивэктомии. ( Л , В , С , Т ) ) До лечения. (Л’, В \ С , D ' ) После лечения. Обратите вни­мание на конвергенцию зубов на рис. D '

Рис. 5.4. Обработка тканей в области вторичной адентии. (А) Неправильный разрез, приводящий к удалению карманов только у зубов, огра­ничивающих дефект. (В) После лечения пародонтальные карманы рецидивируют или остаются углубления. {С) Правильная разметка разреза. (D) Заживление ткани в области гребня без образования карманов

70 ОСНОВЫ

11. Потеря пародонтальной повязки.12. Неправильное наложение пародонтальной повязки.13. Врач не акцентирует внимание пациента на использовании

средств для гигиены межзубных промежутков.14. Невозможность использовать средства для гигиены межзубных

промежутков.15. Невозможность закончить лечение.

Рис. 5.6. Оперативное вмешательство в области бугров верхней челюсти. (А) Пародонтальный нож используют дл выравнивания контуров и удаления гипертрофированной ткани, расположенной дистальнее моляров, при отсут­ствии фуркационных дефектов или костных экзостозов. (В) Объем тканей в ретромолярной области бугра верхней челюсти уменьшен, разрезы соединены

Неправильно

Рис. 5.5. Оперативное вмешательство в ретромолярной области нижней челюсти. ( А ) Пародонтальный нож используют для соединения щечного и язычного разрезов дистальнее моляра, ограничивающего зубной ряд стороны, при наличии достаточной площади прилегающей кератинизированной десны. (В ) Объем тканей в ретромолярной области уменьшен, разрезы соединены

Ретромолярная область нижней челюсти

Неправильно Правильно Правильно

Область бугристости верхней челюсти

71

Слизисто-десневая хирургия

Методики слизисто-десневой хирур­гии разработаны для того, чтобы со­здать функционально полноценную зону кератинизированной части де­сны (Friedman, 1962). Хотя эти мани­пуляции исходно не были разрабо­таны для устранения карманов или создания необходимой физиологи­ческой формы десны, их можно со­четать с другими манипуляциями, чтобы получить здоровый пародон­тальный комплекс, способный вы­держивать жевательную нагрузку, микротравмы при чистке зубов, трав­мы, причиняемые инородными тела­ми, препарирование зуба под корон­ку или мостовидную конструкцию, поддесневые реставрации, ортодон- тические манипуляции, воспаление и натяжение уздечки.

Средпеанатомическая ширина ке- ратинизированной части десны не установлена. У людей с хорошими условиями гигиены в полости рта до­статочной может считаться ширина 1 мм и меньше (Lange, Loe, 1972; Mi- yasato et al„ 1977; Hangorsky, Bissada, 1980; de Trey, Bernimoulin, 1980; Dorf- man et al., 1980, 1982). В работах Kirch и соавт. (1986), Wennstrom (1987) и Salkin и соавт. (1987) показано, что даже подвижная слизистая оболоч­ка альвеолярного отростка челюсти может оставаться стабильной в тече­ние длительного периода времени.

Однако может возникнуть необходи­мость в увеличении этой зоны здоро­вой ткани в случае протезирования (Maynard, Wilson, 1979; Ericsson, Lind- he, 1984), ортодонтического восста­новления (Maynard, Ochsenbein, 1975; Coatoam et al., 1981) или натяжения уздечки (Gottsegen, 1954; Corn, 1964; Gorman, 1967), а также при развитии быстро прогрессирующей атрофии (Baker, Seymour, 1976; de Тгеу, Berni­moulin, 1980).

Концепция тканевого барьера

Goldman и Cohen (1979) обозна­чили понятие тканевого барьера для слизисто-десневой хирургии. Они предположили, что плотный колла- геновый участок из соединительной ткани задерживает или затрудняет распространение воспаления лучше, чем рыхлые разнонаправленные во- локона слизистой оболочки альвео­лярного отростка (части) челюсти. Они рекомендовали увеличивать зону кератинизированной ткани, чтобы получить достаточный тка­невый барьер (плотную ткань), огра­ничив тем самым рецессию как след­ствие воспаления. Эта точка зрения косвенно подтверждается открыти­ями Kennedy и соавт. (1985) при ана­

лизе повторных визитов пациентов, находившихся под наблюдением и выбывших из шестилетнего исследо­вания свободных аутогенных десне­вых трансплантатов. Те же факты мы можем обнаружить в работах Lindhe и соавт. (1973), Baker и Seymour (1976). Rubin (1979) и Lindhe и Nyman (1980).

Но вопреки этим открытиям, зубы, обладающие наименьшей ши­риной неподвижной кератинизнро- ванной десны (клыки и пермоляры), наименее вовлечены в пародонталь- ные процессы, тогда как самый вы­сокий коэффициент заболевае­мости наблюдается на язычной и нёбной поверхностях, где шири­на кератинизированной ткани на­ибольшая (Waerhaug. 1971). Кроме того, Wennstrom и соавт. (1981, 1982). Wennstrom и Lindhe (1983) и Kure и соавт. (1985) показали, что участок свободной десны, поддерживаемый свободно прикрепленной слизистой оболочкой альвеолярного отрост­ка челюсти, не более восприимчив к воспалению, чем участок свободной десны, который поддерживается ши­рокой зоной кератинизированной части десны.

Следовательно, эти манипуля­ции должны использоваться только там, где имеются к этому специаль­ные показания или при невозмож­ности контролировать воспаление.

Wennstrom (1985) пришел к следую­щему выводу: «Риск рецессии тонкой краевой десны, особенно в отсутст­вие подлежащей альвеолярной ко­сти, возрастает, т. к. очаг воспаления, вызванный зубным налетом, может вызвать разрушение всей соедини­тельнотканной части десны».

Hall (1977) выделил несколько факторов риска помимо простой не­хватки зоны кератинизированной части десны:1. Возраст пациента.2. Уровень гигиены полости рта.3. Зубы в участке резорбции кости.4. Потенциальные или существую­

щие эстетические проблемы.5. Наличие рецессий во фронталь­

ном участке зубного ряда с гипе­рестезией зубов.

6. Пожелания пациента.7. Предшествующее стоматологиче­

ское лечение.

Общие аспекты Принципы

женное выступание корней, кото­рые вызывают дегисценцию и/или образование фенестрации, ис­пользуя десневой доступ.

7. Минимизировать рецессию, выз­ванную ортодонтическим вмеша­тельством.

8. Устранить травму вызванную под- десневыми участками ортопеди­ческих конструкций или рестав­раций.

9. Стабилизировать слизисто-десне- вой комплекс и поддерживать его состояние.

10. Скорректировать области с про­грессирующей рецессией десны.

11. Скорректировать деформации и углубления гребня альвеолярного отростка.

Классификация манипуляций

Хирургические методы, использу­емые для коррекции слизисто-десне- вых патологий, включают в себя:1. Пародонтальные лоскуты — сме­

щенные и перемещенные:» полный (слизисто-надкостнич-

ный; модифицированный, апи- кально смещенный);

• кюретаж лоскута;• расщепленный (апикально сме­

щенный);• методика занавеса.

2. Свободные мягкотканные ауто­трансплантаты:• трансплантация с целью закры­

тия корня;• соединительнотканный лоскут

на ножке;• увеличение объема гребня с це­

лью улучшения эстетики.3. Трансплантат из соединительной

ткани.4. Латерально перемещенные лоску­

ты на ножке (частичные и полно­слойные):• модификация альвеолярного

гребня с участком адентии;• скошенный лоскут на ножке;• лоскут на ножке со стимуля­

цией пародонта;• частично полнослойный ло­

скут на ножке;• субмаргинальный разрез;• коронарно перемещенный ло­

скут.

5. Двойной сосочковый латерально перемещенный лоскут:» горизонтальный латерально

смещенный сосочковый лоскут;• развернутый или перемещен­

ный развернутый лоскут.6. Френулэктомия и френулотомия.

Пародонтальные лоскуты — смещенные и перемещенные

Разрезы без рассечения надкостницы

Пародонтальный лоскут, сформи­рованный апикально, перемещен­ный (несмещенный), полнослойный (слизисто-надкостничный) или рас­щепленный (слизистый), — это мето­дика, наиболее широко применяемая в пародонтологии на сегодняшний день. Она используется для устране­ния пародонтальных карманов, уве­личения зоны кератинизированной ткани десны и перемещения узде­чек. Полный лоскут используется в тех случаях, когда показаны кост­ные хирургические (резекционная или индуктивная) методики. При­менение неполного лоскута показа­но при слизисто-десневых операци­ях в участках с дегисценциями или фенестрациями, где необходимо за­крытие обнаженной костной ткани (см. табл. 2.2).

Полный (слизисто­надкостничный) лоскут

При операции формирования полного лоскута, практикуемой се­годня в пародонтологии, использу­ется не просто полный лоскут, а ча­стично расщепленный лоскут. Егс формируют внутренним скошен­ным разрезом, описанным Friedman (1964а), при котором первым разре­зом истончаются или частично иссе­каются крайняя ткань и сосочки.

Этот истончающий разрез устра­няет утолщенные десневые края и десневые сосочки с гипертрофиро­ванными участками межзубной тка­ни. В противном случае гипертро­фированную ткань было бы труднс

1. Всегда необходимо сохранять су­ществующую кератинизирован- ную десну.

2. Противопоказано обнажение ко­сти для увеличения зоны керати­низированной десны (Wilderman, 1964).

3. Если существует достаточная зона кератинизированной части де­сны, то увеличение глубины пред­дверия полости рта не показано (Bohannan, 1963).

Цели1. Создать достаточную зону керати­

низированной части десны.2. Устранить карманы, которые вы­

ходят за пределы слизисто-десне­вого соединения.

3. Устранить натяжение, создавае­мое уздечками и мышцами.

4. Углубить преддверие рта.5. Закрыть обнаженные поверхно­

сти корней зубов с целью улучше­ния эстетического вида и профи­лактики гиперестезии.

6. Устранить анатомические факто­ры расположения зуба, тонкость альвеолярной оболочки и выра­

72 неновы

Слизисто-десневая хирургия 73

или даже невозможно резецировать должным образом, когда лоскут уже поднят и отделен. Приблизить ткань вплотную и к зубу, и к кости также было бы трудно, т. к. при заживлении будут образовываться выпуклый или неровный контур мягких тканей.

Goldman и соавт. (1982) указали на возможность использования ча­стично расщепленного смещенно­го или третичного лоскута. Этот ло­скут идентичен описанному ранее с тем отличием, что как только до­статочное количество кости обна­жено, снова производится отслаи­вание слизистого лоскута острым путем. Его преимущество заключа­ется в основном в возможности ис­пользовать периостальные швы для правильного расположения лоскута.

Показания

1. Наличие пародонтальных карма­нов, которые выходят за пределы слизисто-десневого соединения.

2. Области минимальной кератини­зированной десны.

3. Необходимость применения ин­дуктивной или резективной осте­охирургии.

4. Еиперестезия зубов.5. Вспомогательные терапевтиче­

ские манипуляции.6. Неэстетичный контур десны.

Преимущества

1. Устранение пародонтального кар­мана.

2. Сохранение имеющейся керати­низированной десны.

3. Возможность провести индуктив­ные или резективные костные ма­нипуляции.

4. Перемещение уздечки.5. Заживление первичным натяже­

нием.6. Доступ к поверхностям корней с

целью снятия зубных отложений и сглаживания их поверхности.

7. Лоскуты могут быть смещены апи­кально, коронарно или не смеще­ны вообще.

Недостатки

1. Нельзя сочетать с другими мани­пуляциями, применяющимися для

увеличения зоны кератинизиро- ванной десны без обнажения кости.

2. Средний уровень сложности.3. Нельзя применять при наличии

тонкого пародонта, с наличием участков дегисценции или фенес- трации.

4. Апикальное смещение может уве­личить возможность обнажения корня и привести к гиперестезии, а также вызвать косметические и фо­нетические проблемы, особенно во фронтальном участке зубного ряда.

Противопоказания

1. Эстетические факторы.2. Недостаточная зона кератинизи­

рованной десны.3. Зубы, имеющие неблагоприят­

ный прогноз: чрезмерная под­вижность, неблагоприятное со­отношение длины клинической коронки и корня, а также выра­женная утрата пародонтального прикрепления.

Определение места разреза

Очень важно правильно опреде­лить место первичного внутренного скошенного разреза при ограничен­ной площади кератинизированной десны. Friedman (19б4а) классифици­ровал разрезы по месту их располо­жения, основываясь на объеме име­ющейся кератинизированной ткани десны.

Класс I: кератинизированной де­сны более чем достаточно; исполь­зование губного или щечного разреза , располагающегося в 1-3 мм от де­сневого гребня; лоскут смещается апикально, чтобы закрыть 1-2 мм це­мента (рис. 6.1, А) .

Класс II: кератинизирован­ной десны достаточно; использо­вание гребневого разреза; лоскут апи­кально смещается к гребню кости (рис. 6.1,-б).

Класс III: кератинизированной де­сны недостаточно; использование бороздкового разреза; лоскут смещает­ся апикально на 1-2 мм ниже гребня кости с целью увеличения зоны кера­тинизированной десны (рис. 6.1, С).

Примечание. Здесь показан расщепленный лоскут.

У пациента под местной анесте­зией проводится зондирование подлежащей кости для определе­ния глубины пародонтального кар­мана (рис. 6.2, 4) и его топографии (рис. 6.2, В) . Использование полного лоскута показано в том случае, ког­да глубина пародонтального карма­на доходит до слизисто-десневого соединения или проходит ниже ее, и поэтому необходимо проведение ре- зективного костного вмешательства.

Вертикальные разрезы использу­ются для обозначения операцион­ного участка и делаются в области мезиального или дистального углов коронок крайних зубов. Эти разре­

Рис. 6.1. Классификация разрезов по месту их расположения, основанная на объеме име­ющейся кератинизированной десны. ( А ) КлассI. Более чем достаточная зона кератинизиро­ванной ткани десны; начальные разрезы про­ведены щечно от десневого гребня, смещены апикально с целью закрытия кости. ( В ) КлассII. Достаточная зона кератинизированной ткани десны; начальный разрез у десневого гребня; лоскут смещен к костному гребню.( С ) Класс III. Минимальная или недостаточная зона кератинизированной ткани десны; бо­роздковый разрез и лоскут, смещенный апи­кально относительно костного гребня с целью увеличения зоны кератинизированной десны. Примечание. Здесь показан расщепленный лоскут. СДС — слизисто-десневое соединение

Класс I

Класс II

СДС

сдс

сдс

сдс

сдсКласс III

сдс

зы должны проходить сквозь сли­зистую оболочку альвеолярного от­ростка и направляться книзу к кости на 3-4 мм, чтобы обеспечить адек­ватное откидывание лоскута.

Первичный фестончатый вну­тренний скошенный разрез делает­ся на 1-2 мм на губной или щечной стороне десны (рис. 6.2, С), сохраняя таким образом оставшуюся керати- низированную десну На рис. 6.2, D показан первичный внутренний ско­шенный разрез книзу по костному гребню.

Из-за большего объема межзубной ткани сосочек должен быть истончен во время первичного разреза. Если этого не сделать, то у сосочка ока­жется большой участок ткани тре­угольной формы, что впоследствии может затруднить его приживление. Поскольку сосочек является частью свободной десны, то истончить его правильным образом очень сложно, а иногда невозможно. На рис. 6.2, Е, F показано, как начальным внутрен­ним скошенным разрезом частично иссекается или отделяется сосочек, по сути, он трансформируется в сли­зистый лоскут.

Вторичный разрез у шейки зуба проводят от основания бороздки до костного гребня (рис. 6.2, G, Я). Это ослабляет или освобождает вну­тренний вторичный лоскут, обес­печивая удаление оставшейся части тканей десны (рис. 6.2,1) .

Затем распатор помещается у края лоскута, и при нажатии на кость ло­скут отгибается (рис. 6.2,/). Как толь­ко лоскут отслоен от кости, распатор, направленный под углом с' постоянным усилием, отгибает оставшуюся часть лоскута. При использовании тупого распатора или в случае, когда невоз­можно использовать острый, может произойти разрыв лоскута.

Костная операция считается за­вершенной после снятия зубных отложений, выравнивания повер­хности корня и дегрануляции и под­нятия лоскута (рис. 6.2, К).

Лоскут может быть смещен апи- кально, коронарно либо вообще не смещен, в зависимости от решения оперирующего хирурга. Можно ис­пользовать узловые или непрерыв­ные швы, хотя петельные швы обес­печивают лучшее расположение

лоскута (рис. 6.2, L) . Устранить паро­донтальный карман можно только при апикальном смещении лоскута.

Клиническая демонстрация при­менения данной методики представ­лена на рис. 6.3 и 6.4.

Модифицированный апикально смещенный полнослойный лоскутПри формировании модифици­

рованного лоскута не используют­ся вертикальные разрезы. Несмотря на то что применение модифици­рованного лоскута обычно показа­но для дистальных участков зубного ряда как дополнение к операции ди­стального клиновидного разреза, он может использоваться в различных случаях.

Методика

1. Проводится зондирование обла­сти для определения глубины кар­манов и топографии подлежащей кости (рис. 6.5,4).

2. С помощью скальпеля с лезвием № 15 первичный разрез продлева­ется мезиальнее от дистального клиновидного разреза (рис. 6.5, Я).

3. При расширении лоскута мези- ально не делается вертикального разреза. Вместо этого ткань под­резают и вставляют в бороздку следующего зуба. Лезвием скаль­пеля № 15 проводят разрез под слизистой оболочкой с вестибу­лярной стороны дистального зуба ( рис. 6.5, С). Это позволяет добить­ся формирования тканевого ло­скута достаточной длины, при этом отпадает необходимость в вертикальном разрезе. Форми­рования достаточного тканево­го лоскута можно также добиться, расширив лоскут на один зуб вне зоны операции.

4. После завершения вторично­го разреза лоскут отгибается с помощью распатора, а вторич­ный внутренний лоскут удаляет­ся хирургическими скейлерами (рис. 65, П) .

5. Хирургическое вмешательство на костной ткани завершается по­сле того, как с зубов удалили на­

лет и сгладили поверхность корн, (рис. 6.5, Е) .

6. Ушивание раны непрерывным) или узловыми швами (рис. 6.5, Е) . Клиническое применение данно!

методики представлено на рис. 6.6 i 6.7.

Наиболее часто встречающиеся ошибки

1. На рис. 6.8, 4 представлены пра вильные и неправильные участк! разрезов. Разрезы, проведеиньг по поверхности корня или вести булярной повехности, могут при вести к чрезмерной резорбции ко сти с дегисценцией или развитие? фенестрации. Для облегчения об работки и наложения швов необ ходимо отслаивать сосочек цели ком, а не в расщепленном виде.

2. На рис. 6.8, В показан неверно вы полненный внутренний скошен ный разрез, которым иссекаете: вся кератинизированная десна.

3. На рис. 6.8, С представлена непра вильная форма лоскута с узки? основанием, что может нарушит: кровоснабжение и привести к не крозу лоскута.

4. На рис. 6.8, D показаны дефекты : виде «мышиных нор->, которые яв ляются следствием неправильно го расширения или выкраивание лоскута. Это ограничивает достуг обзор и создает чрезмерное натя жение тканей.

5. На рис. 6.8, Е показано чрезмерно обнажение кости вследствие пло хой адаптации лоскута, привед шей к резорбции кости.

6. На рис. 6.8, Е представлена невер ная техника наложения швов, при ведшая к тому, что лоскут уши' слишком высоко на эмали. Эт< приводит к созданию карманов i вызывает потерю имеющейся ке ратинизированной части десны.

Кюретаж лоскутаВ 1976 г. Ammons и Smith обрисова

ли в общих чертах методику успеш иого проведения реплантации i регенерации с использованием пол послойного лоскута с целью получе ния доступа к корням и обеспечение хорошего обзора для снятия зубны:

74 ОСНОВЫ

Слизи* -десневая жирургая 75

Рис. 6.2, П олный, апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. (А ,В) Глубокие пародонтальные карманы и резорбция кости при зон­дировании карманов до слизисто-десневого соединения (СДС). (С, D) Первичный фестончатый внутренний скошенный разрез вниз к костному гребню. Этот первичный разрез истончает ткань. Вертикальные разрезы используются с целью обозначить границы лоскута. (E ,F) Сосочек рассе­кается для создания частично расщепленного лоскута; таким образом удаляется утолщенный участок межзубной десны треугольной формы. (G, Н) Вторичный внутрибороздковый разрез вниз к костному гребню освобождает внутреннюю часть лоскута. (/) Скейлеры используются для удале­ния внутренней части лоскута. (/) Лоскут отслоен с помощью распатора. { К ) Выполнена костная резекция. (L ) Лоскут апикально смещен к костно­му гребню и ушит. Продемонстрировано окончательное заживление

76 ОСНОВЫ

Рис. 6.3. Апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. 04) До операции. ( В ) Намечены разрезы: фестончатый, внутренний скошен­ный и двусторонний вертикальный: первичный (Г) и вторичный (2°) лоскуты. ( С ) Удаление вторичного внутреннего лоскута. (D ) Лоскут откинут.(Е ) Апикально смещенный лоскут. Вертикальный разрез позволяет правильно апикально расположить лоскут. (F ) 5 мес. спустя. Обратите внима­ние на превосходный контур и достаточную зону кератинизированной десны

отложений и сглаживания поверхно­сти корня. Далее они стремились по возможности максимально увели­чить поддерживающую функцию па- родонта и в то же время уменьшить или устранить пародонтальные кар­маны.

Кюретаж лоскута состоит лишь из апикально смещенного полнослой­ного лоскута с вертикальными раз­резами или без них. Он включает в себя снятие зубных отложений, сгла­живание поверхности корня и обра­ботку раны без применения остео­хирургических методов.

Olsen и соавт. (1985) в ходе своего пятилетнего анализа апикально сме­щенных лоскутов при помощи кост­ной операции или без нее обнару­жили, что в тех областях, которые лечили с помощью остеохирургии, наблюдалось значительно меньшее количество кровотечений и реци­дивов образования карманов. Другие виды лечения на этом фоне были ме­нее эффективны.

Апикально смещенный расщепленный лоскут

Методика использования расще­пленных лоскутов заключается в рассечении мягких тканей парал­лельно поверхности кости, что по­зволяет сохранить покрывающую ее надкостницу для защиты под­лежащей кости, устранения паро- донтальных карманов, с миними­зацией послеоперационной боли и сокращением времени заживления (Ariaudo, Tyrell, I960; Hileman, I960).

Показания

1. Участки с тонким пародонтом или выпуклыми поверхностями кор­ней, в которых могут присутство­вать дегисценции или фенестра- ции.

2. Необходимость увеличения зоны кератинизированной десны.

Преимущества

1. Устранение пародонтальных кар­манов.

2. Защита подлежащей кости (на­пример, донорский участок лоску­та на ножке).

3. Возможность сочетания с други­ми слизисто-десневыми манипу­ляциями с целью увеличения зоны кератинизированной десны.

4. Возможность периостального на­ложения швов с целью стабилиза­ции и точного расположения ло­скута.

Недостатки

1. Нельзя использовать в сочетании с остеохирургическим вмешатель­ством, поскольку это приведет к образованию неровного края над­костницы.

2. Высокая степень сложности вы­полнения.

3. Заживление вторичным натяже­нием.

Слизисто-десневая хирургия 77

Рис. 6.4. Апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут.(А) До операции. (В) Коронки сняты. Обратите внимание на ма­лую высоту клинических коронок зубов. (О Первичный фестон­чатый разрез. (D,E) Откинутый слизисто-надкостничный лоскут, вестибулярная и окклюзионная проекции. Обратите внимание, как тонкий фестончатый лоскут позволяет точно покрыть тка­нью десны подлежащую кость.(F ) Остеохирургическое вме­шательство завершено. (G ) Ве­стибулярная и окклюзионная проекции, демонстрирующие, как вертикальные матрасные швы фиксируют ткань. (Я) Заключи­тельный этап протезирования

Методика

На рис. 6.9, А показаны диагности­ческое зондирование и предопераци­онная оценка с целью определения количества кератинизированной де­

сны и наличия костных дегисценции и фенестраций (рис. 6.9, В) .

При принятии решения об ис­пользовании расщепленного лоску­та следует воспользоваться удобным эмпирическим правилом: если кор­

ни зубов пальпируются или визуали­зируются через ткань, то нужно ис­пользовать расщепленный лоскут. Эту возможность пальпировать кор­ни через ткань называют эффектом стиральной доски, и он в основном характерен для тонкого пародонта с подлежащими дегисценциями или фенестрациями.

Скальпелем с лезвием № 15 делают два разреза: прямой вертикальный и фестончатый горизонтальный, ни один из которых не скошен к кости (рис. 6.9,0. На рис. 6.9, D лезвие скаль­пеля проходит параллельно кости, поскольку скальпель перемещает­ся апикально к слизисто-десневому соединению. Таким образом произ­водится разделение лоскута. Разрез должен обеспечить максимальную

78 ОСНОВЫ

Рис. 6.6. Модифицированный апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. (А ) До операции. (В ) Первичный фестончатый внутренний разрез, скошенный с целью истончения ткани. (С ) Вторичный, или бороздковый, разрез, используемый для отделения вторичного, или внутреннего, лоскута. (D ) Вторичный лоскут удален. ( Е ) Лоскут откинут; остеохирургическая манипуляция завершена. (F ) Лоскут апикально смещен и ушит

Рис. 6.5. Методика модифицированного лоскута. ( А ) Глубокие карманы, прозондированные у слизисто-десневого соединения (СДС) или ниже. ( В ) Фестончатый внутренний скошенный разрез без вертикальных разрезов, проведенный от дистального клиновидного разреза. Нужно ста­раться максимально сохранить кератинизированную часть десны. ( С ) Чтобы правильно откинуть лоскут, его необходимо отделить в мезиальном участке. Это позволяет добиться достаточного объема тканевого лоскута без использования вертикальных разрезов. (D ) Первичный лоскут от­кинут, вторичный лоскут удален. (Е ) Проводится удаление зубного камня и остеохирургическое вмешательство. (F ) Лоскут апикально смещен и ушит. К — кость

Слизисто-десневая хирургия 79

сохранность кератинизированной части десны.

На рис. 6.9, Е показано рассечение лоскута острым путем. Используя за­жим типа «москит», хирург со слабым натяжением откидывает лоскут, при­мыкающий к вертикальному разре­зу снаружи. Скальпель с лезвием № 15 помещается в вертикальный разрез и продвигается к слизисто-деснево­му соединению. Лоскут отслаивается от подлежащей кости к надкостнице в апикальном направлении. Скаль­пель должен всегда находиться в не­посредственной близости от кости с целью предотвращения перфорации лоскута.

Отслаивание лоскута должно вы­полняться в апикально-окклюзи­

онном направлении, а не наоборот (рис. 6.9, F) , по причине того, что ткань у слизисто-десневого соеди­нения плотно сращена с надкостни­цей. Несоблюдение этого правила часто приводит к перфорации ло­скута в результате случайного по­вреждения ткани на щечной повер­хности, во время формирования скальпелем лоскута, при его движе­нии в окклюзионно-апикальном на­правлении.

Ткани десны над костным греб­нем удаляются первичным разрезом перпендикулярно зубам с помощью ножа для гингивэктомии или скаль­пелем (рис. 6.9, G, Я), а затем острым скейлером и кюретажной ложкой, при этом надо удостовериться, что

волокна надкостницы у костного гребня и над ним остались неповре­жденными (рис. 6.9, ! , ] )■

Периостальные швы (4-0 или 5-0. шелковый или кетгутовый) исполь­зуются для стабилизации и фикса­ции лоскута (рис. 6.9, К, L) .

Зона кератинизированной части десны может быть увеличена благо­даря апикальному расположению лоскута под костным гребнем. Ко­личество кератинизированной ча­сти десны, полученной таким путем, трудно прогнозируемо и обычно со­ставляет около 50% от площади опе­рируемого участка.

Клиническое применение данной методики представлено на рис. 6.10- 6.14.

Рис. 6.7. Модифицированный апикально смещенный лоскут. (А ) До операции. (В ) Первичный фестончатый внутренний разрез, скошенный с целью истончения ткани. Обратите внимание, что разрез распложен около краевой зоны десны из-за наличия широкой зоны кератинизированной десны. (С) Первичный лоскут откинут. ( D ) Вторичный лоскут откинут; удален зубной налет и поддесневой зубной камень. (Е ) Остеохирургическое вмешательство завершено. Примечание. Из-за близкого расположения области фуркации это остеохирургическое вмешательство было рискованным. ( F ) Вертикальный матрасный периостальный непрерывный петельный шов.(G) 4 года спустя. Обратите внимание на превосходную адаптацию и сохранность тканевых кон­туров

80 ОСНОВЫ

Рис. 6,8. Ошибки в формировании лоскута. (Л) Правильное и неправильное расположение вертикальных разрезов. Вер­тикальные разрезы всегда производятся вдоль оси зуба не по середине вестибулярной поверхности и не через середину десневого сосочка, ограничивая целый десневой сосочек.(В ) Первичный внутренний скошенный разрез отделяет всю неподвижную часть десны. (С ) Вертикальными разрезами сформировано слишком узкое основание лоскута, что может поставить под угрозу его кровоснабжение. ( D ) Из-за недоста­точной длины первичного разреза лоскут чрезмерно натянут. ( Е ) Вследствие провисания лоскута кость чрезмерно обна­жена. (F ) Лоскут смещен излишне коронарно, образовались ложные десневые карманы. К — кость; СДС — слизисто-десне­вое соединение

Неправильно Неправильно

Правильно

СДС

Слизисто-десневая хирургия 81

Рис. 6.9. Частично расщепленный лоскут. (А) Имеется минимальное количество кератинизированной ткани десны; при зондировании пародонтального кармана зонд заходит глубже слизисто-десневого сое­динения (СДС). (В) На срезе показан истонченный пародонтсдегисценциями и фенестрациями. (С) Выпол­нены начальный вертикальный и горизонтальные разрезы. (D) Разрезы выполнены не до гребня кости. (Е , F ) Лоскут рассекается в апикально-окклюзионном направлении с помощью натяжения лоскута тканевым пинцетом. (G , H ) Горизонтальный разрез сделан непосредственно над костным гребнем для удаления вто­ричного лоскута. (/,/) Для удаления внутреннего лоскута и остаточной грануляционной ткани используются скейлеры и кюреты. (K,L) Периостальные швы позволяют точно расположить лоскуту костного гребня или апикальнее. С целью увеличения зоны кератинизированной десны лоскут располагают апикальнее. К - кость; Н - надкостница

Рис. 6.11. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут. (А) До операции. Края реставраций расположены под десной, а пародонтальные карманы доходят до слизи­сто-десневого соединения или апикальнее.{В) Фестончатые внутренние скошенные расщепляющие разрезы с вертикальным выс­вобождающим разрезом спереди. (С) Лоскут сформирован и откинут. (D) Лоскут, переме­щенный апикально к гребню с целью увели­чения зоны кератинизированной части десны. (Е) 4 мес. спустя: зона кератинизированной части десны увеличена, достигнута элимина­ция пародонтальных карманов. Пациент готов к дальнейшему протетическому лечению

82 ОСНОВЫ

Рис. 6.10. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут. (А) До операции. (В) Частично расщепленный апикально смещенный лоскут закреплен простым поддерживающим швом. (С) 1 нед. спустя. {D) 2 мес. спустя. Обратите внимание на апикальное смещение слизисто-десневогс соединения (Е) и увеличенную зону кератинизированной десны (F )

Симзието-десиеваи жшрургия 83

Рис. 6.13. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки и увеличения зоны кератинизиро­ванной десны. (Л) Исходная проекция, составленная из нескольких снимков, демонстрирующая истонченную десну с минимально допустимой или некератинизированной десной. ( В ) Частично расщепленный или расщепленный лоскут. ( С ) Лоскут апикально смещен и ушит непрерывными периостальными швами с вестибулярной и язычной сторон. (D ) Завершение лечения год спустя. Обратите внимание на увеличившуюся толщину десны с широкой зоной кератинизации. Сравните с А . Протезирование выполнено доктором Richard Harrison, Bridgewater, МА

Рис. 6,12, Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки зуба перед протезированием.(/4) До операции. Обратите внимание, что края коронок расположены в поддесневой области, а неподвижная часть десны недостаточна по разме­рам. (В ) Расщепленный лоскут, апикально смещенный к гребню кости для увеличения зоны кератинизированной части десны. ( С ) Вид в окклюзи­онной проекции, демонстрируется слизисто-надкостничный лоскут на язычной стороне с целью исправления небольших дефектов кости и устра­нения пародонтального кармана. ( D ) Снят временный мост. Обратите внимание на наличие достаточного объема клинической коронки зуба. Создана достаточная биологическая ширина. (Я, Л 6 мес. спустя, лечение завершено. Обратите внимание на открытые межзубные промежутки и края у десневого гребня и над ним. Протезирование выполнено доктором Bernard С го 11, New York

84 ОСНОВЫ

Свободный мягкотканный аутотрансплантат

Пересадка участков мягких тка­ней — это наиболее широко исполь­зуемая и наиболее эффективная методика увеличения зоны керати­низированной части десны. Это до­вольно универсальная процедура с неограниченным потенциалом, не­зависимо от того, применяется она изолированно или совместно с дру­гими методиками. При этом наблю­дается тенденция к злоупотребле­нию ею. Эта процедура достаточно проста и требует среднего уровня технической компетенции, что на­ходится в рамках возможностей вра- ча-стоматолога общей практики.

Рис. 6.14. Расщепленный лоскут для прорезывания имплантата и увеличения зоны кератини­зированной десны. (Л) Вестибулярная проекция, демонстрирующая минимальную допустимую зону кератинизированной десны. (В) Окклюзионная проекция. Пунктиром отмечен дизайн планируемого лоскута. (C,D) Вестибулярная и окклюзионная проекции. Расщепленный лоскут с целью увеличения зоны кератинизированной ткани десны; лоскут смещен и ушит. (E ,F) Вестибу­лярная и окклюзионная проекции заключительного этапа. Обратите внимание на значительное увеличение площади кератинизированной десны. Сравните с А и В. (G ) заключительный этап протезирования. Протезирование выполнено доктором Richard Russman, Randolph, MD

Историческая справка

Опубликованные отчеты о тран­сплантации ткани десны впервые опубликованы в американской ли­тературе в 1960-х годах (Bjorn, 1963; King, Pennel, 1964; Cowan, 1965; Na- bers, 1966b; Haggerty, 1966). Одна­ко трансплантация стала популяр­ной только после издания Sullivan и Atkins (1968) классической три­логии статей о показаниях к ней и ее методах, а также о процессах ре­генерации при трансплантации. Информативность материалов их исследований была настолько вы­сокой, что, за исключением неко­торых доработок, сформулирован­ные ими принципы и методы все еще актуальны и по сей день.

1. Gargiulo и Arrocha (1967) исполь­зовали ткань десны в качестве до­норской.

2. Sullivan и Atkins (1968) опублико­вали классические статьи о мето­дике пересадки свободной десне­вой ткани.

3. Pennel и соавт. (1969) разработали методику субмаргинального забо­ра ткани и дополнительно объе­динили ее с использованием пери­остальной фенестрации.

4. Karring и соавт. (1972, 1974) проде­монстрировали, что соединитель­ная ткань определяет природу ткани трансплантата, и описали использование аутотранспланта­тов из соединительной ткани.

5. Dordick и соавт. (1976) впервые поместили трансплантаты непо­средственно на поверхность ко­

Слизиств-даснев. pyp™*i 85

сти для более прочного прикре­пления.

6. Carvalho и соавт. (1982) исполь­зовали периостальный лоскут на ножке для эффективного покры­тия корня.

7. Holbrook и Ochsenbein (1983) про­демонстрировали усовершенство­ванную шовную технику для по­крытия корня.

8. Ellegaarde и соавт. (1974) исполь­зовали свободные десневые тран­сплантаты для замедления пере­мещения эпителия над костными трансплантатами.

Преимущества1. Высокая степень предсказуемо­

сти.2. Малая сложность манипуляций.3. Возможность проведения манипу­

ляции в области нескольких зубов одновременно.

4. Возможно проведение вмеша­тельства в том случае, когда не­достаточно кератинизированной десны, прилегающей к оперируе­мому участку.

5. Применяется в качестве первого этапа в двухэтапной операции по покрытию корня зуба.

6. Возможно достижение эффектив­ного покрытия корня с использо­ванием одного оперативного вме­шательства.

Недостатки1. Два оперируемых участка.2. Риск нарушения кровоснабжения.3. Возможные риски при проведе­

нии покрытия корня.4. Больший дискомфорт для пациен­

та.5. Недостаточный гемостаз.6. Повышенные требования к ретен­

ции лоскута.

Методика

Подготовка участка опера­тивного вмешательства

Проводится местная анесте­зия иглой 30 мм с использованием 1:100 ООО адреналина. Применение растворов с концентрацией 1:50 ООО, как правило, не требуется, если нет

проблем с гемостазом. Кроме того, при проведении анестезии следует избегать гидросепарации слизистой оболочки чрезмерным количеством анестетика, который может сущест­венно осложнить подготовку опери­руемого участка.

Участок, на котором планирует­ся оперативное вмешательство, тща­тельно обследуется с целью опреде­ления возможности покрытия корня. Если закрытие корня должно быть проведено, то необходимо обнаже­ние эпителия краевой и папилляр­ной десны. В противном случае ис­пользуется только субмаргинальный разрез.

На рис. 6.15,4 показан зуб с рецес­сией десны и минимальным коли­чеством кератинизированной тка­ни десны. На рис. 6.15, В представлен поперечный разрез тех же самых участков.

До проведения первого разреза ткань натягивается при отведении назад губы или щеки. При этом дей­ствии (рис. 6.15, C.D ) ткань слизистой оболочки обычно перемещается от кости к слизисто-десневому соеди­нению или рядом. Это возможно при достаточном объеме подлежащей подслизистой ткани.

Скальпель с лезвием № 15 исполь­зуется для выполнения первично­го разреза, в то время как ткань все еще отведена назад. Разрез обыч­но начинается в дистальном отде­ле оперируемого участка, скальпель направляется почти параллельно альвеолярному отростку. Произво­дится небольшой прокалывающий разрез у слизисто-десневого соеди­нения или прямо под ним (рис. 6.15, Е, F) . Фрагмент слизистой оболочки от­деляется и отодвигается назад вслед­ствие сочетания прилагаемого натя­жения и природной эластичности этой ткани. Скальпель продолжает перемещаться в медиальном направ­лении для проведения разреза на всю длину (рис. 6.15, 6).

Как только разрез выполнен, лез­вием скальпеля проводится рассе­чение в апикальном направлении с целью отделения оставшейся аль­веолярной слизистой оболочки от прочно прикрепленного периоста. Периостальное ложе с усилием рас­тягивается в окклюзионно-апикаль­

ном направлении для компенсации первичного и вторичного сокраще­ния трансплантата во время зажив­ления. Ложе обычно расширяется на 6-8 мм, за исключением тех мест, где есть анатомические ограничения (например, в области подбородочно­го нерва, наружного косого гребня или скуловой дуги).

При альтернативном методе под­готовки оперируемого участка ис­пользуются короткие вертикальные разрезы для обозначения зоны хи­рургического вмешательства. Затем вертикальные разрезы соединяются с горизонтальным у слизисто-десне­вого соединения. Часто слизистый лоскут ушивается у основания пред­дверия рта.

Необходимо уделить особое вни­мание области премоляров на ни­жней челюсти с целью предотвраще­ния повреждения подбородочного нерва. По этой причине иногда ре­комендуют изогнутые ножницы La- Grange для отделения альвеолярной соединительной ткани и откидыва­ния фрагмента слизистой оболочки. Визуализация отростков подборо­дочного нерва через ткань ограни­чит апикальное расширение ложа.

На рис. 6.15, Н показан лоскут сли­зистой оболочки, откинутый с по­мощью субмаргинального разреза. Небольшая часть альвеолярной сли­зистой оболочки все еще присутст­вует между периостальным ложем и кератинизированной частью десны. Необходимо создать плавный пе­реход в области слизисто-деснево- го соединения в направлении к пе­риостальному ложу (рис. 6.15, Е) . Для сглаживания границы разреза альве­олярной слизистой оболочки можно использовать ножницы или ткане­вые щипцы (рис. 6.15, /). На рис. 6.15,/ показано завершение формирова­ния перехода слизисто-десневого соединения в периостальное ложе.

На рис. 6.15, К показано, как поль­зоваться ножницами для полного удаления оставшихся мышечных и соединительнотканных волокон с периостального ложа. Также можно использовать пародонтальный нож толкающими движениями в апи­кальном направлении, для того что­бы удалить волокна и расширить пе­риостальное ложе аппкально. Боры

для высокоскоростного наконечни­ка с алмазным покрытием или тка­невые щипцы (рис. 6.15, К) также можно использовать для заверше­ния формирования вышеописанно­го перехода. Необходимо немного перекрыть трансплантатом керати- низированную ткань, даже если по­крытие корня не является первосте­пенной целью.

Ушивание слизистого лоскута в его апикальной части не требуется, но это производится для обеспече­ния гемостаза и большей стабильно­сти лоскута. Для ушивания апикаль­ной части лоскута рекомендуется пользоваться хромированным кетгу­том, т. к. в первую неделю, как прави­ло, наблюдается чрезмерно быстрый рост ткани, затрудняющий снятие швов. Шов может быть узловым или непрерывным.

Заключительный шаг — это опре­деление размеров трансплантата. Лучше всего сделать это с помощью шаблона из фольги, придав ему пра­вильный размер и форму, причем первично сто устанавливают на опе­рируемом участке (рис. 6.15, I). По мере знакомства с методикой, полу­чения опыта и уверенности в обра­щении с ней хирург также может ис­пользовать пародонтальный зонд вместо шаблона.

Увлажненную физиологическим раствором губку помещают на опе­рационную рану для гемостаза.

Подготовка донорской ткани

Выбор участка и толщина донор­ской ткани зависят от индивидуаль­ных предпочтений оперирующего хирурга и намеченной цели, а также от функции пересаживаемой ткани.

Толщина трансплантата. Из­начально толщина транспланта­та была обозначена и классифи­цирована Sullivan и Atkins (1968а, 1968b), которые также определи­ли жизнеспособность транспланта­та и его способность противосто­ять функциональной нагрузке. На рис. 6.16 показана различная толщи­на слизистой в области нёба, кото­рую описали авторы. Не все согла­сны с тем, что тонкий или средней толщины трансплантат лучше для увеличения зоны кератинизирован­

ной части десны, тогда как толстый или полнослойный трансплантат ре­комендуется для покрытия корня и проведения манипуляций по нара­щиванию гребня.

Тонкая или средняя толщина трансплантата (0,5-0,75 мм) — это идеальная толщина для увеличения зоны кератинизированной части де­сны (Soehren et al., 1973); в то же вре­мя это дает эстетически приемле­мый результат. Трансплантаты такой толщины подвергаются минималь­ному первичному сокращению из-за небольшого количества эластичных волокон (Orban, 1966).

С другой стороны, они подверга­ются сильному вторичному сокра­щению приблизительно на 25-45% (Ratertschak et al., 1979; Seibert, 1980; Ward, 1974) в результате рубцевания, которое связывает трансплантат с подлежащим ложем (Barsky et al., 1964). Такой объем сокращения мож­но компенсировать соответствую­щим растяжением трансплантата во время операции.

Толстые или полнослойные тран­сплантаты (1,25—2 мм или больше) предназначены для манипуляций по покрытию корня и наращиванию гребня кости. Их толщина достаточ­на для ретенции над неваскуляризи- рованными поверхностями корней. При натяжении трансплантата про­исходит его истончение, но не рас­слаивание, трофика обеспечивает­ся за счет эффекта плазматического пропитывания. Но при этом такие трансплантаты создают неэстетич­ный вид, сходный с заплаткой; у них в большей степени наблюдается пер­вичное сокращение вследствие боль­шого количества эластических воло­кон (Davis, Kitlowski, 1931), в то время как вторичное сокращение мини­мально из-за более толстой собст­венной пластинки слизистой обо­лочки (Barsky et al., 1964). Большая степень первичного сокращения за­медляет реваскуляризацию за счет констрикции кровеносных сосудов (Davis, Davis, 1966).

Получение трансплантата. За­бор донорской ткани производится из разных участков: гребня альвео­лярного отростка в месте вторичной адентии, области бугра верхней че­люсти, фрагментов десны, получен­

ных при гингивотомии, но наиболе< часто используются ткани, получен ные из нёбной области. Выбирае мый участок в этом случае представ ляет собой часть десны дистальн» передней складки, на задней часы нёба (рис. 6.15, М). Здесь самая ши рокая десневая зона с наименьшие количеством подслизистой оболоч ки (рис. 6.15, jV). Ткань подслизистот оболочки мезиалыю содержит фраг менты жировой ткани, а дисталь нее — железистой.

Если избыточная жировая шп железистая ткань взята как част: лоскута, то это может задержат приживление лоскута вследствт снижения плазматического пропи тывания. Обычно это не являете; серьезной проблемой при тонки: или средней толщины трансплан татах (0,5-1 мм), но с более толсты ми трансплантатами (1,5-2 мм), ко торые используются для покрыта корня, это может представлять бо лее серьезную проблему. Однаю Miller (1985b) отстаивал другую точ ку зрения, согласно которой следу ет оставлять тонкий слой подслизи стой оболочки для формирование правильной толщины транспланта та; он допускал, что этот слой може' действовать как барьер для клето) пародонтальной связки и препят ствовать покрытию корня. Как по казано на рис. 6.15, 0, производите обезболивание лидокаином в раз ведении 1:50 000 для профилакти ки кровотечения и боли. Шаблон и: фольги помещается на область за бора трансплантата и скальпелем i лезвием № 15 намечается контур.

Разрез делается вдоль сторонг нёба, обращенной к зубной дуге, па раллельно кости. Для получение трансплантата желаемой толщи ны в некоторых случаях рекоменду ется использовать скошенный раз рез (Sullivan, Atkins, 1968). Кактолью сделан разрез на окклюзионной сто ропе, лезвие продолжает поднимать ся апикально и отделять трансплан тат, т. е. оно проходит через ткань j

апикальной границе. Обратите вни мание на то, что, направляя лезви< апикально, врач должен следить з; поддержанием одинаковой толщи ны трансплантата и за тем, чтобы hi травмировать надкостницу.

86 ОСНОВЫ

88 ОСНОВЫ

Рис. 6.15. Свободный соединительнотканный аутотрансплантат. ( А ) Вид до операции: пока­зана рецессия и дефицит кератинизированной части десны на премоляре. ( В ) Поперечная проекция премоляра с рецессией и дефицитом кератинизированной части десны. ( C , D ) Ве­стибулярная и поперечная проекции демон­стрируют результат натяжения ткани. Обратите внимание, что из-за натяжения слизистая де­сны отстает от кости. (E , F ) Начальный разрез проколом у слизисто-десневого соединения (СДС) или под ним, выполненный скальпелем параллельно кости. (G ) Дальнейшие разрезы, оба горизонтальные в апикальном направле­нии. (Я) Поперечная проекция, демонстри­рующая лоскут, откинутый от периостального ложа. (/) Удаление оставшейся альвеолярной слизистой оболочки у слизисто-десневого соединения. (/) Поперечная проекция, демон­стрирующая соединение подготовленного периостального ложа с коронарно прикреплен­ным фрагментом десны и удаление оставшейся полоски альвеолярной слизистой оболочки.( К ) Заключительное удаление волокон мышеч­ной и соединительной ткани с периостального ложа. (L ) Шаблон из фольги, используемый для определения размера донорской ткани

Слизисто-десневая хирургия 87

Перед отслаиванием трансплан­тата в апикальном участке необхо­димо провести вертикальный разрез максимально кпереди (рис. 6.15, Р) . После этого трансплантат тканевым пинцетом отгибается, т. к. он отде­ляется в апикальном направлении и отслаивается до полного высвобо­ждения (рис. 6.15, 0).

После отделения трансплан­тат помещается на марлю, смочен­ную физиологическим раствором па необходимое время. Затем края разреза на нёбе прошиваются хро­мированным кетгутом или шелко­вой нитью, чтобы гарантировать ге­мостаз (рис. 6.15, R) . Отметим, что большинство послеоперационных осложений возникают в результа­те кровотечения в области забо­ра трансплантата на нёбе, а не на участке-реципиенте.

Позже для закрытия донорско­го участка начали использовать ми- кроволокнистый гемостатический коллаген для остановки кровоте­чения. Микроволокнистый гемо­статический коллаген представлен в двух формах: измельченной мас­сы (Avitene, С. R. Bard Inc., Murray Hill, New Jersey) и нетканной мем­браны (губки) (Colastat, Kendal Co., Boston, Massachusetts). С измельчен­ной массой сложнее работать, чем с губчатой. Обе формы обеспечива­ют коагуляцию крови и плазмы из обнаженной соединительной тка­ни нёба (Saroff et al., 1980; Stein et al., 1985).

Подготовка трансплантата. Про­веряется внутренняя соединитель­нотканная сторона лоскута с целью выявления остатков железистой или жировой ткани (рис. 6.15, S). Также проверяется толщина трансплан­тата на предмет гладкости и одно­родности. В случае необходимости трансплантат, лежащий на увлаж­ненной марле, очищается от остат­ков жировой и железистой ткани, а также от лишней ткани с помощью нового скальпеля № 15 (рис. 6.15, Г). Это надо делать с особой осторож­ностью, чтобы не переинструмен- тировать и не перфорировать тран­сплантат.

Затем трансплантат вносится в ротовую полость пациента; про­веряется его правильный размер и

форма. Заключительное придание формы обычно выполняется нож­ницами, вне полости рта на влаж­ной марле.

Наложение швов начинается с того, что трансплантат удержива­ется щипцами Corn: шов проводят сквозь него (рис. 6.15, U, 7); не име­ет значения, используется ли шел­ковый шовный материал или кетгут. Затем трансплантат возвращается в ротовую полость, где продолжает­ся наложение швов. Держатель иглы Castroviejo облегчает ушивание. Так­же удобно выполнять манипуля­ции с участием ассистента, который удерживает трансплантат неболь­шим круглым инструментом при наложении первого шва. Это предо­твращает поднятие и подвижность трансплантата, что часто проис­ходит при наложении первых двух швов.

Если пересаживается массивный или полнослойный трансплантат, то необходимо использовать гори­зонтальный растягивающий шов, чтобы компенсировать последствия первичного сокращения (Sullivan, Atkins, 1968а). Такой растягиваю­щий шов предотвращает сдавление кровеносных сосудов внутри тран­сплантата, обеспечивая тем самым лучшую диффузию жидкостей.

В итоге трансплантат будет рас­полагаться у слизисто-десневой гра­ницы (рис. 6.15, W), если был выпол­нен околокраевой разрез, или на обнаженной эпителиальной ткани (рис. 6.15, А"), если был закрыт корень (варианты этой манипуляции опи­саны Carvalho et al., 1982; Holbrook и Ochsenbein, 1983).

Клиническое применение ме­тодики продемонсрировано на рис. 6.17-6.21.

Типичные причины от­торжения трансплантата

1. Самая частая причина отторже­ния трансплантатов — это их ис­пользование для покрытия боль­шой площади поверхности корня. При пересадке в области высту­пающих корней с относитель­но обширными зонами их оголе­ния биполярное коллатеральное

кровообращение недостаточ­но для поддержания жизнеспо­собности трансплантата. В ре­зультате центр трансплантата истончается, наступает его не­кроз, трансплантат расщепляет­ся и в конечном счете отторгается (рис. 6.22,4). Если дефект оголен­ного корня относительно неболь­шой, то коллатеральное кровоо­бращение будет достаточно для поддержания жизнеспособности трансплантата.

2. Важна правильная адаптация трансплантата к подлежащей над­костнице. После наложения швов необходимо легкое пальцевое прижатие трансплантата в тече­ние 5 мин через марлевый тампон, смоченный в физиологическом растворе, чтобы образовался сгу­сток фибрина и кровотечение прекратилось. Кровотечение при­ведет к гематоме под трансплан­татом с последующим его некро­зом (рис. 6.22 , В) .

3. Для обеспечения адекватной трансфузии трансплантата необ­ходимо элиминировать всю жи­ровую и железистую ткань перед наложением швов, чтобы пре­дотвратить неправильный за­бор и/или возможный некроз (рис. 6.22, С). Даже при том, что необходимость этого поставлена под сомнение, это общепринятая манипуляция.

4. Смещение трансплантата как ре­зультат неправильного или не­адекватного наложения швов, безусловно, приведет к его оттор­жению, потому что не произойдет плазматического пропитывания (рис. 6.22, D).

5. Окончательное отторжение часто замечается только после того, как лоскут зажил. Клиническая кар­тина не вызывает опасений, но при осмотре лоскут полностью подвижен. Это нарушение техни­ки операции и следствие того, что врач не удалил всю свободную со­единительную ткань и мышечные волокна с периостального ложа перед установкой трансплантата, а также не удостоверился в том, что ложе прочно прикреплено к подлежащей кости.

88

Рис. 6.1S. Свободный соединительнотканный аутотрансплантат. (А ) Вид до операции: пока­зана рецессия и дефицит кератинизированной части десны на премоляре. ( В ) Поперечная проекция премоляра с рецессией и дефицитом кератинизированной части десны. ( C , D ) Ве­стибулярная и поперечная проекции демон­стрируют результат натяжения ткани. Обратите внимание, что из-за натяжения слизистая де­сны отстает от кости. (E , F ) Начальный разрез проколом у слизисто-десневого соединения (СДС) или под ним, выполненный скальпелем параллельно кости. (G ) Дальнейшие разрезы, оба горизонтальные в апикальном направле­нии. (Н ) Поперечная проекция, демонстри­рующая лоскут, откинутый от периостального ложа. ( Г ) Удаление оставшейся альвеолярной слизистой оболочки у слизисто-десневого соединения. ( J ) Поперечная проекция, демон­стрирующая соединение подготовленного периостального ложа с коронарно прикреплен­ным фрагментом десны и удаление оставшейся полоски альвеолярной слизистой оболочки.( К ) Заключительное удаление волокон мышеч­ной и соединительной ткани с периостального ложа. ( L ) Шаблон из фольги, используемый для определения размера донорской ткани

Слизисто-десневая хирургия 89

Рис. 6.15. (продолжение). (М) Показаны различные нёбные зоны, из которых может быть взят донорский материал. (N) Поперечная проекция дистальной десневой зоны, из которой обычно производится забор материала. ( О ) Нанесение контура лоскута по ранее измеренному шаблону из фольги. ( Р ) Формирование частично расщепленного лоскута. ( Q ) Использование тканевых щипцов для откидывания ткани трансплантата во время расслоения слизистой. (.R ) Трансплантат удален, разрез на нёбе прошит для остановки кровотечения. (5) Использование лезвия скальпеля для удаления жировой или железистой ткани с трансплантата острым путем и нивелирования дефектов подлежащей ткани. ( Т ) Трансплантат под­готовлен. (U ) Первичный шов на трансплантате. (V ) Стабилизация трансплантата на этапе наложения швов. ( W ) Трансплантат, установленный ниже участка атрофии и зафиксированный швами в этом положении. Обратите внимание на апикальное наложение швов на слизистом лоскуте, что является факультативным. (X ) Коронарное расположение трансплантата для закрытия корня

4 Складки

Десневаязона

Железистаязона

ЭПИТЕЛИЙ

СОБСТВЕННАЯ ПЛАСТИНКА (соединительная ткань)

ПОДСЛИЗИСТАЯ (жировая или железистая ткань)

КОСТЬ •

Тонкая

<0,5мм Средняя

3,5-0,75 мм Толстая 0,75-1,25 мм

Частичныерасщепленныетрансплатнаты

> 1,25 мм Полнослойные трансплантаты

Рис. 6.16. Схематичный вид тканей в области нёба. Иллюстрация частично расщепленных и полнослойных трансплантатов из мягких тканей различной толщины

Рис. 6.17, Свободный мягкотканный ауто­трансплантат. ( А ) До операции: зондирование показало минимальную зону кератинизиро- ванной десны. ( В ) Слизистый лоскут откинут и фиксирован швами апикально с подготовкой периостального ложа. ( С ) Контуры лоскута на­мечены на нёбе. ( D ) Лоскут выделен. ( Е ) Ни­жняя поверхность лоскута с жировой тканью. ( F ) Жировая ткань удалена. ( G ) Лоскут ушит. (Я) 6 мес. спустя

go ОСНОВЫ

Слизисто-десневая хирургии 91

Рис. 6.18. Свободный мягкотканный аутотрансплантат. (/I) Перед операцией лоскут выкраивается для последующего протезирования. (В) На­тяжение ткани перед начальным разрезом. (С) Линии начального разреза обозначены у точки натяжения слизистой ткани у слизисто-десневого соединения. Ткань будет немедленно сокращаться в направлении, обозначенном стрелками. (D) Слизистый лоскут ушит в апикальном участке периостальными швами. (Е) Лоскут ушит. (F ) 4 года спустя. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, Массачусетс

Рис. 6.19. Свободный мягкотканный аутотрансплантат с цианакрилатом. (А) Перед операцией. (В) Периостальное ложе подготовлено. (С) Ауто­трансплантат установлен. (D ) Микропипетка с цианакрилатом. (Е) Лоскут стабилизирован цианакрилатом. ( F ) 2 мес. спустя

Рис. 6.20. Свободный мягкотканный трансплантат. «На­ползающее прикрепление». (А) Первоначальный вид де­фекта. (В) Периостальное ложе подготовлено. (С) Свобод­ные десневые лоскуты установлены под зонами рецессии.(D) 6 нед. спустя. Обратите внимание на зоны рецессии.( E ) Год спустя: полная регенерация кости. (F ) 12 лет спустя: постоянное перемещение коронарной ткани

92 ОСНОВЫ

Рис. 6.21. Свободный мягкотканный аутотрансплантат, расположенный близко к подбородочному нерву. (А) До операции. Рецессия без кератинизированной десны. (В) Слизистый лоскут откинут, обнажен подбородочный нерв. (С) Строение нижне­челюстного канала и подбородочного нерва (протезирование выполнено доктором Irving Lickman). (D) Слизистый лоскут ушит над подбородочным нервом хромиро­ванным шовным материалом 5-0. (Е) Лоскут ушит. { F ) 1 год спустя

Слизисто-десневая хирургия 93

Рис. 6.22. Причины отторжения трансплантата. (Л) Если зона обна­женного корня, которую планируется закрыть, небольшая, то кровено­сные сосуды надкостницы сохранят жизнеспособность трансплантата (слева). Некроз трансплантата происходит тогда, когда кровеносные сосуды надкостницы не могут обеспечить питание пространства ткани (справа). ( В ) Точное сопоставление лоскута и надкостницы (слева) предотвратит образование гематомы (справа) и некроз транспланта­та. (С) Остаточная жировая или железистая ткань может предотвра­тить приживление трансплантата. ( D ) Смещение трансплантата из-за его плохой стабилизации приведет к отторжению

менить метод периостального ложа. Более того, этот метод замедляет за­живление из-за возможности некро­за или инфицирования.

Методика. Скальпель с лезвием № 15 используется для выполнения разреза у слизисто-десневого соеди­нения вниз до кости (рис. 6.23, А В) . Лоскут отсепаровывается тупым пу­тем и фиксируется швом апикаль­но, обнажая, таким образом, кость (рис. 6.23, С, D ). Другие этапы подго­товки донорского участка точно та­кие же (т. е. обнажение эпителия, удаление остатков альвеолярной слизистой оболочки).П р и м е ч а н и е . Данную методику не рекомендуется использовать при закрытии корня. Также она не рекомен­дуется при тонком периодонте, когда корни пальпируют­ся через ткань.

Вертикальные костные расщелины

Чтобы справиться с негативными сторонами полного обнажения ко­сти, методика была модифицирова­на для обеспечения подготовки пе­риостального ложа с обнажением кости в области вертикальных меж- корневых расщелин (рис. 6.24, А) . Основное преимущество этого мето­да состоит в предотвращении чрез­мерной резорбции кости над повер­хностями. Другие его преимущества спорны.

Отделение надкостницы

При этой процедуре в основе пе­риостального ложа используется фенестрация надкостницы (Robin­son, 1961; Corn, 1962) для рубцевания в апикальном участке и лучшей ста­билизации лоскута (рис. 6.24, В) . От­деление выполняется у основания скальпелем с лезвием № 15 горизон­тальным разрезом до кости. Разрез расширяется тупым отслаивани­ем, оголяя 1-2 мм кости. Наложение швов в апикальном участке слизи­стого лоскута необязательно.

Эта манипуляция дает лоскуту больше стабильности, когда донор­ский участок подготовлен должным образом; однако ее выполнение так­же ограничено в области премоля- ров нижней челюсти из-за близко­го расположения подбородочного нерва. Кроме этого, Morman и соавт. (1979) указывают, что, т. к. крово­снабжение десны имеет апикально­окклюзионное направление, а не ме­диально-дистальное, эта процедура может также оказать негативное вли­яние на кровоснабжение.

Лоскуты на ножкеЛоскуты на ножке (смещенные ла­

терально или коронарно) или сосоч­ковые лоскуты (одиночные или двой­ные) в сочетании с трансплантатом

Цемент

Кость (К)

Надкостница (Н)

Трансплантат (Т)

Некроз

Модификация области- реципиента

Стабилизация и фиксация тран­сплантата — это основные задачи вмешательства. Чтобы добиться бо­лее предсказуемой стабилизации пе­ресаживаемого трансплантата, пред­лагаются различные модификации методики операции.

Полнослойный участок- реципиент

Преимущество использования полнослойного лоскута для уста­новки трансплантата непосредст­венно на кость состоит в том, что достигается более выраженная ста­бильность трансплантата (Dordick et al, 1976). Этот способ рекоменду­ется только в тех случаях, когда аль­веолярный отросток достаточно плотный, что исключает чрезмер­ную резорбцию кости и, как след­ствие, образование дегисценции и фенестрации пересаживаемого трансплантата. Seibert (1980) реко­мендовал использовать полнослой­ный лоскут только в области моля­ров нижней челюсти, где периост прикреплен непрочно и легко от­слаивается от кости.

Основной вывод состоит в том, что этот метод не следует исполь­зовать, если удается успешно при­

94 ОСНОВЫ

Рис- 6.24. Модификация ложа-ре­ципиента для установки трансплан­тата. (А) Вертикальное межкорневое обнажение кости с целью увеличения возможности взятия лоскута без обна­жения кости над корневыми поверхно стями. (В) Отделение надкостницы с целью соединения в апикальном участ ке, а также предотвращения сжатия ил смещения лоскута

Рис. 6.23. Модификация перио­стального ложа для установки транс­плантата. {А,В) Лицевая и боковая проекции, демонстрирующие, что полнослойный слизисто-надкостни1- ный лоскут откинут. (C , D ) Апикаль­ное ушивание слизистого лоскута и обнажение кости

Вертикальное отслоение надкостницы

Отслоение надкостницы

Преимущества

1. Один оперируемый участок.2. Хорошая васкуляризация лоскута

на ножке.3. Возможность закрыть обнажен­

ную поверхность корня.

Недостатки

1. Ограничен количеством приле­гающей кератинизированной де­сны.

2. Возможность образования рецес­сии на донорском участке.

3. Дегисценция или фенестрация на донорском участке.

4. Ограничен одним или двумя зуба­ми с рецессией десны.

Противопоказания

1. Наличие глубоких межзубных карманов.

2. Чрезмерное выступание корней.3. Глубокая или обширная стирае-

мость или эрозия корня.

В 1956 г. Grupe и Warren разрабо­тали оригинальную и уникальную методику, названную операцией скользящего лоскута, для закрытия изолированного обнаженного кор­ня (рис. 6.25, 4). Она включала в себя смещение полнослойного лоскута к слизисто-десневому соединению, после чего осуществлялось подня­тие частично расщепленного лоску­та. Для предотвращения атрофии

донорского участка Grupe (1966) за­менил его на околокраевой разрез на донорском участке (рис. 6.25, В) . Staffileno (1964) решил эту пробле­му использованием частично рас­щепленного лоскута, чтобы защи­тить донорский участок от атрофии. Corn (19б4Ь) впоследствии изменил методику, добавив укороченный разрез, чтобы ослабить натяжение (рис. 6.25, О- С>н также предложил перемещение трансплантата на пи­тающей ножке с гребня альвеоляр­ного отростка с адентией. Dahlberg (1969) использовал инженерные ре­шения с перевернутым лоскутом на ножке, который не требовал уко­роченного разреза (рис. 6.25, D). Goldman и Smukler (1978) в 1983 г. предложили использовать лоскут, стимулированный надкостницей, и частично полнослойный поверну­тый лоскут, что позволило полно­слойному лоскуту закрыть обнажен­ную поверхность корня, а частично расщепленному — обнаженную кость (рис. 6.25, Е) .

Лоскуты на ножке с латеральным смещением

Историческая справка

из соединительной ткани служат ос­новой современной эстетической пародонтальной хирургии (закры­тие корня, увеличение объема греб­ня, косметические аспекты проте­зирования и имплантации). По этой причине необходимо совершенство­вать технические навыки проведе­ния этих манипуляций.

Слизисто-десневая хирургия 95Corn, освобождающий разрез, 1964

Dhalberg, повернутый лоскут на ножке, 1969Goldman, расщепленный

полный лоскут на ножке, 1982

Рис. 6.25. Исторический обзор моде­лей лоскута с латеральным смещением.(А) Оригинальная модель Grupe. (В) Суб- маргинальное расположение разреза с целью предотвращения атрофии на донорском участке. ( С ) Обратный, или высвобождающий, разрез для ослабле­ния натяжения. (D) Повернутый лоскут на ножке, позволяющий установить его без выполнения укороченного разреза. (Е) Ис­пользование более одного зуба, чтобы обеспечить периостальное расположение над обнаженным корнем с обнажением кости (стимулированное или нестимули- рованное)

96

Подготовка донорского участ­ка. На рис. 6.26, В представлена схе­ма разреза (d, е, f), который будет использоваться для донорского ло­скута. Донорский лоскут должен быть по крайней мере в 2 раза боль­ше участка-реципиента, который бу­дет закрыт, и в 3-4 раза длиннее.

Операция с частично расщеплен­ным лоскутом начинается с выпол­нения фестончатого внутренне­го скошенного разреза у десневого гребня с помощью скальпеля с лез­вием № 15. Доступ начинается с V- образного разреза, а заканчивает­ся вертикальным (рис. 6.26, Е) . Этот разрез выполняют не до уровня ко­сти. Горизонтальный разрез закан­чивается у слизисто-десневого со­единения. Все межзубные сосочки частично иссекают, истончают и со­храняют.

Теперь скальпелем выполняют вертикальный разрез на донорском участке, но не до уровня кости. Он проходит в толще слизистой, что­бы обеспечить адекватную подвиж­ность лоскута. Основание лоскута должно быть широким, но не шире, чем часть, обращенная к коронке зуба, чтобы обеспечить адекватную васкуляризацию. Лезвие скальпе­ля вставляется в вертикальный раз­рез апикально к слизисто-деснево- му соединению (рис. 6.26, F) . Лезвие перемещается в направлении ко­ронки зуба; лоскут натягивается щипцами, благодаря чему легко от­деляется. Лоскут отсекается скаль­пелем; при этом важно удостове­риться, что все межзубные сосочки остались целыми.

Подготовка лоскута на ножке. Лоскут поднимается и откидывает­ся кпереди. Скальпель с лезвием № 15 используется для дальнейшего вы­равнивания и удаления с медиаль­ной стороны лоскута оставшихся во­локон мышечной и соединительной ткани (рис. 6.26, G). Лоскут должен быть достаточно свободным, чтобы обеспечить сто смещение к участку- реципиенту без натяжения.

Если полнослойный лоскут на ножке был отслоен с использовани­ем тупого отделения, то лоскут все равно нужно выровнять с медиаль­ной стороны (рис 6.26, Н). Обрати­те внимание, что за исключением ис­

пользования полнослойного лоскута все остальные стадии похожи.

Если при попытке установить ло­скут на ножке на участок-реципиент возникает натяжение, то потребует­ся выполнить обратный или высво­бождающий разрез для ослабления натяжения (рис. 6.26, /).

На рис. 6.26, К, L показано завер­шение операции. Лоскут на ножке установлен на 1-2 мм на эмаль зу- ба-реципиента или на максималь­ную высоту, па которую позволит межзубная ткань. Концепцию о том, что максимальная высота для за­крытия корня определяется высо­той межзубной ткани, иногда назы­вают пиковой теорией. Ушивание выполнено шелковыми или кетгу- товыми швами 4-0, 5-0 или 6-0. Все швы прерывистые, за исключени­ем петельного, который использует­ся, чтобы продернуть сосочки меж­ду зубов и плотно удерживать ткань у шейки зуба. Иногда помогает удер­жание ножки щипцами при выпол­нении первого шва или первых двух или пока лоскут не будет правильно установлен.

Обратите внимание, что единст­венные оголенные участки — это межкорневые области между зубов, а не лицевые поверхности. Это помо­гает предотвратить рецессию полно­слойного лоскута на ножке па донор­ском участке и избежать чрезмерной резорбции кости. Далее обратите внимание на перекрытие ножки ско­шенной частью V-образного разреза.

Клиническое применение мето­дики показано на рис. 6.27-6.30.

Типичные причины осложнений

1. На рис. 6.31,4 представлена одна из наиболее типичных ошибок — на­тяжение в основании дистально­го разреза. Это легко исправляет­ся при помощи дополнительного укороченного или высвобождаю­щего разреза.

2. На рис. 6.31 ,В представлена гру­бейшая ошибка — слишком узкая ножка. Этого уже нельзя испра­вить, и осложнений в этом случае не избежать. Основное правило состоит в том, что ножка или до­норский лоскут должны быть по

4. Существенная потеря высоты костной ткани в межзубной обла­сти.

Основная манипуляция

Все лоскуты на ножке — это вари­ации на основе методик, описанных ниже.

Подготовка участка-реципиента. На рис. б.26, Л полусхематически изо­бражен один зуб с атрофией, выходя­щей за пределы слизисто-десневого соединения, без сохраненной кера­тинизированной десны. Основные разрезы над обнаженным корнехМ (а, Ь. с) и планируемая схема располо­жения лоскута (d, е, f) изображены на рис. 6.26, В.

Первый шаг перед началом опе­рации — это выравнивание повер­хности корня для удаления раз­мягченного цемента зуба, а также уменьшения или устранения замет­ной выпуклости корня. Лимонную кислоту (pH 1,0), тетрациклин или этилендиаминтетрауксусную ки­слоту (EDTA) (pH 7,0) наносят с по­мощью ватного тампона на 3-5 мин, если необходимо закрыть корень. Лимонная кислота используется, чтобы провести детоксикацию ого­ленного корня и обнажить внутрен­ние волокна соединительной ткани. Это обнажение тканевых волокон может обеспечить хорошее закре­пление (Stahl, Tarnow, 1985).

Для выполнения V-образного раз­реза около оголенного корня с уда­лением прилегающего эпителия и соединительной ткани исполь­зуется скальпель с лезвием № 15 ( рис. 6.26, С). При наличии глубоких пародонтальных карманов со сторо­ны преддверия полости рта, а так­же выраженной уздечки V-образ­ный разрез для компенсации этих неблагоприятных факторов дол­жен быть более продолжительным (рис. 6.26, С, D) . Также важно, чтобы V-образный разрез был скошен на противоположную сторону от до­норского участка, обеспечив тем са­мым перекрытие и, как следствие, васкуляризацию донорской ткани в этой области (рис. 6.26, D). Наконец, все остатки ткани удаляются с этого участка до того, как будет выровнена поверхность корня.

Слизисто-десневая хирургия 97

Рис. 6.26. Латерально смещенный лоскут на ножке. (А) Дооперационный вид корня, обнаженного в результате рецессии и нехватки кератини­зированной части десны. (В) Отмечены линии основных разрезов. (С) Около обнаженного корня выполнен V-образный разрез. (D) V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание, что скошенный разрез (СР) на противоположной стороне донорского участка должен обеспечить перекрытие лоскута. (Е) Коронарная частьлоскута на ножке. (F ) Заключительное отсечение ножки в апикально-окклюзионном направлении.(G) Лоскут на ножке высвобожден и откинут с обнажением подлежащей надкостницы (Н). (Я) Если бы полнослойный лоскут на ножке поднялся, то подлежащая кость (К) обнажилась. (/) При попытке сместить лоскут ножка натягивается. (J) Выполняется укороченный или высвобождающий разрез (Е-F). (К) Ножка частично расщепленного лоскута пришивается к надкостнице, закрывающей кость. (I) Пример полнослойного лоскута на ножке с обнажением кости. СДС - слизисто-десневое соединение

98 ОСНОВЫ

Рис. 6.27. Частично расщепленный латерально смещенный лоскут. (А ) До операции. Зонд в области дефекта показывает отсутствие кератинизиро­ванной части десны. (Б) Намечены линии разрезов: V-образный разрез и лоскут на ножке, который будет смещен дистально. Лоскут на ножке будет повернут к участку-реципиенту так, чтобы А-»А' и В^В' (см. рис. 6.5). (С) V-образный разрез выполнен, а V-образный фрагмент десны удален. Обра­тите внимание на скошенную часть разреза, обеспечивающую правильное перекрытие. (D ) Лоскут на ножке откинут. Обратите внимание на угловое смещение разрезов к участку-реципиенту. (Е) Лоскут на ножке зашит. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения. (F ) 2 года спустя. Обрати­те внимание на существенное увеличение зоны кератинизированной десны. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, МА

Рис. 6.28. Латерально смещенный околокраевой лоскут на ножке. (А ,А’) Дооперационные клинические фотографии, демонстрирующие атро­фию. (В ,В’) Ротированный лоскут на ножке, частично расщепленный (В) и полнослойный (В’ ) , на щечной поверхности. (С, С’) Заключительный результат год спустя демонстрирует полное закрытие

Рис. 6.29. Частично расщепленный лате­рально смещенный лоскут. (А ) До операции. Во время ортодонтической терапии произош­ла рецессия десны. (В) Участок-реципиент подготовлен. (С) Околокраевой латерально смещенный лоскут ушит. (D) 3 нед. спустя.(Е) 2 мес. спустя. Сравните с А и В

Слизисто-десневая хирургия 99

Рис. 6.30. Двойной латеральный околокраевой скользящий лоскут. [А) Исходное состояние с атрофией на зубах 31 и 41. Обратите внимание на широкие зоны кератинизированной десны на зубах 32 и 42. (В) Схема линий разрезов. Околокраевые донорские разрезы препятствуют рецес­сии на данных участках. (С) Лоскуты смещены и ушиты. (D) Заключительный результат с превос­ходными здоровыми деснами, широкими зонами кератинизированной десны и почти полным закрытием корня

ДонорскийДонорскийлоскут

крайней мере в 2 раза шире ложа- реципиента.

3. На рис. 631,С представлена типич­ная ошибка: использование пол­нослойного лоскута привело к об­нажению кости над поверхностью корня. Это вызывает резорбцию костной ткани, образование фе- нестрации и/или дегисценции. На рис. 6.31,0 с правой стороны пред­ставлен тип костных дефектов над поверхностью корня с тонким пе- риодонтом. При наличии тонкого периоста использование полно­слойных лоскутов противопока­зано.

4. На рис. 6.31, Е изображена плохая стабилизация и подвижность ло­скута. Смещение препятствует близкому контакту между зубом и лоскутом и обычно приводит к от­торжению.

Модификация операции при наличии участка адентии на

альвеолярном гребнеЭта манипуляция подобна той,

что проводится для латерально смещенного лоскута на ножке, за исключением того, что если зона

100 ОСНОВЫ

адентии достаточно протяжен­ная, то можно включить в лечение больше зубов, а количество кера­тинизированной донорской ткани .можно увеличить, оперируя более лингвально или палатально к аль­веолярному гребню.

На рис. 6.32, А показан коренной зуб с рецессией на медиальнощеч­ном корне, примыкающем к участку адентии.

На рис. 6.32, В показана основная схема разрезов и зонд, выходящий за пределы слизисто-десневого сое­динения. При выполнении V-образ- ного разреза (а, Ь, с) хирург стара­ется не затронуть зону разделения корней и делает довольно глубокий в апикальном направлении разрез с целью удаления карманов. Вместо прямого вертикального разреза в до­норской зоне выполняется скошен­ный разрез. Это позволяет использо­вать смещенный лоскут на ножке и создает минимальную потребность в

укороченном или высвобождающем разрезе.

На рис. 6.32, С показано исполь­зование скальпеля с лезвием № 15 для выполнения V-образного разре­за и удаления клина. Начальный не­полнослойный разрез проводится вдоль гребня альвеолярного отрост­ка (рис. 6.32, D). Полнослойный ло­скут на ножке часто используется над участком адентии из-за регене­ративной способности кости и не­хватки примыкающих зубов.

На рис. 6.32, Е, F представлены си­туации, в которых зона кератини­зированной десны с одной стороны достаточна (рис. 6.32, Е), а с другой — недостаточна (рис. 6.32, F) . В случае недостаточной зоны разрез должен быть сделан на язычной (нёбной) стороне альвеолярного отростка с целью увеличения количества кера­тинизированной ткани. Пунктирные линии на обоих рисунках обознача­ют неполнослойный разрез.

Ножка рассекается скальпе­лем, который смещается в апикаль- но-окклюзионном направлении (рис. 6.32, G). После его расщепления он откидывается вперед и отсекается снизу с помощью того же скальпеля (рис. 6.32, Я).

На рис. 6.32, 1 показано, как ло­скут откинут, а к зафиксированно­му участку-реципиенту с V-образ­ным разрезом добавлен скошенный разрез, чтобы обеспечить перекры­тие донорской ножки. На рис. 6.32,/ показан полнослойный лоскут на ножке.

На рис. 6.32, К, L показан зафик­сированный швами лоскут, уста­новленный на необходимое место. Обратите внимание, что при пра­вильном выполнении косого раз­реза на донорском участке не тре­буется выполнение укороченого разреза.

Клиническое применение методи­ки показано на рис. 6.33-6.35.

Рис. 6.31. Причины отторже­ния лоскута на ножке. ( А ) Не­достаточная стабилизация из-за натяжения. ( В ) Лоскут на ножке слишком узкий.( С ) Обнаженная кость (К), приведшая кдегисценции или образованию фенестрации.CD) Чрезмерная подвижность из-за плохой стабилизации.Н - надкостница; СДС - сли­зисто-десневое соединение

СДС

Слизисто-десневая хирургия 101

Рис. 6.32. Латерально смещенный повернутый лоскут на ножке, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией. (А) Доопераци- онный вид коренного зуба с рецессией и без кератинизированной десны. ( В ) Намечены линии разрезов: а-с — V-образный разрез; d-e - косой разрез, высвобождающий лоскут. Зондирование показывает нехватку кератинизированной десны. (С) Начато выполнение V-образного разреза. CD) После проведения V-образного разреза частично расщепленный лоскут на ножке отслаивается. (E ,F) Пунктирные линии обозначают разрез для лоскута на ножке при наличии достаточной (Е) или недостаточной (F) зоны кератинизированной десны. (G) Взятие частично расщеплен­ного лоскута на ножке завершено в апикально-окклюзионном направлении. (Я) Лоскут откинут. ( I ) Скос располагается на дистальной стороне V-образного разреза, чтобы обеспечить перекрытие лоскута. { ] ) Полнослойный лоскут на ножке. (K,L) Ушитые частично расщепленный и полно­слойный лоскуты соответственно. К - кость; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение

102 ОСНОВЫ

Рис. 6.33. Частично расщепленный лате­рально смещенный лоскут, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией.(A) До операции. Обратите внимание на дефицит кератинизированной части десны.(B) Частично расщепленный повернутый лоскут на ножке и V-образный разрез. ( С ) Ло­скут на ножке, фиксированный швами над медиальнощечным корнем. (£)) 8 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератини­зированной части десны. ( Е ) Зондирование показывает минимальную глубину бороздки над медиальнощечным корнем. Сравните с А . Первоначально операция выполнена Edward S. Cohen, DMD, для Glickman's Clinical Periodon tology и воспроизведена здесь с разрешения W.B. Saunders Со

Рис, 6.34. Полнослойный лоскут на ножке, взятый на участке гребня альвеолярного от­ростка с адентией. (/1) Лингвальная проекция, демонстрирующая серьезные расщелины как результат использования некачественного частичного съемного протеза. ( В ) Схема пред­полагаемой операции. ( С ) Временный гре­бень, вставленный для частичного удаления. Первичное удаление V-образного клиновид­ного фрагмента десны на участке-реципиенте.( D ) Полнослойный лоскут на ножке откинут и фиксирован швами на месте. ( Е ) 3 года спустя. Обратите внимание на превосходный резуль­тат. Протезирование выполнено доктором Раи McDonald, Foxboro, МА

Слизисто-десневая хирургия 103

Рис. 6.35. Полнослойный латерально сме­щенный лоскут. ( А ) До операции. Полная дегисценция корня коренного зуба. (В ) Наме­чены линии разрезов: V-образный разрез и лоскут на ножке, которая сместится мезиаль- но. ( С ) V-образный фрагмент десны удален, периостальное ложе подготовлено. Обратите внимание на почти полное обнажение кончи­ка корня. ( D ) Лоскут на ножке откинут, смещен медиально и зашит над корнем. ( Е ) 3 года спу­стя, состояние все еще хорошее

Скошенный лоскут на ножкеDahlberg (1969) разработал схе­

мы разрезов для лоскутов на ножке, центр которых находился около ли­ний, лежащих в основе вертикаль­

резов. На рис. 6.36, А показана схема разрезов. На донорском лоскуте на­рисованы два разреза, один из ко­торых также является частью V- образного разреза. Каждый разрез

ного донорского разреза. Это обес­печило перемещение ножки на донорском участке без натяжения и необходимости выполнения допол­нительных высвобождающих раз­

Рис. 6.36. Скошенный лоскут на ножке. Схематичные линии разрезов: [ А ) V-образный разрез и лоскут на ножке намечены. ( В ) Разрезы выполне ны, а V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание на скошенный угловой донорский лоскут. ( С ) Повернутый лоскут на ножке над зу­бом. Клиническая картина: (1 ) Дооперационная клиническая картина с зондом, введенным в дефект. Карманы выходят за пределы слизисто-де­сневого соединения (СДС). ( 2 ) Намечены линии разрезов. (3) Повернутый лоскут на ножке. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения. ( 4 ) 7 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератинизированной части десны. Н - надкостница

мулировать заживление. Концепция состоит в том, что заживление акти­визирует примордиальные клетки кости и образование цементного ве­щества.

На рис. 6.37, В показано отслаива­ние полнослойного лоскута на нож­ке 17-21 день спустя. Лоскут устанав­ливается па участке-реципиенте и ушивается (рис. 6.37, С ) .

Частично расщепленный лоскут на ножке

В попытке еще больше увеличить вероятность успешного закрытия корня Goldman и соавт. (1982) пред­ставили методику, преимущество ко­торой заключалось в том, что она по­зволяла расположить полнослойный лоскут на оголенной поверхности корня и в то же время закрыть обна­женный донорский участок надкост­ницей.

Па рис. 6.38, А , В показаны участки рецессии и схема удаления V-образ­ного фрагмента десневого края с по­мощью скальпеля № 15.

На следующем этапе методика из­меняется. Лоскут па ножке начина­

ется по крайней мере на расстоянии двух зубов от участка-реципиента (рис. 6.38, С ) . Частично расщеплен­ный лоскут используется на самом дальнем зубе. Эта часть манипуля­ции похожа на уже описанную.

Приближаясь к соседнему зубу скальпель с лезвием № 15 направля­ется к кости и движется в апикально­окклюзионном направлении, вре­заясь в надкостницу. Это позволяет отслоить полнослойный лоскут ту­пым отделением с помощью острого распатора (рис. 6.38, D ) .

На рис. 6.38, Е изображен откину­тый лоскут, чтобы проиллюстри­ровать схему полнослойного и ча­стично расщепленного лоскута. Обратите внимание на скошенную зону V-образного разреза.

На рис. 6.38, F лоскут зафиксиро­ван швами па месте, и лишь перио- стально закрытый участок обнажен с левой стороны.

Клиническое использование ме­тодики представлено на рис. 6.39.

Субмаргинальный разрез

Этот тип разрезов может исполь­зоваться для всех манипуляций

Рис. 6,37. Лоскут на ножке со стимуляцией пародонта. Схематичное изображение линий разрезов: (Л) Стимуляция надкостницы (Н) за 17-21 день до операции. (В) Полнослойный лоскут на ножке откинут, а поверхность кости (К) обнажена. ( С ) Лоскут на ножке фиксирован швами к обнажен­ной кости на участке-реципиенте. Клиническая картина: (1) До операции, спустя 21 день после стимуляции. (2) Разрезы выполнены, а V-образный фрагмент десны удален. (3) Полнослойный лоскут откинут и зафиксирован швами над участком-реципиентом. ( 4 ) 6 мес. спустя, полное закрытие корня с минимальной атрофией на донорском участке. СДС - слизисто-десневое соединение

выполняется под острым углом. Два вертикальных разреза делаются апи­кально достаточно глубоко, так что вершина V-образного разреза распо­лагается дистально по отношению к участку-реципиенту, а основа донор­ского разреза находится у дисталь­ного угла следующего зуба.

V-образный и косой разрезы вы­полняются скальпелем с лезвием № 15, а лоскут отсекается, как опи­сывалось выше (рис. 6.36, В ) . Затем ножка поворачивается над участком- реципиентом без натяжения и уши­вается на месте (рис. 6.36, С ) .

Лоскут на ножке со стимуляцией надкостницы

Чтобы увеличить вероятность успешного закрытия корня, Goldman и Smukler (1978) решили использовать надкостницу для защиты лоскута.

Как показано на рис. 6.37, А , острый инструмент или игла объемом 25 мм используется для проникновения в десну, которая прочно прикреплена к подлежащей кости. Эта манипуля­ция выполняется под анестезией за 17-21 день до операции, чтобы нем­ного нарушить надкостницу и сти­

104 ОСНОВЫ

Слизисто-десневая хирургия 105

Рис. 6,38. Частично полнослойный лоскут на ножке. (А) Вид до операции. (В ) V-образный разрез над обнаженным корнем. (С) V-образный ско­шенный разрез (СР) выполнен, и начато формирование частично расщепленного лоскута. (D) Частично завершено формирование частично рас­щепленного лоскута и начато формирование полнослойного лоскута. ( Е ) Частично полнослойный лоскут откинут. (F ) Лоскут ушит с перекрытием над скошенными разрезами. К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто-десневое соединение

Рис. 6.39. Частично полнослойный лоскут, смещенный латерально. (А) До операции. (В) Схема разрезов для расщепленного полнослойного лоскута на ножке. (С) V-образный разрез выполнен на участке-реципиенте. (D) Намечен частично полнослойный лоскут на ножке. (Е) Лоскут по­ворачивается над участком-реципиентом. (F ) 7 мес. спустя. Сравните с А. УР — участок-реципиент

при условии достаточной ширины (25 мм) кератинизированной десны на донорском участке. Это позво­лит оставлять маленькое кольцо тка­ни около шейки зубов, чтобы пре­дотвратить рецессию на донорском участке, облегчив, таким образом, использование полнослойного ло­скута на ножке, если это потребует­ся. На рис. 6.40, А обозначена типич­ная проблема. На рис. 6.40, В лоскут поднят (в этом случае использует­ся частично полнослойная ножка), а V-образный фрагмент десны удален. Лоскут поворачивается над участ­ком-реципиентом и ушивается ниже околокраевого разреза (рис. 640, С).

Клиническое применение данной методики представлено на рис. 6.41- 6.42.

106 ОСНОВЫ

Двойной сосочковый латерально смещенный

лоскут

Эта манипуляция, описанная впервые Wainberg как двойной лате­рально смещенный лоскут (Goldman et al., 1964), была усовершенствована Cohen и Ross (1968) и названа двухсо­сочковым лоскутом. Он создается с целью получения достаточной зоны кератинизированной десны и/или закрытия поверхности обнаженно­го корня с помощью присоединения межзубных сосочков.

Показания

1. Когда межзубные сосочки, распо­ложенные рядом со слизистой де­сны, достаточно широки.

2. Когда неподвижная кератинизи- рованная десна на соответствую­щем зубе недостаточна для сме­щенного вбок лоскута.

3. Когда нет пародонтальных карма­нов.

Преимущества

1. Риск резорбции альвеолярной ко­сти минимизирован, потому что межзубная кость более устойчива к резорбции, чем радикулярпая.

2. Сосочки обычно предоставляют кератинизированную десну боль­

Рис. 6.40. Субмаргинальный частично полнослойный лоскут на ножке. ( А , А ) Доопе- рационное состояние десны в области клыка с рецессией. ( В , В ’ ) Частично полнослойный лоскут откинут, а V-образный фрагмент десны удален. ( С , С ’ ) Лоскут на ножке ушит и распо­ложен так, чтобы закрыть корень. Обратите внимание на использование вторичного укороченного разреза с целью ослабить на­тяжение. CD) Окончательное заживление.К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто­десневое соединение

шей ширины, чем может быть по­лучено от поверхности, покрыва­ющей корни зуба.

3. Довольно хорошая клиническая предсказуемость этой манипуля­ции.

Недостаток1. Изначальный недостаток этой ма

нипуляции состоит в необходимо сти объединения двух маленьки: лоскутов так, чтобы они функцио нировали как единый лоскут.

Слизисто-десневая хирургия 107

Рис. 6.41. Околокраевой лоскут на ножке. ( А ) До операции. ( В ) Схема разрезов: А установлен в А'; В установлен в В'. Примечание. Если на лоску те есть натяжение, то может потребоваться небольшой укороченный разрез. ( С ) V-образный фрагмент десны удаляется и подготавливается пе­риостальное ложе. ( D ) Намечены разрезы ножки и околокраевых разрезов. (Е ) Ножка откинута с помощью тупого (на всю толщу кожи, если есть кость достаточной толщины) или острого отделения (на часть толщи кожи, если кость тонкая) и зашиты сбоку. (F) 4 года спустя: обратите внима­ние на превосходный результат, без сморщивания на донорском участке

Рис. 6.42. Полнослойный субмаргинальный лоскут на ножке. (Л) Исходный вид рецессии десны на зубе 14. ( В ) Схема разрезов. ( С ) Клиническая картина начального V-образного участка-реципиента. ( D ) Схема поворота лоскута. ( Е ) Клиническая картина повернутого лоскута после ушива­ния. Обратите внимание на вторичный укороченный разрез. ( Е ) Заключительный этап. Обратите внимание на отсутствие атрофии на донорском

участке

скальпеля вставляется в основу боко­вого высвобождающего разреза и пе­ремещается в апикально-окклюзион­ном направлении (рис. 6.43, F ), пока лоскуты не будут отсоединены от над­костницы (надкостница, перекрыва­ющая кость коронарно к слизисто-де- сневому соединению) (рис. 6.43,6).

Полнослойный слизисто-над- костничный лоскут иногда исполь­зуется в модификации, когда подле­жащая кость обнажена (рис. 6.43, Я) . Эта манипуляция показана в том случае, когда сохранить надкост­ницу прикрепленной сложно из-за подвижной основы ткани, по это не предпочтительный метод лечения.

Затем ткань захватывается щипца­ми Corn, а игла проходит через на­ружную поверхность первого сосочка (рис. 6.45,1) и медиальную поверхность второго сосочка (рис. 6.43,./). Сближе­ние двухсосочкового лоскута достига­ется за счет использования шелковых или хромированных кетгутовых швов 4-0, 5-0 или 6-0 с помощью атравмати- ческой иглы Р-3.

Это надо делать с особой осторож­ностью, чтобы не допустить проре­зывания лоскутов. Для предотвраще­ния разделения можно удалить слой эпителия на одном лоскуте, позволив двум сосочкам перекрыть друт друга и осуществить контакт их с соедини­тельнотканными поверхностями.

С помощью петельного и пери­остального швов завершается пол­ная фиксация лоскутов (рис. 6.43, К). Если используется полнослойный слизисто-надкостничный лоскут (рис. 6.43, Е), то из-за нехватки подле­жащего периоста возможен лишь пе­тельный шов, который может вызвать подвижность и в итоге отторжение.

Затем применяется пальцевое на­давливание в течение 5 хмин, что спо­собствует начальному слипанию ло­скутов с подлежащей надкостницей и предотвращает образование кро­вяного сгустка.

Клиническое применение мето­дики показано на рис. 6.44.

Модификация способа наложения швов

для закрытия корняИногда у изолированного зуба

есть обнаженная корневая повер­

хность, которая в некоторых случа­ях может скрывать за собой слизи­сто-десневой дефект. В этом случае с эстетической или ортопедической точек зрения иногда желательно спе­циально попытаться закрыть корень.

Первичный фактор, который сле­дует учитывать, — это наличие у со­сочка достаточного количества тка­ни; если манипуляция не получается, то зуб нужно все равно оставить на функциональной зоне кератинизи­рованной ткани. Поэтому необхо­димо наличие достаточного коли­чества кератинизированной ткани с целью (1) закрытия обнаженной по­верхности корня и (2) закрытия ча­сти надкостницы над корнем.

На иллюстрациях и клинических примерах обратите внимание на не­хватку десневой ткани на лицевой стороне клыка (рис. 6.45,4,4’). Обра­тите также внимание, что слизи­сто-десневой дефект присутствует только на иллюстрации (рис. 6.45). Разрезы (например, боковой высво­бождающий или V-образный) вы­полняются таким же образом, как описано ранее (рис. 6.45, В, В’). Как только сосочки высвобождены, пол­ностью выравнивается поверхность зубов, чтобы удалить имеющийся зубной камень и некротизирован- ный цемент корня, а затем лоскуты соединяют и сшивают (рис. 6.45, С, С). Обратите внимание, что факти­чески лоскуты накладываются на эмаль примерно на 1 мм. Это делает­ся для того, чтобы учесть сжатие ло­скутов в процессе заживления. Еще более важно обратить внимание на то, чтобы зона кератинизированной ткани была достаточно широка для должного закрытия как поверхности корня, так и надкостницы.

Пример клинического исполь­зования методики представлен на рис. 6.46.

Типичные причины осложнений

1. Необходимо точное наложение швов, чтобы гарантировать пра­вильное заживление в требуе­мом положении. Без должного за­крытия двухсосочкового лоскута может произойти разделение с

Слизисто-десневое соединение — это линия, разграничивающая коро- нарно примыкающую десну и сли­зистую оболочку полости рта под ней (рис. 6.43, Л ) . Вводя пародонталь- ный зонд, обратите внимание, что­бы он на 1 мм выходил за преде­лы слизисто-десневого соединения (рис. 6.43, В); поэтому этот 1 мм кра­евой ткани не прикреплен к повер­хности корня.

Хирургические разрезы наме­чены пунктирными линиями на рис. 6.43, В. Боковые высвобождаю­щие разрезы выполняются у меди­ального и дистального фациаль- ных углов примыкающих зубов и не должны заходить на радикулярные поверхности кости близлежащих зу­бов, потому что это приведет к обна­жению кости, покрывающей корень зуба. V-образный разрез будет сде­лан с целью удаления десневого кли­на над корнем.

Этот разрез должен проходить в толщу слизистой довольно глубо­ко в апикальном направлении, чтобы предотвратить нагромождение тка­ни, когда лоскуты будут сближены. Го­ризонтальные разрезы следует делать через вершины сосочков, чтобы обес­печить лучшее расположение лоскута.

Скальпелем с лезвием № 15 вы­полняется V-образный разрез, кото­рый проходит в глубину слизистой оболочки, но не до надкостницы (рис. 6.43, С). Затем V-образный уча­сток удаляется, а поверхность кор­ня полностью выравнивается (рис. 6.43, D ) . Обратите внимание, что надкостница сохранена.

Как только горизонтальные раз­резы сделаны через верхушки сосоч­ков (рис. 6.43, Е), ткань десны захва­тывается специальными щипцами и слегка приподнимается, потому что она была отделена от подлежащей ткани скальпелем. Это надо делать осторожно, чтобы предотвратить от­деление надкостницы от кости, слу­чайное прокалывание или разреза­ние лоскута.

Ткань у слизисто-десневого соеди­нения более прочно прикреплена и легче отделяется со стороны слизи­стой оболочки. Поэтому, чтобы пол­ностью высвободить лоскут, лезвие

ОСНОВЫМетодика

108

Слизисто-десневая хирургия 109

Рис. 6.43. Двухсосочковый лоскут. (А) До операции. (В) Намечены линии разрезов; зондирование показывает уровень слизисто-десневого прикрепления. (С) Начато выполнение V-образного разреза. (D) V-образный фрагмент десны удален. (Е) Смещение папиллярных (сосочковых) лоскутов начато с окклюзионной стороны. (F ) Закончено разделение папиллярного лоскута в апикально-окклюзионном направлении. (G) Папил­лярные лоскуты откинуты, слева. (Н) Полнослойные папиллярные (сосочковые) лоскуты откинуты. ( ! ) Во время наложения шва сосочек удержи­вается щипцами Corn. { ] ) Начальный шов проходит через сосочек. (К) Двухсосочковый лоскут ушит и стабилизирован. (L) Заключительное ушива­ние полнослойного двухсосочкого лоскута. Д — десна; К — кость; Н — надкостница; С — слизистая; СДС — слизисто-десневое соединение

Осн

овн

ые

хиру

рги

ческ

ие

мет

оди

ки

110 ОСНОВЫ

Рис. 6.44. Двухсосочковый лоскут. (А ) До операции. Зондирование показало полное отсутствие кератинизированной десны. (В) На схеме отме­чены планируемые разрезы и смещение лоскута. (С) Начальные разрезы и V-образный разрез выполнены. (D ) Сосочки смещены так, чтобы уве­личить только зону кератинизированной десны. (Е) Сосочки ушиты. (F ) 6 мес. спустя

Рис. 6.45. Модификация двухсосочкового лоскута для закрытия корня. (А, А’) До операции; на клыке наблюдается атрофия. (В, В’) Разрезы вы­полнены, а V-образный фрагмент десны удален. (С, С’) Двухсосочковый лоскут ушит. Обратите внимание на перекрытие эмали и близкое распо­ложение сосочков. Н - надкостница; С - слизистая

Слизисто-десневая хирургия 111

возможным последующим несра- щением лоскутных частей. Это са­мая частая причина осложнений (рис. 6.47, А).

2. Использование полнослойных ло­скутов (в отличие от рекомендуе­мого расщепленного лоскута) мо­жет привести к хирургическим осложнениям, если после подъе­ма полнослойного лоскута имеет­ся дегисценция или фенестрация подлежащей компактной пластин­ки альвеолярной кости. Осложне­нием будет являться неэстетичпое обнажение корневой поверхности (рис. 6.47, В).

3. Чтобы манипуляция с двухсосоч­ковым лоскутом прошла успешно, обязательно наличие в сосочко­вой зоне достаточного количест­ва кератинизированной десны для перемещения. Перед операцией необходимо правильно оценить донорскую область, чтобы в слу­чае необходимости можно было выполнить другую операцию (рис. 6.47, С).

4. Необходимо правильное располо­жение лоскута на периостальном ложе, чтобы гарантировать успех операции. Обратите внимание, что неподвижная десна располагает­ся только над корневой поверхно­стью, а не над частью надкостни­цы. Если же этого не происходит, то вся операция может потерпеть неудачу (рис. 6.47, D).

5. Необходимо правильное прикре­пление лоскутов к подлежащей надкостнице, чтобы предотвра­тить смещение частей лоскута и образование кровяного сгустка. Два шва должны быть сделаны в основании лоскутов, чтобы гаран­тировать фиксацию в случае, по­казанном на рис. 6.47, Е.

6. В случае, показанном на рис. 6.47, В, предпочтительной ма­нипуляцией было бы наложение двух дополнительных швов с ко­ронарной стороны лоскута, а не в его основе.

Рис. 6.46. Двухсосочковые лоскуты для закрытия корня или увеличения ширины кератинизи­рованной десны. (А) Исходное состояние перед увеличением зоны кератинизированной десны. 04’) Исходное состояние перед закрытием корня. (В) На схеме показано апикальное смещение сосочка. (В’) На схеме показано латеральное смещение сосочка для закрытия корня. (С) Сосочек смещен и ушит апикально у эмалево-дентинной границы. ( С ) Сосочек смещен вбок и ушит над эмалево-дентинной границей. (D) Обратите внимание на широкую зону кератинизированной десны. (D ' ) 6 лет после операции сохраняется 100%-е закрытие корня и увеличенной зоны кера­тинизированной десны

Горизонтальный боковой скользящий сосочковый

лоскутHattier (1967) описал в общих

чертах использование сосочково-

Рис. 6.47. Двухсосочковый лоскут: причины осложнений. (А ) Разделение сосочков как результат неправильного наложения швов. (В) Образова­ние дегисценции (А) или фенестрации (В) с использованием полнослойного лоскута. (С) Сужение сосочка. (D) Недостаточно кератинизирован­ной десны для закрытия корня. (E , F ) Смещение лоскута из-за недостаточной стабилизации. Д — десна; Н — надкостница

112 ОСНОВЫ

Рис. 6.48. Повернутый лоскут на ножке по Hattler. (А ) Вид до операции. Обратите внимание на рецессию и дефицит кератинизированной десны на зубах 24 и 25. ( В ) Схема намеченных разрезов и смещение лоскута. (С) Схема заключительного расположения лоскута. (D ) Клиническая карти­на заключительного расположения лоскута. ( Е ) Через 2 нед. после операции. ( F ) 6 мес. спустя. Обратите внимание на широкую зону кератинизи­рованной десны и апикальное смещение слизисто-кожной каймы. Сравните с А

Слизисто-десневая хирургия 113

шать чистке зубов, вызвав тем самым воспаление и нагноение териодон­та, или препятствовать ортодонти- ческим манипуляциям.

Френулотомия — это простое хи­рургическое ослабление натяжения уздечки с наивысшей точки ее при­крепления к ее основе и вниз к аль­веолярному отростку. Френулэкто- мия — это полное удаление уздечки, включая ее связки с альвеолярным отростком. Френулэктомия и френу­лотомия могут быть выполнены от­дельно как местные манипуляции или в сочетании с другими процеду­рами для увеличения зоны керати­низированной десны.

Операция френулэктомии

Клиническое использование ме­тодики представлено на рис. 6.50

Операция френулотомииРис. 6.49. Техника повернутого сосочкового лоскута по Hattler для увеличения зоны кератини­зированной десны. (А) Вид до операции. (В) Намечены линии разрезов. (С) Сосочковые лоскуты повернуты и зафиксированы хромированными швами. (D ) Окончательное ушивание. Обратите внимание на увеличенную ширину кератинизированной десны. Эта манипуляция может быть объединена с пересадкой подэпителиальной соединительной ткани или может использоваться для коронарного смещения лоскута, если целью является закрытие корня

го лоскута с целью увеличения зоны кератинизированной десны. Мани­пуляция включала смещение при­легающего межзубного сосочка к лицевой поверхности зубов. В отли­чие от манипуляции с двухсосочко­вым лоскутом, который соединяет два сосочка, здесь используется оди­ночный сосочек. Эту манипуляцию часто объединяют с пересадкой по­дэпителиальной соединительной ткани для закрытия корня (см. главу 21 «Эстетическое восстановление де­сневого края»).

Главный фактор, определяющий выбор данной методики, — это нали­чие широкого межзубного сосочка.

Клиническое применение данной методики представлено на рис. 6.48 и 6.49.

Френулэктомия (френэктомия) и френулотомия (френотомия)

Уздечка — это маленькая связка или складка слизистой мембраны, которая прикрепляет губы и щеки к альвеолярному отростку и ограни­чивает их движения. Укороченная уздечка может служить начальным фактором развития заболеваний па- родонта при сокращении здоровых десневых краев, поэтому она долж­на быть удалена. Если укороченную уздечку оставить, то это может при­вести к следующему (Corn, 1964а):1. Рецессия десны.2. Образование диастемы.3. Отложение зубного налета при от­

гибании и открытии бороздки.Уздечку необходимо удалить так­

же в том случае, когда она настолько толстая и широкая, что может поме-

Френулэктомия редко бывает не­обходима. Процедуры френулото­мии будет более чем достаточно, если она выполнена тщательно и полностью, даже в крайних случаях. Это будет также менее травматично.

Под местной анестезией хирург рассекает пациенту уздечку исполь­зуя следующую манипуляцию. На­чиная с верхушки, хирург высвобо­ждает каждую сторону отдельно с помощью скальпеля с лезвием № 15. Разрезы в основании расширяют­ся должным образом, чтобы обеспе­чить правильное сужение лоскута.

Все остатки тканей удаляются. Надкостница над альвеолярным от­ростком надсекается скальпелем, но не удаляется. Это деформиру­ет оставшиеся мышечные волокна и способствует рубцеванию.

Оставшаяся альвеолярная слизи­стая оболочка прямо под кератини­зированной частью десны удалена. На внутреннюю сторону губы ближе к дну преддверия полости рта накла­дываются узловые швы хромирован­ным кетгутом, а затем она приши­вается к основе. Благодаря правильному наложению швов уздечка не сможет изме­нить форму.

Клиническое применение мето­дики изображено на рис. 6.50-6.54.

114 ОСНОВЫ

Рис, 6.50. френулэктомия (френэктомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции до лечения. Обратите внимание, как высоко уздечка при­креплена к резцам. (С) Кровоостанавливающий зажим удерживает уздечку. Обратите внимание на схему разрезов для резекции уздечки. (D) Раз­резы выполнены и уздечка удалена. (Е ) Ткань-зашита. (F ) 6 мес. спустя, лечение завершено

Рис. 6.51. френулотомия (френотомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции со схемой разреза для высвобождения мышцы. (С) Высво­бождение ткани. Обратите внимание на обширное высвобождение ткани даже без полного ее вырезания. (D) Ткань-зашита с почти первичным закрытием, чтобы уменьшить травму и предотвратить повторное прикрепление мышцы. (Е ) Неделю спустя. (F ) 5 мес. спустя. Результат превос­ходный

Слизисто-десневая хирургия 115

Рис. 6.52. Френулотомия (френотомия). (Л) Первоначальный вид уздечки языка. (В) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгуто- вых швов 4-0. (С) Окончательное заживление. (D) Выраженная щечная уздечка. (Е) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгутовых швов 6-0. ( F ) Окончательное заживление

Рис. 6.53. Френулотомия (френотомия) со свободным десневым трансплантатом. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические картины с уздечкой { А ) и атрофией G4’). ( В , В ’ ) Свободный десневой трансплантат установлен у эмалево-дентинной границы и фиксирован швами. ( С , С ’ ) Окончательное смещение уздечки и широкая зона кератинизированной десны

1 16 основы

Рис. 6.54. френулотомия (френотомия) с использованием лоскутов на ножке. (А,А’) Рецессия десны, связанная с растяжением уздечки.(В. В’) Околокраевой частично расщепленный лоскут на ножке. (С, С’) Окончательное смещение уздечки, закрытие корня, увеличенная зона кера­тинизированной десны

117

Нёбо, в отличие от других участков полости рта, состоит в основном из плотной соединительной ткани. Это создает трудности для позициони­рования лоскута в апикальном, ла­теральном или коронарном направ­лении. Следовательно, необходимо использовать хирургические ме­тоды, позволяющие одновременно истончить ткани и расположить их апикально.

Исторический обзорМетодика формирования нёбно­

го лоскута исторически включала в себя откидывание полнослойного (слизисто-надкостничного) лоску­та для получения доступа к подле­жащей кости и удаления некротиче­ских и гранулематозных тканей. Так было до того момента, как Ochsenbein и Bohannan (1963,1964) описали нёб­ный доступ при помощи собствен­ной хирургической методики.

Рис. 7.1 демонстрирует три вариан­та создания нёбных лоскутов: полно­слойный (слизисто-надкостничный) лоскут (рис. 7.1, А), модифицирован­ный частично расщепленный ло­скут (рис. 7.1, В) и частично расще­пленный нёбный лоскут (рис. 7.1, С). Цели и результаты всех трех вари­антов одинаковы: тонкая, равномер­но гладкая структура ткани десны,

плотно примыкающая к подлежащей кости (рис. 7.1, D).

Ochsenbein и Bohannan, сравнивая нёбный и вестибулярный доступы в костной хирургии, отметили следу­ющие преимущества, недостатки и показания к выполнению этих до­ступов.

Преимущества нёбного доступа

1. Эстетика.2. Более легкий доступ для костной

хирургии.3. Более широкое пространство на

нёбе.4. Зона оперативного вмешательства

очищается естественным путем.5. Маловыраженная резорбция ко­

сти из-за ее достаточной толщи­ны.

Недостатки вестибулярного доступа

1. Эстетика.2. Близкое расположение корня зуба.3. Возможное вовлечение фуркации

с вестибулярной стороны.4. Тонкая кортикальная пластина,

покрывающая корни моляров вер­хней челюсти, могут диагности­роваться дегисценции и фенест- рации.

Показания

1. Область, требующая вмешательст­ва в области костной ткани.

2. Элиминация патологического кармана.

3. Редукция гипертрофированной и выбухающей ткани.

ПротивопоказанияВмешательства в пограничных с нёбом об­

ластях противопоказаны при анатомически широком и мелком нёбе, т. к. отсутствует возможность забора расщепленного лоскута без риска повреждения нёбной артерии.

Диагностическое зондирование

Перед началом оперативного вме­шательства при наличии адекват­ного обезболивания проводится пародонтальное зондирование под­лежащей кости для определения ее топографии и пальпация мягких тканей (Easley, 1967). Это особен­но важно при вмешательствах в об­ласти твердого нёба, где ткань ча­сто утолщена и имеет неровности с подлежащими костными выступа­ми и экзостозами. Эти экзостозы ча­сто встречаются в области второго и третьего моляров (рис. 7.2).

Нёбные лоскуты

118 ОСНОВЫ

Рис. 7.1. Схема основных методик исполь­зования нёбного лоскута. (А ) Полнослойный (слизисто-надкостничный) нёбный лоскут ис­пользуют преимущественно в участках с тон­ким слоем тканей. ( В ) Модифицированный частично расщепленный лоскут «плоскость- клин» для тканей с достаточной толщиной.( C ) Первичный частично расщепленный лоскут для тканей с достаточной толщиной.(D) Идеальный результат, к достижению кото­рого нужно стремиться при любой используе­мой методике

Рис. 7.2. Нёбный экзостоз. Обычно обна­руживается в области второго и третьего моляров

Пальпация позволяет отличить плотную фиброзную ткань и десне­вые разрастания от костных неров­ностей (рис. 7.3). Более того, из-за невозможности смещения тканей в области нёба отсутствие доступа к подлежащей кости часто приводит к образованию удлиненного или уко­роченного лоскута. Толщина тка­ней служит одним из определяющих факторов в выборе места разре­за: чем толще ткань, тем более выражена фестончатостъ разреза. Необходимо

также сделать больший разрез, если нужна протяженная остеопластика для уменьшения или удаления кост­ных выступов И ЭКЗОСТОЗОВ.

На рис. 7.4 демонстрируются раз­личные виды разрезов применитель­но к соотношениям тканей десны и подлежащей кости. Обратите внима­ние, что при кажущемся постоянстве толщины тканей десны во всех при­мерах разрезы варьируют в зависи­мости от особенностей топографии подлежащей кости.

Частично расщепленныйнёбный лоскут

Техника операции разработана Staffileno (1969а) для предупрежде­ния осложнений, связанных с об­ширной десневой рецессией, и ис­пользуется для устранения костны j дефектов с нёбной стороны, до­ступ к которым до момента появле­ния данной методики проводился с осторожностью.

Преимущества1. Минимальная травматизацш

тканей.2. Быстрое заживление.3. Легкость при работе на тканям

нёба.4. Создание подходящих контуро]

десны.

Рис. 7.4. Варианты соотношения ткань/кость. Обратите внимание, что, даже если ткани нёба одинаковы, разрез варьирует в зависимости отто- пографии подлежащей кости. Необходимо учитывать характер и протяженность контуров костных структур. Пунктир указывает форму лоскута и контуры костных структур, которые необходимы для достижения идеальной формы. (А) Только увеличение ткани. (В) Утолщенная костная ткань со стороны нёба. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы. (Е) Конечная идеальная форма, которую необходимо достичь во всех случаях

Нёбные лоскуты 119

Рис. 7.3. Пародонтальное зондирование для определения топографии подлежащей кости и общих костных неровностей. (А ) Пародонтальные зонды введены вертикально и апикально не только для выявления межпроксимальных костных дефектов, но и для определения толщины и высо­ты альвеолярной кости и наличия неровностей. (В) Толстые костные края. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы

120 ОСНОВЫ

Важно заметить, что формирова­ние частично расщепленного нёб­ного лоскута требует высокой ква­лификации от хирурга и должно проводиться только после овладения соответствующими навыками, по­скольку может быть повреждена нёб­ная артерия.

Предоперационныйпериод

После адекватного обезболива­ния производится пальпация под­лежащей кости для определения ее топографии. Это важный аспект, т. к. дизайн лоскута невозможно из- хменить после проведения первич­ного разреза. Укороченный лоскут приведет к обнажению кости, а уд­линенный придется подрезать, что приведет к трудностям, в том числе к утолщению краев лоскута.

Чем больше толщина ткани, тем более выражена фестончатость разреза. По этой причине точная толщина ткани должна быть опре­делена до начала оперативного вмешательства. Также следует при­менять резективные методики на костной ткани в случае обнаруже­ния подлежащих костных дефек­тов.

После принятия во внимание всех факторов определяют точное место расположения разреза (рис. 7.5, А). Пальпация помогает определить не только степень фестончатости, но и длину и степень сужения разреза в окклюзионно-апикальном направ­лении для обеспечения правильного расположения и адаптации лоскута (рис. 7.5, А’). Выполнить это намного сложнее, чем может показаться.

Хирургическоевмешательство

Первичный разрез выполняет­ся лезвием № 15 (обычно) или № 12 (в случае ограничения доступа). Разрез обычно начинается от края дисталь­ного зуба в области бугра, так же как при выполнении методики дисталь­ного клина. Затем его продолжают кпереди, используя фестончатый вну­тренний скошенный расщепляющий разрез для создания тонкого частич­но расщепленного лоскута (рис. 7.5,5’)-

Лезвие скальпеля нужно располагать не далее, чем на высоту альвеолы. Это предо­твращает повреждение нёбной артерии,

В случае избыточной толщины ткани при наличии неровностей и разрастаний довольно трудно, а иногда даже невозможно произвести первичный разрез до уровня кости на всю длину. Разрез должен следо­вать контуру мягких тканей и подле­жащей кости.

После проведения начальной ча­сти первичного разреза можно про­извести ретракцию ткани пинцетом для удобства продолжения разреза, (рис. 7.5, С, С). Для завершения разреза лезвие скальпеля направляют к кости и надсекают основание лоскута. Таким образом отсепаровывается надкост­ница в данной области и появляется возможность легко отделить вторич­ный лоскут от кости. Без иссечения сложно удалить вторичный внутрен­ний лоскут, это может привести к раз­рыву ткани, образованию неровно­стей и рваных краев надкостницы.

Вторичный бороздковый разрез завершают с вестибулярной и меж- проксимальной сторон до гребня ко­сти, используя лезвия № 15 или № 12 (рис. 7.5, D, £>’). Данный разрез высво­бождает коронарную сторону вну­треннего или вторичного лоскута, что позволяет удалить лоскут.

Долота Ochsenbein № 1 и № 2 ис­пользуют для окклюзионного и апи­кального натяжения лоскута, полно­го высвобождения или перемещения вторичного внутреннего лоскута (рис. 7.5, Е, Е’). Долото № 1 прижимают к кости и передвигают в окклюзион­но-апикальном направлении, при­поднимая или отделяя надкостницу вторичного внутреннего лоскута от кости. Долото № 2 помещают в разрез в основании первичного истонча­ющего разреза и, направляя долото окклюзионно, удаляют вторичный внутренний лоскут. Если надкостни­цу предварительно не отсечь, прове­дение данного этапа усложнится и приведет к разрыву надкостницы и образованию неровностей. Для уда­ления вторичного внутреннего ло­скута можно использовать костные кусачки Friedman.

После удаления вторичного вну­треннего лоскута, снятия подде- сневых отложений, сглаживания поверхности корня и выполнения остеохирургических вмешательств лоскут прикладывают к кости и за­тем ушивают. При правильном ди­зайне лоскут окажется на уровне гребня кости с фестончатым конту­ром сосочков, расположенным меж- проксимально, что позволит про­извести первичное закрытие раны, (рис. 7.5, Е, F). Можно использовать прерывистые или подвесные швы. Важно отметить, что удаленный внутренний соединительноткан­ный лоскут, отсеченный под углом 2°, может быть использован как сво­бодный соединительнотканный ау­тотрансплантант (Edel, 1974) или как часть субэпителиального соеди­нительнотканного трансплантата (Langer, Calagna, 1980; Langer, Langer, 1985).

Клиническое применение методи­ки показано на рис. 7.6 и 7.7.

Нёбные лоскуты 121

<

Рис, 7.5. Первичный частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Контур первичного фестончатого разреза на тканях нёба. [ А ' ) Вид первичного разреза в поперечном сечении. ( В ) Начало первичного фестончатого разреза. ( В ’ ) На поперечном сечении видно, что при наличии тканей нёба избыточной толщины не всегда возможно провести разрез до кости. ( С , С ’ ) Тканевой пинцет можно использовать для отгибания нёбного лоскута V продолжения разреза, отделяющего надкостницу у основания. Примечание. Первичный разрез используется, для того чтобы сделать лоскут од­новременно тонким и коротким

122 ОСНОВЫ

S. (продолжение). {D) Вторичный бо- ый разрез используют для освобождения ней части лоскута перед ее удалением, оздковый разрез проводится до гребня : , Е ’ ) Долота Ochsenbein используют для ния и поднятия внутреннего лоскута, об­

нажения кости (К). (F, F) Истонченный и укорочен­ный лоскут располагают поверх кости и ушивают межпроксимально

Нёбные лоскуты 123

Рис. 7.6. Ча стично расщепленный нёбный лоскут. (Л) До операции, демонстрируются луковицеобразные, гипертрофированные ткани. (В) Первичный лоскут (Г) отсепарован. (С) Вторичный лоскут (2°) отсепарован. (D) Удаление вторичного внутреннего лоскута.(Е) Вторичный внутренний лоскут удален.(Е) Контурирование кости завершено. (G) Ло­скут ушит. (Я) 7 мес. спустя. Обратите вни­мание на истонченный контур тканей нёба и полностью обнаженные клинические коронки зубов. Сравните сА

124 ОСНОВЫ

Рис. 7.7. Частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Вид со стороны нёба перед вмешательством. Хорошо видна гипертрофированная ткань.(В) Сделан первичный внутренний скошенный разрез и отслоен вторичный лоскут (2°). (С) Вторичный лоскут удален. Обратите внимание на мас­сивность ткани. (.D) Лоскуты откинуты и дистальный клин удален. (Е) Лоскут ушит с первичным закрытием раны. (F) 8 мес. спустя; сравните сА

Модифицированный частично расщеплен­ный нёбный лоскут

Ochsenbein в 1958 г., а затем Och­senbein и Bohannan в 1963 г. описа­ли эту технику, но только в 1965 г., после работ Prichard, она стала рас­пространенной. Методика также из­вестна под названием выступ-клин (ledge-and-wedge).

Это двухэтапная процедура тех­нически проще, чем одноэтапная операция формирования частич­но расщепленного нёбного лоскута. Недостаток заключается в том, что в межзубных участках заживление происходит вторичным натяжени­ем. Это препятствует использованию этой методики с такими техника­ми, как модифицированный лоскут Widman, ENAP, пересадка костных трансплантатов, и другими манипу­ляциями, требующими заживления первичным натяжением. Эта мето­дика также требует от хирурга хоро­ших мануальных навыков во избежа­ние травмы нёбной артерии.

Предоперационный этап

Под местной анестезией проводят зондирование костной ткани для оп­ределения ее топографии, глубины карманов и толщины ткани десны. Эта стадия не так критична, как при одноэтапной методике, потому что гингивэктомия на первом этапе по­зволяет визуализировать толщину ткани.

Хирургический этап

Этап I. Еингивэктомия. Нет необхо­димости отмечать основание кар­манов при помощи маркеров. Для оценки глубины кармана можно ис­пользовать пародонтальный зонд, (рис. 7.8, А, А’). Для проведения ре­зекции ткани над гребнем кости применяют пародонтальный нож (рис. 7.8, В, В’). В отличие от основ­ной техники гингивэктомии, не производят скошенный разрез. Для визу­ализации толщины тканей и опре­деления места первичного нёбного разреза подготавливают тканевый выступ (рис. 7.8, С, С’).

Иногда, например при избытке ткани, нежелательно проводить гин- гивэктомию до основания кармана. Когда ткань истончена и отделена от кости, она будет слишком корот­кой для покрытия костного гребня. Это может привести к избыточному обнажению кости и вызвать диском­форт после операции.

Фестончатый тип разреза при гин­гивэктомии иногда используют для межпроксимального первичного за­крытия операционной раны. Это не рекомендуется делать, т. к. результа­ты неудовлетворительны и первич­ного закрытия не происходит.

Этап II. Частично расщепленный лоскут. После проведения гингивэктомии оставшаяся часть оперативного вме­шательства похожа на описнную выше методику для частично расще­пленного нёбного лоскута.

Первичный частично расщепля­ющий разрез проводят до кости (рис. 7.8, D, D’). Этот разрез проводят не более чем на высоту альвеолы, во избежание повреждения нёбной артерии. Надкостни­цу у основания лоскута надсекают для высвобождения вторичного вну-

Нёбные лоскуты 125

Рис. 7.8. Модифицированный частично расщепленный лоскут или нёбный лоскут выступ-клин. [А) Линия первичного разреза при гингивэктомии. (А’) Нескошенный разрез. Поперечный срез при первичной гингивэктомии над костью. (В, В’) Первичный разрез при гингивэктомии выполняется пародонтальным ножом. ( С , С ’ ) Эвакуация иссеченных тканей и создание плоского тканевого высту­па. Обратите внимание, что тканевый выступ позволяет клиницисту легко определить направление первичных истончающих разрезов

треннего лоскута. Вторичный разрез у шейки зуба и в межпроксимальном пространстве проводят до уровня гребня кости (рис. 7.8, D, D’). Доло- га Ochsenbein №1 и №2 или кост­ные кусачки Friedman используют

для высвобождения вторичного вну­треннего лоскута в окклюзионном и апикальном направлении (рис. 7.8, Е, Е’) и обнажения кости. Проводят сня­тие зубных отложений, сглаживание поверхности корня и резекцию кост­

ной ткани, затем лоскут ушивается при помощи узловых или непрерыв­ных обвивных швов на уровне кост­ного гребня или над ним (рис. 7.8, Е''). Методика продемонстрирована на рис. 7.9 и 7.10.

126 ОСНОВЫ

Рис. 7.8. (продолжение). СD , D ’ ) Выполнены первичный и вторич­ный разрезы. Первичный разрез проводят до кости, убедившись, что надкостница отделяется у основания внутреннего лоскута. Вторичный разрез - это внутрибороздковый разрез, который проходит до гребня кости. (£,£’) Долота Ochsenbein используют для удаления вторичного внутреннего лоскута и обнажения кости (К). (F, F’) Лоскуты ушиты апи кально; в межпроксимальных областях заживление происходит вто­ричным натяжением

Нёбные лоскуты 127

Рис. 7.9. Модифицированный частично расщепленный лоскут (техника выступ-клин). (Л) До операции. ( В ) Выполнен разрез для гингивэктомии. (С) Иссеченные ткани десны удалены.CD) Первичный лоскут откинут. (Е) Вторичный (2°) внутренний лоскут удален. (F) Вторичный ло­скут удален и костная контурировка завершена. (G) Лоскут ушит

Рис. 7.10. Модифицированный частич­но расщепленный лоскут. (Л) До операции. ( В ) Иссеченные после гингивэктомии тка­ни. (С) Первичный частично расщепленный лоскут откинут. CD) Вторичный внутренний лоскут удален. (Е ) Наложены швы на нёбный лоскут. (F ) 5 мес. спустя

1. Укороченный лоскут. Часто яв­ляется результатом слишком глу­бокого первичного разреза, гин­гивэктомии массивных тканей десны до гребня кости или прове­дения гингивэктомии под углом (рис. 7.11, А). Приводит к длитель­ному заживлению и повышенному дискомфорту у пациента.

2. Плохая краевая адаптация лоску­та, возникшая из-за недостаточно­го истончения тканей десны. Края лоскута отстоят от поверхности зуба (рис. 7.11, В). Это можно ис­править дополнительным истон­чением внутренней поверхности лоскута ближе к основанию разре­за или с помощью остеопластики. Причина данной проблемы выяв­ляется при тщательном обследо­вании.

3. Разрез выходит за пределы вер­тикальной высоты альвеолы и выполняется в непосредствен­ной близости от нёбной артерии (рис. 7.11, С). Возможность рассе­чения нёбной артерии особенно опасна в области выхода артерии из большого нёбного отверстия.

4. Чрезмерный скос или истонче­ние тканей при анатомически низком широком нёбе приводит к повреждению нёбной артерии (рис. 7.11,11).

5. Высокое прилегание края десны к поверхности зубов приводит к плохой адаптации и рецидиву формирования кармана. Это мож­но исправить правильным иссе­чением излишков лоскута во вре­мя его репозиции до наложения швов (рис. 7.11, £); обычно мани­пуляцию производят при помощи ножниц или скальпеля. В резуль­тате образуется утолщенный, мас­сивный край.

Дистальный клинВ ретромолярной области нижней

челюсти и области бугров верхней челюсти клиницист сталкивается со специфическими проблемами. Там обычно располагается разросшая­ся ткань, наблюдается необычная

Рис. 7,11. Часто встречающиеся ошибки при проведении лоскутных операций на нёбе.(Л) Укороченный лоскут. (В) Недостаточное истончение лоскута препятствует его адек­ватному позиционированию. (С) Слишком длинный первичный истончающий разрез, увеличивается риск повреждения нёбной ар­терии. (D) Недостаточно осторожная работа на широком низком нёбе повышает риск по­вреждения нёбной артерии. (Е) Неадекватный дизайн лоскута приводит к слишком высокому прилеганию к зубам, образовывая «мертвое пространство» (МП). Возможен рецидив пато- логчисекого кармана

128 ОСНОВЫЧасто встречающиеся

ошибки

Нёбные лоскуты 129

Формы клина1. Треугольный.2. Квадратный, параллельный или

Н-образный.3. Линейный или на ножке.

Размер, форма, толщина бугровили ретромолярной области и доступ к ним определяют метод лечения.

Треугольная форма

Для методики необходимо нали­чие достаточной зоны кератинизи­рованной десны. Она может быть выполнена на очень короткой или маленькой бугристости.

Треугольный разрез произво­дят дистальнее последнего моля­ра, используя лезвия №12 или №15 (рис. 7.12, А). Скейлерами, экскава­

топография подлежащей кости, а в ретромолярной области обнаружи­вается жировая, железистая ткани и ткань слизистого типа. Исторически, в то время как разрабатывались па­родонтальные хирургические мето­дики для всех участков полости рта, разработка способов лечения в ре­тромолярной области стояла на ме­сте и лишь гингивэктомия была мето­дом выбора. На эту проблему впервые обратил внимание Robinson в 1963 г., а позднее Kramer и Schwartz (19б4), но только в классической статье Rob­inson об операции с дистальным кли­ном (1966) были описаны показания и методы лечения, которые использу­ются и в настоящее время.

Операция с дистальным клином сводит на нет дефекты гингивэкто­мии, которые не позволяют прово­

1. Сохранение кератинизированной ткани десны.

2. Доступ для лечения дистальной фуркации и подлежащих костных дефектов.

3. Закрытие зрелой тонкой тканью десны, что особенно важно в ре- тромолярной области.

4. Лучшее раскрытие и доступ при сочетании с другими лоскутными операциями. Основное ограниче­ние — затруденный доступ при не­которых анатомических особенно­стях (например, восходящая ветвь или наружный косой гребень).

Рис. 7.12. Дистальный клин треугольной формы. (А) Вид треугольного разреза дистальнее моляра. Обратите внимание на два небольших по­слабляющих разреза (а, Ь), которые при необходимости можно использовать. (В) Вид в поперечном разрезе демонстрирует удаление клина, видна толщина десны. (С) Скошенные разрезы для истончения лоскута. (D) Откидывание лоскута для костной коррекции. (Е,Р) Вид в поперечном разрезе и окклюзионный вид ушитой ткани

дить лечение костных деформаций или иметь доступ к дистальной зоне фуркации верхней челюсти.

Преимущества

130 ОСНОВЫ

Рис. 7.13. Дистальный клин - квадратный, параллельный или Н-образный вид. (Л) Окклюзионный вид с разрезами. Обратите внимание, что два параллельных разреза над бугристостью соединены при помощи дистального послабляющего разреза (а, Ь). ( В ) Вид в поперечном разрезе показывает необходимый наклон лезвия при выполнении первичного разреза. ( C , D ) Лоскуты отокинуты, и ткани над бугристостью удалены при помощи пародонтального ножа. ( Е ) Кость обнажена для коррекции костных деформаций. ( Е ) Лоскуты ушиты

Скальпелем № 15 выполняют дв; параллельных скошенных внутр] истончающих разреза. Разрезы на пинаются у дистальной границы об ласти адентии и продолжаются пс направлению к зубам (рис. 7.13, А, В) Два других разреза выполняют дш того, чтобы освободить лоскуты один по бороздке зуба, другой в тер миналыюм конце операционногс поля (см. рис. 7.13, А). По мере прове дения разрезов лезвие скальпеля на правляюг в щечном или нёбном на правлении области адентии.

Распаторами откидывают лоскут в щечную и язычную (нёбную) сто роны. Для удаления клиновидногс участка ткани вниз до уровня kocti

применяют ножи Kirkland или Or ban (рис. 7.13, С, D). После обнажение кости, ее остеохирургической обра ботки, снятия зубных отложений i выравнивания поверхности корт (рис. 7.13, Е) ушивают лоскуты узло выми швами (рис. 7.13,-О-

торами или ножами удаляют треу­гольный участок ткани (рис. 7.12, В). С помощью скальпеля стенки кли­на истончают или сглаживают, что­бы обеспечить лучшую адаптацию к подлежащей кости. На рис. 7.12, С, D мы видим линии разрезов, удале­ние вторичных клиньев и откиды­вание лоскута для обнажения кости. Для откидывания лоскута исполь­зуют распаторы. Иногда необходи­мо делать небольшие высвобождаю­щие разрезы на верхушке основного разреза для ослабления натяжения (рис. 7.12, Л). После выполнения кор­рекции кости, снятия зубных отло­жений, сглаживания поверхности корня, промывания раны произво­

дят первичное закрытие узловыми швами (рис. 7.12, E,F).

Небольшую область, прилежащую к зубам, обычно не удается закрыть полностью и заживление над ней происходит вторичным натяжением.

Квадратная, параллельная или Н-образная форма

Эта техника позволяет сохра­нить кератинизированные ткани де­сны и осуществить максимальное за­крытие раны. Также обеспечивается больший доступ к подлежащей кости и дистальной фуркации. Эта опера­ция показана в участках с более про­тяженной зоной бугристости.

Рис. 7.14. Дистальный клин в области бугров верхней челюсти. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов: 1 - фестончатый внутренний ско­шенный разрез; 2 — параллельные разрезы клиновидного типа; 3 - перпендикулярный разрез в дистальном участке параллельных разрезов.(С) Первичный разрез завершен. (D) Вторичный лоскут удален и лоскут откинут. (Е) Лоскуты ушиты. (F) Лечение завершено, вид спустя 3 мес. Сравните сА

В ретромолярной области всег­да имеется не/достаток кератини­зированной десны, часто ткань представлена железистой слизи­

стой, для которой нельзя исполь­зовать методику гингивэктомии. Методика клина — это единствен­но возможный путь для истонче­

ния и уменьшения ткани в этой области.

Практическое применение мето­дики представлено на рис. 7.14-7.16.

Рис. 7.15. Комбинация методики дистального клина и частично расщепленного нёбного лоскута. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов:1 — фестончатый первичный частично расщепленный разрез; 2 - параллельные клиновидные разрезы; 3 - перпендикулярный клиновидный раз­рез. (С) Первичный разрез выполнен. (D) Вторичные лоскуты удалены, лоскуты откинуты. (Е) Клин удален. (F) Лоскуты ушиты. Обратите внима­ние на полное закрытие тканей в области дистального клина

Нёбные лоскуты 131

132 ОСНОВЫ

Рис. 7.16. Дистальный клин в ретромоляр­ной области нижней челюсти. (4) До опера­ции. (В ) Зонд установлен в карман глубиной 12 мм. (С) Выполнены параллельные разрезы, соединенные перпендикулярным разрезом. (D) Клин удален. (Е ) Язычный лоскут истончен вторичным разрезом (2°). (Е) 2° лоскут удален и кость обнажена. (G ) Лоскут ушит. (Н ) Зажив­ление области, вид через 3 мес.

Нёбный доступ для установки имплантатов

Во избежание трудностей при за­живлении после проведения ве­стибулярных разрезов, а также для обеспечения адекватного закрытия имплантатов, особенно при аугмен­тации кости, Langer и Langer (1990) рекомендовали нёбный доступ.

Преимущества

1. Использование перекрывающих ло­скутов препятствует расхождению тканей и обнажению имплантатов.

2. Способствует заживлению и уменьшает послеоперационную травму.

Техника выполнения1. Горизонтальный разрез выпол­

няют на 5-6 мм апикальнее края гребня кости, используя скальпель № 15 (рис. 7.17, Л).

2. Горизонтальный разрез проводят апикально, держа лезвие скальпе­ля № 15 параллельно к вертикаль­ной высоте нёба. Откидывают сли­зистый лоскут (рис. 7.17, В).

Примечание. Все разрезы проводят не далее верти­кальной высоты альвеолы во избежание повреждения нёб­ной артерии.

3. При помощи лезвия скальпеля апикально надсекают надкост­ницу с целью высвобождения ло­скута.

4. Внутренние вертикальные посла­бляющие разрезы выполняют по

краям горизонтальных разрезов с щечной стороны. Необходимость рассечения внешней эпителиаль­ной части лоскута отсутствует.

5. Для откидывания внутреннего ло­скута используют долота Oschen- bein или большой экскаватор (рис. 7.17, С).

6. Устанавливают имплантат(ы) (рис. 7.17, D).

7. Репозиция лоскута (рис. 7.17, Е).8. Для ушивания и стабилизации ло­

скута используют вертикальные и/или горизонтальные матрасные швы. Матрасные швы минимизи­руют образование сгустка под ло­скутом посредством плотного прижимания лоскутов к кости и друг к другу (рис. 7.17, F).Техника выполнения изображена

на рис. 7.18.

Нёбные лоскуты

Рис. 7.17. Нёбный доступ для установки имплантатов. (А) Поперечное сечение альвеолярного гребня верхней челюсти с разрезом на нёбе.(В) Частично расщепленный нёбный лоскут откинут (см. рис. 7.5 для описания методики). (С) Внутренний вторичный лоскут отогнут щечно, об­нажая костный гребень. (D) Имплантат установлен. (Е) Вторичный внутренний лоскут адаптирован. [F) Первичный и вторичный лоскуты ушиты вертикальными или горизонтальными матрасными швами. Обратите внимание, что даже при раскрытии коронарной части разреза апикальное перекрытие обеспечивает первичное закрытие раны

134 ОСНОВЫ

Рис. 7.18. Нёбный доступ для установки имплантатов. ( А ) До операции. ( В ) Частично расщепленный нёбный лоскут откинут; первичный разрез. (С) Имплантат установлен. (D) Сопоставление краев лоскута; обратите внимание на полное первичное закрытие раны. (.Е ) Наложены вертикальные матрасные швы. ( Е ) 3 мес. спустя

135

Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти

Модифицированный хирургический доступ для сохранения эсте­тики во фронтальном отделе верхней че­люсти: методика занавески

Один из самых беспокоящих аспектов пародонтальной хирур­гии — достижение неэстетичного ре­зультата в переднем отделе верхней челюсти, несмотря на элиминацию карманов. Удлинение коронки зуба с обнажением корня и увеличени­ем межпроксимального пространст­ва приводит к недопустимому эсте­тическому результату («частокол»), с возникновением дефектов фонети­ки различной степени.

В 1967 г. Frisch и соавт. разрабо­тали хирургическую методику, ко­торая позволяла сохранить эсте­тику в переднем отделе верхней челюсти. Такой модифицированный хирургический доступ, или методика занавески, которая отчасти похожа на технику Kirkland (полулоскут или модифицированный лоскут, 1931, 1936), позволяет избежать эстетических и фонетических дефектов, возникаю­щих при хирургических вмешатель­

ствах в области фронта верхней че­люсти.

При использовании данного мето­да производится попытка сохранения не только зоны кератинизирован­ной десны с вестибулярной стороны, но и вестибулярной трети межзубно­го сосочка. Основываясь на получен­ных автором данных, даже при нали­чии патологии в межпроксимальном пространстве можно создать здоро­вую зубодесневую борозду. Lie (1992) недавно описал преимущества и ме­тодологию этой процедуры, которую он назвал модифицированной резек­ционной методикой.

Преимущества1. Консервативный метод.2. Эстетически приемлемый резуль­

тат.3. Технически просто и легко выпол­

нимо.4. Сохраняет фонетику и нормаль­

ную речь.

Недостатки1. Неизбежна некоторая усадка ве­

стибулярной части десны.2. Затруднения при проведении фи­

зиотерапевтических процедур по причине наличия тканевых кра­теров.

Критерии лечения

Frisch и соавт. описали некоторые условия, при которых можно прово­дить вмешательство. Наиболее важ­ными являются клинические по­казатели здоровой десны (плотная, розовая, контурированная); глуби­на зубодесневой борозды по средней линии не более 4 мм, даже при нали­чии глубоких межпроксимальных карманов.

Эта методика удовлетворяет всем необходимым критериям для опе­ративных вмешательств в области фронта верхней челюсти при нали­чии эстетических дефектов. Дли­тельный эстетический успех до­стигается простотой доступа и возможностью адекватной гигие­ны полости рта в этой области. Кру­глые в сечении корни позволяют эф­фективно использовать флоссы, а для более длинных корней возможен нёбный доступ.

Методика1. Рис. 8.1, А демонстрирует получен­

ные данные о клинически здо­ровой ткани десны со значитель­ной деструкцией подлежащей кости. Данная проблема усугубля­ется анатомически высокой ли­нией улыбки.

Рис. 8.1. Методика занавески. ( А , В ) До операции. (C,D) Гингивэктомия с нёбной стороны, вид сбоку, продемонстрировано иссечение ткани. ( E , F ) Вид сбоку и щечной стороны, наложение швов без ущерба для эстетики. Примечание. На рис. 8.2 представлено ушивание при нёбном обна­жении кости

2. Рис. 8.1, В показывает основные очертания разреза. Разрезы прово­дят с целью максимального сохра­нения вестибулярной десны и по меньшей мере трети каждого ве­стибулярного межзубного сосочка. С нёбной стороны можно либо вы­полнить скошенную гингивэкто- мию, либо откинуть частично рас­щепленный нёбный лоскут.

3. Первичные разрезы выполняют скальпелем №11 или №15. Лезвие направляют межпроксимально под прямым углом к зубам в меди­альном и дистальном направлени­ях (рис. 8.1, С). Этот отсекающий разрез отделяет лабиальную треть сосочка, которая вместе с тканями губы формирует тканевую занавеску. Нет необходимости выполнять дальнейшую операцию на вести­булярной стороне.

4. Для остеохирургических вмеша­тельств с нёбной стороны про­водят гингивэктомию или от­кидывают лоскут (рис. 8.1, D). Гингивэктомия является более

быстрой и простой методикой, но если костные кратеры будут сгла­жены с нёбной стороны, то улуч­шатся условия для контроля над зубными отложениями.

5. На рис. 8.1, E,F показано наложение окончательных непрерывных или узловых швов.На рис. 8.2 мы видим ту же про­

цедуру, за исключением того, что нёбный лоскут был откинут для до­ступа к подлежащим костным де­фектам. Во время выполнения этой методики сохранены щечные две трети межпроксималыюго сосочка для предотвращения его атрофии и нет необходимости откидывать сосо­чек с щечной стороны.

Клинические примеры (рис. 8.3 и 8.4) демонстрируют положительные результаты, которые возможно до­стичь при использовании описан­ной выше методики. Обратите вни­мание на незначительную рецессию тканей с вестибулярной стороны, несмотря на наличие существенной рецессии с нёбной.

Эстетика яри устранении карманов шт фронтальное ©тделе верхней челюсти

Рис. 8.2. Методика занавески совмещена с откидыванием нёбного лоскута. [А) Фронтальные зубы с глубокими межпроксимальными кармана­ми, вид с нёбной стороны. (В) Фестончатый нёбный частично расщепленный лоскут (см. гл. 6 «Слизисто-десневая хирургия» для этой техники). (С) Вторичный внутренний лоскут освобождается при помощи нёбных внутрибороздковых разрезов и продолжается межпроксимально от нёб­ной стороны на одну треть межпроксимального расстояния. Примечание. Высвобождающих разрезов с щечной стороны не требуется. (D) Вну­тренний лоскут откинут и удален. (Е) Выполнены снятие зубных отложений, сглаживание поверхности корня и коррегирующая костная операция (индуктивная или рецептивная). (F) Лоскуты позиционированы и ушиты

138 ОСНОВЫ

Рис. 8.3. Методика занавески. (А,В ) До операции; вид с щечной и нёбной сторон. ( С ) Предоперационная рентгенограмма демонстрирует уме­ренную потерю костной ткани. (D , E ) Внутрибороздковые межзубные разрезы увеличивают щечную часть сосочков на две трети. ( F ) Фестончатый нёбный разрез для подготовки лоскута. (G ) Лоскут откинут и вторичный внутренний лоскут удален. (Я) Костная операция завершена. (/,/) Лоску­ты ушиты при помощи узловых швов, вид с щечной и окклюзионной сторон. (.K , L ) 4 мес. спустя. Обратите внимание на минимальное сокращение тканей с щечной стороны и приемлемый эстетический результат

Эстетика при устранении карманов во фронтальное отделе верхней челюсти 13S

Рис. 8.4. Методика занавески. ( А , В ) До опе­рации; вид с щечной и нёбной сторон. (С) Вну- трибороздковые межзубные разрезы увели­чивают щечную часть сосочков на две трети. ( D ) Нёбный лоскут откинут. (E , F ) Щечный и нёбный лоскуты ушиты. ( G , H ) Лечение завер­шено; 5 мес. спустя

Техника сохранениясосочка

Takei и соавт. (1985, 1988, 1991) раз­работали хирургический метод пре­дотвращения частичного или пол­ного отторжения трансплантата, обеспечивая первичное закрытие всего межпроксимального дефек­та. Авторы признали, что это моди­фикация методики, первоначально описанной Genon и Bender (1984), применяемой для достижения хоро­шего косметического результата во фронтальном отделе верхней челю­сти.

Показания1. Достаточная ширина промежут­

ков для обеспечения прохождения межпроксимальных тканей.

Преимущества1. Эстетически приемлемый ре­

зультат.2. Первичное покрытие импланти­

руемого материала.3. Предотвращение образования

постоперационных тканевых кратеров.

Недостатки

1. Технически сложная процедура.2. Отнимает много времени.

Противопоказания1. Узкие межзубные промежутки.

Методика1. Лоскуты откидывают с щечной,

межпроксимальной и нёбной/языч- ной сторон при помощи внутрибо-

роздковых разрезов, проводя раз­резы скальпелем вдоль оси зуба.

2. Вертикальные разрезы выпол­няют нёбно/язычно вблизи со­сочков, которые требуется пере­местить. Вертикальные разрезы проводят достаточно апикально, таким образом, чтобы они распо­лагались по крайней мере на 3 мм апикальнее края межпроксималь- ного костного дефекта и на 5 мм от края десны (рис. 8.5, ДБ).

3. Вертикальные разрезы соединя­ются горизонтальным разрезом, который может быть выполнен с использованием ножа Kirkland (рис. 8.5, В ) .

4. Кюрета или межпроксимальный нож используются для откидыва­ния лоскута и освобождения меж­зубных тканей от подлежащих тканей.

IIримечание. До откидывания сосочек должен быть полностью освобожден (рис. 8.5, С).

140 ОСНОВЫ

5. Сосочек аккуратно проталкивается сквозь межзубные промежутки ту­пым путем. Подлежащие грануля­ции элиминируются кюретой или острыми ножницами. Необходимо избегать чрезмерного истончения лоскута (рис. 8.5, D).

6. Лоскут и сосочек отделяются от ко­сти при помощи периостального элеватора (рис. 8.5, Е).

7. Когда дефект обработан и наполнен, лоскуты помещаются на место, сосо­чек проталкивается обратно через межзубные промежутки и ушивается узловыми или горизонтальными ма­трасными швами (рис. 8.5, F). Клиническое применение методики

продемонстрировано на рис. 8.6, 8.7.

Рис. 8.5. Методика сохранения сосочков. ( А ) Нёбный вид с очертаниями будущих разрезов. ( В ) Нёбные разрезы завершены. (С ) Для отсепаро- вывания лоскутов в области каждого мезжубного сосочка используют периостальный элеватор. ( D ) Ткани проталкивают в щечную сторону тупым путем, обнажая подлежащие костные деформации и поддесневые зубные отложения. ( Е ) Дефекты обработаны, произведено удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корней. (F ) Лоскуты ушиты с нёбной стороны. Для предупреждения атрофии десны в межпроксимальных отделах необходимо избегать избыточной компрессии тканей сосочка

Эстетика ирм устранении карманов в© фронтальном

Рис. 8.6. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) Очертания разрезов до лечения, вид с щечной и нёбной сторон. ( С ) Выполнены первичные горизонтальный и вертикальный разрезы. Обра­тите внимание, что вертикальные и горизонтальные разрезы облегчают откидывание лоскута. ( D ) Лоскут откинут в щечную сторону. ( Е ) Откинутые в щечную-сторону сосочковые лоскуты, вид с щечной стороны. (F ) Нёбный лоскут откинут перед снятием зубных отложений. (G , H ) Ушитые лоскуты. Вид с щечной и нёбной сторон. Обратите внимание на минимальное сохранение меж- проксимальных тканей. Сравните с A . ( I J ) Спустя 8 мес.; вид с щечной и нёбной сторон. Следует отметить отличный косметический эффект, несмотря на рецессию с нёбной стороны. Сравните с А л В

Рис. в.7. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) До лечения; очертания разрезов с щечной и нёбной сторон. (C , D ) Первичные разрезы, вид с щеч­ной и нёбной сторон. Обратите внимание на первичные разрезы при гингивэктомии. ( Е ) Нёбный сосочковый лоскут откинут в щечную сторону.(F ) Нёбный лоскут откинут. (G , H ) Наложение швов, вид с щечной и нёбной сторон. (/) Спустя 2 мес.; вид со стороны нёба. Обратите внимание на неровности десневого края. ( J ) Гингивопластика для выравнивания тканей. ( К ) Спустя 3 мес.; отличный косметический результат. (L ) Спустя 1 мес. после гингивопластики

ОСНОВЫ

-• шшшшшштшшшшшяяяяшшяшшшишшяшшшшшшшшшшшшшкшяшшшяяяштшяяшшттш

Костная хирургия

чгтвимштапг :; дай8яив^^а^аишинииияиииими1ю^шш1шщ|маазаа^м^а^^за5а8^йае5а&а£лл'-'-- -■■ - i

Резекционная костная хирургия

Исторический обзорИсторически в развитии остеохи­

рургии ее первоначальной задачей было удаление некротически изме­ненной и инфицированной костной ткани. Такой подход существенно ог­раничивал развитие этой области, до того как в 1935 г. Kronfeld впервые не предложил вмешательства на здоро­вой кости. Это открыло путь к раз­витию принципов современной ре­зекционной и индуктивной костной хирургии, которые основываются в первую очередь на фундаменталь­ных трудах следующих ученых:1. Goldman (1950) «The Development

of Physiologic Gingival Contours by Gingivoplasty» / «Совершенствова­ние десневых контуров путем гин- гивопластики».

2. Schluger (1949) «Osseous Resec­tion — A Basic Principle in Periodon­tal Surgery» / «Резекция костной ткани — основные принципы в па- родонтальной хирургии».

3. Friedman (1955) «Periodontal Osse­ous Surgery: Osteoplasty and Osteot­omy» / «Пародонтальная костная хирургия: остеопластика и остео­томия».

4. Prichard (1957) «The Infrabony Tech­nique as a Predictable Procedure» / «Внутрикостная техника как пред­сказуемая хирургическая манипу­ляция».

5. Goldman and Cohen (1958) «The In­frabony Pocket: Classification and Treatment» / «Внутрикостный кар­ман: классификация и лечение».

6. Ochsenbein (1958) «Osseous Resec­tion in Periodontal Surgery» / «Резек­ция кости в хирургии пародонта».

7. Ochsenbein (1986) «А Primer for Os­seous Surgery» / «Пособие по кост­ной хирургии».Именно в этих работах были

представлены основные принципы, определения и принятая термино­логия, а также методики лечения, ко­торые используют и по сей день.

Научное обоснование и цели

В основе резекционной остеохи­рургии лежит тот факт, что заболе­вания пародонта поражают подле­жащую костную ткань, играющую для зубов опорную роль, и изменя­ют ее архитектуру. Этот резорбтив- ный процесс приводит к образова­нию костных деформаций в виде острого неровного края. Кость, буду­чи плотной структурой, сохраняет ненормальную форму, в то время как для таких мягких тканей, как десна, более физиологично прилегание к сглаженной поверхности. Такие осо­бенности приводят к образованию

глубоких карманов, о которых и пой­дет речь далее.

Основная цель резекцион­ной остеохирургии состоит в уда­лении костных деформаций и создании физиологичного параболического контура — физиологичной формы кости, которая соответствует окончательной архитектуре десны. Формирование та­кого контура ведет к элиминации карманов и созданию условий для поддержания физиологичной десне­вой архитектуры. Межзубные участ­ки должны иметь коническую форму и находиться коронарно относитель­но кости в вестибулярной и нёбной (язычной) поверхностях зуба, фор­мируя параболический контур, плав­но объединяющий межзубные про­межутки (рис. 9-1). В межзубных участках кость должна продолжать линию эмалево-дентинной границы и иметь коническую форму, которая более выражена во фронтальных от­делах и сглажена в области моляров (рис. 9-2). В результате этих особен­ностей манипуляции формируется тонкая фестончатая десневая архи­тектура с пирамидальными сосочка­ми, заполняющими межзубные про­странства.

Следует отметить, что, по мне­нию Ochsenbein (1977), ткани де­сны служат доминирующим факто­ром в создании костного контура.

Лжлас косметической и реконструктивиой хирургии яарвд#ита

Резекционная костная хирургия

Рис. 9.1. Идеальные десневые и костные контуры. (А, В) Десневые контуры спереди и сзади имеют идеальную фестончатую параболическую форму с пирамидальными коническими сосоч ками. (А] В’) Показана архитектура подлежащей кости с фестончатыми параболическими кон­турами, имитирующими форму десен. Примечание. Угол между поверхностями десны и кости снижается спереди назад

Ochsenbein полагал, что после опера­ции десна стремится принять свою первоначальную форму.

Классификацияостеохирургических вмешательств

Выделяют следующие типы остео­хирургии:1. Аддитивная: регенерация или за­

мещение кости (см. гл. 10 «Индук­тивная костная хирургия» и гл. 11 «Направленная тканевая регенера­ция»),

2. Субтрактивная: резекция или пе­ремещение кости:• окончательная: основана на при­

дании костной ткани нормаль­ной или наилучшей параболиче­ской формы из возможных;

* компромиссная: изменяет нор­мальную топографию кости,

исправляя те выраженные де­фекты, которые могут отрица­тельно повлиять на прогноз для состояния зубов в отсроченном периоде.

Топография костиТопография кости определяется

по взаимному расположению меж­зубной (межкорневой) костной тка­ни и костной ткани корня зуба.1. Положительная, или фестончатая:

уровень межзубной костной тка­ни находится выше, чем корневой или вестибулярный уровень ко­сти.

2. Плоская: межзубная и корневая кости находятся на одном уровне.

3. Отрицательная, или обратная: межзубная кость находится апи- кально по отношению к корневой.

Примечание. На уровне зоны фуркации кость наи­более часто по данной классификации находится на одном уровне с межзубной.

Рис. 9.2. Форма кости в межзубном проме­жутке. В направлении кпереди следует стре­миться к приданию кости более тонкой, кони­ческой формы, а в районе моляров - более плоской и широкой

Резекционная остеохирургиче­ская техника наиболее предсказу­ема и удобна для устранения зубо­десневых карманов, кроме того, это единственный способ существенно снизить число патогенных бактери­альных колоний в очаге (Mombellil et al., 1995; Rawlinson et al., 1995; Levy et al., 1999, 2004a, 2004b; Tuan et al.,

2) внутрикостные дефекты (один, дваили три пристеночных дефекта);

3) вовлеченность зоны фуркации(классы I, II, III);

4) форму корня.Эти параметры чрезвычайно важ­

ны, поскольку принципы форми­рования лоскута, необходимого для регенерации (максимальное сохра­нение тканей, перемещение или от­сутствие перемещения лоскута), при удалении зубодесневых карма­нов могут отличаться от принятых в других областях остеохирургии (в случае измененной структуры тка­ней или необходимости апикальной ориентации лоскута).

Рентгенография эффективна при определении участков дефицита костной ткани, в то время как не все внутрикостные дефекты могут быть визуализированы. Поэтому рентгеног­рафию не следует применять как перво­очередной метод диагностики в решении вопроса о природе и качественной принад­лежности нарушений топографии кости.

Работа с тканямиПри устранении костных дефор­

маций откидывают полнослойный внутренний скошенный слизисто­надкостничный лоскут. Лоскут дол­жен быть фестончатым. В качестве общего правила необходимо исполь­зовать тот постулат, что врач при от­кидывании лоскута должен отчет­ливо представлять окончательный контур подлежащей кости, который более выражен во фронтальных от­делах и менее в боковых (см. гл. 6 «Слизисто-десневая хирургия»). Ис­пользование частично расщеплен­ного лоскута часто не показано из-за ограниченного доступа и недоста­точной визуализации, а также в связи с тем, что в результате остеохирурги­ческого вмешательства происходит травма надкостницы, но не обеспе­чивается или почти не обеспечива­ется защита подлежащей кости.

До использования методов остео­хирургии вся грануляционная ткань и спайки мягких тканей должны быть иссечены. Если остатки спаек не удалены, они могут скрывать под собой мелкие дефекты кости или же затруднять их обзор. С поверхности корня зуба должны быть полностью

удалены налет, зубной камень, раз­мягченный цемент, а также остатки эпителия соединительной связки пе- риодонта.

Терминология и методы

В резекционной остеохирургии используются технические прие­мы остеопластики и остеоэкотомии (Friedman, 1955), такие же, как и для редукции и перемещения неопорной и опорной кости соответственно.

Остеопластика

Остеопластика представляет со­бой пластическую манипуляцию, при которой меняют форму неопор­ной кости для достижения физио­логичного контура тканей десны и кости, что преследует следующие за­дачи (рис. 9-3):1. Устранение патологического кар­

мана.2. Уменьшение бугристости.3. Элиминация внутрикостных де­

фектов, прилежащих к участкам адентии.

4. Диагностика вовлечения в дефект фуркации корней на начальных стадиях.

5. Уменьшение массивных, выражен­ных костных выступов и/или эк­зостозов.

6. Устранение поверхностных кост­ных кратеров.

7. Устранение пологих межзубных кратеров.

8. Устранение мелких внутрикост­ных дефектов, затрагивающих щечную и язычную поверхности зуба.

9. Коррекция положения лоскута для улучшения альвеолярного контура. Остеопластика включает в себя

техники «желоба», или рифления (Ochsenbein, 1958), а также бленди- рования (радикулярного сглажива­ния) корней (Carranza, 1984).

Методика вертикального желоба, или рифление, предназначена для уменьшения толщины кости в щеч­ном и язычном направлениях. Та­кие костные борозды в вертикаль­ном направлении обеспечивают более выпуклое положение корней,

146 ОСНОВЫ2000). Chevy и соавт. (2002) отмеча­ют, что «уменьшение глубины кар­мана хирургическим путем и, как следствие, снижение пародонталь- ных резервуаров патогенной флоры может оказаться важным способом достижения стабильности тканей пародонта... хирургическое вмеша­тельство становится способным сыг­рать важную роль... в контроле над инфекционными процессами в па- родонте».

Международная рабочая группа по пародонтологии (1996) сформу­лировала основные показания к хи­рургическому лечению патологиче­ских пародонтальных карманов:1. Доступ к тканям корня зуба:

• удаление зубного камня;• поддесневая локализация;в элиминация постоянных глубо­

ких карманов.2. Регенерационная терапия.3. Коррегирующая остеохирургия.4. Пародонтальный абсцесс.5. Осуществление реставрацион­

ных, косметических манипуля­ций; протезирование.Устранение зубодесневого карма­

на методами костной хирургии ве­дет К:

1) уменьшению глубины зондирова­ния и снижению кровоточивости (Townsend-Olsen 1985; Saxen et al., 1990);

2) лучшему устранению пародон- тального кармана при меньшей частоте рецидивирования (Ка1- dahl et al., 1996а, 1996b);

3) смене поддесневой флоры с грам- отрицательной анаэробной на грамположительную анаэробную (Gunsolley et al., 1994; Mobelli et al., 1995).

Обследование и планирование лечения

Наиболее важную роль в диагно­стике играет пародонтальное зон­дирование и пальпация подлежащей кости под местной анестезией (Ea­sley, 1967; Mealey et al., 1997). Это по­зволяет врачу клинически опреде­лить:1) топографию кости;

Резекционная костная хирургия 147

Рис. 9.3. Показания к остеопластике. (А ) Щечный экзостоз. (В) Выпуклость с язычной стороны. (С) Сгла­женная межзубная перегородка с массивными костными краями. (D) Небольшие костные кратеры с массив­ными краями. (Е) Межзубная перегородка с массивными костными краями

тем самым способствуя оптимальной архитекту­ре десны, минимизируют повреждение костной тка­ни и обеспечивают плав­ные очертания радикуляр- ных и межрадикулярных участков. Методика созда­ния вертикальных борозд способствует элиминации внешних стенок мелких костных кратеров, устра­няя необходимость даль­нейшего контурирования кости. Именно по этой при­чине остеопластика обыч­но предшествует остеото­мии.

Блендирование корня обычно показано при на­личии объемов массивной кости после проведения методики вертикальной борозды. Эта техника ис­пользуется для создания плавного перехода от по­логих радикулярных по­верхностей со стенками, получившимися при фор­мировании борозды, до возвышения в поверхности корня.

Сглаженная межзубная перегородка и массивные

костные краяДве наиболее часто диагности­

руемые костные деформации — это сглаженная межзубная перегородка и массивный костный край. Указан­ные деформации могут возникать независимо друг от друга, но часто сочетаются. Элиминация данных дефектов производится с помощью костной пластики.

Методика

После откидывания лоскута про­водится визуальная оценка топогра­фии кости с щечной, язычной (нёб­ной) и окклюзионной поверхности. Это дает возможность врачу пред­ставить трехмерную схему взаим­ного расположения данного зуба и окружающей костной ткани и опре­делить перспективы костной хирур­гии.

На рис. 9-4, А изображена сгла­женная межзубная перегородка с утолщенными костными краями. Для достижения более благоприят­ной архитектуры в зоне между меж- проксимальными частями, где име­ется сглаживание без нарушения архитектуры, может понадобиться резекционное вмешательство для достижения позитивной архитек­туры.

Первый шаг — нанесение вер­тикальных борозд. Бороздки на­носятся между соседними зубами, определяя толщину кости в щечно­язычном направлении. Нанесение бороздок производится шарообраз­ным бором №6, 8 или 10 с высоко­скоростным наконечником с обиль­ной ирригацией (рис. 94, В).

После нанесения вертикальных бороздок производится блендиро­вание корня с использованием тех же боров. Бор продвигают плавны­ми движениями вперед и назад, по­хожими на мазки кисточкой, при­нимая возвышенное положение в

местах проекции корней зубов и по­гружаясь в области борозд. Эти дви­жения продолжаются, пока кость не примет необходимую форму. Иногда шарообразный бор может оставлять на кости неровную поверхность, ко­торую можно нивелировать шаро­образным бором того же размера с алмазным напылением.

По окончании блендирования корня плоскость гребня кости меж­ду зубами остается на том же уровне, что и поверхности корней. Обыч­но этого не удается достичь, т.к. ткани десны по своей природе принима­ют фестончатый контур с пирамидаль­ными сосочками, вне зависимости от кон­тура подлежащей кости. Наконец, если дальнейшего хирургического вме­шательства на кости не проводит­ся, может образоваться остаточный тканевой карман размером 4-5 мм.

Для определения необходимо­сти дальнейшего применения осте­охирургических мероприятий для придания кости фестончатой фор­мы необходимо представить форму

148 ОСНОВЫи состояние ткани до операции, т. к. ткань имеет тенденцию принимать ту же форму после вмешательства самостоятельно. Чем шире оказыва­ется межзубное пространство, тем меньше необходимость в придании ткани фестончатой формы. Такое можно наблюдать при переходе от резцов к молярам (см. рис. 9.2) или в случае атрофии кости в межзубных промежутках. Наконец, главный принцип

состоит в необходимости придания кост­ным контурам рельефа, характерного для здоровой ткани. Следует избегать излиш­него удаления костной ткани.

На рис. 9-4, D бором № 2 и №4 при высокой скорости вращения прово­дится разметка (см. разд. «Остеоэко- томия») кости до нужного уровня. Необходимо избегать контакта бора с тканями зубов. Разметка кости по­зволяет визуализировать необходи­

мый контур и облегчает удаление кости (с помощью долот Ochsenbein № 1 или № 2) (рис. 94, Е).

Конечная форма кости должна быть фестончатой или параболи­ческой, с плавными переходами к возвышениям в области межзубных промежутков (рис. 9-4, F).

На рис. 95-9.7 представлены кли­нические примеры использования этой методики.

Рис. 9.4. Остеоэктомия массивных костных выступов, тонких краев или сглаженной межзубной перегородки. (А) Видны тонкие края и сглажен­ная межзубная перегородка. (В) Нанесение вертикальной борозды для адаптации ширины истонченной кости между зубами. (С) Блендирование корня для придания кости физиологичной формы. (D) Разметка иссечения кости. (Е) Незначительная остеотомия для получения финального физиологичного параболического контура. (F) Изменение формы кости завершено. Обратите внимание на идеальный контур кости в межзубном промежутке

Резекционная тостна® жирургия 149

Рис. 9.5, Костная хирургия, основные тех­ники. (А ) До операции; межзубные кратеры с массивными костными краями. (В ) Размет­ка для нанесения горизонтальных борозд.(О Окончание формирования горизонталь­ных борозд. (D) Окончание формирования вертикальных борозд. (Е) Стрелками показано направление придания сферической формы.(F) Параболизация закончена. (G) Контуры гравировки кости. (Н) Вид после иссечения кости. Сравните с А

Рис. 9,6. Остеопластика для редукции выпуклой кости и массивных костных краев. (А А’, В,В ’) Вид с щечной и окклюзионной сторон до лечения, видна выпуклая кость и массивные кост­ные края. Отметьте сглаженную межзубную перегородку без выраженных костных дефектов.

(C.D) Нанесение вертикальных борозд. Вид с щечной и окклюзионной сторон. Отметьте нанесение борозд и плавный переход одной поверхности в другую. Вертикальные борозды обеспечивают щечно-язычный доступ к аль­веолам зубов. (Е ,Е ' ) Вид с окклюзионной сто­роны законченных фаз блендирования корней или параболизации. Обратите внимание на плавные линии вестибулярного контура. (F ,G ) Финальный фестончатый контур обраба­тывается посредством гравировки {F ) и ис­сечения кости (G) . (Я I ) Финальное контури- рование (сравните с А') и ушивание. (/ К) Вид десневых контуров до и после манипуляций. Обратите внимание на тонкую контурирован- ную ткань в зонах фуркаций (К )

Рис. 9.7. Остеопластика щечных и язычных выступов, нёбных экзостозов. (.А-D) До вмешательства. (A’-D') После вме­шательства

Резекционная костная хирургия 151

152 ОСНОВЫ

Остеоэктомия — это удаление ра- ■ дикулярной и межрадикулярной

подлежащей кости с целью элимина­ции костных деформаций.

Показания

1. Достаточный объем кости для обес­печения физиологической формы без нарушения прикрепления.

2. Отсутствие эстетических и анато­мических ограничений.

3. Устранение межзубных кратеров.4. Внутрикостные дефекты без воз­

можности регенерации.5. Горизонтальная резорбция кости

с неровным краем гребня.

Преимущества

1. Предсказуемая элиминация пато­логических карманов.

2. Придание кости и десне физиоло­гичной архитектуры.

3. Достижение благоприятных пока­зателей для дальнейшего протези­рования.

Недостатки

1. Потеря прикрепления.2. Плохой косметический результат.

1. Зоны с недостаточным прикре­плением и стабильностью, в ко­торых иссечение может неблаго­приятно сказаться на прогнозе соседних зубов.

2. Анатомические ограничения (вы­ступающий наружный косой гре­бень нижней челюсти, выражен­ная скуловая кость и т.п.).

3. Эстетические ограничения (фронтальный отдел, высокая линия улыбки и т. п.).

4. Наличие эффективных альтерна- тивных методов лечения.

Остеоэктомия 6. Вовлечение фуркации корней в дефект средней или тяжелой сте­пени.

7. Гемисепта.

3. Повышение чувствительности корня.

Противопоказания

Рис. 9.8. Иссечение кости при костных деформациях: кратеры, гемисепта, внутрикостные дефекты. ( А ) Межзубные кратеры. ( В ) Формирование горизонтальных борозд. Для уменьшения щечной и язычной стенок кратера используется маленький шаровидный бор. ( С ) Пунктирная линия

отмечает участок кости, подлежащий иссечению для придания кости физиологичной формы. (D ) Иссечение кости после гравировки с помощью долота Ochsenbein. Обратите внимание на небольшие фрагменты костной ткани. (.Е ) Иссечение излишков и нависающих краев кости с язычной стороны и в межзубной области. (F ) Остеоэктомия кости завершена; достигнута физиологичная форма

Резекционная костная хирургия 153Остеоэктомия выполняется с при­

менением методики «сферы», или «параболизации». Методика заклю­чается в удалении поддерживающих структур для создания позитивной архитектуры десны и костной ткани. Структура тканей, при которой кость в межзубных промежутках выше, чем с щечной или язычной поверхности, имеет гладкую, фестончатую или па­раболическую форму. Это достигает­ся с помощью следующих техник:1. Нанесение горизонтальных бо­

розд.2. Гравировка.3. Работа ручными инструментами. Нанесение горизонтальных борозд — это

техника, при которой маленький круглый бор при высокой скоро­сти вращения помещают в осно­вание дефекта, расположенного в межзубном промежутке, а затем выполняют движения в щечном и язычном направлениях. Таким образом производят сглаживание межзубного промежутка в щечно­язычном направлении, но не в ме- зиально-дистальном.

Гравировка — это техника, при кото­рой высокоскоростной вращаю­щийся инструмент используется для очерчивания радикулярной кости с целью определения кост­ного массива, который необходи­мо иссечь. Гравировка применяет­ся для обеспечения визуализации, что облегчает использование руч­ного долота для окончательного иссечения кости. Высокоскорост­ной вращающийся инструмент не следует применять в непосредст­венной близости от зубов во избе­жание их повреждения.

Кратеры и гемисептаНаиболее часто встречающиеся

внутрикостные дефекты — это кратер и гемисепта. Они образуются в резуль­

тате воспалительного процесса в меж­зубных промежутках по ходу крове­носных сосудов, что ведет к дефектам межпроксимальной кости. В резуль­тате формируются костные дефек­ты, при которых уровень межзуб­ной кости оказывается ниже кости на щечной и/или язычной (нёбной) по­верхностях. Без проведения резекци­онной остеохирургии таких дефектов патологические пародонтальные кар­маны будут рецидивировать.

Резекционная остеохирургиче­ская техника является общей для ле­чения дефектов в виде кратера, геми­септ и внутрикостных дефектов.

Методика

На рис. 9.8, А представлены не­большие межзубные костные дефек­ты или кратеры, при которых проис­ходит потеря центрального участка межзубной костной ткани при ин- тактных щечной и язычной костных стенках. Такие дефекты классифи­цируются как двустеночные внутри­костные дефекты.

Рис. 9.8, В демонстрирует форми­рование горизонтальных борозд. Шаровидный бор большого диаме­тра (№2, 4 или 6) осторожно вво­дится в межзубный промежуток без контакта с зубами, помещается в на­иболее апикальной части внутри- костного дефекта. Им проводят по прямой линии в щечную и язычную (нёбную) стороны, иссекая и сглажи­вая внутрикостный дефект в щечно­язычном направлении.

Важно помнить, что формирова­ние горизонтального желоба, эли­минируя межзубный дефект, ведет к появлению дефектов костной ар­хитектуры, при которых межзубная кость располагается более апикаль- но, чем щечные и язычные костные стенки, покрывающие корень зуба. Основное правило работы состо­

ит в том, что костные резекционные вмешательства должны вести к улуч­шению костной архитектуры с рас­положением межзубной кости ко- ронарнее вестибулярной и язычной стенок альвеолы.

На рис. 9.8, С изображена нега­тивная костная архитектура, полу­ченная в результате формирования горизонтального желоба. Парабо­лизацию проводят после гравиров­ки кости по пунктирной линии. Для гравировки используется бор №2, 4 или б. Как правило, гравировка со­путствует достижению ожидаемой архитектуры ткани десны.

Ручное долото используется для удаления костной ткани с языч­ной и вестибулярной поверхностей (рис. 9.8, D). Это обеспечивает жела­емую фестончатую или параболиче­скую форму костной поверхности, способствуя формированию конгру­энтной архитектуры тканей десны.

Финальное контурированиекости производится по направлению к по­верхности зуба для удаления мелких костных выступов, называемых «вдо­вьими» (Schluger, 1949) (рис. 9.8, Е). Эти нависающие края являются остат­ками кортикальной пластины кости после формирования горизонталь­ной борозды и образовывают кратер в мезиально-дистальном направле­нии. Они не исчезают сами собой и в постоперационном периоде и фор­мируют тканевой карман. Для удале­ния этих выступов в межзубной об­ласти рекомендуется использовать ручные (долото Ochsenbein) или дру­гие подобные инструменты.

Окончательная форма кости про­демонстрирована на рис. 9-8, F. Обра­тите внимание на позитивную кост­ную архитектуру с возвышениями, углублениями и межзубными участ­ками конической формы.

Практическое применение мето­дики показано на рис. 9-9 и 9-Ю.

154 ОСНОВЫРис. 9.9. Остеохи­рургия (остеоэктомия и остеопластика) в элиминации костного кратера. Пример 1.(А) Вид с щечной сто­роны демонстрирует небольшие межзуб­ные кратеры. (В) Вид с язычной стороны. Обратите внима­ние на массивные язычные выступы и небольшие крате­ры. (C,D) Щечная и язычная проекции формирования гори­зонтальной борозды; обратите внимание, что межзубные обла­сти находятся выше щечно-язычного уровня кости, однако в мезиально-ди- стальном направле­нии сформировался небольшой кратер (указан стрелками).(Е) Гравировка кости (выделенная область) до иссечения. (F) Вид с язычной стороны гравированной ко­сти. Также закончено формирование вер­тикальной борозды и блендирование кор­ня. {G) Вестибулярный и щечный контуры кости; сравните с А.(Н ) Окончательные контуры с язычной стороны. Обратите внимание на фестон- чатость контуров; сравните сВ

Резекционная костная хирургия 155Рис. 9.10. Остеохирургия (остеоэктомия и остеопласти­ка) в элиминации костного кратера. Пример 2. (А,В) Вид с щечной и язычной сторон де- монстрируетмелкиемежзубные кратеры. Обратите внимание на негативную костную архи­тектуру. (C,D) Формирование горизонтальной борозды, вид с щечной и язычной сторон. Стрелками помечен мези- ально-дистальный кратер и нарушения костных структур.(Е) Гравировка (выделеннаяоб- ласть) с язычной стороны для гарантированного иссечения «вдовьих» выступов. (F) Грави­ровка (выделенный участок) на язычной поверхности завер­шена. (Я) Остеохирургическое вмешательство завершено. Обратите внимание на плавные параболические контуры по сравнению сА и В

Элиминация глубоких костных кратеров

При элиминации костных крате­ров не всегда удается придать цен­тральным участкам межзубной ко­сти наиболее коронарное положение (рис. 9.11, ДЛ’), т. к. при глубоких кра­терах пришлось бы удалить слиш­ком много кости с щечной и/или язычной поверхностей. В этом слу­чае следует делать уклон либо в щеч­ную, либо в язычную стороны, тем самым иссекая полностью лишь одну стенку и оставляя другую иссечен­ной частично (рис. 9.11, Д В’). В случа­ях расположения дефекта с щечной или язычной сторон предпочтитель­но иссечение только одной стенки и удаление кости в этом направлении (рис. 9.11, С, С’).

Устранение дефектов в области фуркации корней

Резекционные остеохирургиеч- ские вмешательства в зонах фурка­ции следует проводить с принятием во внимание следующих анатомиче­ских характеристик:1. Длина корня.2. Локализация и форма костного

дефекта.3. Степень вовлечения в воспали­

тельный процесс зоны фуркации и локализация процесса.

4. Расположение альвеолы.5. Положение зуба.

Наиболее важны такие факторы, как длина корня, а также локализа­ция и форма костного дефекта. Эти два фактора определяют направле­ние (щечное, язычное или нёбное) и объем корректировки кости, необхо­димой для создания положительной архитектуры без вовлечения зоны фуркации.

Моляры верхней челюсти

Вовлечение в воспалительный процесс зоны фуркации моляров верхней челюсти — одна из наиболее частых причин резективной кост-

ОСНОВЫ

Рис. 9.11. Коррекция межзубного кратера. (А,А’) Идеальная коррекция межзубного кратера.(В,В’) Элиминация глубокого межзубного кратера. (С, С’) Элиминация кратера, расположенного щечно

Резекционная костная хирургия 157ной хирургии. Чрезмерное удаление кости с щечной стороны для созда­ния положительной архитектуры де­сны может излишне повредить зону фуркации. В этом случае рекомен­дован нёбный доступ (см. гл. 8 «Эсте­тика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челю­сти»), Создание ската кости с нёбной стороны минимизирует иссечение кости с щечной стороны, обеспечи­вает сохранение эстетики и, что еще важнее, сохраняет целостность зоны фуркации с щечной стороны.

Если требуются резекционные вмешательства в этой области, сле­дует придерживаться параболиче­ской или фестончатой формы ко­сти в проекции мезиальных и/или дистальных корней. Зона фурка­ции корней с щечной стороны долж­на остаться нетронутой и находит­ся как можно более коронарно. Это позволит тканям десны равномерно распределиться вокруг корней, так же как и между корнями двух близко расположенных зубов.

Моляры нижней челюсти

Tibbetts и соавт. (1976), а также Ochsenbein (1986) отметили значи­мость наклона первого и второго моляров нижней челюсти в язычную сторону. Архитектура десны с языч­ной стороны более сглажена, вне за­висимости от десневого контура со стороны щеки. Ochsenbein отметил, что «поскольку основание кратера расположено вертикально к области контакта... мелкие и средней глуби­ны кратеры обычно имеют дно, рас­положенное язычно». Tibbetts и со­авт., а также Ochsenbein пришли к выводу что в области дефектов скат необходимо создавать в язычную сторону без попытки достижения фестончатого или параболического контура в проекции корней. Также они отметили необходимость остеопластики с язычной стороны, особенно в области второго моля­ра, с целью снижения выраженности шилоподъязычного гребня, что спо­собствует элиминации кармана и до­стижению адекватной формы десны.

Клинические этапы устранения комплексных костных деформаций показаны на рис. 9-12-9-14.

Рис. 9.12. Костная хирургия при комплексных эндоссальных повреждениях. Пример 1. (А) Вид с щечной стороны иррегулярного краевого костного контура. (В) Вид с окклюзионной сторо­ны. Обратите внимание на глубокие межкостные дефекты. (С) Горизонтальное долбление. Обратите внимание на уровень межзубного костного контура. (D ) Гравировка (выделенная об­ласть) для разметки кости, предназначенной для остеоэктомии. (Е) Иссечение кости с щечной стороны закончено; небольшие костные фрагменты (КФ) все еще остаются в межзубной обла­сти. (F) Костное контурирование закончено сглаживанием межзубной поверхности кости без вовлечения зоны фуркации. (G) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. (Я) Вид с окклюзионной поверхности дефектов. Обратите внимание на уровень межзубной кости, нега­тивную костную архитектуру и формирование кратера в мезиально-дистальной области.ВД - внутрикостные дефекты; Г - гемисепта; Кр. — кратер.

158 ОСНОВЫ

Рис. 9.12. (продолжение). (J) Формирование вертикальной борозды. Обратите внимание на толщину костной ткани с язычной стороны. Форми­рование борозды в щечно-язычном наравлении. (К) Блендирование корня завершено. (L) Гравировка финального контура завершена (выделен­ные области). (М) Иссечение кости закончено, но видны костные фрагменты (КФ). (N) Костное контурирование закончено сглаживанием контуроЕ кости без вовлечения зоны фуркации.

Рис. 9.13. Хирургические вмешательства при комплексных внутрикостных повреждениях. Пример 2. (Л) Вид с щечной стороны иррегулярного краевого костного контура. (В ) Вид с окклюзионной стороны, иррегулярные межпроксимальные контуры. (С) Формирование горизонтальной бо розды. (D) Гравировка для контурирования финальных очертаний. (Е) Костное контурирование завершено. Обратите внимание на фестончатую параболическую форму без вовлечения зоны фуркации. (F) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. Г - гемисепта; Кр. - кратер.

Рис. 9.13. (продолжение). (G) Вид с окклю­зионной стороны межпроксимальных де­фектов. (Я) Формирование вертикальных и горизонтальных борозд, элиминация костных кратеров и уменьшение их глубины. (/) Фор­мирование вертикальной борозды для истон­чения стенки альвеолы, вид с окклюзионной стороны. (J) Блендирование корня, придание фестончатой формы завершено. (К) Оконча­тельный вид после иссечения кости с парабо­лическими, плавными контурами. Сравните с F. Г - гемисепта; Кр. - кратер

Рис. 9.14. Костная хирургия для элиминации костных вздутий и внутрикостных дефектов. (А) До лечения. Обратите внимание на наличие костных вздутий. (В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут; показана неровная поверхность кости с выступами с щечной стороны. (С) Вид с окклюзионной стороны, кость с вздутиями и глубокими внутрикостными дефектами. (D) Зондирование демонстрирует фенестрацию кости.(Е) Контурирование кости, остеоэктомия, остеопластика завершены. OF) 6 мес. спустя. Представлено Edward D. Cohen, DMD для Glickman’s Clinical Periodontology и воспроизведено с согласия W. В. Saunders Со

Резекционная костная хирургия 159

Рис. 9.15. Резекция кости в области адентии. 04) Дефект, приближен­ный к наклоненному моляру. Пунктирной линией отмечена кость, элиминация которой не­обходима для придания физиологичной архи­тектуры. ( В ) Вмешатель­ство завершено

Правило 1: Для всех остеохирургических вме- Правило 2Ь: Фестончатость шательств должен формироваться полно- лоскута должна напо-слойный слизисто-надкостничный лоскут. минать индивидуаль-

Правило 2а: Формирование краев лоскута долж- ную архитектуру здоро- но соответствовать размерам и форме фи- вой десны пациента,нального костного контура, который более Правило 2с: Уровень об- выражен во фронтальном отделе и менее работки тканей и ко-выражен дистально. сти должен снижать­

ся в межзубной зоне по мере расширения меж- проксимальных участ­ков в результате потери кости.

Правило 3: Остеопласти­ка всегда предшествует остеотомии.

Правило 4: Резекционные остеохирургические вмешательства должны, по мере возможности, приводить к формиро­ванию положительной костной архитектуры.

Правило 5: Вращающиеся высокоскоростные ин­струменты никогда не должны касаться зубов и всегда должны ис­пользоваться с интен­сивным водяным охла­ждением.

Правило 6: Окончательные костные контуры долж­ны соответствовать здо­

ровой послеоперацион­ной форме десны, без попыток их улучшения

в последующем.

Рис. 9.16. Биологическая ширина. Отображение средних показателей соединительной ткани и эпителиального при­крепления над костью

Десневая борозда 0,69 мм

Эпителиальное прикрепление 0,97 мм

Соединительно­тканное прикрепление 1,07 мм

Биологическая высота 2,04 мм

160 основыАдентия гребня

Часто дефекты возникают ди- стальнее участков адентии (рис. 9-15). Такие дефекты легко корректируют­ся снижением уровня гребня до дна дефекта (см. рис. 9-15). Это позволяет минимизировать объем удаляемой подлежащей костной ткани. В иде­але моляр, показанный на рис. 11.13, должен быть смещен ортодонтиче- ски, что уменьшит или вовсе исклю­чит необходимость хирургического вмешательства. Это также обеспечит более выгодное осевое положение зуба с точки зрения последующего протезирования

Биологическаяширина/удлинение клинической коронки зуба

Восстановление зуба с перелома­ми (травмированного), сильно раз­рушенного, частично прорезав­шегося (ретенция), с выраженной стираемостью, зуба с несостоятель­ной реставрацией часто, хотя и не всегда, представляет трудности для стоматолога. Удлинение клиниче­ской коронки таких зубов должно соответствовать общим биологиче­ским принципам с сохранением би­ологической ширины.

Биологическая ширина — это ши­рина зубодесневого соединения (эпителиального и соединительно­тканного) (рис. 9.16). Gargulio и соавт. (1961) установили, что это рассто­яние составляет 2,04 мм (эпители­альное прикрепление — 0,97 мм, со­единительнотканное — 1,07 мм), с глубиной бороздки 0,69 ММ.

(Детально биологическая ширина и удлинение клинической коронки зуба описаны в части II, разд. 2 «Диф­ференциальная диагностика обна­жения переднего зуба».)

Основные правила остеохирургии

В главах об остеопластике и осте- оэктомии базовые принципы уже были упомянуты. Повторим важней­шие для клинициста аспекты:

161

Индуктивная костная хирургия

Главная задача пародонтологическо- го лечения — восстановление всех десневых и костных структур, де­формированных в ходе прогрессии заболевания. Для этого клиницисты с переменным успехом используют различные методы, направленные на достижение регенерации кост­ных тканей, образование цемента зуба, а также для получения нового (повторного) прикрепления.

Внутрикостные пародонтальные карманы были описаны и класси- фицированны Goldman (1949, 1958) (рис. 10.1), который также предло­жил методику их устранения с по­мощью регенеративных методик. Особой эффективности удалось добиться при элиминации двух- и трехстеночных глубоких узких де­фектов и глубоких впутрикост- ных кратеров (Ellegaard, Loe, 1971). Костная топография таких дефек­тов способствует стабилизации кровяных сгустков с трансплан­татом или без него, создает усло­вия для быстрой васкуляризации и миграции остеоцитов из приле­гающих костных стенок. С другой стороны, если дефект кости не под­дастся элиминации с помощью ре­генеративных или индуктивных методик, например наличие одно- стеночных дефектов или мелких

кратеров, применение методик ре- зективной остеохирургии наибо­лее целесообразно.

Reynolds и соавт. (2003), исходя из анализа результатов транспланта­ций при лечении внутрикостных де­фектов, проведенных в период с 1966 по 2002 г., а также на основании до­клада о пародонтальной регенера­ции Американской ассоциации па- родонтологов (ААР), (2005) сделали выводы, что операции с применени­ем костных трансплантатов:1. Повышают уровень костной тка­

ни.2. Снижают потерю костной ткани

гребня.3. Повышают уровень клинического

зубодесневого прикрепления.4. Имеют в финале меньшую глубину

зондирования по сравнению с ло­скутными операциями.

5. В сочетании с методиками на­правленной тканевой регенера­ции (НТР) увеличивают уровень клинического зубодесневого при­крепления и уменьшают глубину зондирования, по сравнению с ре­зультатами применения костных трансплантатов отдельно.

6. Способствуют образованию но­вых участков прикрепления:• аутогенных костных импланта­

тов;

Рис. 10.1. Классификация внутрикостных дефектов. Внутрикостные дефекты классифи­цируются по количеству оставшихся костных стенок и вовлеченных поверхностей корней

Также следует заключение о том, что <-в сравнении с обычным хирур­гическим вмешательством приме­нение костных имплантатов обес­печивает заметное клиническое улучшение при лечении пародон- тальных костных дефектов».

ОпределенияСледующие определения взяты

из протоколов Международной ра­бочей группы по пародонтологии (1989) и Терминологического спра­вочника ААР (2001).Восстановление — заживление раны

тканями, не позволяющими пол­ностью восстановить архитекту­ру и функции участка, например в случае избыточной эпителизации или аикилозирования.

Повторное прикрепление — срастание со­единительной ткани со здоровой поверхностью корня, на которой присутствует жизнеспособная па- родонталыгая ткань и не проис­ходи!' образования нового цемен­та, как в случае травмы или после рассечения волокон над уровнем гребня кости.

Новое прикрепление — срастание сое­динительной ткани с нездоровой или патологически измененной поверхностью корня, не имею­щей пародотальной связки. Такое прикрепление может возникать в результате образования нового цемента и прикрепления к нему коллагеновых волокон, например при использовании методик НТР.

Регенерация — репродукция или вос­становление утраченных или по­врежденных тканей путем форми­рования новой кости, цемента и пародотальной связки (прикре­пление соединительной ткани) на поврежденной или патологически

измененной поверхности корня. В идеале при полном воссоздании происходит восстановление фун­кции в полном объеме.

Внутрикостные дефекты

Подготовка к костной регенерации и созданию

нового прикрепленияНа рис. 10.2 отмечены три крити­

ческие зоны, подлежащие терапии (Ratcliff, 1966; Glickman, 1972; Wirth- lin, 1981):1. Поверхность корня (рис. 10.2, Al).2. Гранулематозная ткань в области

дефекта (рис. 10.2, А2а) и остаточ­ные транссептальные и пародон- тальные волокна, прикрепленные к кости (рис. 10.2, А2Ь).

3. Подлежащая кость (рис. 10.2, ДЗ). Методики элиминации всех вну-

трикостных дефектов одинаковы и включают в себя следующие этапы:1. Элиминация налета, зубного кам­

ня, размягченного цемента и при­крепленного эпителия с повер­хности корня (рис. 10.2,5).

2. Удаление всей гранулирован­ной ткани с костного дефекта (рис. 10.2, С).

3. Удаление всей соединительной ткани и волокон пародонталь- ной связки, покрывающих кость (рис. 10.2, А, В).

4. Декортификация плотной или склерозированной кости (рис. 10.2, D).

Методика устранения внутрикостных дефектов

1. Адекватная местная анестезия для обеспечения гемостаза и визуали­зации.

2. Определение костной топогра­фии зондированием подлежащей кости с помощью пародонтологи- ческого зонда (рис. 10.3, А).

3. Формирование пол послойного слизисто-надкостничного лоску­та с использованием внутрибо- роздковых разрезов (рис. 10.3, В-Е). Необходимо максимально сохра­

нить межпроксимальные ткани для

обеспечения первичного покрытия раны без натяжения. На рис. 10.4 по­казаны различные виды межпрокси- мальных разрезов для обеспечения лучшего закрытия корня в межзуб­ных участках. Это делается для пре­дупреждения атрофии межзубного сосочка, обнажения имплантирован­ного материала и образования де­фектов в период заживления.

Биомеханическая обработка кор­ня (лимонная кислота, тетрациклин, EDTA) используется как финальный этап перед имплантацией костного материала.

Takei и соавт. (1985) опубликовали пошаговую методику, которая позво­ляет полностью закрыть межзубное пространство и может быть полезна во многих ситуациях, особенно при проведении вмешательств во фрон­тальном отделе (см. гл. 8 «Эстетика при устранении карманов во фрон­тальном отделе верхней челюсти», рис. 8.5-S.7). Cortellini усовершенст­вовал эту методику в 1995 г., модерни­зировав лоскут, а в 2001 г. упростил форму лоскута, обеспечив лучшее первичное сопоставление краев.4. Разрез проводят с вовлечением

области одного зуба мезиальнее и дистальнее дефекта для обнаже­ния по меньшей мере 2-3 мм при­легающей кости (рис. 10.3, Л-

5. Вертикальные послабляющие раз­резы выполняются в случае необ­ходимости.После откидывания лоскута пере­

ходят к работе с тремя зонами: по­верхностью корня, мягкими тканя­ми и костью.

Зона 1. Поверхность корня

Поверхность корня необходимо тщательно очистить и выровнять, это наиболее сложный этап лечения (рис. 10.2, В и 10.3, G). Одного толь­ко снятия отложений недостаточно, необходимо также удалить размяг­ченный или некротический цемент, бактериальные эндотоксины, остат­ки прикрепленного эпителия и кам­ня. Для полного удаления остатков зубного камня и сглаживания по­верхности корня часто используют эмалевые финишные боры. Если не проведено тщательной подготовки корня, то поверхность корня может

162 ОСНОВЫ• аллотрансплантатов деминера­

лизованной лиофилизироваы- ной кости (АДЛК);

• ксенотрансплантатов (Bio-Oss®, Osteohealth, Uniondale, New York);

• производных эмалевой осно­вы (Emdogain® Straumann, Basel, Switzerland).

Примечание: прочие материалы для трансплан­тации подлежат восстановлению.

Индуктивная костная хирургия 163

Рис. 10.2. Три зоны внутрикостных де­фектов: (А ) 1 - поверхность корня; 2а - мяг- котканная стенка кармана; 2Ь - волокна соединительной ткани, покрывающие кость;3 — костный дефект. (В) Налет, зубной ка­мень и размягченный цемент (1) удалены.( C ) Иссечение десневой стенки кармана (2а) и подлежащих пародонтальных волокон (2Ь).( D ) Перфорация кости

оказаться неспособной к цемеитоге- незу (Stahl, 1977) или приросту фи- бробластов (Aleo et al, 1975). С другой стороны, некоторые клиницисты (Pritchard, 1983) полагают, что сгла­живание поверхности корня проти­вопоказано и препятствует цементо- генезу.

Зона 2. Мягкие ткани

После формирования лоскутов большими кюретами удаляют все грануляции и резидуальные волокна, прикрепленные к кости (рис. 10.2, С [2а, Ь] и 10.3, Я /). Ткани удаляются с трудом, и этот процесс довольно уто­мителен. Маленькие кюреты и уль­тразвуковые скейлеры используют при наличии апикальной рецессии и в области пародонтальной связки для кюретажа и лаважа. Все волокна должны быть удалены с обнажением поверхности кости и обеспечения те­сного контакта трансплантируемого материала с костью (рис. 10.3,/Д).

Зона 3. Кость

Кость обрабатывается маленьки­ми кюретами для удаления остаточ­ных волокон и обнажения губчатой кости. Хронические процессы ча­сто приводят к образованию плот­ной или склерозированной кости, которая плохо васкуляризирована и поэтому обладает меньшей осте­огенной активностью, чем вновь образованные дефекты. Именно по этой причине проводят декорти- фикацию костной ткани. Острой кюретой или маленьким шаровид­ным бором (№ у или № У2) в ко­сти делается несколько небольших отверстий, которые обеспечива­ют быструю пролиферацию грану­ляционной ткани с недифферен­цированными мезенхимальными клетками, скорую регенерацию ко­сти и срастание трансплантата и кости (см. рис. 10.2, D). Отверстия делают в зонах недостаточной ва- скуляризации. В конечном итоге па-

родонтальная связка выскабливает­ся копчиком зонда, для того чтобы вызвать кровотечение и стимули­ровать клеточную пролиферацию (рис. 10.3,1).6. Выбор материала для трансплан­

тации (аутотрансплантата, алло­трансплантата, аллопласта, НТР) зависит от предпочтений кли­нициста, характеристик дефекта (внутрикостный или фуркацион- ный) и желаемого результата (до­стижение регенерации, нового прикрепления или восстановле­ния) (рис. 10.3, М).

7. Трансплантируемый материал вносится небольшими порциями, уплотняется, излишки жидкости удаляются (рис. 10.3, N, 0).

8. Трансплантируемый материал мо­жет заполнить дефект с избыт­ком, недостаточно и нормально (рис. 10.5). При этом лишний ма­териал компенсирует небольшую потерю кости, но затруднит уши­вание лоскута.

164 ОСНОВЫ

Рис. 10.3. Хирургическая методика и имплантация деминерализованной лиофилизированной кости. (А) Перед операцией, зонд введен во внутрикостный карман глубиной 7 мм. (В-D) Вести­булярный и язычный внутрибороздковые разрезы для минимального сохранения тканей десны в межпроксимальном отделе. (Е) Десневые сосочки, освобожденные от подлежащих тканей.( F ) Лоскут откинут при помощи распатора. (G ) Удаление зубных отложений, сглаживание по­верхности корня. (Я) Элиминация межпроксимальных грануляций

9. Лоскуты сопоставляют, надав­ливая пальцами поверх дефек­та. Если дефект не закрывается на 100%, лоскуты высвобождают за счет разрезов с щечной и/или язычной сторон скальпелем № 15 до полного покрытия (рис. 10.6).

Примечание, Ограниченная остеопластика тоже может помочь при сопоставлении лоскутов.

10. Вертикальный матрасный или внутрисосочковый шов рекомен­дуют при использовании моно- филаментных материалов, напри­мер Gore-Тех или викрила (Vicryl) (рис. 10.3, Р). Это предотвраща­ет проникновение бактерий в об­ласть имплантации, снижает вос­паление тканей вокруг швов и вместе с тем обеспечивает ретен­цию в течение 14 дней. Такой про­должительный период времени способствует повышению про­чности лоскута, а также обеспечи­вает надежное покрытие имплан­тированного материала.

11. После операции пациенту назна­чается доксициклин (100 мг 2 раза в день) или тетрациклин (250 мг 3 раза вдень) на 10-14дней. Повяз­ку меняют через 7 дней. Швы сни­мают через 14 дней. Рекомендует­ся использовать ополаскиватель полости рта в течение 3 недель. После завершения всех этапов

остается только ушить лоскут. Кли­ническая методика, пошагово иллю­стрирующая достижение костной регенерации, показана на рис. 10.3. Положительные результаты, кото­рые иногда достигаются базовыми внутрикостными методиками, пока­заны на рис. 10.7.

Варианты леченияПо завершении отдельных этапов

врачу остается сделать выбор из сле­дующих вариантов:1. Открытое оперативное вмеша­

тельство.2. Костные трансплантаты (АДЛК,

Osteohealth, NY; Emdogain Bio-Oss).3. Направленная костная регенера­

ция.4. Биологические медиаторы (про­

изводные эмалевого матрикса).В табл. 10.1 показан уровень при­

обретенного клинического при­

крепления при использовании раз­личных методик лечения. Обратите внимание на значительную разни­цу в уровне приобретенного при­крепления при применении тран­сплантируемого материала для НТР

и дериватов эмалевого матрикса по­сле открытого оперативного вмеша­тельства.

Bowers и соавт. (1982) в обзоре ги­стологических исследований у чело­века, применяемых при регенерации

Рис. 103. (Продолжение). (I) Удалена основная масса грануляционной ткани. (/) Снятие отло­жений проводят до полной санации дефекта. Обратите внимание на полное удаление тканей, покрывающих кость, и раскрытие дефекта. (К) Зонд установлен в небольшом апикально на­правленном трехстеночном дефекте. (.L ) Декортификация кости и стимуляция пэродонтальной связки. (М) Регидратация аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости в стерильной посуде. (N) Аллотрансплант деминерализованной лиофилизированной кости на­носится стерильным пластиковым инструментом. (О) Дефект полностью заполнен. (Р) Лоскуты позиционированы и ушиты со 100%-м закрытием раны. (О) 1 год спустя. Обратите внимание на уменьшение глубины кармана. (R) Повторное вмешательство демонстрирует регенерацию ко­сти. Любезно предоставлено доктором James Mellonig, San Antonio, TX

внутрикостных дефектов, пришли к выво­ду, что в зонах, прилегающих к транспланта­там, улучшается цементогенез и остеогенез. В участках же, где трансплантаты не приме­нялись, отмечено уменьшение костного объ­ема, менее выраженный цементогенез и вы­раженная эпителизация. Поэтому только при применении АДЛК, Bio-Oss, Endogain, НТР и лимонной кислоты можно увидеть ясные сви­детельства регенерации тканей.

Таблица 10.1. Внутрикостные дефекты

Методики Количествозаболеваний*

УПКП, мм Среднее ± SD

УПКП, мм 95% ДИ

ООВ 1172 1,8 ± 1,4 1,6-1,9

АДЛК 407 2,8 ± 1,6 9 г 2 11^-5Д ; ;ДЭМ 480 3,5 ± 1,6 3,2-3,7

НТР 1283 3,8 ± 1,7 3,7-4,0

Адаптировано из Tonetti и Cortellini (2001) и Tonetti (2004).95% ДИ — 95%-и доверительный интервал: ДЭМ — дериваты эмалевого матрикса; ООВ — открытое

оперативное вмешательство; УПКП - уровень приобретенного клинического прикрепления. Все клинические ситуации описаны в литературе до 2001 г.

Индук? и мая н.&с?ыая кмр^ргйя 165

166 основы

Рис. 10.4. Межпроксимальные разрезы для закрытия имплантата. (А ) При наличии узких межзубных промежутков проводится диагональный разрез. При этом при ушивании обеспечивается лучший контакт поверхностей. ( В ) Широкие межзубные промежутки позволяют сделать разрез в виде «дверки» для достижения закрытия всего межзубного пространства

Рис. 10.5. Соотношение размера внутрикостного дефекта и количества имплантируемого материала. (A-С) Различное количество имплантиру­емого материала, помещенного в дефекты

Рис. 10.6. Модификация лоскута для закры­тия трансплантата. {А,А') Неполное закрытие дефекта в межзубной области. Заштрихо­ванные области указывают на возможное дополнительное откидывание лоскута для лучшего закрытия межпроксимальных зон.(В, В’) Дополнительное откидывание лоскута проведено,достигнуто покрытие трансплан­тата на 100 %

Рис. 10.7. Результат, полученный при открытом кю- ретаже внутрикостного дефекта. (A-С) Рентгеновские исследования до лечения. (А’-С) Рентгеновские иссле­дования после лечения. Обратите внимание на значи­тельное увеличение костной ткани при консервативном лечении

Факторы,определяющие успех или неудачу методов регенерации

Согласно данным Mellonig (1992), на успех или неудачу процессов ре­генерации влияют следующие фак­торы:1. Контроль за зубным налетом.2. Хронические системные заболе­

вания (например, диабет).3. Достаточная обработка поверхно­

стей корня.4. Адекватное сопоставление краев

раны.5. Полное сопоставление мягких

тканей.6. Поддерживающее пародонтологи-

ческое лечение, кратковременное или длительное.

7. Травматические повреждения зу­бов и тканей.

8. Морфологические дефекты.9. Тип трансплантируемого матери­

ала.10. Потенциал репарационных про­

цессов у пациента.

Неудачи в достижении положительной регенерации костной ткани

Причиной неудачи часто стано­вится не ущербность хирургической методики, а быстрое врастание эпи­телия в область дефекта (Ramfjord, 1971). Апикальная пролиферация эпителия более быстрая, чем регене­рация соединительной или костной ткани, она направлена вдоль повер­хности корня, что приводит к обра­зованию грануляционной ткани. Этот процесс называется контактным подавлением.

Pritchard (1983), добившийся зна­чительных успехов в достижении регенерации, при описании сво­ей успешной методики заявил, что «прорастание эпителия в глубь де­фекта необходимо остановить. Воз­можно, что наиболее частая причина неудачи — ушивание лоскута над об­ластью дефекта». Во избежание этой ошибки он посоветовал следующее: «Десну необходимо удалить до ве­

стибулярных и внутриротовых кра­ев костных стенок дефекта». В сущ­ности, он рекомендует обеспечивать заживление слизистой вторичным натяжением и тем самым предотвра­тить прорастание эпителия посред­ством обнажения костных тканей. Результаты его работ позже подтвер­дили Becker и соавт. (1986).

Ellegaard и соавт. (1974), а также Karring и Ellegaard (1976), используя для закрытия внутрикостных дефек­тов свободные десневые трансплан­таты, смогли достичь подавления ро­ста эпителия и больше регенерации кости, чем при закрытии подобных дефектов лоскутом (см. гл. 11 «На­правленная тканевая регенерация»). Они предположили, что трансплан­таты препятствуют пролиферации эпителия и одновременно позволя­ют адекватно развиваться грануля­ционной ткани.

Для предотвращения неудач и уве­личения способности кости к вос­становлению пркрепления были разработаны методики улучшения состояния кости, а также индуктив­ные методики.

Индуктивная костная хирургия 167

168 ОСНОВЫПересадка костных материалов для создания нового прикрепления

Обоснование, требования, выбор

Основная причина использова­ния трансплантатов при лечении внутрикостных дефектов — попыт­ка улучшения регенеративных спо­собностей кости и формирование нового прикрепления. В результа­те мы должны достичь следующего (Goldman, Cohen, 1979):1. Остеоиндукция (Urist, McLean,

1952) — способность костного трансплантата активизировать:• остеогенез;• цементогенез;• развитие новой пародонталь-

ной связки.2. Остеокондукция (Urist et al., 1958).

Трансплантируемый материал яв­ляется пассивной матрицей, кото­рая, словно решетка, покрывается новой костью.

3. Контактное подавление (Ellegaard et al., 1976) — процесс, при кото­ром материал трансплантата пре­пятствует апикальной пролифе­рации эпителия.

Преимущества пересадки

Неоспоримое преимущество за­ключается в возможности регене­рации тканей в пародонтальных де­фектах.

Недостатки пересадки

Mellonig (1992) выделяет следую­щие недостатки пересадки:1. Увеличение времени лечения.2. Продолжительное послеопераци­

онное лечение.3. Для аутотрансплантатов необ­

ходимо создать дополнительное операционное поле.

4. Увеличение требований к послео­перационному уходу.

5. Вариабельность результата и эф­фективности.

6. Необходимость многоэтапной те­рапии — повторных оперативных вмешательств.

7. Высокая стоимость.8. Доступность трансплантируемого

костного материала.

Выбор материала для трансплантации

Выбор конкретного костного ма­териала зависит от нескольких фак­торов, каждый из которых необхо­димо принять во внимание. Ниже приведен список наиболее важных факторов, используемых в процессе выбора (Bell, 1964; Schallhorn, 1976):1. Остеоиндуктивпый потенциал.2. Предсказуемость.3. Доступность и простота получе­

ния материала.4. Возможность получения нобходи-

мого количества материала.5. Безопасность:

• биологическая совместимость;• иммунологическая приемле­

мость;• минимальные осложнения —

до- и послеоперационные.6. Быстрая васкуляризация.

Классификация

Данная классификация матери­алов для трансплантации основана на выраженности индуктивного по­тенциала. Материалы перечислены в порядке убывания индуктивного по­тенциала в каждой из групп.

Остеоиндуктивные имплантаты

Имплантаты ускоряют или вызы­вают рост кости.

Аутогенные костные имплантаты1. Внеротовой — из гребня под­

вздошной КОСТИ:• свежий;• замороженный.

2. Внутриротовой:• костный коагулят;• бугор;• лунки после экстракции;• костная смесь;• перемещенный аутотрансплан­

тат.

Аллогенные имплантаты1. АДЛК.2. Аллоимплантат лиофилизиро­

ванной кости (AJIK) / аутогенный костный трансплантат.

3. АЛК.Важно отметить, что АДЛК и

АЛК/аутогенный костный тран­сплантат обладают большим ин­дуктивным потенциалом, нежели внутриротовые трансплантаты, но меньшим, нежели костный мозг из гребня подвздошной кости (Bowers et al., 1985).

Остеокондуктивныеимплантаты

Такие имплантаты пассивны и служат только основой, по которой идет рост новой кости с замещением материала.

Аллоимплантаты1. АЛК.2. АДЛК.

Аллопластические имплантаты1. Пористый гидроксиапатит.

Ксенотрансплантат ы

Остеонейтральные имплантаты

Имплантаты абсолютно инертны и служат только для заполнения пу­стот. Froum и соавт. (1982) охарак­теризовали их как биосовместимые инородные тела в тканях десны, не являющиеся каркасом для образова­ния новой кости.

Аллопластичные материалы1. Резорбируемые — /3-трикальций-

фосфат.2. Нерезорбируемые — дурапа-

тит, гидроксиапатит (заменители костной ткани [HTR]).

Направленная тканевая регенерация

Методика отграничивания эпи­телия, что приводит к образованию нового прикрепления без использо­вания имплантируемых материалов, (см. гл. 11 «Направленная тканевая регенерация»).

Индуктивная костная хирургия 169

Аутогенныетрансплантаты губчатой

кости

Внеротовые зоныSchallhorn (1967, 1968) для получе­

ния достаточного остеогенного до­норского материала для пересадки использовал красный костный мозг, обладающий наибольшим индуктив­ным потенциалом для лечения па- родонтальных дефектов. Костный мозг был получен с помощью трепана Turkell и либо немедленно помещался в подготовленный костный дефект, либо в физиологическую среду (Min­imum Essential Media) и заморажи­вался либо охлаждался. Хранение не приводило к значительному умень­шению остеогенного потенциала.

Полученный материал для тран­сплантации плотно вводили во вну- трикостный дефект, вровень или чуть выше края костной стенки. Ло­скут (полнослойный или частично расщепленный) плотно ушивали над дефектом для обеспечения заживле­ния первичным натяжением. Частич­но расщепленный лоскут использо­вали для покрытия раны совместно со свободным десневым трансплан­татом (рис. 10.8).

Трансплантаты костного моз­га показали отличные результаты в устранении двух- и трехстенных внутрикостных дефектов и даже обеспечивали прирост кости (Dra- goo, 1973; Hiatt, Schallhorn, 1973), но также приводили к ряду негатив­ных последствий, таких как анкилоз и резорбция корня, что ограничива­ет их использование в каждодневной пародонтологический практике (El­legaard et al., 1976).

Внутриротовые источники забора трансплантата

Внутриротовые аутогенные кост­ные трансплантаты используются для элиминации пародонтальных внутрикостных дефектов размером от 3 до 3,5 мм, при этом проявляются значительные улучшения при зон­дировании уровня кератинизиро- ваппой десны (Nabors, O’Leary, 1965; Hiatt, Schallhorn, 1973; Froum, 1976)

Рис. 10.8. Аутогенный трансплантат из гребня подвздошной кости. (А) До лечения.(В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут и обнажен дефект в области второго премоля- ра. (С) Внутрикостный дефект, вид со стороны языка. (D) Трансплантат костного мозга из гребня подвздошной кости помещен в де­фект между премолярами. (Е) 7 мес. спустя.(.F) Костный дефект с металлическим пином в основании дефекта перед лечением. (G) 7 мес. спустя, металлический пин установлен в осно­вании дефекта, кость восстановлена. В ориги­нале предоставлено Edward S. Cohen, DMD для книги Glickman's «Periodontology» и переизда­но с разрешения W. В. Saunders Со.

при лечении одно-, двух- или трех- етеночных (или комбинированных) дефектов. Тем не хменее, хотя пред­ставлены гистологические данные регенерации (Ross, Cohen, 1968; Na- ber, 1972), результаты не всегда пред­сказуемы (Listgarten, Rosenbert, 1979).

Примечание . Для получения внутриротовых кост­ных образцов используются следующие инструменты:1. Костная ловушка (Salvin Dental, North Carolina) использу­ется для сбора костного сгустка (рис. 10.9).2. Инструмент для сбора кости Maxillon (Maxillon Co., Hollis, N'H) используется для забора костной стружки (рис. 10.10).

Костный сгусток. Robinson (1969) разработал методику получения до­норского костного материала для имплантации, состоящего из кост­ной стружки и крови с места хирур­гического вмешательства, который назвал костным сгустком. Концеп­ция разработана на основе стиму­ляции остеогенеза минеральными веществами. В сущности, это усо­вершенствование методики,предло­женной Nabers и O’Leary (1965).

Костную стружку получали во вре­мя остеопластики. Сбор стружки про­изводился с помощью большого рет­рактора или зеркала, а затем стружка смешивалась с кровью пациента в стерильной емкости (рис. 10.11). На­иболее подходящие участки для по- ллтчения костной стружки — это экзо­стозы, наросты, массивные костные края и участки, прилегающие к обла­сти костной коррекции.

Рис. 10.9. Костная ловушка (Salvin Dental, North Carolina) для сбора костного сгустка.(А) Внешний вид костной ловушки. {В) Кост­ная ловушка после забора. (С) Кость удаляется из ловушки. (D) Ловушка после удаления кости. (Е) Собранный костный сгусток. Стоит заметить, что при наличии наростов или экзо­стозов можно собрать достаточно материала для элиминации нескольких дефектов

ных дефектов, тогда как регенера­цию кости в одно- и двухстеночных дефектах предсказать невозможно. Freeman (1973) поставил под сомне­

Рис. 10.10. Инструмент для забора костной стружки Maxillon (Maxillon Co., NH). G4) Одно­разовый инструмент. (В) Maxillon установлен на кости. (С) Клиническая ситуация. Забор кости с внешнего косого края гребня. (D) Сбор костной ткани соскабливанием. (Е) Собранная кость. Стоит заметить, что костная стружка больше по размеру, чем собранная в виде костного сгустка

Подытоживая результаты сво­ей методики, Robinson отметил, что значительный успех был достигнут при заполнении костью трехстеноч-

170 ОСНОВЫ

ние возможность и необходимость использования костного сгустка для улучшения костной регенера­ции.

Костный сгусток — костная смесь. Diem и соавт. (1972) доработали ори­гинальную методику костного сгуст­ка Robinson для облегчения доступа и сбора донорского материала, кото­рую назвали костный сгусток — костная смесь. Они использовали стерильную ступку и пестик, в которой размалы­вается кость, полученная из зон экс­тракции, экзостозов, наростов или областей адентии. Костные спику- лы (губчатые и кортикальные), полу­ченные с помощью долота и кусачек, растирались в течение 60 с до полу­чения гомогенной массы, которая легко помещалась внутрь костного дефекта и уплотнялась. Froum и со­авт. (1975а, Ь, 1976) обнаружили, что методика «костный сгусток — кост­ная смесь» обладает таким же регене­ративным потенциалом, что и кост­ный мозг из подвздошной кости, и намного эффективнее открытой хи­рургической санации. Позднее они отметили, что объем заполнения ко­сти зависит больше от площади об­наженной костной ткани, а не от ко­личества костных стенок.

Области бугров. Hiatt и Schallhorn (1973) при поиске альтернативных подвздошной кости источников для трансплантации выбрали в качестве потенциального источника красно­го костного мозга или недифферен­цированных ретикулярных клеток ретромолярные бугры. По крайней мере, они считали, что губчатая кость является источником большого коли­чества остеобластов. Губчатая кость была получена путем удаления кор­тикальной пластинки с помощью ку­сачек и конических кюрет (рис. 10.12).

После элиминации 166 внутрикост­ных дефектов с помощью трансплан­тации губчатой кости из ретромоляр- ных бугров, областей экстракции и участков адентии (рис. 10.13) они об­наружили, что полная регенерация происходит в дефектах с тремя стен­ками, а в области двухстеночных де­фектов — только частичная. Итоговым выводом стала следующая формули­ровка: «Степень регенерации в кост­

ном дефекте находится в прямой за­висимости от адекватного закрытия лоскутом и площади поверхности ва- скуляризированных костных стенок, формирующих дефект, и обратно про­порциональна площади поверхности корней».

Рис. 10.11. Комбинированный трансплан­тат: костный сгусток и деминерализованная лиофилизированная кость используются для заполнения множественных внутрикостных дефектов. (Л) Обнаженные внутрикостные де­фекты. (В) Дистальный дефект зуба 23, от 5 дс6 мм. { С ) Дистальный дефект зуба 24, от б до7 мм. (D ) Из-за недостаточного количества со­бранного аутогенного материала необходим комбинированный трансплантат. (Е) Тран­сплантат помещен внутрь дефекта. (.F ) Осмотр через год, дефект полностью элиминирован

Области экстракции зубов. Halii- day (1969) при попытке обеспечить адекватное количество аутогенной губчатой кости разработал двухэ­тапную хирургическую методику. Используется костный трепан для создания искусственного дефекта в

172 ОСНОВЫ

Рис. 10.12. Аутогенный костный трансплантат подвздошной кости. (Л) Перед лечением. (В) Область адентии верхней челюсти и ретромоляр- ный бугор. (С) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. (D) Удалена аутогенная губчатая кость. (Е) Гребень кости и ретромолярный бугор ушиты. (F) Губчатая кость помещена в стерильный контейнер. (G) Язычный лоскут откинут и обнажен глубокий внутрикостный дефект. (Н) Предвари­тельное рентгеновское обследование. (I ) Установлена аутогенная губчатая кость. (/) Рентгеновский снимок, сделанный в момент установки тран­сплантата. ( К ) Повторное обследование полгода спустя, заметна регенерация кости. (I) Рентгеновский снимок, иллюстрирующий процесс регене оации

Индуктивная костная хирургия 173

следований. Также ее применение ограничивается требованием близо­сти участка адентии и качества ко­сти, которое позволяет произвести ее изгиб без перелома.

Аллопластические материалы — ке­рамика. Керамические материалы, несмотря на их доступность, эконо­мичность и удобство использования, остаются только инертным напол­нителем пространства. Они не про­являют остеоиндуктивных свойств, но обладают некоторыми остеокон- дуктивными свойствами (пористый гидроксиапатит) (Louise, 1992). Они хорошо зарекомендовали себя как биологические наполнители (три- кальцийфосфат) при недостатке ау­тогенной кости (рис. 10.15).

В ряде исследований при сопо­ставлении АЛК, АДЛК и пористого гидроксиапатита (Interpore) во вну- трикостных дефектах (Oreamuno et al., 1980; Kennedy et al, 1985, 1988; Bar­nett et al., 1989; Bowen et al, 1989) не от­мечено существенных различий при зондировании уровня прикрепления и уровня кости. Egelbert (1992), ана­лизируя предыдущие результаты, об­наружил, что каждый второй дефект имел прирост кости 2 мм и более, а каждый третий —3 мм и более.

Kennedy и соавт. (1988), приме­няя пористый гидроксиапатит (In­terpore 200) при устранении дефек­тов фуркации II класса на нижней челюсти, обнаружили увеличение уровня прикрепления (на 1,82 мм; р < 0,0001) и горизонтального на­полнения кости. Corsair (1990) по­лучил 51% наполнения внутрикост- ных дефектов после применения рассасывающегося гидроксиапати­та (OsteoGen® Impladent Ltd. Hollis- wood, New York) с предсказуемым контролируемым уровнем ре­зорбции. В ходе 5-летнего наблюде­ния после применения дурапатита (Periograf) Yukna (1980) обнаружил, что заполненные области оста­лись без изменений в 86% случаев по сравнению с 62 % после хирурги­ческой санации и что 38% ухудши­лись, что в три раза больше, чем при применении гидроксиапатитов в ка­честве трансплантата. Yukna (1990). анализируя результаты использо­вания синтетического полимера (HTR), показал, что у 71% пациен­тов наблюдается позитивный исход лечения (более 50% успешных вме­шательств), тогда как у контрольной группы, где использовалась толь­ко пластика, их всего 24%. Shahmiri (1992) не выявил значительной раз-

Рис. 10.13. Трепанация кости использу­ется для забора аутогенного костного тран­сплантата. (А) Лоскуты откинуты, обнажен внутрикостный дефект. (В) Голубой трепан в исходном положении. (С) Трепан удален. CD) Кортикальная и губчатая ткани кости со­браны. (Е ) Дефект элиминирован

костной ткани нижней челюсти. Че­рез 6-7 нед. проводилась повторная операция, новая кость транспланти­ровалась во внутрикостные дефек­ты. Концепция использования вновь сформированной кости из искусст­венных дефектов была расширена за счет применения кости из областей экстракции. При необходимости проведения экстракции ее планиру­ют совместить с лечением внутри- костных дефектов так, чтобы вы­полнить повторную операцию через 6-8 нед. (рис. 10.14).

Костное смещение. Ewen (1965) представил контактную методику смещения костной ткани для устра­нения костных дефектов, при ко­торой кость из зоны адентии пе­ремещали в направлении зуба для элиминации дефекта. Это требует выполнения перелома кости без пол­ного отделения, чтобы обеспечить кровоснабжение и в то же время пе­реместить кость по направлению к зубу (Nabers, O’Leary, 1967). На пра­ктике это трудновыполнимая мето­дика, эффективность которой еще не подтверждена результатами ис­

174 ОСНОВЫ

Рис. 10.14. Аутогенный костный имплантат из области экстракции. (А) Подготовка слизи­сто-надкостничного лоскута. (В) Щечный вид углового внутрикостного дефекта. (С) Вид на тот же дефект с язычной стороны. (D) Ауто­генный костный трансплантат получают через8-10 нед. после экстракции. (Е) Трансплан­тат установлен прямо на уровне гребня или чуть выше. (F ) Предварительный (слева) и послеоперационный рентгеновские снимки. Обратите внимание на костную регенерацию (стрелки). (G,H) Щечный и язычный вид во время повторного обследования, видна реге­нерация кости. Сравните сВ и С. Предоставле но Edward S. Cohen, DMD для книги Glickman's «Periodontology», воспроизведено с разреше­ния W. В. Saunders Со.

Индуктивная костная хирургия 175

Рис. 10.15. Сульфат кальция для регенера­ции. 04) Перед лечением, с 10-миллиметро­вым зондированием. (В)Зондирование вну- трикостного дефекта, 13 мм. (С) Трансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. (D) В качестве перегород­ки использован стерильный медицинский сульфат кальция. (Е) 3 мес. спустя: глубина бороздки 3 мм. (F) Повторный осмотр 10 мес. спустя, кость полностью восстановлена

ницы между контрольной и испыту­емой группами (при использовании HTR).

Saffar и соавт. (1990) при биоп­сии внутрикостных дефектов у че­ловека показали, что трикальций- фосфат изменялся, резорбировался и в конце концов замещался костью. Они пришли к выводу, что трикаль- цийфосфат обладает остеогенными свойствами (см. рис. 10.15). Pepelassi и соавт. (1991) при использовании ком­бинации из доксициклина, трикаль- цийфосфата и стерильного гипса обнаружили, что в трех из семи слу­чаев при совпадении в 50% дефекты в области бифуркации II класса за­полнялись намного лучше по срав­нению с контрольной группой, где трансплантаты не использовались. Результаты при использовании сме­си для устранения дефектов III клас­са оказывались еще более впечатля­ющими.

Важно отметить, что гистологиче­ски заживление происходит путем репарации длинного соединитель­ного эпителия при использовании гидроксиапатита, гидроксилапати- та, дурапатита и HTR-полимера, ко­торые не отторгаются организмом, при этом отмечена инкапсуляция материала соединительной тканью.

Аллотрансплантаты

Аллогенные трансплантаты деми­нерализованной лиофилизирован­ной кости (АДЛК). Urist (1965, 1.968, 1971, 1980) указал на стимулирую­щие свойства АДЛК. Он и его коллеги изолировали костный морфогенети­ческий протеин, который способен к дифференциации клеток-прогени- торов в остеобласты. Деминерализа­ция обнажает коллагеновую матри­цу которая удерживает индуктивные протеины (костные морфогенетиче­ские протеины), обеспечивая увели­чение индуктивной активности. Иде­альный размер частицы при этом от 250 до 500 нм. Такой маленький раз­мер обеспечивает:1) высокий индуктивный потенциал;2) легкую резорбцию и замещение;

3) большую площадь поверхности для взаимодействия с мезенхи­мальными клетками-прогенито- рами.Частицы меньше 250 нм быстро

абсорбируются, а большие использу­ются нерационально.

АДЛК отвечает всем критериям идеального материала для имплан­тации (табл. 10.2):1. Доступность.2. Предсказуемость.3. Биосовместимость.4. Остеоиндуктивность.5. Остеокондуктивность.6. Экономическая эффективность.7. Безопасность.

Mellonig (1984) добился значитель­ной костной регенерации при ис­пользовании АДЛК. С АДЛК улучше­ние составляло 64,7 % по сравнению с 37,8% в контрольной группе (р < 0,01). Более того, его исследования показа­ли, что все типы внутрикостных де­фектов заполняются на 78%, а двух- стеночные — на 90%. Bowers и соавт.(1985) указали на то, что АДЛК мо­жет не только приводить к регенера­ции кости во внутрикостных дефек­

Таблица 10.2. Критерии идеального материала для имплантацииКостныймозг

Внутриротоваякость АДЛК Bio-Ossa Аллопласты

Остеоиндуктивность +++ + ++ - -

Остеокондуктивность +++ ++ ++ ++ +

Немедленный остео­генный эффект

+++ + ++ - -

Стимуляция образова­ния нового цемента

+++ + ++ ++

Безопасность + +++ +++ +++ +++

Стабильность в обла­сти трансплантации

+++ + ++ +++ ++

Замещение +++ +++ ++ +++ ь

Доступность ++ +++ ++++ +++

‘Bio-Oss — коллаген b См. табл. 10.3.

тах, по и способствать образованию нового прикрепления как клиниче­ски, так и гистологически. Bowers и соавт. (1989а, Ь) завершили гисто­логическую оценку нового прикре­пления при использовании АДЛК в 32 случаях по сравнению с 25 вме­шательствами в контрольной груп­пе (рис. 10.16). Группа с АДЛК показа­ла значительно большее количество нового прикрепления ( р < 0,005), но­вого цемента ( р < 0,005), новой сое­динительной ткани ( р < 0,05) и новой кости (р < 0,001) во внутрикостных дефектах с имплантированными АДЛК, чем в случаях, где имплантаты не использовались. При отсутствии имплантатов в местах вмешательст­ва не отмечено образования цемен­та или регенерации пародонтальных связок.

Laurell и соавт. (1998) в метаа- налитическом обзоре 21 попытки (512 внутрикостных дефектов) обна­ружили следующее:1. АДЛК значительно повышал

степень заполнения кости по сравнению с открытым опе­ративным вмешательством без ис­пользования костных трансплан­татов (2,2 мм в сравнении с 1,1 мм).

2. Среднее заполнение составляло 1,2 мм для открытого оперативно­го вмешательства и 2,3 мм для сов­местного применения открыто­го оперативного вмешательства и АДЛК, независимо от формы де­фекта.

3. В сравнении с процентом случаев достижения уровня приобретен­ного клинического прикрепления и заполнения кости более 2 мм, они обнаружили:

УПКП, % Заполнение кости, %

00В + АДЛК 49 38,7ООВ + АДЛК 66 61,2

4. Дефекты глубиной от 4 до 5 мм имеют больший процент заполнения кости, чем более глубокие дефекты (> 6 мм), хотя последние имеют по­тенциал для большего количества за­полнения костной тканью.

Пр имечание . Schwartz и соавт. (1996), Becker (1995) и Garraway и соавт. (1998) показали, что остаточный кост­ный морфогенетический протеин в АДЛК появляется в меньших количествах, чем в свежей костной ткани, и зави­сит от возраста донора и места забора костных трансплан­татов. Этим могут объясняться расхождения в результатах.

Клинические результаты показа­ны на рис. 10.17-10.22.

Аллогенный имплантат лиофили- зированной кости (АЛК). АЛК — этоматериал, который получают уже го­товым из различных участков забора костных трансплантатов. Он облада­ет остеоиндуктивными свойствами. При совмещении АЛК с аутогенным костным трансплантатом он прояв­ляет индуктивную активность (Saun­ders et al., 1983). Sepe и соавт. (1978) и Mellonig (1980, 1981) показали, что в 60% случаев можно получить на 50% больше костного заполнения в раз­личных типах дефектов. Позже Saun­ders и соавт. (1983) обнаружили, что при комбинации АЛК с аутогенным костным трансплантатом в 80% слу­чаев можно получить не менее 50% увеличения костного заполнения во всех дефектах.

Yukna и Sepe (1982) использова­ли комбинацию тетрациклина и АЛК в пропорции 4:1 в 62 случаях де­фектов и получили полное заполне­ние в 22 случаях, заполнение более

50% объема дефектов — в 39 случа­ях и менее 50% — только в 1 случае. Результаты оказались значительно лучшими, нежели при использова­нии только АЛК.

Yukna и Vastardis (2005) продемон­стрировали гистологически in vitro (на примере обезьян), что АЛК обла­дает большими остеокондуктивны- ми и остеоиндуктивными свойст­вами, нежели АДЛК. Они пришли к выводу, что «АЛК может стимулиро­вать гораздо раньше и намного бы­стрее, при этом образуются новые костные формации большего объе­ма, нежели с АДЛК». Это согласуется с результатами Plattelli и Scarano (1996) и Paul и соавт. (2001), которые полу­чили похожие гистологические ре­зультаты па людях. Rummeltart (1989) продемонстрировал, что нет ника­кой разницы в костном заполнении между АЛК и АДЛК.

Примечание. АДЛК — это утвержденный и прове- репный аллотрансплаптатный материал, лучший для реге­нерации внутрикостных дефектов и дефектов фуркации у человека.

АЛК, будучи легкодоступным, служит идеальным материалом для использования в качестве биоло­гического наполнителя, когда при­менение только аутогенного кост­ного трансплантата оказывается недостаточным (рис. 10.23).

Костные заменители

В наши дни большое распростра­нение получили неаутогенные и не- аллотрансплантатные регенератив­ные материалы (Международная рабочая группа по пародонтологии, 1996). Gross (1997) выделил идеаль­ные характеристики для трансплан­татов, применяемых в качестве кост­ных заменителей:1. Биологическая совместимость.2. Служат основой (каркасом) для

образования новой кости.3. Со временем рассасываются и мо­

гут быть заменены естественной костной тканью.

4. Могут быть остеообразующими или, по крайней мере, содейству­ют образованию новой кости.

5. Рентгеноконтрастны.6. Легко обрабатываются.7. Не способствуют развитию пато­

логий в полости рта.

176 ОСНОВЫ

Индуктивная костная хирургия 17

8. Гидрофильны (притягивают и удерживают сгустки в конкретной области).

9. Доступны в форме частиц и в прессованной форме.

10. Имеют микропоры (для дополни­тельной крепости при прораста­нии костью; допускают биологи­ческую фиксацию).

И. Доступность.12. Неаллергенность.13. Поверхность поддается тран­

сплантации.14. Могут быть основой для других

материалов (например, костные протеиновые стимуляторы, анти­биотики).

15. Обладают высокой сопротивляе­мостью к сжатию.

16. Эффективны при использовании методик направленной регенера­ции.

Рис. 10.16. (А) Дефект, элиминируемый с помощью установки трансплантата, демонстриру­ет образование нового прикрепления от области отметки расположения зубного камня (В) до насечки (А). Новый цемент образовался поверх старого цемента и дентина. Прикрепленный эпителий находится приблизительно на одном уровне с альвеолярным гребнем и насечкой (А) (окраска гематоксилином-эозином, х4). (В ) Большое увеличение отметки камня (В) на рис. А показывает образование нового прикрепления. Обратите внимание, что новый клеточный цемент (НЦ) сформировался над старым цементом (СЦ) и над дентином (Д). Волокна пародон- тальных связок на этом уровне располагаются как параллельно, так и перпендикулярно (окраска гематоксилином-эозином, х40). (С) Большое увеличение участка, обозначенного стрелкой, в области насечки (А). Обратите внимание, что новый клеточный цемент (НЦ) образовался над старым цементом (СЦ). Также обратите внимание на перпендикулярное расположение волокон пародонтальных связок (ПС) на этом уровне (окраска гематоксилином-эозином, х40). Предо­ставлено Gerald М. Bowers, Baltimore, MD. НК - новая кость

Аллопласты - керамика. Керами­ческие материалы, несмотря на их удобность, доступность и экономич­ность, не показывают значительных результатов по сравнению с любы­ми другими инертными наполните­лями. Они не имеют значительных остеоиндуктивных свойств, но по­казывают некоторые остеокондук- тивные (пористый гидроксиапатит) ( Louise, 1992). Такие препараты до­бавляют для увеличения биологиче­ского объема в случаях недостаточ­ного количества аутогенной кости (см. рис. 10.15).

Международная рабочая группа по пародонтологии (1996), Анналы пародонтологии (2003) и Меморан­дум ААР по вопросам регенерации тканей пародонта сформирова­ли следующее утверждение: «Син­тетические трансплантаты, или аллопласты, функционируют преи­мущественно как наполнители би­ологического пространства. При попытке достижения регенерации ткани следует выбирать другие пре­параты». Такие материалы хорошо толерантны, заживление достигает­ся восстановлением (соединитель­нотканный эпителий).

Reynolds и соавт. (2003) дополня­ют, что «результаты этих контроли­руемых исследований обеспечивают серьезную доказательную базу того, что при лечении внутрикостных де-

178 ОСНОВЫ

Рис. 10.17. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Дефект до начала лечения: двухстеночный щелевидный дефект с щечной стороны. ( В ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. ( С ) Лоскуты ушиты. ( D ) Повторный осмотр год спустя. Обратите внимание на заметное увеличение уровня кости по сравнению с А . (Е ) Рентгенограмма до операции. (F ) Рентгеног­рамма во время повторного осмотра

Рис. 10.18. Использование аллотрансплантатов деминерализованной лиофилизированной кости при лечении дефектов на двух разных цен­тральных резцах. ( А , А ' ) Дефекты обнажены. ( В , В ' ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. Обратите внимание на место установки трансплантата на открытом участке корня. ( С , С " ) Повторный осмотр год спустя. Обратите внимание на заполнение дефекта и некоторое закрытие щелевидного дефекта корня

Индуктивная костная хирургия 179

Рис. 10.19. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Перед операцией. (В) Дефект обнажен. Обратите внимание на потерю щечной кортикальной пластины, щелевидный дефект в области дистального щечного корня и межзубный дефект. (С) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен.(D) Повторное вмешательство через год. Обратите внимание на регенерацию кости (сравните с В)

фектов замещающие кость тран­сплантаты обеспечивают лучшие клинические результаты, чем обра­ботка с отслоением лоскута.Примечание автора. Настоятельно рекомен­дуется ознакомиться с обзорами Анналов пародонтологии (2003) и Меморандумом ААР по вопросам регенерации тка­ней пародонта (2009) для получения завершенного анализа по обсуждаемой теме.

Устранение пародонтальных дефектов с вовлечением

зоны фуркации с помощью коронарного смещения лоскутов и лимонной

кислоты

Традиционная пародонтальная терапия часто сталкивалась с опре­деленными трудностями при ле­

чении фуркационных дефектов II и III класса. Martin и соавт. (1988), Gantes и соавт. (1988, 1991), а так­же Garrett и соавт. (1990) разрабо­тали хирургическую методику для обеспечения приемлемого закры­тия раны лоскутом и стабилизации сгустка. При выполнении методи­ки для подавления врастания эпите­лия используется лимонная кислота и проводится коронарное смещение лоскута и фиксация сгустка. Stahl и Froum (1991) гистологически под­твердили способность этой мето­дики к образованию нового при­крепления. Методика обеспечила один из лучших результатов при устранении фуркационных дефек­тов II класса. В некоторых исследо­ваниях (Martin et al., 1988; Garrett et al., 1990) было описано, что успеш­

ное заполнение дефектов костной тканью происходит в среднем на 67- 70% объема, а заполнение на 100% — от 43 до 56% дефектов. На результат не повлияло использование АДЛК или резорбируемых мембран (кол- лагеновых или твердой мозговой оболочки). Заполнение костью де­фектов III класса происходило толь­ко на 15 % .

Важно отметить, что таких хоро­ших результатов не удается достичь при лечении внутрикостных дефек­тов. Egelberg (1992) в обзоре серии сравнительных исследований лече­ния внутрикостных дефектов с при­менением лимонной кислоты и без нее (Renvert et al., 1981, 1985а, 1985с; Chamberlin, 1985), а также с приме­нением лимонной кислоты по срав­нению с костными трансплантата-

180 ОСНОВЫ

Рис. 10.20. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (А,В ) Перед операцией с щечной и язычной сторон. (C , D ) Щечный и язычный вид глубокого циркулярного внутрикостного дефекта в области мезиального корня первого моляра с дефектом фуркации II класса с язычной стороны. (E , F ) Щечный и язычный вид глубокого циркулярного дефекта в об­ласти второго моляра. (G ,H) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен, вид с щечной и язычной сторон. ( I J ) Повторное вмешательство через год (вид с щеч­ной стороны), почти полная регенерация кости. Сравните с С и Е . (К ) Повторное вмешательство через год (вид с язычной стороны), почти полная регенерация кости. Сравните c D \ a E

Атлас К©СМ6ТИЧ€}СКОЙ И {ЭбКОНСТ&уКТМВНОК

Индуктивная костная хирурги» 181

Рис. 10.21, Пародонтальное ортодонтиче- ское лечение для коррекции внутрикостно- го дефекта и неадекватного пространства.G4) До операции. ( В ) Двух-, трехстеночный внутрикостный дефект. ( С ) В дефект установ­лен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (D) Лоскут ушит. Обратите внимание, что модифицированный лоскут был откинут со стороны нёба для со­хранности сосочков. ( Е ) Результат 4 года спу­стя с минимальной потерей сосочков. { F ) Ор- тодонтическое вмешательство для закрытия диастемы и восстановления сосочков между зубами 11 и 21. Зубы 11 и 21 тоже подвергались воздействию. ( G ) Результат спустя 9,5 года. Полное восстановление сосочков. (Я) Рентге­новские снимки: перед вмешательством, 5 лет спустя и после завершения ортодонтии. Обра­тите внимание на идеальный контур межзуб­ной кости

ми (Renvert et al., 1985b) не нашел значительных расхождении в глуби­не карманов (1,1-2,0 мм) или уров­не кости при зондировании (0,6-1,3 мм).

Показания1. Дефекты фуркации II или III клас­

са.2. Дефекты фуркации с щечной сто­

роны II класса на верхней челю­сти.

Преимущества1. Простота.2. Предсказуемость.3. Соотношение цены и качества.

НедостаткиСложность при наложении швов

для достижения коронарного смеще­ния лоскута.

Методика1. Ортодонтический брекет или

трубка фиксируется к щечной или язычной поверхности над обла­стью фуркации, где предполагает­ся провести лечение (рис. 10.24, Л).

2. Вертикальные послабляющие раз­резы производятся с медиальной и дистальной сторон зуба, расще­пляя межзубные сосочки. Каждый разрез длиной примерно 15 мм. а глубина его доходит до кости, (рис. 10.24, Я).

3. Далее внутрибороздковым разре­зом объединяются два вертикаль­ных (рис. 10.24, Я).

4. Проводится откидывание слизи­сто-надкостничного лоскута. Кор­пи обнажены и обрабатывают­ся вручную или ультразвуковым скейлером до полного удаления грануляционной ткани. При на­личии эмали в области фурка-

182 ОСНОВЫ

Рис. 10.22. Улучшенная методика хирургического воздействия на сосочки в эстетической зоне. (А,В) Перед вмешательством, вид с щечной и нёбной сторон. (С) Двух- и трехстеночный внутрикостный дефект. (D) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (E,F) Лоскут ушит. Вид с щечной и нёбной сторон. (G ) Результат 10 мес. спустя. Обратите внимание на минимальную усадку тка­ней. (Я) Рентгеновские снимки: до и после

Индуктивная костная хирургия 18!

Рис. 10,23. Аллотрансплантат деминерали­зованной лиофилизированной кости. ( А ) Вид дефекта с щечной стороны. ( В ) Предваритель­ный рентгеновский снимок. Стрелки указыва­ют на протяженность дефекта. (С ) Вид на де­фект с язычной стороны. Обратите внимание на периферийный характер дефекта с вовле­чением зоны фуркации. ( D ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен; вид с щечной стороны.( Е ) Рентгеновский снимок во время установ­ки аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости. ( F ) Повторное вмешательство через полгода; вид с щечной стороны (G ) Рентгеновский снимок через пол­года. Обратите внимание на заполнение зоны фуркации костной тканью

Рис. 10.24. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) До лечения, намечены линии разрезов. ( В ) Выполнены вертикальные и внутрибороздковые разрезы. (С) Лоскут отки­нут с обнажением дефекта фуркации. ( D ) Рассечение надкостницы в апикальной части лоскута для обеспечения коронарного смещения.(£) Аппликация лимонной кислотой (pH 1,0 на 3 мин). ( F ) Лоскут коронарно смещен и ушит

ции она удаляется с помощью турбинного наконечника и фи­нишного бора грушевидной фор­мы (рис. 10.24, С ) .

5. Остеохирургическое вмешатель­ство не выполняется.

6. Апикальная часть слизисто-над- костничного лоскута надсекается для обеспечения коронарной ре­позиции (рис. 10.24, D ) .

". Раствор лимонной кислоты (pH 1,0) наносится ватным тампо­ном на поверхность корня, экспо­нируется в течение 3 мин, затем тщательно промывается физиоло­гическим раствором (рис. 10.24, Е ) .

8. Кровотечение в области фурка­ции стимулируется путем царапа­ния пародоптальных связок зон­дом.

9. Авторы рекомендуют следую­щую методику ушивания лоску­та. Шелковая нить толщиной 4-0 проводится через трубку начиная с медиального конца; нитью вы­полняют горизонтальный матра­сный шов с дистальной части края лоскута; затем пить пропускает­ся между зубов на дистальную по­верхность зуба, обматывается во­круг зуба, проходит между зубами по направлению к медиальной по­верхности зуба, затем выполня­ется горизонтальный матрасный шов с медиальной стороны лоску­та; узел завязывают при коронар­ном положении лоскута, плотно прижимая последний ко всей по­верхности коронки (рис. 10.24, F ) .

10. На поверхность лоскута наносит­ся тетрациклииовая мазь (3% ау- реомицин). Пародоптологическая повязка не накладывается.

И. Пациенту назначают 250 мг тетра­циклина в течение 2 нед. Через не­делю повязку снимают, проводят туалет области оперативного вме­шательства, накладывают тетра- циклиновую мазь и пародонтоло- гическую повязку. Швы и повязку удаляют через 2 нед. Клиническое применение методики изображе­но на рис. 10.25.Всемирная рабочая группа по па­

родонтологии (1996) пришла к выво­ду, что при использовании коронар- ио смещенного лоскута и лимонной кислоты результаты намного лучше, чем в случаях применения методик

ООВ. В общем, достигнуто согласие (Murphy, Gunsolly, 2003; Reynolds et al.. 2003; Доклад по пародоптальной ре­генерации ААР, 2005) в том, что, хотя лимонная кислота обеспечивает зна­чительную регенерацию у человека, клинически результаты малоэффек- тивны.

Ксенотрансплантат (Bio-Oss)

Ксенотранспла нтат (гетеротран­сплантат) — это трансплантат, взя­тый от другого существа (ААР, 2001). Bio-Oss — это очищенный тран­сплантат коровьей кости. Его кри­сталлическая кальциево ■карбонат-

184 ОСНОВЫ

Индуктивная костная хирургия 185

Рис. 10.25. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) Перед операцией. ( В ) Об­нажены области фуркации II класса. ( С ) Лоскуты ушиты коронарно. (D) Через год после опера­ции. (D’) Повторное вмешательство через год после операции с полной регенерацией кости. Сравните с В . Любезно предоставлено доктором Bernard Gantes

ная минерализованная апатитная основа получается путем химиче­ской экстракции при температуре 300 °С. В процессе экстракции уда­ляются все органические компо­ненты, но полностью сохраняется пористая структура, размер и тра­бекулярная архитектура кости. В от­личие от него, OsteoGraft получается в результате высокотемпературной

экстракции (1100 °С); плавятся кост­ные кристаллиты и создается боль­шая негомогенная кристаллическая морфология трансплантата, обла­дающая пониженной пористостью и меньшей площадью поверхности (Gross, 1997). Bio-Oss коллаген похож на Bio-Oss, но в него добавлено еще 10% очищенного свиного коллагена. Nu-Oss (Асе Surgical Supply, Brockton,

Massachusetts), хотя и почти иденти­чен Bio-Oss по физической и хими­ческой структуре, еще не показал способности к пародонтальной ре­генерации.

Преимущества1. Неограниченное количество.2. Безопасность.3. Биосовместимость.4. Неантигенность.5. Позволяет физиологично вра­

стать сосудам.6. Полная интеграция и инкорпора­

ция с костью.7. Обладает той же структурой, что и

КОСТЬ:

• компактная кристаллическая решетка;

• большая площадь внутренней поверхности;

• пористость схожа с человече­ской губчатой костью.

Несколько исследований проде­монстрировали способность тран­сплантата коровьей кости к успеш­ным результатам в уровне срастания и заполнения костной тканью (Co­hen et al., 1990; Brion, 1991; Cler- geau et al., 1996). Richardson и соавт. (1999) сравнили АДЛК и трансплан­тат коровьей кости, и, хотя не на­шли статистических отличий в их применении, появилась заметная тенденция к предпочтению послед­него. Schwartz и соавт. (1998) изучи­ли эффект, который они считали осаждением остаточного протеина в основе трансплантата коровьей ко­сти, и обнаружили, что этот проте­ин является остеостимулирующим. Они заключили, что «результаты на­стоящего исследования показывают, что лишенные протеина фрагменты губчатой костной ткани коровы со­держат остаточный протеин и что по крайней мере часть этих протеинов являются биологически активными факторами [фактор трансформации роста /?] и ВМР-2». Тем не менее Benke и соавт. (2001) в независимом иссле­довании не нашли следов остаточно­го протеина в решетке транспланта­та коровьей кости, включая фактор трансформации роста /3. В дальней­шем, во втором независимом иссле­довании Wenz и соавт. (2001) сделали вывод, что «на основании результа-

186 ОСНОВЫтов определения общего содержания протеина и 4-гидроксипролина в материале Bio-Oss не найдено сле­дов протеина». Как сказано выше, клинические доказательства запол­нения костной тканью и зараста­ния дефектов не равнозначны реге­нерации (новая кость, новый цемент, новая пародонтальная связка). Ре­генерация — это гистологический показатель. В исследованиях Mello- nig (2000), Camelo и соавт. (1998) при совмещении трансплантата коро­вьей кости с аутогенными импланта­тами и коллагеновыми барьерными мембранами (Bio-Gide, Osteohealth) были замечены гистологические признаки регенерации и получено некоторое количество пародонталь- ной регенерации.

Недавно Nevins и соавт. (2003) провели гистологическое исследова­ние возможностей Bio-Oss коллагена (Osteohealth) с использованием кол- лагеновой мембраны (Bio-Guide, Os­teohealth, Uniondale, New York) и без нее для стимуляции пародонтальной регенерации внутрикостных дефек­тов в четырех случаях. Во всех эпи­зодах они смогли гистологически продемонстрировать регенерацию совершенно нового прикрепления. В двух из четырех случаев процесс регенерации совпадает с определе­нием Всемирной рабочей группы по пародонтологии 1996 г. Результаты были 3,0; 1,9; 3Д и 1,7 мм соответст­венно. Во всех случаях образовалось новое соединение, новая кость и но­вый цемент (рис. 10.26-10.29).

В систематическом метаанали- тическом обзоре литературы в «Ан­налах пародонтологии» Reynolds и соавт. (2003) утверждают, что «экзо­генные костные трансплантаты мо­гут способствовать образованию новых прикреплений в отличие от аллопастических трансплантатов, которые поддерживают скорее ре­парацию, чем регенерацию». Это со­гласуется с заявлением ААР о паро­донтальной регенерации (2005), где говорится, что «гистологические ис­следования на людях показывают возможность пародонтальной реге­нерации зубов, в лечении которых применялись ксенотранспланта- ты», и что аллопласты (синтетиче­ские костные заменители) функци­

Рис. 10.26. Пятимиллиметровый двухсте- ночный внутрикостный дефект на дистальной стороне первого правого премоляра нижней челюсти

Рис. 10.29. На уровне верхней границы вы­емки (кончик стрелки) полностью рассосался совершенно новый элемент прикрепления. Bio-Oss частично закрыт новой костью (зве­здочка) (толуидиновый фуксиновый краси­тель на синей основе, хбб)

Рис. 10.27. Дистальный край первого пре­моляра: лечение только Bio-Oss коллагеном. Продемонстрировано хорошее восстановле­ние совершенно нового прикрепления. Стрел­ка показывает конец атриовентрикулярного эпителия; выноски - расположения рис. Зс (верх) и 3d (низ) (толуидиновый фуксиновый краситель на синей основе, х10,5)

онируют лишь как биосовместимые заполнители пустот. Рис. 10.30-10.34 иллюстрируют успешные случаи из­лечения. В табл. 10.3 перечислены несколько доступных сегодня ал­лопластов и ксенотрансплантатов. К сожалению, хотя многие материа­лы демонстрируют способность к за­полнению дефектов костной тканью, ни один из них, кроме Bio-Oss и Bio- Oss коллаген, не показал способно­сти к стимуляции регенеративных процессов (новая кость, новый це­мент и новые пародонтальные связ­

ки на прежде пораженной поверхно­сти корня). Если регенерация — это тот «золотой стандарт», который мы ищем, то единственным костнозаме- няющим материалом для нас оста­ется сегодня Bio-Oss. Bio-Oss — это лучший из исследованных матери­алов для замещения костей, кото­рый полностью срастается с костью (в отличие от гидроксиапатита или трикальцийфосфат) (Gross, 1977). Клинические примеры успешных операций с использованием Bio-Oss показаны на рис. 10.30-10.34.

Рис. 10.28. Эпителий почти соприкасается с коронарным краем или новым цементом и новым прикреплением (стрелка). Большин­ство гранул Bio-Oss, расположенных поверх дефекта, окружены соединительной тканью (звездочка) (толуидиновый фуксиновый кра­ситель на синей основе, хбб)

Индуктивная костная хирурги» 186

Рис. 10.30. Направленная тканевая регенерация, Bio-Oss/BioGuide. (А) Предварительный снимок. (В) Дефект. (С) Bio- Oss установлен. (D) BioGuide установлен. (Е) Репозиция и ушивание лоскута. (F) Повторное вмешательство через год. Регенерация кости завершена

188 ОСНОВЫ

Рис. 10.31. Направленная ткане­вая регенерация, Bio-Oss /BioGuide.(А ) До лечения. (В ) Грануляция дефекта. (С ) Bio-Oss установлен. (D) BioGuide установлен. (Е ) Лоскут позиционирован и ушит материалом Gore-Tex. (F ) По­вторный осмотр через 11 мес. Полное заживление дефекта. (G ,H) Пред- и по­слеоперационные рентгеновские сним­ки, показывающие полную регенерацию

Индуктивная костная хирургия 189

Рис. 10.32. Направленная тканевая регенерация в области дефекта фурка­ции нижней челюсти с использованием резорбируемых мембран и ксенот- рансплантата. (А ) Предварительный снимок; глубокий дефект фуркации II класса. (В ,В ’ ) Ксенотрансплантат (Вю-Оз5)установлен. (С ) Рассасываемая мембрана (RCM6®[Ace Surgical Supply, Brockton, Massachusetts]) установлена. (С ) Рассасываемая мембрана (Resolute®, Adapt®, WL Gore Inc, Flaggstaff, Arizona) установлена и ушита. (D ,D’ ) Повторный осмотр через год показывает полную регенерацию

190 ОСНОВЫ

Рис. 10.33. Направленная тканевая

регенерация при лечении дефекта

фуркации II класса верхней челюсти

с применением резорбируемой мем­

браны. 04) Предварительный снимок.

(В ) Дефект фуркации II класса вер­

хней челюсти обнажен. (С ) Ксенотран-

сплантатустановлен (Bio-Oss). (D) Ре-

зорбируемая мембрана (Bio-Mend®,

Zimmer Dental, Carlsbad, California)

установлена. ( £ ) Лоскут уложен и

ушит. ( F ) Повторный осмотр через год

показывает 100%-ю регенерацию

Рис. 10.34. Направленная тканевая реге­нерация при лечении глубокого внутрикост- ного дефекта, причиной которого является окклюзионная травма. (А,В) Предопераци­онные виды, щечный и нёбный, показывают значительную патологическую миграцию и широкую диастему. (С) Предварительный рентгеновский снимок показывает значитель­ную потерю кости. (D.E) Щечный и нёбный виды периферийного внутрикостного дефек­та. (F) Bio-Oss коллаген установлен в дефект.(G,H) Щечный и нёбный виды Resolute Adapt, ушитый на месте. (IJ) Через 2 нед.

Индуктивная костная хирургия 191

192 ОСНОВЫ

Рис. 10.34. (продолжение). (К ,К’ ) Месяц спустя; клинический и рентгеновский снимки.(.L,L’) 2 мес. спустя; клинический и рентгеновский снимки. Ш,М’) 3 мес. спустя; клинический и рентгеновский снимки. (N ,N’ ) 4-5 мес. спустя. Зуб занял исходное положение в проксимальной кости, лечение продолжается. Обратите внимание, что ежемесячное пришлифовывание обес- печивет достаточное пространство при движении зуба и снижение травматического фактора от окклюзии

Индуктивная костная хирургия 192

Направленная тканевая регенерация

Окончательная цель пародонтологи- ческого лечения — регенерация уте­рянных поддерживающих тканей (кости, цемента или пародонтальной связки). Должна быть предотвращена апикальная пролиферация и мигра­ция эпителия (Stahl, 1977, 1986). Это быстрая апикальная пролиферация, приводящая к заживлению раны с помощью длинного прикрепленно­го эпителия, который препятству­ет регенерации и приводит к восста­новлению (Melcher, 1976; Aukhil et al., 1988). Основная концепция НТР за­ключается в попытке исключить или предотвратить эту апикальную про­лиферацию эпителия в пользу дру­гих клеток, что повысит вероятность регенерации кости и пародонталь­ной связки (McHugh, 1988).

Истинная природа прикрепле­ния может быть обнаружена толь­ко гистологически. Даже при реге­нерации кости нельзя быть точно уверенным в том, что восстановле­ние структуры произошло не за счет длинного прикрепленного эпите­лия. Caton (1980) проанализировал данные четырех различных типов хирургических операций: удаление зубного камня и сглаживание повер­хности корня; модифицированные лоскуты Widman только с удалением отложений или совместно с исполь­зованием аутогенного или синтети­

ческого костного трансплантата — и обнаружил, что все восстанавливает­ся за счет длинного прикрепленного эпителия. Это было также подтвер­ждено и другими исследователями. Единственное исключение — резуль­таты, полученные при использова­нии различных костных трансплан­татов (Bowers et al, 1982, 1985, 1989b). Ellegaard и соавт. (1974) использовали свободные десневые трансплантаты, покрывающие костные дефекты по­сле имплантации, чтобы задержать быструю апикальную миграцию эпителия. Они обнаружили значи­тельное увеличение нового прикре­пления с костными трансплантатами или без. Еистологически (Ellegaard, 1983) было показано, что апикальная пролиферация эпителия задержи­вается на 10-12 дней, что приводит к меньшему образованию карманов и лучшему соединительнотканному прикреплению.

Melcher (1976) утверждал, что че­тыре различных типа соединитель­ной ткани участвуют в возможно­сти прикрепления к поверхности корня во время восстановления: 1 — lamina propria десны с десневым эпи­телием; 2 — пародонтальная связка; 3 — цемент; 4 — альвеолярная кость. Те фенотипы клеток, которые будут преобладать в репопуляции на по­верхности корня, и определяют при­

роду и качество зубодесневого при­крепления и регенерации (рис. 11.1).

Биологическое обоснование НТР было сформулировано на основе те­ории репопуляции типоспецифич­ных клеток. Melcher (1962, 1976) и Aukhil и соавт. (1988) показали, что каждый тип клеток приводит к опре­деленному типу восстановления или регенерации эпителия десны: длинный прикрепленный эпителий, костный анкилоз (сращение), соеди­нительная ткань десны — резорбция корня; пародонтальная связка — ре­генерация (кости, цемента и паро­донтальной связки) (см. рис. 11.1). Aukhil и соавт. (1988) показали, что хотя пародонтальная связка и кость индивидуальны, они смешиваются вместе, чтобы способствовать реге­нерации и образованию нового при­крепления.

Исследования на животных

Был проведен целый ряд исследо­ваний, чтобы определить природу и качество прикрепления, когда по­верхность корня восстанавливалась за счет различных специальных ти­пов клеток. Karring и соавт. (1980) об­наружили, что корни, погруженные в кость, приводят к анкилозу. Nyman и

194

Направленная тканевая регенерация 195

Эпителиальноесоединение

Полиморфноядерные

лейкоциты

Эпителиальноесоединение

Рис. 11.1. Типоспецифичная клеточная репопуляционная теория восстановления. ( А ) Различные конкурирующие типы клеток, участвующие в репопуляции ткани в области дефекта. ( В ) Эпителий и длинный прикрепленный эпителий. ( С ) Соединительная ткань и резорбция. (D ) Кость и сращение (анкилоз). (Е ) Пародонтальная связка и регенерация

соавт. (1980) погрузили корни между соединительной тканью десны и ко­стью. Они обнаружили участки ре­зорбции, прилежащие к соедини­тельной ткани десны, и анкилоз при контакте с костью. Никакой тип тка­ни не способствовал развитию пол­ноценного соединительнотканно­го прикрепления. Nyman и соавт. (1982) использовали фильтр Милли- пор для ультратонкой фильтрации над окошком, созданным в кости и погруженным в него корнем, и пока­

зали, что полная регенерация клеток достигалась только тогда, когда клет­ки пародонтальной связки получа­ли возможность регенерации. Got- tlow и соавт. (1984) использовали и фильтр Миллипор, и мембрану Gore- Тех (W.L. Gore, Inc. Flagstaff, Аризона) над погруженными корнями зубов у обезьян, чтобы показать репопуля­цию (повторное заполнение) раны клетками пародонтальной связки, приводящую к значительно боль­шему росту нового прикрепления

исследуемого зуба. Karring и соавт.(1986) подтвердили необходимость в избирательной репопуляции паро­донтальной связки, используя соче­тание жестких и мягких эластичных средств около зубов с целью предо­твращения или допущения клеточ­ной репопуляции клеток пародон­тальной связки. Они обнаружили, что регенерация происходит, только когда клетки пародонтальной связки получали возможность мигрировать к поверхности корня.

Эпителиальноесоединение

Эпителий

Кость

Кость Пародонтальнаясвязка

Исследования на человеке

Успешное использование мембран на животных моделях привело к применению их в клинических опы­тах на человеке. Nyman и соавт. (1982) проверили гипотезу НТР на одиноч­ном резце нижней челюсти, исполь­зуя фильтр Миллипор (рис. 11.2). Они смогли гистологически показать но­вое прикрепление на 5 мм выше аль­веолярного гребня спустя 3 мес. по­сле операции. Gottlow и соавт. (1986) изучали 12 зубов (5 из них гистоло­гически) у 10 пациентов, в лечении которых были использованы слизи­сто-надкостничные лоскуты с под­лежащей тефлоновой мембраной. Результаты показали, что «регене­ративное хирургическое лечение, основанное на принципах НТР, пред­сказуемо приводит к образованию соединительнотканного прикрепле­ния» и в случае внутрикостных де­фектов, и в зоне разделения корней зубов (фуркаций) и что «вариабель­ность результатов может быть при­чиной морфологических изменений в дефектах, учитывая, что большее или меньшее число клеток пародон­тальной связки, по крайней мере, на­столько же высоко, как и у клеток кости». Caffesse и соавт. (1991) на ос­новании предыдущего исследования сформулировали, что «репопуляция поверхностей зубов, подвергавших­ся лечению клетками пародонталь­ной связки, необходима для того, чтобы предотвратить резорбцию корня и возникновение зубоальве­олярного сращения (анкилоза)». Он и другие исследователи (Boyle et al., 1983; Gottlow et al., 1984; Lindhe et al., 1984; Houston et al.. 1985) также обна­ружили, что лимонная кислота и ги­дрохлорид тетрациклина не усили­вают эффективность мембраны.

Примечание, Одна из самых ранних попыток НТР с использованием фильтра Миллипор была проведена в 19” 1 г. (Dines, Cohen; рис. 11.3).

Внутрикостныедефекты

Ряд исследований показал, что при наличии внутрикостных де-

Рис. 11.2. Направленная тканевая регенерация. (А) За­болевания пародонта: обра­зование камней, образование кармана, воспаление, потеря кости. (В) Удаление камня и обработка корня. (С) Иссече­ние грануляций с внутренней части лоскута. (D) Мембра­на располагается так, чтобы предотвратить миграцию эпителиальных клеток и спо­собствовать клеточному росту из пародонтальной связки и кости. (Е) Лоскут располагает­ся над мембраной. (F) Регене­рация

196 ОСНОВЫ

Направленная тканевая регенерация 197

фектов значительный рост соеди­нительнотканного прикрепления может произойти без регенерации альвеолярной кости и что число но­вых прикреплений и степень мас­сы регенерации кости колеблется в зависимости от места образования, когда используется НТР (Boyle et al, 1983; Gottlow et al., 1984; Lindhe et al.,

Рис. 11.3. Ранняя зафиксированная попытка направленной тканевой регенерации с ис­пользованием фильтра Миллипор (Millipore Co., New Bedford, Massachusetts) (1971).[ А ) Внутрикостный дефект. ( В ) Фильтр Мил­липор установлен.

Пр ИМеЧанис. Неправильное расположение является причиной неудачи при проведении процедуры

1984; Houston et al., 1985). Эти вариа­ции в степени регенерации соеди­нительной ткани и кости были объя­снены тем, что возобновление роста костной ткани и регенерация паро­донтальной связки не зависят друг от друга. Gottlow и соавт. (1986) отмети­ли, что костная регенерация может быть ограничена в случае угловых дефектов (в противоположность го­ризонтальным) из-за объединения двух параметров: поверхности боль­шей площади, которая обеспечива­ет большее количество остеогенных клеток, и количества стенок дефек­та, которые способствуют созданию потенциального пространства для миграции клеток.

Эти исследования прямо проти­воположны исследованиям Becker и соавт. (1988) и Handelsman и соавт. (1991), которые обнаружили, что за­полнение костью внутрикостных де­фектов коррелирует с ростом при­крепления. Cortellini и соавт. (1993а, 1993b) и Tonetti и соавт. (1993) пока­зали, что уровень костной регене­рации составляет 4,3 ± 2,5 мм через год после лечения 40 глубоких вер­тикальных дефектов. В общей слож­ности они достигли 100/6-го за­полнения дефекта в 32,5% случаев, заполнения более 50% — в 57,5 % слу­чаев, менее 50% — только в 10% слу­чаев. Ученые заключили, что объеди­нение НТР и жесткого контроля над зубным налетом приводили к значи­тельной с клинической стороны и высокоэффективной костной реге­нерации.

Lindle и соавт. (2003) и Laurell и со­авт. (1998) в обширном обзоре лите­ратуры (78 проб; 1795 дефектов) об­наружили ряд факторов, которые важны при сравнении НТР с ООВ в случае внутрикостных поврежде­ний:1. Биорассасывающиеся мембраны

соответствовали нерассасываю- щимся мембранам.

2. НТР имела значительно больший средний прирост показателей клинического прикрепления и за­полнения кости, чем ООВ.

3. Анатомия дефекта (одна, две или три стенки) не являлась показате­лем.

4. Узкие дефекты (рентгенологиче­ский угол < 27°) получали значи­

тельно больший средний прирост показателей клинического при­крепления, чем широкие дефектыО* 37°).

5. Глубина минимальных дефектов для лечения должна быть > 4 мм.

6. Избыточная подвижность может навредить клиническим результа­там.

7. Эндодонтическое лечение не вли­яет на исход НТР.

8. Самый большой процент дефек­тов случается при поражении от 4 до 5 мм.

9. Глубокие узкие дефекты, которые лечатся с помощью НТР, дают са­мые предсказуемые исходы.

10. Глубина остаточного кармана рав­на 2,3-3,5 мм спустя один год по­сле лечения.

11. Костный трансплантат не ухудша­ет результат, когда используется НТР.Cortellini и Tonetti (2005) в своем

исследовании внутрикостных де­фектов с НТР соединили клиниче­ский опыт с планированием, осно­ванным на доказательствах лечения. Используя микрохирургические тех­ники, ученые обнаружили, что, если было достигнуто начальное закры­тие лоскута, осуществлен контроль зубного налета и впоследтсвии были сделаны записи для различения ана­томических особенностей дефектов (рис. 11.4), все процедуры НТР до­стигают обычного среднего приро­ста показателей уровня приобретен­ного клинического прикрепленияб ± 1 мм или 92,7 ± 12%.

ФуркацииBecker и соавт. (1988) изучали де­

фекты фуркаций II и III класса и внутрикостные дефекты у 27 паци­ентов и обнаружили увеличение но­вого прикрепления на 2,3 и 1,5 мм для фуркаций II и III класса соответ­ственно, для вертикальных дефек­тов — 3,7 мм (< 0,01). Важно отметить, что авторы ввели понятие «прикре­пление при открытом зондирова­нии», чтобы описать ткань, которая не была костью, но была плотной, устойчивой к нагрузке при зондиро­вании и имела консистенцию раб- бердама. Никаких рентгенологиче­ских изменений не обнаружилось.

198 ОСНОВЫ

а Дизайн лоскута: максимальное сохранение, необходимое для первичного закрытия раны. b МТСС — модифицированная техника сохранения сосочка (Cortellini et al., 1995). с УСЛ — упрощенный сосочкосохраняющий лоскут (Cortellini et al., 1999). d Минимальный уровень глубины дефекта. е РУД — рентгенографический угол дефекта.Трансплантат — АДЛК, Bio-Oss, Emdogain.

Рис. 11.4. Симптоматическая направленная тканевая регенерация

В ряде исследований Pontoriero (1987, 1988, 1989, 1992) изучал дефек­ты фуркаций II и III класса у людей, используя расширенный ПТФЭ (спе­циальный пародонтологический ма­териал Gore-Tex). С помощью кали­брованного зонда со стандартным давлением он продемонстрировал, что 90% дефектов II класса и 25-35% III класса были необнаружимы, если судить по контрольным группам, среди которых только 20% дефек­тов II класса и 0% III класса были не­обнаружимы. Частичное заполнение дефектов III класса было получено в 50-60% случаев среди исследуемых участков. В конце концов, было от­

мечено, что в случае дефектов фур­каций III класса с высотой более 3 мм исследователь не мог получить пол­ное закрытие дефекта. Полное за­крытие происходило только тогда, когда высота была менее 3 мм.

Metzer и соавт. (1991) обнаружи­ли, что НТР имеет ограниченное применение в качестве лечебной методики в случае мезиальных и дистальных фуркационных дефек­тов II класса моляров верхней челю­сти. При повторном вмешательстве Lekovic и соавт. (1989) не обнаружи­ли изменений уровня кости меж­ду объектами исследования и конт­рольными группами, хотя имелось

значительное снижение глубины кармана у исследуемых объектов на 4,09 мм.

Selvig (1990) заключил, что успеш­ные результаты при использовании мембран были достигнуты благодаря тому, что мембрана усиливала дейст­вие и способствовала стабильности и защите кровяного сгустка, предо­храняя его от разрушительных дви­жений надлежащего лоскута.

Gottlow и Karring (1992) изучали пригодность к восстановлению но­вого прикрепления, образованного при помощи НТР в течение пяти лет. и пришли к выводу, что «новое при­крепление, полученное в результа-

СОСТАВЛЯЮЩИЕ Местонахождение дефекта Межпроксимальный участок Участок с отсутствующими зубами. Аппроксиматизация дефекта

I. МЯГКОТКАННЫЕ Высота межпроксимального дефекта

Дизайн лоскута3

> 2 мм < 2 мм

МТССЬ УСЛС Гребневидный

Внутрикостный дефект > 4 MMd

Анатомия дефекта

I I . К О С Т Ь

Мембрана

Трансплантат

Широкий РУДе > 37° 3-стеночный Узкий

РУД < 37°

ПоддерживающийБез поддержки

Мелкий < 4 мм

Глубокий __>4 мм

Армированный титаном растянутый

политетрафторэтилен

Мелкий < 4 мм_

Глубокий > 4 мм

Рассасывающийся

АмелогениныТрансплантат + рассасывающийся

Рост предсказуемости

Натравленная тканевая регенерация 199те лечения по методике НТР, может быть сохранено в течение пяти лет».

Lindhe (2003) в обзоре 21 клини­ческой пробы (423 нижнечелюстных дефекта фуркаций II класса) обнару­жил следующее:1. Не было значительной разницы

между биорезорбируемыми и не- резорбируемыми мембранами.

2. НТР значительно улучшила пока­затели горизонтального уровня клинического зубодесиевого при­крепления по сравнению с хирур­гическими методиками с исполь­зованием ООВ: 2,5 против 1,3 мм.

3. Полное покрытие колебалось от 0 до 67%.

4. НТР значительно улучшила пока­затели вертикального прикрепле­ния и уменьшение глубины карма­на.

5. Горизонтальный уровень кли­нического зубодесневого соеди­нения в верхнечелюстных фур- кациях был только 1,6 мм, и эти показатели также были непосто­янны.

6. Показатели первых и вторых ни­жнечелюстных моляров были одинаковы.Bowers и соавт. (2003) в миогоцен-

тровом исследовании при помощи вспененного ПТФЭ и АДЛК в нижне­челюстных фуркациях II класса об­наружили полное закрытие в 84 и 68 % среди оставшихся дефектов, пе­решедших из II в I класс.

Комбинированные трансплантаты

В попытке превзойти разницу между костью и соединительной тканью был задействован ряд раз­личных остеогенных (индуктивных, кондуктивных, нейтральных) мате­риалов, которые помещали под ба­рьер. Schallhorn и McClaine (1988) использовали мембрану из вспенен­ного ПТФЭ (пародонтологический материал Gore-Тех) с АДЛК или три- кальцийфосфатом и лимонной ки­слотой по сравнению только с мем­браной ПТФЭ. Они обнаружили, что, хотя в обеих группах рост уровня прикрепления был похожим, в 72% (33 из 46) случаев поражения фур­каций, подвергавшихся комбини­

рованному лечению, было полное заполнение дефекта в области раз­деления корней по сравнению с 31 % (5 из 16), когда при лечении исполь­зовалась только мембрана. В вер­тикальных фуркационных дефек­тах увеличение прикрепления было5,3 против 4,5 мм при применении мембраны и трансплантата и толь­ко лишь мембраны соответственно, а при зондировании горизонтальных фуркаций был отмечен прирост в 4,2 мм (мембрана и трансплантат) и 3,1 мм (только мембрана). Оказалось, что лимонная кислота улучшает ре­зультаты при устранении вертикаль­ных дефектов и дефектов фуркаций.

Kerstein и соавт. (1992) обнаружи­ли, что использование лимонной ки­слоты не приводит к положитель­ному результату. Международная рабочая группа по пародонтоло­гии (1996, 2003) и ААР (2005) согла­сились с тем, что, хотя и есть стати­стически значимые гистологические признаки, показывающие регенера­цию поверхности корня под дейст­вием лимонной кислоты, клиниче­ские результаты незначительны.

McClaine и Shallhorn (1993) обна­ружили, что регрессия участков с использованием только мембраны после 53-70 мес. такова, что комби­нация мембраны и трансплантата сейчас стала статистически суще­ственна для показателей прикре­пления (J) = 0,005) и глубины при горизонтальном зондировании (р = 0,003). В случае поражения фур­каций II класса, изначально пока­завших полное заполнение дефекта при использовании только мембран, в двух из пяти (40 %) случаев полное заполнение происходило через дли­тельный период. Не было таких изме­нений при комбинации мембраны и трансплантата. В общей сложности, ученые обнаружили 31 % случаев рег­рессии для участков, при лечении ко­торых применялись мембраны. Этот факт противоречит данным Gotlow и Karring (1992), которые не обнару­жили значительных изменений по­сле 4-5 лет.

При повторном вмешательст­ве Anderegg и соавт. (1991) провели сравнение АДЛК с ПТФЭ (пародон­тологический материал Gore-Тех) и только мембранами. Они обнаружи­

ли, что хотя оба метода показали зна­чительное увеличение кости и пока­зателей прикрепления, сочетание трансплантатов и мембраны приве­ло к значительному ( р = 0,05) росту в случаях и вертикального, и горизон­тального уровня кости, если сравни­вать с использованием только мем­бран. Это происходило несмотря на то, что увеличение прикрепления при зондировании статически не от­личалось у этих двух групп. Lekov- ic (1990) использовал пористый ги­дроксиапатит в комбинации с ПТФЭ и обнаружил, что в тех случаях, ког­да лечение проводилось комбиниро­ванным методом, «удалось добиться увеличения клинического прикре­пления и горизонтального и вер­тикального уровня кости, тогда как использование только мембраны приводило к увеличению прикре­пления с меньшим костным заполне­нием».

Stahl и Froum (1991) гистологиче­ски выявили новое прикрепление и регенерацию кости, когда мембраны использовались совместно с АДЛК у людей. Camelo и соавт. (2000) выяви­ли полное закрытие фуркаций в 89% случаев при использовании аутоген­ной кости с ПТФЭ-мембранами.

В докладах Международной ра­бочей группы по пародонтологии (Garrett, 1996; Murphy, Gun-solly, 2003; Reynolds et al., 2003) и ААР (Wang. 2005) на тему регенерации пародон­та во внутрикостных дефектах и при поражении фуркаций отмечено сле­дующее:1. НТР обеспечивала дополнитель­

ные преимущества над ООВ в кли­ническом уровне прикрепления, снижала показатели при зондиро­вании во внутрикостных дефек­тах и при поражении фуркаций.

2. Костнозамещающие транспланта­ты увеличивают положительные исходы при лечении поражений фуркаций методикой НТР.

3. Костнозамещающие транспланта­ты не увеличивают положитель­ные исходы при лечении внутри­костных дефектов методикой НТР.

4. Биорезорбируемые и нерезорби- руемые мембраны обеспечива­ют одинаковые исходы при лече­нии внутрикостных дефектов и поражений фуркаций при гори­

ЗаключениеМеждународная рабочая груп­

па по клинической пародонтологии (1989) определила НТР как метод, ко­

торый способствует регенерации посредством дифференцированно­го тканевого ответа. Международная рабочая группа по пародонтологии (1996) пришла к выводу, что НТР обеспечивает значимо положительные клинические исходы при поражениях фуркаций II класса и при внутрикостных дефектах, что пародонтальная регенерация у людей возможна и что регенеративные методики могут привести к значительному уровню регенерации, В заключение была про­ведена дифференциация нового прикрепления и регенерации, в том смысле, что остов состоит из вновь образованного эпителиального сра­щения или соединительнотканно­го прикрепления с цементом или без него на поверхности корня, что до этого ранее относилось к началь­ному устройству прикрепления, не­смотря на то что к этому относилось происходившее позже восстановле­ние кости, цемента, пародонтальной связки на поверхности ранее пора­женного корня.

Мембраны

Нерезорбируемыемембраны

Gore-Tex Barrier. В настоящее вре­мя ПТФЭ или Gore-Tex считаются «золотым стандартом» (Murphy, Gun- solly, 2003), с которым сравниваются все мембраны. Это биосовместимый пористый материал, обладающий двумя уникальными микропористы­ми структурами. Одна из них — это открытая микроструктура в области воротника, которая создана для того, чтобы задерживать или препятст­вовать пролиферации эпителия по­средством контактного подавления. Другая — это окклюзионная мембра­на, которая играет роль барьера для десневых соединительных тканей и подлежащей корневой поверхности, параллельно позволяя интегриро­вать с ней, что задерживает эпители­альный рост. Мембраны производят­ся различных размеров (рис. 11.5).

Отбор пациентов. У пациентов с возможными медицинскими ри­сками (например, сердечные шумы, пролапс митрального клапана, рев­матическая болезнь сердца, некон­

Рис. 11.S. Различные размеры расширенно­го политетрафторэтилена (Gore-Tex)

тролируемый диабет, протезы сер­дца и других органов) добавление такого ортопедического устройст­ва, как пародонтологический мате­риал Gore-Tex, может увеличить риск осложнений.

Показания1. Пациенты с хорошим уровнем ги­

гиены ротовой полости.2. Достаточный уровень кератини-

зированной десны; материал дол­жен быть покрыт толстой керати- низированной десной.

Выбор дефекта. Выбор дефекта мо­жет иметь самое большое влияние на предсказуемость результатов регене­рации.

Наибольшая степень предсказуемости1. Для дефектов фуркации II класса

в области зубов с высоким уров­нем межпроксимальной кости, значительной вертикальной ча­стью, морфологией, способству­ющей образованию промежутков, длинными корневыми стволами, и в хорошей степени очевидной по­терей ткани в области фуркации. Фуркации, открывающиеся в об­ласти эмалево-дентинной грани­цы, делают закрытие и сращение дефекта сложным.

200 ОСНОВЫзонтальном зондировании уровня прикрепления.

5. Только применение ПТФЭ-мембран значи­тельно улучшает уровень прикрепления при вертикальном зондировании в случае фуркаций.

6. Коронарно смещенные лоскуты с лимонной кислотой ассоции­руются с лучшими клинически­ми исходами в случае поражений фуркаций.

7. Заболеваемость при использова­нии биорезорбируемых мембран и при ООВ одинакова.

8. Последующие методики или ма­териалы способствовали получе­нию гистологической регенера­ции у людей:• аутогенная кость;• АДЛК;• ксенотрансплантаты (Bio-Oss);• лимонная кислота;• НТР:

■ нерезорбируемые ПТФЭ;■ биорезорбируемые матери­

алы:О коллаген;О полимолочная кислота;О полигликолевая кислота

(синтетическая фолиевая кислота);

О комбинация полимолоч­ной и полигликолевой ки­слот.

9. Клинически методика НТР при поражениях фуркаций должна быть ограничена дефектами в об­ласти нижне- и верхнечелюстных щечных фуркаций II класса.

10. Только ограниченные результаты могут быть получены для нижне­челюстных (III класс) и верхнече­люстных медиальных и дисталь­ных фуркационных дефектов I или III класса.

Пр имечание. Следует отметить, что Cortellini и со­авт. (1994) на этапе постхирургического вмешательства об­наружили, что снижение уровня прикрепления было в 50 раз больше у пациентов без соответствующего ухода, в 168 раз больше на участках с налетом и в 22 раза больше на участках с кровотечением при зондировании. Таким обра­зом, необходимость в длительно поддерживающих (вос­станавливающих) программах не может усиливаться в дол­жной степени.

Направленная тканевая регенерация 2012. Вертикальные внутрикостные де­

фекты с двумя или тремя стенка­ми глубиной > 4-5 мм.

Умеренная степень предсказуемости1. Верхнечелюстные мезнальные и

дистальные дефекты фуркации II класса.

2. Дефекты с двумя стенками.

Низкая степень предсказуемости1. Фуркации III класса с высоким

уровнем межпроксимальной ко­сти, длинные корневые стволы, высокий вертикальный компо­нент дефекта, морфология, спо­собствующая поддержанию про­странства.

2. Дефект с одной стенкой.

Самая низкая степень предсказуемости1. Фуркации III класса с горизон­

тальной потерей кости.2. Горизонтальная потеря кости.

Bowers и соавт. (2003) в изучениифакторов, влияющих на исход реге­неративной терапии дефектов ни­жнечелюстных фуркаций II класса, определили следующие факторы в качестве наиболее важных:1. Успех был прямо пропорционален

высоте межпроксимальной кости относи тельно свода фуркации: « 9 4 % положительных исходов,

когда высота межпроксималь­ной кости больше свода фурка­ции;

• 70% положительных исходов, когда высота межпроксималь­ной кости меньше свода фурка­ции.

2. Успех был обратно пропорциона­лен:® глубине при горизонтальном

зондировании:■ >5 мм, 53%;■ <4 мм, 84%;

• дивергенции корней:■ > 4 ММ, 61 "о;

■ < 3 мм, 93 %;■ расстоянию от свода фурка­

ции до основания дефекта;• расстоянию от свода фуркации

до гребня кости;• длине тела корня:

■ короткий — <4 мм, 71 %;ш длинный — от 5 до 6 мм, 100%;

• внутрирадикулярной вогнуто­сти корня.

3. У курильщиков было значительно больше фуркаций, плохо отвечаю­щих этим требованиям.

4. Незначительные факторы:• возраст;• пол.

5. Вогнутости тела корня (Lu, 2002; Villaco et al., 2004) приводили к значительно меньшему горизон­тальному по глубине рассасыва­нию.

Противопоказания1. В случаях, когда кровоснабжение

лоскута будет подвержено риску.2. Сильно выраженные дефекты —

минимальное количество остав­шихся тканей пародонта.

3. Горизонтальные дефекты.4. В случае перфорации лоскута.

Возможные варианты лечения1. Костнозамещающие транспланта­

ты.2. Дополнительные медицинские

мероприятия.3. НТР.4. Биохимическая подготовка корней.5. Комбинированная терапия (два и

более метода):• костные трансплантаты: ауто­

генные, АДЛК, Bio-Oss;• НТР: резорбируемые, иерезор-

бируемые;• дополнительные лечебные ме­

роприятия.в биохимическая экспозиция:

лимонная кислота, тетраци­клина гидрохлорид, EDTA;

и коронарно расположенный лоскут;

■ амелогенины (дериваты эма­левого матрикса).

Хирургическая методикаВалено отметить, что хирургиче­

ские методы и методики, которые применяются в случае нерассасыва- ющихся мембран, также могут при­меняться и к рассасывающимся ба­рьерам. Основные различия будут касаться послеоперационного пе­риода и потери необходимости для вторичного удаления (мембраны) в большинстве случаев.

Первичные разрезы1. Внутримышечные разрезы произ­

водятся в качестве подготовки для

полного слизисто-надкостнично­го лоскута. Максимальная защита и сохранение межзубных сосоч­ков обеспечивает полное покры­тие материала и заживление пер­вичным натяжением (рис. 11.6,4).

2. Весь резидуальный эпителий кар­манов удаляется после откиды­вания лоскута. Это делает воз­можным заживление первичным натяжением и интеграцию меж­ду расширенным ПТФЭ и сое­динительной тканью лоскута (рис. 11.6,5).

3. Разрезы должны проходить на один-два зуба мезиальнее и/или дистальнее области, подвергаю­щейся вмешательству, для обеспе­чения адекватной визуализации.

Примечание. Cortellini(2005)рекомендовалисполь-зовать измененную или упрощенную методику созданиялоскута с сохранением сосочков, чтобы обеспечить первич­ное закрытие.

4. Вертикальные разрезы должны проводиться мезиально, когда это необходимо.

Подготовка дефектов1. Дегрануляция дефекта. Без тща­

тельной хирургической санации дефекта нельзя ожидать прогно­зируемых результатов регенера­ции.

2. Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня от всех отложений (рис. 11.6, С,П).

3. Использование дополнительных высокоскоростных вращающихся инструментов для реконтуриров- ки дефекта и/или корпя.

4. Возможное использование ве­ществ для биохимической мо­дификации поверхности корня: лимонная кислота, тетрацикли­на гидрохлорид или EDTA. Если они используются, дефект должен быть тщательно промыт, чтобы обеспечить их полное удаление.

5. Декортификация кости для увели­чения васкуляризации и нанесе­ние царапин на пародонтальную связку для стимуляции клеток и сосудистой пролиферации. Без сгустка в области дефекта регене­рации не произойдет.

6. Использование материала для ро­ста кости: аутогенная кость, АДЛК, Bio-Oss, Emdogain, или комбини­рованные трансплантаты.

Выбор мембраныНерезорбируемые и резорбируемые

1. Обеспечение стерильности мате­риала.

2. Выбор размера, который дает са­мое лучшее покрытие области де­фекта (рис. 11,6 ,E,F) .

3. Придание формы материалу при помощи ножниц. Избегайте со­здания острых краев.

4. Должно остаться достаточное ко­личество материала, чтобы обес­печить ушивание с латеральной и межпроксимальных сторон, оставляя по крайней мере по 3 мм для апикального и латераль­ного перекрытия краев дефекта (рис. 116,E,F) .

5. В случае использования ПТФЭ не удаляйте открытую микрострук­туру или коронарную часть мате­риала. Он должен быть подрезан только с боковых сторон.

6. Материал должен четко подхо­дить, избегая складок, пахлестов, выступов, которые могут подвер­гнуть риску подлежащую ткань десны.

7. В случае пародонтальных дефек­тов или дефектов гребня кости объем пространства под мембра­ной определяется максимально возможной регенерацией. Без обеспечения пространства реге­нерация невозможна.

Шовный материал1. Шовный материал Gore-Tex (обес­

печенный ПТФЭ) — это реко­мендуемый материал для стаби­лизации мембраны из ПТФЭ и ушивания лоскута для всех мем­бран (рис. 11.6, G,H).

2. Шелк или монофиламентные нити могут быть использованы на участках, удаленных от мембран.

3. Биорезорбируемые шовные мате­риалы рекомендуются только для стабилизации мембран.

Методика наложения швов1. Если приблизительное значение

материала больше, чем необходи­мо для ушивания дефекта (ПТФЭ), или больше, чем допустимо (Reso­lute® Adapt® [W. L. Gore Inc, Flagstaff, Arizona], RCM6® [Ace Surgical Supply, Brockton, Massachusetts], использу­ются поддерживающие швы из ма­териала Gore-Tex, которые выпол­няются без вовлечения лоскута или ткани (рис. 11.6, G).

2. Материал должен плотно приле­гать к поверхности зуба во всех точках, чтобы предотвратить эпи­телиальную пролиферацию меж­ду зубом и материалом и помочь в стабилизации сгустка.

3. В идеале край лоскута должен быть на 2-3 мм коронарнее мате­риала.

4. Точная аппозиция лоскута жела­тельна, чтобы избежать преждев­ременного открытия лоскута и об­нажения мембраны.

5. Апикальный горизонтальный выс­вобождающий надкостницу раз­рез может способствовать покры­тию материала. При проведении такого разреза будьте осторожны, не заденьте кровеносные сосуды.

6. Межпроксимальные разрезы, на­ходящиеся ближе всего к мем­бране, ушивают первыми. Лоскут ушивают материалом Gore-Tex или викриловыми нитями и остав­ляют на 2 нед. (рис. 11.6, Я).

Удаление мембраны (ПТФЭ)1. Удаление мембраны должно про­

изводиться через 4-8 нед. после установки или сразу после серьез­ных осложнений.

2. Если материал нельзя удалить, мягко потянув, рекомендуется провести небольшой надрез тка­ней. Бороздковый разрез вовлека­ет в себя область мезиального и дистального зубов (рис. 11.6,/).

3. Действия необходимо произво­дить с исключительной осто­рожностью, чтобы избежать по­вреждения подлежащей новой грануляционной ткани. Чтобы от­сечь подлежащую ткань, делают тонкий разрез (рис. 11.6,/).

4. Для удаления мембраны использу­ются малые хирургические пин­цеты (рис. 11.6, iv).

5. Для иссечения любых эпителиаль­ных остатков рекомендуется про­водить легкий кюретаж внутрен­ней поверхности лоскута.

6. Не прикасайтесь инструментами к новообразованной ткани.

7. Лоскут повторно помещают по­верх новой ткани и ушивают Go­re-Тех или викриловыми нитями (рис. 11.6,1).

Послеоперационный период1. Полоскание рта раствором с хлор-

гексидином должно производить­ся в течение 10 дней. В случае об­нажения материала до удаления швов должен использоваться рас­твор Peridex.

2. В течение 7-10 дней пациенту сле­дует прописать 250 мг тетраци­клина раз в день или доксицикли- на 100 мг дважды в день.

Примечание. Антибиотики назначаются по усмо­трению лечащего врача.

3. Пародонтологическая повязка ис­пользуется по усмотрению врача.

4. Чистка щеткой с мягкой щетиной рекомендуется в первые 6 нед.

5. Необходимо избегать применения зубной нити на участке вмеша­тельства, пока мембрана не удале­на.

6. Пациента необходимо пригла­шать на осмотр раз в 2 нед., если нет раскрытия мембраны, и раз в неделю, если раскрытие есть.

7. Не пытайтесь закрыть материал, который был обнажен.

8. Материал должен быть удален немедленно в случае развития осложнений.

9. Избегайте глубокого погруже­ния инструмента и зондирования участка в период 6-9 мес. Клинические манипуляции для

внутрикостных дефектов изобра­жены на рис. 11.7-11.9; клиниче­ские методики, применяемые в об­ласти пораженных фуркаций, — на рис. 11.10-11.12.

202 ОСНОВЫПримечание. Костные трансплантаты увеличивают положительные исходы НТР в случае поражения фуркаций, но не в случае внутрикостных дефектов.

Примечание. Если внутрикостные дефекты, дефек­ты фуркаций или костного гребня не обеспечивают соот­ветствующей поддержки, рекомендуется использовать ар­мированную титаном мембрану ПТФЭ.

Направленная тканевая регенерация 203

Рис. 11.6. Хирургические методики направленной тканевой регенерации. G4) Внутримышечный разрез. ( В ) Удаление остаточного эпителия кар­мана. ( С , D ) Тщательное удаление камней, сглаживание корня зуба и хирургическая обработка тканей производится таким образом, что дефекты полностью освобождаются от тканей. (Е ) Мембрана помещается над областью фуркации. OF) U-образная мембрана помещается над дисталь­ным дефектом. ( G ) Мембраны ушивают материалом Gore-Tex: вид с окклюзионной и щечной сторон. (Я) Ушивание узловыми швами завершено.(.I,J) Удаление мембран. Лоскут отсекается острым скальпелем для удаления вросшей ткани и эпителия из-под лоскута. (К) Мембраны удалены.( L ) Окончательное наложение швов при помощи узловых швов

Рис. 11.7. Л ечение внутрикостных дефектов методикой направленной тканевой регенера­ции. (А) До лечения. Обратите внимание на образование 12-мм кармана с гноем. (В) Ото­гнутый лоскут показывает четыре зоны для лечения: 1) общая дегрануляция; 2) повер­хность корня; 3) транссептальные волокна над костью; 4) декортикация кости для открытия кровеносных сосудов. (С ) Дефект очищен, удалены зубные отложения с корней и сглаже­на поверхность корней. (D ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. (Е ) Установлена нерасса- сывающаяся (из материала Gore-Tex) мем­брана. (F ) Лоскут располагается коронарно и наложены швы для первичного закрытия.(G ) Материал Gore-Tex удален через 10 нед. Обратите внимание на образование новой кости. (Я) Повторное вмешательство через 12 мес. (/) До и после. Обратите внимание на 5-мм прирост в высоте кости. { ] ) Рентгеногра­фия (до и после)

204 ОСНОВЫ

Направленная тканевая регенерация

Рис. 11.8. Направленная тканевая регенерация внутрикостных дефектов и дефектов в области фуркации. (А ) До ле­чения. (В) Дефект с двумя поверхностями и тремя стенками с вовлечением фуркации. (С) Аллотрансплантат деминера­лизованной лиофилизированной кости помещен. (D ) Установлена мембрана из политетрафторэтилена. (Е ) Репозиция лоскута. (F ) Повторное вмешательство через один год. Обратите внимание на полное заполнение дефекта и начального отдела фуркации

206 ОСНОВЫ

Рис. 11.9. Лечение внутрикостных дефектов при помощи нерезорбируемой мембраны.(А ,А ) До проявления глубоких внутрикостных дефектов с возможным вовлечением фурка­ции зуба № 14. (В , В ’ ) Аллотрансплантат деми­нерализованной лиофилизированной кости помещен в дефект (С , С ’ ) На мембрану из ма­териала Gore-Tex наложен фиксирующий шов. (D , D’ ) Повторное вмешательство один год спустя, демонстрирующее полное заполнение внутрикостного дефекта

Направленная тканевая регенерация 207

Рис. 11.10. Направленная тканевая регенерация для поражений фуркаций I! класса с использованием нерезорбируемых и резорбируемых мембран. (А,А') Внешний вид поражения фуркации II класса. (Д Д) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости помещен в дефект. ( С ) Установлена нерезорбируемая мембрана (Gore-Tex). ( С ' ) Резорбируемая викриловая сетчатая мембрана. (Д D') Повторное вмеша­тельство один год спустя. Обратите внимание на полное заполнение дефекта в области фуркации

208 основы

Рис. 11.11. Направленная тканевая регене­рация (дефект фуркации III класса). (Л) До лечения. ( В ) Вид дефекта фуркации III класса и визуализация дистального дефекта. (С ) Вид с окклюзионной поверхности циркулярного дефекта вокруг дистального корня. ( D ) Поме­щен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. ( Е ) Установлена U-образная мембрана из политетрафторэ­тилена. (F) Репозиция лоскута с помощью шовного материала Gore-Tex. (61 Вид через один год. (Я) Повторное вмешательство через один год. Обратите внимание на полное за­полнение дефекта фуркации и значительное закрытие дистального корня костью. (/) Рен­тгенограмма до лечения. (/) Рентгенограмма, показывающая регенерацию кости в области фуркации. Остается маленький резидуальный дистальный дефект

Направленная тканевая регенерация 209

Рис. 11.12. Направленная тканевая регенерация для лечения комплексных проблем пародонта. ( А ) Предоперационная рентгенограмма, демон­стрирующая глубокий внутрикостный дефект. ( В ) Вид с окклюзионной поверхности, доступ к верхнечелюстной пазухе. (С ) Вид с окклюзионной поверхности, направленная тканевая регенерация мезиальных фуркаций III класса при отсутствии костной ткани с нёбной стороны. ( D ) Вид с дистальной поверхности, направленная регенерация тканей дистальных фуркаций III класса. (Е ) В пазуху помещается Colatape. (F ) Дефект запол­няется аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости. (G ) Установка нерезорбируемой мембраны из материала Gore-Tex. (Я) Удаление мембраны через 4 мес. Обратите внимание на вновь образованную грануляционную ткань. ( 1 , ] , К ) Повторное вмешательство, демо- стрирующее полное заполнение мезиальной и дистальной фуркаций и покрытие синуса. (L ) Окончательная рентгенограмма через один год

210 ОСНОВЫРезорбируемые мембраны

Для того чтобы произошла НТР, идеальные резорбируемые мембра­ны должны обладать следующими характеристиками:1. Биосовместимость.2. Физиологически поддаваться био­

логическому разложению (гидро­лизу).

3. Биологическая инертность.4. Продукты распада не должны

вступать в реакции.5. Не создавать аллергические реак­

ции или реакции на инородное тело.

6. Уровень резорбции не должен из­меняться (обнажаться или не об­нажаться).

7. Резорбция должна равняться 100%.

Многочисленные обзорные иссле­дования (Bunyaratavaj, Wang, 2001), метаанализ (Murphy, Gunsolley, 2003) и издания ААР на тему регенерации (2005) продемонстрировали, что нет различий между резорбируемы- ми и нерезорбируемыми мембрана­ми. В источниках ААР утверждалось, что «мембраны из полиактивной ки­слоты и коллагена показали клини­ческие результаты, сходные с теми, что получены при использовании нерезорбируемых мембран»; сопо- поставимые результаты также были

получены при использовании рас­падающихся полимеров полимолоч­ной кислоты, полигликолевой ки­слоты (синтетической фолиевой кислоты) или комбинации полимо­лочной и полигликолевой кислот.

В табл. 11.1 приведены некоторые торговые марки коллагеновых и син­тетических мембран.

Клинические случаи изображены на рис. 11.13—11.15. Также см. гл. 9 «Ре­зекционная костная хирургия» для последующих примеров.

Аугментация гребня. В настоящее время врач может выбрать резорби- руемую или нерезорбируемую мем­брану для увеличения размеров греб­ня кости или направленной костной регенерации, но расширенный ПТФЭ (G-TAM®, [W.L. Gore Inc, Flagstaff, Arizona]) до сих пор является «золо­тым стандартом». Это материал выбо­ра в случах, когда необходимо обес­печить пространство или увеличить размеры вертикального гребня. Ар­мированный титаном расширен­ный ПТФЭ — единственный мате­риал, способный выполнить все эти функции. Резорбируемые мембраны рекомендуется использовать только тогда, когда имеется поддержка мем­браны (умеренное горизонтальное отсутствие кости), не требуется со­хранения пространства (лифтинг

верхнечелюстной пазухи) (рис. 11.16) и достигается первичное ушивание (Javanovic, 2004). При выборе резор- бируемой мембраны врач должен вы­брать одну с гистологически доказан­ной долговременной резорбцией.Примечание. Если ожидается прорезывание мате­риала, рекомендуется использовать нерезорбируемую мем- бра ну.

У материала Gore-Tex есть спо­собность достигать сохранения раз­меров гребня с упрощением после­дующей экстракции зубов (Nevins, Mellonig, 1992; Javanovic, Buser, 1994; Buser et al., 1990) для вертикальной аугментации гребня (Simion et al, 2001). Важно отметить, что имплан­таты, помещенные в наращиваемую кость, успешно приживаются, так же как и те, что помещаются в естест­венную кость (Fiorellini, Nevins, 2003).

Материал. Материал Gore-Tex име­ет две четко отличающиеся части: 1) внутренняя окклюзионная часть (с титановым армированием или без него), которая достаточно прочна для обеспечния поддержания объ­ема; 2) наружная часть, которая до­пускает большую интеграцию со­единительной ткани, поддерживая стабилизацию кровяного сгустка и предотвращение эпителиального роста (см. рис. 11.5).

Таблица 11.1. Резорбируемые мембраны

Название ИсточникСпособы Содержание поперечной связи основных частей3 Резорбция Компания

Коллагеновые мембраныBioGide Кожа свиньи Нет Коллаген I и III типа 24 нед. Osteohealth, Shirley, NY

RCM6 Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 26-38 нед. Асе Surgical Supply, Brockton, MA

BioMend Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 6-8 нед. Sulzer Calcitek, Carlsbad, CABio-Mend-Extend Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 18 нед. Sulzer Calcitek, Carlsbad, CAOSSIX Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 6 мес. 31, West Palm Beach, FI.Periogen Кожа коровы Глутаральдегид Коллаген I и III типа 4-8 нед. Collagen Inc., Palo Alto, CA

Paroguide Кожа теленка DPPA96%-й коллаген I типа и 4%-й хондроитинсульфат 4-8 нед. Coletica, Lyon, France

Название Источник Метод резорбции Степень резорбции, нед. КомпанияСинтетические мембраны

Resolute Adapt X PGA/TMC Гидролиз 16-24 W.L. Gore 8c AssociatesResolute Adapt LT PGA/TMC Гидролиз 16-24 W.L. Gore & AssociatesGuidor PLA Гидролиз 10-12 John 0 ButlerCytoplast (Vicryl Mesh) Polyglactin 9Ю Гидролиз 3-6 Ace Surgical Supply

Epi-guide PLA Гидролиз 10-12 THM BiomedicalResolute Adapt PLA/PGA/TMC Гидролиз 8-10 W.L. Gore & AssociatesПо Bunyaratavej и Wang (2001).DPPA - дифенилфосфорилазид; PGA - полигликолевая кислота; PLA - полимолочная кислота; ТМС - триметиленкарбонат. •По данным производителя.

Направленная тканевая регенерация 211

Рис. 11.13. Bio-Oss, резорбируемая мембрана для регенерации. ( А ) До операции. ( В ) Дефект открыт и разделен; двух- и трехстеночные де­фекты. (С ) Bio-Oss помещен в область дефекта. ( D ) Заданы границы твердой мембраны. (Е ) Наложение швов на мембрану для сохранения ее позиции. (F ) Первичное ушивание при помощи нитей Gore-Tex. (G) Рентгенография начала вмешательства. (Я) Рентгенологическое исследование один год спустя после полного заполнения кости

212 ОСНОВЫ

Рис. 11.14. Направленная тканевая реге­нерация с использованием резорбируемой мембраны. (Л) До операции. ( В ) Удаление грануляций дефекта; двух- и трехстеночные дефекты. (С) Помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (D) Позиционирование резорбируемой мембраны. ( Е ) Наложение викриловых швов.(F) Повторное наблюдение 11 мес. спустя.(G,H ) Рентгенограммы, сделанные до и после операции, демонстрирующие почти полную костную регенерацию

Направленная тканевая регенерация

Рис. 11.15. Направленная тканевая регенерация для терапии латерального пародонтального абсцесса. (А ) До лечения. Свищевой ход длиной 13 мм, вид с щечной стороны. ( В ) Вид со стороны нёба, глубина зондирования 13 мм. (C , D ) Вид с щечной и нёбной стороны, показывающий пол ное обнажение кости. Стрелками указано мезиальное распространение дефекта. (E,F) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизиро­ванной кости, вид с щечной и нёбной стороны. (G,H) Вид с щечной и нёбной стороны установленной резорбируемой мембраны. (I) Позициони­рование лоскута и наложение швов. (/) 10 мес. спустя. (K,L) Рентгенограммы, сделанные до и после лечения, демонстрирующие великолепную регенерацию кости

214 ОСНОВЫ

Рис. 11.16. Направленная регенерация для аугментации гребня. (А,А’) Частичная регенерация гребня после удаления зуба. (В,В’) Полная регенерация гребня с приживлением мембраны.(С, С’) Регенерация фенестраций, дегисценций кости и лунок при немедленной или отсрочен­ной установке имплантатов

Выбор дефекта. Выбранные дефек­ты могут быть или не быть связанны­ми с имплантатами.

Костные дефекты1. Резидуальные дефекты.2. Лунки после экстракции.

Дефекты вокруг имплантата1. Окончатый.

2. Щелевидный.3. Внутрикостный.4. Постэкстракционные лунки —

свежие и остаточные.5. Периимплантиты.

Предсказуемость. Предсказуемый успех основывается на достижении и обеспечении соответствующего про­странства между дефектом и ПТФЭ.

Это достигается естественным путем во внутрикостных дефектах или при помощи костного заполнителя, тако­го как АДЛК (см. рис. 11.18, 11.19). Buser (1991, 1993) и Javanovic (2004) высту­пали за использование стальных шу­рупов из нержавеющей стали для ста­билизации мембраны и поддержания формы (см. рис. 11.23).1. Самые предсказуемые: дефекты в

пределах окружающей костной ткани:• щелевидный;• окончатый;

• свежие участки экстракции;« локализованная аугментация

гребня.2. Умеренная предсказуемость: де­

фекты вне окружающей костной ткани.

3. Низкая предсказуемость: потеря костной ткани на вершине гребня.

Противопоказания. Установка мем­браны противопоказана при нали­чии активного инфекционного про­цесса. Перед началом вмешательства следует обработать дефект и прове­сти адекватную терапию.

Хирургическая методика. Хирурги­ческая методика может быть исполь­зована для первичной аугментации гребня или совместно с установкой имплантата (рис. 11.17).1. Слизисто-надкостничный лоску!

используется для обнажения де­фекта. Следует избегать истон­чения лоскута. Толстые ткани деснь, способствуют покрытию барьера, улучишь результат и эстетику (Schenk et al. 1994).

2. Разрезы должны выходить мези- ально и дистально настолько дале­ко, чтобы обеспечить адекватный доступ к участку вмешательства (рис. 11.17, А, А’).

3. Вертикальные разрезы (если не­обходимо) должны быть располо­жены вдали от мембраны и ни i коем случае над ней. На верхней челюсти разрезы должны выпол­няться с нёбной стороны так, что­бы обеспечить соответствующее покрытие мембраны материалов Gore-Tex (рис. 11.17, Л’).

4. Дефекты, если они имеются, очища­ются от всей грануляционной тка­ни, проводится декортификация.

Направленная тканевая регенерация 2155. АДЛК (Shallhorn, McClaine, 1988,

1993) или трансплантат коровьей кости (Nevins et al., 2003) рекомен­дуются в качестве наполнителя де­фекта (рис. 11.17 Д £)’).

6. Материалу придаются такие раз­мер и форма, чтобы избежать со­здания острых углов. Матери­ал должен выходить минимум на3 мм за края дефекта. Внутренняя часть должна располагаться над дефектом (рис. 11.17,Е,Е”).

7. Необходимо избегать контакта материала и соседних зубов, что­бы допускалось образование бо­роздки без экспозиции материала. Рекомендуется оставлять зазор до зуба в 2 мм (рис. 11.17, Е).

8. Мембрана из материала Gore-Tex должна быть тщательно адапти­рована для обеспечения покрытия кости и трансплантата. Она долж­на плавно прилегать к кости, избе­гая складок или нахлестов.

9. Стабилизация мембраны достига­ется путем придания ей соответст­вующей формы, правильной рекон- турировки, аккуратного закрытия лоскута с помощью использова­ния заглушек имплантатов (Beck­er, Becker, 1990) или мини-шурупов (Buser et al., 1990,1993).

10. Рекомендуется наложение про­стых узловых швов из нерезорби-

руемого материала Gore-Tex и пол­ное закрытие раны (рис. 11.17,/',/").

11. Если прорезывания не произош­ло, материал должен оставаться на месте 1-9 мес. или до момента рас­крытия или установки имплантата.

12. Прорезывание материала требу­ет еженедельного наблюдения или немедленного удаления при разви­тии каких-либо осложнений или инфекций. Не должно предприни­маться никаких попыток повторно­го закрытия материала по причине ее бактериального заражения. Последовательность действий

изображена на рис. 11.18-11.25.

Рис. 11.17. Аугментация гребня при направ­ленной тканевой регенерации (щечный вид и вид в поперечном разрезе). (А,А*) Намечены разрезы. ( В , В ' ) Виды на дефект гребня и/или обнажение имплантата. (С , С ) Декортифи- кация кости для кровотечения. Маленькие круглые отверстия просверливаются в кости.(.D , D ’) Имплантационный материал, обычно аллотрансплантат деминерализованной лио­филизированной кости, помещается в область дефектов и над ними. (Е , Е ’) Мембрана из материала Gore-Tex помещается над дефек­том и материалом. Внутреннее пространство должно иметь достаточный объем, чтобы за­вершить покрытие. (F,F’) Окончательное нало­жение швов. Желательно первичное покрытие

216 ОСНОВЫ

Рис. 11.17. Продолжение

Направленная тканевая регенерация 217

Рис. 11.18. Аугментация размеров гребня и одновременная установка имплантата. (А) До лечения. Обратите внимание на вестибуляр­ную пластину с щечной стороны. (В ) Фор­мирование лоскута начинается с нёбного разреза, чтобы обеспечить полное покрытие ткани. (С) Вид с окклюзионной стороны после установки имплантата. Обратите внимание на щечную дегисценцию. (D) Установлен алло­трансплантат деминерализованной лиофили- зированной кости. (Е ) Установлена мембрана из материла Gore-Tex 5. (F ) Репозиция лоскута и наложение швов с помощью нитей Gore-Tex. Следует отметить полное покрытие костного имплантата и коррекцию щечной дегисценции во время обнажения имплантата. (G) Имплан­тат установлен. ( Н ) Окончательное протези­рование. Предоставлено Richard Shanamen, Reading, РА

Рис. 11.20. Удаление с немедленной уста­новкой имплантата. (А ) Предоперационная рентгенограмма, демонстрирующая неудач­ное эндодонтическое лечение. (В ) Экстрак­ция и дегрануляция дефекта. (С ) Имплантат помещается на 1-3 мм ниже гребня кости.(D) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Е ) Мембрана ПТФЭ из материала Gore-Tex установлена.(F ) Удаление мембраны через 6 мес., видна полная регенерация дефекта. (G) Окончатель­ное протезирование, показывающее велико­лепный результат. (Я) Обратите внимание на достойный клинический результат с красивой линией улыбки

218 ОСНОВЫ

Направленная тканевая регенерация 219

Рис. 11.21. Периимплантат, подвергаемый лечению методикой направленной тканевой регенерации. (Л) До лечения. (В ) Вид с щечной стороны. (С ) Вид с окклюзионной стороны, демонстрирующий воспаление тканей около имплантата. ( D ) Мембрана с отверстием помещается над имплан­татом. (£) Вид с щечной стороны. ( F ) Вид с окклюзионной стороны; установка имплантата после аллотрансплантата деминерализованной лиофи- лизированной кости

220 ОСНОВЫ

Рис. 11.22. Удаление и немедленная установка имплантата, совмещенная с соединительнотканным трансплантатом. (А) Высокая линия улыбки. (В) Крупный план. (С) Атравматическое удаление зуба.(D ) Лоскут откидывается без вовлечения сосочка. (Е ) Удаление абсцесса и установка имплантата. Сле дует отметить сохранение кости гребня. (F ) Установлен аллотрансплантат деминерализованной лио- филизированной кости. ( G ) Установлена мембрана Gore-Tex

Направленная тканевая регенерация 221

Рис. 11.22. (продолжение). {Н) На­ложение соединительнотканного трансплантата. ( Г ) Репозиция лоскута и наложение швов. (/) Мембрана удаляется через 6 мес. после полного восстановления костной ткани. ( К ) От­крытие имплантата со стороны нёба, во избежание рецессии тканей с вести булярной стороны. (I) Немедленное временное протезирование обеспечи­ло десневой валик. ( М ) Великолепное заживление с завершением откры­тия имплантата. ( N ) Керамический абатмент, используемый для эстетики. ( 0 , Р ) Окончательный вид улыбки и крупный план. Обратите внимание на великолепный эстетический результат. Протезирование доктором Dr. Edward Cohen, Sharon, MA

222 ОСНОВЫ

Рис. 11.23. Аугментация гребня с помощью материала Gore-Tex и стальных позиционных шурупов (ITI). 04) До лечения. (В ,В ’ ) Схематичный и клинический виды нёбного разреза. (С , С ’ ) Лоскуты откинуты. (D ,D’ ) Мембрана из по­литетрафторэтилена установлена с помощью шурупов из нержавеющей стали

Направленная тканевая регенерация 223

Рис. 11.23. (продолжение). (.Е,Е’ ) Лоскуты адаптированы и ушиты. (F,F’) Полное заживление через б мес. (G) Повторное вмешательство через 6 мес., демострирующее мембрану и шурупы. (Я) Мембрана удалена, обнажена подлежащая кость. (/) Оптимальная установка имплантата. (/) Рентгенограмма после завершения лечения. Предоставлено Daniel Buser, Bern, Switzerland

224 основы

Направленная тканевая регенерация 225

Рис. 11.24. (продолжение) . (М ) Гребень через 2 нед. после установки трансплантата и имплантатов. (N ) После обнажения установ­лены индивидуальные абатменты. Обратите внимание на идеальный контур с вестибу­лярной стороны. (О) Первичные временные протезы для направленного формирования сосочков. (Р ) Обратите внимание на вид десневых сосочков 6 нед. спустя. (Q) Оконча­тельная форма сосочков через 3 мес. Срав­ните с О. ( R ) Окончательная рентгенограмма. (5) Произведена окончательная реставра­ция зубов. Предоставлено доктором Scott Kessel и перепечатано с разрешения Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 2005

226 ОСНОВЫ

Рис. 11.25. ( А , А ' ) Набор для фиксации мем­бран Memfix (Straumann, USA). ( B , B ! ) Набор для блоковой фиксации Bove. Предоставлено Straumann, USA. ( С ) Набор для рассасываю­щейся мембраны Bio-Tac (Implant Innovations, Florida)

Послеоперационные рекомендации при

применении материала Gore-Tex

Важно отметить, что послеопера­ционные рекомендации заметно от­личаются от тех, что используются

после пародонтологических опера­ций.

Послеоперационный уход1. Соблюдайте хорошую гигиену ро­

товой полости.2. Избегайте использования протеза,

если возможно, в первые 2 нед.

10 2001ВЮЗР7451$

3. В случае, если пациенты носят зубные протезы, протез должен быть соответствующим образом облегчен, чтобы избежать больше­го, чем необходимо, давления, что­бы предотвратить пролежни и из­бежать ненужных перфораций лоскута и расслаиваний материа­ла.

4. Швы не снимаются, пока они не­обходимы.

5. Осмотр пациента проводится раз в 2 нед.

6. Пациенту необходимо проводить полоскания раствором с хлоргек- сидином и принимать тетраци­клин по 250 мг ежеденевно на про­тяжении 10-14 дней. Это поможет предотвратить бактериальную инфекцию, особенно в случае об­нажения материала.

Удаление GTAM1. Материал удаляется немедлен­

но, если развиваются осложнения или происходит раскрытие краев материала. Обнажение края мате­риала позволяет бактериям про­никать в область дефекта.

2. Материал Gore-Tex был разрабо­тан, чтобы выполнять функцию временного барьера для эпителия и соединительной ткани, с опти­мальным сроком службы от 1 до 9 мес.

3. Раннее или позднее удаление. Ран­нее удаление, хотя и имеет такие преимущества, как меньшее ко­личество послеоперационных ос­мотров пациента, более легкая переносимость и меньшая воз­можность для развития осложне­ний, имеет и недостатки: регене­рация становится менее зрелой, возникает необходимость допол­нительных хирургических мани­пуляций, возможность подверже- пия риску имплантата. Позднее удаление имеет такие преимуще­ства, как более длительное вре­мя регенерации, избегание до­полнительных хирургических вмешательств, лучшая качествен­ная оценка результата. Основные недостатки — это более продол­жительное наблюдение пациента и более сложный процесс удале­ния материала.

Направленная тканевая регенерация 227Обнажение материала. В случае об­нажения материала должны бытьпредприняты следующие шаги:1. Наблюдайте пациента каждую не­

делю.2. Назначьте полоскание полости

рта раствором с хлоргексидином.3. Пациент должен осторожно чи­

стить зубы после операции.4. Избегайте механической травмы,

т. к. возможно повреждение вос­станавливающейся ткани.

5. Удалите материал немедленно, если он оголен.

6. Не пытайтесь добиться повторно­го закрытия материала.

Примечание. Если произошло раскрытие материа­ла, он должен быть удален максимум в течение 2 мес.

Осложнения. Во время возникнове­ния любого осложнения врач должен решить, необходимо ли удаление ма­териала и облегчит ли это устране­ние осложнения.1. Инфекция.2. Слущивание лоскута.3. Перфорация.4. Формирование абсцесса.5. Потеря кости.6. Боль.7. Патология мягких тканей.8. Перфорация лоскута.9. Эксфолиация материала.

Оценка результатов1. Рентгенография через 6-12 мес.

после операции.2. Клиническая оценка во время уда­

ления материала (если удаление ранее) или на втором этапе проце­дуры имплантации.

Дериваты эмалевогоматрикса

Согласно данным эмбриологии, амелобласты, которые формируют эпителиальную оболочку Hertwig, секретируют и синтезируют белки эмалевого матрикса, минерализую­щие поверхность дентина. Эти бел­ки стимулируют дифференциацию мезенхимы на поверхности кор­ня и формирование коллагена и це­мента. Амелогенины — самая пре­обладающая составная часть (90%) белков эмалевого матрикса. Имею­

щиеся в продаже производные эма­левого матрикса (ПЭМ) изготавлива­ются из эмалевого матрикса свиней (Emdogain, Strauman). Это безопа­сный, неаллергенный материал, одо­бренный Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекар­ственными средствами США (FDA) и используемый для регенерации тка­ней пародонта: кости, цемента и па- родонталыюй связки (Hammarstrom, 1997а, 1997b). Несмотря на то что препарат используется в виде геля, Sculean и соавт. (2002) показали, что он остается в ткани до 2 нед., а на по­верхности корня — до 4 нед.

Ряд клинических исследований продемонстрировал значительное улучшение среднего прироста пока­зателей клинического зубодеснево­го соединения и заполнения кости у внутрикостных дефектов при срав­нении с контрольными вариантами (Heden, 1999, 2000; Tonetti et al., 2002).

Pontoriero и соавт. (1999) и Silverstri и соавт. (2000) не нашли никакой раз­ницы между лечением при помощи ПЭМ и методикой НТР. Heidi и Gestre- lius (2001) в литературном обзоре FDA в период с 1998 по 2001 г. обна­ружили, что эффективность лечения при помощи ПЭМ была равна или выше, чем любые другие методики регенерахщи. У человека гистологи­ческое подтверждение регенерации (кости, цемента и пародонтальной связки) было описано Heijl (1997) и Hukna и Mellonig (2000). В недавнем исследовании поражений фуркацийII класса на нижней челюсти Jepsen и соавт. (2003) показали, что ПЭМ эк­вивалентны методике НТР при до­стижении значительного улучшения в горизонтальном уровне клиниче­ского прикрепления. Francetti и со­авт. (2005) продемонстрировали, что с ПЭМ достигается значительное за­полнение кости на срок 12 мес., осо­бенно в случае дефектов более 6 мм. Rasperini и соавт. (2005) обнаружили стабильность результатов на протя­жении 7 лет.

Giannobile и соавт. (2003) в систе­матическом анализе литературы и данных ААР на тему регенерации (2005) установили, что ПЭМ имеют «потенциал для регенеративной те­рапии вокруг естественных зубов и представляют оригинальный ме­

тод для повышения исходов регене­рации». Результаты в случае терапии внутрикостных дефектов схожи с теми, что получены при помощи дру­гих регенеративных методов, и зна­чительно лучше, чем результаты дляоов.

Heden и Wennstrom (2006) в дол­госрочном (5 лет) исследовании этих влияний на регенеративную те­рапию после использования ПЭМ в случае угловых костных дефектов выявили, что средний прирост по­казателей клинического зубодесне­вого соединения (5,4 мм, р < 0,001) и уменьшение кармана (5,2 мм. р < 0,001) были стабильными.

Примечание. ПЭМ — единственный из трех иеауто- генных материалов (ПЭМ, АДЛК и Bio-Oss), которые демон­стрируют истинную гистологическую регенерацию.

Протокол работы1. Отслаивание слизисто-надкост­

ничного лоскута (рис. 11.26, А):• внутрибороздковые разрезы

(рис. 11.26, В);• максимальное сохранение тка­

ни.2. Дегрануляция костного дефекта

(рис. 11.26, С).3. Тщательное удаление зубных от­

ложений и сглаживание повер­хности корня (рис. 11.26, В).

4. Биомеханическая деминерализа­ция поверхности корня 24% EDTA (Biora), нейтральный pH в течение 2 мин (рис. 11.26, К).

Примечание, EDTA не служит препятствием жизне- способности окружающих тканей или денатуратом колла- генового матрикса.

5. Участок промывается физиологи­ческим раствором, чтобы удалить реагент (рис. 11.26, F).

6. Гемостаз: полный контроль за кро­вотечением в пределах дефекта — решающий фактор для предотвра­щения реконтаминации. Гемостаз может осуществляться следующи­ми способами:® полная дегрануляция;® смоченная в физиологическом

растворе марля помещается на дефект.

Примечание, Гель с ПЭМ способен абсорбировать влагу корня и в то же время дает возможность преципита- ции белков эмалевого матрикса.

8. Декортификация кости или пе- нетрация внутрь костного мозга, если необходимо, сопровождает­ся нанесением ПЭМ.

Примечание. Если используются трансплантат и/или мембрана, то они помещаются после первичного нанесения ПЭМ. ПЭМ также могут быть смешаны с материа­лом трансплантата перед нанесением (рис. 11.26, IJ).

9. Производится репозиция лоску­тов для первичного покрытия при помощи нераздражающего, нере- зорбируемого моноволокна. Для того чтобы облегчить закрытие лоскута, можно выполнить кост­ную пластику или гингивэктомию (рис. 11.26, Л" I).

Примечание. Стабильность раны основывается на стабильности лоскута.

10. Коррекция окклюзии и шиниро­вание рекомендуются в случаях повышенной подвижности.

11. Послеоперационные рекоменда­ции включают в себя:• хлоргексидина глюконат

(0,12%);* доксицилин 100 мг в течение

10-21 дня (Mellonig, 1999).Клинические этапы изображены

на рис. 11.27-11.30.

Таблица 11.4. Древо планирования мероприятий направленной тканевой регенерации на основании данных обследования

СоставляющиеОбласть адентииАппроксимальныйдефект

Локализациядефекта Межпроксимальный

Форма лоскута мягких тканей'1

Ширина межпроксималь- ного пространства ММСС

> 2 мм УССЛ

< 2 мм ГребеньВнутрикостный дефект< 4 мм1’

Анатомия дефекта Широкий РУД > 37°3 стенки Неподдержива­ющая

Острый РУД < 27° Поддерживающая

Кость Мелкая < 4 мм Глубокая > 4 мм Мелкая 4 мм Глубокая > 4 мм

МембранаТрансплантат0

Трансплантат из ПТФЭ с ти­таном + биорезорбируемый

Биорезорбируе- мые амелогенины Повышающаяся продуктивность

По Cortellini и Tonetti (2005) и Cortellini и Bowers (1995).MMCC - модифицированная методика сохранения сосочка (Cortellini et al., 1995); РУД — рентгенологический угол

дефекта; YCCJI - упрощенный, сохраняющий сосочек лоскут (Cortellini et al., 1999). а Максимальное сохранение, необходимое для первичного закрытия. ь Минимально идеальная глубина дефекта.' Трансплантаты: АДЛК, Bio-Oss, Emdogain.

228 ОСНОВЫ• использование местного ане­

стетика с вазоконстриктором допускается только в случаях чрезмерного кровотечения.

7. Нанесение ПЭМ (рис. 11.26, G, Я). ПЭМ наносятся при помо­щи шприца на открытую повер­хность корня, начиная от наибо­лее апикального уровня кости. Важно добиться полного покры­тия корня ПЭМ.Для того чтобы убедиться, что до­

статочная концентрация материала остается в контакте с поверхностью корня, швы могут быть наложены, но оставлены незатянутыми. Это даст возможность использовать немед­ленное наложение лоскута и обеспе­чение стабилизации материала.Примечание. ПЭМ не играют роль барьера, который обеспечивает поддержание пространства. Следовательно, важно покрыть поверхность корня полностью, чтобы дать возможность преципитации белков матрикса.

Направленная тканевая регенерация 229Рис. 11.26. Emdogain для лечения внутри­костных дефектов. (А) Предоперационный вид внутрикостного дефекта. (В) Бороздковые разрезы. (С) Слизисто-надкостничные лоску­ты откидываются, и производится обработка дефекта. (D ) Удаление отложений и сглажи­вание поверхности корня. (Е ) На поверхность корня наносится EDTA (24%). (.F ) Начинается нанесение производных эмалевого матрикса. (G) Участок промывается водой. (Я) Завер­шается нанесение производных эмалевого матрикса. (/) Если используется трансплантат кости, он смешивается с производными эма­левого матрикса и помещается после первич­ного покрытия корня. (J) Если используется мембрана, то она помещается после заполне­ния дефекта. (К) Лоскут ушивают. (L) Регене­рация дефекта. (Воспроизведено с разреше­ния Strauman, USA)

230 ОСНОВЫ

Рис. 11.27. Emdogain для лечения дефекта фуркации на нижней челюсти. (А) Внутрибороздковый разрез для максимального сохранения ткани. (В) Откидывание слизисто-надкостничного лоскута. (С) Очистка участка фуркации, удаление зубных отложений и сглаживание поверхности кор­ня. (D) Emdogain помещается после EDTA. (Е ) Наложение производных эмалевого матрикса закончено. (F) Репозиция лоскута и наложение швов. Воспроизведено с разрешения Struman, USA

Направленна*! тманеваи регенерация 231

Рис. 11.28. (. !> Вид до операции ( И ) Пер вич-юе зондирование, демоне iоируюи,ее лу бокиекармань г ноете'-енисм. (О Лоску 1ы0 кину | ы, обнажая твеод > о зубные oiroxoi иг на поверхности корней ( 1 ) ) Удаление зубн-> х отлохе-’ий, с“лахизание повеохнос и корня,01 иг т<й дефекта. (А-) Peno?m,w: лоску-a v наложение швов после нанесения Emdogain. (F) 10 мес. спустя. Минимальная глубина при зондировании и превосходное состояние здо­ровья десны. ( G ) До лечения, рентгенограммы с обозначенным дефектом. (Я) 26 мес. спустя, показана полная регенерация

232 ОСНОВЫ

Рис. 11.29. (А) Вид перед операцией.(В) Удаление зубных отложений, сглаживание поверхности корня и нанесение EDTA. (С) По­мещается Emdogain и аллотрансплатат деми­нерализованной лиофилизированной кости с Emdogain. (D) Модифицированный лоскут ушивается. (Е) Окончательное заживление через один год. (F ) Повторное вмешательство через один год. Устранение дефекта, но нет покрытия с щечной стороны по причине недо­статочного обеспечения пространства

Направленная тканевая регенерация 233

Рис. 11.30. Рентгенограммы до и после ле­чения. {А, А) Моляры до и через 12 мес. (пре­доставлено доктором David Н. Yu, San Antonia, ТХ). ( В , В ’ ) Премоляр до и через 36 мес. (предоставлено доктором Gunner Henden,Каrlstadt, Sweden). {С, С’) Группа нижних центральных зубов до и через 5 лет (предо­ставлено доктором Gunnar Henden, Karlstadt, Sweden). Все рентгенограммы перепечатаны с разрешения Straumm, USA

234

Поражение фуркаций

Многокорневые зубы уникальны и представляют определенные труд­ности для пародонтолога. Область разделения корней (фуркации) из-за зависимости размера и формы зуба, корня и положения корней в альвео­ле, а также из-за различий в причине и характере поражения периодонта создает клинические ситуации, в ко­торых обычные процедуры чем-ли- бо ограничены, поэтому требуется применение специальных методик.

ДиагностикаНе считая третьих моляров, име­

ется 24 потенциальных участка фуркаций, и лучшие методики для постановки диагноза — это приме­нение рентгенографии и клиниче­ского зондирования. Само по себе рентгенографическое исследование малоинформативно. Большинство поражений фуркаций выявляются клинически при зондировании зон­дом № 23 или изогнутыми зондами Nabers № 1 и № 2. (рис. 12.1).

Постановка диагноза может быть затруднена определенными анато­мическими факторами. Ствол фур­кации моляра нижней челюсти с язычной стороны длиннее, чем с щечной, и более выражен у второго моляра, чем у первого (рис. 12.2, А, В) . Моляры верхней челюсти имеют

сложное строение мезиальной фур­кации: в отличие от дистальной она локализуется в нёбной трети зуба (рис. 12.2, С). Мезиальная фуркация имеет вход только с нёбной стороны. Дистальная фуркация выше мезиаль­ной (рис. 12.2, D) и поэтому легче во­влекается в патологический процесс.

Анатомическая тер­минология фуркаций

Carnevale и соавт. (2003) предло­жили следующую терминологию для обозначения фуркаций.

Корневой комплекс — часть кор­ня, расположенная апикально к эма­лево-дентинной границе, разделяет­ся на две части: ствол корня и конус корня (рис. 12.3).

Ствол корня — неразделяющаяся часть корня от эмалево-дентинной границы до фуркации.

Конус корня — часть корня, нахо­дящаяся под фуркацией.

Фуркация — область между кону­сами корня.

Свод фуркации — крыша фурка­ции (рис. 12.3,5).

Вход в фуркацию — точка соеди­нения между стволом и конусами корня (рис. 12.3,5).

Уровень расхождения — угол рас­хождения корней (рис. 12.3, С).

Рис. 12.1. Инструменты, используемые для локализации фуркационных дефектов.(А) Зонд N2 23. (В) Изогнутые зонды Nabers № 1 и № 2

Дивергенция — расстояние между двумя корнями (рис. 12.3, С).

Рис. 12.2. Моляры нижней и верхней челюсти. (А, В) Вид с щечной и язычной стороны моля­ра нижней челюсти демонстрирует, что фуркация с язычной стороны длиннее, чем с щечной.(C,D) Вид моляра верхней челюсти с мезиальной и дистальной стороны демонстрирует мези- альную фуркацию, мезиальный корень шире. Обратите внимание, что мезиальный и дисталь­ный корни такой же длины, как и нёбный

Коэффициент расхождения — длина конусов корня по отно­шению к корневому комплексу (рис. 12.3, D).

Зуб для ампутации корня в идеа­ле должен иметь следующие харак­теристики:

1. Короткий ствол корня.2. Расходящиеся корни.3. Длинные круглые корни.4. Благоприятное соотношение ко­

ронка/корень.5. Минимальные вертикальные

костные дефекты.

КлассификацияNewell (1981, 1984) в своих обзо­

рах литературы отмечал, что наи­более универсальные классифика­ции — это классификации Glickman (1958), Натр и соавт. (1975) и Lindhe (1983). Эти классификации основы­ваются на степени горизонтальной потери межкорневой кости. Newell дополнил классификацию Tarnow и Fletcher (1984), которая является под- классификацией, измеряющей вер­тикальную потерю кости от свода фуркации.

Glickman (1958): горизонтальная классификация

Степень I: начинающееся вовлечение в выемку фуркации с накостными карманами и без потери межкор­невой кости (рис. 12.4).

Степень II: любое вовлечение меж­корневой кости без возможно­сти сквозного зондирования (рис. 12.4, А).

Степень III: сквозная потеря межкор­невой кости (рис. 12.4, Я).

Степень IV: сквозная потеря межкор­невой кости с полным обнажени­ем фуркации вследствие рецессии десны (рис. 12.4, С).

Lindhe(7983): горизонтальная классификация

Степень I: потеря межкорневой ко­сти менее или равная трети длины корня (рис. 12.5,4) (начальная).

Степень II: не сквозная потеря меж­корневой кости более чем на треть (рис. 12.5,5) (частичная).

Степень III: сквозная потеря межкор­невой кости (рис. 12.5, С) (полная).

Tarnow и Fletcher (1984): вертикальная

классификация

Степень А: вертикальная потеря на1-3 мм.

Степень В: вертикальная потеря на 4-6 мм.

Поражение фуркаций 235

236 ОСНОВЫ

СТЕПЕНЬРАСХОЖДЕНИЯ

КОЭФФИЦИЕНТ РАСХОЖДЕНИЯ А/В

ОбластьфуркацииОбласть

фуркации

Рис. 12.3. Анатомия фуркации. (Л) Корневой комплекс. (В) Открытие фуркации. (С) Уровень расхождения корней. (D) Коэффициент расхождения. (Е) Внутреннее строение фуркации. Обратите внимание на медиальный корень нижнего моляра. Стрелки указывают на внутреннюю вогнутость, которая затрудняет реабилитацию после протезирования. Б - буккальный; Д - ди­стальный; ДБ - дистобуккальный; М - мезиальный; МБ - мезиобуккальный; Н - нёбный

Степень С: вертикальная потеря на7 мм и более.В настоящем атласе в остальной

части текста, за исключением осо­бо отмеченных мест, используется классификация Lindhe (I, II, III).

Методики леченияЛечение в основном зависит от ха­

рактера и степени вовлечения фур­кации. Следовательно, важно по­нимать, какой классификацией пользоваться во время обсуждения лечения. Наиболее важные и обще­

принятые классификации представ­лены в табл. 12.1. Они используются только в руководствах, поскольку вы­бор лечения основывается на следу­ющих соображениях:1. Размер, форма и дивергенция кор­

ней.

СТВОЛ КОРНЯ

КОНУСКОРНЯ

КОНУСKOPHfli

Поражение фуркаций 237

Рис. 12.4. Классификация поражений фур­каций по Glickman. ( А ) I и II степени. ( В ) III сте­пень. ( С ) IV степень

Рис. 12.5. Классификация поражений фур­каций по Lindhe. (Л) I степень. ( В ) II степень. (С) III степень

2. Размер коронки.3. Длина ствола корня (расстояние

между эмалево-дентинной границей и областью фуркации).

4. Соотношение коронка/корень.5. Величина оставшейся опорной ко­

сти.

Снятие зубных отложений, выравнивание поверхности корня, гингивэктомия, одонтопластика (препарирование твердых тканей зуба)

Эти мероприятия используются в начале заболевания, когда отсутст­вует вовлечение межкорневой кости (степень I, Glickman) и накостных карманов. Следовательно, лечение ограничивается редукцией карма­на, гингивэктомией и препарирова­нием — одонтопластикой (Goldman. 1958), чтобы расширить вход в фур- кацию.

Пластика фуркации —одонтопластика и остеопластика

Натр и соавт. (1975) охаракте­ризовали пластику фуркации как формирование слизисто-надкост­ничного лоскута для обеспечения доступа к области фуркации и со­четания снятия зубных отложений и сглаживания поверхности кор­ня, остеопластики и одонтопласти- ки; это необходимо для удаления местных раздражителей и открытия фуркации с целью обеспечения по­стоянного доступа для санации этой

IV cm

Рис. 12.6, Пластика фуркационного дефекта I степени (Lindhe). (А) До лечения. (В) Выпол­нена остеопластика и остеоэктомия. (С) Кли­ническое изображение законченного случая. Обратите внимание на контур тканей в обла­сти фуркации

рами зуба. Следовательно, хотя эта область и может удерживать тран­сплантат, она все же не имеет доста­точного количества кровеносных сосудов, чтобы кровоснабжать его. По этой причине успех пересадки ограничивается областью фуркации (Sepe et al., 1978; Saunders et al., 1983). Трансплантаты применяются толь­ко при частичном разрушении обла­сти фуркации (I или II степени) или там, где, несмотря на глубокие верти­кальные повреждения, сохранилась часть кости на внутренней стороне

корней (Bowers et al., 2003). Подроб­нее см. гл. 11 «Направленная тканевая регенерация».

Подготовка тоннеляПодготовка тоннеля — это обна­

жение фуркации хирургическим путем, показанное для лечения по­вреждений II и III степени, при ко­торых невозможно выполнить ре­зекцию (рис. 12.8). Эта процедура показана для моляров нижней че­люсти, при этом корни должны

Таблица 12.1. Классификация и лечение дефектов фуркацииGlickman (1958) I II III или IVLindhe (1983) - I II IIITarnow (1984) - А. В или С А, В или С А, В или С

ЛечениеСкейлинг и сглажи­вание поверхности коорня

Одонтопластика2 Одонтопластика" Резекция корня

Гннгивэктомия Остеопластика”-ь Остеопластика ■- Туннельное препа­рирование

Одонтопластика Трансплантация1 Направленная тка­невая регенерация2

Направленная тканеваярегенерация1

ЛоскутТуннельное препариро­ваниеРезекция корня

1 Кагда манипуляция завершена, производится пластика фуркации. ь Здесь остеопластика включает остеопластику и остеотомию.1 Высокая предсказуемость.2 Невысокая предсказуемость.

Рис. 12.7. Пластика фуркационного дефекта II степени (Lindhe). (А) До лечения. (В) Выполнена остеопластика и одонтопластика. (С) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует объем остео­пластики. (D) Клиническое изображение пластики фуркации

238 ОСНОВЫобласти. В результате для закрытия межкорневого пространства должен получиться крепкий сосочек с чет­кими контурами. Эта процедура ре­комендуется для I и ранней II степе­ни повреждений (рис. 12.6, 12.7).

Одонтопластику необходимо ис­пользовать разумно, потому что она может привести к гиперчувствитель­ности и возможному повреждению пульпы зуба. Для минимизации ри­ска дальнейшей потери прикрепле­ния остеопластику и остеоэктомию необходимо применять с осторож­ностью.

ПересадкаОбласть фуркации характеризу­

ется дефектами, стенки которых яв­ляются главным образом структу-

Поражение фуркаций 239

быть длинными и расходящимися. Часто это невозможно сделать по причине разрушения области фур­кации (Lindhe, 1983).

Hellden и соавт. (1989) недавно изучили отдаленные прогнозы под­готовки канала на 149 зубах в проме­жутке от 10 до 107 мес. (среднее вре­мя наблюдения составляло 37,5 мес.). Они указывали, что у 75 % не было ка­риеса, 6,7% (10 зубов) были удалены, 4% (7 зубов) подвергнуты гемисек­ции и у 15,4% (23 зуба) оказался пер­вичный или сформированный кари­ес. Исследователи установили, что у зубов с подготовленными тонне­лями прогнозы значительно лучше, чем ранее сообщалось (см. рис. 12.4, С и 12.5).

Рис. 12.8. Подготовка тоннеля. [А) Дефект фуркации III степени до коррекции. (В) Выпол нена подготовка тоннеля. (С) Маленькая меж- дентальная щетка введена сквозь фуркацию, чтобы показать, что внутренняя часть фурка­ции может быть очищена

Резекция корняЭта процедура включает удале­

ние одного или нескольких корней у многокорневых зубов. Для успешно­сти ее проведения очень важно пра­вильно выбрать зуб. Идеальным для этого вмешательства является зуб с хорошо развитыми длинными кор­нями, с соответствующим их расхо­ждением, а также узким стволом кор­ня. В области фуркации должно быть достаточное количество кости, а у оставшихся корней — соответству­ющая поддержка и хорошее соотно­шение коронка/корень (рис. 12.9).

Резекция корня — это весьма предсказуемая процедура, сопрово­ждающаяся успехом в 96,7% случаев (701 моляр), как и при имплантациях (97%; 1472 имплантации) (Fugazzat- to, 2001), но чаще, чем у имплантатов, расположенных в кости с плохим качеством (65-74%) (Engquist et al.; 1991; Jaffin, Berman, 1991). Oarnivale (1990) обнаружил только 3,6% уда­лений зуба (19 из 488 зубов) через 5 лет, что сходно с данными Ricchet- ti (2004), продемонстрировавшими 9,6% удалений через 11,5 года (19 из 169 зубов). В работах Langer (1981) показано 38%удалений (38 из 100 зу­бов). Такое большое количество неу­дач приписывается переломам зубов с внутриканальными ортопедиче­скими конструкциями (см. Противо­показания).

Клиническая терминология

Два основных типа секциониро­вания — это гемисекция зуба, которая заключается в разделении зуба на от­дельные корни без отделения корпя от примыкающей ему части корон­ки, и резекция корня, заключающаяся в удалении одного или более корней. Моляры нижней челюсти обычно подвергаются гемисекции (также она называется бикуспидизацией, или разъединением, с удалением корня или без него), в то время как у моляров верхней челюсти чаще проводится ампутация корня.

Обе методики могут быть выпол­нены как на живых (Haskill, Stanley, 1982), так и на девитализированных зубах. Если манипуляция проводит­

Рис. 12.9. Резекция корня - правильный выбор зуба. (А, В) Зубы верхней и нижней че­люсти с достаточной длиной и расхождением корня, с узким стволом и отличным соотноше­нием коронка/корень

ся в области витального зуба, следу­ет быть готовым к проведению эпдо- донтического лечения.

При выполнении всех процедур по секционированию зуба необхо­димо формировать лоскуты с ве­стибулярной и язычной (нёбной) поверхности для обеспечения до­ступа и визуализации при выполне­нии как самого секционирования, так и остеохирургического вмеша­тельства. Во время секционирования всегда необходимо выполнять остеохирургические вмешательства.

ПрогнозБольшое количество исследовате­

лей (Натр et al., 1975, 1992; Langer et al., 1981; Carnevale et al., 1991; Suard- strfom, 2001) изучали отдаленный прогноз (5-Ю лет) резецированных моляров. Исследования показали, что при надлежащем выборе метода ле­чения и восстановления зуба можно добиться успеха в 85-100% случаев.

При МечанИе. Этот метод представляется предпоч­тительным по сравнению с применением имплантатов ма­лой длины, внедренных в толщу кости III или IV типа в ди­стальном отделе верхней челюсти.

Это также исключает необходи­мость множественных хирургиче­ских вмешательств, аугментации синуса и длительной отсрочки лече­ния.

ПоказанияСледующие ситуации могут быть

решены только путем удаления од­ного или нескольких корней или экс­тракции зуба. Экстракция не всегда желательна, особенно для зубов, ог­раничивающих дефект.1. Повреждения III степени.2. Глубокие поражения фуркаций

II степени — мезиальные или ди­стальные либо моляры верхней челюсти.

3. Невозможность сохранить фурка­ции.

4. Распространенный кариес.5. Выраженная рецессия в области

одного из корней.6. Близкое расположение кор­

ней с минимальной межкорне­вой перегородкой (часто встре­чается между первым и вторым моляром верхней челюсти), со­хранение адекватного межзубно­го пространства, например в слу­чае протезирования.

7. Неудачное эндодонтическое лече­ние.

8. Невозможность проведения адек­ватного эндодоптического лече­ния.

9. Перелом зуба.10. Обширный кариес корня.11. Резорбция корня.12. Перфорация корня.13. Выраженная вертикальная потеря

кости вокруг одного или несколь­ких корней.

14. Невозможность добиться предска­зуемой регенерации (см. выбор де­фекта при методиках НТР).

ПротивопоказанияУспех, как и неудача, связан глав­

ным образом с выбором зуба, поэто­му необходима тщательная предопе­рационная диагностика (рис. 12.10):1. Зубы с плохим соотношением ко­

ронка/корень в области сохраняе­мых корней.

2. Недостаточная костная поддер­жка в области сохраняемых кор­ней.

3. Неблагоприятная анатомия корня сохраняемого зуба.

4. Длинный ствол зуба.5. Сросшиеся корни.6. Избыточное разрастание мягких

тканей между корнями.7. Коронки в форме колокола.8. Зубы, у которых отсутствует воз­

можность проведения адекватной эндодонтической терапии в обла­сти сохраняемых корней.

9. Неудачно выбранный хирургиче­ский доступ.

10. Неспособность обеспечить адек­ватную самостоятельную гигиену полости рта.

11. Неблагоприятная форма сохраня­емых корней.

12. Невозможность шинирования.13. Выраженная вертикальная потеря

межкорневой перегородки.14. Выход пломбировочного материа­

ла за верхушку корня при эндодон- тическом вмешательстве (> 30%).

15. Не подходящая для создания би­ологической ширины структура зуба.

16. Чрезмерная подвижность.17. Неправильное расположение зуба.18. Протезирование:

• большая протяженность протеза;• недостаточная ширина корня

(< 3 ММ);

• требуемые размеры внутри- корневых протетических кон­струкций.

ОбсуждениеПри обсуждении вопроса, какой

корень следует удалять, необходимо принять во внимание некоторые фак­торы. Мезиально-щечный корень пер­

вого и второго моляров сверху имеет тенденцию к наличию глубокой вы­емки, хотя он и длиннее, чем дисталь­ный корень. Эта выемка усложняет подготовку к протезированию и уход за ним, а также может привести к пер­форации и перелому корня (Bassada, 1969; Langer et al., 1981). Это не касает­ся дистального корня, который чаще оказывается круглым или овальным в сечении (рис. 12.11).

У первого моляра сверху ствол корня короче, чем у второго, а мези- альная фуркация короче и пролегает более нёбно, чем дистальная.Примечание. Благодаря близости дистально-щечно­го корня первого моляра и мезиально-щечного корня вто­рого моляра наиболее часто удаляется дистально-щечный корень из-за разрушения этой области.

Когда в дефект вовлечены и ме- зиальная, и дистальная фуркации, а щечная фуркация интактна, необхо­димо выполнить ампутацию нёбно­го корня. Это происходит из-за того, что у нёбного корня наблюдается от­клонение оси и неблагоприятное со­отношение при протезировании с первым премоляром.

Мезиальный корень моляров ни­жней челюсти хотя и большой, но имеет два канала и более глубокую выемку по сравнению с дисталь­ным корнем, имеющим один ка­нал и овальную форму в сечении. При изготовлении протеза дисталь­ный корень легче подготовить, что уменьшает вероятность неудачи эн- додонтических вмешательств. При использовании дистального корня необходим мостик, в отличие от ме- зиального корня (рис. 12.12).

Примечание. Gher и Dunlap (1980). а также Herman и соавт. (1983) указывали, что зубы с длинными стволамикорней и короткими корнями могут потерять значитель­ную часть поддержки.

Диагностические факторы выбора корня для удаления(Corranza и соавт., 2002)

1. Исключает раздвоение.2. Обеспечивает послеоперацион­

ную архитектуру.3. Обладает самой большой потерей

прикрепления.

240 ОСНОВЫ

Поражение фуркаций 241

Рис. 12.1©, Противопоказания для резекции корня. (А) Моляр верхней челюсти А с идеальным соотношением коронка/корень. У моляра В слишком длинный ствол корня и изогнутые корни. (В) Слишком длинный ствол корня. (С) Неблагоприятное соотношение коронка/корень. Корон­ка в форме колокола. (D) Сросшиеся щечные корни верхней челюсти. (Е) Сросшиеся корни нижней челюсти. {F) Корни слишком короткие

Рис. 12.11. Поперечное сечение моляра нижней челюсти. Стрелками показаны выем­ки, которые обычно находят на мезиальном корне, что делает восстановление более слож­ным. ДБ —дистобуккальный; МБ - мезиобук- кальный; Н - нёбный

Рис. 12.12. Поперечное сечение моляра ни­жней челюсти. Стрелками показана выемка на мезиальном корне, которая может создать трудности при протезировании. Д - дисталь­ный; М - мезиальный

4. В наилучшей степени исключает пародонтальпые проблемы.

5. Имеет большое количество анато­мических проблем:• искривление;• желобки;• уплощение корня;• дополнительные и множествен­

ные каналы корня.6. В наименьшей степени осложня­

ет последующий пародонтальный уход.

полости рта. Обычно в области ди­стального корня уровень кости на медиальной поверхности ниже, чем уровень кости на дистальной повер­хности прилегающего премоляра или клыка. Это часто приводит к не­обходимости выравнивания гребня. Иногда нужно удалить некоторую часть кости с целью создания пози­тивной костной архитектуры.

Клинически эта методика про- демострирована на рис. 12.13-12.15. При сохранении обоих корней они могут быть разведены ортодонти- ческим методом и в дальнейшем ис­пользованы в качестве опор для мо­стовидного протеза или отдельных коронок (рис. 12.16).

Фуркации зубов верхней челюсти: методика ампутации корня

Чаще всего ампутацию и резек­цию корней проводят соответствен­но у моляров и премоляров верхней челюсти. Секционирование зуба вы­полняется только при тяжелых пора­жениях пародонта и при необходи­мости сложного протезирования.

Majzoub и Коп (1992) показали, что при резекции дистального щечно­го корня первого верхнего моляра в 86% случаев после препарирования зуба остается недостаточная биоло­гическая ширина (< 2,04 мм).

На рис. 12.17, А,А’ вокруг мезиально- щечного корня моляра верхней че­люсти имеется выраженная атрофия костной ткани, что требует проведе­ния операции по ампутации корня. Операцию начинают с формирова­ния слизисто-надкостиничного ло­скута с щечной и нёбной стороны.

На первом этапе с помощью кру­глого бора №4 или №6 иссекают костную ткань, прилегающую к по­раженному корню. Данный этап по­зволит в последющем провести гори­зонтальное секционирование корня до свода фуркации, избегая повре­ждения прилегающих структур зуба (рис. 12.17, В, В’).

На рис. 12.17, С, С показано ис­пользование эмалевого ножа №7016 или конического алмазного бора

для секционирования корня пер­пендикулярным или косым распи­лом, который начинается под наибо­лее коронарным участком (сводом) фуркации. Секционирование завер­шается поэтапно, каждый раз для проверки степени разделения ис­пользуется изогнутый зонд. Во из­бежание повреждения соседних корней в отверстия фуркации уста­навливают зубочистки или ортодон- тическую проволку, которые играют роль ограничителя.

Косой распил выполняют около эмалево-дентинной границы и под углом к первоначальному распилу (рис. 12.17, D, D’). Это облегчает удале­ние верхушки корня и обеспечива­ет визуализацию внутренней части фуркации.

Корень аккуратно приподнима­ют при помощи хмаленького элева­тора (рис. 12.17, Е, F). Используя тот же бор, оставшиеся неровности зуба в области фуркации сглаживают и создают плавный переход коронко­вой части зуба в корневую во избе­жание появления нависающих краев (рис. 12.17, F, F’).

Под контролем зрения выполня­ют окончательную обработку кости. Rosenberg (1988) рекомендовал сле­дующую методику для контуриров- ки кости после ампутации корня или проведения секционирования зуба на три части:1. Элиминация резидуального кост­

ного выступа, располагающегося в области от раскрытой фуркации до вестибулярной пластины в зоне экстракции корня (рис. 12.17, F).

2. Удаление части вестибулярной пластины в зоне экстракции для формирования вертикальной бо­розды (рис. 12.17, F,F’).

3. Уменьшение ширины щечно­язычной межкорневой перегород­ки в области экстракции.

4. Элиминация всех оставшихся кратеров в межзубных участках оставшихся корней.

5. Одонтопластика для удаления внутренней части фуркации (рис. 12.17 ДС).

6. Остеопластика и остеоэктомия для создания окончательного костного контура физиологиче­ской формы, гармонирующего с соседними зубами.

242 ОСНОВЫФуркации моляров нижней челюсти: методика гемисекции

Под местной анестезией перед хи­рургическим вмешательством зон­дируют состояние и протяженность дефекта фуркации и топографию окружающей костной ткани. Форми­руют слизисто-надкостничный ло­скут в щечно-язычном направлении.

Часто удобно нарисовать прямую линию на окклюзионной поверхно­сти зуба, соединяющую щечную и язычную фуркации. Линия проводит­ся с таким же наклоном оси, как и у зуба. Это дает возможность врачу адек­ватно провести секционирование, что особенно важно при наклоне зуба.

Используя эмалевый нож №701L или №700, зуб разделяют в щечно­язычном направлении. Первичный распил проводят, начиная из обла­сти фуркации, передвигая бор по на­меченной линии. Щечный и языч­ный распилы соединяют. Тонкий участок дна пульповой камеры оста­ется интактным в области фуркации.

Примечание. Высокоскоростной бор в области тон­кого дна пульпарной полости должен быть использован с особой осторожностью во избежание повреждения остав­шейся межкорневой костной перегородки в области фур­кации.

Перфорацию свода фуркации можно провести при помощи кру­глого бора №4 и низкоскоростно­го наконечника. Для окончательного отделения в эту область можно вве­сти небольшое долото.

При необходимости производят экстракцию одного из корней и про­водят окончательную реконтуриров- ку в области фуркации. Необходимо быть внимательным при удалении оставшихся костных выступов дна пульпы и резидуальных внутрен­них фуркаций. Без этого окончательного контурирования лечение может привести к отрицательному результату.

Остеохирургическое вмешатель­ство завершают устранением рези­дуальных внутрикостных кратеров с медиальной или дистальной сто­роны оставшегося корня. Широкий гребень истончают в щечно-языч­ном направлении с целью созда­ния условий для протезирования и обеспечения адекватной гигиены

Поражение фуркаций 243

Рис. 12.13. Гемисекция в области нижней челюсти. (А,В) Вид с щечной и язычной сторон до лечения. (С) Временные коронки сняты. (D,E) Для демонстрации дефекта фуркации II степени введены пародонтальные зонды.(.F) Зуб секционирован, вид с окклюзион­ной поверхности. (G) Рентгенологическое подтверждение полного секционирования. Обратите внимание на маленький мостик кости, оставшийся на втором моляре. (Н ) Ме- зиальные корни удалены, зубы подготовлены, внутренняя фуркация контурирована, костная операция закончена и лоскуты расположены апикально. (/) Ушивание. (/) 5 лет спустя; ле­чение завершено. (Ю Последнее рентгеноло­гическое обследование 5 лет спустя

244 ОСНОВЫ

Рис. 12.14. Гемисекция в области нижней челюсти. (.А) Рентгеновский снимокдо ле­чения показывает серьезный дефект ди­стального корня. (В) Выполнена гемисекция. (С D) 6 лет спустя, восстановление завершено и кость восстановлена вокруг оставшегося корня. Протезирование выполнено Dr. William Irving, Needham, MA

Рис. 12.15, Гемисекция в области нижней челюсти. (Л) До лечения, пародонтальный зонд в области фуркации. (В) Предопера­ционный рентгеновский снимок. (С) Лоскут откинут, линия на зубе обозначает проекцию дефекта язычной фуркации. Линия проведе­на на зубе от язычной до щечной фуркации и отмечает направление гемисекции. (D) Сек­ционирование завершено. (Е) Удален мези- альный корень, внутренняя часть фуркации контурирована; выполнено остеохирургиче­ское вмешательство. (F) Лоскуты апикально позиционированы и ушиты. {(]) Окончатель­ное протезирование. (Я) Рентгенологическое исследование спустя 5 лет

Поражение фуркаций 245

Рис. 12.16. Гемисекция и бикуспидизация. (А) До лечения. (В) Гемисекция корней. (С) Ортодонтическое разделение корней для создания до­статочного пространства. ( D ) Рентгенологическое исследование показывает окончательное разделение. ( Е ) Отдельные корни подготовлены для установки коронок. (F ) Рентгенологическое исследование демонстрирует примерку каркаса окончательной ортопедической конструкции. Предо­ставлено Cary Golavic, Portsmouth, NH

Заключительное контурирова- ние кости создаст нормальную па­раболическую форму десны и будет достаточно открыто, что позволит производить мероприятия по адек­ватной гигиене полости рта в данном участке (рис. 12.17, Я, Я’). Эта методи­ка в общих чертах продемонстриро­вана па рис. 12.18-12.22.

246 ОСНОВЫ

Рис. 12.17. Ампутация корня зуба вер­хней челюсти - последовательность этапов лечения. (А,А') До резекции, очертания секционирования зуба. Для удаления кости над поврежденным кор­нем используют круглый бор. (В, В’) Для второго секционирования используют бор № 701L. (С, С’) Для третьего косого горизонтального распила используют завершающий бор пламевидной формы. (D,D’) Выполнен косой распил и оконча­тельное внутреннее контурирование при помощи круглого и овального финишны> буров

Поражение фурющий 247

Рис, 12.17. (продолжение). (Е,Е') Верхуш ка корня удалена. (Д F) Финальные конту­ры корня оперделены,выполнена остео­хирургия с использованием круглого бора № 6 и ручных инструментов. (G, G') Выпол­нено окончательное остеохирургическое вмешательство, лоскуты ушиты. (Я,Я’) Ле­чение завершено протезированием. Обра­тите внимание на внутреннюю форму зуба

248 ОСНОВЫ

Рис. 12.18. ( А , В ) Вид до операции, дистально-щечный корень запланировано удалить. ( С ) Намечена последова­тельность операции. ( D ) Круглый бор (№6) для обнажения корня. ( Е ) Бор N2 7011_для горизонтальной сепарации корня. ( F ) Дистально-щечный корень (№ 2) удален. (G) Остаток корня обработан для резекции верхушки. (Я) Остаток уменьшен (№ 3). (/) Верхушка корня удалена; начато окончательное контурирование. (/) Окончательное контурирова- ние внутренней части фуркации (№4). (Ю Вмешательство завершено, обратите внимание на контур внутренней фур- кации. (L) Для сравнения вид до операции

Поражение фуркаций 249

Рис. 12.19. Ампутация корня зуба верхней челюсти - мезиально-щечный корень. ( А , В ) Вид с окклюзионной и щечной сторон, разметка коронки первого моляра верхней челюсти. (С) Вид со стороны нёба глубокого дефекта мезиальной фуркации II класса. ( D ) Вид с щечной стороны, мези- ально-щечный корень, начало секционирования на уровне или рядом с наиболее коронарной частью фуркации. ( Е ) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует соединение мезиального и дистального распилов. (F) Мезиально-щечный корень удален; подготовлена внутренняя часть фурка­ции. ( G ) Кортикальная пластина с щечной стороны экстирпированного корня удалена, определены окончательные костные контуры, полностью подготовлена внутренняя часть фуркации. (Я) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует контуры премоляра. (I) Лоскуты позиционированы апикально и ушиты. (/) Первичное заживление. (К) Временное протезирование. (Z) Завершение лечение, год спустя. Обратите внимание на со­здание хорошего доступа для проведения самостоятельной гигиены, на коронках отсутствуют нависающий край. Протезирование проведено John Dolbec, Easton, МА

250 ОСНОВЫ

Рис. 12.21. Ампутация дистально-щечного и палатинального корня зуба верхней челю­сти. (А) Рентгенография до лечения демон­стрирует выраженную потерю костной ткани в области дистального и палатинального корней. ( В ) Рентгенография через 5 лет после операции. Обратите внимание на полную регенерацию кости. [ C , D ) Вид с щечной и нёбной сторон, законченное протезирование спустя 5 лет. Обратите внимание на идеальные контуры и промежутки. Протезирование вы­полнено Dr. William Irving, Needham, MA

Рис. 12.20. Ампутация палатинального корня. ( А ) До лечения. ( В ) Зубочистки помещены в ме- зиальную и дистальную фуркации; они являются ориентирами и выполняют защитную функцию. (С) Проведено секционирование в мезиально-дистальном направлении. Визуализация зубочи­сток означает, что разделение на секции проведено успешно. ( D ) Палатинальный корень удален. (E,F) Вид с нёбной и щечной сторон, зуб подготовлен для протезирования. Обратите внимание, что резецированный моляр препарирован как премоляр. ( G ) Вид с окклюзионной стороны, кон­туры соответствуют зубу. (Я) Вид с нёбной стороны после проведения протезирования. Протези­рование проведено Dr. Bernard Croll, New York, NY

Поражение фуркаций 251

Рис. 12.22. Ампутация мезиально-щечного корня. (А) До лечения. (В) Корень разделен на секции при помощи бора № 701L. (С) Верхушка корня удалена. (D) Верхушка корня с твердыми зубными отложениями. (Е) Зуб контурирован. Мезиальная область скошена вовнутрь. (F) 4 мес. спустя

Основные причины осложнений1. Перелом корня вследствие:

• недостаточного консерватив­ного эндодонтичсекого лече­ния — чрезмерная инструмен­тация;

• неадекватного протезирования с помощью штифтов и коронок;

• неадекватного временного или постоянного стабилизирующе­го шинирования.

2. Неправильный выбор зуба.3. Неполное секционирование.4. Недиагностированная патология

прилегающих участков фуркации.5. Неадекватная коррекция костных

деформаций, приводящая к обра­зованию резидуальных карманов.

6. Недостаточное удаление резиду­альных фуркаций.

7. Невозможность проведения адек­ватной гигиены в области смеж­ных фуркаций.

Эндодонто-пародонтальныепроблемы

Часто у пациентов диагностиру­ется значительное разрежение кост­ной ткани в области фуркации на рентгенограмме, что свидетельст­вует о наличии патологии пародон- та. Необходимо исследовать зуб на предмет эидодонтических патоло­гий; также следует тщательно оце­нить состояние других отделов по­лости рта на предмет соответствия обнаруженной патологии пародон- тологическому статусу больного.

Если это одиночное поражение или зуб был подвергнут большой или недавней реставрации, можно пред­положить наличие эндодонтической проблемы. Существует много допол­нительных каналов в области фур­кации (некоторые исследователи считают, что они встречаются в 76%

случаев), которые вторично вовлека­ются в патологический процесс по мере распространения заболевания пародонта в апикальном направле­нии. Обычно в случаях первичного поражения пульпы эндодонтическое лечение приводит к разрешению проблемы (рис. 12.23).

Повреждения эндодонта зуба име­ют рассекающий характер, а по­верхность корня и прилегающие структуры пародонта остаются здо­ровыми, позволяя завершиться ре­генерации и восстановлению здо­рового пародонтального комплекса. Следовательно, лечение пародонта противопоказано до лечения эндо­донта. Если лечебные мероприятия направлены прежде всего на лечение пародонта, то регенерация со сторо­ны эндодонта будет ограничена или не произойдет вовсе.

Примечание. Определению источника воспаления часто помогает зондирование гуттаперчевыми штифтами на предмет наличия свищей.

252 ОСНОВЫ

Рис. 12.23. Эндодонто-периодонтальная взаимосвязь. (А,А') До лечения, продемонстрирована полная потеря кост­ной ткани в области фуркации и большое разрежение в области апекса. (В,В’) Выполнено эндодонтическое лечение. (С, С) 1 год после лечения; полная регенерация кости. Предоставлено Dr. Barry Jaye, Brockton, MA

Дифференциальный диагноз за­болевания периодонта и пульпы продемонстрирован в табл. 12.2.

Таблица 12.2. Дифференциальный диагноз заболеваний пародонта и пульпы зуба

Поражение фуркаций 253

Возраст Любой ПожилойБоль

Наличие Да ИногдаКачество Острая Ту паяЛокализация Локализованная ДиффузнаяТемпературная чувствительность Да НетЧувствительность при перкуссии Да (интенсивная) Иногда (тупая)

Витальность пульпы Нет ДаПодвижность зуба Нет ДаНаличие карманов Нет Глубокие карманы вокруг зубаСвищ Субмаргинальный Свищ ведет к пародонтальному кармануВероятность

Вовлечения фуркации Нет ДаРазрежения на рентгенограмме Нет Д..

РентгенографияПотеря межпроксимальной кости Нет ДаВовлечение фуркации Да ДаРазрежение в области апекса Да Нет

Направленная тканевая регенерация и эндодонтическая хирургия: комбинированные методики

Во многих исследованиях сооб­щалось об успешном совместном применении методик НТР и пери- апикальпой хирургии (Tseng et al., 1996; Brugnami, Mellonig, 1999). Dout- thitt и соавт. (2001) сообщали о на­личии значительно большего ко­личества костной ткани в области

альвеол и периапикальной области в группе больных после НТР. Brit­ain и соавт. (2005) в исследованиях in vitro обнаружили, что биологиче­ские резорбируемые мембраны (Bio- Gide® [Osteo-health, Shirley, NY]) сами по себе или в комбинации с органи­ческим бычьим костным матриксом

(Bio-Oss® [Osteohealth, Shirley, NY]) приводят к увеличению объема кост­ной ткани и пародонтальной связки.

Представленные ниже случаи ти­пичны для тех результатов, которых можно достичь при совместном ис­пользовании НТР и эндодонтиче- ской хирургии (рис. 12.24, 12.25).

254 ОСНОВЫ

Рис, 12.24. Регенерация при лечении патологий эндодонта. (Л) Периапикаль- ное повреждение с костной дегисцен- цией над щечным корнем зуба № 1 1 .(B) Глубина апикального повреждения при пародонтальном зондировании.(C) Установлен аллотрансплантат деми­нерализованной лиофилизированной кости. (D) Лоскут ушит после установки мембраны. (Е) Армированная титаном мембрана обнажена во время удаления.(F ) Мембрана удалена, полное зажив­ление с появлением остеобластов и пре- остеобластов. ( G ) 1 год после лечения. (Я) Повторное наблюдение через год после предыдущего. Обратите внимание на полную костную регенерацию. Предо­ставлено Federico Brignami, Rome, Italy

Поражение фуркаций 255

Рис. 12.25. Регенерация при лечении повре­ждений эндодонта. 04) До лечения, обширный отек в области зуба N9 21. (В) Обработка об­ласти и эндодонтическое лечение завершены.(C) Ретроградное пломбирование завершено.(D) Установлен аллотрансплантат демине­рализованной лиофилизированной кости.(E) Для сохранения пространства установлена армированная титаном мембрана. ( F ) 1 год спустя, повторное вмешательство с полным восстановлением дефекта. (G) Предопераци­онная рентгенограмма. (Я) Рентгенограмма через 12 мес. демонстрирует полную элими­нацию

ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Анализ

260

Зрительное восприятие

ВосприятиеВосприятие представляет собой

физиологический ответ, структури­рование и интерпретацию сенсор­ных стимулов (зрения, обоняния, вкуса, осязания и слуха). Оно имеет культурную основу и носит субъек­тивный характер, что дает повод сле­дующему труизму «Красота заклю­чена в глазу смотрящего». Сравнение стимулов с данными нашего опыта и их последующая интерпретация из­вестна как правило поведения. Термин «эстетика» происходит от греческо­го слова aesthesis, обозначающего вос­приятие. Наука о зрительном вос­приятии или эстетике — это наука о сенсорных стимулах и ответах на них. Зрительное восприятие пред­шествует эстетике и как визуальная оценка необходима в клинических исследованиях (Rufenacht, 1990). По­нимание основных объективных критериев эстетики — основное тре­бование для понимания и оценки красоты.

КомпозицияКомпозиция — наука о взаимос­

вязи между предметами, видимыми благодаря наличию цветового конт­раста, линий и текстуры (рис. 13.1). Наличие контраста позволяет нашим глазам «видеть» или различать. При

условии достаточной освещенности по мере увеличения контраста возра­стает видимость. В практике лечения зубов мы имеем дело с лицевой, че­люстно-лицевой и зубодесневой ком­позициями (Lombard, 1973).

ЕдинствоПервое требование композиции —

единство (Lombard, 1973). Единст­во — это расположение индивиду­альных частей композиции в таком порядке, который создает эффект целого. Целое — больше, нежели сум­ма индивидуальных частей, и пред­ставляет собой новую сущность, к которой части относятся как музы­кальная нота относится к музыкаль­ной фразе или как индивидуальный зуб кряду зубов (рис. 13-2).

Единство можно разделить на ста­тическое и динамическое ( Rufenacht, 1990).

Статическое единство (рис. 13-3):1. Геометрические формы.2. Неживое.3. Инертное (отсутствует движение).4. Повторяющееся.5. Примеры: кристаллы, снежинки,

капли воды.Динамическое единство

(рис. 13.4):1. Растущее.2. Живое.

Рис. 13.1. Объекты становятся видимыми вследствие контраста

Рис. 13.2. Отдельный элемент воспринима­ется иначе, когда помещен в окружение

Зрительное восприятие 261

Рис. 13.3. Статическое единство - неживое, неподвижное и повторяющееся

3. Активное.4. Разнообразное.5. Пример: растения, животные.

«Статические модели основанына регулярном, повторяющемся ша­блоне и следуют неизменной дуге круга, тогда как динамичные моде­ли подобны текущей непрерывно­сти логарифмических спиралей с ге­нерирующим их центром» (Graves, 1951) (рис. 13.5, 13.6).

ПреобладаниеПреобладание является первым

требованием к созданию единст­ва, подобно тому, как единство явля­ется первым требованием создания хорошей композиции. Преоблада­ние может быть статическим (моно­тонным) или динамическим (меняю­щимся).

Статическое преобладание пред­ставлено похожими друг на друга элементами, такими как кристал­лы или малые зубы, склонные быть слабыми. Челюстно-лицевое пре­обладание может быть усилено уд­линением зубов, отбеливанием или изменением их формы с целыо до­стижения их большего разнообра­зия (рис. 13.7).

Динамическое преобладание представлено формой, цветом или линией, которая доминирует среди группы подобных элементов. В лече­нии зубов рот рассматривается как доминирующий па лице, а централь­ные передние зубы — как домини­рующие среди зубов переднего ряда (рис. 13.8).

Рис. 13.5. Статический порядок, круг изо­бражен в виде точного круга, абсолютное единство без элементов разнообразия

Хорошая композиция включает в себя различные степени двух проти­водействующих сил — объединяю­щей и разъединяющей.

Рис. 13.6. Д инамический порядок представ­лен в виде линий красоты Хогарта, создавая абсолютную красоту с абсолютным единством Линия не повторяет себя ни в одной из точек, но при этом никогда не отклоняется от основ­ной структуры

Объединяющие силы стремятся достичь единства композиции с по­мощью (Gulamerian, 1963; Lombard, 1973) (рис. 13.9):

Рис. 13.4. Динамическое единство активно, живо и подвиж­но

Рис. 13.7. Статическое преобладание малых зубов усиливается отбеливанием и удлинением зубов

Силы: объединяющие и разъединяющие

262 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 13.8. На лице и зубных рядах показаны доминирующие участки: рот и центральные передние зубы соответственно

1) повторения формы, цвета или ли­нии;

2) очерчивания объектов;3) помещения объекта в общий по­

рядок;4) монотонности.

Разъединяющие силы вносят вкомпозицию разнообразие посред­ством (рис. 13.10):1) асимметрии;2) оригинального расположения

элементов.Челюстно-десневая гармония тре­

бует баланса объединяющих и разъ­единяющих сил (Rufenacht, 1990) (рис. 13.11).

СимметрияСимметрия характеризует регуляр­

ность объектов или зубов по отно­шению к центральной точке и может быть при этом горизонтальной или радиальной.

Горизонтальная, или бегущая, симметрия (рис. 13.12):1. Объединяющая.2. Монотонная.3. Все элементы похожи.4. Правая и левая стороны одинако­

вы.Радиальная, или динамичная, сим­

метрия (рис. 13.13):1. Разъединяющая.2. Динамичная/представляющая ин­

терес.3. Левая часть является зеркальным

отражением правой.Композиция требует наличия сим­

метрии для создания баланса, равно­весия и визуального равновесия.

Рис. 13.9. Граница между такими объектами, как губы вокруг зубов, обрамляет индивидуаль­ные элементы и собирает их вместе

Рис. 13.10. (А) Прямая линия краев пере­дних зубов снижает интерес или единство.(В, С) Асимметрия и разнообразие. Стоит отметить, что очень часто прямая линия пере­дних зубов используется для удобства

Челюстно-лицевая композиция требует наличия радиальной сим­метрии для формирования поло­жительного психологического вос­приятия и, тогда как горизонтальная симметрия является наиболее важ­ным фактором в лицевой компо­зиции, радиальная симметрия оказывается более важной при че­люстно-лицевом рассмотрении.

Баланс и равновесиеБаланс — это уравновешивание

или точная организация противо-

Рис. 13.11. Взаимосвязь лицевого, челюст­но-лицевого и зубного элементов одновре­менно и универсальна, и разнообразна и создает приятный результат

действующих сил, каждая сила в ко­торой не нарушает допустимых пропорций относительно других Применительно к эстетике баланс называется равновесием. Оно способ­ствует восприятию с целью интер­претации видимых и специальных взаимоотношений. Дисбаланс в цве­те, размере и/или форме зубов поро­ждает неестественность и является следствием вынужденных сил.

Рис. 13.12. Горизонтальная симметрия представлена малыми зубами схожей формы

Зрительное восприятие 263

Рис. 13.13. Радиальная симметрия, иллю­стрирующая разнообразие и асимметрич­ность зубов, восстановленных методами про­тезирования

Вынужденные силыВынужденные силы представляют

собой различные виды напряжения, созданные дисбалансом объекта и вызывающие желание смотряще­го человека изменить или переме­стить объект таким образом, чтобы достигнуть равновесия. Это явле­ние иллюстрирует диск в углу ква­драта (рис. 13-14). У зрителя создает­ся напряжение, которое может быть устранено только посредством пере­мещения диска в центр или балан­сировки расположения диска дру­гим диском. Напряжение является действительной составляющей на­шего восприятия (Lombard, 1973) и, поскольку оно характеризуется и ве­личиной, и направленностью, рас­сматривается как вынужденная сила (рис. 13.15).

Структурная схемаСтруктурная схема — наиболее

устойчивое расположение объекта в центре, где оно сдерживается своими границами (рис. 13-16). Наподобие наиболее стабильного расположе-

Рие. 13.15. {А) Центральный передний зуб смещен от центра. (В) Стрелки указывают на силы и величину вынужденных сил. (С) Зубы расположены правильно и напряжение снято

Рис. 13.16. Структурная схема. Диск распо­ложен в наиболее устойчивой сбалансирован­ной точке

Рис. 13.14. Вынужденные силы. (Л) Диск смещен из центра. Допуск смещения рождает жела­ние сместить объект (стрелки указывают силу и направление). (В, С) Баланс достигается посред­ством смещения диска или создания сбалансированной пары

264 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИния диска в центре квадрата средняя линия зубов — наиболее устойчивая часть челюстно-лицевого и зубоде­сневого комплексов (рис. 13-17).

В связи с этим сбалансированный объект должен быть (рис. 13.18):1. Неброским.2. Стабильным.3. Планомерным.4. Постоянным.5. Завершенным.

Объекты, находящиеся в состоя­

нии дисбаланса (рис. 13.19):1. Напряженные.2. Нестабильные.

3. Случайные.4. Временные.5. Незаконченные.

Итак, баланс также следует рас­сматривать в терминах визуальных

показателей (вес и направление) на обоих сторонах опорной оси. Объ­ект, расположенный ближе к цен­тру, оказывает меньшее воздействие, нежели объект, удаленный от цен­тральной оси.

ЛинииЛицевая, челюстно-лицевая и зу­

бодесневая эстетические составля­ющие определяются гармонично­стью, интеграцией и пропорциями различных линий. Как мы увидим в

гл. 14 «Структурный анализ эстети­ки», наше восприятие этих откры­тых линий определяет красоту и на­правляет процесс реконструкции

зубов (рис. 13.20).Параллельное расположение ли­

ний наиболее гармонично из всех существующих, поскольку уровень контраста и конфликта в этом слу­чае минимален. Конфликт возраста­ет по мере увеличения асимметрии или расхождения. Перпендикуляр­ные линии создают сильнейшее вос­принимаемое взаимоотношение элементов благодаря наивысшей сте­

пени конфликта.

ПропорцииПропорциональность должна

вносить вклад в цельность, разноо­бразие и создание интереса там, где индивидуальные элементы одновре­менно и объединяют, и разъединя­

ют целое (рис. 13.21). Благоприятное

Рис. 13.17. Структурная схема, показываю­щая среднюю линию зубного ряда как наибо­лее стабильное положение

Рис. 13.18. Баланс и дисбаланс. Обратитевнимание на разницу двух улыбок. (А) Дисба­ланс. (В) Баланс

Рис. 13.19. Дисбаланс цвета и расстояния до (А) и после (В) коррекции цвета и уменьшения расстояния, создается эффект стабильности и гармоничности

= +Рис. 13.20. Обратите внимание на контраст напряжения при восприятии перпендикуляр­ных линий по сравнению с параллельными

разделение поверхности на отдель­ные элементы разного размера и формы, которые по-прежнему соот­носятся друг с другом, называется повторяющейся пророрцией.

Греки (пифагорейцы) открыли математическую пропорцию красоты, рав­

ную отношению 1,618 к 1, которая стала известна как золотое сечение. Пантеон был построен в точности по параметрам золотого сечения и рассматривает­

ся многими как одно из са­мых красивых творений

архитектуры.По-видимому, золотое

сечение гармонично объ­единяет такие противо­положные начала, как раз­нообразие и единство,

объединяющие и разъединяющие силы. Когда золотое сечение приме­нить невозможно, следует найти по­стоянную пропорцию.

Рис. 13.21. Повторяющаяся пропорция и золотое сечение

Зрительное восприятие 265

Косметика против эстетики

Косметика представляет собой покрытие лица, тела и зубов. Зуб­ная косметика представлена очи­

щающими и отбеливающими сред­ствами, которые используются для обработки зубной полости и са­мих зубов. С другой стороны, эсте­тика включает в себя применение различных подходов лечения с це­

лью физически изменить челюсти, зубы и ткани десны и тем самым достигнуть более приятного внеш­него вида, как в случае ортодонти- ческой и ортогнатической хирур­гии.

Структурный анализ эстетики

Улыбка с точки зрения стоматологии

Основы эстетики

Как говорится, глаза — это зеркало души. Если это утверждение верно, то челюстно-лицевой комплекс, или рот, — это ключ к определению ди­намичной личности индивидуума. Губы являются большой и подвиж­ной частью челюстно-лицевого ком­плекса и ключевым компонентом, на который обращают внимание окру­жающие. Очевидно, что непривле­кательная улыбка может оказать сильное негативное воздействие на личность индивидуума, внешность, чувства и его взаимоотношения с окружающими. Таким образом, пер­вичная цель эстетических вмеша­тельств — это восстановление есте­ственного, здорового и эстетичного внешнего вида зубного ряда, подвер­гшегося любым патологическим из­менениям (Rifkin, 2000).

В этом разделе мы попытаемся определить основные понятия эсте­тики и то, как они связаны с улучше­нием улыбки. Из-за того, что красота лица основывается и на культурной, и на субъективной оценке, слож­но судить объективно, т. к. у каждой культуры имеются свои собствен­

ные стандарты красоты, будь то ми­ниатюрная ступня китайской знати, классическая греческая пропорцио­нальность, когда ширина лица долж­на быть в 5 раз больше ширины одного глаза, пли наше желание с ма­лых лет иметь бросающуюся в глаза улыбку и ослепительно белые зубы (Goldstein, 1998). Пока что мы долж­ны попытаться определить эти ос­новные понятия.

Следует всегда учитывать, что эстетика зубодесневого комплек­са (зубов и десны) — это лишь одна часть общей лицевой и челюстно-ли­цевой эстетической парадигмы; та­ким образом, он должен оценивать­ся не только сам по себе, но и в связи со всем эстетическим комплексом. Без подобной оценки нельзя достичь истинного эстетического лече­ния зубов. Нужно помнить, ч'х'о, ког­да лицо оценивается на расстоянии, важен общий баланс симметрично­сти и пропорций. Индивидуальные лицевые составляющие приобрета­ют важность только при отдалении (Lumbard, 1973). Таким образом, наи­более частая ошибка, которую дела­ют стоматологи во время первичного осмотра, состоит в первостепенном обследовании полости рта.

Анализ эстетики: Композиция

I. Лицевая.II. Зубо-лицевая.III. Зубо-десневая.IV. Зубная.

I. Структурая композиция лица

Фронтальный вид

А. Пропорциональность (рис. 14.1)1. Вертикальное деление (Annette, Berg­

man, 1992а, 1992b; Chiche, Pinault, 1994; Moskowitz, Nayar, 1995; Rifkin, 2000).Используются четыре следующих

ключевых фактора:® трагион (лоб);• офарик (брови);• субназион (нос);• гонион (подбородок).В идеале лицо делится на равные

трети (рис. 14.2, А, В):• верхняя треть: от трагиона до

офарика;• средняя: от офарика до субнази-

оиа;• нижняя: от субназиона до гони-

она.Далее нижняя треть лица делится

на две неравные части (Rifkin, 2000):

266

Структурный анализ эстетики 267

Рис. 14.1. Пропорции лица. Художественные горизонтальные и вертикальные базовые линии устанавливаются до эскиза. Они допускают взаимоотношение отдельных частей. Показано взаи­моотношение, которое способст­вует гармонии и симметрии

Рис. 14.2. Деления лица. Лицо делится на трети, далее нижняя треть делится либо на две нерав­ные части ( А ) либо трети ( В )

Рис. 14.3. Перестройки нижней трети лица. Изменения в нижней трети лица видны по изменениям в пропорциях

Рис. 14.4. Горизонтальные линии. Лицевые и челюстно-ли- цевые линии должны быть всегда параллельны друг другу

• часть от субназиона до комис- суры губ равна одной трети рас­стояния от субназиона до вер­хней губы, или 18-20 мм;

• часть от комиссуры губ до гони- она равна двум третям расстоя­ния от нижней губы до шпиона, или 36-40 мм.

Изменения в нижней трети лица (Arnett, Bergman, 1993) (рис. 14.3):

• Увеличение высоты нижней трети:■ избыток объема верхней че­

люсти по вертикали;■ аномалия прикуса III класса.

• Снижение высоты нижней тре­ти:■ недостаток верхней челюсти

по вертикали;■ заеды при ретрузии нижней

челюсти.2. Горизонтальные линии (рис. 14.4).

Ключевые горизонтальные линиидля оценки эстетики следующие:• зрачковая линия (первичная);• коммисуральная линия (пер­

вичная);• линия офарик (вторичная).• Параллельность» этих горизон­

тальных линий — это основа дости­жения адекватной эстетики (Ahmad, 1998). Горизонтальная параллель­ность отвечает за следующее:

• объединение лицевой компози­ции;

• образование единых сил;• снижение напряжения.Следует отметить, что одна линия

не так важна, как общая параллель­ность всех линий. Выраженная асим­метрия или расхождение приводят к напряжению и недостатку гармо­нии, баланса и пропорции, которые уменьшают красоту.

268 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИП р и м е ч а н и е . Если зрачки ые находятся на одном уровне, то межзрачковая линия рисуется парал­лельно полу, деля пополам только один глаз.

Kokish (1999) в сравнительном исследовании дентальной эсте­тики среди ортодонтов, стоматологов общей практики и непро­фессионалов обнаружил, что вертикальный подъем срединной линии вплоть до 3 мм далеко не так неприятен, как небольшой вер­тикальный подъем в области углов рта. Горизонтальный подъем не изменяет общую параллельность отделов лица, тогда как неболь­шие изменения углов по вертикали изменяют параллельность — такие изменения выделяются (рис. 14.5).

В. Баланс и симметрия. Срединная линия лица. Лицевая симметрия определяется лицевой срединной линией (Rifkin, 2000). Средин­ная линия проходит через центр лица и губной желобок, разделяя лицо на левую и правую части. Чем больше симметрия и идентич­ность обеих частей, чем точнее они составляют двустороннюю ко­пию или зеркальные отражения, тем более гармонично и красиво по своей сути лицо (горизонтальная симметрия). В отличие от это­го срединная линия зубов приходит к красоте через различие (ра­диальная симметрия).

Срединная линия лица также проходит перпендикулярно гори­зонтальным линиям и находится в сильном контрасте с их единст­вом (Golub, 1988) (рис. 14.6). Срединная линия, в отличие от гори­зонтальных параллельных линий, является:

• изолирующей;• продуцирующей напряжение.У многих индивидуумов срединная линия может варьировать

без отрицательного действия на внешний вид (Rufenacht, 1990).Лицевые, челюстно-лицевые и дентальные составляющие име­

ют ряд взаимосвязей, которые можно оценить автоматически в со­ответствии с золотой пропорцией (рис. 14.7, 14.8).

Эти анатомические взаимосвязи и соразмерности должны слу­жить в качестве основы для диагностики и планирования лечения в случаях эстетического восстановления тканей периодонта и по­следующего протезирования.

Сагиттальный (латеральный) вид. Лицевой и сагиттальный виды должны иметь одинаковые лицевые и челюстно-лицевые горизон­тальные пропорции (рис. 14.9). Но в отличие от лицевого вида лате­ральный вид дает нам возможность анализировать проблемы лице­вого скелета и определять фациальную окклюзию (Arnett, Bergman, 1993а, 1993b; Rifkin, 2000; Spear, 1991; Strub,Turp, 2001; Subtelny, 1959).

Диагностические факторы формирования лица за счет мягких тканей:

• Ортодонтические и ортогнатические патологии.• Фонетика: «Ф», «В», «С», «М».• Положение зуба и его наклон.• Опора на губы.• Горизонтальный анализ улыбки: естественная или неестест­

венная.• Взаимное положение губ и опора.Факторы, используемые для саггиталъного фациального анализа (рис. 14.10):• Непосредственный осмотр (рис. 14.10, Л).• Угол носогубной линии (рис. 14.10,5).• Угол линии Ricketts (рис. 14.10, В).• Угол выступания мягких тканей лица (рис. 14.10, С):

■ глабелла/субназале/погонион (G-S-P); я назион/субназале/погонион (N-S-P);■ назион/копчик носа/погонион (совокупный профиль мяг­

ких тканей) (Subtelny, 1959).

Рис. 14.5. Смещение срединной линии. Горизонтальное лицевое смещение и смещение срединной линии далеко не так беспокоят, как небольшое смещение углов рта по вертикали. (Горизонтальные смещения до сих пор только влияют на параллельность, тогда как смещение в области углов приводит к потере параллельности)

Рис. 14.6. Срединная линия лица. Срединная линия лица делит пополам все другие линии и является изолирующей

Рис. 14.7. Анатомические взаимоотношения. На этих ри­сунках мы видим, как различные части лицевых и челюст­но-лицевых составляющих взаимосвязаны по горизонтали

Примечание . G-S-P — наиболее часто используемая контрольная точка.

• Глазоушная плоскость (франкфуртская горизонталь) (рис. 14.10, С).

• Плоскость, проходящая через точки глаз­ницы и трагион (закругленный выступ

Структурный анализ эстетики 269

Рис. 14.8. Золотая пропорция. Различные составляющие лицевых, челюстно-лицевых и зубных элементов соразмерно связаны, что позволяет проводить оценку эстетики у раз­ных личностей

Рис. 14.9. Сагиттальные пропорции. Сагит­тальные разделения лица должны быть таки­ми же, как и разделения фациально

кпереди от наружного слухово­го прохода).

• Орбитальная плоскость (рис. 14.10, С).

• Линия, проходящая через точ­ки орбиты от правых углов ее к франкфуртской горизонта­ли. Обычно эта линия идет че­рез хейлион (точка угла рта) и гнатион (самая нижняя и самая выступающая точка на теле ни­жней челюсти).

1. Осмотр (рис. 14.11).Непосредственный осмотр поле­

зен для оценки следующих параме­тров:

• Линия улыбки.• Боковая протяженность линии

улыбки.• Линия губ: высокая, средняя,

низкая.• Десневая улыбка: выступание

десны более чем 3 мм.• Положение резцов.• Фонетика: согласные «Ф->, «В» и

«С».• Изгиб верхнечелюстных цен­

тральных резцов.• Взаимоотношение линии зуб-

но-губной поддержки:■ нормальное: десневые две

трети (Maritato, Douglas, 19б4);

Рис. 14.10. Сагиттальный ана­лиз. (А ) Вид спереди. (В) Угол но­согубной линии. (С) Угол линии Ricketts. (D) Угол контура мягких тканей. (Е) Классификация Simon

■ десневая и шейная треть: класс III, класс II, деление II;

■ резцовый край: класс II, тип I, топкие губы (Pound, 1962).

• Несоответствующие вертикаль­ные размеры:■ нижняя губа больше выступа­

ет вперед, чем верхняя губа;■ верхняя губа подворачивает­

ся;■ сильное выступание нижней

губы;■ удлинение угла рта.

2. Угол носогубной линии (рис. 14.12). Угол образуется в области субназале двумя линиями. Первая идет по ка-

270 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИсательной к нижнему краю носа, вторая идет по касательной к губе. В норме угол равен 85-105° (85— 95° для мужчин; 95-105° для жен­щин).Этот угол может использоваться,

чтобы помочь определить правиль­ное переднезаднее положение или наклон фронтальных зубов верхней челюсти. Все манипуляции должны устанавливать этот угол в космети­чески желаемый диапазон 85-105° (Arnett, Bergham, 1993).3. Угол линии Ricketts, или плоскость Е

(рис. 14.13).Это линия, проведенная от кон­

чика носа к наиболее выступающей кпереди части подбородка (погони- он). Положение верхней и нижней губ составляет 4 и 2 мм от этой ли­нии соответственно. Это полезно при определении;

• протрузии или ретрузии ни­жней челюсти;

• протрузии или ретрузии вер­хней челюсти;

• комбинаций.4. Угол выпуклости лица или профиль

мягких тканей (рис. 14.14).• Нормальный диапазон:

■ G-S-P (глабелла/субназале/ погонион) имеет угол от 165 до 175° (Arnette, Bergham, 1993b);

■ N-S-P (назион/субназале/по- гонион ) имеет угол от 1б1 до 165° (Subtelny, 1959).

• Отклоняющийся от нормы ди­апазон:ш Вогнутый профиль (угол

> 175° G-S-P):О вертикальный недостаток

верхней челюсти (редко);О протрузия нижней челю­

сти (распространено).* Выпуклый профиль

(угол < 1б5° G-S-P):О протрузия верхней челю­

сти (редко);О вертикальный избыток

верхней челюсти (распро­странено);

О ретрузия нижней челюсти (распространено).

5. Классификация Simon (Hughes, 1951) (рис. 14.15). Эта классификация основана на взаимосвязи точек хейлион (С) (угол рта), субнази- он (S) и гнатион (G) с глазоушной

Рис. 14.11. Непосредственный осмотр. {А,А’) Фациальный и латеральный виды на губы в со­стоянии покоя. Клиницист должен отметить степень обнажения зубов фациально, положение верхней губы и отношение губ между собой. (В, В’) Фациальный и латеральный виды улыбки без напряжения. (С, С’) Фациальный и латеральный виды улыбки с напряжением. Обратите внимание на значительное изменение, если сравнивать с ненапряженной улыбкой. Врач должен оценить положение центральных резцов, линию губы, степень обнажения зубов и десны, поло­жение резцового края и изгиб губы в случае ненапряженной и напряженной улыбки. (D,D’) Фо­нетическая оценка положения зуба для звуков [ф] и [в] соответственно. Обратите внимание, что зубы находятся кнаружи от границы вермильона для звука [ф] и кнутри от границы вермильона для звука [в]

Структурный анализ эстетики 271

Рис. 14.12. Угол носогубной линии. НГУ — носогубный угол

Рис. 14.13. Е-плоскость Ricketts

Рис. 14.14. Контур лица. (Л) Нормальный. (В) Выступаю­щий (выпуклый). (С) Плоский

Рис. 14.15. Классификация Simon. Угол рта перемещает­ся кзади в случаях ретрузии и кпереди в случаях протру­зии

и орбитальной плоскостями. Орбитальная плоскость обычно идет через хейлион к гна- тион. Продление и/или сокращение верхне­челюстных или нижнечелюстных отделов приведет к изменению соотношения C-S-G. Сочетание угла фациальной выпуклости

(G-S-P), применение классификации Simon, Е-

плоскость Ricketts и угол носогубной линии позволит врачу диаг­ностировать костные или зубные аномалии, которые влияют на формирование облика лица.

Дополнение Американской ассоциации хирургов полости рта и челюстно-лицевых хирургов (1999) выделяет следующие группы недостатков.

Верхнечелюстные недостатки:1. Верхнечелюстной гиперпластический вертикальный избыток

костной ткани или «десневая улыбка»: избыточный рост альве­олярной части верхней челюсти по направлению вниз.

2. Верхнечелюстной избыток в переднезаднем направлении: вы­ступающая верхняя челюсть; избыточный рост в переднем го­ризонтальном направлении.

3. Верхнечелюстной гиперпластический вертикальный дефект костной ткани: беззубый вид, обнажающий нижнюю повер­хность верхней челюсти.

4. Верхнечелюстной недостаток в переднезаднем направлении: несоответствующий рост в переднем направлении; обычно на­блюдается при расщелине нёба или расщелине губы.

5. Апертогнатия, или «открытый прикус»: деформация скелета, вы­зывающая вид «вываливания языка»; часто изменяется фонетика речи.

6. Альвеолярная расщелина: обычно встречается при расщелине губы или пёба.Нижнечелюстные недостатки:

1. Нижнечелюстной избыток костной ткани в переднезаднем на­правлении: прогнатизм; аномалия прикуса III класса.

2. Макрогения: избыточный рост подбородка в вертикальном и переднем направлении.

3. Нижнечелюстной гиперпластический дефицит костной ткани в переднезаднем направлении или «Andy Gump» (очень распро­страненный недостаток): неполноценный рост нижней челю­сти в переднем направлении; нарушение прикуса II класса.

4. Микрогения: недостаточный рост подбородка в вертикальном и переднем направлении.

5. Нижнечелюстная асимметрия: как правило, избыточный рост одного мыщелка; сдвиг линии подбородка и нижней челюсти в противоположную сторону.Сочетание верхнечелюстных и нижнечелюстных недостатков:

1. Синдром «длинного лица»: общее увеличение высоты лица: обычно наблюдается сочетание избытка верхней челюсти по вертикали и дефицит нижней челюсти

II. Челюстно-лицевая композиция

Взаимосвязь между губами, зубами и структурами лица пред­ставляет собой челюстно-лицевые компоненты. Для достижения баланса, симметрии, красоты и пропорции лицевые и челюстно- лицевые элементы должны находиться в гармонии.

А. Горизонтальные компоненты (рис. 14.16). Основные горизон­тальные линии для оценки эстетики следующие:1. Зрачковая линия.2. Комиссуральная линия.3. Окклюзионная линия.

Факторы, которые неблагоприятно влияют на взаимоотноше­ние окклюзионной линии и приводят к асимметрии:1. Стираемость.2. Избыточное прорезывание.

272 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 14.16. Важные челюстно-лицевые горизонтальные компоненты и взаимоотношения срединной линии лица

Рис. 14.17. Недоста­ток гармонии между срединными линиями лица и зубов

Рис. 14.18. Недостаток гармо­нии между срединными линиями верхней и нижней челюстей

Т аблица 14.1. Срединные линии, совпадающие со средней линией желобка верхней губы

Количество случаев Совпадает Не совпадает500 352 (70,4%) 148 (29,6%)По Miller et al. (1979).95/6 доверительный интервал 66,4-74,4%.

Таблица 14.2. Срединные линии, совпадающие со срединной линией нижней челюсти

Количество случаев Совпадает Не совпадает500 352 (70,4%) 148 (29,6%)

По Miller et al. (1979).95% доверительный интервал 23,9-31,7%.

3. Измененное активное прорезыва­ние.

4. Патологическая миграция.5. Нарушения строения скелета,

приводящие к асимметричному росту нижней или верхней челю­стей.

6. Ортодонтические проблемы. Важность параллельности меж­

ду линиями вообще трудно переоце­нить, ведь она необходима для гар­монии, баланса и эстетики.

В. Вертикальные компоненты(см. рис. 14.16).1. Срединная линия лица идет перпенди­

кулярно К:• зрачковой линии;• комиссуральной линии;• окклюзионной ЛИНИИ;

Как правило, линия должна совпа­дать С;

• губным желобком;• срединной линией зубов.

2. Срединная линия зубов, перпенди­кулярная зрачковой линии, дает один из самых сильных конт­растов лица и служит для того, что­бы зафиксировать улыбку на лице (Golub, 1988). Правильно распо­ложенная срединная линия зубов может быть также использована, чтобы отвлечь внимание от лице­вой асимметрии (Golub, 1988; Rufe- nacht, 1990; Chiche, Pinault, 1994). Срединные линии лица и зу­

бов совпадают в 71% случаев, при­чем у женщин процент немного выше (71,3%), чем у мужчин (68,8%) (табл. 14.1 и рис. 14.17). Срединные линии верхней и нижней челюстей совпадают только в 27,8% случаев, не показывая никаких значительных различий у мужчин (26,9%) и жен­щин (28,3%) (табл. 14.2 и рис. 14.18). Таким образом, несмотря на то что расположение срединной линии зу­

бов немного в стороне от центра срединной линии лица допустимо (Golub, 1988), использования нижне­челюстной срединной линии в ка­честве стандарта для определения верхнечелюстной линии нужно из­бегать.

С. Губы. Губы обеспечивают кар­кас для элементов зубов. Они — своеобразная рамка, которая дает опору картине. Губы отделяют инди­видуальные зубодесневые элементы от других структур лица, позволяя им иметь независимые характери­стики. Другими словами, форме лица

не нужно диктовать форму зубного ряда (Lombard, 1973).

Lombard (1973) позже отметил, что рисунок, который висит на стене, не должен иметь те же свойства или эле­менты, что и стена, на которой он ви­сит, потому что рамка отделяет его от стены, позволяя элементам вну­три образовать отдельный упорядо­ченный объект. Губы обрамляют зу­бодесневые элементы, отделяя их от элементов лица (стены) и таким обра­зов позволяя им сформировать от­дельный упорядоченный объект. При взгляде издалека преобладают толь­ко основные контуры (срединные ли-

Структурный анализ эстетики 273

нии лица и зубов и горизонтальная параллельность); индивидуальные элементы не являются показателем. В непосредственной близости взор прикован к содержимому в пределах губ, и невозможно дать одновремен­ное суждение и о зубах, и о лице. Та­ким образом, форма лица и форма зубов не обязательно должны соот­ветствовать друг другу (рис. 14.19).Примечание, Это легко заметить, подойдя достаточ­но близко к кому-нибудь.

Губы могут находиться в статиче­ском или динамическом положении.1. Статическое положение (покой)

(рис. 14.20). Губы находятся в со­стоянии покоя, немного разо­мкнуты, зубы не соприкасаются, мышца расслаблены.

2. Динамическое положение (во вре­мя улыбки) (рис. 14.21). Сокра­щение мускулатуры (рис. 14.22) отодвигает углы рта, обнажая зу­бодесневые элементы. Степень их открытия зависит от следующих факторов:• размер, форма и полнота губ;• степень сокращения;• природа и размер лицевой му­

скулатуры;• структура скелета;® размер, форма и положение

дентальных компонентов.

Губы можно классифицировать сле­дующим образом (рис. 14.23):1. Толстые, или полные.2. Средние.3. Узкие.

Верхняя губа в основном поддер­живается двумя третями десны цен­трального резца, при этом резцовый край помогает поддерживать ни­жнюю губу (Rufenacht, 1990). Тонкие и/или выступающие вперед губы ну­ждаются в большей поддержке рез­цового края, чем тонкие губы (Pound, 1962) (рис. 14.24).

Lieb и соавт. (1967) показали воз­растное смещение в переднем поло­жении нижней губы относительно верхней губы при сагиттальном виде. Физиологически это происходит по причине потери мышечного тонуса и силы. Позднее это было отмечено и с окклюзионной стороны по при­чине потери вертикального окклю­зионного расстояния (рис. 14.25).

Рис. 14.19. Индивидуальные элементы ста­новятся важными по мере приближения к лицу. Лицевые и дентальные элементы трудно осмо­треть вместе в непосредственной близости

Рис. 14.22. Мышцы, связанные с движения­ми губ в области улыбки. (А) Круговая мышца рта {Orbicularis oris). (В) Подниматель верхней губы (Levator labiisuperioris). (С) Малая ску­ловая мышца {Zygomaticus minor). (D) Боль­шая скуловая мышца (Zygomaticus major). (Е) Щечная мышца (Buccinator). (F) Жевательная мышца (Masseter). (G) Подкожная мышца шеи (Platysma). (Н) Опускательугла рта (Depressor angulioris). (D Опускатель нижней губы (De­pressor labii inferioris). (J) Подбородочная мыш­ца (Mentalis). Стержень (Modiolus) — это точка схождения пяти мышечных групп угла рта

Рис. 14.20. Губы слегка разомкнуты в состо­янии статического покоя

Рис. 14.21. Губы растянуты в положении улыбки

Рис. 14.23. Классификация губ

Рис. 14.24. Поддержка губ. (Л) Нормальная поддержка губ двумя третями зуба. (В) Тонкие губы, которым необходима поддержка резцо­вого края

274 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИТаблица 14.3. Степень обнажения зубов в зависимости

от длины верхней губы

Рис. 14.25. Изменение губ при старении человека

Примечание. Обнаружено, что эти изменения обра­тимы при профилактическом ортопедическом лечении.

Улыбки могут классифицировать­ся следующим образом (Moskowitz, Nayyar, 1995):1. Серповидная: оба края изогнуты

кверху (выгнутая).2. Имеющая форму полумесяца:

прямая верхняя губа и изогнутая кверху нижняя губа.

3. Обратная: оба края изогнуты кни­зу (вогнутая).

4. Прямоугольная.Факторы LARS. Положение губ

определяют четыре фактора:1. Морфология губ (Lip morphology).2. Возраст (Age).3. Раса (Race).4. Пол (Sex).

Далее это обозначено как факто­ры LARS. (Vig и Bruno, 1972).1. Губы. Степень обнажения зуба опре­

деляется размером мышц, полно­той губ и их длиной. В норме дли­на губ колеблется от 16 до 24 мм. Короткая верхняя губа (< 15 мм) покажет весь зубодесневой ком­плекс, тогда как длинная верхняя губа (> 24 мм) значительно умень­шит обнажение зубов (табл. 14.3).

2. Возраст. Степень обнажения зуба при улыбке обратно пропорцио­нальна возрасту (табл. 14.4). Ста­рение уменьшает мышечную эла­стичность и тонус, приводя к увеличению длины губ со снижен­ной подвижностью и большим от­крытием зубов нижней челюсти. Это приводит к явному внешнему виду процесса старения, с углубле­нием лицевых складок в нижней трети лица (Ahmed, 1998). Стира­ние передних зубов и потеря под­держки в виде верхних зубов так­же способствует возникновению этой проблемы (Lieber et al., 1967). В процессе старения с потерей

вертикального размера нижняя губа

Среднее значение обнажения зуба, ммВерхняя Длина верхней Центральный резец Центральный резецгуба губы, мм верхней челюсти нижней челюстиКороткая 10-15 3,92 0,68Средняя 16-20 3,44 0,77Средняя 21-25 2,18 0,98Длинная 26-30 0,93 1,95Длинная 31-35 0,25 2,25

Таблица 14.5. Обнажение зубов (по расовой принадлежности)

По Vig и Bruno (1978).

По Vig и Bruno (1978).

начинает выступать кпереди по от­ношению к верхней губе. Клиницист, занимающийся восстановительным лечением, должен по этой причине осмотреть губы не только спереди (в анфас), но также и с боковой сто­роны. Это делается для того, чтобы удостовериться, что верхняя губа на­ходится кпереди нижней губы. Если это не так, то губам необходима до­полнительная поддержка со сторо­ны резцов.5. Раса. Не было значительных разли­

чий в обнажении зубов среди тем­нокожей и азиатской расы, хотя у европеоидной расы было в неко­торой степени большее обнаже­ние (табл. 14.5).

4■ Пол. Не было значительных разли­чий в обнажении зуба между муж­чинами и женщинами (табл. 14.6).

III. Зубодесневые элементы

Несмотря на то что горизонталь­ная симметрия — самый важный фактор композиции лица, радиаль­ная симметрия занимает более вы­сокое положение с точки зрения

Таблица 14.6. Обнажение зубов (по половой принадлежности)

По Vig и Bruno (1978).

зубодесневых элементов (Ahmad,1998). Studer и соавт. (1996) и Gold­stein (2002) выделили ряд зубоде­сневых эстетических элементов для обследования во время общего ос­мотра пациента и комплексного ор­топедического лечения пародонта (рис. 14.26):1. Срединная линия зубов.2. Десневая линия.3. Окклюзионная плоскость.4. Изгиб резцового края.5. Линия улыбки.6. Изгиб нижней губы.

Среднее значение обнажения зуба, мм

Среднее значение обнажения зуба, мм

Среднее значение обнажения зуба, мм

Таблица 14.4. Степень обна­жения зуба в зависимости

от возраста пациента

По Vig и Bruno (1978)

Структурный анализ эстетики 275

7. Контактные точки.8. Десневая высота контура.9. Десневые межзубные промежутки.10. Резцовые зубодесневые проме­

жутки.11. Наклон по оси.12. Щечный коридор.

11 р и м с ч: а н и е. Важно, что все зубодесневые элементы должны находиться во взаимосвязи с межзрачковой линией и срединной линией лица (рис. 14.27).

1. Срединная линия зубов этоключевой элемент, который опре­деляет в переднем отделе ради­альную симметрию, гармонию, баланс и пропорцию. Это точка опоры, или центральная точка, да­ющая зеркальные изображения между правой и левой сторонами (Ahmad, 1998), в противополож­ность срединной линии лица, ко­торая в идеале дает идентичные изображения.Зубодесневые элементы (зубы и

ткани десны), находящиеся близко к срединной линии, имеют большое значение и влияние. Они обладают большей симметрией и меньшим от­клонением, чем элементы, находя­щиеся дальше от срединной линии (Chiche, Pinault, 1994); таким образом, правильная установка положения — это основной принцип (рис. 14.28, 14.29).

Срединная линия зубов и контак­тный пункт должны быть перпенди­кулярны резцовым краям и парал­лельны длинной оси зуба и губному желобку (Moskowitz, Nayyar, 1995; Cra- nham, 1999; Spear, 1999), а также сре­динной линии лица. Положение цен­тральных резцов лучше определять следующим образом:1. Губной желобок, или «лук купи­

дона», который является ориенти­ром и для срединной линии лица (Spear, 1999).

2. Межзубный сосочек между цен­тральными резцами, который определяет истинную срединную линию зубов (Kokish, 1999)-

3. Резцовый сосочек нёба, который является устойчивой опорной точкой для положения централь­ных резцов при наличии или от­сутствии зубов (Ortman и Tsao, 1979; Shiftman, 1984).

4. Срединные линии лица и зубов, которые совпадают, если меж­

Рис. 14.26. (А,В) Зубодесневые элементы перечислены и отмечены. 1. Срединная линия зубов. 2. Десневая линия. 3. Окклюзионная линия. 4. Изгиб резцового края. 5. Изгиб губы. 6. Контактные пункты. 7. Десневой контур.8. Десневые межзубные промежутки. 9. Рез­цовые межзубные промежутки. 10. Наклон по оси

зубный сосочек и губной жело­бок образуют одну линию (Spear,1999) (рис. 14.30). При отсутствии зубов резцовый сосочек нёба мо­жет быть заменен межзубным со­сочком (Shiftman, 1984).Это согласуется с данными Miller

и соавт. (1979), которые утверждают, что, если отсутствуют зубы или сре­динная линия серьезно нарушена, стоматолог, занимающийся рестав­рацией, должен установить зубы в соответствии со срединной линией лица и губным желобком независимо от срединной линии нижней челю­сти. В случае асимметрии лица сре­динные линии зубов и лица могут не быть параллельны, а также не соот­ветствовать друг другу (Spear, 1999).

Помните, что несмотря на то что срединная линия зубов обычно со­ответствует срединной линии лица, она не всегда соответствует сре­динной линии нижней челюсти (рис. 14-31).

Kokich (1999) в своем исследова­нии визуальных восприятий среди

Рис. 14.27. Челюстно-лицевые взаимоотно­шения. Зубодесневые элементы должны быть всегда параллельны межзрачковой линии и находиться на правильных углах относительно срединной линии лица

Рис. 14.28.Срединная линия зубов

Рис. 14.29. Вза имоотношение срединной линии зубов. Срединная линия зубов перпен­дикулярна окклюзионной плоскости

групп врачей-стоматологов и непро­фессионалов обнаружил, что сре­динная линия зубов требует расхо­ждения лицевой и срединной линии зубов не более 4 мм, иначе она будет рассматриваться как неэстетичная. До сих пор только контактное угло­вое отклонение по вертикали менее 2 мм считалось эстетичным. Причи­на этого в том, что параллельные ли­

276 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 14.30. Положение центральнь х резцов Гогожение центральных резцов точно опое деляется (Л) срединной линией лица, ( В ) -уб ным желобком и (С) межзубным сосочком

Рис. 14.31. Соответствие верхнечелюстной и нижнечелюстной срединных линий. Вер­хнечелюстная и нижнечелюстная срединные линии совпадают только в 30 % случаев

нии образуют единое целое, что до­пускает большие отклонения, тогда как сходящиеся линии изолированы, а потому отклонения менее допусти­мы (рис. 14.32).2. Десневая линия — это линия, про­

веденная от пришеечного участ­ка правого и левого клыков; она должна идти параллельно окклю­зионной линии и линии складки преддверия полости рта. В идеа­ле центральные резцы и клыки должны касаться этой линии, а бо­ковые резцы находиться над ней приблизительно на 1 мм.Клыки и моляры предполага­

ют более коронарное положение в заднем отделе (Frush, Fisher, 1958) (рис. 14.33).

Ahmad (1998) описывал эту линию как десневая линия эстетики. Иде­альная десневая линия эстетики — это линия на уровне десны от клы­ка до центрального резца, которая пересекает срединную линию зубов под углом > 45°, но < 90°.

Struder и соавт. (1996) описали ряд эстетических слизисто-десневых

Рис. 14.32. Визуальное восприятие измене­ний срединной линии. (Л) Норма. ( В ) Горизон­тальный сдвиг. (С) Вертикальный или угловой сдвиг. Обратите внимание, что горизонталь­ный сдвиг далеко не так неприятен и не вызы­вает напряжения, в отличие от углового откло­нения срединной линии

помех для ортопедического восста­новления (рис. 14.34):

• Рецессия десневого сосочка.• Локальные дефекты альвеоляр­

ного гребня.• Щечная рецессия корня.• Десневая асимметрия.• «Десневая» улыбка.• Десневой татуаж (десна измен-

неного цвета).• Недостаток кератинизирован-

ной десны.• Неэстетичная структура десны.• Выраженное нарушение эсте­

тики уздечки.3. Окклюзионная линия. Окклю­

зионная линия соответствует ли­нии, проведенной через резцовые края клыков. Она должна быть па­раллельна переходной складке и межзрачковым линиям. Асимме­трия или скос верхней челюсти может отражать нарушения стро­ения лицевого скелета или пато­логию развития (рис. 14.35).

4. Изгиб резцового края. Изгиб рез­цового края должен следовать вы­пуклости нижней губы. По причи-

Рис. 14.33. Линия десны

не стирания изгиб или выпуклость обратно пропорциональны возра­сту, что приводит к более широ­кой, уплощенной улыбке с мень­шей параллельностью нижней губы. Это укорочение зубов сни­жает степень их обнажения и в состоянии покоя, и при улыбке (рис. 14.36).Положение резцового края — са­

мый важный фактор в дентальной эстетике (Chiche, Pinault, 1994). Это положение и длина зубов визуально и фонетически обусловлено следую­щими факторами:

• Горизонтальное положе­ние, которое определяется(см. рис. 14.30):■ срединной линией зубов;■ межзубным или резцовым

сосочком нёба;■ губным желобком (средин­

ная линия лица).• Вертикальное положение, кото­

рое определяется:• статическим (в покое) или

динамическим (при улыбке) и напряженным положением губ;

■ согласными звуками [ф] и [в];■ боковым профилем;■ положением губ и поддер­

жкой губ.5. Изгиб нижней губы. Изгиб ни­

жней губы оценивается во время динамического позиционирова­ния или улыбки и служит основ­ным направляющим для изгиба или выпуклости резцовых краев и контактных пунктов (рис. 14.37).

6. Контактные пункты. Контур кон­тактных пунктов должен следо­вать выпуклости резцовых краев и изгибу губы. Контактные пункты в наибольшей степени приближены к резцовому краю у центральных

Струк урный анализ эстетики 277

Рис. 14.34. Препятствия для ортопедического восстановления со стороны слизистой оболоч­ки и десны. Слизисто-десневые факторы, которые препятствуют удовлетворительному ортопе­дическому восстановлению. (Л) Рецессия сосочка. (В) Локализованный дефект альвеолярного гребня. (С) Рецессия с щечной стороны. (D) Десневая асимметрия. (Е) Десневая улыбка. (Е) Пиг­ментация десны. (G) Недостаточно кератинизированная десна. (Я) Неэстетичная структура де­сны. (!) Непривлекательная уздечка

Рис. 14.35. Окклюзионная линия Рис. 14.36. Изгиб резцового края Рис. 14.37. Из гиб нижней губы

278 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИрезцов и смещаются в апикаль­ном направлении при движении к дистальному отделу, таким обра­зом, открывая и расширяя рез­цовые межзубные промежутки (рис. 14.38).Контактный пункт представлен

небольшими участками в области контактов зубов (примерно 2x2 мм) между смежными зубами. Соедини­тельные элементы — это широкие участки близкого соприкосновения между передними зубами, которые помогают определить размер десне­вого промежутка (Morely, Eubank,2000) (рис. 14.39).7. Высшая точка десны, или высота

десневого контура. Верхушка вы­соты десневого контура в области передних зубов действует по сле­дующей схеме (рис. 14.40):• У центральных резцов: дисталь­

ная треть.• У латеральных резцов: цен­

тральная треть.• Клык: дистальная треть.• Премоляр: центральная треть.

Примечание. Имеется общая параллельность кон­тактных пунктов, резцовых краев и изгиба нижней губы (рис. 14.41).

8. Десневой межзубный промежу­ток. Десневой межзубный проме­жуток дает гармонию дентальной композиции. Размер, форма и по­ложение десневого межзубного промежутка определяется поло­жением контактного пункта, фор­мой зубов и топографией подле­жащей кости (см. гл. 18 «Удлинение коронки»), У здоровых пациен­тов десневой межзубный проме­жуток заполнен тканью, которая более зубчатая фронтально и раз­глаживается в области моляров (рис. 14.42). Степень зубчатости десны и ширина десневого меж­зубного промежутка зависят от групповой принадлежности зуба (Weisgolci, 1977) (рис. 14.43).

Примечание* См. гл. 17, где представлен более под­робный анализ.

9. Резцовый межзубный проме­жуток. Резцовый межзубный промежуток — это признак све­жего недавнего прорезывания зу­бов. Промежутки увеличивают­ся в размере по мере отдаления

Рис. 14.38. Контактные пункты

Рис. 14.40. Высшая точка десны, или высота десневого контура

Рис. 14.42. Десневой межзубный промежу­ток. Высота десневых межзубных промежут­ков (желтым цветом) изменяется с высотой контактных пунктов (черным цветом)

от центральных резцов из-за бо­лее апикального размещения кон­тактного пункта. Стирание с ок­клюзионной стороны уменьшает промежуток и расширяет грани­цу (Moskowitz, Nayyar, 1995; Morely, Eubank, 2001) (рис. 14.44, 14.45).

10. Наклон по оси. Зубы либо рас­положены прямо, либо наклонены в медиальном направлении. Это считается более предпочтитель­ным, чем дистальный наклон. Схо­дящиеся или параллельные линии имеют тенденцию быть более объ­единяющими и гармоничными, чем расходящиеся или дистально

Рис. 14.39. Контактные соединительные элементы

Рис. 14.41. Параллельные взаимосвязи между контактными пунктами, резцовыми краями и изгибом нижней губы

Рис. 14.43. Биологический тип. (А) Зубча­тый биологический тип. (В) Сглаженный био­логический тип

наклоненные линии (рис. 14.46, 14.47).

11. Щечная щель (коридор). Щеч­ная щель — это негативное про-

Рис. 14.44. Резцовые межзубные проме­жутки

Рис. 14.46. Наклон по оси

странство, которое определяется между поверхностью щеки боко­вых зубов и краем губ, когда паци­ент улыбается (Frush, Fisher, 1958). Она начинается у клыков, коле­блется в размере и способству­ет предотвращению «зубастой» улыбки, или улыбки «моляр-к-мо- ляру» (рис. 14.48).

IV. Дентальная композиция

А. Морфология зубов.1. Центральные резцы. Центральные

резцы — это наиболее преобла­дающие зубы в переднем отделе, и они должны поддерживать симме­трию в допустимых пределах. Они должны быть достаточного раз­мера, чтобы преобладать в улыбке (Frush, Fisher, 1958; Lombard, 1973). Небольшие отклонения в 0,2-0,4 мм допустимы (рис. 14.49). Центральные резцы определяют:• срединную линию;• фонетическую линию при раз­

говоре (звуки [ф] И [в]);• губное расположение зубов;

Рис. 14.47. Наклон по оси про­тивопоставляется высоте границы десны. Важно отметить, что они не совпадают

Рис. 14.48. Щечная щель

Структурный анализ эстетики 279

Рис. 14.45. Резцовые межзуб­ные промежутки, сравнение у молодых и пожилых пациентов.(.А) Молодой пациент с заметны­ми резцовыми межзубными про­межутками. (В ) Пожилой пациент с потерей резцовых межзубных промежутков. (С) Сравнение улыбки молодого и пожилого человека. Обратите внимание на значительные отличия

280 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 14.49. Центральные резцы

• пол и индивидуальность (согла­сно их форме);

• поддержку губ:■ верхняя губа: пришеечные

две трети;■ нижняя губа: резцовый край.

Преобладание может быть уве­личено или снижено при измене­нии размера и цвета зуба (Lumbard, 1973). Показатели центральных рез­цов следующие:

• Симметричны в пределах гра­ниц (37 %, т. е. 0,2 мм).

• Это определяет следующие факторы:■ срединная линия зубов;■ линия при разговоре;* линия улыбки;■ поддержка губ.

• Индивидуальные факторы:я вытянутые или закругленные

(характерные для женщин);■ квадратные (характерные

для мужчин).2. Боковые резцы. Боковой резец часто

называют зубом индивидуальности, потому что его форма опреде­ляет пол. Закругление резцово­го края создает женоподобный эффект, а обработка на квадрат (стачивание торца) дает муже­подобный эффект (Frush, Fisher, 1958).У бокового резца имеются са­

мые большие отклонения в ширине (3,98 мм) и общей асимметрии. Это приводит к радиальной симметрии с

Рис. 14.50. Боковые резцы

колебанием в размере, форме, поло­жении, угле, длине и обнажении де­сны. Таким образом, хирургическое вмешательство показано, когда асим­метрия со стороны десны вызывает недовольство (Chiche, Pinault, 1994) (рис. 14.50).

Характерные черты боковых рез­цов следующие:

® «Подчиненность» центрально­му резцу.

• Распространена билатеральная симметрия.

• Колебания десневого края.• Индивидуальные факторы:

■ закругленные — женский тип;

в квадратные — мужской тип.3. Клыки. Клыки образуют угол дуги,

контролируют эффективную ши­рину улыбки и закрывающую часть щечной щели. Их неровный в области бугорков вид приводит к радиальной асимметрии рез­цовых межзубных пространств (рис. 14.51).

Примечание. На рис. 14.52-14.54 можно видеть ха­рактерные черты зубов и морфологические изменения зу­бочелюстной системы молодых и взрослых пациентов.

Характерные черты клыков:• Одинаковая длина коронки.• Отличия во внешнем виде.• Повернуты для отображения

медиальной поверхности.• Пришеечный выступ не имеет

уклона.

Рис. 14.52. Характерные черты улыбки мо­лодых

Рис. 14.53. Характерные черты улыбки по­жилого человека

Рис. 14.54. Составное изображение улыбки молодого и пожилого человека и их парал­лельное сравнение

• Колебания в вертикальном вы­равнивании.

В. Пропорции зуба. Дентальная ком­позиция основывается не толь­ко на индивидуальном размере зуба и форме (рис. 14.55), но так­же и на взаимосвязи с другими зубами. Более того, т. к. губы яв-

Рис. 14.51. Клыки

Структурный анализ эстетики 281

ляются «рамкой для картины», ко­торая заключает элементы зуба в отдельно упорядоченный объект, отдельные зубы становятся груп­пой, в которой они находятся, — «превосходство целого» (Lombard, 1973) (рис. 14.56).Морфология зуба определяется

наследственно и независима от дру­гих факторов. Нет объективной оче­видности того, что размер зуба дол­жен основываться на форме лица, поле, расе и размере лица (Frush и Fisher, 1958). Тем не менее общие принципы необходимо соблюдать, если требуется достичь эстетичную форму.

Chiche и Pinault (1994) выделили ряд факторов для определения фор­мы зуба:

• Пропорция зуба.• Пропорция по характерным

анатомическим признакам.• Пропорция по форме лица.

1. Анатомическая пропорция зуба. Про­порция зуба, или соотношение ширина/длина, определяется пу­тем деления ширины зуба на его длину. Известно, что идеальное со­отношение зуба 0,75-0,80 мм. При слишком высоком соотношении (> 0,8 мм) зуб будет казаться слиш­ком коротким, а при слишком низ­ком соотношении (< 0,65 мм) зуб будет казаться слишком узким (Lombard, 1973) (рис. 14.57). Далее приводится повторная формула соотношения:

Ширина зуба / Длина зуба == Идеальное соотношение 0,75-0,80.

Chiche и Pinault (1994) отметили, что ширина центральных резцов ко­леблется от 8,37 до 9,3 мм, а длина — от 10,4 до 11,2 мм. Таким образом, среднее соотношение длина/ши­рина колеблется от 0,74 до 0,89 мм, что согласовывается с дробным соотношением Wheeler — 8,0 мм (8,5/10,5 мм) и соотношениями Woel- fel — 0,76 мм (8,6/11,2 мм), Bjorndal и соавт. — 0,8 мм (9,0/11,2 мм) и Shell- ingburg — 0,8 мм (8,5/10,4 мм) (Wheel­er, 1966; Bjornaul, 1974; Wuelfel, 1990).2. Золотая пропорция. В красивой улыб­

ке должны преобладать верхне­челюстные центральные резцы. Золотая пропорция — это толь­

S/L = L/(S + L) - 2/(1 + V5) = 0,618Линейная Геометрическая Арифме­

тическая

Уникальность золотой пропор­ции состоит в том, что одинаковый математический результат достига­ется при вычислениях и линейной, и геометрической, и арифметиче­

Рис. 14.56. Превосходство целого. Обратите внимание, как (А) отдельные зубы далеко не так важны, в сравнении с нахождением их как части в группе (В) и ограниченными губами (С)

ской прогрессий. Некоторые гово­рят, что эта уникальность делает со­отношение эстетически приятным. Levin (1978) разработал серию «ре­шетки золотых пропорций» для пе­редних зубов, которые должны были использоваться в стоматологии при

Рис. 14.57. Повторяющаяся пропорция в миллиметрах

Рис. 14.55. Пропорция зуба. Все три зуба имеют одинаковую ширину при разной длине. Обратите внимание, насколько визуальное восприятие изменяется при изменении соот­ношения зуба

ко один метод установления пре­обладания верхнечелюстных рез­цов, и единства, и пропорции для всех передних зубов. Золотая про­порция также известна как золо­тое сечение, золотое соотноше­ние, идеальное деление и просто ФИ (phi) (Phillips, 1999). Золотая пропорция, прямоугольник или ФИ возникает и в природе (подсол­нух, раковина моллюска), и в чело­веческом теле (фаланги пальцев, улыбка), и в математике (последо­вательность чисел Фибоначи (Fi­bonacci)), и в искусстве (Греческий Пантенон) (рис. 14.58).Золотая пропорция представле­

на соотношением 1:1,6 и математиче­ской формулой:

282 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

реставрации. Они основаны на идее того, что видимая ширина резцов на­ходится в золотой пропорции друг с другом при виде спереди. Кроме того, Levin установил связь золотой пропорции между лицевыми и зуб­ными элементами таким образом, чтобы обеспечить ортопедическое восстановление.

II р И И е Ч а Н И е. Золотая пропорция д<шжна приме­няться только после того, как определяются следующие па­раметры (Javaheri и Shahnavoz, 2002):

• положение резцового края;• длина центрального резца;• плоскость резцового края;• десневая плоскость.

Это отличается от клинической ширины зуба. Золотая пропорция для передних зубов следующая:

• Центральный резец = 1,68.• Боковой резец = 1.• Клык = 0,68.Эти показатели оказались одинако­

вы для половины группы передних зу­бов и для всех шести передних зубов.

Примечание. Значение золотой пропорции состо­ит в том, что она служит диагностическим способом для оценки улыбки и изготовления виниров (Javaheri, Shahn- avoz, 2002).

3. Форма лица. Исследования, показы­вающие взаимосвязь между фор­мой лица и морфологией зуба, показали себя как ненадежные.

(Lumbard, 1973). Однако несмотря на это, Chiche и Pinault (1994) от­метили, что ряд разработанных ранее теорий оспариваются и по сей день:• Биометрическое соотношение

(Berry, 1905): перевернутая фор­ма верхнего зуба приближается к форхме контура лица.

• Ширина обеих скуловых костей (House et al., 1929): размер зуба соответствует */16 ширины обе­их скуловых костей.

• Геометрическая теория (Wil­liams, 1914): форма лица и фор­ма зуба должны совпадать.

• Теория зубообразования (Frush, Fisher, 1973): размер зуба опре­деляется полом, возрастом и особенностями SAP.

ЗаключениеМожно утверждать, что привле­

кательная улыбка может быть до­стигнута при использовании посто­янного соотношения в 0,75-0,80 мм между передними зубами, что обес­печивает преобладание централь­ных верхних резцов, а также при использовании отличия индиви­дуальных элементов, обеспечи­вающих радиальную симметрию,

Рис. 14.58. Золотая пропорция. (А ) Норма. (В) Математическая формула для золотой пропорции. (С) Соотношение применяется ко всем шести зубам. (D) Соотношение применя­ется к половине передних шести зубов. (Е) По­вторное соотношение противопоставляется золотому сечению

параллельность и симметрию не только между зубодесневыми эле­ментами, но также между структу­рами лица и челюстно-лицевыми структурами.

Идеальная улыбкаИдеальная улыбка обладает следу­

ющими качествами:1. Параллельность между лицевыми

и челюстно-лицевыми элемента­ми:• межзрачковая линия;• резцовая линия;• десневая линия;• комиссуральная линия.

2. Совпадение срединных линий зу­бов и лица.

3. Параллельность резцового изгиба и изгиба нижней губы.

4. Резцовые края перпендикулярны срединной линии зубов.

5. Обнажение зуба на 2-4 мм при на­хождении губ в состоянии покоя.

6. Видимая часть деспы при улыбке 1-3 мм.

7. Заполненные десневые межзуб­ные промежутки.

8. Явно выраженные резцовые про­межутки.

9. Двусторонний щечный коридор.

Обнажение переднего зуба

284

Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба

Кинетика выступания переднего зуба

Кинетика выступания передне­го зуба основывается на динамиче­ском равновесии, которое имеется между статическим или динамиче­ским состояниями положения губ (рис. 15.1). При осмотре пациента с несоответствиями длины зуба или избыточным выходом десны врач, занимающийся эстетической стома­тологией, должен разработать прин­цип для анализа этих эстетических недостатков. Этот принцип должен быть таковым, чтобы врач имел воз­можность определить, необходимо ли для исправления этих недостат­ков консервативное, ортодонтиче- ское, хирургическое лечение или их сочетание. Исправить эту ситуацию, прибегая к протезированию или ор- тодонтическому лечению, намного проще и менее инвазивно, чем при хирургии; таким образом, первосте­пенным является правильный ди­агноз. Spear и соавт. (2006) отмети­ли, что раньте лечение начиналось с биологического или функциональ­ного основополагающего принци­па и часто оканчивалось рискован­ными с эстетической точки зрения результатами. Как следствие, уче­ные полагают, что в тех случаях, ког­да важны эстетические требования, они должны превосходить по зна­чимости биологические и функцио­нальные требования.

Рис. 15.1.

Примечание. В предыдущих разделах в значительной степени обсуждались ключевые индивидуальные эстетиче- скис челюстно-лицевые, зубодесневыс и зубные составляющие, необходимые для достижения эстетической красоты. Сей­час мы используем эти основные элементы для разработки диагностических и лечебных моделей.

Обнажение переднего зуба

ГубыВозрастРасаПол

Диагностика обнажения переднего зуба

Анализ: в покое, улыбка, напряжение губ

Видефронтальной и боковой сторон

Диагностика резцовой позиции

Правильная резцовая позиция

Неправильная резцовая позиция

Нормальный размер зубов

Короткие зубы Нормальный размер зубов Короткие зубы

Чрезмерное обнажение десны

Чрезмерное обнажение десны

Чрезмерное обнажение десны

Чрезмерное обнажение десны

*Гиперподвижность губы. Максимальная

вертикальная чрезмерность,

короткая верхняя губа

Нарушенноепассивное

прорезывание.Трение

*Избыточное прорезывание зубов

(Класс II). Максимальная вертикальная чрезмерность.

Гиперподвижность или короткая губа

^Нарушенное пассивное или

«активное» прорезывание.

Трение

Пластическая или ортогнатическая

хирургия

Хирургическоеоткрытие

Простатическое, ортодонтическое и/или хирургическое лечение

Таблица 15.1. Среднее выступание резцов верхней челюсти (мм) из-под губ в состоянии покоя

Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба 285

Пол Длина губы ВозрастМужчины Женщины Короткие Длинные Молодой Средних лет

1,91 3,40 3,65 0,59 3,37 1,26По Vig и Bruno (1978), Cliche и Pinault (1994).

Дифференциальный диагноз

Положение резцового края

Резцовое положение центральных резцов верхней челюсти — это основа, на которой строится улыбка, т. к. это положение слу­жит для определения правильного зубного со­отношения и уровня десны (Cliche, Pinault, 1994; Morley, Eubank, 2001; Spear и co- авт., 2006). Это согласуется с ранее указанными нами понятиями, что преобладание резцов верхней че­люсти и оптимальное соотношение ширины и длины (0,70-0,80) — это два основных определяющих фак­тора для создания эстетической гар­монии в области верхней челюсти, баланса, правильного соотношения ирадиальной симметрии (Ahmad, 1998; Cranham, 1999) (рис. 15.2).

Взаимоотношение зуб-губы

Статическое состояние, или состояние покоя губ

В статическом состоянии, или в состоянии покоя, губы разомкну­ты естественным образом и зубы не находятся в окклюзии. Это так­же называется М-состоянием (Moskow- itz, Nayyor, 1995; Morely, Eubank, 2001), т. к. произнесение звука [м] пациен-

Рис. 15.2. Резцовое положение и преобла­дание верхнечелюстных центральных резцов. (А-D) Лицевой, челюстно-лицевой, зубоде­сневой и зубной виды, демонстрирующие, насколько положение верхних резцов, прео­бладание и соотношение оказывают преобла­дающее влияние на улыбку

том облегчает получение истинного состояния покоя. Затем обнажение зуба тщательно оценивается и срав­нивается с ожидаемыми средними показателями для данного возраста, пола и длины губ (табл. 15.1).

Динамическое состояние, или состояние улыбки

Нельзя уверенно утверждать, что процесс улыбки — это и динами­ческое, и изменчивое состояние, и спонтанное, и состояние, вызванное напряжением. Динамическое состо­яние определяется степенью сокра­щения лицевых мышц, размером и формой губ, размером и формой зуб­ных составляющих и скелетной со­ставляющей (Ahmad, 1998) (рис. 15.3).

Приобретенная, или выученная, улыбка — это сознательная или бес­сознательная попытка со стороны пациента скрыть что-то, что он/она воспринимает как отрицательное. Демонстрация зубов пациентом мо­жет ограничиваться рукой во время улыбки либо это принудительно уз­кая улыбка неразговорчивого чело­века, в любом случае преодоление этих ограничений возлагается на эстетического стоматолога. Если же нет, то реабилитация будет эстети­чески неприемлемой (рис. 15.4).

Для того чтобы помочь преодо­леть некоторые из этих приобретен­ных ограничений, Morely и Eubank (2001) давали рекомендации повто­рять букву Е (англ.), это положение они назвали Е-положение. Единожды полученная улыбка должна быть оце­нена и в естественном состоянии, и в состоянии напряжения, и при виде спереди, и при виде сбоку. Это позво­лит в максимальной степени увидеть все зубодесневые составляющие. Все, что обнаруживается, затем является рассматриваемой частью эстетиче­ской зоны и должным образом оце­нивается.

Динамическое состояние губ определяется и с лицевой стороны,

и сбоку и позволяет провести оценкт трех ключевых факторов:1. Границы линии улыбки:

• вертикальная граница: сте­пень обнажения десны в иде­але должна равняться только 1-3 мм над пришеечной обла­стью зуба (Kokich, 1999);

• горизонтальная граница: это максимальное обнажение боко­вых зубов, когда пациент широ­ко улыбается, в нормальном со­стоянии, а также в состоянии напряжения. Эта граница опре­деляет дистальную протяжен­ность области хирургических и ортопедических манипуляций (рис. 15.5).

2. Резцовая линия/выпуклость ли­нии губ: резцовая линия должна быть параллельна изгибу нижней губы и следовать ей:• потеря выпуклости указывает

на стирание;• покрытие (верхних резцов) ни­

жней губой может свидетельст­вовать об их экструзии (высту­пании) (рис. 15.6).

3. Фонетика: положение резцовой границы определяется не только визуально, но и фонетически во время произнесения определен­ных согласных:• F: резцы должны находиться

вблизи или слегка касаться кра­сной каймы губ;

• V: резцы располагаются нем­ного кзади от красной каймы губ;

• S: Pound (1977) ссылался на это как на вертикальные размеры при разговоре и расстояние спе­реди при разговоре. В этом по­ложении зубы не контактируют и имеется расстояние >1,5 мм между краями резцов.

Примечание. На восстановленных зубах недоста­точное препарирование приводит к приданию избыточной формы резцового края (толщина > 2,5 мм), что вызывает оче­видно более вестибулярное положение зубов (Cliche, Pinault. 1994). Это может неблагоприятно сказаться на положениях F и V резцового края и на положении верхней губы (рис. 15.7).

286 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 15.3. Статическое и динамическое состояния губ, вид спереди и сбоку. {А,А') Статическое положение. (В,В’) Улыбка. (С, С’) Напряженная улыбка

4. Spear и соавт. (2006) привели три дополнительных ключевых фак­тора для определения положения резцов при осмотре:• срединная линия зубов;• медиолатеральный наклон;• губоязычный наклон.

Определение размера зуба

Определение анатомическо­го размера зуба

Резец верхней челюсти измеряет­ся и по ширине, и по длине и должен иметь следующий общепринятый анатомический размер:1. Средняя ширина 8,3-9,3 мм.2. Средняя длина 10,4-11,2 мм.3. Среднее соотношение ширины и

длины 0,75-8,0.

Клинические и анатомические ко­ронки (обнажение эмалево-дентин­ной границы) должны также совпа­дать. Если нет, то зондовая проба по эмалево-дентинной границе обозна­чит действительный размер зуба, по которому может быть получено пра­вильное соотношение ширина/дли­на и определена допустимость зна­чения. Невозможность в должной мере произвести зондирование эма­лево-дентинной границы может го­ворить о высоком уровне альвеоляр­ной кости с расположенным ближе к коронке зубодесневым комплексом, указывающим на пассивное проре­зывание с изменениями (Kois, 1996).

Размер зуба. Анализ окклюзионной плоскости

Различие резцово-окклюзионной переднезадней плоскости, размер

Рис. 15.4. Приобретенная или полученная путем тренировки улыбка противопоставляет­ся действительной улыбке. (А) Улыбка, полу­ченная путем тренировки. Обратите внимание на сжатые губы. (В) Действительная улыбка. Обратите внимание на значительное измене­ние в вертикальной границе обнажения зубов и ткани десны

зуба и выступание десны — важные показатели для установления разли­чий между избыточным выдвижени­ем резцовой межчелюстной кости, стиранием и измененным пассив­ным прорезыванием.

Robins (1999) отметил, что из­быточное выступание десны — на­глядная составляющая часть, более верная, чем диагноз, и требует диф­ференциального диагноза (рис. 15.8).

Проведение анализа для планирования леченияВзаимоотношение между резцо­

вым положением зуба и размером зуба в состоянии покоя губ, их ди­намическом состоянии и при улыб­ке определяет возможность выпол­нения лечения в индивидуальных случаях. Десну не следует рассма­тривать в качестве определяющего фактора в связи с ее подвижностью (Spear, 1999).

288 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Клинические случаиВ любом случае, когда имеется

значительное несоответствие меж­ду положением резцов, резцово-ок­клюзионной плоскостью, размером зуба в состоянии покоя и/или при улыбке и выступанием десны, лече­ние возможно. Такими условиями являются:1. Измененное пассивное прорезы­

вание.2. Выдвижение резцовой межче­

люстной кости (глубокий прикус) (различия резцово-окклюзион- ной плоскости).

3. Стирание.4. Измененное активное стирание.5. Сочетание условий.

Если было установлено, что необ­ходимо удлинение или изменение тканей десны, определяется место приложения:1) по отношению к резцам;2) по отношению к десне;3) сочетание действий (рис. 15.9).

Выбор соответствующего лечебно­го действия ложится на стоматолога:

1. Ортопедическое лечение: удлине­ние или укорочение.

2. Ортодонтическое лечение: выд­вижение (удлинение), внедрение (укорочение) и/или правильное положение.

3. Хирургическоче лечение: удлине­ние.

4. Их сочетание.

II р и м е Ч а Н И е, Стоматолог, занимающийся изго- товлением ортопедических конструкций, должен устано­вить окончательное резцовое положение до рассмотрения и определить, показано ли удлинение по эстетическим по­казаниям только в лицевом отделе или по ортопедическим показаниям, при котором требуется совершенно противо­положное (360°) лечение (Levine, McGuire, 1997). Важно от­метить, что в случаях полного ортопедического восстанов­ления задняя плоскость окклюзии и вертикальный размер у пациента должен быть установлен до определения положе­ния переднего резца (Keough, 2003).

Рис. 15.8. Избыточное прорезывание про­тивопоставлено измененному пассивному прорезыванию: анализ опухшей (увеличенной в размере) улыбки. (А,А1) Избыточное проре­зывание зубов: избыточное выступание зуба в состоянии покоя, чрезмерная выпуклость в резцовом отделе, различие резцово-окклюзи­онной переднезадней плоскости. (В,В1) Сти­рание: уплощенная выпуклость в резцовом отделе, нет различия резцово-окклюзионной плоскости. (С, С) Измененное пассивное прорезывание. Нормальная выпуклость в резцовом отделе; нет различия резцово-ок­клюзионной плоскости. Десна не должна использоваться в качестве ориентира, т. к. она смещается (Spear, 1999)

Не поддающиеся лечению случаи

Если выступание зуба в состоянии покоя в пределах нормы (2-4 мм), резцовое положение правильно, раз­мер зуба имеет нормальные границы (10,4-11,2 мм), отсутствуют расхожде­ния резцово-окклюзионной плоско­сти и до сих пор имеется избыточное выступание десны, то лечение только при помощи удлинения коронки не-

Рис. 1S.9. Опре­деление для ис­правления зуба. До проведения лечения необходимо опреде­лить, нужно ли удли­нение области шейки зуба, резцовой части или обеих частей

Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба 289

3. Короткая верхняя губа.

Примечание, В этих ситуациях имеет место генерализованное выступание избыточной ткани десны и в переднем, и в заднем отделах. Как прави­ло. лечение возможно только при помощи ортодон- тической пластики и/или хирургической ортодон- тии (рис. 15.11).

Таблица 15.2. Определяющие факторы при диагностике

ЗубыИзбыточноевыдвижение3

СтираниеИзмененное пассивное

прорезываниеВыступание десны Избыточное Избыточное ИзбыточноеОбнажение ЭДГ Да Да Нет ■1Размер зуба Нормальный Укороченный УкороченныйПоложение резцов Неправильное Правильное Правильное шВыдвижениерезцовой Есть Есть Нетмежчелюстной костиСоотношение рез­ шШ:цово-окклюзионной Несоответствие Нормальное Нормальноеплоскости (ЮР)Выпуклость в резцовом отделе Изогнутая Уплощенная Изогнутая

Глубокий прикус Да Нет НетЭДГ - эмалево-дентинная граница; ЮР - резцово-окклюзионное переднезаднее изображение.;| Избыточное выдвижение может привести к переднему выпуклому десневому и резцовому кон­

туру и покрытию зубов нижней губой.

возможно (рис. 15.10). Примеры таких ситуаций:1. Повышенная подвижность

губы.2. Избыток верхней челюсти по

вертикали.

Рис. 15.10. Определение объемов лечения. (А) Ортопедическое удлинение. (В) Ортодон- тическое вытяжение/внедрение. (С) Хирурги­ческое удлинение. (D) Их сочетание

Рис. 1S.11. Не поддающиеся лечению случаи. (А, А') По­вышенная подвижность: нормальное обнажение (зуба) в состоянии покоя, избыточное выступание десны, нор­мальный размер зуба. (В,В’) Избыток верхней челюсти по вертикали: нормальный размер зуба в состоянии покоя, нормальный размер зуба, избыточное выступание десны. (С, С) Короткая верхняя губа. Избыточное выдвижение зуба в состоянии покоя, нормальный размер зуба, избы­точное выступание десны

290

Биологическая ширина

Восстановление сломанных (трав­мированных), с глубоким карие­сом, с частичным прорезыванием (позднее пассивное прорезывание), истертых или некачественно вос­становленных зубов — это зачастую очень сложная, если не невозмож­ная манипуляция для стоматолога, если не использовать хирургическое или ортодонтическое вмешательст­во. Хирургическое обнажение или удлинение коронки этих зубов необ­ходимо, чтобы обеспечить достаточ­ный объем тканей зуба для восста­новления или улучшения внешнего вида, придерживаясь, таким обра­зом, основных биологических прин­ципов и предотвращая нарушение пародонтального прикрепления или биологической ширины (рис. 16.1).

Биологическая ширина — это тер­мин, применяемый к измеряемой ши­рине зубодесневой границы (эпи­телиальная связка и подлежащая соединительная ткань). Впервые она была описана Sicher в 1959 г. Gargiulo и соавт. (1961) изучили анатомию зубо­десневого соединения и определили среднюю величину как постоянную2,04 мм (эпителиальная связка состав­ляет 0,97 мм, а соединительная ткань1,07 мм) с глубиной борозды 0,69 мм (табл. 16.1). Фактически, ширина зубо­десневого соединения изменялась в зависимости от местоположения или фазы (I—IV) прикрепления зубодесне­вой границы (табл. 16.2).

Примечание. Фактическая биологическая ширина (зубодесневое соединение) у взрослых составляет 1,80 мм (III I и 1,77 мм (IV), что меньше универсально принятой ве­личины 2,04 мм.

Nevins и Skurow (1984) охарактери­зовали биологическую ширину как сумму ширины соединительноткан­ных волокон, эпителиального сое­

динения и глубины бороздки. Это расстояние превышает 3 мм, если из­мерять от гребня кости.

Vacek и соавт. (1994) гистологиче­ски изучили биологическую ширину каждой группы зубов (передние, ма­лые коренные зубы, коренные зубы) и возможность проведения поддесне-

Таблица 16.1. Зубодесневая граница

ЭДГ — эмалево-дентинная граница.

Таблица 16.2. Зубодесневая границаСредняя величина (мм) для передних, малых коренных и коренных зубов

Совокупное среднее значение всех фаз 0,97 1,07 2,04 0,69 2,73

Фаза и условияIII прикрепление к цементу (У ЭДГ) 0,74 1,06 1,80 0.61 2,41

IV прикрепление к цементу (под ЭДГ) 0,71 1,06 1,77 1,77 3.54

Межпроксимальный зубодесневой комплекс

Рис. 16.1. Плоское изображение биологиче­ской ширины

вой реставрации. Они обнаружили, что биологическая ширина увеличи­вается спереди назад (с 1,75 до 2,08 мм) и что у 15% реставраций, не соответ­ствовавших биологической ширине, она была менее 2,04 мм. Они подвер­гли сомнению минимальную биоло­гическую ширину, необходимую для здорового состояния зубов. Для врача важно определить широкий диапазон и жизнеспособность различных ком­понентов, составляющих биологиче­скую ширину (борозда, эпителиаль­ная связка, соединительная ткань).

II р И меча н И € , Из-за увеличения биологической ши­рины спереди назад врач может увеличить количество об­наженной зубной структуры, выполняя манипуляции по уд­линению коронки.

Несмотря на то что биологическая ширина в межпроксималыюй обла­сти подобна биологической ширине вестибулярной поверхности зубов (Gargiulo et al., 1961; Vacek et al„ 1994), в подавляющем большинстве случа­ев они не тождественны. Kois (1994) и Spear (1999) указали на то, что шири­на зубодесневого комплекса состав­ляет 3,0 мм с лицевой стороны и 4,5- 5,5 мм между зубами. Они отметили, что высоту межзубного сосочка ча­стично можно объяснить увеличе­нием количества неровностей кости. Becker и соавт. (1997) определили из­менения десневого гребня (плоско­го, фестончатого и четкого гребня) высотой десневой ткани между ли­цевой и межзубной зонами (2,1, 2,8 и 4Д мм). Средняя разность высот со­ставляет от 3,0 до 3,5 мм (Wheeler, 1961).

Spear предположил, что дополни­тельные 1,5-2,5 мм высоты межзуб­ной десневой ткани требуют наличия соседних зубов для сохранения меж­зубного десневого объема. Без нали­чия соседних зубов межзубная ткань расплющилась бы, приняв нормаль­ную биологическую ширину в 3,0 мм вместе с подлежащим костным греб­нем, и эстетичный внешний вид на­рушился бы. Эти выводы совмести­мы с результатами исследований

Tarnow и соавт. (1992), которые обна­ружили, что для того, чтобы десневая ткань целиком заполнила межзубное пространство, расстояние от кон­тактного пункта до костного гребня не должно превышать 5—5,5 мм. Уве­личение этого расстояния приводит к значительной потере десневой вы­соты (табл. 16.3, рис. 16.2). Это было подтверждено исследованиями Cho и соавт. (2006), которые также обна­ружили, что по мере увеличения рас­стояния между зубами уменьшается количество сосочков, заполняющих межзубное пространство.

Van der Velon (1982), используя межзубное обнажение, показал, что межзубная ткань восстанавлива­ла 4,33 мм через 3 года. Это подтвер­ждают выводы Nyman (1977) и Rusling (1976) о том, что через 2 года ткань восстанавливает 3,5 и 5,1 мм соответ­ственно. Клинический опыт вынудил некоторых врачей рекомендовать по­дождать от 6 мес. (Maynard и Daniel. 1977; Rosenberg et al., 1999; banning et al., 2003; Deas et al., 2004) до 3 лет (Kois. 1994), чтобы произошло полное со­зревание и восстановление ткани.

Отношения между контактным п у н ­

к т о м , к о с т н ы м гребнем и всем зубодесневым комплексом являются одной из тех взаимосвязей, которую и хирург, и клиницист должны принимать во внимание, особенно в случаях высокой линии улыбки.

Таблица 16.3- Наличие или отсутствие десневого сосочкаРасстояние от контактного пункта до костного гребня, мм

(N)3 4 5 6 7 8 9 10

(2) (11) (73) (112) (63) (21) (4) (2)| оепчек ||\кч гея. 1! 1 ■) 2 (100) 11 (100) 72 (98) 63 (56) 17 (27) 2(10) 1 (25) 0 (0)

Сосочка нет, П (%) 0 (0) 0 (0) 1(2) 49 (44) 46 (73) 19 (90) 3 (75) 2 (100)По Tarnow et al. (1992).

2 мм от ЭДГ до кости

Рис. 16.2. Анатомические факторы при определении различий в биологической ширине с лицевой стороны и между зубами. (Л) Десневые различия между высотой десневой ткани над костью с лицевой стороны и между зубами. (В ) Сравнение лицевой и межзубной кости показало, что высота фестончатой кости между зубами на I мм больше. ( С ) Сравнение костей ткани показало, что высота свободной ткани между зубами на 2 мм больше. ВК - уровень кости с вестибулярной стороны; М П К — уровень межпроксимальной кости; ЭДГ - эмалево-дентинная граница

Биологическая ширина 291

Биологические типы пародонта

В настоящее время выделяют два ос­новных вида пародонта: тонкий и фестончатый или толстый и глад­кий (Oschenbein, Ross, 1973; Weisgold, 1977; Jensen, Weisgold, 1995). Olsson и Lindhe (1991) рассматривают их как биологические типы пародонта.

Oschenbein и Ross (1969, 1973) оха­рактеризовали две обусловленные генотипом разновидности ткани с наследуемой склонностью силь­но бугристого десневого края к вос­становлению в течение нескольких месяцев независимо от подлежа­щей костной основы. Olsson и Lind­he (1991) обнаружили, что толстый и гладкий тип пародонта более рас­пространен, нежели тонкий и фе­стончатый тип (85 и 15 %).

Каждый биологический тип ха­рактеризуется признаками, оказы­вающими влияние на клинический исход. Для успешного достижения стабильного послеоперационного пародонта хирург должен обратить на них особенное внимание. Ниже приведены характеристики каждо­го из биологических типов (Oschen­bein, Ross, 1969; Jensen, Weisgold, 1995; Seadoun, Le Gall, 1998).

Тонкий и фестончатый (рис. 17.1,4):1. Чувствительный тонкий пародонт.2. Сильная степень бугристости тка­

ни десны.

3. Как правило, незначительное от­слоение десны.

4. Сильная степень неровности кон­туров кости.

5. Подлежащие дегисценции и/или фенестрации.

6. Минимальная зона кератинизиро- ваниой десны.

7. Небольшие участки контакта пе­редних зубов.

8. Повреждение приводит к рецессии.9. Треугольная форма коронок.10. Едва уловимые маленькие выпу­

клости в цервикальной трети ли­цевой плоскости.Ткани с ярко выраженной неров­

ностью края, как правило, характе­ризуются зубодесневым комплексом, превышающим 5 мм в межзубном на­правлении и, следовательно, более труднодоступным для послеопера­ционного поддержания (Tarnow et al., 1992). Также во время стягивания тканей и помещения края зубной ко­ронки в десневую борозду следует принять меры для предотвращения рецессии.

Толстый (плотный) и гладкий (рис. 17.1, By.1. Толстые массивные ткани паро­

донта.2. Гладкий контур десны.3. Края десны, как правило, располо-

женны коронарно по отношению к эмалево-дентинной границе.

4. Толстый, плотный контур кости.

5. Широкая зона кератинизирован- ной десны.

6. Широкая область контакта с апи­кальной стороны.

7. Квадратная форма коронок.8. Повреждение приводит к углу­

блению карманов и сниженному уровню ткани.

9. Луковичные выпуклости в цер­викальной трети лицевой повер­хности.

Рис. 17.1. Биологические типы: тонкий фе­стончатый и толстый гладкий. (4) Тонкий фе­стончатый. (В) Толстый гладкий

292

Стабильность альвеолярного гребня и позиции свободного края десны находятся в прямой зависимо­сти от толщины кости и мягких тка­ней десны. Этот вывод согласуется с работой Maynard и Wilson (1979), в которой рекомендуемая ширина ке- ратинизированой десны составляла 5 мм (3 мм прикрепление десны), и с данными Stetler и Bissada (1987), по­казавшими, что когда краевые участ­ки десны помещаются в более тол­стые ткани, уровень воспаления и рассечения снижается.

Kois (2004) отметил наличие не- которые определяют стабильность скольких ключевых взаимосвязей межзубных сосочков и нижнего края кости, ткани и биологического типа, десны (табл. 17.1).

Биологические типы пародонта 293

Таблица 17.1. Соотношения биотипов кости и тканей

Факторы Положительные(стабильность)

Отрицательные(рецессия)

Свободный край десны (ЭДГ) Коронарный АпикальныйФорма пародонта — гребешок Низкий ВысокийБиологический тип Толстый Тонкий

Форма зуба Квадратная ТреугольнаяУровень альвеолярной кости Высокий НизкийЭДГ — эмалево-дентинная граница.

Удлинение коронки

Концепция удлинения зуба впервые была представлена D.W. Cohen (1962) и в настоящее время часто включает в себя сочетание сокращения и пере­мещения тканей, костную хирургию и/или ортодонтию для обнажения тканей зуба. Участок тканей зуба, возвышающегося над костным греб­нем (около 4 мм), должен оказаться достаточным для обеспечения ста­бильности зубодеснового комплекса и биологической ширины, что даст возможность необходимого препа­рирования тканей зуба и возмож­ность пришеечного размещения реставраций, а следовательно, обес­печить хорошую краевую изоляцию с ретенцией при изготовлении вре­менной или постоянной реставра­ции (Ingber et al., 1977; Rosenberg et al., 1980; Saadoun et al., 1983; Allen, 1993; Miller, Allan, 1996; Kois, 1994, 1996, 2004; Rosenberg et al., 1999; Spear, 1999; Becker et al., 1998; banning et al., 2003).

Примечание, Расположение кравевой десны относи­тельно костного гребня: биологическая ширина более важ­на, чем расстояние под свободным краем десны (Kois, 1994). Удар по этой зоне (биологической ширине) может привести к резорбции кости, рецессии десны, ее воспалению или ги­пертрофии.

Показания1, Кариес.2. Травма или перелом.

3. Измененное пасивное прорезыва­ние зубов.

4. Необходимость в восстановлении.5. Перфорация стенки корневого ка­

нала.6. Наружная резорбция корня.

Задачи реставрации1. Эстетика.2. Функция.3. Форма.4. Ретенция.5. Краевая изоляция.

ОценкаКлиническая оценка

1. Глубина борозды.2. Биологическая ширина.3. Костный гребень.4. Вовлечение пульпы.5. Апикальная протяженность тре­

щины.6. Жизнеспособность десны.7. Локализация области фуркации.8. Утрата медиального, дистального

или окклюзионного пространст­ва.

9. Ожидаемое окончательное разме­щение края.

Рентгенографическое исследование

1. Уровень альвеолярного гребня.2. Апикальная протяженность тре­

щины или кариеса.3. Вовлечение пульпы.4. Длина корня.5. Форма корня.6. Фуркация.7. Соотношение коронка/корень (на

момент осмотра или после лече­ния).

8. Длина ствола корня.

Примечание. Преимущества сохранения зуба в от- ношении его значимости в общем плане лечения нужно тщательно взвесить, учитывая затраты времени на исполь­зование методик восстановления зуба (Allen, 1993). Другими словами, если методы лечения слишком продолжительны, то иногда лучше произвести экстракцию (в зависимости от важности сохранения зуба).

Противопоказания и факторы ограничения1. Недостаточное соотношение ко­

ронка/корень.2. Невостановимое кариозное пора­

жение или трещина корня.3. Эстетический компромисс.4. Близкое расположение области

фуркации.5. Малая предсказуемость.6. Неправильное расположение зуба

в зубной дуге.

294

7. Компромисс примыкающего пе- риодонта или эстетики.

8. Недостаточно места для восста­новления.

9. Невосстанавливаемость.Примечание, Ортодоптическое погружение или вы­тягивание могут преодолеть некоторые из этих факторов.

Последовательность лечения (Alien, 1993)1. Клиническая и радиографическая

оценка.2. Контроль наличия кариеса.3. Удаление старых и некачествен­

ных реставраций.4. Размещение временных реставра­

ций:• контроль воспаления;• нужна повторная оценка необ­

ходимости удлинения коронки;• улучшенный хирургический

доступ, особенно межпрокси- мально;

• увеличение вероятности пред­сказуемости положения края десны после операции.

5. Эндодонтическое лечение:• предоперационная подготовка;• если невозможно, то оконча­

ние — от 4 до 6 нед. после опе­рации.

6. Контроль воспаления десны:• контроль налета;• удаление поддесневых зубных

отложений и выравнивание по­верхности корня.

7. Повторная оценка для:• планирования ортодонтиче-

ского лечения;• хирургического лечения.

8. Объем оперативного вмешатель­ства.

Примечание. Rosenberg и соавт. (1999) рекомендо­вали: в случае необходимости большего увеличения разме­ра коронковой части зуба следует закончить изготовление и установку постоянной ортопедической конструкции в те­чении 3 нед. после операции.

Хирургические диаг­ностика и лечение

Kois (1994) установил, что для ста­бильной биологической ширины не­обходимо только 3 мм (2,04 — био­логическая ширина, 1 мм — глубина

Удлинение коронки 295

Таблица 18.1. Локализации костного гребня

ЛокализацияГребень

ЛечениеЛицевой DGC, мм Межпроксимальный DGC, мм

Низкий >3 > 3-4,5 Нет

Нормальный 3 3-4,5 Нет

Высокий <3 <3-4,5 ДаDGC — зубодесневой комплекс.

борозды). По причине того, что бо­розда следует за костным гребнем, он рекомендовал оценить весь зу­бодесневой комплекс путем зонди­рования через борозду к десневому гребню и описал три локализации костного гребня (табл. 18.1).

Bragger и соавт. (1992) указывали, что при оперативном вмешательстве па расстоянии 3 мм от альвеолярно­го гребня до создаваемой реставра­ции или ортопедической конструк­ции край пародонта был стабилен на протяжении 6 мес.

Ingber и соавт. (1977) указывали, «что средние размеры не обязатель­но отражают любую клиническую ситуацию... однако они создают ба­зис, на основе которого можно при­нять решение. Следовательно, би­ологическая ширина в 3 мм — это изменяемая средняя величина, ко­торая не во всех случаях может пре­дотвратить краевую резорбцию или достаточное обнажение зуба» (см. Va- cek et al., 1994). Herrero и соавт. (1995) заметили, что большинство кли­ницистов, которые пытались обна­жить 3 мм структуры зуба, не смогли это сделать, намекая на то, что необ­ходимо более 3 мм. Rosenberg и со­авт. (1980 и 1999) и Weinberg и Eskow (2000) рекомендовали расстояние от3,5 до 4 мм, в то время как Wagenberg и соавт. (1989) советовали по край­ней мере 5-5,25 мм.

Pontoriero и Carnevale (2001) не­давно проанализировали результа­ты 84 операций по удлинению ко­ронки у 30 больных на протяжении 12 мес. после операции. Они обнару­жили, что первоначальное межпрок- симальное обнажение коронки на3,7 ± 0,8 мм было уменьшено только на 0,5 ± 0,6 мм благодаря межпрокси- мальному новому росту тканей или их отступанию на 3,2 ± 0,8 мм. Сте­пень отступания тканей варьируется от биологического типа ткани десны (толстый биологический тип ткани

подвержен более значительному от­ступанию). Они пришли к выводу, что при выполнении удлинения ко­ронки:1) необходимо удалить больший

объем подлежащей костной тка­ни;

2) в эстетически значимых участках размещение края борозды долж­но быть перенесено после оконча­тельной стабилизации десны.Это необходимо для достаточного

удаления кости, что подтвердили ban­ning и соавт. (2003), которые считали, что необходимо > 3 мм уменьшения кости, стабильная биологическая ши­рина и достаточное обнажение зуба, что достижимо и подтверждается в 3-месячный период.

Дооперационный анализ

Smukler и Chaibi (1997) рекомендо­вали следующий дооперационный клинический анализ до начала удли­нения коронки:1. Определить конечную линию до

операции.2. Если это невозможно, то необхо­

димо предположить ее расположе­ние.

3. Чрездесневое периферическое зондирование до операции вы­полняется для определения био­логической ширины:• операционное поле;• контралатеральное поле.

4. Потребность биологической ши­рины определяется объемом уда­ленной альвеолярной кости.

5. Сочетание биологической шири­ны и потребности в протезиро­вании определяет объем тканей зуба, необходимый для обнаже­ния.

6. Анализируется топография, ана­томия и кривизна поверхности зуба:

Удлинение коронки 295

296 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ• костный гребешок;• форма десны.

Примечание. Dibart и соавт. (2003) отметили, что у моляров нижней челюсти потребность критической ве­личины составляет 4 мм от длины тела корня, после чего дальнейшее удлинение коронки приводит к высокой веро­ятности вовлечения области фуркации.

Методика удлинения коронки1. По возможности необходимо до-

оиерационное препарирование тканей зуба в межпроксимальной области для обеспечения наилуч­шего межпроксимального доступа во время операции.

2. Обратно-скошенные разрезы ис­пользуются для удаления тканей, особенно в области нёба.

3. Лоскуты формируют минимум на один зуб кпереди и кзади от пора­женной области, для того чтобы обеспечить достаточный доступ для костнорезективной опера­ции.

4. Рекомендуется максимальное со­хранение кератинизированной десны (4-5 мм), если близкое раз­мещение ортопедической кон­струкции внутри борозды кри­тично.

5. Правило: фестончатость лоскута должна соответствовать подлежа­щему костному контуру, который выступает вперед и уменьшается кзади.

6. Правило: фестончатость лоскута должна отражать архитектуру здо­ровой десны пациента (Oschen­bein, Ross, 1969, 1973).

7. Формируется полнослойный ло­скут, если:• существует достаточная ши­

рина кератинизированной де­сны;

• не возникнет никаких проблем с укладыванием лоскута при за­вершении операции.

8. Формируется полнослойный ло­скут до слизисто-десневого соеди­нения, а затем расщепляется апи- кально, если (Becker et al., 1998; Rosenberg et al., 1999):• существует минимальная ши­

рина кератинизированной де­сны и край лоскута будет рас­полагаться близко или ниже гребня альвеолярной кости;

• возникают трудности с разме­щением лоскута при заверше­нии операции и необходимость дополнительной стабилизации лоскута.

9. Полная дегрануляция опасна:• при недостаточной кровоточи­

вости;• при обнаружении апикалыю

распространенного кариеса или трещин при оценке костной то­пографии и структуры зуба;

• при остеоэктомии и остеопла­стике.

10. Правило: если необходимо, то остеопластика выполняется до остеоэктомии.

И. Остеоэктомия выполняется для чого, чтобы сформировать по крайней мере 4 мм здоровой кост­ной ткани над костным гребнем.

Примечание. Для того чтобы избежать поврежде­ния соседних зубов, при осуществлении межпроксималь- ной остеоэктомии рекомендуется использовать специаль­ные боры Brassier с активным концом (958с; 957с).

12. В настоящее время остеоэк­томия с вестибулярной и лин­гвальной стороны выполняется не только на пораженном зубе, но и на соседних зубах для вы­равнивания контура и уровня костной ткани.

13. Обьем удаляемой костной ткани в области гребня альвеол определя­ется:• биологическим типом пародон­

та;• объемом выполненной меж­

проксимальной остеоэктомии. Чем шире межпроксимальная область, тем более гладкая ар­хитектура десны;

• расположением зуба в передне- заднем направлении: высота гребня уменьшается в передне- заднем направлении.

14. Наложение швов: расположение лоскута после операции опреде­ляется объемом кератинизиро­ванной десны:• широкая зона (> 4-5 мм): лоскут

располагается на 1 мм коронар- но костному гребню;

• нормальная зона (3 мм): лоскут располагается у костного гребня;

• узкая зона (< 3 мм): лоскут рас­полагается под костным греб­нем (лоскут неполной толщи­ны), или приращение десны, или краевое иаддесневое разме­щение.

Примечание. Чем ближе лоскут после операции приближается к кости, тем дальше отступают ткани и тем дольше период заживления (6 мес.) (Deas et al., 2004).

Методика проведения операции показана на рис. 18.1-18.7.

Удлинение коронки 297

Рис. 18.1. Основная техника. ( А ) Дооперационный внешний вид сломанного зуба. (В ) Первоначальный фе­стончатый разрез. (О Щечно-нёбный вид фестончатых разрезов. ( D ) Перемещение внутреннего лоскута и одон- топластика для достижения межпроксимального доступа. ( Е ) Отворачивание лоскута и дегрануляция. (.F ) До­статочная биологическая ширина после костной операции. ( G ) Наложение вертикальных матрасных швов для фиксирования лоскута. (Я) Окончательное протезирование (любезно предоставлено Dr. Michael Katz, Westport, MA)

298 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 18.2. Операция на кости для удлинения коронки зуба выполняется до простодонтии наддесневых краев. (А) До операции, старый мостовидный протез был удален. (В) Лоскуты отвернуты. Края лоскута приближаются к кости и перекрывают биологическую ширину. (С) Удлинение клыка на 3 мм под краями. (D) Центральный разрез удлиняется на 3 мм под краями. (Е) Лоскуты располагают апикально и подшива­ют. (F) 8 мес. спустя, законченный случай

Удлинение коронки 299

Рис. 18.3. Удлинение коронки: десневая улыбка вследствие выдвижения верхней челюсти. (А,В) Первоначальный внешний вид выдвижения

переднего сегмента верхней челюсти и глубокий прикус. (C,D ) Вид увеличенной выпуклости верхней челюсти и сильной истертости нижних зу­

бов. (E,F) Выполнено удлинение коронки зубов верхней и нижней челюстей, а лоскуты фиксированы вертикальными периостальными матрасны­

ми швами. (G,H) Окончательное заживление через 3 мес. после операции. (/,/) Окончательное протезирование на зубах с 12-го по 22-й и с 32-го

по 42-й. Обратите внимание на отличное соотношение линии смыкания зубов и десневой линии. ( К ) Исправление глубокого прикуса. ( L ) Оконча­

тельная улыбка. Обратите внимание на симметрию окклюзионной и губной линии. Сравните с К (любезно предоставлено Dr. David Edwards, West

Bridgewater, MA)

300 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 18.4. Костная операция для удлинения коронки зуба. (4) Первоначальный вид. Обратите вни­мание на асимметрию десны между правой и левой сторонами. (В ) Временные коронки удалены. Обратите внимание на недостаточный объем тканей зуба. (С) Лоскут перемещен. Недостаточная био­логическая ширина. (D) Костная операция закончена. Сравните с С. (Е) Нёбная проекция законченной костнорезективной операции. (F., G) Щечный и окклюзионный виды швов. (Я) Окончательное протези­рование. Сравните с видом до операции. Обратите внимание на сохранение межпроксимального сосоч­ка зубов с 13-го по 1 1 - й

Удлинение коронки 301

Рис. 18.5. Костная операция для удлинения коронки зуба. (Л) Первоначальный вид. Зуб с неполноцен ной структурой. (В) Отворачивание лоскута. (О Выполнено контурирование кости. Обратите внимание на форму гребня в области фуркации, для того чтобы избежать обнажения и создать точную архитек­туру. (D) Костная операция закончена. (Е) Вертикальные матрасные швы. (F) Полное заживление через 4 мес. Обратите внимание на отступание тканей. (G, Н) Окончательное протезирование, щечный и нёб­ный виды (любезно предоставлено Dr. Joe Nash, Brockton, MA)

302 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 18.6. Удлинение коронки: рецессия тканей. (А) Первоначальный вид. Необходимо удлинить коронки 11 -го и 21-го зубов. (В) Околокраевой фестончатый разрез. (С) Завершение костной резекции. (D) Наложе­ние швов. (Е) Выполнено окончательное протезирование через 11 мес. после операции. Обратите внимание на идеальные контуры и заживление. (F) Обратите внимание на отступание тканей через 2 года

Удлинение коронки 303

Рис. 18.7. Удлинение коронки для симметрии десны до протезирования. (А,В) До операции с выраженной прогнатией, неэстетичной десной, несимметричной окклюзионной проскостью и утратой сосочка между 11 -м и 21 -м зубами. (С) Околокраевой фестончатый лоскут. (D) Лоскут с сохраненным межпроксимальным сосочком. СЕ) Костная резекция завершена. (F) Лоскут смещен апикально и ушит. (G,H) Выполнено окон­чательное протезирование. Обратите внимание на отличную симметрию десны и форму сосочка (любезно предоставлено Dr. Michael Katz, Westport, MA)

Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка

Процесс прорезывания зуба по­дразделяется на две фазы: актив­ную и пассивную (Weinberg, Eskow, 2000).

Активное прорезывание — это физическое движение зуба, начи­ная с его дофункциональной подде- сневой стадии, через ткани десны, в полость рта и заканчивая его вклю­чением в функциональную окклю­зию (Mox-Salentign, Klyvert, 1990). «•Функциональное активное проре­зывание — это непрерывное дви­жение зуба вследствие истирания» (Gottlieb, Orban, 1933).

Пассивное прорезывание — это непрерывное апикальное движение свободного десневого края эпите­лиального прикрепления или со­единительного эпителия и соеди­нительнотканного прикрепления, которое происходит после того, как зуб включается в функциональ­ный прикус (Gottlieb, Orban, 1922; Manson, 1963). Gargiulo и соавт. (1961) классифицировали и разде­лили пассивное прорезывание на четыре стадии:Стадия 1: Десневая борозда и эпители­

альное прикрепление находятся на эмали.

Стадия II: Десневая борозда находится на эмали. Эпителиальное прикре­пление частично на эмали, а ча­стично на цементе.

Стадия III: Десневая борозда находит­ся у эмалево-дентинной границы, а эпителиальное прикрепление находится полностью на цементе.

Стадия IV: Десневая борозда и эпите­лиальное прикрепление располо­жены апикально к эмалево-ден- тинной границе.

II р и м е Ч а Н И е, На стадиях I и II соединительный эпи­телий был длиннее, тогда как соединительная связка оста­валась постоянной (рис. 19.1).

Goldman и Cohen (1968) ввели тер­мин «нарушенное пассивное проре­зывание» при невозможности ткани самостоятельно снизиться до нуж­ного уровня верхушки цервикаль­ного бугорка коронки. Volcansky и Cleaton-Jones (1974) описали невоз­можность ткани достичь эмалево­дентинной границы как «позднее пассивное прорезывание». Volcansky и Cleaton-Jones (1976) опубликовали данные о том, что у 12,1 % из 1025 па­циентов, средний возраст которых был 24,2 ± 6,2 года, обнаружилось позднее пассивное прорезывание. В 1979 г. Volcansky и Cleaton-Jones под­твердили наблюдения Black (1902), Gottlieb и Orban (1933) и Manson (1963), «что пассивное прорезывание зубов продолжается с возрастом». Tjan и соавт. (1984) отметили это яв­ление у 7 % мужчин и 14 % женщин.

Классификация позднего, или нарушенного, пассивного прорезывания

Coslet и соавт. (1977) предложили классификацию, которая использу­ется и по сей день в целях дифферен­циальной диагностики и лечения нарушенного пассивного прорезы­вания (рис. 19-2).

Рис. 19.1. Стадии пассивного прорезывания. (/) Эпителиальное прикрепление на эмали.( I I ) Эпителиальное прикрепление на эмали и цементе. ( I I I ) Эпителиальное прикрепле­ние рядом с эмалево-дентинной границей. ( IV ) Эпителиальное прикрепление апикально к эмалево-дентинной границе

304

Нарршенкое пассивное прорезыва е зубов: десневая цздыбка 305

Взаимосвязь десны и анатомической коронки

зубаТип 1. Десневой край расположен со

стороны резца или окклюзион- но к эмалево-дентинной границе, а слизисто-десневое соединение расположено апикально к греб­ню кости. Размер десны шире об­щепринятой средней величины, установленной Bowers (1963) и Loe, Aniamo (1966).

Тип П. Размер десны нормальный. Свободный десневой край распо­ложен со стороны резца или ок- клюзионно к эмалево-дентинной границе, а слизисто-десневое со­единение расположено рядом с эмалево-дентинной границей.

Взаимосвязь альвеоляр­ного гребня и эмалево­

дентинной границы

Рис. 19.2. Классификация позднего или нарушенного пассивного прорезывания. (А) Тип I, подгруппа А. (В) Тип I, подгруппа В. (С) Тип II, подгруппа A. (D) Тип II, подгруппа В. СДС - слизи­сто-десневое соединение; ЭДГ — эмалево-дентинная граница

Подгруппа А. Альвеолярный гребень расположен на расстоянии 1,5— 2 мм от эмалево-дентинной гра­ницы.

Подгруппа В. Альвеолярный гребень совпадает с эмалево-дентинной границей.

Диагностика

При выполнении дифференци­альной диагностики определяются:1. Ширина кератинизированной де­

сны.2. Расположение слизисто-деснево­

го соединения.3. Конфигурация альвеолярного

гребня при трансгингивальном зондировании через борозду под анестезией.

Лечение

Методы лечения десневой улыбки или нарушенного пассивного про­резывания сведены в табл. 19-1 и схе­матично проиллюстрированны на рис. 19.3.

Рис. 19.3. Схематичный краткий обзор различных способов лечения. С правой стороны ■ тип I, подгруппа А. С левой стороны - тип I, подгруппа В или тип II, подгруппа А или В

306 ПРИН |ИПЫ I TI ГИ» 1Хирургическая оценка для обеспечения эстетической симметрии

При хирургической оценке пе­реднего сегмента вы также не должны забыть проанализировать для обеспечения симметрии сле­дующее:1. Линию десневого края.2. Межсосочковую линию.3. Индивидуальную высоту различ­

ных участков десны.4. Дистальные участки как индиви­

дуально, так и по отношению друг к другу• линию десневого края;

« окклюзионную проскость.5. Резцовую, контактную и десневую

линии.6. Комиссионную линию.

Помните, что вы хотите добиться па- раллельности горизонтальной, десневой, режущей повер­хностей и межсосочковой линии.

Davis (1999) указал на то, что когда десневые ткани удалены и обнаже­на большая площадь поверхностей зубов, то баланс смещен в сторону преобладания тканей зуба (положи­тельное пространство) за счет убы­ли ткани десны (отрицательное про­странство).

Клиническое применение данной методики для типа I-В и типа II-A и В показано на рис. 19.4-19.10.

Рис. 19.4. Нарушенное пассивное прорезы­вание - лоскут (тип I, В). (А, В) Исходное состо­яние, показан избыток десны и короткие зубы. (С) Короткие зубы. СD) Лоскут сформирован, обнажена кость до эмалево-дентинной границы (тип I, подгруппа В). (Е) После остеохирургии и установления биологической ширины. (F) Уз­ловые швы без сосочка. (G) Окончательный ре­зультат (6 мес. спустя). Сравните ей (Н) Оконча­тельная линия улыбки. Сравните с А. Обратите внимание на улучшение улыбки при меньшем отрицательном пространстве (ткани десны) и на изменение линии губ

Таблица 19.1. Лечение десневой улыбки или нарушение пас­

сивного прорезыванияУсловие ЛечениеТип I-A Гингивэктомия

Тип I-B

Гингивэктомия или фестончатый внутренний разрез, скошенный к эмалево-дентинной границе, сме­щенный (неперемещенный) лоскут и костная резекция

Тип И-А Аиикалмю смещенный лоскут (пе­ремешенный лоскут)

Тип П-В Апикально смещенный лоскут с костной резекцией

Нарушенное пассивнее прорезываем® зубо! ;с в; - ка 307

Рис. 19.5. Гипертрофия десны - гингивэктомия. (Л) Исходное состояние десневой улыбки. (В) Вид крупным планом, демонстрирующий ши­рокую зону кератинизированной десны. (С) Схема разреза. (D) Гингивэктомия и френэктомия. (E,F) Окончательный вид улыбки и клиническая картина. Сравните с А и В

Рис. 19.6. Нарушенное пассивное прорезыва­ние (тип I-А). (А,В) Исходный вид, демонстри­рующий короткие зубы с десневой улыбкой.(С) Начальный фестончатый разрез и удаление внутреннего лоскута. (D) Полнослойный лоскут с полностью сохраненным сосочком. Кость у эмалево-дентинной границы. (Е) Завершение остеохирургии для установления биологической ширины. Сравните с С. (F) Узловой сосочковый шов. (GM) Окончательные результаты (8 мес. спустя). Сравните с А, В и G.H. До- и послеопера­ционная картины. Обратите внимание на полное изменение улыбки

308 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 19,7. Десневая улыбка с ортопедической конструкцией (тип I-А). (А,В) Исходный вид, демонстрирующий «десневую улыбку» и короткие клинические коронки. Пациенту требуются новые коронки 13-23. (С) Начальный фестончатый разрез - широкая зона кератинизированной десны.(D) Внутренний лоскут удален. (E,F) До- и послеоперационные виды уровня высоты костного гребня - правая сторона. (G,H) До- и послеопера­ционные виды уровня высоты костного гребня - левая сторона. Обратите внимание, что уровень высоты костного гребня должен быть достаточ­ным, чтобы удлинить коронки и создать биологическую ширину. (/) Окончательное наложение швов. Вертикальные матрасные межсосочковые швы для стабилизации лоскута. (/) Окончательное заживление 7 мес. спустя. Обратите внимание на идеальный контур десны и сохранность меж­зубной ткани. (K,L) После операции - улыбка и ортопедическая конструкция. Сравните с А и В. (Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, МА)

Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка 309

Рис. 19.8. Десневая улыбка - выдвижение зуба. (ЛВ) Исходное состояние. Выдвижение зуба требует не только удаления десневой ткани, но и апикального смещения контак­тного пункта на зубах 11 и 21. (С) Уменьшение десневой ткани с вестибулярной стороны и в межзубном пространстве. (D) Окончательное заживление. Зубы удлинены, а контактный пункт должен быть смещен. (E.F) Коронки и улыбка после операции. (G, Н) До- и послео­перационный вид и десневые контуры. Обра­тите внимание, что для получения максималь­ных эстетических результатов протезирование должно выполняться на зубах 14, 18 и 24

Рис. 19.9. Десневая улыбка. Тип I, подгруп­па В, корректируемая слизисто-надкостнич­ным лоскутом. (А В) Дооперационный вид десневой улыбки и коротких зубов. (С) Лоскут ушит до нужного состояния. (D) Окончатель­ное заживление. (Я) Улыбка после операции. Сравните с А

310 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 19.10. Стент из материала Triad для диагностики и операционного контроля. (А,В) Улыбка до операции, клиническая картина коротких зубов, десневой улыбки и неудов­летворительных реставраций. (С) Материал Triad. (D) Формирование временной конструк­ции на гипсовой модели. (Е) Грубая разметка.(.F) Временная конструкция, контурирована после начальной полимеризации. (G) Оконча­тельная разметка контура после заключитель­ной полимеризации. (Я) Лак для окончатель­ной обработки. (/) Внешний вид конструкции после обработки лаком. (],К) Припасовка протеза. Обратите внимание на превосходныеэстетические результаты у пациента (при этом клыки слишком длинные и должны быть укорочены). (L) Эстетический вид после операции. Срав­ните с А. ОМ, АО Временный протез и постоянные коронки после операции. Обратите внимание на схожесть. (Лабораторная работа проведена Ira Dickerman, Sharon, МА; протезирование выполнено доктором Michael Katz, Westport, МА)

TriadVLC Provisional Material

C&®P1YTrjbyte

Нарушение© пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка 311

Чтобы исключить вероятность ри­ска ухудшения эстетического вида, обязательными условиями являются полное сохранение межзубных тка­ней и выполнение операции только с вестибулярной стороны зубов.

Формирование лоскута в сочета­нии с костнорезективной операцией или без нее требуется всегда после удаления мягкой ткани, если остает­ся менее 3-5 мм кератинизирован- ной десны (Allen, 1988).1. Горизонтальный, или фестонча­

тый частичный, или расщеплен­ный разрез выполнен с вести­булярной стороны межзубного сосочка над уровнем эмалево-ден­тинной границы, но ниже кончика.

2. Мезубиый разрез выполняется вниз к щечной стороне костного гребня между зубами и проводит­ся щечно как полнослойный сли­зисто-надкостничный лоскут.

3. Место щечного разреза (бороздко­вого или околокраевого) и степень поверхностных неровностей с бо­ковой или щечной сторон будет меняться в зависимости от:• площади области кератинизи-

рованной десны:ш широкая зона: фестончатый

разрез с вестибулярной сто­роны к эмалево-дентинной границе;

т. узкая зона: гребневой или внутрибороздковый разрез;

• местоположения эмалево-ден­тинной границы;

• необходимой степени обнаже­ния зуба;

• выпуклости корня, топогра­фии его поверхности и степени искривления.

4. Лоскут расширен горизонтально и латерально до бокового края ли­нии улыбки, которым чаще всего является область первого или вто­рого премоляра (Robbins, 1999).

5. Откидывание полнослойного слизисто-надкостничного лоску­та.

6. Остеохирургия требуется для установления:• биологической ширины в 3 мм

(гл. 18 «'Удлинение коронки»);• линии улыбки: вертикальное

расширение губ на 1-2 мм выше эмалево-дентинной границы или пришеечной части десны;

• пришеечной части десны:■ центральные резцы и клы­

ки имеют одинаковую высо­ту десны;

и боковые резцы смещены на 1-2 мм коронарно по отно­шению к центральным рез­цам;

■ высота десневой выпуклости: О центральные резцы — ди­

стальная треть;О боковые резцы — располо­

жены в центре;> клыки — дистальная треть.

7. Лоскут затем помещен (несме­щенный лоскут) (тип I) у эмале­во-дентинной границы или апи- кально смещен (перемещен) (тип II) к эмалево-дентинной границе и ушит.

8. Ушивание должно предотвратить сжатие межзубного сосочка, что может привести к сморщиванию. Поэтому рекомендуется исполь­зовать одну из следующих техник наложения швов:* лицевые узловые швы;• внутрисосочковые матрасные

швы;* непрерывные внутрисосочко­

вые поддерживающие швы.Клиническое применение данной

методики для типа I-A (Allen, 1988; Kois, 1994) показано на рис. 19.7.

Гингивэктомия с над™ гребневой фибротомией

Если имеется по крайней мере 5-миллиметровая зона кератинизи- рованпой десны с закрытием корон­ки по крайней мере на 2 мм:1. Выполняется гингивэктомия вниз

к эмалево-дентинной границе с использованием наклонного ско­шенного разреза с целью вытяги­вания ткани.

2. Разрез переходит в соседний сосо­чек.

3. После удаления ткани десневые ткани сжимаются на две минуты.

4. Производится острое разделение с использованием скальпеля с лез­вием № 15, который вставляется в десневую борозду с лицевой сто­роны вниз к гребню кости.

5. Лезвие перемещается в мезиаль- но-дистальном направлении к межзубным линейным углам. Это

позволит преобразовать зубоде- сневой комплекс, не накладывая лоскут.

Примечание. Если десневые края правильно выгя- нуты, то вероятность рецидива очень мала.

Принудительное прорезывание

В области фронтальной группы зубов или зонах, требующих повы- шеной эстетики, где неприемлемо хирургическое удлинение корон­ки с целью устранения поддесне- вых или подкостных трещин, кари­еса или эндодонтических проблем, принудительное прорезывание мо­жет служить альтернативной или дополнительной лечебной манипу­ляцией (Johnson, Sievers, 1985), да­вая, таким образом, возможность избежать ненужного удаления (Levine, 1997).

Heithersay (1973) впервые высту­пил в поддержку принудительного прорезывания зубов с горизонталь­ными трещинами. Imber (1975, 1976. 1077, 1989) рекомендовал ортодон- тическое вытяжение, руководствуясь состоянием пародонта.

Imber (1989) дал определение при­нудительному прорезыванию: это манипуляция, при которой зуб спе­циально смещается в коронарном направлении при мягком продол­жительном вытяжении, чтобы выз­вать изменения в мягкой ткани и ко­сти. Цель данной операции состоит в том, чтобы вызвать изменения в мяг­кой ткани и подлежащей кости, не за­трагивая соседние зоны, и облегчить тем самым установление необходи­мой биологической ширины. Для этого требуется минимум 3-4 мм от костного гребня до коронковой ча­сти здорового зуба.

Рекомендуется легкое продолжи­тельное вытяжение силой 20-30 г с соответствующей фиксацией (два зуба), расположенной мезиально и дистально (Johnson, Sievens, 1986: Wang, Wang, 1992). На каждый сме­щенный миллиметр рекомендует­ся минимум 2 нед. (Ingber, 1976). Ма­нипуляция может быть выполнена на одном, двух или трех зубах (Nem- covsky et al„ 2001).

312 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Показания1. Перестройка в неровных десне­

вых краях.2. Исправление дефектов вертикаль­

ной кости.3. Увеличение вертикального гребня

для установки имплантатов.4. Нехирургическое удлинение ко­

ронки:• участки, неудовлетворительные

с эстетической точки зрения;• поддесневая локализация кари­

еса;• перелом зуба;• эндодонтические показания.

5. Облегченное установление биоло­гической ширины.

Требования

Недостатки

1. Требуется больше времени.2. Высокая стоимость.

3. Ухудшается эстетический вид на период лечения.

4. Повышенные требования к гигие­не полости рта.

5. Ширина корня не совпадает с контралатеральным зубом.

6. Возможно, впоследствии потребу­ется ограниченная хирургическая операция.

1. Достаточная длина корня как до, так и после лечения.

2. Достаточная проксимальная орто- донтическая фиксация.

3. Удовлетворительное качество эн- додонтического лечения.

4. Мотивация пациента.

Преимущества

1. Щадящая операция.2. Сохранность эстетического вида.3. Сохранение корня.4. Низкий процент заболеваемости.

Противопоказание

1. Недостаточная клиническая дли­на корня.

Модификация надгребневой фибротомии

Принудительное вытяжение приводит к вытеснению не только зуба, но и подлежащей кости и мяг­кой ткани. В связи с этим часто воз­никает необходимость проведения

вторичной хирургической мани­пуляции с целью окончательного удлинения коронки для установ­ления правильной биологической ширины.

Pontoriero и соавт. (1987) и Ко- zlowsky и соавт. (1988) выступали в защиту комбинации ортодонти- ческого вытягивания и отделения надгребневых волокон. Они дали определение этой операции как над­гребневой фибротомии, позволяю­щей избежать необходимости про­ведения вторичной манипуляции по удлинению коронки. Они отста­ивали позицию, согласно которой лезвием скальпеля № 15 надо про­вести внутрибороздковый разрез до гребня кости по всему периме­тру зуба, отделяя таким образом над- гребневые волокна. Это предотвра­тит коронарное смещение кости, поскольку зуб вытеснен, и отпадает необходимость проведения вторич­ной хирургической операции. Вег- glungh и соавт. (1991) отметили, что надгребневая фибротомия не смогла полностью предотвратить коронар­ное смещение опорно-удерживаю- щего аппарата зуба и вызвала обра­зование зоны воспаления в тканах десны ( рис. 19-11—19.14).

Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка

Рис. 19.11. Принудительное прорезывание для протезирования. (А,В) Вестибулярная и окклюзионная проекции зуба с поддесневой трещиной. (С) Начато ортодонтическое ле­чение, чтобы избежать операции и сформи­ровать достаточную биологическую ширину. CD) Начало ортодонтического лечения. (Е,F) Ортодонтическое лечение продолжается до тех пор, пока не будет обнажено достаточно высоты тканей зуба для создания необходи­мой биологической ширины. (G) Ортодон­тическое лечение завершено. Сравните рас­положение краевой десны с А. (Я) Требуется проведение костнорезективной операции для окончательного установления краевой десны. Заключительный этап протезирования. Обра­тите внимание на превосходный эстетический результат. {JK) Рентгенограммы до и после лечения

314 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 19.12. Принудительное прорезывание для протезирования. (А, В) Доопе- рационная клиническая картина. (С) Начато ортодонтическое лечение. Обратите внимание на апикальное смещение брекета на зубе 18. (D) Заключительный этап протезирования. Обратите внимание на улучшенный вид десны по сравнению с первоначальным состоянием. Сравните с В. (E,F, G) Дооперационная картина с ко ронкой и без нее. Заключительный этап протезирования. (Протезирование выпол­нено доктором Arnold Rosen, Boston, МА)

Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка 315

Рис. 19.13. Принудительное прорезывание до неровных десневых краев. ( А , В ) Дооперационная картина клинического штифта и рентгеног­раммы. ( С ) Начальная картина, демонстрирующая неэстетичную длинную коронку на зубе 21, которую необходимо заменить. ( D ) Начато орто- донтическое лечение для вытяжения зуба 21. ( Е ) Лечение завершено установкой ортопедической конструкции. (Протезирование выполнено David Edward, Bridgewater, МА)

316 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 19.14. Пр инудительное прорезывание для устранения кармана и исправления небольшого внутрикостного дефекта. (Л, В ) Клиническая картина до лечения. Обратите внимание на мези- альный внутрикостный дефект на центральном резце. (С) 4 нед. спустя. Обратите внимание на вытяжение зуба. ( D ) 1 мес. спустя.(E , F ) 3 мес. спустя. Завершено коронарное смещение к эмалево­дентинной границе, а карманы уменьшены. ((7,Я) Один год спустя Протезирование завершено. На рентгеновском снимке показано полное устранение внутрикостного дефекта

ПРОГРЕССИВНЫЕПАРОДОНТОЛОГИНЕСКИЕ

МЕТОДИКИ

319

Биомеханическая подготовка корня

Заболевание периодонта хотя и муль- тифакторное заболевание, но все же имеет бактериальную природу в виде зубного налета как первично­го этиологического фактора (Loe et al., 1965; Theilade et al., 1966). Бакте­рии вызывают развитие заболевания различными путями, один из кото­рых — выработка эндотоксина (Мег- genhausen et al., 1966; Simon et al., 1970, 1971; Synderman, 1972). Эти эндоток­сины (сложные липополисахари- ды) имеют потенциальные воспали­тельные агенты в виде фрагментов клеточной стенки бактерий и могут быть найдены в цементе корней зу­бов при нелеченном заболевании пе­риодонта (Aleo et al., 1974). Эндоток­сины, связывающиеся с цементом корней зубов, не препятствуют росту фнбробластов in vitro (Aleo et al., 1975; Fine et al., 1980) и оказывают цитоток- сический эффект (Hatfield, Bauham- mers, 1971); in vitro продемонстрирова­но механическое удаление цемента, которое способствует росту клеток на поверхности корней зубов (Aleo et al., 1975; Cogen et al., 1983, 1984), также установлено, что in vivo полное удале­ние цементного вещества зуба невоз­можно (O’Leary, Kafrany, 1983; Borghet- ti et al., 1987) и что остаются следы эндотоксинов (Jones, O’Leary, 1978).

Если конечная цель пародон- тальной терапии состоит в вос­

становлении утраченных опорно- удерживающих тканей зуба, оно

производится путем полной реге­нерации или образованием нового

прикрепления, для этого поверхно­сти корней зубов должны быть пол­

ностью очищены от эндотоксинов, связывающихся с цементом корней зубов, которые являются ситокси-

нами (Wirthlin, 1981) и препятству­ют регенерации или образованию

нового прикрепления (Karring et al., 1980; Lopez et al., 1980). По этой при­

чине используют местные химиоте­рапевтические средства для деток­сификации и создания условий для образования нового прикрепления

в рамках задачи косметической ре­конструкции десны (Miller, 1985b) и в

процессе аугментации кости (Yukna, 1980, 1990). Это также попытка пре­

одолеть самый значительный огра­ничивающий фактор для образова­ния нового прикрепления, которое

характеризуется быстрой интенсив­ностью пролиферации эпителиаль­ных клеток на поверхности корня в

апикальном направлении (рис. 20.1).Исторически использование ки­

слотного травления вместо ин­струментальной обработки и сгла­живания поверхности корня было впервые упомянуто в New York Dental Re­cord в 1846 г., позднее Younger (1893, 1897) и Stewart (1899). Эти клиници­

сты искали путь, как стимулировать индуктивную активность на пора­женных поверхностях корней зубов. Некоторые из них описывали фор­мирование прикрепления и индук­цию в регенерации костной ткани в области деминерализованных повер­хностей корней зубов (Register, 1973).

Лимонная кислотаRegister (1973, 1975, 1976), следуя

опыту более ранних исследователей, дал рациональное современное объ­яснение исследованию костной ин­дукции (Bang et al., 1967; Dubuc, 1967; Ueo-mans, Urist, 1967; Urist, 1971), ко­торая является доказательством формирования новой кости или це­ментного вещества зуба на частично или полностью деминерализован­ной кислотой аллогенной кости или матриксе дентина. Register и Burdick (1975) указывали, что деминерали­зованная поверхность зуба способ­ствует образованию зубного цемен­та и новому присоединению и что лимонная кислота (pH 1,0) была ки­слотой выбора с оптимальным вре­менем воздействия 2-3 мин. Sterratt и соавт. (1991) недавно обнаружили, что оптимальное pH должно быть 1,42, за пределами которого демине­рализация выражена в меньшей сте­пени.

320 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Garrett (1978), используя скани­рованную электронную и транс­миссионную микроскопию пока­зал, что лимонная кислота, хотя и не воздействует на необработан­ную поверхность корня зуба, при­водит к деминерализации 3-5 мм

зоны на обработанной поверхности. Он предположил, что неудача стала причиной гиперминерализации по­раженной поверхности корня зуба. Позже Poison и соавт. (1984), исполь­зуя сканированную электронную микроскопию, показали, что инстру­

ментальная обработка корня остав­ляет «смазанный слой», состоящий из остатков тканей, а в сочетании с воздействием на обработанную по­верхность корня лимонной кислоты (pH 1,0; 2-3 мин) позволяет удалить смазанный слой, оставляя «натив-

Рис. 20.1 Первичное заживление - клеточный ответ. (А) Клеточный фенотип определяет харак­тер образуемого прикрепления. Эпителиальные клетки формируют удлинения эпителиального прикрепления; клетки пародонтальной связки образуют новое прикрепление. (В) Необрабо­танная поверхность зуба не активирует и/или не способствует стабильности сгустка. (С) Как результат - быстрая пролиферация и удлинение эпителиального прикрепления. (D) Обработан­ная поверхность корня способствует стабиль­ности сгустка посредством сцепления фибрина. ( Е) Клеточное взаимодействие как результат де­минерализации корня

Эпителиальнаямиграция

Необработанная поверхность корня

Удлинениеэпителиальногоприкрепления

Образованиеновогоприкрепления

Эпителиальнаямиграция

Удлинениеэпителиальногоприкрепления

Обнажение волокон

коллагена I типа

Сгустокфибрина

Образованиеновогоприкрепления

Хемотаксис,пролиферация,

Раневыесоединительнотканные

фибробласты

Сгустокфибрина Гликопротеины

сыворотки(фибронектин)

Необработанна поверхность кор

Химически обработанная поверхность

корня — лимонная кислота и

тетрациклин

Эпителиальнаямиграция

Сгустокфибрина

Обнажение волокон

коллагена I типа

Сгустокфибрина

Раневыесоединительнотканные

Ншбппблагтм

Необработанная поверхность корня

ную спутанную» поверхность кол­лагена с обнаженными дентинными трубочками (рис. 20.2). Эта демине­рализованная волокнистая или сет­чатая поверхность далее была раз­мещена в условиях in vitro , чтобы обеспечить лучшие условия культи­вированным клеткам для адгезии из пародонтальной связки и фибробла- стам десны к деминерализованной поверхности корня зуба (Boyko et al., 1980). Считается, что это происхо­дит из-за обнажения коллагена, а не деминерализации поверхности кор­ня (Leighton 1982; Pol-son, Prove, 1982; Steinberg, 1987).

-1. .'Аахалявввяшккшяш/шптггггг—■

Экспериментальные исследования-a шпптшииштг’-г имаго*. ■. Mg* •

Эти ранее полученные данные стали результатом серии исследова­ний на животных. Участки полного обнажения в фуркациониых дефек­тах были изучены на собаках (Crigger et al., 1978; Craig et al., 1980; Nilveus et al., 1980; Nilveus, Egelberg, 1980; Ririe et al., 1980; Selvig et al., 1981, 1990), в этой серии экспериментов высокая сте­пень регенерации кости и образо­вание нового прикрепления лоскута наблюдались в участках применения лимонной кислоты. Было обнаруже­но, что терапевтическое воздействие лимонной кислоты было критиче­ским фактором независимо от дру­гих факторов.

Реимплантация зубов у прима­тов была изучена для определения взаимосвязи между поверхностью оголенного корня волокон соеди­нительной ткани и повторным при­соединением (Poison, Caton, 1982; Poi­son, Prove, 1982, 1983; Prove, Poison, 1982). Было обнаружено, что повтор­ное «присоединение зависело от ого­ленных здоровых волокон соедини­тельной ткани корня» и в случае, если волокна были удалены хирургиче­ским путем или после болезни, воз­действие лимонной кислоты до ре­имплантации позволило произойти повторному присоединению (Poison, Caton 1982). Poison и Prague (1982) сделали вывод, что «остатки соеди­нительной ткани на корне приводят к повторному присоединению, где есть хирургическое обнажение... из- за эпителиальной миграции».

Было обнаружено, что первона­чально формирование сгустка и стабилизации деминерализованно­го лимонной кислотой корня про­исходит путем присоединения фи­брина через образование структур в виде «аркад» (Steinberg, 1987). Это соединение фибрин-коллаген меж­ду десневыми волокнами сгустка и деминерализованным лимонной кислотой корнем является проме­жуточным звеном плазма-фибро- нектин механизма (Poison, Prove, 1982) (рис. 20.3), который служит важнейшим предвестником образо­вания нового прикрепления и ини­циируется активностью тромбо­цитов (Steinberg, 1987). Активация тромбоцитов зависит от доступно­сти соединительной ткани на по­верхности корня зуба и не происхо­дит на поверхностях, подвергшихся только инструментальной обработ­ке, или пораженных участках кор­ней зубов, приводя к нестабиль­ности сгустка (Poison, Ргоуе, 1983; Wikesjo et al., 1991).

Эти данные могут объяснить, по­чему клинические исследования у людей при использовании некото­рых других пародонтальных про­цедур (например, скейлинг и обра­

ботка корня, модифицированный лоскут Widman, открытый кюре- таж, апикально смещенный лоскут) продемонстрировали заживление только путем образования удлине­ния эпителиального прикрепле­ния.

Клинические исследования

Клинические исследования у лю­дей показали как положительные (Cole, 1980; Shiloah, 1980; Bogle et al.. 1981; Common, McFall, 1983; Frank. 1983; Stahl, 1985; Gantes et al., 1988a. 1988b; Schallhorn, McClain, 1988; Hanes, Poison, 1989; Stahl, Froum, 1991; McClain, Schallhorn, 1993), так и отри­цательные результаты (Stahl, Froum. 1977; Ibbott et al., 1985; Gottlow et al.. 1986; Marks, Mehta, 1986; Handels- man, 1991; Lamell et al., 1998). Иссле­дования продемонстрировали, что существуют строгие показания, когда при взаимодействии лимон­ной кислоты с коропарно располо­женным лоскутом может быть до­стигнут положительный результат. Различные клинические исследова­ния (Gantes et al., 1988,1991) показа­ли, что при поражениях фуркаций

Биомеханическая подготовка корня 321

Рис, 20,2, Удаление пятна. (А) Обработанная инструментально поверхность корня демонстри­рует гладкую поверхность и закупоривание дентинных трубочек (х1 500). (В) Обработанная ин­струментально поверхность корня после воздействия насыщенного раствора лимонной кислоты (pH 1,0 в течение 3 мин). Смазанный слой удален, дентинные трубочки и коллагеновый матрикс обнажены (х1500). Любезно предоставлено Knut A. Selvig, Bergen, Norway

322 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Рис. 20.3. Схема действия лимонной кислоты для обработки поверхности корней зубов. Обратите внимание, что преимущества использования лимонной кислоты у людей не доказаны

II класса (нижнечелюстной щечный и/или лингвальный; верхнечелюст­ной щечный) сочетание деминера­лизации лимонной кислотой и рас­положения коронарного лоскута с или без АДЛК приводит к значитель­ному приросту кости (66-70% за­полнения объема дефекта; 44-67% показывает 100% заполнения кости). Stahl и Froum (1991) (рис. 20.4), под­тверждая более ранние работы Cole (1980), показали среднее увеличение образования нового прикрепления при зондировании 4,5 мм деминера­лизованных лимонной кислотой ко- ронарио прикрепленных областей (как расположенных к 1,7 мм при­росту коропарно прикрепленных изолирующих мембран) с гисто­логическими признаками нового цементного вещества зуба с фун­кционально включенными коллаге- новыми волокнами в минеральную фракцию во всех участках исполь­зования коронарно расположенных лоскутов с деминерализацией ли­монной кислотой.

Основываясь на исследованиях, можно сделать вывод, что демине­рализация лимонной кислотой сти­мулирует новое прикрепление и ре­

генерацию одним или несколькими механизмами:1. Антибактериальный эффект (Daly,

1982).2. Детоксификация корня (Aleo et al.,

1975).3. Обнажение коллагена корня и от­

крытие дентинных трубочек (Poi­son et al., 1984).

4. Удаление смазанного слоя (Poison et al., 1984).

5. Стабилизация первичного сгустка (Wikesjo, 1991).

6. Деминерализация до цементоге- неза (Register, 1975, 1976).

7. Стимуляция роста и стабильности фибробластов (Boyko et al., 1980).

8. Прикрепление посредством пря­мого сцепления (Stahl, Tarnow, 1985; Stahl, 1986) или образование пародонтального прикрепления без цементогенеза (Levine, Stahl, 1972; Masileti, 1975).

9. Отсутствие нежелательных эф­фектов со стороны пульпы (Hag- ner, Poison, 1986) или тканей паро- донта (Poison, Haynes, 1986).

Примечание. В недавней серии исследований по сравнению EDTA и лимонной кислотоы Blonlol (1996, 1995а, 1995b, 2000) отметил больший некроз тканей и значитель­ную дезорганизацию пучков коллагена при воздействии ли­монной кислоты, чем EDTA (смотрите раздел про EDTA).

Гидрохлоридтетрациклина

Гидрохлорид тетрациклина ис­пользуется для кислотной демине­рализации, потому что он обладает теми же свойствами, что и лимонная кислота:1. Антибактериальный эффект (Bak­

er et al., 1983а).2. Обнажение коллагена корня и от­

крытие дентинных трубочек, уда­ление смазанного слоя (Wikesjo et al, 1986).

3. Деминерализация (Bjorvatn, 1983).4. Детоксификация поверхности

корня (Terranova et al., 1986).5. Прикрепление посредством пря­

мого сцепления с образованием или без цементогенеза (Alger et al.,1990).Он также имеет несколько допол­

нительных преимуществ:1. Активность антиколлагеназы

(Golub et al., 1984).2. Положительный результат после

помещения в костный трансплан­тат (Al-Ali et al., 1989; Papelarsi et al.,1991).

3. Самостоятельный антибактери­альный эффект от 2 до 14 дней (Baker, 1983b).

4. Усиливает репарацию кости в лун­ке после экстракции зуба (Hars, Massler, 1972).

5. Связывает больше фибронектина с деминерализованной поверхно­стью дентина (Terranova, 1986).К сожалению, это дозозависимый

эффект (> 100 мг) прикрепления и распространения фибробластов (So- merman et al., 1988), около которых они не происходят. В сравнитель­ных исследованиях с лимонной ки­слотой гидрохлорид тетрациклина не создавал нового прикрепления с соединительной тканью (Haynes et al., 1991). Следовательно, могут по­надобиться более высокие концен­трации гидрохлорида тетрациклина (> 0,5%) и/или более продолжитель­ное воздействие (> 5 мин). И нако­нец, в отличие от лимонной кисло­ты ни в одном гистологическом или клиническом исследовании с уча­стием человека не показано, что ги­дрохлорид тетрациклина оказывает положительное влияние на демине­рализацию корня.

Обнаженная поверхность корня

Лимонная кислота pH 1,0

Деминерализованная поверхность с обнаженными коллагеновыми волокнами

Обнажение коллагеновых волокон лоскута или

трансплантата, расположенного

напротив обнаженной поверхности корня

Фибронектин плазмы фактор XIII

Соединение фибрин-коллаген

Коллагеновые волокна корня

Заново синтезированные коллагеновые волокна

Коллагеновые волокна трансплантата

Биомеханическая подготовка корня 323

Рис. 20,4. Деминерализация корня и закрепление коро­нарного лоскута. ( А ) Предварительная обработка с вве­денным зондом. ( В ) Вид инструментально обработанных областей с вестибулярно расположенными ортодонтиче- скими брекетами и приложенным ватным тампоном, смо­ченным лимонной кислотой (pH 1,0). (С ) Лоскуты располо­жены коронарно и подшиты вокруг брекетов. ( D ) Внешний вид поверхности корня коронарно к области удаленного дентина. Обратите внимание, что резорбция корня про­исходит апикально к соединительному эпителию. Стрелка указывает на апикальное расположение соединительного эпителия

Пр И м е ч а И И е. Недавние исследования (Alger et al., 1990; Machtei et al., 1993; Parashis et al., 1993; Darhous et al, 1995) оказались неубедительными относительно благопри­ятного воздействия гидрохлорида тетрациклина.

Этилендиаминтетра- уксусная кислота

24% EDTA — это едкое вещество с нейтральным pH (7,0), которое реко­мендуется для детоксификации и де­минерализации поверхности корня и имеет следующие преимущества пе­ред едкими веществами с низким pH (1,0) наподобие лимонной кислоты:

1. Одинаково эффективна для удале­ния смазанного слоя (Blomlof et al., 1997).

2. Воздействует на неповрежденные пучки коллагена (Blomlof et al., 1996).

3. Меньше выражен некроз тка­ней пародонта (Blomlof, Lindskog, 1995а).

4. Не растворяет коллагеновые во­локна корня зуба (Blomlof et al., 2000).

5. Более выражено образование ги­стологического прикрепления и менее выражено формирование

эпителиального прикрепления (Blomlof et al., 1996).Исследования показали, что EDTA

способствует биосовместимости по­верхности корня с более выражен­ным обнажением неповрежденных пучков коллагена, что более благо­приятно для образования клеток и хемотаксиса периодонтальных фи- бробластов (Posthethwane et al, 1978; Fernyhaugh, Page, 1983) без некроза окружающих тканей и разложения коллагенового матрикса.

Примечание, Не существует исследований, сравни­вающих EDTA и гидрохлорид тетрациклина.

324 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТШЯОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИФибронектин

Фибронектин — высокомолеку­лярный глнкопротеин (молекуляр­ный вес = 440 ООО), который обна­руживается во внеклеточной среде и является основным компонентом, обеспечивающим стабилизацию кровяного сгустка (Seelich, Redl, 1979; Baum, Wright, 1980). Это способству­ет клеточной адгезии (Kleinman et al., 1976; Boyko et al., 1980) коллагена (Ruoslahti et al., 1980) и шероховатых поверхностей корня (Terranova, Lun- dquist, 1981) и оказывает гемотакти- ческий эффект на фибробласты и мезенхимальные клетки (Kleinman et al., 1981; Mensing et al., 1983).

Периодическое использование фибронектина на частично демине­рализованных корнях значительно (1) усиливает эффекты деминера­лизации относительно нового при­крепления (Caffesse et al., 1978b) и (2) увеличивает пролиферацию клеток от пародонтальной связки и над- гребешковой области (Caffesse et al„ 1987b). Оптимальная концентрация для использования 0,38/мл раство­ра соли (Smith et al., 1987). И нако­нец, фибронектин также использу­ется как заменитель швов (Prato et al., 1987), а в Европе Tissucol, Cortel- liln и соавт. (1991) добились неко­торых положительных результатов при лечении внутрикостных дефек­тов у человека.

Рекомендации по биомеханической технике1. Производится удаление зубного

камня и цемента на поверхности

корней зубов путем инструмен­тальной обработки корня.

2. Биомеханическая подготовка кор­ня заканчивается до начала пери­одонтальной пластики или по­сле завершения удаления мертвых тканей из внутрикостного дефек­та.

Примечание. Только ЕПТАне коагулирует лоскут и периостальные кровеносные сосуды и в любое время может быть применена.

3. Лимонная кислота и EDTA приме­няются на ватных тампонах в тече­ние 2 мин. Гидрохлорид тетраци­клина — в виде пасты на 2-5 мин.

4. Тампон удаляют и поверхность корня обильно промывают 1-2 мин.

5. Если лимонная кислота или ги­дрохлорид тетрациклина прикла­дывают к кости, то для того, что­бы раскрыть кровеносные сосуды, выполняют инструментальную обработку кости вращающимися инструментами.

ВыводыДеминерализация корпя (лимон­

ной кислотой, гидрохлоридом те­трациклина) (Miller, 1983, 1985; Allen, Miller, 1989) рекомендуется для кос­метической реконструкции десны перед помещением костного им­плантата (лимонная кислота и ги­дрохлорид тетрациклина), во вну­трикостных дефектах, как присадка к имплантату (гидрохлорид тетра­циклина) (Schallhorn, McClain, 1988; McClain, Schallhorn, 1993) и как ос­новной метод для лечения пораже­ния фуркаций II класса (лимонная кислота) с или без костных имплан­татов.

Важно отметить, что в Annals о] Periodontology (Garrett, 1996; Mariot- ti, 2003; Американская академия пе- риодонтологии, 2005) и сам обо­зреватель, и участники консенсуса согласились, что «использование лимонной кислоты, тетрацикли­на или EDTA на поверхности корня не оказывают клинической поль­зы больному в отношении умень­шения глубины зондирования или достижения клинического прикре­пления».

Деминерализация корня при по­мощи лимонной кислоты хотя и не всецело поддерживается исследо­вателями для применения у челове­ка, все же достаточно эффективная процедура, что не может быть до­стигнуто одним лишь скейлингом или выскабливанием корпя. Это га­рантирует детоксификацию кор­ня, удаление смазанного слоя и до­стижение регенерации (Reynolds et al., 2003). Гидрохлорид тетрацикли­на может усилить эти преимущества. EDTA обладает биосовместимостью (pH 7,0). Лимонная кислота и гидро­хлорид тетрациклина обеспечива­ют формирование поверхности для будущего использования белкового модификатора.

П }) И М е Ч а Н И е . Биомеханическая подготовка корня не выявила никаких отрицательных результатов, но имеет воз­можность усилить и/или облегчить регенерацию и должна рассматриваться как часть клинической процедуры, необ­ходимой для детоксификации корня.

В будущем пародонтальная реге­нерация будет объединять детокси­фикацию корня и сочетание синте­тически «биологических» белковых модификаторов, которые искусст­венно стимулируют регенерацию тканей. Амелогенины — это лишь только первый шаг в этом процессе.

325

Эстетическое восстановление десневого края

Сегодня восстановление уровня де­сневого края не только возможно, но и является обычной манипуляцией в пародонтологической практике. Не­обходимость закрытия оголенных и чувствительных шеек зубов для вос­становления исходного уровня десны и улучшения последующего ортопе­дического лечения способствовала быстрому развитию этой области.

Эта глава посвящена методикам улучшения косметики десневого края:1. Свободный десневой аутотран­

сплантат.2. Коронарно смещенный лоскут.3. Субэпител налы 1ый соединитель­

нотканный лоскут.4. Лоскут на питающей ножке.5. Полулунный лоскут.6. Перемещенный лоскут.7. Соединительнотканный лоскут на

питающей ножке.

II р И М с ч а н и г. Pagliaro и соавт. (2004) и Clauser и со­авт. (2004) в обзоре литературы и метаанализе (1970-2000) хирургического лечения рецессий установили, что почти невозможно провести сравнительный анализ данной мани­пуляции. Они также определили, что:1, С использованием перечисленных манипуляций (сво­

бодный эпителиальный лоскут, субэпителиальный сое­динительнотканный лоскут, НТР и апикально смещен­ный лоскут) можно получш ь полное закрытие дефекта.

2, Полное закрытие оголенного корня достигалось при малом размере рецессий.

3- При размере рецессии 1-2 мм все манипуляции по за­крытию дефекта были эффективны.

4 - Использование субэпителиального соединительноткан­ного лоскута дает наилучшие результаты при наличии уровня локальной рецессии более 2 мм.Hwang и Wnag (2006) и Boldi и соавт. обнаружили, что

чем толще лоскут, тем потенциально лучше покрытие кор­ня. Pini-Prato и соавт. установили, что покрытие корня зна­чительно улучшается при помещении лоскута на уровне или выше эмалево-дентинной границы.

Пластическое закры­тие оголенного корня

Ранее свободный эпителиальный лоскут редко применяли для пласти­ческого закрытия оголенного кор­ня. Sullivan и Atkins (19б8а, 19б8Ь) и позднее Hall (1984) рекомендовали данную методику для увеличения объема десны или для профилак­тического увеличения зоны кера- тинизированной десны. И это неу­дивительно, учитывая тот факт, что единственные результаты, опубли­кованные по данной теме, содержали в себе лишь 20% успешных результа­тов (Mlinek, 1973). Основным препят­ствием для достижения успеха этой манипуляции послужило то, что ло­скут прилежал к зоне недостаточно­го кровоснабжения, а значит, о пред­сказуемости результата не было и речи.

В период с 1972 по 1982 г. встре­чались отдельные сообщения об успешных операциях (Hawley, Staffi- lino, 1970; Ward, 1974; Livingston, 1975), по только Miller (1982, 1985b) моди­фицировал стандартную методику, а также доказал, что успех не просто возможен, но и закономерен, даже при рецессиях II класса (глубоких и широких). Это привело к преемст­венности методики среди других ис­следователей ( Holbrook, Ochsenbein, 1983; Ibbott et al., 1985; Bertrand, Dun­lap, 1988; Borghetti, Gardella, 1990; Tol- mie, 1991), каждый из которых проде­монстрировал успех пластического

закрытия корня, а также предсказуе­мость результата.

Этиология рецессии десны

Кроме классической работы Baker и Seymour (1976), очень мало иссле­дований посвящено прогрессирова­нию рецессий десны. Они выделили четыре определенные стадии про­цесса развития рецессий (рис. 21.1):1. Обычное или субклиническое

воспаление.2. Клинические признаки воспале­

ния или пролиферация эпителия.3. Значительное разрастание эпите­

лия десны, способствующее поте­ре соединительнотканной основы.

4. Лизис эпителия, приводящий к ре­цессии десны.

Классификация рецессии десны

Sullivan и Atkins (1968а) раздели­ли рецессии десны на четыре класса: глубокие широкие, мелкие широкие, глубокие узкие, мелкие узкие. Осно­вываясь на этом, они заключили, что глубокие широкие рецессии наиме­нее благоприятны и предсказуемы для устранения. Miller (1985b) допол­нил эту классификацию, приняв во внимание особенности рецессий и вовлечение в процесс смежных тка­ней с аппроксимальных сторон.

Рис. 21.1. Этиология рецессии десны. (А,А') Ткань в норме. (Д В') Ткань с признаками воспаления и пролиферацией эпителия. (С, С’) Начинаю­щийся лизис эпителия, формирующий линию, вследствие потери соединительнотканной основы. (D,D") Лизис эпителия с формированием рецес­сии

Слизисто-десневоесоединение

Дентин

Цемент корня

Эпителийборозды

Поверхностныйэпителий

Слизисто-десневоесоединение

Дентин

Цемент корня

Эпителийборозды

Поверхностныйэпителий

Зона IЗона II

Слизисто-десневое)соединение

Дентин

Цемент корня

Эпителийборозды

Поверхностныйэпителий

Начальная зона ill

Слизисто-десневоесоединение

Обнажение корня

Дентин

Цемент корня

Эпителийборозды

Поверхностныйэпителий

Обнажение корня

Поздняя зона III

Рис, 21.2 Классификация рецессий десны. {А,А) I класс. (Д В") II класс. (С, С) III класс. (Ц D") IV класс. СДС — слизисто-десневое соединение

Классификация Миллера

I класс. Рецессия в пределах сво­бодной десны (коронарнее зоны ке- ратинизированной десны). Потеря десны и/или кости в межзубных про­межутках отсутствует. Подкласс А: уз­кая. Подкласс В: широкая. Прогноз: воз­можно закрытие на 100% (рис. 212,А).

II класс. Рецессия в пределах кера- тинизированной десны. Потеря де­сны и/или кости в межзубных про­межутках отсутствует. Подкласс А: узкая. Подкласс В: широкая. Про­гноз: возможно закрытие на 100% (рис. 21.2,5).

III класс. Рецессия II класса со­четается с поражением аппрокси- мальной поверхности. Подкласс А: без вовлечения соседних зубов. Под­класс В: с вовлечением соседних зу­бов. Прогноз: невозможно закрытие корня на 100% (рис. 21.2, С).

IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежутках — цирку­лярная. Подкласс А: у ограниченного количества зубов. Подкласс В: гене­рализованная горизонтальная поте­ря десны. Прогноз: закрытие корня невозможно (рис. 21.2,0).

Модификация методик

Подготовка донорского и прини­мающего участков для трансплан­тации свободного лоскута с целью пластического закрытия рецессий демонстрируется на рис. 21.3. Во вре­мя подготовки донорской и прини­мающей областей для улучшения ре­зультата необходима модификация некоторых принципов и методик ма­нипуляций (рис. 21.3,%):1. Снятие зубных отложений и по­

лирование корня зуба преследу­ют цель удалить размягченный цемент, зубной камень, бактери­

альную бляшку, а также сгладить шероховатую поверхность корня. Для сглаживания корня в прише- ечной области возможно исполь­зование финишных боров.

2. Лимонная кислота (pH 10) на­носится маленьким ватным ша­риком с экспозицией в течение 3-5 мин (Miller, 1982). Это спо­собствует деминерализации, де­токсикации корня, открытию его коллагеновых волокон и раскры­тию дентинных канальцев за счет удаления «смазанного слоя». Этот процесс предотвращает апикаль­ную миграцию эпителия, способ­ствует первичной стабилизации сгустка, а также улучшает рост и стабилизацию фибробластов, что улучшает сцепление лоскута с по­верхностью корня (см. гл. 20 «Био­механическая подготовка корня»),

3. Разрез производится под прямым углом к десневому сосочку выше линии эмалево-дентинной гра­ницы с целью более плотного со­поставления лоскутов. В случае, когда невозможно добиться сопо­ставления лоскутов, после деэпи- телизации создается соединитель­нотканное ложе для свободного трансплантата (рис. 21.3,5).

4. Границы костного ложа должны отстоять от оголенного корня ме­диально, дистально и апикаль- но на 4-6 мм для оптимально­го расположения трансплантата (рис. 21.3, С).

5. Эпителий должен быть полностью удален с поверхности корня.

6. Оптимальная толщина лоскута составляет 1,5-2 мм (Miller, 1982) (рис. 21.3, Д D'). При значительных размерах лоскута предпочтитель­но изготовить пластинку на нёбо для комфорта в послеоперацион­ный период (рис. 21.4, Д 5).

7. Трансплантат должен быть од­ной толщины без истончения по краям. Все края должны распола­гаться под прямым углом к повер­хности трансплантата (Hol-brook, Ochsenbein, 1983).

8. Трансплантат перемещают на уро­вень эмалево-дентинной грани­цы или коронарнее, чтобы тран­сплантат имел значительное надкостничное ложе (3-4 мм) ме­диально, дистально и коронарно

для обеспечения необходимого питания лоскута (рис. 21.3, D,D’).

9. Для первоначальной стаби­лизации лоскута используют­ся первичные швы, которые по­сле заменяются на постоянные(рис. 21.3, ДД’).

10. Окончательные швы наложены (рис. 21.3,5,/:’).

11. Конечный результат (рис 21.3,5). Клинические примеры методики

представлены на рис. 21.4-21.6.

Модификация наложения швов для пластического закрытия корня

Carvalho (1972) и Holbrook и Och­senbein (1983) обратили внимание на то, что при использовании лоскута для закрытия рецессий необходимо учитывать анатомические особенно­сти подлежащей кости. Чем более вы­пуклая поверхность корня, тем мень­шее количество кости расположено вокруг него. Также имеются фенес- трации и дегисценции, фестонча- тость десневого края, эстетическая значимость зуба, тонкий периодонт и больше проблем слизисто-десне- вого соотношения. Они указали так­же на необходимость более плотной адаптации лоскута к подлежащей ткани, поскольку при значитель­ном выстоянии корней соседних зу­бов образуется глубокая межкорне- вая борозда (рис. 21.7), усложняющая проведение данной манипуляции. Поэтому возникает необходимость в надежной стабилизации лоскута для его плотного сопоставления с подле­жащей тканью для предотвращения возникновения мертвого простран­ства и гематом.

Методика

1. Первый шов — горизонтальный, служащий для «растяжения ло­скута», который, как отметили Sul­livan и Atkins (1968а), предотвра­щает первичную усадку лоскута и открывает кровеносные сосуды внутри него (рис. 21.8, А). Лоскут обычно растягивается на 2-3 мм.

2. Вторым накладывается обвивной шов, прижимающий лоскут к под­лежащим тканям (рис. 21.8,5).

3. Третий шов препятствует образо­ванию мертвого пространства в области межкорневого вдавления (рис. 21.8, С).

4. На рис. 21.8, D показано мертвое пространство на поперечном сре­зе, образующееся при использо­вании обычной методики нало­жения швов. На рис. 21.8, 5 видно плотное сопоставление лоскута с подлежащими тканями при ис­пользовании модифицированно­го метода наложения швов. Манипуляция продемонстриро­

вана на клиническом примере на рис. 21.3, 21.6 и 21.9.

Феномен ползущего прикрепления

Goldman и соавт. (19б4) и Matter (1976, 1980) заметили еще один ме­ханизм закрытия корня — фено­мен ползущего прикрепления. Это происходит в период от месяца до года вследствие коронарной мигра­ции десневого эпителия в области недавней трансплантации лоскута. Величина, на которую произойдет смещение лоскута, совершенно не­предсказуема (см. рис. 21.9).

Коронарно смещенный лоскут

Для пластического закрытия кор­ня коронарно смещенный лоскут применяется давно. Успешность этой методики варьировала в основном по причине достижения малой пло­щади кератинизироваиной десны. Но в 1965 г. Harvey опубликовал ре­зультаты своего исследования, в ко­тором на первом этапе применялся свободный десневой лоскут, и толь­ко на втором — коронарное смеще­ние лоскута. Это привлекло большое внимание. Bernimoulin (1975) пред­ложил схему данной манипуляции в том виде, в котором она применяется по настоящее время. Комбинирован­ная методика применяется только в случае недостаточного уровня кера- тинизированной десны.

Рис. 21.3. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня. { А , А ' ) До вмешательства: обратите внимание на рецессии на клыке и премоляре. ( В ) Подготовка надкостничного ложа. (С С ' ) Подготовка надкостничного ложа завершена. (Д D ' ) Первичная фиксация лоскута узло­выми швами. ( Е , Е ' ) Модифицированная методика наложения швов для обеспечения стабильности трансплантата. ( Е ) Через 8 мес. после опера­ции. Д - десна; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение

Рис. 21.4. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня. (А) Множест­венные рецессии. До лечения. (В) Слизистый лоскут откинут. Глубокие рецессии II класса. ( С ) Лоскут взят с нёба, дефект нёба ушит хро­мированным кетгутом. (D,E) Пластинка на нёбо для защиты нёба в послеоперационный период. (F) Вид пластинки в полости рта.(G ) Свободный десневой лоскут фиксирован швами. (Я) Через 2 года после операции. Ста­бильность уровня десневого края. Сравните с А и В

Рис, 21.5. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня. (А/Г) До вмешательства. ( В , В ' ) Биомехани­ческая обработка корня, обработка лимонной кислотой. ( С , С ) Лоскут уложен на рецессию II класса, наложены швы. (Д D ' ) Через год после операции. Обратите внимание на стабильность уровня десневого края

Рис. 21,6. Свободный десневой аутотрансплантат для пластического закрытия корня. (Л, Л') До вмешательства. Выра­женная уздечка. ( В , В ' ) Надкостничное ложе подготовлено, отметьте необходимые размеры медиально, дистально и апи- кально. { С , С ) Полнослойный лоскут фиксирован. ( D . D ' ) Через 7 мес. после операции. Достигнуто полное закрытие корня

I

Рис. 21.7, Препарат черепа че­ловека позволяет получить пред­ставление о хорошо видимом оголенном корне с глубокими межпроксимальными дефектами. Вид сбоку и фронтальный вид. Обратите внимание на явное ого­ление корня клыка

Рис. 21.8. Модификация наложения швов (техника Holrook и Ochsenbein). G4) Трансплан­тат фиксируется при помощи горизонталь­ного шва (ГШ). ( В ) Наложен обвивной шов (ОШ). ( С ) Наложены швы, прижимающие лоскут в области межзубных промежутков (МЗШ). ( D ) Соотношение лоскут/надкост­ница при стандартной методике наложения швов. ( Е ) Плотное сопоставление лоскута с подлежащими тканями при наложении швов модифицированным методом. Д - десна; К - кость; МП - мертвое пространство; Н - над­костница; ПД — прикрепленная десна

Allen и Miller (1989) с помощью данной методики произвели закры­тие корня на ЗД8 мм (97,8%) при не­большом размере рецессии. Они применили лимонную кислоту для биомодификации поверхности кор­ня и частично истонченный коро- нарпо смещенный лоскут.

Показания1. Пластическое закрытие оголен­

ных корней.2. Гиперчувствительность корней в

результате рецессии десны.

ТребованияСамое главное требование — до­

статочная ширина кератинизиро- ваниой десны (> Змм).

Преимущества1. Возможность устранения множе­

ственных рецессий.2. Нет необходимости вовлечения

соседних зубов.3. Высокая вероятность успеха.4. Даже в случае неудовлетворитель­

ного результата не происходит

усугубления существующей кли­нической ситуации.

---sgsgsssss ■" - -чти 'тч—чив г»г ■, t ■

НедостаткиОсновной недостаток методики —

необходимость проведения двух хи­рургических манипуляций в случае недостаточного уровня кератинизи- роваиной десны.

МетодикаРис. 21.10, А, А’ иллюстриру­

ют обычную клиническую ситу­ацию — рецессии в области вы­ступающих клыков. Возможными причинами рецессии могут быть положение рядом стоящих зубов, выстояние корня клыка, ортодон- тическое лечение, абразия зубной щетки, тянущая уздечка или тонкая стенка альвеолы.

После проведения анестезии па­циенту снимают зубные отложения и сглаживают поверхность корня, что­бы удалить размягченный цемент, сгладить или устранить неровно­сти поверхности корня. Лимонную кислоту (pH 1,0) наносят на повер­хность корня на маленьком ватном шарике на 3-5 мин.

Рис. 21.9. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня и феномен ползущего прикрепления зубов 32 и 31. (А) До вмешательства. (В) Биомодификация корня, обработка лимонной кислотой. (С) Лоскут фиксирован с применением усовершенство­ванной методики наложения швов. (D) Через 6 мес. после операции. (Е) Через 6 лет после операции. Обратите внимание на феномен ползущего прикрепления

Откидывают слизисто-надкост­ничный лоскут (рис. 21.10, В, В’), про­ведя два вертикальных параллель­ных разреза, ограничивающих область вмешательства. Эти разре­зы ограничивают сосочки, которые необходимо переместить коронар- но. Делают разрез скальпелем № 15 вдоль зубодесневой борозды для объединения двух вертикальных ло­скутов. В области межзубных сосоч­ков разрез производят таким обра­зом, чтобы в дальнейшем их можно было удобно воссоздать. Оставшая­ся часть сосочков деэпителизирует- ся глазными ножницами.

Лоскут фиксирован (рис. 21.10, С, С’) на 1 мм коронарнее эмалево-ден­тинной границы. Для того чтобы ло­скут можно было сместить в коро­нарном направлении, необходимо его мобилизовать, отделив от над­костницы скальпелем.

Лоскут фиксируется коропарно обвивным швом вокруг шейки зуба. Таким образом, лоскут стабилизи­руется в коронарном положении. Уз­ловые швы накладывают на верти­кальные края лоскута. На рис. 21.10, D’ показан конечный результат (см. так­же рис. 21.11). Клинические случаи представлены на рис. 21.12-21.14.

Рис, 21.10. Коронарно смещенный лоскут, схема. { А ) Предполагаемая линия разреза. Обрати­те внимание на то, что разрез не доходит до вершин сосочков (С). ( В ) Откинут слизисто-надкост­ничный лоскут, обнажена подлежащая кость (К). Произведена деэпителизация над вершинами сосочков (С). ( В ) Лоскут смещен коронарно, наложены швы. Клинический пример. (/Г) До вме­шательства. ( В ' ) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. ( С ) Произведена деэпителизация над вершинами сосочков, лоскут смещен коронарно, наложены швы. (1У) Через 2 года после опера­ции. Сравните с А ’ . СДС - слизисто-десневое соединение

Рис. 21.11. Коронарно смещенный лоскут. (А,А) До вмешательства. Намечена линия разреза, идущая по зубодесневой борозде, далее вдоль кости, переходя на подслизистый слой для формирования расщепленного лоскута. Это обеспечивает возможность коронарного смещения лоску­та. (В) Лоскут откинут. (В] С) Смещение лоскута коронарно к эмалево-дентинной границе. {О Конечный результат лечения. СДС - слизисто-де­сневое соединение

Рис. 21.12. Коронарно смещенный лоскут. Методика. (А) Вид рецессий до лечения. (В) Намечена линия разреза. Стрелки указывают на то, что расстояние между рецессиями (А) равно высоте рецессий в области межзубного сосочка (А'). (С) Произведены разрезы. (D ) Лоскут откинут.(Е ) Наложены викриловые швы. (F ) Конечный результат. Сравните с А

Рис. 21.13. Коронарно смещенный лоскут. (А,А') Вид рецессий до вмешательства. (В,В’) Откинут слизисто-надкост­ничный лоскут. (С С’) Наложены подвесной (сосочковый, лабиальные) и узловые (на вертикальных краях лоскута) швы. (D,D’) Конечный результат. К - кость

Рис. 21.14. Коронарно смещенный лоскут. {А,А) Вид рецессий до вмешательства справа и слева. Обратите внимание на убыль эмали в пришеечной области. (В,В’) Лоскут откинут, виден истинный размер рецессии. {С, С’) Лоскут коронарно смещен и фиксирован швами. (D,D’) Конечный результат. Сравните с А,В

Субэпителиальныйсоединительно-тканный лоскут

Методика наиболее эффективна в отношении пластического закрытия корня с хорошим эстетическим ре­зультатом.

Исторический обзор

Установлено, что подлежащая со­единительная ткань является источ­ником клеток вторичного эпите­лиального заселения (Karring et al., 1971), а также надежным источни­ком, увеличивающим зону кератини- зированной десны (Edel, 1974; Becker и Becker, 1986).

Langer и Langer (1985) опублико­вали статью, в которой представи­ли и описали показания и методику, необходимую для достижения успе­ха при использовании субэпители- ального соединительнотканного ло­скута. Nelson (1987) модифицировал данную манипуляцию с целью по­вышения вероятности успеха лече­ния более чем на 90%. Методика по­зволяет увеличить клиническую эффективность лечения с помо­щью двухслойного лоскута (Nelson 1987; Harris, 1992), который обеспе­чивает хорошую васкуляризацию и эстетичность десны за счет вто­ричного натяжения соединительно­тканного трансплантата. Это позво­ляет избежать эффекта «заплатки», что часто имеет место при пересад­ке свободного десневого лоскута. Jahnke и соавт. (1993), сравнивая сво­бодный эпителиальный и субэпите­лиальный соединительнотканный лоскуты, сделали вывод о большей (р < 0,03) эффективности примене­ния последнего.

Преимущества1. Эстетичность.2. Предсказуемость.3. Одноэтапная операция.4. Минимальная травма нёба.5. Возможность лечения нескольких

зубов сразу.6. Улучшение васкуляризации ло­

скута.

Недостатки1. Высокий уровень технической

оснащенности.2. Сложность наложения швов.

Противопоказания1. Широкое мелкое нёбо, посколь­

ку есть вероятность повреждения нёбной артерии.

2. Подслизистый слой, богатый же­лезистой и жировой тканью.

МетодикаПроцедура представляет собой

комбинацию частично расщеплен­ного коронарно смещенного лоскута и свободного соединительнотканно­го лоскута.

Принимающее ложе1. С поверхности корня удаляют

зубные отложения, сглаживают его поверхность, удаляя размяг­ченный цемент, контаминирован- ный бактериальными токсинами, и нависающие края реставраций. Финишные боры используют­ся для сглаживания поверхности корня в центральной части или после удаления реставраций.

2. Для биомодификации поверхно­сти корня по выбору использу­ют лимонную кислоту (pH 1,0 на 3-5 мин), тетрациклин (на 3-5 мин) или EDTA (pH 7,0).

3. Скальпелем № 15 обозначают об­ласть операции, чтобы откинуть слизистый лоскут (ни один разрез не должен доходить до кости). Раз­рез по межзубному сосочку дол­жен быть произведен выше уровня эмалево-дентинной границы для полного закрытия корня и созда­ния необходимой кровоточиво­сти ложа (рис. 21.15, А, В).

4. Для обеспечения коронарного смещения лоскута разрез должен быть продолжен в подслизистом слое. Расщепленный лоскут отки­нут (рис. 21.15, С).

5. Основание лоскута отсекается от надкостницы, что позволяет сме­стить его в коронарном направле­нии (рис. 21.15,0).

Донорский участок

В отличие от свободного эпите­лиального, свободный соединитель­нотканный лоскут берут изнутри, поэтому он не ограничен нёбными валиками.1. Прямой горизонтальный разрез

производится на 5-6 мм выше свободного края десны скальпе­лем № 15. Разрез производится от области моляров кпереди. Лезви­ем откидывают слизистый лоскут (рис. 21.16,4,4’).

Важно отметить, что необходи­мую длину лоскута можно получить за счет фронтального отдела, по­скольку субэпителиальный слой не зависит от нёбных валиков.2. Второй разрез производится ко­

ронарно параллельно первому и отступив 3 мм от края десны скальпелем № 15. Разрез продол­жают апикально до уровня пер­вого. Можно наклонить лезвие к кости для получения необхо­димой толщины трансплантата (рис. 21.16, В, В’).

3. Вертикальные разрезы могут быть произведены с медиальной и ла­теральной сторон для высвобо­ждения лоскута. Их производят со стороны эпителия вглубь, че­рез подслизистый слой. При этом высвобождаются края лоскута (рис. 21.16, С, С’).

В случае, когда не используются вертикальные разрезы (модифика­ция техники), лоскут выкраивается на один-два зуба кпереди и кзади — больше принимающего ложа. Это обеспечит необходимую складча­тость ткани и место для трансплан­тата; также это является простым, эффективным методом и превосход­ной альтернативой вертикальным разрезам.

II р И м е Ч а НИ е . Длину и ширину выкраиваемого ло­скута варьируют в зависимости от размера дефекта, кото­рый необходимо закрыть.

Примечание. Второй разрез создает соединитель­нотканный клин с эпителиальной каймой шириной 2-3 мми толщиной 1,5-2 мм.

Примечание. Вертикальные разрезы не являютсяобязательными.

Рис.. 21.15. Субэпителиальный соедини­тельнотканный трансплантат: принимающее ложе. (Л) До вмешательства. (В) Формиру­ется слизистый лоскут. (С) Слизистый лоскут откинут. (D) Основание лоскута отсекается от надкостницы (Н), что позволяет сместить его в коронарном направлении. (Е) Соедини­тельнотканный трансплантат (СТТ) фиксируют таким образом, чтобы эпителиальный край прилежал к эмали. (F ) Лоскут коронарно сме­щен и фиксирован швами. Д - десна; СДС - слизисто-десневое соединение

4. Чтобы лоскут высвободить пол­ностью, производится горизон­тальный разрез вдоль апикально­го края лоскута (рис. 21.16, D,D’).

5. После высвобождения трансплан­тат помещают на марлевую сал­фетку, пропитанную физраство­ром (рис. 21,16, Е,Е').

6. Разрез на нёбе ушит матрасным и непрерывным швами. Немед­ленное ушивание позволяет улуч­шить гемостаз и предотвратить избыточное образование сгустка (рис. 21.16, ЕЕ').

Monnet-Corti и соавт. (2006) заме­тили, что в области премоляров вер­

хней челюсти, независимо от раз­меров свода нёба, в 100% случаев

возможно взять соединительноткан­ный лоскут шириной 5 мм и в 93%

случаев — шириной 8 мм.Клиническое применение мето­

дики на донорском ложе представле­но на рис, 21.17.

Рис. 21.16, Субэпителиальный соедини­тельнотканный трансплантат: принимающее ложе (вид со стороны нёба и на срезе). (А А') Первый горизонтальный разрез, проходя­щий на 5-7 мм от края десны, делается в пре­делах слизистого слоя. (В,В ') Второй разрез проходит параллельно первому, отступив на 2-3 мм от края десны. Разрезы ориентированы апикально таким образом, чтобы толщина соединительнотканного трансплантата (СТТ) была 1,5-2 мм, а длина достаточна для за­крытия дефекта. (С, С') На усмотрение врача производятся вертикальные разрезы по краям трансплантата

Установка лоскута

1. С помощью скальпеля № 15 или ножниц лоскуту придают необхо­димую форму. Полностью удалять железистую или жировую ткань не обязательно.

2. При установке лоскута необходи­мо обратить внимание на то, что

эпителиальный край должен на­ходиться коронарнее эмалево­дентинной границы и заходить на поверхность эмали. Это обеспе­чит полное закрытие корня с наи­более хорошим эстетическим ре­зультатом (см. рис. 21.15, Е).

3. Плотное сопоставление тран­сплантата и принимающего ложа,

а также фиксация первого дости­гаются посредством наложения узловых швов на вертикальные края лоскута, а затем — обвивного в области шейки зубов. Во избежа­ние проблем, связанных со сняти­ем швов, рекомендуется использо­вать хромированный кетгут (см. рис. 21.15, Е).

3°

Рис. 21.16. Субэпителиальный соедини­тельнотканный трансплантат: принимающее ложе (вид со стороны нёба и на срезе). (А,Л’) Первый горизонтальный разрез, проходя­щий на 5-7 мм от края десны, делается в пре­делах слизистого слоя. (В , В ' ) Второй разрез проходит параллельно первому, отступив на 2-3 мм от края десны. Разрезы ориентированы апикально таким образом, чтобы толщина соединительнотканного трансплантата (СТТ) была 1,5-2 мм, а длина достаточна для за­крытия дефекта. (С С') На усмотрение врача производятся вертикальные разрезы по краям трансплантата

Установка лоскута

1. С помощью скальпеля № 15 или ножниц лоскуту придают необхо­димую форму. Полностью удалять железистую или жировую ткань не обязательно.

2. При установке лоскута необходи­мо обратить внимание на то. что

эпителиальный край должен на­ходиться коронарнее эмалево­дентинной границы и заходить на поверхность эмали. Это обеспе­чит полное закрытие корня с наи­более хорошим эстетическим ре­зультатом (см. рис. 21.15, Е).

3. Плотное сопоставление тран­сплантата и принимающего ложа,

а также фиксация первого дости­гаются посредством наложения узловых швов на вертикальные края лоскута, а затем — обвивного в области шейки зубов. Во избежа­ние проблем, связанных со сняти­ем швов, рекомендуется использо­вать хромированный кетгут (см. рпс. 21.15, Е).

3°

Рис. 21.16. (продолжение). (ЦD’) Первич­ный лоскут откинут. Трансплантат удерживают пинцетом и высвобождают путем рассечения тканей апикально горизонтальным разре­зом. [Е,Е’) Высвобожден субэпителиальный трансплантат, подслизистый слой обнажен.(F,F’) Слизистый лоскут уложен на место, почти полностью закрывая раневую повер­хность, и ушит. Могут быть использованы уз­ловые, непрерывный или подвесной швы

Примечание. Такой способ ушивания уменьша­ет подвижность трансплантата, исключает формирование подлежащего сгустка и обеспечивает первичную стабили­зацию лоскута.

4. Мобилизованный лоскут теперь необходимо сместить в коронар­ном направлении таким обра­зом, чтобы он закрывал возмож­но большую часть трансплантата, фиксировать его шелковой пи­тью (Р-3). Вертикальные края фик­сируют узловыми швами, в обла­сти шеек зубов — подвесным (см. рис. 21.15, F).

Важно отметить, что через 6—10 нед. после манипуляции необ­

ходимо произвести окончательную коррекцию десневого края и умень­

шение объема десны.

Наиболее частые причины неудач

По мнению Langer и Langer (1992), основные причины неудач следую­щие:1. Недостаток принимающего ложа

для обеспечения адекватного кро­воснабжения.

2. Перфорация лоскута.3. Недостаточный размер лоскута.

4. Недостаточное коронарное сме­щение лоскута.

5. Слишком объемный соединитель­нотканный трансплантат.

6. Недостаточно подготовленный корень.

7. Недостаточная подготовка ложа в области сосочков.Клинические случаи примене­

ния методики представлены на рис. 21.18-21.32. Отдельные кли­нические случаи имплантации приведены на рис. 21.26-21.28. а ортопедического лечения — па рис. 21.29-21.31.

Рис. 21.17. Часть I. Окно в кости. (А,А’) Вид до операции. Положение подлежащей нёбной артерии. Обратите внимание на восходящее положение нёбной артерии в боковом отделе.(В,В’) Показан первый разрез для формиро­вания трансплантата. Обратите внимание на непосредственную близость к терминальному концу нёбной артерии. {С, С’) Горизонтальный разрез выполнен под углом 1°. (D,D’) Второй горизонтальный разрез выполнен под углом 2°. (Е) Вертикальные разрезы обозначают границы трансплантата. Вертикальные разрезы по краям трансплантата производятся на усмотрение врача

Рис. 21.17. Часть I (продолжение). (F,F’) Вы­полнен горизонтальный разрез для высвобо­ждения трансплантата. (G, (?) Соединитель­нотканный трансплантат (СТТ) высвобожден. (Я. Я’) Трансплантату придается форма и раз­мер дефекта, который необходимо закрыть. (D Подслизистый слой после удаления тран­сплантата. (/) Лоскут ушит. (Анатомические слайды А’ и В’ были предоставлены Dr. Roger Wise, Swampscott, MA и размещены с разре­шения Quintessence Publishing Со)

Рис. 21.17. Часть II. Модификация методики (конвертная техника). Субэпителиальный сое­динительнотканный донорский участок. (А) До вмешательства. (В) Выполнены горизонтальные разрезы и лоскут откинут. Заметьте, что трансплантат должен быть достаточной длины для до­стижения необходимого закрытия дефекта. (С) Трансплантат высвобожден. (D) Дефект ушит

Рис. 21.18. Основная техника. ( А ) До вмешательства. Рецессия клыка справа. ( В ) Фото зуба до лечения. ( С ) ВР - видимая рецессия. ( D ) Стрел­ками указано направление смещения лоскута коронарно для закрытия дефекта и место, где необходимо начать разрез. ( Е ) Стрелками указаны области на соседних зубах, которые необходимо обойти. ( F ) Намечены линии разрезов. ( G ) Разрезы произведены

Рис. 21.18. {продолжение). (Я) Слизистый лоскут откинут, обнажая корень. (/) Деэпителизация завершена. (/) ДС — деэпителизация сосочка; АМР - апикальные разрезы, мобилизующие лоскут. (К) Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат стабилизирован латерально. (L) Трансплантат стабилизирован по пе­риферии. (М) Трансплантат стабилизирован апикально (показаны все швы). (N) Лоскут коронарно смещен и ушит по периферии. (0) Наложены швы с боковых сторон. Важно отметить, что наиболее апикальная часть лоскута должна быть подшита к надкостнице для предотвращения подвижности лоскута. (Р ) Швы наложены и маркированы (поддерживающий: 1 — сосочковый, 4 — лабиальный; узловой: 2 - латеральный, 3 — лате­ральный надкостничный шов). (Q) По выбору можно нанести цианокрилат. (R) Результат через 6 мес. Срав­ните с В. (S) Вид улыбки после лечения. Сравните с А. СР - скрытая рецессия

Рис. 21.19. Коронарно смещенный лоскут и конвертная техника с использованием соединительно­тканного трансплантата. (А,А) До вмешательства. (В, В’) Трансплантат уложен и ушит хромированной нитью. Подготовка конверта. (С, С) Лоскут коронарно смещен. (D, D’) Конечный результат через год после лечения. Полное закрытие корня

Рис. 21.20. 04) Вид до операции 23-го и 24-го зубов со значительной рецессией. ( В ) Разрезы по альвео­лярному гребню вдоль зуба за областью рецессии. ( С ) Соединительнотканный лоскут уложен и ушит об- вивным швом. (D) Лоскут откинут, коронарно смещен и ушит викрилом. Отметьте, что швы снимают через 2 нед. ( Е ) На лоскут с целью стабилизации и создания послеоперационной опоры помещают цианоакрилат. (F ) Окончательное выздоровление пациента спустя 6 мес. Сравните с А

Сглаживаниеповерхностей

Протезирование Реставрация Кариес

Рис. 21.21. Для лечения множественных изменений отдельных зубов применяется перемещение субэпителиального соединительнотканного лоскута. (А1,В1, C1,D1,E1) Вид до сглаживания поверхностей корней зубов, протезирования, реставрации: отмечаются множественные наружные очаги резорбции. [А2,В2, C2,D2,E2) Корни зубов сглажены. Удалены зубной камень и ткани, пораженные кариесом. (АЗ,ВЗ, C3,D3,E3) Субэпите­лиальный соединительнотканный лоскут уложен на место и подшит. (.А4,В4, C4,D4,E4) Ножка и двойной сосочек помещены на место и ушиты. (45,-65, C5,D5,E5) Завершенные клинические случаи через 6 мес., 5 лет, 2 года, 12 и 10 мес. соответственно

Наружные очаги резорбции

Рис, 21.22, Использование соединитель­нотканного субэпителиального лоскута при лечении рецессии на фациальной и передне­нижней поверхностях. ( А ) Вид до операции: отмечается рецессия и отсутствие кератини- зированной десны. (Б) Подготовлено над­костничное ложе. ( С ) Соединительнотканный субэпителиальный лоскут уложен на пора­женный участок. ( D ) Коронарное положение лоскута. ( Е ) Спустя 4 мес.: полное боковое по­крытие корня при помощи расширенной зоны кератинизированной десны

Рис. 21.23» Использование соединительнотканного субэпителиального лоскута при лечении рецессии в области углов корней нижних зубов. (Л) Вид до операции: отмечается рецессия и отсутствие кератинизированной десны. ( В ) При выкраивании неполного лоскута отмечаются царапины и абразии на поверхности корня. ( С ) Субэпителиальный соеди­нительнотканный лоскут уложен на место и подшит. ( D ) Спустя 4 мес. (Е ) Спустя 5 лет: отметьте стабильную ретенцию и увеличение кератинизированной зоны десны

Р и с . 21.24. Соединительнотканный субэпителиальный лоскут. (А ) До лечения. Отметьте множественные участки рецессии. ( В ) Откинут частич­но расщепленный лоскут; обнажена область рецессии. ( С ) Выкроен крупный соединительнотканный трансплантат. CD) Соединительнотканный лоскут пришит при помощи хромированных кетгутовых швов. ( Е ) Ножка лоскута уложена и пришита коронарно над трансплантатом. (F ) Спустя б мес. Обратите внимание на отличный результат операции

Рис. 21.25. Соединительнотканный суб­эпителиальный лоскут для эстетической коррекции фронтальной группы зубов. ( А ) До лечения: отмечается множественная рецессия и минимальная ширина кератинизированной десны. ( В ) Планирование корня; аппликация цитрата завершена. ( С ) Проведены начальные разрезы. ( D ) Выкроен неполный лоскут. ( Е ) Выделен длинный одиночный соединительно­тканный субэпителиальный лоскут. ( F ) Лоскут помещен на зубы 1 2 , 1 1 и 21 . ( G ) Лоскут уложен коронарно. (Н ) Через 3 мес. Отметьте бле­стящий клинический результат. Результаты любезно предоставлены George Goumenos, Афины, Греция

Рис. 21.26. Субэпителиальный соединительнотканный лоскут для закрытия утолщенных краев коронки. ( А ) Вид до операции. ( В ) Частично расщепленный лоскут выкроен; отмечаются царапины на корне. (С) Корень сглажен. (£)) Соединительнотканный трансплантат пришит ( Е ) Лоскут уложен коронарно. (F ) Вид через 10 мес. после операции показывает 100%-е покрытие коронки с идеальным эстетическим результатом

Рис. 21.27. Применение субэпителиального соединительнотканного лоскута перед протезированием. (А ) Вид до операции. При улыбке отмеча­ются непропорционально длинные зубы с промежутками между ними. (В ) До операции, вид сбоку. (С ) Пришит субэпителиальный соединитель­нотканный лоскут. (D ) Коронарно уложенный лоскут с полным перекрытием трансплантата. (.E , F ) Вид сбоку и при улыбке после окончательного протезирования и ламинирования (протезирование выполнено д-ром Michael Katz, Westport, МА)

Рис. 21.28. Применение субэпителиального соединительнотканного лоскута при комби­нации кариозных изменений и непропорцио­нального края коронки. [А) Вид до операции.( B ) Обнажена зона кариеса в области шейки.( C ) Корни сглажены, кариес удален. (D) Вы­краивание трансплантата. (Е) Трансплантат пришит. (F ) Лоскуты ориентированы коронар­но и пришиты. (G ) Окончательные результаты через 8 мес. (Я) Спустя 5 лет

Рис. 21.29. Применение субэпителиального соединительнотканного лоскута для лечения амальгамовой пигментации. (Л) До операции: отме­чается амальгамовая пигментация. (В) Пигментация удалена. (С) Подготовлено надкостничное ложе. CD) Взят субэпителиальный соединительно­тканный лоскут-трансплантат. (Е) Трансплантат пришит. ( F ) Окончательный результат с полным удалением пигментации. (Предоставлено Dr. Scott Kissel, New York, NY и James Hanratty, Swampscott, MA)

Рис. 21.30. Применение субэпителиаль­ного соединительнотканного лоскута для формирования эстетичной формы края во время установки имплантата. (А) До манипу­ляции: планируется удаление зуба 23. (В) Зуб удален; помещен имплантат. (С) Введены АДЛК и нерассасывающаяся мембрана.(D) Гребень перед открытием имплантата.(E) Имплантат открыт. (F) Субэпителиальный соединительнотканный лоскут установлен на место. (G) Финальный вид края. Сравните сD. (Н) Финальный эстетичный результат

Соединительно­тканный лоскут подлоскутом на ножке

Nelson (1987) модифицировал первоначальную методику Langer и Langer (1985). Он использовал ло­скут на ножке и соединительно­тканный лоскут. Методика получи­ла название соединительнотканного лоскута под лоскутом на ножке. Ему удалось добиться закрытия даже глу­боких рецессий (от 7 до 10 мм) в 88% случаев. Harris (1992) получил поло­жительный результат в 97,4% случа­ев, укрывая соединительнотканный трансплантат двумя лоскутами на питающей ножке. То есть подлежа­щий соединительнотканный тран­сплантат может быть укрыт сверху лоскутом на ножке, сформирован­ным из одного или двух сосочков.

Преимущества1. Эффективное закрытие корня.2. Возможность увеличения уровня

кератинизированной десны.

Недостатки

Основной недостаток — трудность откидывания, фиксации и ушивания маленьких лоскутов на ножке.

Методика

На рис. 21.33 (лоскут из одного со­сочка) и 21.34 (лоскут из двух сосоч­ков) приведена схема манипуляций.1. Поверхность корня очищают от

зубных отложений и обрабатыва­ют для сглаживания неровностей. По показаниям применяют био­модификацию корня и полирова­ние его финишными борами.

2. Скальпелем № 15 намечают об­ласть вмешательства и откидыва­ют слизистый лоскут (рис. 21.33, В и 21.34, В). Разрез начинают от гра­ницы слизисто-десневого соеди­нения и продолжают коронарно.

3. Лоскут откидывают (рис. 21.33, С и 21.34, С), соединительнотканный трансплантат получают и подши­вают по описанной выше методи­ке (рис. 21.33,5 и 21.34, Д).

4. Лоскут на ножке может быть оди­ночным, например повернутый (рис. 21.34, Е), или двойным. Уши­вается шелковыми нитями 4-0 или 5-0, иглой Р-3 (рис. 21.33,-F и 21.34, Б).

Клиническое применение оди­ночного лоскута демонстрирует­ся на рис. 21.37-21.39, двойного — на рис. 21.40 и 21.41.

Рис. 21.31. Успешное лечение периимплан- тита при помощи соединительнотканного трансплантата. (А) До операции: некраси­вая форма коронки с очагами инфекции,(В) Установка и зачистка имплантата. (С) Вид после лечения и постановки нового моста.(D) Подготовлено новое покрытие поверхно­сти; готовится постановка субэпителиаль­ного соединительнотканного трансплантата.( E ) Трансплантат уложен на место и пришит.(F ) Прикусной вид окончательно излеченного края до повторного выкраивания имплантата.(G) Имплантат уложен вместе с новым по­крытием опорного зуба. (Я) Окончательные результаты лечения через год: отметьте отличный эстетический эффект и положительное влияние на состояние десны

Рис. 21.32. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата для лечения периимплантита. (А) До манипуляции: по дан­ным зондирования размер дефекта 10 мм. (В) Имплантат установлен и зачищен. (С) Помещен субэпителиальный соединительнотканный тран­сплантат. (D) Лоскут заново размещен и пришит. (Е,Е) Через 4 мес. и 1 год отмечается прекрасный эстетический результат без признаков дефекта

•ис. 21.33. Субэ пителиальный соединительнотканный трансплантат: модифицированная тех- ика. (А) До хирургического вмешательства: намечены направления разрезов. (В) Ножка лоскута

, .еполной толщины отсепаровывается острым путем. (С) Проводится подготовка надкостничного ложа. (D) Соединительнотканный трансплантат пришит. (Е) Ножки лоскута пришиты к поверхности корня. (F) Окончательное пришивание с покрытием ножками фациального края трансплантата. Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение

Рис. 21.34. Субэп ителиальный соединительнотканный трансплантат (СТТ): модифицированная техника. (Л) Намечены разрезы по двойным сосочкам. (В) Острым путем производится выкраивание лоскута неполной толщины. (С) Проводится подготовка надкостничного ложа. (D) Соеди нительнотканный трансплантат пришит. (Е) Лоскуты с двойными сосочками пришиваются над трансплантатом. (F) Пришивание завершено. Кор­невая поверхность трансплантата покрыта тканью. Д - десна; Н - надкостница

Рис. 21.35. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с несколькими лоскутами на ножках. Лоскуты на двойных и латеральных сосочках. {А) До вмешательства: отсутствует кератинизированная десна. (В ) Намечены разрезы. (С) Биохимическая санация корня зуба. (D) Откинуты лоскуты неполной толщины. (Е ) Лоскуты подшиты над трансплантатами. (F) Окончательный вид через 8 мес.: отметьте 100%-е покрытие корня и широкую кератинизированную зону десны. Сравните с А. УР - участок-реципиент

Рис. 21.36, Пр именение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с ротирующими перемещаемыми лоскутами на ножках.(А) Вид до вмешательства. (В ) Намечены разрезы. (С ) Откинут лоскут неполной толщины. (D ) Трансплантат пришит при помощи хромированных швов 5-0. (Е ) Ножки позиционированы и ушиты. (F ) Спустя 7 мес. Отметьте полное покрытие корня с широкой зоной кератинизированной десны. УР - участок-реципиент

Рис. 21.37. (А) Вид до вмешательства. (В) Намечена линия разрезов. (С) Разрезы завершены. Отметьте закругленную форму разрезов. (D) Вы­деление лоскута на ножке. ( Е ) Ножки пришиты при помощи хромированного кетгута 4-0. (F ) Законченный клинический случай через 12 мес.; от­метьте 100%-е покрытие корня и широкую зону кератинизированной десны. SCTG - соединительнотканный лоскут под лоскутом на ножке

Рис. 21.38. Применение субэпителиаль­ного соединительнотканного трансплантата для коррекции рецессии при ортодонтиче- ском лечении. (Л) До процедуры; отмечается значительная рецессия и отсутствие керати­низированной десны. ( В ) Подготовлено над­костничное ложе. (С) Субэпителиальный сое­динительнотканный трансплантат закреплен выше эмалево-дентинной границы швами размером 5-0. ( D ) Отдельные лоскуты на нож^ ках ориентированы в правильные положения. (Е ) Окончательный результат. Отметьте полно* покрытие корня с широкой зоной кератинизи­рованной десны

ПОВЕРНУТЫЙ ЛОСКУТ НА НОЖКЕ

Рис. 21.39. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата на нижних зубах для ле­чения рецессии. (А) До лечения: отметьте неудовлетворительные результаты предыдущих манипуляций с при­менением трансплантата десны. (А’) После ортодонтического лечения, перед хирургическим вмешательством (В) Пришиты соединительнотканный трансплантат и лоскут двойного сосочка. (В’) Выделен предполагаемый лоскут на ножке. (С) Двойной лоскут сосочка пришит. (С) Ножка пришита и стабилизирована с применением цианоакрилата. (D,D’) Окончательные результаты лечения спустя 8 мес.: показано 100%-е покрытие корня и широкая зона кератинизированной десны. УР - участок-реципиент

Рис. 21.40. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с несколькими лоскутами на ножках. Лоскуты на двойных и латеральных сосочках. (А ) До операции: отмечается рецессия с отсутствием ке- ратинизированной десны. (В) Намечены разрезы: А - ножка лоскута; В, С — лоскут на двойном сосочке. (С) Био­химическая санация корня зуба. (D) Откинуты лоскуты неполной толщины. (Е) Лоскуты подшиты над трансплан­татами. (F) Окончательный вид через 8 мес.: отметьте 100%-е покрытие корня и широкую кератинизированную зону десны. Сравните сА

Рис. 21.41. Субэпителиальны й соединительноткан­ный трансплантат с использованием двойного сосочково­го лоскута. (А1,А2,АЗ, А4) До вмешательст­ва: видна рецессия и малый объем керати- низированной десны. (В1,В2,ВЗ,В4) Линиинамеченных раз­резов. (Cl, С2, СЗ,С4) Трансплантат за­креплен шелковыми швами 4-0 и 6-0. (D1, D2, D4) Трансплантат покрыт тканями. (Е1, Е2,ЕЗ,Е4) 8-12 мес.После вмешатель­ства. Обратите вни­мание на полное покрытие корня. УР - участок-реципиент

Полулунный лоскутПолулунный лоскут, модифика­

цию коронарно смещенного лоскута, ввел в практику Tarnow (1986). Изна­чально он был разработан для пла­стического закрытия дефекта корня при рецессиях не более 2-3 мм.

Показания

Рецессии десны не более 2-3 мм.

Преимущества

1. Не снижается уровень кератини­зированной десны, как это проис­ходит при коронарно смещенном лоскуте.

2. Нет риска нарушения эстетики де­сневого сосочка.

3. Нет необходимости в наложении швов.

Недостатки

1. Невозможно закрыть рецессии бо­лее 2-3 мм.

2. При наличии фенестраций или дегисценций возникает необхо­димость применения свободно­го эпителиального лоскута.

Необходимые условия

1. Минимальное воспаление тканей.2. Минимальная глубина пародон-

тального кармана с вестибуляр­ной стороны.

Методика

1. Оголенную поверхность корня полируют и проводят биомодифи­кацию (по выбору).

2. Линии разрезов представлены на рис. 21.42, А, В . Полнослойный ло­скут в данной манипуляции не от­кидывается.

3. Скальпелем № 15 производится разрез, повторяющий изгиб десне­вого края (рис. 21.42, С). Разрез не доходит до кости.

4. Высота разреза в средней части должна быть достаточной, что­

бы при смещении апикальная часть лоскута лежала на кости (см. рис. 21.41, В) .

Примечание. При недостаточном уровне кератини­зированной десны полулунный разрез делается в области подвижной слизистой (рис. 21.42, С).

5. Разрез продолжается до сосочка с обеих сторон таким образом, что­бы с латеральных сторон остава­лось по 2 мм ткани для адекват­ного кровоснабжения лоскута (рис. 21.42,0).

6. Отслаивается слизистый лоскут, начиная от зубодесневой борозды по направлению к полулунному разрезу (рис. 21.42, Е) .

7. Среднюю часть лоскута смеща­ют к эмалево-дентинной гра­нице, в течение 5 мин на ло­скут оказывают давление. На область операции накладыва­ют пародонтальную повязку, на­значая щадящую диету (мягкую пищу) и бережный уход за зуба­ми (рис. 21.42, £).Клинический случай представлен

на рис. 21.43 и 21.44.

Рис. 21.42. Полулунный лоскут. (А) До лечения. Направление разрезов щечное. (В) При виде сбоку видно, что разрезы нанесены недостаточно апикально. (С) Полулунный разрез производится острым путем, но не доходит до уровня кости. (D) Лоскут неполной толщины выкраивается через зону борозды. (Е ) Полулунный лоскуттеперь смещается коронарно. (F ) Законченный клинический случай. Н - надкостница

Рис. 21.43. Полулунный лоскут. 04) До ле­чения. (В) Полулунный лоскут неполной тол­щины. (С) Полулунный лоскут сформирован частичным рассечением. (D ) Лоскут смещен коронарно и стабилизирован путем создания давления.(Е) Через 3 мес. Отметьте полное закрытие корня

Рис. 21.44. Полулунный лоскут: лечение нескольких зубов. (А ) До лечения. (В) Выкроены несколько полулунных лоскутов; лоскуты установлены коронарно. (C,D) Спустя 1 нед. (E,F) Спустя 1 год после окончания протезирования. Отметьте прекрасные результаты. Любезно предоставлено д-ром Dennis Tarnow, New York, NY

Недостатки

1. Невозможность закрытия множе­ственных рецессий.

2. Применение ограничено узкими рецессиями.

Скальпелем № 15 обозначают границы лоскутов в пределах слизистой оболочки (первично­го, или донорского, вторичного, или принимающего). Первичный (или донорский) лоскут является слизистым до слизисто-деснево­го соединения и полнослойным апикальнее ее (рис. 21.45, А, В). Разрезы первичного лоскута идут наискось вдоль обнаженного кор­ня, формируя лоскут с широким основанием. Разрезы продолжа­ются апикально достаточно дале­ко для обеспечения необходимой подвижности лоскута и создания широкого основания (1,5-2 мм) с хорошим кровоснабжением (рис. 21.45,5).Принимающее надкостничное ложе подготавливают, отсекая вто-

ричный лоскут скальпелем № 15 (рис. 21.45, С).

4. Отсечение начинают от уровня слизисто-десневого соединения в апикально-коронарном направле­нии, откидывая первичный слизи­стый лоскут (рис. 21.45, С).

5. Лоскут мобилизуют и проверяют его подвижность, смещая его апи­кально (рис. 21.45,D).

6. Края лоскута ушиты к соседним сосочкам с проксимальных сто­рон по крайней мере на 2 мм кпе­реди от дефекта. Это предотвра­тит возможное образование щели (рис. 2145, Е).

7. Лоскут фиксируют к шейке зуба, подшивая его среднюю часть к оставшемуся сосочку. Латераль­ные швы накладывают, чтобы стабилизировать лоскут и при­жать его к подлежащим тканям (рис. 21.45, F).

8. В течение 10 мин на лоскут ока­зывают давление для обеспечения первичной стабильности сгустка. Клинический пример методики

демонстрирует рис. 21.46.

Рис. 21.45. Перемещенный лоскут на сосочке (С). (А ) До хирургического лечения: намечены разрезы. (В) Вид сбоку: показана форма лоскута ча­стичной толщины. (С) Место трансплантации подготовлено; донорская ножка обработана острым путем. (D) Лоскут на ножке откинут апикально. (Е) Первыми швами сосочек фиксируется к эмалево-дентинной границе на уровне требуемого ложа трансплантата. (F ) Сосочек теперь укрепляет­ся медиально, дистально и апикально

Рис. 21.46. Перемещенный ротированный лоскут на сосочке. (А) До лечения. (В ) Первичные разрезы частично расщепленного лоскута на нож­ке. (С) Выкроен лоскут неполной толщины на ножке. (D ) Лоскут на ножке откинут и смещен апикально. (Е) Лоскут на ножке повернут и ушит над оголенной поверхностью корня. (F ) Спустя 5 мес.

Соединительно™ тканный лоскут напитающей ножке

Carvalho и соавт. (1982) опублико­вали модифицированную методи­ку, в которой надкостницу в области надкостничного ложа использова­ли в качестве одиночного или двой­ного лоскута на питающей ножке для увеличения вероятности закры­тия дефекта. Теоретически лоскут на ножке увеличивает вероятность приживления трансплантата на ого­ленном корне, поскольку увеличива­ется приток плазмы и пластических элементов.

Методика

Надкостничное ложе готовится путем отсечения слизистого лоскута по стандартной методике, заверша­ется деэпителизацией (рис. 21.47,Л).

Соединительнотканный тран­сплантат получают путем выпол­нения косого разреза на одной или двух сторонах от зубов (рис. 21.47, В). Размер ножки варьирует в зависимо­сти от размеров дефекта, который необходимо закрыть.

Питающую ножку (или нож­ки) отсепаровывают тупым спосо­бом и, удерживая пинцетом Кор­на, ушивают шелковой питью 5-0 (рис. 21.47, С).

На рисунках 21.47, D, Е показано ушивание одной или двух питающих ножек. Рис. 21.47, F демонстрирует установку и фиксацию лоскута.

Манипуляция продемонстри­рована на клиническом примере (рис. 21.48).

Направленнаятканевая регенерация и рецессия десны

Cortellilni и соавт. (1991), Tinti и соавт. (1992), McGuire (1992) и Pra­to и соавт. (1992) поддерживали ме­тодику НТР для пластического за­крытия рецессий. Хотя возможен успех манипуляции, он не превос­ходит успех при использовании сво­бодного десневого трансплантата и субэпителиального соединительно­тканного трансплантата. Поэтому не рекомендовано широкое использо­вание методики, кроме случаев необ­ходимости восстановления костной структуры.

Матрица для тканевой регенерации(AlloDerm®[LifeCell Inc. Palo Alto, California])

Восстановительным лечением за­болеваний пародонта начал за­ниматься Miller (1985), используя полнослойный свободный лоскут. Введение Langer и Langer (1982) в пародонтальную практику субэ­пителиального соединительно­тканного лоскута сделало хирур­гическую пародонтологию более предсказуемой и эстетичной. Сни­зились как период реабилитации, болезненные ощущения, так и по­слеоперационные осложнения. Субэпителиальный соединитель­нотканный трансплантат — основа современной пародонтальной хи­рургии.

Однако пересадка трансплантатов требует донорского участка, кото­рым является твердое нёбо. Чаще все­го это возможно. Но ситуация услож­няется в следующих случаях:1. При наличии множественных ре­

цессий.2. При недостатке донорской зоны:

• маленькая площадь нёба;• истонченная ткань;• плоское или широкое нёбо.

Рис. 21.47,, Надкостничная ножка для покрытия корня (техника Carvalho). (Л) Фациальный вид подготовленного надкостничного ложа (Н) с об­лаженным корнем зуба. (В) Пунктирными линиями отмечены формы надкостничных лоскутов на ножках. (С) Проводится выделение ножек с об­нажением подлежащей кости (К); начат процесс пришивания. (D) Один лоскут пришит на место. (Е) Два других лоскута можно использовать, если зона вмешательства достаточно велика. (F) Трансплантат уложен и пришит над обнаженной зоной корня и надкостничным лоскутом на ножке

Рис. 21.48. Свободный соединительнотканный аутотрансплантат с надкостничным лоскутом на ножке (применение для покрытия корня). (Л) До вмешательства. Отметьте рецессию на нижних зубах с центральным расположением. (В) Выкроен и откинут надкостничный лоскут на ножке. (С) Надкостничный лоскут на ножке пришит. (D) Трансплантат помещен на место. (Е) Трансплантат пришит. (F) Спустя 1 год. Отметьте покрытие корня и повышение зоны фиксированной десны (источник: JC Carvalho, FE Putiglioni, and S Kon. Combination of a connective tissue pedicle flap with a free gingival graft to cover localized gingival recession. Int J Periodont Rest Dent 1982;4:27)

В результате:1. Многократные хирургические

вмешательства.2. Увеличение периода реабилита­

ции.3. Болезненные ощущения.4. Увеличение периода лечения.5. Длительное пребывание в стома­

тологическом кресле.6. Увеличение стресса для пациента.7. Снижение доверия пациента к

врачу.Поиски соответствующей альтер­

нативы приводят к внедрению в пра­ктику множества альтернативных материалов:1. Височная фасция (Callan, 1990).2. Лиофилизированная кожа (Yukna

et al„ 1977).3. НТР:

* Guidor® (Guidor AB, Huddinge, Sweden) (Harris, 1998);

» Gore-Tex (Pini Prato et al., 1993;Jensen et al., 1998);

« Biomend ( Wang et al., 1999);Bioguide (Burns et al., 2000);

® Epiguide;«> Emdogain;’ Vicryl (DeSanctis and Zucchelli,

1996).Большинство из них не нашло ши­

рокого применения, поскольку выяв­лены следующие обстоятельства:1. Иммунореактивность усложняет

процесс заживления.2. Замедляется процесс заживления.3. Малопрогнозируемый результат.4. Дороговизна.5. Необходимость многократных

вметпательств (Gore-Тех).6. Некоторые были изъяты из прода­

жи (Guidor).Недавно была введена и получи­

ла широкое распространение сре­ди врачей аллогенная бесклеточная кожная матрица. Множество кли­нических исследований (Aichelman- Reidy et al., 1999, 2001: Harris, 1999 2000, 2001, 2002; Henderson et al., 2001; Mahn, 2001; Novaes et al., 2001; Tal et al.,2002) показало высокую эффектив­ность и предсказуемость (87-96%) данной методики, а также ее сопо­ставимость с применением субэпи- телиального соединительнотканно­го лоскута.

Cores и соавт. (2004) и Woodyard и соавт. (2004) сообщили, что эф­фективность манипуляций по пла­

стическому закрытию корня была выше, когда коронарно смещенный лоскут сочетали с применением кожной матрицы, нежели при его использовании без нее. Гистоло­гическое исследование тканей че­ловека (Cummings et al., 2005) при сравнении аллогеиной бесклеточ- ной матрицы и аутогенного сое­динительнотканного лоскута в со­четании с коронарно смещенным лоскутом продемонстрировало об­разование плотной соединитель­ной ткани, заселенной нормальной популяцией клеточных элементов. Заживление проходило путем об­разования длинного эпителиаль­ного прикрепления с незатронутой костной тканью.

ПрН Mi' Ч а Н Uс ■ В последних статьях (Harris, 2004) го- ворится о том, что результаты применения аллогенной бес- клеточной матрицы через 5 лет были не столь прекрасны, как при использовании соединительнотканного лоскута.

Преимущества

1. Легкость выполнения.2. По свойствам схожа с соедини­

тельной тканью.3. Возможность закрытия одиноч­

ных или множественных рецес­сий.

4. Высокая эффективность.5. Хороший эстетический результат.6. Широкие показания к использова­

нию:: аугментация десны;

закрытие рецессий;: предотвращение образования

кармана;« аугментация альвеолярного

гребня; в НТР.К аллодермальным тканям предъ­

являются некоторые требования как к биологическому трансплантату:1. Биосовместимость.2. Физиологическая резорбция и

восстановление.3. Иммунологическая инертность.

Возможные осложнения

1. Присоединение инфекции.2. Специфический и неспецифиче-

ский иммунный ответ.3. Резорбция аллодерма.4. Отсутствие интеграции аллодер­

ма к тканям пациента.

Сенсибилизация организма к ал­лодерму не отмечалась в доклиниче­ских и клинических исследованиях. Однако, поскольку аллодерм состоит из белков, протеогликанов и других тканевых элементов, риск подобных реакций существует.

Особенности материала

Аллодерм — биосовместимый ма­териал, приготовленный в стериль­ных условиях, который работает как биологическая матрица для регене­рации, или каркас для врастания мо­лодых недифференцированных ме­зенхимальных и эндотелиальных клеток (7 дней) (James, Klein, 1974). Поскольку не используется гамма- излучение, а криосушка не вызыва­ет физических повреждений струк­туры коллагена базальной мембраны (на световом и электоронном микро­скопических уровнях) или интер­стициальных гликозоаминоглика- нов, включая гиалуроновую кислоту и хондроитин-сульфат, коллагено- вая матрица и комплекс базальной мембраны остаются интактными (Livesey et al., 1994; Wainwright et al.. 1994). Это обеспечивает интеграцию и репопуляцию нормальных клеток (14-21 день), их слияние и созрева­ние (4-5 нед.) (Wainwright et al., 1996).

Важно отметить, что обновление и замещение обеспечивается фибро- бластами. Не существует инородных тел или выраженной клеточной реак­ции, остаточных продуктов распада, способных повлиять, воспрепятство­вать или повредить нормальный про­цесс роста и созревания коллагена.

Аллогенная бесклеточная кожная матрица — также иммунологически инертный материал, т. к. оп лишен клеток. Поэтому у него нет основных комплексов гистосовместимости 1 иII классов, необходимых для гипер­чувствительности, реакций оттор­жения и воспаления, нет клеточных элементов, на которых бы могли ад­сорбироваться вирусные частицы (рис. 21.49).

Анналы пародонтологии (2003) и ААР выпустили документ (2005), ка­сающийся пластического закрытия рецессии десны, в котором поддер­живают использование аллогенной бесклеточной матрицы в сочетании

Рис. 21.50. Размачивание аллотрансплантата. (Л) Упаковка аллотрансплантата. (В) Внутренняя стерильная упаковка. (С) Процесс размачивания аллотрансплантата. (D) Материал после разма­чивания. Воспроизведено с разрешения компании Biohorizons

Рис. 21 .49. Обработка неклеточного матрикса. (Л) Схе­ма обработки. (В) Нормальная ткань. (С) Отделение эпидермального слоя. (D) Удаление клеточных структур. (Е) Сохраненный интактный неклеточный матрикс. (F ) Ги­стологическое строение нормального неклеточного кол­лагена. (G) Электронная микроскопия нормального кол- лагенового волокна. (Н) Гистологическое исследование через 1 год. Аллотрансплантат неотличим от окружающих нативных тканей. Воспроизведено с разрешения компа­нии Biohorizons

Рис. 21.51. Ориентация тканей. Опорная пластинка и соединительнотканный слой находятся на одной стороне, будучи отделены друг от друга. (Воспроизведено с разрешения компании Biohorizons)

с коронарным смещением лоскута. Они заключили, что возможность закрытия множественных рецессии без необходимости повторного хи­рургического вмешательства являет­ся важным преимуществом этого ма­териала.

Подготовка трансплантата: рекомендации

по размачиваниюАллотрансплантаты должны пе­

ред использованием размачиваться в асептических условиях в течение как минимум 10 мин, но не более 4 часов. Более тонкие трансплантаты можно подвергать размачиванию до 40 мин. Предварительное подогревание фи­зиологического раствора, предназ­наченного для размачивания, до комнатной температуры облегчит и ускорит размачивание (рис. 21.50).II {1 и >1 е ч а ц ис . Не нагревайте физиологический рас­твор выше 37 °С.

1. Необходимые материалы.Два стерильных сосуда (напри­

мер, почкообразные лотки); раствор для размачивания: по меньшей мере 100 мл стерильного физиологиче­ского раствора или стерильный рас­твор Рингера с добавлением лактата. Аллотрансплантат следует размачи­вать, удерживая его стерильным за­жимом.2, Подготовка и размачивание алло­

трансплантатов.Поместите аллотрансплантат,

удерживая его зажимом, в первый со­суд, строго соблюдая стерильность. (Несколько трансплантатов можно одновременно размачивать в одном сосуде.)Ирп меча иие, До размачивания можно в асептиче­ских условиях обрезать края аллотранешиитата до нужной формы, хотя это и не обязательно.

Заполните этот сосуд по меньшей мере 50 мл жидкости для размачива­ния одного трансплантата. Полно­стью поместите трансплантат в жид­кость и оставьте для размачивания как минимум на 5 мин. Оба компо­нента металлического каркаса при этом могут отделиться от ткани. За­тем, пользуясь стерильным зажимом,

извлеките и удалите компоненты каркаса. В стерильных условиях пе­реложите аллотрансплаитат во вто­рой сосуд и также заполните его по меньшей мере 50 мл жидкости для размачивания одного транспланта­та. Полностью поместите трансплан­тат в жидкость и оставьте для раз­мачивания как минимум на 5 мин. Более тонкие трансплантаты можно подвергать размачиванию до 40 мин. Предварительное подогревание фи­зиологического раствора, предназ­наченного для размачивания, до комнатной температуры облегчит и ускорит размачивание. Оконча­тельно размоченный трансплантат становится мягким и эластичным. Теперь полностью размоченный ал­лотрансплантат можно использо­вать в хирургических манипуляци­ях.

Недостаточноеразмачивание

Криопротектанты, которые ис­пользуются в процессе заморажи­вания кожи для предотвращения структурных повреждений ткани, могут оказать токсичное действие на клетки даже в небольших концентра­циях. Опытным путем было опреде­лено, что аллотрансплаитат следует размачивать в течение как минимум10 мин перед использованием.

Размещение ал л отра нсп л а нтата

Процедура

1. Используя стерильную перчат­ку или стерильный зажим, пе­

реместите предварительно раз­моченный аллотрансплантат на подготовленное ложе операцион­ной раны, разместив его базаль­ной мембраной или вверх, или вниз. Чтобы правильно ориенти­ровать трансплантат, врач должен особенно внимательно различать особенности двух сто сторон. Пра­вильная ориентация будет опреде­ляться следующими физическими характеристиками (рис. 21.51):• Кожная или соединительно­

тканная сторона: свободно впи­тывает кровь.

а Сторона базальной мембраны: впитывания крови не наблюда­ется.

Способность впитывать кровь — не самый важный дифференциаль­ный фактор. Другие факторы более субъективны:

• Кожная или соединительно­тканная сторона трансплантата более блестящая, менее гладкая, внешне кажется более грубой.

• Сторона базальной мембра­ны более тусклая, жесткая на ощупь, визуально кажется более гладкой.

i I р И М е ч а Я и е . Хотя мы и сказали, что разницы в том. какой стороной поместить трансплантат на рану (базаль­ной мембраной вверх или вниз), нет. большинство врачей предпочитают размещать его базальной мембраной на по­верхность зуба.

1. После правильной ориентации аллотрансплаитат следует более точно расположить во всех 'грех плоскостях.

2. Затем на аллотрансплантат сле­дует сильно надавить стерильной подушечкой какого-нибудь ин­струмента в течение 3-5 мин, что­бы трансплантат прилип к ране­вой поверхности.

Хирургическая процедура

Осуществление данной хирур­гической процедуры обычно осу­ществляется одним из двух указан­ных способов:1. Частично расщепленный лоскут.2. Полнослойный лоскут.

Примечание. Начальные шаги обеих хирургических манипуляций сходны и представлены ниже.

Начальные шаги1. До начала хирургического вмеша­

тельства — контроль за воспале­нием.

2. Снятие зубных отложений и пла­нирование корня (ручное, уль­тразвуковое или при помощи вра­щающихся инструментов).

3. Химическая подготовка корня пе­ред операцией:• лимонная кислота (pH 1,0);• EDTA (pH 7,0) — обладает био­

совместимостью и может ис­пользоваться после откидыва­ния лоскута;

• тетрациклин (100-125 мл).4. Измерения/точки кровотечения:

• расстояние от эмалево-дентин­ной границы (X);

• откладывание расстояния X от верхушки сосочка;

• нанесение метки (точки крово­течения) на месте полученного расстояния X.

Примечание. Точка кровотечения — ориентир для создания нового сосочка.

5. Горизонтальный или фестонча­тый межзубный разрез произво­дится теперь по точке (точкам) кровотечения. Все межзубные точ­ки должны оказаться спереди от разрезов по бороздам.

Примечание. Обе процедуры требуют создания рас- щепленных разрезов сосочков, сохранения межзубных со­сочков и деэпителизации с целыо создания коронарного положения лоскута.

Частично расщепленный лоскут (Allen, 1994а, 1994b; Harris, 2001; Novaes, 2001). При этой методике все разрезы производятся субпери- остально, т.е. так, чтобы сохранить надкостницу интактной.1. Межзубные разрезы теперь про­

водятся по фациальной поверхно­сти и продолжаются далее.

2. Вертикальные разрезы проводят­ся по проксимальным концам ло­скута.

3. Частично расщепленный лоскут отслаивается острым путем.

4. Если используется кисетная тех­ника (без проведения вертикаль­ных разрезов), то лоскут откиды­вается на 1-2 зуба медиальнее или дистальнее операционного поля, чтобы обеспечить хорошую мо­бильность лоскута.

Примечание. Ваш» исоавт. (2004) показали, что, если лоскут откидывать на один зуб медиальнее и дисталь­нее места доступа, отмечается существенное увеличение покрытия корня.

5. Проводится обработка подлежа­щих тканей межзубного проме­жутка.

6. Лоскут отсепаровывается в апи­кальном направлении; проводится высвобождающий разрез надкост­ницы для нейтрализации натя­жения между эмалево-дентпнной границей и интересующим зубом.

7. Если натяжение сохраняется, следу­ет расширить лоскут в апикальном или латеральном направлении.

8. Площадь области измеряется, ма­териал вырезается по размеру, по­зиционируется и ушивается хро­мированным кетгутом 4-0, 5-0 или 6-0.

Примечание. Разрез должен обходить кость на 3-4 мм и быть щадящим по отношению к эмалево-дентин­ной границе. Размещение материала влияет как на время за­живления, так и на общую эффективность лечения. Покры­тие материалом сосочка может привести к соскальзыванию трансплантата и, как следствие, к неудаче. Dodge и а 'авт. (1998) разработали технику, позволяющую последовательно проводить перемещение материала к шейке и обнажать тка­ни в межзубном промежутке, что дает возможность достичь первичного слипания лоскута в межзубном промежутке и обеспечить покрытие трансплантатом без опасности со­скальзывания лоскута (см. следующий раздел).

9. Затем лоскут помещают коронарно и пришивают хромированным кет­гутом 4-0 или 5-0, викрилом 5-0 или монофиламентной нитью 5-0.

Рис. 21.52. Множественные зоны выра­женной рецессии. (Л) Клинический вид до операции. (В) Частично расщепленный лоскут. Отметьте выраженную рецессию. (С) Тран­сплантат уложен базальной мембраной квер­ху. (D) Наложены швы викрилом 5-0. (Е) Ре­зультат через 1 год

10. На краевые зоны наносится изо­бутил-цианоакрилат (ISO-Dent, Ellman International); опциональ­но, рекомендовано Harris (2002).

11. По желанию можно произвести покрытие периодонта (рис. 21.52, 21.53).

Слизисто-надкостничный частич­но расщепленный лоскут. Все раз­резы проводятся со стороны кост­ного выступа для обеспечения поднятия частично расщепленного лоскута.1. Межзубные неполнослойные раз­

резы производятся вниз к щечно­му краю костного выступа.

2. Межзубные разрезы соединяют с фациальными разрезами по выем­кам.

3. Вертикальные разрезы проводят­ся медиально и дистально по от­ношению к интересующему зубу.

4. Полнослойный лоскут выкраива­ется, отступив 3-4 мм от костного выступа.

5. Апикальный надкостничный не­полнослойный разрез проводится горизонтально.

Примечание. Лоскут должен быть выкроен так, что­бы его можно было сместить коронарно.

6. Лоскут располагают коронарно; проверяют натяжение тканей. Оно должно быть таким, чтобы лоскут можно было легко сместить над эмалево-дентинной границей.

7. Трансплантат укладывается, а раз­мер его подгоняется под необхо­димый (чтобы он на 3-4 мм отсто­ял от костного выступа).

8. Модифицированная техника под­готовки трансплантата (Dodge et al., 1998; Henderson et al., 2001):• материал помещается на эмале­

во-дентинную границу;• межзубные области отмеча­

ются и маркируются (делается метка скарификатором или ма­леньким лезвием скальпеля);

• край ткани удаляется с меж­зубной области. Это обеспечит первичный контакт и сращение между лоскутом и межзубны­ми тканями. Также это позво­лит избежать нежелательного покрытия сосочка трансплан­татом;

Рис. 21.S3. Применение аллотрансплантата для лечения различных зубов одного и того же больного в разные моменты времени. (А,А’) Вид до операции: показаны существенные рецессии зубов N? 13-24. {В,В’) Откинуты неполнослойные (с сохранением надкостницы) лоскуты.(С, С) Трансплантат установлен базальной пластинкой вверх (С) и вниз (С’). (D,D’) Лоскуты уста­новлены коронарно и пришиты викрилом 5-0. (Е, Е’) Окончательное излечение через 10 мес. с прекрасными эстетическими результатами

Рис. 21.54. Основная процедура. (А) Виддо операции. (В) Выкроены неполнослойные ло­скуты. Отметьте выраженную рецессию. (С) Материал подготовлен к пересадке. Модификация по Dodge. (D) Материал установлен двумя частями — базальной мембраной вверх и соедини­тельной тканью вниз (модификация шва по Dodge). (Е) Лоскут перемещен коронарно и ушит.(F) б мес. после оперативного вмешательства. 100%-е покрытие поверхности корней

• теперь ретенционные зоны по­мещаются фациально относи­тельно эмалево-дентинной гра­ницы;

• при помощи двойного шва хро­мированным кетгутом 5-0 или медленно монофиламентными рассасывающимися нитями из полиглюконата 5-0 зоны закре­пляются фациально относи­тельно эмалево-дентинной гра­ницы.

9. Лоскут укладывают коронарно и пришивают нерассасывающейся полиамидной нитью 5-0, хроми­рованным кетгутом 5-0, викрилом 5-0 или материалом Gore-Тех 5-0.

Примечание. Цианоакрилат и/или периодонталь­ное покрытие также может использоваться для этого, хотя это и не рекомендуется.

10. После вмешательства пациен­ту рекомендуют использовать ультразвуковую зубную щетку с0,12% раствором хлоргексидина биглюконата.См. рис. 21.54-21.56.

Послеоперационные назначения1. Хлоргексидина глюконат 0,12 %.2. Антибиотики:

• доксициклин 50 мг 1 раз в день в течение 14 дней;

• амоксициллин 50 мг 3 раза в день в течение 10 дней.

3. Анальгетики (по показаниям).4. Дексаметазон 1 мг х 18 (только

при очень обширных хирургиче­ских манипуляциях):» 1-3-й день: 3 мг в день;• 4-5-й день: 2 мг в день;• 7-9-й день: 1 мг в день.

5. Пациента следует осматривать еженедельно (швы снимают через 2 нед). Это обеспечит большую ста­бильность лоскута и позволит пре­дотвратить его соскальзывание.

Направленная тканевая регенера­ция, наращивание края, амальга- мовая пигментация зубов. Алло­трансплантат можно использовать при процедурах сохранения карма­на или НТР.

В обоих случаях рекомендуется располагать аллотрансплантат ба­зальной мембраной кверху. Также его можно использовать как аналог субэпителиального соединитель­

нотканного лоскута при лечении амальгамовой пигментации зубов (рис. 21.56-21.59).

Подготовка туннеля для разме­щения аллотрансплантата (Mahn, 1999). Подготовка «туннеля» обеспе­чивает следующие преимущества:1. Улучшение кровотока.2. Профилактика соскальзывания

лоскута.3. Меньшие затраты исходного мате­

риала.

Процедура1. Вертикальные разрезы наносятся

на уровне терминальных концов в интересующей области.

2. Выкраивание лоскута па уровне вырезки и сосочка производится

острым путем в коронарном на­правлении.

3. Апикально и латерально лоскут откидывается при помощи ножа Orban (сохраняет надкостни­цу) или элеватора надкостницы (обеспечивает выкраивание пол­нослойного лоскута).

4. Трансплантат устанавливается под лоскут и пришивается подве­шивающим швом 5-0.

5. Лоскут пришивается при помощи вертикальных или горизонталь­ных матрасных швов 4-0 или 5-0, что обеспечивает полное закры­тие корня (рис. 21.60).

Примечание. Хотя аллотрансплантат использует- ся для сохранения кармана и/или наращивания края и НТР, этой теме были посвящены только отдельные исследования и требуются дальнейшие работы в данной области.

Рис. 21.55. Передний зуб нижней челюсти с выраженной рецессией. (А,А’) До операции. (В) Трансплантат установлен базальной пла­стинкой книзу; применена техника по Dodge. (С, С’) Для фиксации лоскута используется ви- крил 5-0. (.D,D’) Окончательный результат

Рис. 21.56. Передний зуб верхней челюсти с выраженной рецессией. [А,В) Фациальный и латеральный виды: отмечаются множественные об­ласти рецессии. (С) Пришит неклеточный кожный матрикс. (D) Техника наложения шва по Dodge. (Е) Лоскуты установлены коронарно и пришиты. (.F) Спустя 10 мес.: отметьте 100%-е покрытие корня

Рис. 21.57. Аллотрансплантат для наращивания края. (А) Начальный вид. Отметьте некрасивую линию улыбки. (В) Вид при смыкании зубов после экстракции зубов 12-22. (С) Атравматичная экстракция. CD) Помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости.(Е) Аллотрансплантат помещен на соединительную ткань базальной мембраной книзу. (F) Достигнуто первичное закрытие. (G) Спустя 4 мес. по­сле операции. (Н) Гингивопластика для постановки овального временного моста. (I) Временный мост после лечения. (/) Достигнута финальная понтийная форма края. (К) Окончательная форма протеза. (L) Вид улыбки после лечения. Сравните с А. (Материалы протезирования предостав­лены д-ром Richard Rossman, Randolph, МА)

Рис. 21.58. Применение аллотрансплантата для направленной тканевой регенерации. (А) Вид улыбки до операции. Отметьте некрасивое положение моста зуба 22. (В) Вид зубов при смыка­нии. Зубы 23 и 24 требуют удаления. (С) Атравматичное удаление зуба. (D) Деформация аль­веолярного края. (Е) Выраженность костного дефекта достигает 20(Д) х 7(B) х 6(Ш). Отметьте полный дефект с палатальной стороны. (F) Помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (G) Аллотрансплантат пришит к подлежащим тканям. (Я) Первич­ное закрытие лоскута. (Л Через 8 мес. после хирургического вмешательства. Отметьте удачную форму краев. Сравните с В. (J) Размещение имплантата (2-мм дрель). (К) Имплантаты разме­щены. Отметьте адекватное состояние кости. (L) Рентгенологическое исследование конечных имплантатов на момент постановки временного имплантата

Рис. 21.59. Лечение амальгамовой пигмен­тации при помощи аллотрансплантата. (Л) Вид до операции: крупная амальгамовая пигмен­тация. (В) Подготовка надкостничного ложа.(C) Дермальный матрикс помещен и пришит.(D) Удаление пигментации

377

Увеличение объема альвеолярного гребня

После экстракции зубов обычно на­блюдается усиленная резорбция ко­сти. Эта проблема важна в связи с тем, что она приводит к образова­нию неэстетичного длинного тела мостовидного протеза на суженном краю. Для лечения вертикальной и горизонтальной резорбции кости были разработаны специальные ме­тодики.

Классификация краевых дефектов

Seibert (1983) разделил различные виды краевых дефектов па три клас­са:Класс I. Дефицит костной ткани в щеч­

но-язычной плоскости при нор­мальной толщине костного края в апикально-коронковой плоскости (рис. 22.1).

Класс II. Дефицит костной ткани в апикально-коронковой плоскости при нормальной толщине костно­го края в щечно-язычной плоско­сти (рис. 22.2).

Класс III. Сочетание щечно-язычного и апикально-коронкового дефи­цита ткани, приводящее к потере нормальной толщины и ширины костного края (рис. 22.3).

Рис. 22.1, Краевой дефект I класса

Рис. 22.2, Краевой дефем I класса

Рис. 22.3. Краевой дефект III класса

Лоскуты мягких тка» ней полной толщины

Meltzer (1979) впервые опублико­вал клинический отчет об использо­вании исключительно лоскутов мяг­ких тканей для коррекции эстетики при вертикальных краевых дефек­тах. Seibert (1983а, 1983b) опублико­вал серию классических статей, где детально описал технику этого ме­тода и его применение. Рис. 22.4 и 22.5 демонстрируют клиническое применение этой техники. Обра­тите внимание, что после заверше­ния обнажения эпителиального слоя следует произвести вертикальные разрезы для увеличения площади оперативного доступа (рис. 22.5, G). Это необходимо для создания лоску­та полноценной толщины. Область бугристости верхней челюсти яв­ляется лучшим источником донор­ской ткани. Данная процедура ли­митируется только доступностью ткани полной толщины, доступной для формирования лоскута.

Кисетная операцияGarber и Rosenberg (1981) разрабо­

тали технику для коррекции дефици­та костной ткани в горизонтальной плоскости. Благодаря использова­нию соединительнотканного тран-

сплантата в области бугристости вер­хней челюсти для помещения его под поверхность эпителия, эта процеду­ра обеспечивает как стабилизацию трансплантата, так и утолщение аль­веолярного гребня. Эта методика яв­ляется улучшенной модификацией работ Langer (1980) и Abrams (1980).

На рис. 22.6, А продемонстриро­ван вид начального горизонтально­го разреза в окклюзионной плоско­сти, выполненного на уровне края альвеолярного гребня. Скальпелем с лезвием № 15 сформирован расще­пленный слизистый лоскут, доступ расширен в апикальном и латераль­ном направлениях (рис. 22.6, В). Для расширения кармана можно исполь­зовать диссекцию тканей иглой.

Соединительнотканный тран­сплантат пришивается кетгутом или шелком 4-0 или 5-0. Шов сначала должен проходить через основание кармана (рис. 22.6, С).

Это обеспечивает стабилизацию трансплантата в апикальном направ­лении. На рис. 22.6, D показано на­ложение второго срединного шва и ушивание первичного горизонталь­ного разреза. Рис. 22.6, Е демонстри­рует вид зафиксированного швами трансплантата в окклюзионной про­екции, вместе с корректированной деформацией.

На рис. 22.6, F показан вид в про­дольной проекции транспланта­та, установленного в оперируемом участке.

Клиническое применение показа­но на рис. 22.7-22.9.

Увеличение объема альвеолярного гребня — усовершен­ствованная техника

В 1985 г. Allen и соавт. разработали усовершенствованную хирургиче­скую технику при локальных крае­вых дефектах, сходную с описанны­ми ранее Kaldahl и соавт. (1982), за исключением того, что в качестве ма­териала для трансплантата исполь­зовался имплантат из гидроксиапа- тита. Использование имплантатов из гидроксиапатита позволяет по­лучить неограниченное количест-

Рис. 22.4. Формирование свободного десневого лоскута для коррекции краевого дефекта класса III. (А) Вид до лечения выраженного краевого дефекта класса III. Пациент в течение мно­гих лет пользовался съемным протезом и хотел заменить его на несъемный. (В) Первый этап реконструкции мягких тканей. Был сформирован свободный десневой лоскут. (С) 2 мес. после операции. С использованием свободного лоскута получено увеличение толщины альвеоляр­ного гребня. Вторая операция производилась с целью уменьшения толщины альвеолярного гребня в щечно-язычной плоскости. (D) Винирный тип свободного лоскута для уменьшения тол­щины края в щечно-язычной плоскости. (Е) Вид реконструированного края спустя 2 мес. после последней процедуры. Сопоставьте контур края после лечения с тем, что показан на рис, 10.4, А (F) Установлен временный протез. Предоставлено Dr. Jay Seibert, Philadelphia, PA

во донорского материала при боль­шей предсказуемости результатов. Использование неполнослойного нёбного лоскута предохраняет от отслойки и обнажения сформиро­ванного кармана.

ПроцедураНа рис. 22.10, А, В откинут лоскут.

При помощи горизонтального раз­реза соединены два вертикальных неполнослойных разреза. Разрезы начинаются на расстоянии 6-12 мм от выступа края альвеолярного греб­ня с нёбной стороны. Следует быть максимально осторожным во избе­

жание повреждения десневых бо­розд соседних зубов. Расщепленный лоскут обеспечивает доступ к вы­ступающему участку альвеолярного гребня (рис. 22.10, С).

На уровне края альвеолярного гребня расщепленный слизистый лоскут при помощи скальпеля от- сепаровывается от кости и про­длевается на небольшое расстоя­ние в апикальном направлении для коррекции краевой деформации (рис. 22.10, С, D). Затем сформиро­ванный карман заполняется одним из алломатериалов из гидроксиапа­тита или на основе графита, как по­казано на рис. 22.10, Е, F.

Увеличение объема альвеолярного гребня 379

Рис. 22.5. Пересадка с интерпозицией лоскута на 2-й стадии приживления трансплантата при коррекции краевого дефекта III класса. {А) Вид до лечения. У пациента имеется обширный краевой дефект III класса. (В) Последовательность действий при операции. Пласт соединительной ткани с собственным эпителием в форме распорки перемещается с нёбной поверхности и помещается между поднятым кверху наподобие кисета ло­скутом и краем. (С) Кисет подготовлен для постановки трансплантата. (D) Трансплантат установлен. (E,F) 2 мес. спустя после операции. Отметьте полученное увеличение высоты альвеолярного гребня. На втором этапе вмешательства было достигнуто увеличение высоты альвеолярного греб­ня для заполнения «черных треугольников» между зубами. (G) Спустя 2 мес. после первого хирургического вмешательства край был деэпители- зирован, а в соединительной ткани были нанесены разрезы с целью размещения в этой области свободного десневого трансплантата для второго этапа оперативного лечения. (Н) Трансплантат закреплен швами. (Г) Выступы мостовидного протеза скорректированы для обеспечения неплот­ного контакта с трансплантатом. (/) Заметное увеличение объема с внутренней стороны транспланта отмечается спустя 14 дней после операции. (Ю Через 2 мес. после второго вмешательства для углубления участка установки овальной формы промежуточной части мостовидного протеза произведена гингивопластика. (I) Вид по окончании лечения (1 год после последнего вмешательства). Предоставлено Dr. Jay Seibert, Philadelphia, PA

Рис. 22.6. Кисетная операция. (А) Деформация альвеолярного гребня как результат дефицита ткани в щечно-язычной плоскости. Начальный го­ризонтальный разрез сделан на уровне гребня края. (В) При помощи углубления разреза в апикальном направлении создан карман. (С) Соедини­тельнотканный лоскут фиксирован. (D) Ушивание лоскута. (Е) Вид в окклюзионной области; показано увеличение ширины альвеолярного гребня. (F) Вид в поперечной проекции: топографические взаимоотношения между тканями и трансплантатом

Рис. 22.7. Кисетная операция при увеличении альвеолярного гребня. (Л) Вид до разреза. Отметьте дефицит ткани в горизонтальной плоскости. (В) Проведен горизонтальный краевой разрез. (С) Сформирован карман. CD) Соединительнотканный трансплантат перемещен на нужное место и пришит. (F) Спустя 3 мес. Обратите внимание на реконструкцию альвеолярного гребня. Представлено с разрешения Garber D, Rosenberg Е. Об­ласть адентии впоследствии была закрыта протезом. Compend Contin Educ Gen Dent 1981 ;2:212

Рис. 22.8. Кисетная операция. (A) До лечения; деформация альвеолярного гребня I класса. (В) Произведен горизонтальный разрез. (С) Соеди­нительнотканный трансплантат перемещен на нужное место и зафиксирован швами. (£)) Трансплантат помещен на место и пришит. (Е) 2 мес. спу­стя. Обратите внимание на коррекцию деформации в щечной плоскости. (F) Окончательное протезирование

Рис. 22.9. Замещение дефекта в щечной плоскости при имплантации протеза. (А, В) Вестибулярная и окклюзионная проекции установки проте­за ; обнаруживается значительный дефицит объема альвеолярного гребня в щечной плоскости. (С) Имеющийся контур и планируемая конечная форма альвеолярного гребня. (D) Трансплантат установлен стандартным закрытым путем, формирование кармана в щечной плоскости на непол­ной глубине завершено; соединительнотканный трансплантат помещен на место и стабилизирован. (Е) Вид в вестибулярной проекции. Обратите внимание на полученный эстетичный контур десены. (F) Окончательное протезирование с замещением возвышения в щечной плоскости

Карман ушит, после чего лоскут за­фиксирован швами. Даже если лоскут не полностью подогнан в нёбной пло­скости, он не обнажится, поскольку ткани в этой плоскости совпадают друг с другом (рис. 22.10, F). Клини­ческое применение процедуры пока­зано на рис. 22.11.

Примечание. Несмотря на высокую эффективность этой процедуры, она была дополнена модификациями на уровне субэпителиальной соединительной ткани.

Использование субэпителиального

соединительнотканного трансплантата для

наращения края

Преимущества

1. Целостность.2. Заживление первичным натяже­

нием.3. Хорошее кровоснабжение.4. Возможность комбинирования

с манипуляциями по покрытию расположенного рядом корня зуба.

5. Небольшая хирургическая травма.

Недостатки

1. Техническая сложность выполне­ния.

2. В связи с повреждением коронковой части слизисто-десневого соедине­ния может потребоваться повтор­ное хирургическое вмешательство.

Показание

1. Коррекция всех видов краевых де­формаций.

Методика

1. При помощи скальпеля с лезви­ем № 15 выкраивается частично расщепленный лоскут, первич­ный разрез начинают от гребня или выступа участка с вторичной адентией (только если планирует­ся выполнение с перекрытием ло­скутов) (рис. 22.12, А).

2. Разрезы наносятся медиально и дистально по отношению к 'герми­нальной части участка вторичной адентии (рис. 22.12, Б).

3. Вертикальные разрезы произво­дятся в щечной и нёбной плоско­стях. В щечной плоскости они

наносятся как можно дальше от слизисто-десневого соединения с целью обеспечения большей мо­бильности лоскута. В нёбной пло­скости лоскут откидывается как можно дальше, чтобы была воз­можность размещения трансплан­тата (рис. 22.12, Л).

4. Горизонтальный апикальный раз­рез, освобождающий щечный ло­скут, может понадобиться для обес­печения большей мобильности лоскута и наиболее выгодной его по­зиции относительно коронки зуба.

5. Соединительнотканные имплан­таты (см. гл. 21 «Эстетическое вос­становление десневого края») без эпителиальных краев помещают­ся на место при помощи хроми­рованных кетгутовых швов. В за­висимости от размеров дефекта может быть использован один или несколько швов (рис. 22.12, ДД’).

6. Щечный лоскут помещен в корон­ковую плоскость и ушит на уровне гребня края или частично покры­вает нёбную поверхность. Лоскут также фиксируется латераль- но для улучшения стабильности (рис. 22.12, Е). Клинически мето­дика показана на рис. 22.13-22.20.

Рис. 22.10. Увеличение объема альвеолярного гребня: усовершенствованная техника. 04) Вид со стороны нёба; нанесены первичные разрезы.( В ) Вид расщепленного лоскута в поперечной проекции в области края альвеолярного гребня. (С ) Лоскут откинут; сформирован карман. ( D ) Вид сформированного частично расщепленного кармана в поперечной проекции. (Е ) В карман помещен гидроксиапатит. (F ) Вид заполненного кар­мана в поперечном разрезе. (G ) Карман ушит и закрыт

Рис. 22.11. Увеличение объема альвеолярного гребня: усовершенствованная техника. (А) Вид до операции; показана модифицированная фор­ма лоскута на альвеолярном гребне со спавшимся краем. (В) Окклюзионная проекция. (С) Вид с нёбной стороны. Обратите внимание, что разрез проведен на 10-15 мм со стороны нёба относительно середины альвеолярного гребня и затрагивает зону десневой борозды. (D) Сформирован нёбный частично расщепленный лоскут и полнослойный карман. (Е) Помещен костно-пластический материал из гидроксиапатита. (F) Лоскут ушит. (G,H) После завершения реабилитации: окклюзионная и фронтальная проекции. Обратите внимание, что ортопедическая конструкция уко­рочена со стороны десны для достижения требуемой формы ее контура

Рис. 22.12. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат для наращения края. {А) Разрезы произведены с щечной стороны. (В) Нёб­ный частично расщепленный лоскут перемещен кверху для расширения доступа. (С) Неполнослойные лоскуты откинуты. (D) Помещен одиноч­ный соединительнотканный лоскут. (Z)’) Альтернативно, помещены множественные соединительнотканные трансплантаты. (Е) Завершающее наложение швов. Обратите внимание на подвижность слизисто-десневого соединения в коронарном направлении

Рис. 22.13. Увеличение объема альвеоляр­ного гребня: субэпителиальный соединитель­нотканный трансплантат (СТТ). {А, В) Вид до операции: неэстетичные длинные коронки и имеющийся дефект альвеолярного гребня I- II класса. (С) Полусхематичный и клинический вид откинутых щечных частично расщеплен­ных лоскутов. {D,D’) Частично расщеплен­ные лоскуты откинуты и дефект обнажен. (Е,Е’) Первый соединительнотканный трансплан­тат помещен на место и фиксирован швами к подлежащей надкостнице. (F,F ’) Второй соединительнотканный трансплантат поме­щен на место и фиксирован швами к первому соединительнотканному трансплантату и к надкостнице. Д - десна

Рис, 22,13. (продолжение). (G, G') Лоскуты смещены в коронковом направлении и ушиты.(Я) Край альвеолярного гребня скорректирован, но имеется недостаточная зона кератинизирован- ной десны. ( Г ) Для увеличения площади кератинизированной десны использован свободный тран­сплантат. (/) Завершено восстановление контура альвеолярного гребня. ( К ) Для создания адекват­ного контура альвеолярного гребня и десневых сосочков использована мостовидная конструкция овальной формы. ( L , Г ) Конечный результат: отличная симметрия контура десны и формирование десневых сосочков. СДС - слизисто-десневое соединение

Рис, 22.14. Краевой дефект I класса. (А) Окклюзионная проекция: представлено западение с щечной стороны I класса. (В) Сформирован частично расщепленный лоскут. (С) Первый сое­динительнотканный трансплантат пришит хромированным кетгутом 5-0. (D) Второй соедини­тельнотканный трансплантат пришит и фиксирован к первому. (Е) Завершено наложение швов. Отметьте существенное изменение десневого контура. (F) Получен оптимальный контур для окончательного протезирования. (G) Постоянное протезирование; достигнута идеальная форма десневых сосочков

Рис, 22.15. Увеличение объема альвеолярного гребня при деформации II класса. (А,В) Вид до операции: имеются слишком длинные коронки.(С) Краевой дефект II класса, 1 3 x 5 мм. (D) Первый соединительнотканный трансплантат. Отметьте, что сосочки, примыкающие к зубам, не затра­гиваются, чтобы получить лоскут максимальной ширины. (Е) Второй соединительнотканный трансплантат. (F ) Вид спустя 3 мес. Обратите внима­ние на полное восстановление толщины края. (С,Я) Вид всех зубов. Сравните сА и В

Рис. 22.16. Коррекция краевого де­фекта альвеолярного гребня II класса.(А) Вид до операции. Отметьте вы­раженный краевой дефект. (В) Щеч- но-язычные частично расщепленные лоскуты. (С) Первый соединительно­тканный трансплантат установлен и фиксирован при помощи надкостнич­ного шва. (D) Второй соединитель­нотканный трансплантат установлен и фиксирован при помощи надкост­ничного шва. (Е) Язычная проекция установленного второго трансплантата. (F) Первичное закрытие раны. (G) По­слеоперационный вид альвеолярного гребня. Сравните с А. (Я) Заключитель­ное протезирование

Рис. 22.17. Коррекция краевого дефекта II класса. (ДБ) Лицевой и латеральный виды до операции. Обратите внимание на протяженные из­мененные участки на альвеолярном гребне под мостовидной конструкцией (особенно зуб 22). (C,D) Вестибулярная и латеральная проекции краевого дефекта III класса в виде спадения. (Е) Окклюзионная проекция: заметна асимметрия краев. (F, G) Вид после френэктомии. (Я) Первый трансплантат установлен и фиксирован швами для предотвращения его подвижности. (Г) Второй трансплантат установлен и фиксирован к перво­му. (/) Лоскут установлен в коронковой плоскости; рана ушита отсроченно. (К) Спустя 3 мес. достигнута идеальная форма альвеолярного гребня. Сравните сЕ. (L) Произведена гингивопластика для создания фестончатого контура с десневыми сосочками и адекватного пространства между десной и мостовидным протезом. (М) Постоянная фиксация мостовидной конструкции для формирования адекватных контуров подлежащей де­сны. GV. О) Конечный результат протезирования. Сравните с А и В. Обратите внимание на достижение эстетичной формы десны без использования модифицированного краевого моста

Рис. 22.18. Покрытие корня и увеличение объема альвеолярного гребня (комбинированная проце­дура). (А) До лечения. Глубокая широкая рецессия десны 111 класса на зубе 22 и II класса — на зубе 23. Дефект II класса в сочетании с рецессией десны.(С) Биомеханическая обработка поверхности корня при помощи лимонной кислоты. (D) Субэпителиаль но помещен соединительнотканный трансплантат.(E) Соединительнотканный трансплантат помещен над спавшимся участком альвеолярного гребня.(F) Ушивание закончено. (G) Окончательное проте­зирование спустя 6 мес. Отметьте прекрасный кос­метический результат

Рис. 22.19. Покрытие корня и уве­личение объема альвеолярного греб­ня (комбинированная процедура).(Л) Вид до операции. ( В ) Показаны дефекты мягких тканей размерами 1 0 x 5 мм. ( С ) Откинут частично рас­щепленный лоскут. ( D ) Произведен забор нескольких широких тран­сплантатов. ( Е ) На дефект помещен первый соединительнотканный тран­сплантат. (F ) Второй соединительно­тканный трансплантат фиксирован к первому. (G ) Для покрытия корня использован третий соединительно­тканный трансплантат. (Я) Оконча­тельная реставрация. Сравните с А

394 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Рис. 22.20. Увеличение объема альвеолярного гребня для последующего протезирования с помощью комбинации ортодонтического вытя­жения сохраненной лунки и увеличения объема альвеолярного гребня. (А) До операции. Зубы 11 и 21 подлежат удалению по причине тяжелой формы пародонтита. ( В ) Полусхематическое изображение альвеолярного гребня после немедленного удаления зубов и, как следствие, образо­вание выраженного краевого дефекта. (С ) Только после начальной обработки и сглаживания поверхности корня могут быть начаты ортодонтиче- ские процедуры. ( D ) Ортодонтическое вытяжение зуба привело к возникновению существенной подвижности альвеолярного края спустя 3 мес.( Е ) Край десны в момент удаления зуба. Сравните с А и В . (F ) Сохранение лунки при помощи аллотрансплантата деминерализованной лиофили- зированной кости. (G ) Для формирования окончательных контуров десен использованы соединительнотканные лоскуты (щечная и окклюзионная проекции). (Я) Конечный результат с полным восстановлением контура альвеолярного края и эстетической реставрацией. Предоставлено Dr.Scott Kissel, New York, NY

Применениеинтерпозициитрансплантата

Siebert и Louis (1995, 1996) раз­работали эту технику для закры­тия крупных краевых дефектовIII класса. В основу ее было поло­жено сочетание лучших способов по одновременной интерпозиции трансплантата и формирования по­крытия поверхности корня.1. Улучшенная реваскуляризация

трасплантата накладки.2. Меньшее повреждение поверхно­

сти нёба.3. Меньшая болезненность.4. Улучшение контроля за направле­

нием увеличения объема альвео­лярного гребня:

• в апикально-коронковом на­правлении;• в щечно-язычном направлении.

5. Отсутствие повреждения подле­жащих тканей с вестибулярной стороны.

Методика

Деэпителизация1. Эпителий с коронковой трети кор­

ня удаляется при помощи скальпе­ля с лезвием № 15.

2. Деэпителизация производится в медиальном и дистальном направ­лениях в сторону близлежащего сосочка.

При меч а Н И е. Оперативное вмешательство не долж­но затрагивать ткани десневого сосочка, при их наличии.

3. Нанесение вертикальных отвер­стий в крае альвеолярного гребня иногда способствует улучшению васкуляризации краевой части трансплантата.

Карман

1. При помощи скальпеля с лезвием № 15 производится формирова­ние частично расщепленной лате­ральной стенки кармана (см. «Про­цедуры по созданию кармана»),

2. В качестве альтернативы основ­ным процедурам по созданию кармана Siebert и Louis (1995, 1996) предложили использовать верти­кальные разрезы, обнажающие терминальные концы деэпители- зованного края.

Примечание. Это облегчит помещение и стабилиза­цию соединительнотканной части трансплантата.

3. Затем производятся измерения для определения необходимой ве­личины соединительнотканного лоскута и эпителизированных ча­стей трансплантата.

Трансплантат

1. Определяются размеры эпители­альной и соединительнотканной частей трансплантата. Трансплан­тат должен иметь трапециевид­ную форму.

ПримечанИе. Область премоляров оптимальна для забора трансплантата. В том случае, если объем тканей на нёбе неадекватен, процедуру произвести невозможно.

2. Лоскут фиксирован швами из шел­ка 4-0.Клинически методика представ­

лена на рис. 22.21 и 22.22.

Интерпозиция трансплантата

Интерпозиция трансплантата (Siebert, 1992) — по сути та же про­цедура, что и формирование карма­на, за тем исключением, что толстый эпителиально-соединительноткан­ный лоскут или «край» устанавлива­ется между свободным краем карма­на и обнаженной частью края. Такой метод используется для устранения краевых дефектов I класса. В отли­чие от истинной процедуры фор­мирования кармана, эпителиальная поверхность лоскута оставляется об­наженной, что позволяет также про­извести вертикальные разрезы.

Стабилизация трансплантата

1. Все швы накладываются при по­мощи хромированного кетгута (4-0 или 5-0) иглой Р-3.

2. Соединительнотканная часть трансплантата стабилизирована в первом кармане.

3. Покрывающая часть пришита в нёбной плоскости.

4. Карман ушит для промывания эпителиальной части трансплан­тата при адекватно стабилизован­ном трансплантате.

Примечание. Если временный мост сильно изно­шен, его следует уменьшить так. чтобы он не смещался ло­скутом при его набухании.

Рис. 22.21. Покрывающий трансплантат для интерпозиции. ( А ) Вид до операции в окклюзион­ной проекции, демонстрирующий неадекватную толщину щечной части. Также неадекватна тол­щина в вертикальной плоскости. ( В ) Сформирован карман частично расщепленным лоскутом с вестибулярной стороны с деэпителизацией участка частичной вторичной адентии. Для умень­шения кровотечения иногда прибегают к нанесению вертикальных разрезов. ( С ) Эпителиально­соединительнотканный лоскут. (D ) Эпителиальная порция трансплантата помещается на край, а соединительнотканная часть — внутрь кармана. { Е ) На имплантат наносится защитная повязка.( F ) До- и послеоперационный вид, показывающий существенный прирост в толщине тканей в вестибулярной и окклюзионной плоскостях. ( G , H ) Окончательное протезирование с великолеп­ным оформлением гребня и десневых сосочков

Клинически процедура показана на рис. 22.5.

Кисет

Рис. 22.22. Покрывающий трансплантат для интерпозиции. (А, В) Дооперационный вид какс временным мостом, так и без него. Обратите внимание на угол краевой деформации. (С) Сфор­мированы карман и край частично расщепленным лоскутом. (D) Различные части трансплан­тата. ( Е ) Трансплантат установлен. Эпителиальная поверхность края и соединительнотканная часть кармана. (F ) Трансплантат ушит. (G) Краевая часть трансплантата ушита. (Н ) Край уве­личен. (/, /) Окончательное закрытие и общий вид всего переднего сегмента. Сравните с А и В. Обратите внимание на прекрасный эстетический результат

Сохранение лунки

Защита альвеолярной костной тка­ни от резорбции после экстракции зуба впервые была описана Green- stein (1985) и Ashman, а также Bruins (1985). Термин «сохранение лунки» был предложен Cohen (1988) в опи­сании процедуры, предназначенной для успешного протезирования, со­хранения объема альвеолярного края и наращения края. Она обеспечива­ет более высокий контроль и пред­сказуемость в сочетании с защитой поврежденных участков и эстетиче­скими качествами. Сохранение лун­ки во время удаления зуба — одна из важнейших парадигм современной хирургии периодонта по принципам здоровья, молодости и красоты зубов.

В ряде исследований было пока­зано, что без дополнительного лече­ния в участках альвеолярного греб­ня, где производилось удаление зуба, возникают существенные участки резорбции (Amler et al., I960; Atwood, 1963; Carlson et al., 1967a, 1967b; John­son, 1969; Pietrokows, 1969; Abrams 1987; Lekovic et al., 1997; Lekovic et al., 1998; Isel-la et al, 2003; Schropp et al.,2003). Образующиеся дефекты ва­рьировали от умеренного костного дефекта в вертикальной плоскости (1,5-2 мм) до выраженных дефектов в 40-50% лунки в течение 6-12 мес. после экстракции зуба, причем на­ибольшие темпы утраты костной

ткани происходили в первые 3 мес. (Schropp et al., 2003). Важно отметить, что у тех пациентов, которым прово­дилось сохранение лунки, не наблю­далось изменений или были неболь­шие изменения, существенно менее выраженные, чем изменения у боль­ных без сохранения лунки (Lekoic et al, 1997,1998; Isella et al, 2003).

Защита десневых контуров

Наиболее важная эстетическая за­дача сохранения лунки — это защи­та от повреждения вестибулярной и межзубной частей десневого конту­ра, а также ширины межзубных со­сочков.

Общие принципы эстетики1. Следование линии губ.2. Положение зубов в зубном ряду.3. Учет формы десны и подлежащей

кости.4. Первичный временный протез:

• фиксированный;• легко снимаемый.

5. Постоянный протез на участок удаления:® мостовидный;

• имплантируемый.6. Учет объема костного дефекта.7. Учет ширины подлежащей кости.8. Наличие или отсутствие щечной

пластинки кости.9. Сохранение существующего мо­

ста.

Факторы,определяющие ширину межзубныхТКаНеЙ (Saadoun,LeGall, 1998)1. Высота межзубной кости.2. Ширина контактного пункта.3. Биотип периодонта (Oschenbein,

Ross, 1969; Weisgold, 1977).4 Расстояние от контактного пункта

до межзубной кости (Tarnow et al, 1992, 2003; Cho H-S et al, 2006).

5. Форма зубов.6. Межзубное расстояние между

близлежащими зубами (зубом), имплантатами (имплантатом) (Tarnow et al, 2000; Gastaldo et al, 2004).Kois (1994, 1998) и Spear (1999) вы­

вели расстояние 1,5-2,5 мм между лицевым (3 мм) и межзубным (4,5- 5,5 мм) десневыми краями и высту­пом кости. Kois (1998) отметил: «Ког­да зубы извлекаются и межзубные промежутки перестают существо­

вать, межзубные сосочки начинают приближаться по размеру к 3 мм над костью, как с лицевой стороны». По­этому лучший путь для предохране­ния межзубной фестончатой формы от сглаживания — это немедленное возмещение потерянных зубов при помощи «анатомических заместите­лей» (мостов) и восстановление меж­зубных промежутков на десне (Kois, 1998).

Правила

1. При наличии сосочка его нужно сохранять.

2. При отсутствии сосочка его нуж­но создать:• необходимо иметь достаточное

количество тканей;• мост должен сидеть на ткани, а

не просто быть на ней.ПримечаНИе, Комбинация сохранения лунки и за­щиты десневых межзубных промежутков во время экстрак­ции зуба сохраняет лицевой и межзубный уровни десен.

Показания1. Эстетическое восстановление и

защита.2. Сохранение и защита края и лун­

ки.3. Улучшение качества кости.4. Улучшение размещения имплан­

тата.5. Улучшение дизайна моста.

Преимущества1. Простота.2. Эффективность.3. Минимизация послеоперацион­

ных болей.4. Предохранение от повторных хи­

рургических вмешательств по по­воду наращения края в будущем.

Дооперационный анализ(Sottosanti, 2003)

Для эффективного анализа и оп­ределения хирургической тактики клиницист должен знать:1. Общий план лечения.2. Тип предстоящей реставрации:

• фиксированная;® съемная.

3. Тип постоянного протеза:• Имплантат.

Необходимо учитывать костную архитектуру для интеграции; кроме того, хирургическое вмешательство будет выражаться в НТР лунки и края:

■ Защита.■ Увеличение.

О Высота.О Ширина.О Объем.

IIримечание. Дефицит ширины межзубной кости может привести к необходимости как НТР, так и наращения мягких тканей для эстетичного помещения имплантата.

• Мост (рис. 23.1).Необходимо учитывать форму

краевых мягких тканей, совмести­мую с его овальной формой проме­жуточной части.4. Необходимость в проведении до­

полнительных вмешательств:• ортодонтических;• эндодонтических;• челюстно-лицевой хирургии.

Процедуры по сохра­нению лунки

Различные процедуры по сохра­нению лунки (рис. 23.2), несмотря на общность, отличаются способом закрытия лунки. В итоге возможно применение ряда нижеперечислен­ных вмешательств.1. Трансплантация соединительно­

тканного лоскута (Langer, Calangar, 1980) (рис. 23.3-23.8).

2. Герметизация лунки или сво­бодный десневой трансплан­тат (Landsberg, Bichacho, 1994) (рис. 23-9).

3. Установка Bio-Col или резорбиру- емой гемостатической губки (Sk- lar, 1999) (рис. 23.10).

4. Направленная регенерация кости (рис. 23-11—23-15):• нерезорбируемая мембрана;• резорбируемая мембрана:

■ нормальная способность к регенерации (4-6 нед.);

а расширенная способность к регенерации (4-6 мес.).

5. Аллодермальный или ацеллюляр- ный кожный лоскут (Misch, 1998) (см. Alloderm).

6. «Мостовое» протезирование лун­ки (рис. 23.15):• временное (Misch, 1998; Kois,

Kan, 2001) (рис. 23.16);

Рис. 23.1. Три различных дизайна моста

• постоянное (Kois, 1998; Spear, 1999; Sklar, 1999) (рис. 23.17, 23.18).

ПроцедураНаиболее важной и сложной ча­

стью процедуры является атравма- тичное удаление корня. Он должен извлекаться медленно и осторожно.

ЗадачиЗадача этой процедуры состоит в

сохранении щечной и язычной кост­ных контикальных пластин.1. Инструментарий:

• скальпель с лезвием № 15;• периотомы;• малые элеваторы;• высокоскоростные наконечни­

ки и боры:■ Neumeyer-бор;■ 701L.

2А. Циркулярный разрез производит­ся скальпелем с лезвием № 15 во­круг корня зуба книзу от костного выступа (надвыступная фибро- томия). Благодаря ему иссекают­ся все волокна и предотвращается нежелательное задирание лоску­та.

2В.Теперь производится аккурат­ная обработка лезвием на 2-3 мм ниже костного выступа.

3. Сначала используется прямой «пе- риотом».

4. Конец перпотома помещается между зубами или в участке пере­хода на боковую поверхность кор­ня зуба, пока не будет достигнут желаемый результат.

5. Корень вывихивается в мезиально- дистальном направлении, однов­ременно с постепенной обработ­кой краев зубов. Этим достигается постепенное расширение лунки.

Рис. 23.2 Сохранение лунки. ( А ) До удаления латерального (медиального) зуба. ( В ) Зубы удалены. ( С ) Лунка заполнена аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК) или другим имплантационным материалом. CD) Имплантат покрыт соединительноткан­ным трансплантатом (СТТ). ( Е ) Вид ушитой раны в разрезе. (F ) Вид в окклюзионной проекции после заключительного ушивания

Рис. 23.3. Сохранение лунки, увеличение объема альвеолярного гребня и протезирование. { А ) Вид до операции. Зубы с 12-го по 22-й нуждаются в удалении. ( В ) Удаление. ( С ) В карманы помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости

Рис. 23.3. (продолжение). (D) Помещен соединительнотканный лоскут. (Е) Участок альвеолярного гребня спустя 3 мес. (F ) А — краевая гингивопластика для размещения промежуточной части мостовидной конструк­ции овальной формы; В - помещен мостовид­ный протез овальной формы. (G ) При помощи временного моста сформирована окончатель­ная форма десневых сосочков. Отметьте, что достигнута идеальная фестончатая форма. (Я) Окончательное протезирование; достигнута идеальная эстетическая форма. Данные протезирования представлены с со­гласия Dr. Richard Rossman, Randolph, MA

Рис. 23.4. Сохранение лунки при помощи соединительнотканного трансплантата. (А ) Исходный вид. (В) Зубы с 12-го по 21-й атравматично из­влечены; в лунку помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (С) Лунки закрыты соединительнотканным тран­сплантатом. (D) После приживления край десны контурирован для постановки моста с промежуточной частью овальной формы. (Е) Временная фиксация мостовидного протеза с промежуточной частью овальной формы. ( F ) Достигнута необходимая форма десневого края с выраженными межзубными сосочками. (G ) Постоянная фиксация несъемного протеза с промежуточной частью овальной формы. (Я) Внешний вид несъемного мостовидного протеза. Сравните сА и обратите внимание на идеально сформированный фестончатый контур десны. Данные протезирования представлены с согласия Prosthetics courtesy of Dr William Irving, Needham, MA

Рис. 23.5, Сохранение лунки с помощью соединительнотканного трансплантата. ( А ) Начальный вид зуба 13 , подлежащего экстракции.( В ) Атравматичное удаление зуба. ( С ) В зоне лоскута не отмечается щечной части кости. ( D ) В лунку помещен аллотрансплантат деминерализо­ванной лиофилизированной кости. ( Е ) Для лучшей установки трансплантата и увеличения ширины в щечной плоскости установлен соединитель нотканный трансплантат. (F) Для первичного закрытия выполнено смещение лоскута в коронарном направлении. (G) Завершающее протезиро­вание. Обратите внимание на идеальный вестибулярный имежзубный контуры десны. (Я) Окончательная оценка достигнутых эстетических результатов. Данные протезирования представлены с согласия Richard Rossman, Randolph, MA

Рис, 23.6. Сохранение лунки для обеспечения сохранения протеза. 04) Вид до операции. ( В ) Корень удален из-под зуба 24. (С) В лунку помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. ( D ) Соединительнотканный трансплантат помещен и не ушит. ( Е ) Шов викри- лом 4-0 или 5-0 наложен на 2 нед. ( F ) Результат через 4 мес. Обратите внимание на эстетичный контур десневого края

Рис. 23.7. Основные процедуры использования соединительнотканного лоскута. (А) Исходный вид.(В) После установки временного протеза. (С) Временный мост удален. Указанные зубы планируется удалить в связи с шириной десны. (D) Атравматичное удаление зубов. (Е) Помещен аллотрансплантат деминера­лизованной лиофилизированной кости. (F ) Соединительнотканный трансплантат установлен и пришит над лункой. (G) Финальный краевой контур. (Я) Заключительное протезирование завершено. Обратите внимание на прекрасный эстетический результат. Данные протезирования предоставлены Dr. David Edward, Bridgewater, MA

404 ПРОГРЕ4

Рис. 23.8. Сохранение лунки, увеличение объема альвеолярного гребня и протезирование. ( А ) Исход­ный вид (улыбка); заметны большие промежутки между зубами. ( В ) Крупный план рецессии десны между зубами 21 и 22 (увеличение). (С ) Атравматичная экстракция 21 -го и 22-го зубов. CD) Сохранение лунки при помощи аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости и соединительнотканного трансплантата. ( Е ) Временный протез для создания формы альвеолярного края. (F ) Достигнута необходимая форма края и сосочков. (G , H ) Заключительное протезирование. Отметьте практически идеальную достигну­тую форму десны и сосочков. (Протезирование проведено Dr. Michael Katz, Westport, MA)

I

Рис. 23.9. Заполнение лунки/свободный десневой трансплантат. (А) Вид до операции. (В) Зуб 11 нужда­ется в удалении. (С) Взят свободный десневой трансплантат. (D ) Свободный десневой транплантат поме­щен на лунку. (Е) Обнаженный край. (F) Краевая гингивопластика. (G) Постановка временного протеза.(.Н ) Окончательное протезирование

Рис. 23.10. Сохранение лунки для дальнейшей имплантации. Техника Bio-Cal. ( А , В ) Вид до операции.Зубы 12, 21 нуждаются в удалении. Отметьте неэстетичную форму улыбки и удлиненный латеральный резец.( С ) Атравматичное удаление. (D) Помещены трансплантаты (зуб 12 - аллотрансплантат деминерализован­ной лиофилизированной кости; зуб 21 —Bio-Oss). ( Е ) Материал Collaplug установлен и фиксирован швами. Для стабилизации материала используются горизонтальные матрасные и отдельные швы. ( F ) Для стабили­зации трансплантата применен цианоакрилат. ( G , Н ) Окончательное протезирование. Отметьте эстетическую форму десневой линии латерального резца и прекрасный внешний вид. Сравните с А и В

Рис. 23.11. Схематичное изображение операции сохранения лунки для последующей им­плантации. (А) Исходный вид зуба со значительной рецессией с вестибулярной стороны. (В,С) Лицевой и боковой виды: заметен существенный костный дефект после удаления зуба. (D) В лунку помещен трансплантат. (Е ) Трансплантат используется для заполнения лунки и создания контуров альвеолярного гребня. Теперь понадобится мембрана. Обратите внимнив, что мембрана, армированная титановыми нитями (ПТФЭ), необходима при недостаточной поддержке мембраны костными стенками. Сначала мембрана ставится в нёбной плоскости.(F ) Мембрана прокладывается на лицевую поверхность. (G ) Мембрана переносится на щечную поверхность. ( Н ) Заключительный вид с установленным трансплантатом и мембраной в лате­ральной плоскости. ( I J ) Окончательное ушивание, лицевая и нёбная проекции. Отметьте комбинацию лицевых и вертикальных матрасных швов. Если первичное закрытие не показано, рекомендуется постановка нерезорбируемой мембраны (Gore-ТЕХ)

408 Н!ТОЛОГ1

№. 23.12. Сохранение лунки/ увеличение альвеолярного греб­ня для последующей импланта­ции. (А) Вид до операции. (В) Зуб удален; виден широкий краевой дефект кости. ( С ) Аллотрансплан­тат деминерализованной лиофи­лизированной кости помещен в лунку. (D) Установлена мембрана, армированная титановыми нитя­ми (Gore-TEX). ( Е ) Получено пер­вичное закрытие. ( F ) Повторное вмешательство: имплантация, видна 100%-я регенерация кости.( G ) Имплантаты установлены иде­ально. (Н) Завершено постоянное протезирование. Протезирова­ние проведено Dr William Irving, Needham, MA

; —

I

Рис. 23.13. Сохранение лунки, имплантация и направленная тканевая регенерация с использованием не- рассасывающейся мембраны (А) Исходный вид. Зуб 21, требующий удаления: наружная резорбция. ( В ) Зуб удален, произведена имплантация. Отметьте, что откинутый лоскут не затронул сосочек клыка. (С) Нерасса- сывающаяся мембрана (ПТФЭ) помещена и полностью ушита. Межсосочковые швы использованы для ори­ентации лоскута в коронковой плоскости на мезиальной части зуба 22. ( D ) Спустя 6 мес. мембрана удалена. ( Е ) Конечный вид края альвеолярного гребня. Отметьте прекрасную толщину тканей с минимальной потерей величины сосочков. (F ) Имплантат раскрыт, установлен абатмент. (G ) Немедленное временное протезирова­ние для формирования сосочков. (Я) Окончательный результат. Отметьте отличный эстетический результат

Рис. 23.14. Сохранение лунки и направленная тканевая регенерация. (Л) Исходный вид. Запланировано удление зубов 31 и 41. (В) Удаление зубов 31 и 41; обработка и очистка инфицированной поверхности пока­зывает полную потерю щечной и язычной костных пластин. Обратите внимание, что оперируемый участок слишком широк для проведения аугментации кости. (С) Свежая замороженная кость (банктканей Rocky Mountain). (D) Армированная титановыми нитями мембрана Gore-Tex. (Е) Выполнено первичное закрытие.( F ) Мембрана Gore-Tex удалена спустя 2 мес. после операции. (G ) Альвеолярный гребень после заживления. {Н) Установлен временный мост. Обратите внимание на полное восстановление альвеолярного края

Рис. 23.15. Полусхематичное изображение основных манипуляций по протезированию. 04) Исходный вид. (В) Зуб атравматично удален. (С) Если удаленный зуб не замещен, имеется дефект объема тканей в межзуб­ной и лицевой плоскостях. (D) Отсроченные результаты удаления зуба - дефекты в сосочковом и вестибуляр­ном участках, что привело к удлинению зуба с формированием темных межзубных пространств. (Е) Немед­ленное замещение зуба для создания межзубной опоры. (F ) Отметьте сохранение необходимого межзубного пространства при наличии дефицита ткани с вестибулярной стороны. (G ) Немедленное замещение межзуб­ной и поддесневой частей (отмечено желтым цветом) опоры. (Н ) Идеальный эстетический результат: отсутст­вуют дефекты объема кости с межзубной и вестибулярной сторон

Рис, 23.16. Сохранение лунки в сочетании с немедленной им­плантацией. (4) До операции. Зубы 11 и 21 нуждаются в удале­нии. ( В ) Зубы 11 и 21. Отметьте вы­раженную резорбцию корней зу­бов. ( С ) Установлены имплантаты. ( D ) Закрытие аллотрансплантатом деминерализованной лиофили­зированной кости. ( Е ) Временное протезирование для поддержки латерального и вестибулярного контуров и сохранения десневых контуров. ( F ) Вид альвеолярного гребня после операции. Отметьте сохранение объема тканей с ве­стибулярной и межзубной сторон.( G ) Имплантаты установлены.(Я) Установка постоянной корон­ки. Отметьте прекрасный эстети­ческий результат. Представлено S. Silverman, Massachusetts

Рис. 23.17. Сохранение лунки при протезировании. (Л) До операции. ( В ) Временный мост удален; плани руется удаление 11 -го зуба. ( С ) Показана мостовидная конструкция увеличенного объема для сохранения поддесневой опоры. ( D ) Временный мост установлен сразу после удаления. ( Е ) Область операции после заживления. Обратите внимание на удачную форму в вестибулярной и межзубной частях. ( Е ) Постанов­ка постоянных коронок для опоры вестибулярной и поддесневой частей (3-4 мм). Отметьте максимально возможную выраженность сосочков. ( G , G ' ) До- и послеоперационный вид сбоку показывает достигнутый отличный эстетический эффект

Рис. 23.18. Сохранение лунки при протезировании, основная процедура. ( А ) Исходный вид временного моста. ( В ) Временный мост удален; показано удаление зуба с недостаточной наддесневой частью. (C , D ) Атравматичная экстракция зуба. (Е) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости помещен в лунку на уровне костного края. (F ) Вестибулярная проекция скорректированной временной мостовид­ной конструкции. Пунктиром показана поддесневая часть (3-4 мм). (G ) Окклюзионная проекция демонстрирует овальный мост, (Я) Повторно установлен временный мост. Пунктиром показана поддесневая линия. ( I ) Временный мост окончательно установлен. ( ] ) Отметьте идеальную фе- стончатость и рельеф ткани десны в мезжубном пространстве. ( К ) Обратите внимание на овальную форму края моста. (L ) Конечный вид. Обра­тите внимание на идеальные контуры десен, делающие мост совершенно незаметным визуально. Протезирование проведено Dr. David Edward, Bridgewater, MA

Примечание. Подъем в щечной плоскости недопу­стим в связи с возможным переломом губчатого вещест­ва кости.

При должном терпении зуб будет извлечен из альвеолы.

6. Когда это движение произведе­но, с помощью малого элеватора с сужающимся изогнутым концом производится дальнейшее расши­рение лунки и извлечение корня.

Примечание. Horowitz (2006) рекомендует перед удалением разделять корни моляров.

7. При невозможности произвести движение или опасности перело­ма вестибулярной кортикальной

пластинки кости следует рассечь корень. Это легко производит­ся благодаря использованию бора Neumeyer для создания лунки в центре корня или бора 701L для рассечения в щечно-нёбной пло­скости. Корни после иссечения из­влекаются по отдельности.

8. После удаления корня осторожно производится ревизия лунки на предмет грануляционной ткани и остаточных соединительноткан­ных тяжей. Всегда следует остере­гаться чрезмерного давления на стенку альвеолы (см. рис. 23.2, В). При помощи добавления CaS0( к

любому костно-пластическому мате­риалу достигается увеличение объе­ма новой кости и уменьшение време­ни его физиологической резорбции (Sottosanti, 2003; Guarnieri, 2004).9. После кюретажа лунки и борозды

стенки альвеолы исследуются на предмет дегисценций и/или фе- нестраций. Это производится ви­зуально после осторожного осу­шения операционного поля или тактильно при помощи инстру­мента с несильно изогнутым фун­кциональным стержнем. Инстру­мент осторожно проводится вверх и вниз по стенкам альвеолы, про­веряя их целостность.

10. Если вестибулярная пластинка по­вреждена, на латеральную часть дефекта накладывается резорби- руемая мембрана с перекрытием дефекта на 3-4 мм. Эта манипу­ляция производится при помощи малого периостального элеватора. Отслаивание начинают от углов в области межзубного участка, по­степенно расширяя в апикальном, а затем в латеральном направле­ниях. Постепенное отворачива­ние слизисто-надкостничного лоскута латерально снижает не­желательное и потенциально опа­сное давление на вестибулярную пластинку альвеолярной кости.

11. После обнажения вестибулярной поверхности кости и оценки не­

обходимой площади резорбируе- мой мембраны оценивается кро­воточивость стенок лунки. При недостаточном кровоснабжении лунки для перфорации или де­кортикации костных краев (кор­ме стенки, выполненной губчатой костной тканью) используется ша­ровидный бор №2 до получения множества точечных перфора­ций.

12. Лунка заполняется транспланта­том до уровня края альвеолы.

Приди ■. ' ш е. При заполнении альвеолы имплан­татом, подходящим для этого типа (АДЛК/АЛК или Bio-Oss в сочетании с CaSOj. рекомендованная пропорция 4:1 (см. рис. 23.2, С).

13- Затем лунка покрывается соответ­ствующим материалом (CollaPlug), мембраной (резорбируемой или нерезорбируемым соединитель­нотканным лоскутом) или ацел- люлярным кожным транспланта­том, что обеспечивает стабильное положение костно-пластического материала и способствует началу НТР (см. рис. 23.2, Я).

< 1 p H М ;; В И с , Если имплантаты не помещены и пер­вичное закрытие оказывается невозможным, рекомендуется установка иерассасывающепся мембраны (ПТФЭ) с титано­вым усилением или без него.

14. Лоскуты для закрытия имплантата ушиваются (см. рис. 23.2, E,F).

15. Если была установлена несъемная или съемная временная ортопеди­ческая конструкция, промежуточ­ную часть овальной формы следу­ет откорректировать так, чтобы ее край отстоял на 1,5 мм от костного выступа во всех плоскостях.

16. Спустя 4 нед. мост следует редуци­ровать на 1 мм ниже края десны.

Таблица 23.2. Факторы, определяющие успешность

Диагностика и предоперационное планирование (необходимо оценить толщину межзубной кости, толщину тканей, биотип пародонта, линию улыбки, пожелания пациента)Предоперационная реставрационная подготовкаМиниинвазивность вмешательстваЗащита лунки для уменьшения деформациикости после удаления зубаВременная реставрация для формирования десневого комплекса и сосочковИнтенсивный послеоперационный контрольОптимально выбранная и выполненная постоянная конструкция протезаАдекватная гигиена полости рта и профилактика осложнений

Таблица 23-1. Прогнозирование результатовКлинические особенности ПреимуществаТонкий биотип лоскута Незначительные изменения оперируемой областиФормирование широких сосочков Меньше кровотечение во время операцииМалые размеры альвеол Требуется меньше материала для заполненияФормирование уплощенного разреза Уменьшение давления на мягкие тканиЕстественные межзубные промежутки Поддержка мягких тканейОтсроченная финальная реставрация Показана при нагноении мягких тканей

Поданным Melnickn Camargo (2004).

Реконструкция десневых сосочков

Гарантировать положительный ре­зультат процедуры восстановления сосочков практически невозможно, а сама процедура дает минимальный результат. В большей части работ, по­священных этой теме, приводятся лишь отдельные случаи успешного лечения (Takei, 1996; Azzi et al„ 1999, 2001) и только в работе Neurcovsky (2001) рассмотрен целый ряд случа­ев значительного улучшения состоя­ния сосочков.

Все операции данного типа явля­ются модификациями onepaiщи Takei (1996) и включают в себя проведение сулькулярных разрезов, коронарное смещение лоскута и помещение сое­динительнотканного трансплантата в межзубную область. Ниже приведе­но описание хирургической опера­ции, описанной в работе Azzi и соавт. (модификация Azzi) (1999) с неболь­шими модификациями.

Операция1. Корни зубов обрабатываются

скейлером, проводится процеду­ра сглаживания поверхности кор­ня для снижения инфицирован- ности.

2. Проводится биомеханическая об­работка поверхности корня с по­мощью тетрациклина гидрохло­рида, лимонной кислоты или EDTA.

3. Наносятся внутрибороздковые разрезы (360°) вниз по направле­нию к кости (лезвием скальпеля № 15С).

4. Разрезы проводятся в области зу­бов, ограничивающих дефект, и продолжаются до следующих межзубных участков и зубов.

5. Внутрибороздковые разрезы про­водят на 360° вокруг зуба.

Примечание, При обработке межзубных участков следует быть исключительно осторожным во избежание повреждения межзубной ткани.

6. Горизонтальный разрез начина­ется на 3-5 мм за слизисто-десне- вым соединением и продолжается латерально, слегка заступая в об­ласть неповрежденных межзуб­ных участков.

Примечание. Сочетание латерального горизонталь­ного продолжения разреза с высвобождением соседних межзубных участков облегчает коронарное смещение ло­скута.

7. Второй горизонтальный фене- стрирующий разрез проводится вниз к кости в направлении апи­кального разреза.

8. С помощью небольшого пародон- тального распатора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут в апикально-коронарном направ­лении.

9. Для окончательного высвобожде­ния лоскута внутрисулькулярно помещают небольшую кюрету.

10. В некоторых случаях для облегче­ния отслаивания гребневых воло­кон в межзубном участке исполь­зуют нож Orban.

Примечание. Будьте осторожны для предотвраще­ния повреждения сосочков и перфорации лоскута.

11. Забор соединительнотканного трансплантата производят в об­ласти бугристости, такой как об­ласть дистального клина или нёба, если их толщина достаточна.

12. Соединительнотканному тран­сплантату придают необходимый контур, помещают в нужное поло­жение и фиксируют хромирован­ным шовным материалом 3-0 или 4-0.

Примечание. Ушивание производят с нёбной сторо- ны по направлению к межпроксимальным участкам, далее через трансплантат обратно к нёбу. Формируют узлы. Сле­дует использовать иглу достаточной длины и толщины для обеспечения адекватного продвижения в межпроксималь- ной области.

13. Лоскут помещен над трансплан­татом, уложен коронарно и стаби­лизирован горизонтальными ма­трасными швами (4-0 или 5-0, Р-3, Vicryl) с щечной и пёбной сторон. Шов проходит над областью кон­такта, осуществляя коронарную фиксацию ткани.

416

14. Лоскут ушивают апикально (с помощью хромированного кетгута 4-0, 5-0) к апикаль­ной слизистой ткани.

При Меч а Н ие. Если натяжение ткани слишком велико, слизистый ло­скут следует ослабить с помощью рассечения надкостницы.

Ход операции изображен на рис. 24.1-24.3.

Соединительнотканный трансплантат на ножке

Соединительнотканный трансплантат па ножке представляет собой обогащенный сосу­дами субэпителиальный трансплантат из со­единительной ткани, разработанный для на­ращивания гребня кости (аугментации кости) в эстетических целях до, после или во вре­мя трансплантации. Эта процедура помогает предотвратить преждевременное обнажение мембраны и предоставляет дополнительную сосудистую ткань для аугментации кости в вер­тикальном и щечном направлениях. Операция включает пассивный поворот промежуточно­го надкостничного прикрепленного соедини­тельнотканного лоскута (Sclar, 2003) через об­ласть адентии на щечную поверхность.

Преимущества (Sciar, 2003)

1. Локальные сосуды остаются неповрежден­ными.

2. Позволяет проводить аугментацию мягких тканей в больших объемах.

3. Высокоэстетичный результат.4. Минимальное послеоперационное сокра­

щение ткани.5. Заживление раны первичным натяжением.6. Пониженная послеоперационная болезнен­

ность.Улучшенное приживление костного тран­сплантата.Предсказуемость состояние участка тран­сплантации.

7.

8.

Требования

1. Минимальная ширина ножки 10 мм.2. Минимальное щечное натяжение 4 мм за

гребнем кости.3. Адекватная вертикальная нёбная высота.4. Адекватная толщина тканей нёба > 4-5 мм.

Описание операции

Область-реципиент

1. С помощью лезвия скальпеля № 15С создает­ся неполный или частично расщепленный

Рис, 24,1, { А , А ) Фациальный и латеральный виды с выделенным участком раз­реза. ( Б ) Трансплантат на ножке стягивается швом с нёбной стороны. ( С , С ) Фаци­альный и латеральный виды трансплантатов, стабилизированных швами с нёбной стороны. (Д D ' ) Фациальный и латеральный виды ушитого лоскута

Рис. 24.2. Реконструкция сосочков и покрытие трансплантата (модификация Azzi) с помощью субэпителиального соединительнотканного тран­сплантата. (А ) До операции: практически невидимое обнажение имплантата. ( В - D ) Снятие слепка для диагностической модели и изготовление воскового прототипа провизорной коронки для проверки позиции имплантата и оценки эстетики. ( Е ) Во время операции. (F ) Проведение рассе­чения слизистой оболочки в апикальном направлении для высвобождения коронарного лоскута. ( G ) Соединительнотканный трансплантат перед трансплантацией. (Я) Для высвобождения коронарного лоскута и получения возможности его смещения лоскут поднимают с помощью ножа Orban. Обратите внимание на смещение лоскута. (Л Трансплантаты и лоскут ушиты и зафиксированы окклюзионно. { ] ) После заживления. Срав­ните сD . ( К ) Финальный результат после протезирования. Стоит отметить отличный эстетический результат и покрытие корня 23-го зуба

Рис. 24.3. Восстановление сосочков с помощью субэпителиального соединительнотканного трансплантата. Метод Azzi. (А, В ) До операции, десневой сосочек на 5 мм ниже эмалево-дентинной границы, значительная рецессия мягких тканей в области 22-го и 23-го зубов. (А\ В') До опе­рации, хорошо видно избыточное пространство в межзубных областях и области пролетов мостовидного протеза. (С, С) Трансплантаты позици­онированы, лоскуты ушиты коронарно. Лоскуты ушиты и перемещены коронарно рядом с эмалево-дентинной границей с помощью коронарных швов. (Д/Л Конечный результат со значительным закрытием пространства и покрытием корня на зубах 22 и 23, а также практически 100%-м при ростом ткани гребня кости. Конечный результат 8 мес. спустя. Сравните/!, В и А\ В '

кисетный лоскут с вестибулярной стороны.

2. Разрезы начинают с нёбной сто­роны гребня и продолжают в щеч­ном направлении.

Примечание. При одновременном размещении трансплантата слизисто-надкостничный лоскут помещает­ся над краем гребня. При необходимости использования до­полнительных костных имплантатов (с мембранами и без мембран) с вестибулярной стороны создается полнослой­ный кисетный лоскут.

3. При необходимости лучшего до­ступа следует произвести вер­тикальный разрез. Положение вертикальных разрезов следует выбирать исходя из эстетических требований. При проведении ло­скутных разрезов не следует за­трагивать межзубные сосочки.

Область-донорПр имечание. Данная процедура сходна с подготов­кой донорского участка при формировании субэпителиаль­ного соединительнотканного трансплантата.

1. Начальные разрезы проводят в на­правлении, параллельном свобод­ному десневому краю, отступив от него 2-3 мм в нёбном направле­нии. Разрез, как правило, начина­ют дистальнее второго иремоля- ра, в области которого начинается утолщение мягких тканей нёба, и продвигается кпереди.

Примечание. Если нёбная толщина адекватна и не­обходимо более значительное удлинение, первоначальныеразрезы можно начинать в области моляров.

2. Полнослойный перпендикуляр­ный горизонтальный разрез про­изводится лезвием скальпеля № 15С до кости.

3. Горизонтальный полнослойный разрез начинают от дистального края и проводят кпереди к области клыка.

4. Далее делают вертикальный рас­щепляющий разрез с помощью нового лезвия № 15С в дисталь­ном направлении и продолжа­ют его по направлению к мези- альной границе области адентии. Самый крайний участок апикальной

границы расщепляющего разреза должен находиться достаточно нёбно для создания адекватной ширины ножки. При необходимости большего до­ступа в первичном лоскуте можно сделать небольшие вертикальные разрезы.

Примечание, Чрезмерное истончение может при- вести к некрозу лоскута. Истонченный первичный лоскут уменьшит толщину соединительнотканного трансплантата.

5. На дистальном крае соединитель­нотканного трансплантата про­водится вертикальный разрез как можно апикальнее.

6. Проводят горизонтальный апи­кальный разрез надкостницы, на­чиная его дистально и продолжая к мезиальной поверхности греб­ня кости. Для соединительнотканного трансплантата рекомендуется ширина порядка 8-10 мм.

7. Для поднятия соединительно­тканного трансплантата с нёбной (язычной) и вестибулярной сто­рон используется распатор Prich­ard с фронтальной и боковой сто­рон.

8. После поднятия используют тка­невой пинцет для удерживания, фиксации и растяжения тран­сплантата, тогда как наиболее апи­кальная часть ножки высвобожда­ется острым путем.

9. Основание ножки поднимается в передненёбном направлении; за­тем проверяется расположение и подвижность ножки. Это увели­чивает эластичность трансплан­тата для пассивной ротации, что может снизить необходимость дальнейших разрезов. Следует проявить осторожность в отно­шении резцового канала и вы­ходящих из него сосудов (Sclar,2004).

10. Ротация ножки проверяется сно­ва. Если требуется дополнитель­ное высвобождение, его следует выполнить в области центра вращения ножки.

П р и м е Ч а И И е . Чтобы избежать повреждения сосудов лоскута, следует проявлять особую осторожность.

11. Трансплантат на ножке поворачи­вается и помещается над участком адентии, а также заходит на вести­булярную поверхность.

12. Проверяется подвижность щеч­ного лоскута. При необходимости проводится апикальный разрез для снижения натяжения и облег­чения первичного закрытия раны.

Примечание. В случае применения методики кисет­ного лоскута эта стадия не является необходимой.

13. Наложение швов:• Кисетная методика. Если ки­

сет был создан щечно, соедини­тельнотканный трансплантат помещается в кисет с помощью горизонтального матрасного шва, проходящего через основа­ние кисета (см. «Кисетную мето­дику» в гл. 22 «Увеличение объе­ма альвеолярного гребня>>), для того, чтобы отметить границы и стабилизировать трансплан­тат апикально. Наложение швов завершается использованием щечных матрасных швов.

• Щечный лоскут. При использо­вании слизисто-надкостнич­ного лоскута с вертикальны­ми разрезами ножка должна быть тщательно стабилизиро­вана апикально к надкостни­це, поскольку латеральное на­ложение швов может оказаться невозможным. После позици­онирования и фиксации пер­вичного лоскута производит­ся ушивание горизонтальными матрасными швами.

• Нёбная сторона. Первичный нёбный лоскут ушит с помощью подвесных горизонтальных ма­трасных швов вокруг зубов.

Примечание. Если пространство под первичным лоскутом слишком велико, эту область можно заполнить гемостатическим агентом (CollaCote, CollaTape, CollaPlug [Integra Lifesciences Corp. Plainsboro, NJ]), помещая его под лоскуты перед наложением швов.

Клинически методика показана на рис. 24.4-24.6.

Рис. 24.4. Соединительнотканный трансплантат на ножке. ( А ) До операции; вид со стороны окклюзионной поверхности. Пунктиром отмечено место разреза. (В) Слизисто-надкостничный нёбный лоскут и щечный кисет (или лоскут) откинуты. ( С ) Соединительнотканный трансплантат начинается дистально и продолжается кпереди. ( D ) Трансплантат приподнимают и вытягивают в области адентии. (Е ) Трансплантат на ножке повора чивается или сворачивается на щечную поверхность и ушивается. ( Е ) Лоскуты смыкаются над трансплантатом и донорскими участками

Рис. 24.5. Соединительнотканный трансплантат на ножке. (А В ) Клиническая картина нёбного участка и участка адентии до операции. (С ) Вид с щечной стороны демонстрирует потерю кости. ( D ) Первичные кисетные разрезы на тканях нёба. ( Е ) Первичный горизонтальный нёбный разрез.(.F ) Первичный истончающий разрез проводится кпереди. ( G ) Лоскут отгибается для проведения апикального послабляющего разреза. (Я) По­слабляющий разрез в апикальной части лоскута завершен. (/) Трансплантат на ножке высвобождается тупым путем и приподнимается кпереди.(/) Трансплантат поднимается и отгибается кпереди. ( К ) Ножка поворачивается или складывается над областью адентии. (L ) Передний край нож­ки помещается в кисет

Рис. 24.$, (продолжение). (М) Вид расположения трансплантата со стороны щеки. Стоит отметить коррекцию дегисценции кости. (N, О) Участок адентии и ткани нёба ушиты. (Р, Q) Спустя 4 мес.; вид с щечной и окклюзионной сторон. (R, S) Провизорное протезирование; вид с щечной и ок­клюзионной сторон. Стоит отметить отличный эстетический результат и достижение идеальной формы сосочка

Рис. 24.6. Соединительнотканный трансплантат на ножке. ( А , В ) Клиническая картина до операции. (С) Провизорное протезирование до вмеша­тельства. (£>) Проведена экстракция зуба. ( Е ) Вид с щечной стороны до операции. ( F , G ) Произведены нёбные разрезы, ткани повернуты над обла­стью экстракции. (Я) Вид ушитых тканей со стороны нёба. (I ) Соединительнотканная ножка ушита в кисет. (/) Во время удлинения клинической ко­ронки увеличена длина провизорной конструкции. ( K , L ) Конечный результат. Сравните с видом до оперативного вмешательства. Стоит отметить отличную форму сосочка между зубами 12 и 11

Хирургическое раскрытие ретеиированных зубов

Для раскрытия ретеиированных зу­бов ортодонты нередко приглашают хирургов-стоматологов. Используе­мые для этого хирургические мето­ды подобны методам основной паро- донтальной хирургии (все операции рассмотрены в соответствующих разделах):1. Гингивэктомия: щечное раскры­

тие только при адекватном уровне зубодесневого прикрепления.

2. Лоскутная операция с формиро­ванием расщепленного лоску­та: раскрытие вестибулярной или щечной области.

3. Лоскутная операция с формиро­ванием полного лоскута: раскры­тие в язычной и небной области.

4. Костная хирургия: раскрытие зу­бов.Ретенция зубов наиболее харак­

терна для третьих моляров нижней и верхней челюстей, поскольку эти зубы имеют длительный период раз­вития (Erikson, 1938; Fastlicht, 1959). Вторыми по частоте случаев ретен­ции и наиболее частыми среди зубов (2:1), ретеиированных с нёбной сто­роны (Johnston, 1969; Gensior, Strauss, 1974), являются клыки верхней че­люсти (2/Ь) (Bass, 1967). Клыки, как правило, прорезаются одними из по­следних и подвергаются ретенции по следующим причинам (Smukler et al„ 1987):

1. Отсутствие свободного простран­ства.

2. Остающиеся во рту молочные зубы.

3. Отклонение в вестибулярную или нёбную сторону от латеральной.

Исторический обзорВ литературе описан ряд методов

раскрытия ретеиированных зубов:1. Целлулоидная коронка (Stock,

1938).2. Установка пародонтальной повяз­

ки в участок раны для поддержи­вания оголения (Clark, 1971).

3. Повязка из гуттаперчи (Von der Heydt, 1975).

4. Штифты (Prescott, Boldberg, 1969). 5- Ортодонтические полоски (Hunt­

er, 1983).6. Проволочные элементы (Ziegler,

1977).Три наиболее значимых достиже­

ния раскрытия зубов:1. Нёбный лоскут для раскрытия

(Lappin, 1951);2. Брекеты с прямым приклеивани­

ем (Gensior, Strauss, 1974).3. Работа с мягкими тканями (Vana-

rsdall, Corn, 1977).Нёбный лоскут создает доступ к

раскрываемому участку и его види­мость. Прямое приклеивание умень­шает болезненность путем сведения

к минимуму размера раны и сниже­ния перероста ткани, а также допол­нительные операции посредством размещения брекета во время оголе­ния. Работа с мягкими тканями со­храняет и позволяет увеличить пло­щадь кератинизированной десны, устраняя необходимость повтор­ной операции по устранению рецес­сий десны. Как отметили Vanarsdall и Corn (1977), «хирургический подход, называемый простым раскрытием (Clark, D. 1971), по-видимому, нужда­ется в оценке гистологических ха­рактеристик лежащей над ретениро- ванным зубом мягкой ткани».

ДиагностикаВ общей практике используют три

метода определения положения ре- тенированного клыка:1. Пальпация.2. Рентгенографическое исследова­

ние.3. Трансдесневое зондирование.

ПальпацияГубная ретенция часто выражает­

ся как видимое выпячивание на ве­стибулярной поверхности или в сли­зисто-десневой складке. Пальцевое ощупывание должно обнаружить локализованное, плотное, хорошо

направляется в том же направлении (Richards, 1980). В своей статье Clark (19Ю) предлагал использовать три радиограммы (прямую, мезиальную и дистальную) для конечного опреде­ления положения зуба (рис. 25.1, 25.2).

Рис. 25.1. Правило Clark, представленное в виде диаграммы. На частях/! и В представле­ны ожидаемые движения объектов, снятых под углом. На С представлена рентгенограмма в прямой проекции

очерченное тело овальной формы прямо под тканью десны.

Рентгенограммы: правило щечного

объекта

Согласно правилу когда две раз­ных радиограммы (одна прямая, а вторая выполнена под углом с ме- зиальной или дистальной стороны) изображают два объекта, изображе­ние щечного снимка смещается от­носительно изображения язычного объекта, пучок рентгеновских лучей

Трансдесневое зондирование

Несмотря на то что радиограммы дают общую информацию об участ­ке ретенции, трансдесневое зонди­рование позволяет определить ло­кализацию точно. Зондирование выполняется в процессе хирургиче­ской операции после применения местной анестезии с помощью иглы с маркировкой толщины 30 для зон­дирования поврежденного участка. Если ретенция лежит в области кост­ной ямки, может потребоваться игла с маркировкой толщины 27 (игла с маркировкой толщины 30 слишком гибка для проникновения в кость).

Участок ретенции зондируется до тех пор, пока не будет установлена точная позиция зуба. Это определя­ется разностью в перемещении кон­чика иглы по поверхности кости и по поверхности эмали. Когда игла на­ходится в контакте с костью, она должна фиксироваться и не будет скользить. Если же она находится в контакте с эмалью

зуба, то будет скользить как по поверхно­сти стекла.

Определение положения зуба об­легчает выбор формы лоскута, по­зволяя применить низкотравматич­ные хирургические подходы.Приме ча И не, Трансдесневое зондирование непри- емлемо, если ретенированный зуб покрыт толстым плот­ным слоем кости, препятствующим проникновению иглы.

Операция

Общие принципы1. Хирургические процедуры, опи­

санные для раскрытия ретепиро- ванных клыков, можно использо­вать для любого ретенированного зуба.

2. Все операции включают в себя следующие общие элементы:• местная анестезия: 1:100 000

или 1:50 000 адреналин;• трансдесневое зондирование,

выполняемое для определения положения зуба;

« экспонированная поверхность тщательно очищается с помо­щью ручных пародонтологи- ческих инструментов или вра­щающихся инструментов для последующего приклеивания брекета;

Рис. 25.2. Рентгенографическое исследование положения ретеиированных зубов. (Л) Рентгенограмма получена в прямой проекции. (В) Рентге­нограмма, сделанная в направлении от мезиального к дистальному. ( С ) Рентгенограмма, сделанная в направлении от дистального к мезиально- му. Обратите внимание на смещение зуба при изменении угла

• рекомендуется использование ультрафиолета или автополи- меризующихся бондинговых систем;

• установка брекета;• присоединение к проволочной

дуге;• 4-0 или 5-0 шелковые или хро­

мированный кетгут с иглой Р-3;• пародонтальная повязка.

П р И М е Ч а н И е, Данный тип хирургических процедур проводится, как правило, у молодых пациентов.

Рекомендуется использовать хромированный кетгут и пародон- тальную повязку. Это позволяет из­бежать послеоперационных ослож­нений и устраняет необходимость удаления швов.

Лабиальная позиция

ГингивэктомияКак правило, эта процедура не яв­

ляется предпочтительной и исполь­зуется в ограниченном количестве случаев.

Показания1. Ретенция при смещении над сли­

зисто-десневой линией.2. Широкая зона прикрепления де­

сны.3. При выполнении разрезов будет

оставаться минимум 2-3 мм кера- тинизированной десны апикально по отношению к эмалево-дентин­ной границе ретенированного зуба.

Противопоказания1. Недостаточная ширина кератини-

зированной десны.2. Необходим доступ к подлежащей

кости.3. Кончик ретенированного зуба на­

ходится на слизисто-десневой ли­нии или ниже.

Операция1. С помощью ножа Kirkland или

скальпеля с лезвием № 15 удаляет­ся ткань над коронкой.

2. Ткань следует удалять строго в объеме, необходимом для разме­щения брекета, но не больше.

II р и М е Ч а Н И е. В любом случае лучше быть более кон- сервативным.

Апикально перемещенный частично расщепленный

лоскут

Эта процедура является предпоч­тительной для формирования мяг­ких тканей.

Показания1. Лечение и профилактика слизи­

сто-десневых повреждений.2. Требуется точная фиксация и по­

зиционирование лоскута.3. Не требуется расширенная кост-

норезективная хирургия.

Противопоказания1. Имеются показания для выполне­

ния расширенной костнорезек- тивной хирургии.

Операция1. Частично расщепленный лоскут

формируется скальпелем с лезви­ем № 15 или 15С. а затем расширя­ется острым рассечением.

2. Делают вертикальный послабля­ющий разрез, продолжая его в ве­стибулярную область до нужной длины, для обеспечения апикаль­ного или латерального смещения лоскутов.

3. Лоскут должен быть достаточно широким, чтобы сохранить необ­ходимую васкуляризацию в своем основании.

4. Лоскут отслаивают, чтобы обеспе­чить раскрытие достаточной ча­сти зуба для последующего разме­щения брекета.

Примечание, Нет необходимости обнажать коронкузуба в полном объеме.

5. Поверхность ретенированно­го зуба очищается и сглаживает­ся для того, чтобы создать возмож­ность приклеивания брекета.

6. На подготовленную прощадь по­мещают и приклеивают ортодон- тический брекет или кнопку.

7. Лоскут смещают апикально и фик­сируют с помощью 4-0 или 5-0 внутренних прерывистых хро­мированных кетгутовых швов (рис. 25.3-25.5).

П р И И С Ч а ние. Вестибулярные швы должны по воз- можности захватывать надкостницу, чтобы обеспечить большую стабильность лоскута.

Палатальная позицияКлык, как правило, смещен в од­

ной из следующих позиций (Kokich. Mathews, 1993):1. Интраальвеолярная — вертикаль­

ная внутри области адентии.2. Горизонтальная.3. Апикальная по отношению к лате­

ральным и центральным боковым резцам.В области адентии с режущим кра­

ем, расположенным мезиалыю на­против латерального резца.

Интраальвеолярная позиция

Вертикальное смещение интра- альвеолярно в область адентии не является характерным для ретени­рованного клыка. Вестибулярное и нёбное раскрытие не рекоменду­ются для таких зубов ввиду требо­ваний к избыточному удалению ко­сти.

Операция1. С помощью скальпеля с лезвием

№ 15 или 15С проводится разрез гребня через весь гребень к обла­сти адентии.

2. Слизистый лоскут отслаивается с помощью распатора с нёбной и щечной сторон.

3. Кость обнажается на 2-3 мм за костный гребень.

4. Лоскуты отводятся назад, чтобы облегчить процедуру оголения и размещения брекета.

5. На этой стадии зуб полностью об­нажен и зубной мешочек вылущи­вается из костной полости путем острого рассечения, осуществляе­мого с помощью кюрет (Smukler et at., 1987).

6. При необходимости проводится остеоэктомия при помощи высо­коскоростного вращающегося ин­струмента, при этом удаляется ко­личество кости, необходимое для размещения брекета, но не боль­шее.

7. После размещения брекета и при­крепления его к ортодонтической дуге лоскуты ушиваются над обла­стью адентии.

П р И м е Ч а Н И е. В большом числе случаев достигнуть раскрытия зубов невозможно и видна только проволочная лигатура. Но это не представляет проблемы (рис. 25.6).

Рис. 25.3. Раскрытие щечного клыка. ( А ) Вид до операции. ( В ) Рассечение ткани острым путем для формирования слизистого лоскута на ножке. (С ) Клык раскрыт. ( D ) Остаточная ткань и/или кость удаляется для адекватной степени раскрытия. (Е ) Лоскут на ножке ушивается апикально с по­мощью 4-0 или 5-0 швов из хромированного кетгута, (i7) Операция завершена

Рис. 25.4. Щечное раскрытие центральных передних зубов верхней челюсти. ( А ) Вид до операции. Стоит отметить наличие увеличенной уздеч­ки. ( В ) Лоскуты на ножке смещаются апикально и ушиваются к надкостнице с помощью 5-0 хромированных швов. ( С ) Неделю спустя после опера ции. Стоит отметить соединение брекетов с проволочной дугой. (D) Месяц спустя. (Е ) Достигнуто конечное положение. (F ) Операция завершена. Обратите внимание на замещение бороздки и функциональную зону кератинизированной десны

Рмс. 25.S. Раскрытие щечного клыка. ( А , А ’ ) Вид клыков до операции. [ В , В ’ ) Апикальное смещение и на­ложение швов на лоскут на ножке. ( С , С ) Размещение брекета для дальнейшего прикрепления. Обратите внимание, что размещение брекета позволяет свести хирургическую обработку к минимуму. [ D , D ’ ) Проце­дура завершена. Обратите внимание на широкую зону кератинизированной десны

Рис. 25.6. Раскрытие ретенированного клыка в проекции середины альвеолярного гребня. ( А ) Вид до операции в окклюзионной проекции.( B ) Вестибулярные и нёбные лоскуты отслаиваются и операционная область очищается от грануляционной ткани для дальнейшей обработки.( C ) Выполняется фиксация брекета, на оперируемый участок накладывают швы. ( D ) Для начального смещения используется брекет. { Е ) Операция на стадии завершения

Нёбное положение

Это наиболее часто встречающий­ся тип ретенции и наиболее труд­ный для исправления. Подходящие хирургические методы, предопера­ционное расположение зуба и доста­точное отслоение лоскута должны облегчить раскрытие зуба.

Общие положенияСуществуют два метода обнаже­

ния коронок зубов:1. Лоскутная операция от премо-

ляров до средней линии (Lappin, 1951; Kokich, Mathews, 1993).

2. Субмаргинальный полулун­ный или трапециевидный лоскут (Smukleret al., 1987).

При М е ч а н И е * Этот подход требует предопераци­онного определения положения зуба. Данная операция на порядок сложнее операции с созданием полного лоскута, характеризуется меньшей относительной величиной по­грешности и потенциальной вероятностью повреждения нёбных артерий, в случае расположения ретенированного зуба близко к своду нёба.

ОперацияА . Полнослойный слизисто-надкостничный

лоскут.1. С помощью скальпеля с лезви­

ем № 15 или 15С делают внутри- бороздковые или поддесневые разрезы от премоляра до сред­ней линии.

2. С помощью распатора отслаи­вают слизисто-надкостничный лоскут в направлении нёбно­го свода, после чего лоскут при­шивается к противостоящей арке для откидывания назад.

3. Далее следуют пунктам, опи­санным в пункте С (процедуры после отслаивания лоскута и приклеивание).

В. Полулунный или трапециевидный лоскут.1. С помощью скальпеля с лезвием

№ 15С выполняют полулунный разрез, начиная мезиопалати- нально по отношению к рете- нированному зубу и заканчивая дистопалатинально. Это позво­ляет отслоить лоскут для обес­печения беспрепятственно­го доступа к ретинированному зубу и окружающей его кости.

2. При возможности выполняют U-образный разрез через всю область адентии.

3. Следует избегать включения в оперативный доступ интактных участков десны соседних зубов.

4. Для получения широкого скоса в разрезе тканей лезвие скальпе­ля должно быть наклонено, что способствует лучшему заживле­нию лоскута после операции.

5. Полнослойный слизисто-над­костничный лоскут отслаивают с помощью распатора, который затем закрепляют к противо­стоящей арке для ретракции.

6. Далее следуют пунктам, опи­санным в пункте С (процеду­ра после отслаивания лоскута и приклеивание).

С. Процедуры после отслаивания лоскута иналожения ортодонтической лигатуры.1. При наличии свода на костном

пространстве аккуратно уда­ляют его ручным или вращаю­щимся инструментом.

2. Ткани зубного мешочка или ки­ста удаляется острой диссек- цией и ручными кюретами.

3. Стенки операционного кост­ного дефекта расширяются до обеспечения необходимого до­ступа для пародонтальной ра­боты, но не более.

4. С помощью инструментов про­веряют подвижность зуба. Если зуб неподвижен, делают попыт­ку вывихнуть и ослабить его фиксацию в альвеоле с помо­щью распатора.

5. Регистрируется позиция зуба в альвеоле. Это должно помочь ортодонту во время перемеще­

ния зуба. Следует сделать по­пытку (что не всегда возможно) зафиксировать на коронке зуба ортодонтический брекет, что облегчает успешное ортодонти- ческое вытягивание зуба.

6. По причине кровотечения раз­мещение ортодонтического брекета или кнопки является самой сложной частью опера­ции. Кровотечение можно пре­дотвратить следующими спосо­бами:■ внутрикостные инъек­

ции или местная анестезия 1:50 000;

и наложение повязки с пропи­танной (1:50 000) марлей;

■ стерильный костный воск покрывает костную ямку;

■ аспирация крови из операци­онной раны: кончик разме­щается в кровоточащий уча­сток максимально плотно для того, чтобы контролиро­вать кровотечение, но не так близко, чтобы нарушить фор­мирование кровяного сгуст­ка.

110 И М е Ч а и И С, Все инструменты, используемые для размещения ортодонтического брекета. должны быть го­товы для немедленного использования после того, как зуб был раскрыт и выполнен гемостаз.

7. После наложения проволочной лигатуры к брекету проверяется прочность его фиксации.

3 а кры тие л о с ку таСлизисто-надкостничный лоскут (Kokich,Mathews, 1993).1. Лоскут возвращается в первона­

чальное положение.2. Для определения места размеще­

ния брекета лоскут пальпируется.3. Лезвием скальпеля № 15 обреза­

ют лоскут для создания простран­ства, необходимого для фиксации брекета.

4. Лоскут ушивается с помощью не­прерывного скользящего шва.

5. Проволочную лигатуру фиксиру­ют и затягивают.

Полулунный лоскут1. Лоскут смещается после наложе­

ния проволочной лигатуры.2. Скальпелем с лезвием № 15 произ­

водится обнажение брекета перед началом наложения швов.

3. На лоскут накладывают швы.: : й I' 1 Обнажение брекета и размещениепроволочной лигатуры во время обнажения коронки зуба является предпочтительной процедурой. Это позволяет све­сти к минимуму послеоперационные проблемы в случае потери брекета.

Возможные осложнения1. Потеря брекета — 0-5%.2. Инфекционное заражение — слу­

чаев описано не было. Клиниче­ские иллюстрации процедур при­ведены на рис. 25.7, 25.8.

Рис, 25.7 , Раскрытие поврежденного клыка с нёбной стороны. Слизисто-надкостничный ло­скут. (Л) Вестибулярная проекция до операции. (В) Слизисто-надкостничный лоскут отслоен.( С ) Размещен брекет. (D) Лоскут смещен и ушит. (Е ) Брекет обнажен и фиксирован лигатурой к ортодонтической дуге. Наложение швов завершено. (F ) 2 нед. спустя. Оперируемый участок практически зажил

Рис. 25.8, Обнажение ретенированного клыка с нёбной стороны. (Л) Вид с нёбной стороны до операции. ( В ) Лоскут отслаивают в области опе­рации над ретенированным зубом. ( С ) С ретенированного зуба удаляют закрывающую его ткань и кость, создавая тем самым зазор. ( D ) Размещен ортодонтический брекет. ( Е ) Брекет плотно приклеен к ортодонтической дуге и на лоскут наложены швы. ( F ) Месяц спустя. Обратите внимание на полное покрытие брекета. { G , H ) Вид ретеиированных зубов в вестибулярной и нёбной проекции. Зубы имеют правильное расположение, но по­крыты тканью десны. ( 1 J ) Вид оперируемого участка с вестибулярной и нёбной сторон во время удаления избыточной ткани десны. ( K . L ) Конеч­ный вид с вестибулярной и нёбной сторон

ПРОГРЕССИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

МЕТОД '

-~ ~-~~ТДрая«а«ИИИИ1!11ШИ^^ .

Тежиивса ®сте®¥@шим

Применение имплантатов расши­рило доступные нам возможности по протезированию и стало краеу­гольным камнем для реабилитации концевых дефектов зубного ряда. Они обеспечивают стабильную опо­ру от которой строятся несъемные или съемные ортопедические кон­струкции, тогда как хирургическое размещение имплантата на нижней челюсти имеет определенные хи­рургические ограничения (капал нижнечелюстного нерва), дисталь­ная область нижней челюсти пред­ставляет хирургическую дилемму:1. Ill—IV типы качества кости

(Zitzmann et al., 1985; Jaffin, Ber- mann, 1995).

2. Вариации в типе костной тка­ни (Zitzmann, Scharer, 1988; Misch,1990):* жировая ткань;« фиброзные включения;* полости.

3. Истончение или утрата корти­кальной пластины (Jaffin, Berman,1991).

4. Недостаточная высота дистальной части кости (Chanaverz, 1990, 1995; Smiler et al., 1992; Coatam, 1997a, 1997b; Smiler, 1997):* пневматизация синуса:

увеличенное положительное давление;

* активность остеокластов основания Шнейдеровой мембраны;

• заболевание периодонта;© съемные протезы.

5. Травматическая хирургия.6. Острые гребни (Adell et al., 1981,1990).7. Подрезка (Bahat, 1993).

В гл. 27 «Операция поднятия си­нуса^ в общих чертах показана ла­теральная остеотомия Caldwell-Luc. Эта часть операции представляет со­бой консервативный, но одинаково эффективный доступ к увеличенно­му синусу и размещение импланта­та в дистальной части нижней челю­сти — техника остеотомии.

Техника остеотомии была создана Summers (1994), и, хотя является мо­дификацией Tatum (1977), доступ к поднятию синуса через альвеоляр­ный гребень не позволяет произве­сти обнажение мембраны синуса. Эта техника, не похожая на доступ к си­нусу через альвеолярный гребень, позволяет произвести попытку репозиции существу­ющей области альвеолярного гребня кости под синусом вместе с пересаживаемой тка­нью. а следовательно, приподнять дно си­нуса и усилить костную опору для тран­сплантата (Summers, 1994)- Техника остеотомии — более консерватив­ный и менее травматичный метод, чем различные другие рекомендуе­мые операции:1. Латеральная остеотомия.2. Наложение трансплантатов на

гребень.3. Расщепленная остеотомия гребня.4. НТР.

Эта техника приводит к уменыпе- нию:1) болезненности;2) времени заживления;3) хирургических вмешательств;4) стоимости операции;5) послеоперационных осложнений.

Из-за проблем, связанных с остео­томией верхней челюсти, и с целью улучшения размещения импланта­та Summers (1994) усовершенствовал технику остеотомии. В отличие от обычного размещения имплантата, при котором путем препарирования необходимо удалить часть кости, цель остеотомии состоит в сохра­нении всех существующих костных образований и перемещении их в ла­теральном направлении или наверх. Губчатая кость аккуратно компакти- зируется, обеспечивая лучшую пер­вичную фиксацию имплантата из-за плотной стенки остеотома. Техника остеотомии предлагает безопасный и эффективный метод для:1) компактизации кости верхней че­

люсти;2) увеличения топких альвеолярных

гребней;3) поднятия диа синуса;4) подготовки места для последую­

щего размещения имплантата. Остеотомия позволяет разместить

большее количество имплантатов в различных местах с меньшей трав- матизацией и в то же время избежать сложных хирургических операций.

Reiser и соавт. (2001) изучали тех­нику остеотомии на трупах и обна­ружили, что мембрану синуса мож­но «предсказуемо» приподнять на 4-5 мм и дальше (6-8 мм) с мини­мальным риском (24%) перфорации (табл. 26Л). Они обнаружили, что большинство случаев перфорации связаны с перегородкой.

Таблица 26.1. Сравнительный анализ поднятых участков с

или без перфорацииУчастки без Учас

перфорации перфоТКИ с

рацией

Поднятие, мм Класс 1 Класс II

06-8 10 2

Применялось Reiser и соавт. (2001).Перфорации: класс I < 2 мм; класс II > 2 мм.

Они относят свой успех к следую­щему:1. Точный рентгенологический ана­

лиз до операции.2. Использование 2-мм крученого

бора для осторожного просверли­

вания 1 мм дна синуса (модификация Reiser).

3. Осторожная рентгенография во время операции, для того чтобы определить, насколько близко бор находится к дну синуса.

4. Использование ограниченного или контролируемого усилия для поднятия дна синуса при помощи остеотома.

5. Частичное выполнение остеото­мии до размещения имплантата, для того чтобы протолкнуть до­полнительное количество кости в накрытую зону.Они пришли к выводу что техни­

ка остеотомии является предсказу­емым методом для поднятия дна си­нуса более чем на 4-5 мм.

Nkenke и соавт. (2002) для под­тверждения поднятия и перфора­ции синуса, используя эндоскопию, открыли метод сохранения сину­са. Они полагали, что без визуализа­ции для обнаружения перфораций «поднятие должно быть ограничено средней высотой в 3 мм».

Fugazxotto (2003) в своем литера­турном обзоре (табл. 26.2) по техни­ке остеотомии отмечал, что успеш­ные случаи полной имплантации составляют 85-100% со средним приростом кости > 3,5 мм (варьиру­ется от 1 до 7 мм). Хотя количество успешных случаев размещения им­плантата сопоставимо с латераль­ной остеотомией, средний прирост кости значительно меньше (> 3,5 мм против >11 мм). Это привело к рас­ширению рекомендаций для исполь­зования этой процедуры.

Emmerich и соавт. (2005) в метаа­нализе 1139 имплантаций (8 иссле­дований) удалось определить крат­ковременный клинический (> 3 лет) успех (96%) имплантаций.

Эндоскопически размещенные остеотомы были подобны обыч­но помещенным имплантатам (в ди­стальной части верхней челюсти).

Summers (1994) хотя и не рекомен­довал минимальную остаточную вы­соту кости области дна верхнече­люстного синуса, но утверждал, что

Таблица 26.2. Обзор печатных исследований, посвященных остеотомии

НС — не сообщается.* Примечание: количество неудач при механической обработке поверхности имплантата значительно выше, чем для имплантатов с шероховатой поверхностью (13 против

5,3%).ь Среднее время в месяцах.

Эта техника больше похожа на метод поднятия синуса через альвеолярный гребень Tatum (1977), чем на технику остеотомии Summers.Эта процедура больше связана с последующим развитием области, чем с исходной техникой остеотомии.

99 из 143 имплантатов были >13 мм (не было никакой начальной высоты кости). Misch (1999) рекомендовал 10-12 мм, Jensen (1999) — 7-10 мм, Zitzmann и Scharer (1999) — > 6 мм для использования этой процедуры. Rosen и соавт. (1998) в мультицен­тровых исследованиях определили, что для достижения хорошего ре­зультата минимальный остаточный уровень кости должен быть > 4 мм (табл. 26.3).

Таблица 26.3. Частота прижива­емости после предваритель­ной обработки высоты кости

(Del Fabbro et al„ 2004; Wallace, Froum, 2004).

По Rosen et al. (1999).

Эти результаты были недавно под­тверждены Toffler (2004), который обнаружил 73% удачных операций при > 4 мм и 94,6% при < 5 мм.

Deporter и соавт. (2000) установили «пористые» имплантаты при > 3 мм остаточной кости, и, хотя заявлено о 100 % удачных исходов, им удалось установить только имплантаты сред­ним размером 6,9 х 4,56 мм.

Следовательно, важно отметить, что существенный вопрос состоит не в минимальном необходимом ко­личестве кости над дном синуса, а в размере имплантата, необходимом для долговременного успеха опера­ции на дистальной области верхней челюсти. Это необходимое условие зависит от следующих факторов:1. Качество кости.2. Количество установленных им­

плантатов.3. Расстояние в зубном ряду.4. Окклюзия.5. Требования реабилитации после

протезирования.6. Клиническая оценка, техническая

возможность и опыт.7. Тип поверхности имплантата

(гладкая, шероховатая, пористая)

1 i р II я е ч л я и с. Из-за того, что при использова­нии коротких имплантатов в дистальной области вер­хней челюсти наиболее часто происходят неудачи (Jaffin, Вепшп.1995), необходимо устанавливать имплантаты с ми­нимальной длиной 10-11,5 мм. Далее, по причине того, что средний прирост кости всего > 3.5 мм, минималь­ное остаточное количество кости, рекомендуемое для этой процедуры, > 6-7 мм. Оно меняется в зависимости от технической компетенции и опыта клинициста с целью до­стижения равномерного поднятия синуса.

П р и м е ч а н и е , Рекомендация > 6-7 мм означает вы­бор консервативной техники.

Техника остеотомииТехника остеотомии — это про­

стой, безопасный и эффективный способ лечения многих сложных хи­рургических проблем, неожидан­но возникающих при имплантации верхней челюсти.

Остеотомы (рис. 26.1) стали ча­стью стандартного набора инстру­ментов для большинства операций имплантации наряду с использова­нием боров. Недавние исследования показали, что кость, сформирован­ная в пространстве синуса из под­нятого остеотомом дна синуса, со­поставима по качеству с костью, полученной другими более инвазив­ными методами.

Процедуры остеотомии1. Процедура остеотомии дна сину­

са без подсадки:* поднятие остеотомом дна сину­

са.2. Процедура остеотомии дна сину­

са с использованием костно-пла­стического подсадочного матери­ала:» техника остеотомии верхней

челюсти с аугментацией;* поднятие остеотомом дна сину­

са с добавлением кости;* последующее развитие области.

Общие диагностические рекомендации

При осуществлении всех проце­дур остеотомии, включающих под­нятие дна синуса, необходимо вы­полнить следующее.

Рис. 26.1, Прямые и ответвленные остеото­мы со смещением для размещения импланта­та. (4) Прямые остеотомы (3-I). ( В ) Ответвлен­ные остеотомы

До операции1. Основное требование — это точ­

ное определение остаточной ко­сти в области дна верхнечелюст­ного синуса до операции.

2. Радиографический анализ:• ортопантомограмма;• периапикальная рентгеногра­

фия:а техника длинного конуса;» техника параллельной ради­

ографической решетки (мм) для точного измерения кост­ной ткани.

Во время операции

Радиографический анализ: после первичной подготовки при помощи остеотома № 1 или 2-мм вращающе­гося бора для подтверждения бли­зости синуса вводят измерительный зонд.

Общие хирургические рекомендации

1. Во время любых процедур с ис­пользованием остеотома его не вводят в синус. Это может приве-

Техника осте® ми 43

<4 14 12 85,75-6 50 48 96,0

>7 110 106 96,4

сти к перфорации мембраны си­нуса и прекращению процедуры.

2. Первичная стабильность имплан­тата — абсолютное требование.

Преимущества

Сохранение кости1. Менее травматично: не происхо­

дит нагрева кости, т. к. не исполь­зуется инструмент с вращатель­ным движением.

2. Костная ткань сохраняется, в то время как при использовании бора она удаляется.

3. Увеличивается количество мест, приемлемых для оперативного до­ступа.

4. Улучшается обзор для хирурга.5. Уменьшается вероятность образо­

вания потенциальных дегисцен- ций и фенестраций, переломов в области альвеолярного гребня, когда кость перемещается лате- рально.

6. Уменьшается необходимость в НТР.

7. Улучшается качество кости путем латерального уплотнения.

8. Улучшается тактильная чувст­вительность во время подготов­ки остеотомии по сравнению со сверлением.

9. Контроль проникания инстру­мента без раскачивающего эффек­та, вызванного поворотом рукоят­ки.

10. Доступ по прямой линии к бугри­стости у большинства пациентов.

Рост кости

1. Возможность помещения стабиль­ных имплантатов в кость IV типа.

2. Улучшает расположение имплан­татов на 10-15° при расширении гребня остеотомом.

3. Поднятие дна синуса (поднятие остеотомом дна синуса, техни­ка остеотомии верхней челюсти с аугментацией, поднятие остеото­мом дна синуса с добавлением ко­сти).

4. Изменение передней и задней гра­ниц синуса.

5. Улучшение участков для установ­ки имплантатов в будущем.

6. Позволяет использовать имплан­таты на узких гребнях и ограни­ченных областях.

7. Трехмерное перемещение кости расширением и углублением греб­ня.

8. Позволяет избежать выполнения дополнительных сложных хирур­гических процедур.

9. Улучшение эстетики расширени­ем гребня и созданием выступа в виде корня.

Уплотнение кости или остеокомпрессия

Латеральное уплотнение улучшает качество кости, прилегающей к им­плантату, увеличивая поверхность соприкосновения кости и имплан­тата, несмотря на присутствующую цервикальную резорбцию кости, от­ступание десны и неблагоприятное отношение имплантат/протез.

Улучшение плотности кости де­монстрирует следующие положи­тельные эффекты:1. Улучшается первичная стабиль­

ность имплантата (Yildirim et al., 1998).

2. Улучшается успех операции приIV типе кости (Glauser et al., 1998).

3. Более раннее формирование но­вой кости (Nkenke et al., 2002).

4. Возможно провести более ран­нюю нагрузку на имплантат (Roc- cuzzo, Wilson, 2002).

Разное

1. Уменьшение болезненных ощуще­ний у пациента.

2. Меньшая суммарная стоимость лечения.

3. Сокращение времени по сравне­нию с поэтапным лечением.

4. Сверление кости и техника осте­отомии могут быть эффективно объединены в одном участке во время одной процедуры имплан­тации.

Ограничения

Для техники остеотомии необхо­дима губчатая структура кости. Для более плотных областей может по­требоваться сверление.

Процедура остеотомии дна синуса без подсадки

остеопластических материалов

Поднятие дна синуса остеотомом

Поднятие дна синуса остеотомом (Summers, 1994) — очень ограничен­ная техника, которая позволяет хи- рургу установить немного удлин- ненные имплантаты безопасным способом без необходимости допол­нительной подсадки.

ПоказанияПоднятие дна синуса остеотомом

разработано для умеренного изме­нения длины имплантата на 1-2 мм. Необходимо наличие минимального размера кости 9-10 мм.

Противопоказания1. Когда необходимо поднятие бо­

лее чем на 1-2 мм, рекомендует­ся пересадка материала (техни­ка остеотомии верхней челюсти с аугментацией или поднятие осте­отомом дна синуса с добавлением кости).

2. Плотная структура кости, которая требует сверления.

ПроцедураКлючом для этой техники являет­

ся аккуратное измерение высоты су­ществующей кости до проведения поднятия дна синуса остеотомом и контроль за глубиной проникнове­ния остеотома. Остеотом не входит в синус.1. Для прохождения наружной кор­

тикальной пластинки используют маленький круглый бор.

2. Остеотомы используют последо­вательно для максимальной высо­ты 1 мм под дном синуса.

Примечание. Использование вращающегося бора нс показано для этой процедуры, и в случае необходимо­сти должна быть использована другая процедура. Враща­ющийся бор удалит нужную часть кости, что приведет к прогибанию, изгибу или перелому дна синуса по типу зе­леной ветки.

Прогибание или перелом дна си­нуса по типу зеленой ветки воз­никает, когда в кости появляются

геморрагии в области верхушки во­гнутого остеотома. Срезанная кость от стенок остеотома и жидкость, на­ходящаяся в операционном поле, у верхушки инструмента создают ги­дравлическое усилие, которое мо­жет согнуть кость у дна синуса. Кость в этой области не совсем компактна, следовательно, она согнется с легким постукиванием (рис. 26.2).

Процедура остеотомии с подсадкой костно­

пластического материала в область дна синуса

Требования

1. Точная предоперационная рен­тгенография для определения вы­соты кости.

2. Между гребнем верхней челюсти и дном синуса необходимо мини­мум от < 4 до > 5 мм кости (Jen­sen, 1996; Данные конференции по согласованию подсадок в обла­сти синуса, 1996; Rosen et al., 1998; Toffler, 2004).

3. Первичная стабильность имплан­тата.

Противопоказания

1. Высота кости менее 4 мм.2. Воспаление синуса (гайморит).3. Симптоматика хронических вос­

палительных заболеваний сину­са.

Рис. 26.2, Поднятие дна синуса при помощи остеотома. Использование слишком широко­го остеотома прямо в проекции дна синуса. Вогнутый наконечник поднимет кость вверх, приподнимая дно синуса, и производит лате­ральную компактизацию кости

Техника увеличения объема кости на верхней челюсти

при помощи остеотома

Выбор этой процедуры рекомен­дуется главным образом для менее опытных клиницистов (Lazzara et al., 1999; Cavicchia et al., 2001; Toffler, 2004).

Исходное поднятие остеотомом дна синуса с добавлением кости (Summers, 1994) после своего внедре­ния подверглось множеству модифи­каций. У техники увеличения объема кости на верхней челюсти при помо­щи остеотома множество преиму­ществ перед поднятием остеотомом дна синуса с добавлением кости.

Преимущества1. Проще.2. Легче.3. Быстрее.4. Менее болезненна (меньше непри­

ятных ощущений во время ком- пактизации кости).

5. Меньше вероятность перфорации мембраны с переломом дна синуса.

6. Высокая предсказуемость.

ПротивопоказанияВ случае наличия очень мягкой

медуллярной или пористой (IV тип) костп эту процедуру нельзя исполь­зовать. Процедурой выбора явля­ется поднятие остеотомом дна си­нуса с добавлением кости с или без модификации Reiser.

Недостатки1. Не позволяет выполнить первичный

подъем дна синуса, который дости­гается при помощи остеотома.

2. Уменьшает количество аутоген­ной кости под мембраной синуса.

3. Не позволяет закрыть небольшие перфорации при помощи аутоген­ной кости.

4. Не позволяет выполнить уплотне­ние верхнечелюстной кости в ла­теральном направлении.

Ирм ■ I еч а М не Эти недостатки не столь значительны, чтобы не использовать эту процедуру, за исключением слу­чаен с IV типом мягкой медуллярной кости у пациентов.

Процедура1. Полнослойный слизисто-над­

костничный лоскут отворачива­ется, чтобы произвести осмотр места. Удаляются все свободные

участки ткани и остатки надкост­ницы с гребня и латеральной об­наженной стенки альвеолярного отростка.

2. Для прохождения кортикального слоя на 2-3 мм используют пилот­ный бор для создания направляю­щей точки.

3. Чтобы пройти 1 мм дна синуса, ис­пользуют 2-мм бор.

4. Необходимо рентгенологиче­ское подтверждение 2-мм глубины сверления.

5. 3-мм пилотный бор.6. Чтобы пройти 1 мм дна синуса, ис­

пользуют 3-мм крученый бор.

I! р и м е ч а Н И е, В случаях IV типа кости остеотом X; 2или № 3 следует заменить па крученый бор № 3 (модифи­кация Reiser).

7. Рентгенологическое подтвержде­ние 3-мм глубины сверления.

Поднятие дна синуса8. Техника костной подушки. При остео­

томии добавляют подходящий ма­териал для пересадки, используя большой конец стерильного ин­струмента для внесения амальга­мы. Материал для пересадки вы­ступает в роли буфера, чтобы слегка подломить дно синуса, ког­да вводится остеотом.

11 р И М е Ч а И И С. Это рекомендуемая техника.

9. Подстраховка мембраны (Toffler, 2004). При этой модификации необхо­димо, чтобы окончательное под­ламывание было выполнено без использования подушки из пере­саженного материала.

11 р а М (' ч а н и е Это рекомендуется только для болееопытных клиницистов.

После того, как будет выпол­нен надлом и при помощи техни­ки Valsalva проверен синус, в случае профилактики наличия маленькой невыявленной перфорации для под­страховки мембраны вводят коллаге- новую губку.

1 1 р и ( ■ ч а К И £ . Использование техинки костной под- ушки не мешает применять коллагеновую губку после пер­вичного подламывания дна синуса для подстраховки мем­браны.

Техника Valsalva. Целостность мембра­ны синуса можно подтвердить, по­просив больного сделать выдох че­рез нос и при этом закрыть ноздри.

поместив зеркало над отверстием от остеотомии и наблюдая отпотевание поверхности зеркала. Если перфо­рация большая, то процедура долж­на быть закончена и повторена через4 нед. после заживления (Davarpanah et al, 2000). Toffler (2004) отмечал, что Nkenke и соавт. (2002) недавно обнаружили ограниченную эффек­тивность этого теста. Toffler (2004) указывал, что некоторые исследо­вания (Воуие, 1992; Baumann, Ewers, 1999; Reiser et al., 2001) также показа­ли спонтанное восстановление дна синуса после небольших перфора­ций.

Материалы пересадки. Можно безопасно использовать большое количество материалов для пересадки, но более предпочтительны резорбируемые минерализованные материалы. При­чины этого следующие:

• резорбируемость;• костная проводимость;• костная индукция;• рентгенологическое подтвер­

ждение поднятия синуса.П р и М г Ча в и е . Bio-Oss или ЛДЛК - прекрасная аль­тернатива аутогенной кости.

10. Для подламывания дна сину­са применяют остеотом Summers №3 (31 Implant Innovation, Palm Beach, FL) после введения неболь­шого количества смешанной пере­саженной ткани в область остео­томии, используя большой конец инструмента для внесения амаль­гамы (техника костной подушки). В труднодоступных областях угло­вые остеотомы облегчат надламы­вание и размещение транспланта­та.

Пр Каждое помещение материала перс-салки поднимает синус па 1-1.5 мм.

11, По мере того как вводят костно­пластический материал, остео­том № 3 возвращается к дну сину­са. Если возникают затруднения, то хирург может использовать ин­струмент № 2 для достижения не­обходимой глубины.

12. Костно-пластический материал для подсадки и жидкость в кост­ной ране создают гидравличе­ское давление, которое поднима­ет Шнейдерову мембрану. Закон

Паскаля объясняет расширенную форму тюльпана имплантата под мембраной синуса.

13. Можно постепенно добиться под­нятия синуса на 4-6 мм (Reiser et al., 2001; Lazzara, 2004).

14. Вслед за размещением имплан­тата конечный диаметр остеото­мии может меняться при введе­нии остеотома Summers №4 или №5.

15. Имплантат помещается после по­следней загрузки материала, вве­денного в область остеотомии. Это позволяет имплантату осуще­ствить последнюю стадию подня­тия синуса (Reiser et al., 2001).

16. Имплантаты, помещенные во вре­мя остеотомии верхней челюсти с аугментацией, требуют 7-8 мес. для остеоинтеграции.

17. Закрытие лоскутом идентично другим консервативным техникам имплантации. Можно использо­вать одноступенчатые системы с таким же успехом, как и погружен­ные имплантаты.

П р • V ч а н а . Необходимо выбрать размер остеото­ма. чтобы добиться плотной и максимально близкой фик­сации имплантата. Существуют следующие размеры осте-0T0M0B:

V: Ч — для имплантатов диаметром 3.3-3,75 мм:Nft 4 - для имплантатов диаметром 4,0-4,-5 мм;jVa 5 — для имплантатов диаметром 4,8-5,0 мм.

Клинические примеры представ­лены на рис. 20.3, 26.4.

Поднятие дна синуса остеотомом с добавлением

кости

Эта техника рекомендуется для очень мягкой порозной и медулляр­ной кости верхней челюсти IV типа. Техника остеотомии верхней челю­сти с аугментацией или модифика­ция Reiser рекомендуется для всех других ситуаций.

Процедура1. Отслаивают полнослойный сли­

зисто-надкостничный лосткут, чтобы иметь возможность полно­стью увидеть область операции. Все свободные участки тканей и фрагменты надкостницы удаля­ют с гребня и латеральной обна­

женной стенки альвеолярного от­ростка.

2. Для прохождения наружной кор­тикальной пластинки кости ис­пользуют пилотный бор и остео­том № 1 или 2-мм крученый бор.

3. Необходимо избегать сильного постукивания. Можно использо­вать 2-xMM крученый бор до тех пор, пока не дойдете до более мягкой кости. В пределах 1 мм дна синуса можно применять бор.

При :1Я1 ис. Кость удаляют высверливанием, но бор нужно применять очень ограниченно. Если использу­ют высверливание, то тогда необходимо применять техни­ку остеотомии верхней челюсти с аугментацией или моди­фикацию Reiser.

4. Если ограничен доступ, то необ­ходимо применять соответствую­щий угловой остеотом.

5. С каждым ударом молотка хирург должен продвигать остеотом на1 мм.

6. Как только хирург достигает дна синуса в пределах 1-2 мм, в об­ласть остеотомии вводят калибро­ванный индикатор направления и выполняют точную окончатель­ную рентгенографию. Индика­тор следует остановить прибли­зительно за 1 мм до кортикальной пластинки, после чего производят только расширяющую остеото­мию.

7. Во избежание прилипания необ­ходимо смачивать остеотом и по­ворачивать его на пол-оборота с каждым ударом молотка.

8. Неумышленную перфорацию си­нуса можно исправить, исполь­зуя остеотомы № 2 и № 3, которые держат, пе доходя до кортикаль­ной пластинки.

9. Затем в область остеотомии вво­дят костный трансплантат, ис­пользуя для подламывания и поднятия дна синуса остеотом Summers № 3.

s s }1 И >1 е Ч а В и е Все другие процедуры такие же, как и базовая техника остеотомии верхней челюсти с аугмента­цией (шаги 8-17).

Схематичные и клинические примеры процедуры поднятия дна синуса остеотомом с добавлением кости представлены на рис. 26.5- 26.7.

Рис. 26.3. Техника увеличения объема костной ткани верхней челюсти остеотомом. Базовая техника. ( А , В ) Предоперационное полусхематичное изображение и рентгенограмма демонстрируют минимальные требования > 5 мм к альвеолярной кости в области дна синуса. (С ) Для формиро­вания начального отверстия в кортикальной пластинке кости используют круглый бор. (D) Крученый бор необходим для работы на расстоянии 1 мм от дна синуса. (Е) Для подтверждения 2-мм глубины сверления используют 2-мм зонд. (F ) Для сверления на глубине 1 мм от дна синуса ис­пользуют 3-мм крученый бор. (G ) Для определения глубины используют 3-мм зонд. (Я) При переломах дна синуса по типу зеленой ветки помеща­ют остеотом и костный трансплантат. Пересаживаемый материал выступает в роли подушки. (/) Дно синуса поднимают для введения трансплан­тата. Каждое размещение трансплантата приподнимает синус на 0,5-1 мм согласно закону Паскаля. Красными стрелками показано уплотнение кости. (/) На рентгенограмме показан гладкий свод материала имплантата под мембраной синуса, что служит признаком успешности проведения и ограничения пересадки. ( К ) Полусхематично изображено одновременное размещение имплантата. (L ) На рентгенограмме показано поднятие дна синуса на 7-8 мм и помещение 11,5-мм имплантата. (М) Послеоперационная рентгенография через 10 мес. Стрелками показано новое дно си­нуса. (N, О) Щечная и окклюзионные проекции временных коронок для постепенной нагрузки

Рис, 26.4, Техника увеличения объема кости верхней челюсти остеотомом. (Л) Предопераци­онная рентгенограмма демон­стрирует 7 мм оставшейся кости.( В ) На расстоянии 1 мм от дна си­нуса используется 2-мм крученый бор. ( С ) 2-мм крученый бор ис­пользуется в области дна синуса.(D ) Большими стрелками показа­ны 3-мм отверстия. Маленькими стрелками показано увеличение сводчатогодна синуса. Обратите внимание, что гладкая форма свода указывает на целостность синуса. (Е ) Результаты операции через 5 мес. Обратите внимание, что синус поднят на 5-6 мм, обес­печивая 3-4 мм дополнительной длины имплантата. ( Е ) Заверше­ние клинического случая через один год

Рис. 26.S. Поднятие дна синуса остеотомом с добавлением кости, основная процедура. ( А , В ) Полусхематичные изображения и рентгенограм­мы, исходные виды клинической ситуации. (C , D ) Полусхематичные изображения и рентгенограммы исходной клинической ситауции показывают недостаточный вертикальный объем кости для размещения имплантата в дистальной части верхней челюсти. (Е) Остеотомы применяют на глуби­не до 1 мм от дна синуса. (F ) Рентгенограмма, сделанная для определения глубины введения остеотома. (G) Остеотомы большего размера (осте­отомы Summers №3 и N2 4, 31) используются для окончательного расширения. (Н ) Формируется пространство в кости для подсадки материала.(I ) Для введения трансплантата применяют инструмент для введения амальгамы. ( ] ) Остеотом вновь помещают в место, где производится осте­отомия. ( К ) Давление, направленное вверх для создания подлома дна синуса. Трансплантат служит в качестве подушки. (L ) Синус увеличивается согласно закону Паскаля

Рис. 26.5. (продолжение). (M , N ) Дополнительные порции материала добавляются до тех пор, пока синус не поднимется до соответствующей высоты. (О) Имплантаты помещаются во время операции. (Р ) Рентгенограмма показывает расположение имплантата. ( Q , R ) Последующие рентге­нограммы через 12 мес. показывают законченный клинический случай. Обратите внимание на поднятие дна синуса. Сравните с В и D

Рис. 26,6 Поднятие дна синуса остеотомом сдобавлением кости (АДЛК, АПК, обогащенный плазмой белок). ( А ) Предоперационный клинический вид. ( В ) Периапикальная рентгенограмма до операции демонстрирует минимальную высоту альвеолярного гребня (между дном синуса и гребнем зуба 27). ( С ) Вид операционного поля во время операции, техника остеотомии с ис­пользованием остеотома Summers. (D ) В сформированный костный канал введен измеритель глубины, который показывает глубину 10 мм. (Е ) Периапикальная рентгенограмма показывает картину через 7 мес. после операции. (F ) Периапикальная рентгенограмма показывает прео­бразование дна синуса через 26 мес. после операции. Любезно предоставлено докторами Eiji Funakoshi, Osaka, Япония

Рис. 26.7. Поднятие дна синуса остеотомом с добавлением кости (АДЛК, АПК, обогащенный плаз­мой белок). (А) Периапикальная рентгенограмма до операции де­монстрирует минимальную высоту альвеолярного гребня (между дном синуса и гребнем зуба 27).(В) Периапикальная рентгенограм­ма во время операции показывает действительную высоту (5 мм) альвеолярного гребня, измерен­ную глубиномером. (С) Периапи­кальная рентгенограмма во время операции показывает завершение поднятия синуса. (D) Периапи­кальная рентгенограмма через 2 года после операции демонстри­рует преобразование дна синуса. Любезно предоставлено доктора­ми Eiji Funakoshi, Osaka, Япония

кортикальную пластинку кости апикально.

Пр имечание. Если кортикальная пластинка кости сразу не перемещается, используют трепанационный бор диаметром 6 мм. Fugazzato (2002, 2003) рекомендовал ис­пользовать 3-мм трепанационный бор для этой процедуры. Часто инструментом выбора служит трепан (3-6 мм).

3. Для формирования отверстия прямо под дном синуса применя­ют трепанационный бор.

4. Легкие толкающие движения мо­лоточком по остеотому FS сместят пробку из компактной пластинки кости внутрь.

Примечание. После освобождения пробка при лег­ком надавливании свободно перемещается вверх и вниз.При необходимости в это время можно проверить целост­ность Шнейдеровой мембраны, используя технику Valsalva (смотрите технику остеотомии верхней челюсти с аугмен­тацией).

Примечание. Помните, что конец остеотома не дол­жен входить в полость синуса.

6. Легкое давление на материал тран­сплантата и жидкость, имеющую­ся в костном канале, облегчит ши­рокое отслаивание Шнейдеровой мембраны.

7. Когда материал трансплантата несколько раз добавляется для заполнения места имплантации, область закрывается и зажива­ет. Рекомендуется иногда разме­стить мембрану перед закрыти­ем.

Примечая И е, Комбинация «губчатой кости» и «под- садочного материала» должна обеспечить поднятие синуса приблизительно на 5-8 мм.

8. Во время последующего размеще­ния имплантата можно снова при­менить технику остеотомии, если необходимо использование удли­ненного имплантата.

Клинические примеры этой про­цедуры показаны на рис. 26.8, 26.9.

5. Подготовленный материал тран­сплантата помещают в область остеотомии, а для его апикально­го перемещения используют под­ходящий по размеру остеотом, по которому слегка постукивают и надавливают.

Последующее развитие области

В том случае, если для перфорации остеотомом недостаточно толщины кости (< 4 мм кости), стабильность первичного имплантата невозмож­на или если для хирурга необходима большая толщина кости, чем может быть достигнута техникой остеото­мии, существуют два варианта:1. Техника латеральной остеотомии

по Caldwell-Luc.2. Техника остеотомии FSD.

Выбор процедуры будет основы­ваться, как отмечалось ранее, на фун­кциональных и окклюзионных осо­бенностях пациента, технических возможностях и опыте хирурга.

Процедура1. Тщательно оцените пригодность

кости под дном синуса.2. Процедура начинается с приме­

нения остеотома № 5 или FS (Sum­mers). Остеотом «слегка» подбива­ется для того, чтобы переместить

Рис. 26.8. Подготовка участка для имплантации, основная процедура. ( А ) Дефицит объема ко­сти для размещения имплантата. ( В ) 6-мм трепанационный бор применяют для просверливания на глубину до 1 мм от дна синуса. (С) Большой остеотом (3I-FS) используют при переломах дна синуса по типу зеленой ветки. ( D , E ) Материал трансплантата добавляют для поднятия синуса.(F ) 6-8 мес. спустя, установлена достаточная высота кости. ( G ) Имплантаты размещены. Приме­чание. Если необходима дополнительная высота кости, то процедуру остеотомии можно повто­рить во время размещения имплантата

Рис. 26.9. Подготовка участка для имплан­тации. 04) Участок альвеолярного отростка в окклюзионной проекции. ( В ) Рентгенограмма показывает высоту 4 мм от дна синуса до вер­шины альвеолярного гребня. ( С ) Полнослой­ный лоскут отслоен от нёба. ( Г ) ) Размещен б-мм трепанационный бор. ( Е ) Фрагмент кости круглой формы (костная пробка) после использования 6-мм трепанационного бора

Рис. 26.9. (продолжение). (F) Рентгенограмма показывает вертикальные следы препарирования кости. (G) Первоначальный надлом костной пробки. (Я) Рентгенограмма первоначального перелома костной пробки. ( I ) Полностью отделенный фрагмент кости и поднятие дна синуса.{ ] ) Рентгенограмма показывает завершенный подлом фрагмента кости. ( К ) Материал трансплантата помешен в дефект. (L) Рентгенограмма си­нуса с подсадкой. (М) Размещение лоскута до его ушивания. (N) Рентгенограмма через 8 мес. Обратите внимание на увеличенную высоту кости. (О) Установлен имплантат (11,5 х 5 мм Osteotite, 31). (Р) Рентгенограмма имплантата с границами заживления. (Q) Имплантация откладывается на 3 мес. для постепенной нагрузки на имплантат

448

Операция поднятия синуса

Рис. 27.1. Положение синуса. (Л) Анатомический фациальный вид верхнечелюстного синуса. ( В ) Боковой вид окна синуса. ( С ) Нормальное по­ложение синуса

Потеря зубов в дистальном отделе верхней челюсти так часта, что у бо­лее чем 20 % взрослых (старше 18 лет) частично или полностью отсутст­вуют зубы по крайней мере в одном квадранте (рис. 27.1). Рис. 27.1, 27.2 показывают нормальное состояние синуса и изменения, которые про­исходят при частичной вторичной

адентии верхней челюсти. Восста­новление при помощи имплантатов в этом участке часто осложняется следующими факторами:1. Сниженная плотность кости

(кость III и IV типа) (Jaffin, Berman, 4.1991).

2. Большая жевательная нагрузка 5. (Zimmer, Small, 1999).

3. Недостаточная высота кости (Smil- er et al., 1992):® пиевматизация синуса;• резорбция кости по направле­

нию к нёбу.Сниженное межокклюзионное пространство (Tatum, 1986,1989); Ранняя потеря зубов (Watzel et al., 1998);

6. Нависающие щечные бугры ко­ронки зуба в ортопедических кон­струкциях (Rangert et al., 1997, 1998).Можно констатировать успешное

восстановление имплантатами в ди­стальном отделе верхней челюсти на основании достижения стабиль­ности имплантатов (Fugazzatto, Vlas- sis, 1998; Jensen et al., 1998; Khoury, 1999; Fugazzatto, 2003). Это часто тре­бует трансплантации в области дна синуса для вертикального увеличе­ния имеющегося объема кости. Ta­tum (1977, 1986) представил процеду­ру трансплантации в области синуса, а Boyne и James (1980) впервые про­

вели совремепый субантральный подъем латеральной стенки. Техника данной операции претерпела мини­мальные изменения, несмотря на то что природа и качество имплантиру­емого материала были сильно изме­нены (рис. 27.2).

АнатомияСинус верхней челюсти описыва­

ется как «четырехугольная» полость в форме пирамиды (Chanavaz, 1990), основание которой — боковая стен­ка носа и верхушка которой — скуло­вая дуга. Это самое большое образо­вание среди околоносовых синусов,

в области моляров средние показа­тели длины/ширины/высоты сину­са составляют 38 х 33 х 38 мм (Schaf­fer, 1920).

Синус выстлан псевдомногослой- ным реснитчатым цилиндрическим или прямоугольным эпителием, из­вестным как Шнейдерова мембра­на (слизистая оболочка носовой по­лости). Присутствуют бокаловидные клетки и железы, которые проду­цируют слизь. Имеется тонкая эн- достальная базальная мембрана с небольшим количеством остеобла­стов, которые могут отвечать за рас­ширение синуса при потере зубов (Chanavaz, 1990).

Рис. 27.2. Расширение синуса, или пневматизация. (Л) Верхнечелюстной синус в боковой проекции. ( В ) Расширение синуса в связи с частичной вторичной адентией. ( С ) Окончательное увеличение синуса (фациальный вид). (D ) Окончательное увеличение синуса (вид со стороны черепа (сзади)). (Е ) Положение входного отверстия в зависимости от увеличения синуса. (F ) Внутренний вид синуса через открытое входное отверстие

Также есть небольшое количест­во эластических волокон, которые обеспечивают гибкость и эластич­ность мембраны (Misch, 1999).

Передняя стенкаПередняя стенка состоит из ком­

пактной кости, через которую к зу­бам проходят нервы и кровеносные сосуды. Она тонкая спереди (участок клыков) и утолщается кзади, где объ­единяется со скуловым отростком. Лицевая и подглазничная артерии и нервы идут на наружной поверхно­сти. Толщина кости колеблется в за­висимости от протяженности участ­ка частичной вторичной адентии (Ulm et al., 1995) и антральной пнев- матизации (Tallgren, 1972).

Задняя стенкаЭто область бугристости, которая

отделяет синус от крыловидно-вер­хнечелюстной щели. Внутреняя верхне­челюстная артерия и крыловидное сплете­ние лежат в дальнем отделе в надкостнице. Следует избегать вмешательств в этой об­ласти при хирургических операциях.

Верхняя стенкаВерхняя стенка — это дно глазни­

цы. Кость тонкая и хрупкая, особен­но когда сквозь нее проходит под­глазничная борозда (Chanavaz, 1990). Может иметь место частичное рас­хождение краев, что делает слизи­стую оболочку верхнечелюстного синуса единственным образовани­ем, предотвращающим контакт по­лости с полостью глазницы. Следует избегать работы в этой части гайморовой пазухи при хирургических манипуляциях.

Медиальная стенкаЭта костная стенка отделяет си­

нус от полости носа. У носовой сто­роны есть нижняя и средняя изоли­рованные хоаны, которые делят ее на трети. У верхней трети медиаль­ной стенки расположена верхнече­люстная кость и перпендикулярная пластинка, которая позволяет сину­су дренироваться в область средней раковины. Хирургическое вмеша­тельство ограничено областью ни­

жней хоаны. Если есть утолщенные оболочки, кисты или мукоцеле (ре- тенционные кисты), медицинская помощь должна осуществляться так, чтобы пе заблокировать отверстие, сообщающееся с синусом.

Антральное дно (дно пазухи)

Дно пазухи состоит из верхнече­люстного альвеолярного отростка и твердого нёба. Оно самое тонкое в области моляров, где в наибольшей степени подвержено образованию дефекта при удалении. Дно увели­чивается с возрастом и может быть очень тонкое или вообще отсутство­вать, особенно в области альвеоляр­ного гребня (Schaeffer, 1910).

ПерегородкиChavanez (1990) описывал пере­

городочные структуры синуса в ка­честве похожих на плиты дна на ко­рабле, которые растягиваются от наружной к внутренним стенкам, образуют камеры и контрфорсы (упоры), разделенные перегородка­ми и остями. Underwood (19Ю) опи­сал три типа перегородок:1. Происходящие из трех разных пе­

риодов развития зуба и делящие синус на три области:• премоляры;• первые и вторые моляры;• третий моляр.

2. Зубные перегородки, которые раз­виваются между близко располо­женными зубами из-за того, что дно синуса погружается между корнями зубов.

3. Маленькие, неправильного разме­ра и положения перегородки, ко­торые могут нести кровеносные сосуды и нервы.Потеря зуба приводит к потере ко­

сти по следующим причинам:1. Резорбция альвеолы.2. Пневматизация синуса в углубле­

ние из-за остеокластической актив­ности в Шнейдеровой мембране. Это сочетание приводит к истон­

чению альвеолы с неправильными долями и перегородками, которые иногда осложняют отслаивание обо­лочки синуса по следующим причи­нам:

1. Истончение оболочки синуса над перегородками и остистыми от­ростками.

2. Оболочка, будучи плотно сраще­на в этих участках, делает отслаи­вание более сложным и повышает риск ее разрыва (Chanavez, 1990). Underwood (1910) обнаружил 66%

(30 из 45 черепов) с перегородками от 6,5 до 13 мм, которые встречаются больше на левой стороне, чем на пра­вой (3:1). Ulm и соавт. (1995) опреде­лили степень распространенности, равную 31,7% (13 из 41 черепов), со средней высотой перегородки 7,9 мм.

Kim и соавт. (2006), используя раз­меченные изображения компьютер­ной томограммы 100 пациентов (200 синусов), обнаружили наличие од­ной или более перегородок в 26% случаев (53/200). Количество коле­балось в зависимости от положения: 25,4% — передние, 50,8% — средний и 23,7 % — задний.

Большинство перегородок расположены между вторым премоляром и первым моляром.

П р И м е ч а н и е . К счастью, большинство перегородок небольшие и их можно обойти, делая нижнюю остеотомию выше дна синуса на 3-4 мм. Некоторые перегородки могут быть довольно большие, для того чтобы частично или пол­ностью отгораживать область синуса, осложняя хирурги­ческое вмешательство. Тщательный осмотр компьютерного томографического сканирования позволяет выявить пере­городку и произвести оптимизацию хирургической опера­ции для ее обхода (рис. 27.3).

Кровоснабжениесинуса

Артериальное1. Медиальные артерии хоан и кост­

ная артерия.2. Внутренняя верхнечелюстная ар­

терия.3. Альвеолярная артерия.4 Подглазничная, решетчатая, лице­

вая и нёбная артерии.

Венозное1. Основно-нёбная вена.2. Крыловидно-верхнечелюстное

сплетение.

Иннервация1. Тройничный нерв.

ция поднятия синуса 451

2. Зубной нерв.3. Подглазничный нерв.

Показания для поднятия синуса

Недостаточная высота кости в вер­тикальной плоскости (< 5 мм) для по­становки имплантата по следующим причинам:1. Пневматизация синуса.2. Резорбция альвеолярного гребня.3. Сочетание обоих факторов.

Противопоказания1. Патология синуса:

* КИСТЫ;

Рмс, 27.3. Перегородки синуса. 04) Отметьте небольшие перегородки и в правом, и в левом синусе. (В - D ) Различные виды компьютерного томографического сканирования (обще ротовой, окклюзионный и размеченные изображения) оди­наковых перегородок, которые частично или полностью идут сквозь синус. Следует отметить особенности и различия этих проекций

• мукоцеле;• опухоли.

2. Острый, хронический или аллер­гический синуситы.

3. Отказ пациента от процедуры.4. Курение или алкоголизм.5. Пациент, получающий иммуноде-

прессанты.6. Неконтролируемый сахарный ди­

абет.7. Беременность.8. Радиационное поражение вер­

хней челюсти.9. Интраназальное введение стерои­

дов.10. Кокаиновая зависимость.11. Ороантральная фистула.12. Одонтогенные инфекции.13. Сепсис.

14. Тяжелое общее состояние.15. Межокклюзионная высота >2:1.

Оценка состояния пациента

1= Клиническая картина

По причине нёбной резорбции кости необходима тщательная предоперативная оценка и анализ планируемого объема протезиро­вания. У врача должен быть набор гипсовых моделей для изучения и анализа, в идеале для регистрации прикуса для точной установки не­обходимо использовать лицевую

I

дугу. Обычно анализ диагностиче­ских моделей помогает определитьтакие моменты, как:1. Окончательное положение зуба.2. Соотношение коронки и корня

(имплантата). Если имеет место соотношение > 2:1, то в таком слу­чае нельзя использовать только прирост кости при поднятии си­нуса.

3. Функция окклюзии. Множествен­ная стабилизированная бугорка­ми окклюзия идеальна для проте­зирования.

4. Окклюзионная модель, определя­ющая положение щечных бугор­ков коронки зуба (нормальное по­ложение окклюзии).

5. Межокклюз!гонная высота. Для ор­топедической реставрации необ­ходима высота минимум в 5-7 мм. Если расстояние не соответству­ет этому, необходимо создать со­ответствующую окклюзионную высоту следующими способами (Misch, 1987):’• изменением нижнечелюстной

окклюзионной плоскости;• вертикальной остеотомией аль­

веолярной части верхней челю­сти;

• гингивэктомией для удаления избыточной ткани.

6. Заболевание пародонта. Заболе­вания пародонта вызывают пато­

логические изменения, приводя к утолщению слизистой верхне­челюстного синуса (Engstrom et al., 1988; Moskow, 1992) из-за близкого корневого прилегания синуса и корней зубов верхней челюсти (Eberhardt et al., 1992) и значительно большего показате­ля (р > 0,50) степени отторжения имплантата, на который не вли­яет тип постановки имплантата: немедленный или отсроченный (Evian et al., 2004).Beaumont и соавт. (2005 ) недавно

обнаружили, что у 41 % пациентов, у которых был хронический паро­донтит, в анамнезе был и синусит. Ученые пришли к выводу что иссле­дование усиливает важность сбора анамнеза и тщательных клиниче­ских и рентгенологических обсле­дований до проведения операции по подъему дна синуса (рис. 27.4).

Рентгенографический анализ

А. Общая рентгенограмма ротовой полости

Общая рентгенограмма ротовой полости, хотя и обеспечивает боль­шой обзор синуса, может иметь до

20-25 % ошибок искажения и может изменять или пропускать некото­рые или все позиции из нижепере­численных (Fredholm et al., 1993):1. Кость между дном синуса и высту­

пом гребня.2. Костная перегородка.3. Камеры синуса.4. Размер синуса.5. Патологические изменения.

Общая рентгенограмма поло­сти рта (ортопантомограмма) не­достаточна ясна и диагностиче­ски надежна для дооперационного анализа менее опытным хирургом. Таким образом, строго рекоменду­ется, чтобы общая рентгенограмма полости рта не использовалась для хирургического анализа.

В. Размеченные компьютерные томограммы или их сканированная копия

Для точной предхирургической диагностики и оценки эта проце­дура рекомендуется во всех случа­ях поднятия дна синуса (Rothman et al., 1988: Solar et al., 1992; Ulm et al„ 1995). Сканированные изображения компьютерной томограммы пре­доставят следующую информацию (рис. 27.5, 27.6).

Рис, 27.4, Планирование протезирования. (Л) Резорбция гребня тяжелой степени. (В) Ожидаемое неблагоприятное соотношение коронки и корня (> 1:1). (С) Нёбная резобция гребня. (D) Ожидаемое положение имплантатов - отношение к перекрестному прикусу. (Е) Подъем гребня для изменения соотношения коронки и корня. ( F ) Благоприятное соотношение коронки и корня

Рис. 27.5. Рентгенологический диагноз. (Л) Обычная общая ротовая рентгенограм­ма. Обратите внимание на недостаток де­тали. ( В ) Компьютерное томографическое сканирование того же пациента. Обратите внимание на детали и отображение пере­городки и оболочки синуса. (С) Отдельные поперечные виды верхней правой области. Обратите внимание на большую деталь­ность. ( D ) Отдельные увеличенные участки. ( Е ) Рентгенологический хирургический стент установлен в рот пациента. (F ) По­перечный вид, показывающий идеальное положение зуба, центр зуба и соотношение с гребнем

Рис. 27.6. Патологические изменения синуса. (А ) Состояние нормы синуса. ( В ) Синус с утолщенной оболочкой. ( С ) Утолщенная оболочка с левой стороны и мукоцеле или киста с правой стороны. ( D ) Поперечный вид, показывающий мукоцеле, полностью заполняющее синус

Примечание, Следует отметить, что рентгенокон­трастные хирургические стенты (трубки) часто помогают установить взаимоотношения имплантат/гребень в случаях расширенной ортопедической установки челюстей с пол­ной вторичной адентией.

1. Анатомия:• синус;• окружающие структуры.

2. Перегородки:• длина;• высота;• положение.

3. Патология:• опухоли;• мукоцеле;• ретенционные кисты;• утолщение оболочки;• сочетания.

4. Качество оболочки:• тонкая (здоровая);• утолщенная (курильщики, ин­

фекции синуса в анамнезе).5. Остаточный гребень:

» высота;• ширина.

6. Толщина боковой стенки.7. Точная субантральная классифи­

кация (Misch, 1984).8. Размер синуса (оцениваемый объ­

ем).9. Диагностические виды:

• передний решетчатый синус;• комплекс передней решетчатой

кости и срединного отверстия.

Рис, 2 7 . 7 . Субантральная (SA) классифи­кация синусов по Misch. Взаимоотношение между основанием дна синуса и остающейся альвеолярной костью. ( А , В ) SA-I. { C , D ) SA-2. ( E , F ) SA-3. ( G , H ) SA-4

Постановка имплантатаI. Поэтапная или

отстроченная постановка имплантата

Субантральная классификация

Классификация Misch (1984, 1987) основывается на остаточной высо­те кости между дном пазухи и вы­ступом беззубого гребня, который используется для планирования ле­чения (рис, 27.7). Далее происходит деление на 2 подраздела.

Таблица 27.1, Субантральные параметры для раздела А

SA - субантральная.

VRH — вертикальный размер гребня. Обратите внимание, что параметры VRH-3 и VRH-4 будут колебаться в зави­симости от технических навыков и опыта врача.

Таблица 273. Профилактические антибиотикиСистемнаяантибиотикотерапия3

Местнаяантибиотикотерапия

Амоксициллин 500 мг (Амоксил)

За 1 ч до операции. Продолжать 3 раза в день на протяжении 7—10 дней

В смеси с материалом тран­сплантата

Клиидамицин 150 мг (Клеоцин)

300 мг за 1 ч до операции. Продолжать 150 мг 3 раза в день на протяжении 7 дней

В смеси с материалом тран­сплантата

а У антибиотиков должно быть скорее бактерицидное действие, чем бактериостатическое, чтобы уменьшить число микроорганизмов, а не просто замедлить их рост (Montgomery, 1985; Peterson, 1990; Misch, 1992).

Misch (1999) отметил, что он не устанавливал имплантаты (SA-3 и SA- 4; см. табл. 27.1) одновременно с бо­ковым подъемом синуса с 1993 г., и рекомендовал отсроченное лечение по следующим причинам:1. Большая стабильность имплан­

тата благодаря поддержке тран­сплантата апикальной кости.

2. Большая стабильность трансплан­тата.

3. Допускает предварительный ана­лиз костного трансплантата.

4. Допускает вторичную постановку имплантата, если обнаруживают­ся пустоты.

5. Точное определение высоты при­роста кости, что предотвращает вторичную перфорацию синуса.

6. Предотвращает отторжение им­плантата по причине инфекции.

". Большая сложность лечения ин­фекций при одновременной по­становке.

При М еча Н И С, Большинство врачей поддержива­ют одномоментную постановку имплантатов, если имеется > 5 мм остаточной высоты кости и достижима начальная стабильность имплантата.

II. Одновременная постановка имплантата

Нет значительных различий в сте­пенях успеха и/или частоте инфек­ции между одновременной или по­этапной постановкой имплантата (Конференция по согласованию во­просов синуса (Sinus Consensus Con­ference), 1996; Del Fabbro et al., 2004; Wallace, Froum, 2004). Одновремен­ная постановка имплантата имеет следующие преимущества:

1. Меньшее количество хирургиче­ских манипуляций.

2. Меньшее время заживления.3. Меньший уровень болезненности.4. Более низкая стоимость.5. Меньшая степень тревоги у паци­

ентов.

Классификация вертикального размера

гребняРекомендации в табл. 27.2 основа­

ны на сочетании наиболее современ­ной информации и классифициро­ваны по принципу остаточной кости и вертикального размера гребня над дном синуса.Примечание* Недавние исследования Peleg и соавт. (1998) и Winter и соавт. (2002) показали, что возможно вы­полнить одноэтапную имплантацию при небольшой высо­те гребня кости даже в 1 мм.

Примечание, Новые имплантаты с шероховатой по­верхностью имеют большую площадь микроструктур на поверхности и. соответственно, большую ретенцию, боль­ший контакт кости и имплаиатата, более быструю остео­интеграцию, чем аналогичные имплантаты с гладкой по­верхностью, что позволяет использовать более короткие имплантаты и дает большую предсказуемость (Del Fabbro et al., 2004; Wallace, Froum, 2004).

АнтибиотикиMisch (1992) в обсуждении ри­

сков хирургических операций в об­ласти верхнечелюстного синуса с подсадкой отметил, что хирургия верхнечелюстного синуса должна рассматриваться как свободная от за­грязняющих агентов манипуляция с

риском инфицирования импланта­тов и/или трансплантационных ма­териалов. Таким образом, рекоменду­ется профилактическое назначение антибиотиков, чтобы предотвратить возникновение инфекции (табл. 27.3).

Противовоспалитель­ные средства(Misch, Moore, 1989)

Дексаметазон 3 мг:1. 9 мг утром в день хирургической

операции.2. 6 мг утром в 1-й день после опера­

ции.3. 3 мг утром во 2-й день после опе­

рации или порционная упаков­ка Medrol: принимать на протя­жении 6 дней с понижающейся дозировкой.

Анальгетики:1. Ибупрофен (400-800 мг 3 раза в

день).2. Парацетамол (ацетаминофен) с

кодеином каждые 6 ч.

Противоотечные средства

Системные1. Оксиметазолин (Африн).2. Псевдофедрип: 1 таблетка 3 раза

каждый день, начиная за 1 день до операции и Судафед за 2 дня до операции.

1. Раздел А: ширина выступающей кости > 5 мм. Лечение не нужно (табл. 27.1).

2. Раздел В: ширина выступающей кости от 2,5 до 5 мм. Раздел В тре­бует дополнительного горизон­тального или вертикального уве­личения объема гребня или их комбинации вследствие этого.

П р И М е Ч а н И е . Ulm и соавт. (1995) утверждали, что •ограничивающим фактором для внутрикостной постанов­ки имплантата в дистальных отделах верхней челюсти яв­ляется не ширина, а высота альвеолярного гребня».

VRH-1 > 12 мм Немедленная постановка имплантатата

VRH-2 >7-10 мм Техника остеотомии Немедленная постановка имплантата

VRH-3 > 5 мм, но < 7 ммТехника остеотомии или боковой подъем синуса Немедленная постановка имплантата (требует начальной стабильно­сти имплантата)

VRH-4 < 4 ммБоковой подъем синусаОтстроченная на 6-8 мес. постановка имплантата Постановка импланатата на 6 мес.

Таблица 27.2. Классификация вертикального размера гребня

Местный спрей1. Оксиметазолин 0,05% за 1 ч до

операции.2. Фенилэфрин 1 %.

Пациенты на антикоагулятной

терапии

Всем пациентам необходимо ре­комендовать прекратить за 5 дней до операции использовать любые типы медикаментозного лечения, которое снижает время кровотечения (аспи­рин, ибупрофен или варфарин). Па­циенты, направленные на антикоагу- лянтную терапию своими лечащими врачами, должны пройти осмотр у врача перед прекращением медика­ментозного лечения.

Хирургическая манипуляция

Хирургическая манипуляция обо­значена на рис. 27.8, 27.9.

I. Модель лоскута и разрезы

1. Все разрезы производятся с нёб­ной стороны беззубого гребня, чтобы обеспечить следующее:• наличие минимум 3-5 мм кера-

тинизировапной десны для за­крытия и стабильности швов;

* закрытие линейного разре­за, которое не приближается к входному отверстию остеото­мии.

Примечание. Если рассматривается одновременная постановка имплантата, все разрезы должны проводиться дос та точно нёбно, чтобы обеспечить полное покрытие им­плантата и заживление первичным натяжением.

2. Острый горизонтальный или ко­сой нёбный разрез (см. модифи­кацию по Langer в гл. 7 «Нёбные лоскуты») берет начало у бугри­стости или крючковидной бо­роздки. Он ведется вперед на 8-10 мм над передней стенкой пазухи и планируемым верти­кальным разрезом кости при по­мощи остеотома, определяемого по компьютерным томографиче­

ским сканограммам или общим ротовым рентгенограммам (орто- пантомограммам).

Примечание. В случаях, когда имеется значитель- ная альвеолярная резорбция или широкое плоское нёбо, манипуляция осуществляется так, чтобы не повредить нёб­ную артерию.

Спереди при наличии зубов раз­рез продолжают по направлению к их щечным сторонам. Редко разрез продолжают до первого премоляра или клыковой ямки.3. Послабляющие разрезы

(см. рис. 27.9, A-D):® Спереди. Вертикальный посла­

бляющий разрез производит­ся достаточно высоко в область клыковой ямки преддверия, чтобы позволить соответству­ющее отгибание лоскута для доступа к входному отверстию при остеотомии. Разрез произ­водится расходящийся, чтобы обеспечить получение соответ­ствующего кровоснабжения в лоскуте.

• Дистальпо. Вертикальный по­слабляющий разрез произво­дится в области бугристости, чтобы спять напряжение лоску­та.

4. Отгибание лоскута. Отгиба­ние лоскута начинается в обла­сти «верхушки» в преддверии полости рта с использованием надкостничного элеватора или кюреты Molt (Smiler, 1992). Пол- нослойиый слизисто-надкост­ничный лоскут отгибается в задне-переднем направлении, от­крывая боковую стенку верхней челюсти, клыковую ямку и часть скуловой кости. Влажная марля, помещаемая кзади под давлени­ем, будет способствовать отгиба­нию лоскута, удалению обрывков ткани и гемостазу.

Примечание, Манипуляция должна производиться таким образом, чтобы избежать открытия или повреждения инфраорбитального нерва или отверстия избыточным на­тяжением лоскута спереди.

5. На лоскут накладываются швы шелковой нитью 3-0 или 4-0, ста­раясь избежать повреждения про­тока околоушной железы (Misch,1992).

if. Костная остеотомия и интраоперационное кровотечение

1. Компьютерная томограмма. Компьютерная томограмма тща­тельно анализируется, чтобы определить:• переднюю, заднюю или меди­

альную стенки синуса;• ожидаемый объем синуса;• ширину остаточного альвео­

лярного гребня, подлежащего ПОД синусом;

• толщину латеральной стенки синуса;

• положение костной перегород­ки.

2. Трансиллюминация (просвечи­вание) (Rosenlicht, 1992). Воло­конно-оптический свет, уста­новленный нёбно, фациально и интраназально, может помочь в дальнейшем схематичном изо­бражении или подтверждении границ синуса, особенно пере­дней стенки.

3. Остеотомия бокового входного отверстия начинается с обработ­ки круглым алмазным бором с но­мером зерна 6 или 8 па высокоско­ростном или прямом наконечнике (50 000 оборотов в минуту). Ис­пользуется обильная ирригация стерильным физраствором, что­бы предотвратить перегревание и ожог кости.Вся операция должна осуществляться с

особой осторожностью, чтобы избежать повреждения подлежащей слизистой обо­лочки носовой полости. По этой причине бор перемещают легким движением кисти, оттягивая наружный корти­кальный слой, пока не будет видна оболочка (проявляется в виде серой или синеватой мембраны). Необхо­димо избегать давления, т. к. контакт с оболочкой приведет к ее разры­ву. Использование твердосплавного фиссурного бора рекомендуется для начального нанесения контура для трепаниции, только когда латераль­ная стенка толстая.

Примечание. Клинические тактильные навы- ки очень схожи с манипуляцией перфорирования яичной скорлупы куриного яйца без прободения подлежащей вну­тренней оболочки (Vesson, Petrik, 1992).

Рис. 27.8. Основные этапы манипуляции поднятия дна синуса. Обратите внимание, что немедленная или поэтапная установка имплантата про­изводится, чтобы обеспечить необходимое время ожидания у пациентов группы риска, склонных к несоблюдению рекомендаций. (Л, В) Предо­перационный клинический вид и рентгенограмма. (С, D) Схематичные проекции контура разреза. Обратите внимание на нёбное расширение, ко торое обеспечивает закрытие операционного окна, и переднее расширение, обеспечивающее щечный доступ. ( E . F ) Окклюзионная проекция до и после первичного разреза. (G , Н ) Производится контурирование входного отверстия круглыми борами, фронтальная и латеральная проекции. ( I ) Создание первичного контура при помощи бора. (/) Создание первичного контура практически завершено. Обратите внимание на голубова­тый оттенок просвечивающего синуса. Манипуляция должна быть выполнена сейчас. (A',L ) На инструмент немного надавливают, чтобы сместить и подломить входное отверстие. Обратите внимание на сломанный край данного клинического случая

оРис. 27.8. (Продолжение). (М) Инструмент помещается так, чтобы вначале освободить мебрану на 360°. (N) Изображение в поперечном сече­нии показывает положение инструмента. (О) Клинический вид положения инструмента для освобождения мембраны. (Р ) Завершение: закры­тие входного отверстия. При выдыхании: входное отверстие открыто и уменьшено, что указывает на отсутствие перфораций в данный момент времени. (Q ) Щечная и латеральная проекции, показывающие поднятие оболочки на нижней поверхности. (R ) Щечная и латеральная проекции, демонстрирующие поднятие Шнейдеровой мембраны на нижней поверхности синуса. (S, Т) Клинические проекции, демонстрирующие поднятие Шнейдеровой мембраны на нижней и передней поверхностях синуса. (U, V) Фациальная и латеральная проекции, демонстрирующие продление участка поднятия дна синуса до медиальной стенки. (W) Латеральная проекция выполненного поднятия дна синуса. (X) Клинический вид выпол­ненного поднятия дна синуса при помощи материала CollaTape на костной стенке

Рис. 27.8. (Продолжение). (У) Подготовка шприцов со сточенными кончиками иглы. ( Z ) Окончательная рентгенограмма. ( А А ) Схематичный и клинический виды, показывающие положение шприца и процесс внесения имплантационного материала. Обратите внимание, что сначала за­полняется передняя часть полости синуса. ( В В ) Заполнение выполнено до входного отверстия, но не избыточно. ( С С ) Рассасывающаяся мембрана установлена над входным отверстием. ( D D ) Завершено заполнение синуса поэтапным или немедленным способом. ( Е Е ) Постановка имплантата.(F F ) Схематичный и клинический окклюзионные виды завершения наложения швов. ( G G ) Схематичный и клинический окклюзионные виды пол­ного наложения швов. (ЯН,Я) Схематичный и клинический виды полного наложения швов. (]]) Замена временного мостовидного протеза

Рис. 27.8. [продолжение). ( К К ) Имплантаты во время операции. (LL) Окончательное за­живление при немедленной или поэтапной методике имплантации. ( М М ) Окончательное заживление при немедленной или поэтапной методике имплантации. ( N N ) Раскрытие им­плантата через 10-12 мес. (00) Удален зуб 26. Обратите внимание на высоту кости в этом участке. Сравните с В . ( Р Р ) Этап ожидания при имплантации немедленно после удаления, за которым следует поэтапная установка имплан­тата. (QQ,RR) Установлен постоянный протез. ( S S ) Конечная рентгенограмма

Рис. 27.9. Основная методика поднятия синуса (показано на трупе). (А) Предоперационный вид. (В) Намечены щечный и нёбный разрезы.(С) Предоперационный вид, показывающий положение синуса в связи с разрезами. Обратите внимание, что все разрезы должны производиться по крайней мере на расстоянии 10 мм от входного отверстия синуса. (D) Нёбный разрез. Обратите внимание на нёбную постановку, чтобы обес­печить первичное покрытие. (Е,F) При выделенном входном отверстии. Обратите внимание на голубой и черный оттенки синуса через кость. (G) Ожидаемое прямоугольное или овальной формы входное отверстие. (Я) Костное входное отверстие по отношению к полости синуса. Обратите внимание на небольшую перфорацию. (Г) Голубой или черный оттенок синуса виден через тонкую кость. (/) Костное входное отверстие использу­ется в качестве крыши синуса для поддержки. (К) Удаление костного входного отверстия для лучшего обзора. (L) Начальное поднятие синуса на 360°

4. Остеотомия начинается на рас­стоянии 3-4 мм над остаточным альвеолярным гребнем, в обла­

сти первого и второго моляров и направляясь вперед. Это приве­дет к примерной длине в 20 мм. Таким образом, устанавливают­ся передняя и задняя границы остеотомии, как было предва­

рительно определено, и входное отверстие располагают довольно низко, чтобы обеспечить гори­зонтальное отгибание оболочки. Это также обеспечивает чашео­бразную форму, которая способ­ствует удержанию имплантаци- онного материала (Smiler et al.,

1992).

Оримеч ание. При наличии перегородок размером от I до 3 мм на нижней стенке синуса (если она присутст­вует) начальная остеотомия будет выполнена над самой ма­ленькой перегородкой.

5. Передняя остеотомия распола­гается кпереди, для того чтобы пройти на расстоянии примерно 5 мм под передней стенкой сину­са или расширить доступ больше

ПАЗУХА

Рис. 27.9. (продолжение). (N) После вдоха. Обратите внимание на движение входного от­верстия внутрь. (О) Помещен биорассасыва- ющийся материал, чтобы поддержать корень и покрыть перфорацию. (Р) Сначала спереди помещается небольшой шприц странспланта- ционным материалом. (Q) Происходит запол­нение синуса, но не избыточное. ( R ) Рассасы­вающаяся мембрана помещается над входным отверстием. (S, Т) Клинический и схематичный виды окончательного наложения швов. Нало­жение швов — это сочетание горизонтальных послабляющих матрасных швов, за которыми следуют отдельные или прерывистые закры­вающие разрез швы

к передней части альвеолярного отростка. Из-за недостатка непо­средственного обзора переднее отгибание оболочки наиболее сложное, но это уменьшит необхо­димую амплитуду отгибания обо­лочки кпереди.

6. Передняя и задняя вертикальные остеотомии находятся приблизи­тельно на расстоянии 20 мм друг от друга. Они могут быть прямые или закругленные в зависимости от того, будет ли форма входно­го отверстия прямоугольная или овальная.

Примечание. Легче выполнить овальную форму, ко- торая не оставит острых углов, повреждающих оболочку при надло!ме.

7. Верхняя остеотомия (рассечение кости) производится примерно на расстоянии 10-15 мм над ни­жним рассечением в зависимо­сти от ширины остаточного аль­

веолярного гребня (VRH-3 или VRH-4; см. табл. 27.2). Рассечение должно находиться в достаточ­ной степени кверху, чтобы избе­жать необходимости выполнения избыточного отгибания оболоч­ки кверху. Остеотомия не долж­на подходить ближе 4-5 мм к верхней границе лоскута, таким образом, предотвращая несоот­ветствующее уменьшение лоску­та за счет его ретракции (мышцы, тянущей лоскут назад) к входно­му отверстию или против него (см. рис. 27.9, Е). Остеотомия начи­нается на расстоянии 3-5 мм над гребнем, чтобы уклониться от не­большой перегородки, в качестве опоры можно использовать губу, которая удерживает трансплантат. Спереди остеотомия начинает­ся приблизительно на расстоянии5 мм от переднего расширения си­нуса (см. рис. 27.9, F).

8. Важно отметить, что оболоч­ка сначала появляется в неболь­ших участках как серая или голу­боватая линия или окрашивается

по мере приближения. Это пер­вый знак для врачей, что они пра­ктически прошли через боко­вую стенку. Манипуляция должна производиться так, чтобы не пер­форировать слизистую оболоч­ку полости носа. Остеотомия продолжается до тех пор, пока оболочка не видна практически полностью (см. рис. 27.9, G, Н).Во время остеотомии периодиче­ски применяется легкое надавлива­ние на костное входное отверстие плоским краем костного долота. Это позволит врачу увидеть, сфор­мировано (открыто) ли входное отверстие или требуется дальней­шее удаление кости. Легкое посту­кивание молотком по костному до­лоту с плоским концом — часто все, что необходимо, чтобы завер­шить остеотомию, когда оболоч­ка практически полностью видна. Входные отверстия прямоуголь­ной формы часто зажаты (подогну­ты) по краям и требуют дальнейше­го удаления кости (восстановления нормального положения).

10. Если входное отверстие полно­стью открыто, оно может удержи­ваться или отдаляться (Fugazzot- to, 1994; Garg, Quinones, 1997). Если оно удерживается, оно становится верхней стенкой при синус-лиф- тинге (см. рис. 27.9,/,У).Две основные причины, опреде­

ляющие удаление костного входного отверстия, следующие:

• Острые костные края могут не­преднамеренно повредить обо­лочку.

• Удаление улучшит обзор, когда скуловой контрфорс приближа­ется к альвеолярному гребню. Если требуется удаление, ис­пользуется кюретажная ложка Molton, чтобы отделить костное входное отверстие от оболочки вогнутой стороной инструмен­та, направленного к кости.

Примечание. Большинство врачей оставляют кост- нос входное отверстие, т. к. не рассматривают острые костные края, которые могут вызвать непреднамеренную перфорацию Шнейдеровой мембраны, и возможность улуч­шенного обзора в качестве причины для удаления входно­го отверстия. Оно служит как костная крыша, которая пре­дотвращает выход имплантата (уплотняет имплантат). Если оно удаляется, то обычно измельчается и включается в трансплантационный материал.

Интраоперационное кровотечение

Контроль кровотечения. Так как с хи­рургической точки зрения нет боль­ших кровеносных сосудов, большин­ство кровотечений либо внекостные, либо внутрикостные.

Внекостное кровотечение (Garg, 1997,1999).1. Прямое давление смоченной слю­

ной марлей или уплотнение участ­ка смоченной марлей.

2. Местное или внутрикостное введе­ние местного анестетика 1:50 ООО.

3. Использование местного гемоста- тического материала.• Gelfoam.• Surgicel.• Avatine.

Внутрикостное кровотечение.1. Кость полируется стерильным

костным воском.2. Костное входное отверстие раз­

давливается, полируется или мяг­ко ломается, чтобы его закрыть.

Примечание. Дистальную стенку верхнечелюстно­го синуса следует обходить из-за крыловидного сплетения с большим количеством сосудов.

III. Отгибаниеоболочки (см. рис. 27.8, J)

1. Когда входное отверстие открыто со всех сторон, пациента просят вдохнуть и выдохнуть через нос. Пульсация оболочки будет озна­

чать, что в данный момент перфора­ции нет (см. рис. 27.8, L , M ) .2. Инструменты для отгибания спе­

циально разработаны так, что их острые края достигают кон­такта с костью, в то время как их гладкие выпуклые поверхности поднимают и перемещают сли­зистую оболочку носовой поло­сти от кости. Некоторые врачи рекомендуют легкое затупление острых краев, чтобы уменьшить вероятность разрыва Шнейдеро­вой мембраны. Отгибание обо­лочки осуществляют с легким внешним давлением, убедившись, что изогнутый край инструмента всегда находится в соприкосно­вении с костью.Жизнеспособная оболочка синуса

очень тонкая и мягкая, но достаточ­но толстая, чтобы провести успеш­ную операцию гю поднятию синуса. Утолщенная оболочка (курильщики, инфекции синуса в анамнезе) более устойчива к натяжению. Состояние и качество оболочки верхнечелюстно­го синуса часто может определяться до операции по данным компьютер­ной томографии.

Примечание. Врач никогда не должен слепо поме- щать или управлять кюретажной ложечкой в полости сину­са и всегда должен чувствовать опору конца инструмента на костном дне или боковых стенках.

3. Первое отгибание — кольцевое. Небольшая тканевая кюретажная ложечка внедряется вдоль всей внутренней поверхности периме­тра кости на 360°. Это освободит оболочку от любых острых кра­ев костного входного отверстия и/или окружающих костных сте­нок, а также предотвратит непред­намеренное повреждение мембра­ны, выстилающей синус.

Примечание. Если пациента попросить вдохнуть, будет легче произвести изначальное отклонение. Оболочка

вытянется вовнутрь, что облегчит удаление любых острых краев на границе входного отверстия.

4. Отгибание начинается на нижней границе при помощи инструмента широкого назначения и продол­жается медиально. Когда оболочка поднята снизу, начинается боко­вое отгибание. Дистальное отги­бание мембраны не трудно, т. к. врачу доступен прямой обзор. Это разительно отличается от пере­дней остеотомии пазухи, где нет непосредственного обзора.

5. Спереди отгибание наиболее сложное из-за недостатка прямой видимости. Таким образом, врач должен прилагать усилия, чтобы постоянно удерживать инстру­мент в контакте с костью. Если расстояние отгибания оболочки кпереди больше, чем 5-10 мм, или инструмент не может оставаться в контакте с костью, входное отвер­стие должно быть увеличено, что­бы допустить отклонение оболоч­ки. Эта манипуляция должна быть завершена при помощи неболь­ших прорезных костных кусачек Фридмана (Friedman) после на­чального отгибания оболочки.

6. Вверху оболочка приподнимается так, чтобы общая высота положе­ния оболочки вверху когда добав­ляется ширина остаточного кост­ного гребня, равнялась 16-20 мм от выступа гребня (Misch, 1999).

Примечание. Всегда лучше иметь запас высоты, на которую поднята оболочка синуса, нежели дефицит про­странства.

7. Для ускорения остеогенеза реко­мендуется, чтобы с медиальной стороны оболочка отгибалась к медиальной стенке (Misch, 1996; Tarnow, 2004) (см. рис. 27.9, N ) .

Разрыв оболочки

Разорванная или перфорирован­ная оболочка синуса — самое рас­пространенное осложнение во время операции подсадки костно-пласти­ческих материалов в полость сину­са (Jensen et al., 1994; Wheeler et al„ 1996; Froum et al., 1998; Mazor et al., 1999; Misch, 1999; Pikos, 1999). Cha- navez (2000) отметил, что «перфори­рованный подлежащий слизистый

слой становится негативным факто­ром для удержания (герметизации) трансплантационного материала над дном синуса и ему не удается предо­твратить перепое возможно загряз­ненного трансплантата, что может привести к закупорке кости». Prous- saefs и соавт. (2004) недавно проде­монстрировали значительно мень­шее образование кости в области перфораций (14,17%) в сравнении с участками без перфораций (33,58%).

Устранение разрывов оболочки.Методика поднятия по периметру разрыва. Misch (1999) описал методику кру­гового поднятия, которая включа­ла поднятие дистальных участков до «отслаивания мембраны со всех сто­рон, так чтобы разорванный уча­сток мог быть поднят без увеличе­ния размера входного отверстия». Эта методика требует определения местоположения, а также окружения разрывов, приближающихся к кост­ным стенкам, с целью предотвраще­ния их увеличения в размерах. Fugaz- zotto и Vlassis (2003) недавно привели систему классификаций, основан­ную на местоположении перфора­ции. Они рекомендуют расширение остеотомии входного отверстия с це­лью обеспечения доступа для выхода интактной оболочки над перфора­циями. Это послужит в качестве опо­ры для материалов мембраны, чтобы «запечатать» входное отверстие.

Примечание, Эта методика сходна с методикой кру­гового поднятия (рис. 27.10).

Разрывы оболочки увеличивают­ся при снижении степени наклона стенки синуса под углом ниже 60° (Tarnow, 2004). Таким образом, обо­лочку во время изгибания необхо­димо периодически проверять на разрывы или перфорации. Завер­шается процедура проверкой пуль­сации оболочки во время дыхания пациента. Недостаток движения обо­лочки обычно указывает на наличие отверстия или разрыва.

А. Небольшие разрывы. Небольшие разрывы часто происходят:1. Во время начальной остеотомии

входного отверстия.2. Во время надлома боковой стенки.3. По причине воздействия инстру­

мента во время поднятия синуса. Они лечатся двумя способами:

1. Некоторые разрывы затягиваются сами вследствие наличия складок в оболочке и не требуют дальней­шего лечения.Небольшие видимые разрывы ле­чатся путем наложения препара­тов Gelfoam, Surgicel или Collatape (Garg et al., 1992; Rosenlicht, 1992; Fugazzotto, 2003)

В. Большие разрывы.1. Разрыв может быть изолирован

сверху при постановке двух сло­ев Collatape в сочетании с удоб­ной резорбируемой (рассасыва­ющейся) мембраной (Biomend, Resolute Adapt, BioGuide, Os- six). Пластинчатая кость (Vassos, Petrik, 1992) может быть добавле­на, чтобы сформировать устой­чивую крышу, напротив которой уплотняют имплантационный материал.

Примечание. Материал должен обладать механиче- ской силой к противостоянию внешнего давления, дейст­вующей. когда синус заполняется имплантационным мате­риалом.

2.

П р И м е Ч а Н и С. Биорассасывающаяся мембрана, по­мещаемая на крышу, не только покрывает присутствую­щие небольшие разрывы, но и помогает предотвратить по­вреждение оболочки во время постановки имплантата (см. рис. 27.9).

2. Разрывы большого размера мож­но лечить путем отгибания обо­лочки от медиальной стенки и образуя складку непосредствен­но над самим разрывом, затем покрывая подходящей рассасы­вающейся мембраной (Biomend, Resolute Adapt, BioGuide, Ossix).

3. Если разрыв слитком большой, иногда лучше всего задуматься о возможности прекращения ма­нипуляции и после соответст­вующего времени заживления (3-4 мес.) повторить процедуру.

Примечание. Лучший способ предупредить образо­вание разрывов или перфораций — это использование ак­куратной остеотомии и соблюдение методики отгибания оболочки.

Рис. 27.10. Методика кругового поднятия. ( А ) Определяется небольшое отверстие или перфорация в оболочке. ( В ) Оболочка над перфорацией подрывается (при надавли­вании рвется). (С) Определено место пер­форации и перфорация открыта. ( D ) Начато поднятие оболочки. ( Е ) Оболочка поднята и определено место перфорации

Создание кисета по Loma Linda (рис. 27.11). Недавнее исследование Proussafs и Lozada (2003) показало, что в большинстве случаев перфора­ции синуса, когда помещается расса­сывающаяся мембрана, «трансплан­тационный материал выходит за границы слизистой оболочки носа». Исследователи также описали отсут­ствие или минимальное образова­ние кости со стороны перфорации.

Операция формирования кисета по Loma Linda была разработана, что­бы преодолеть эти недостатки, обес­печивая потенциально более высо­

кую защиту трансплантационного материала и его изоляцию одновре­менно с большим образованием ко­сти (Proussafs, Lozada, 2003). Методика требует того, чтобы рассасывающая­ся коллагеновая мембрана покрывала всю внутренюю поверхность верхне­челюстного синуса, при этом следует удостовериться, что ее края продол­жаются за пределы и образуют склад­ки над границей латерального рассе­чения костного входного отверстия. Трансплантационный материал по­мещается в углубление (кисет), что может быть облегчено использовани­ем кюретажной ложки. «Кисет» в со­четании с оболочкой, покрывающей боковую стенку полностью изолиру­ет трансплантационный материал, предотвращает смещение трансплан­тата и может стимулировать большее образование кости в области пер­форации (см. рис. 27.10). Fugazzotto и Vlassis (2003) недавно выступали в за­щиту методики, очень похожей на создание кисета по Loma Linda, с од­ной лишь только разницей, заключа­ющейся в том, что для стабилизации мембраны должны использовать­ся «пины» (штифты). Они также ут­верждали, что «при столкновении с чрезмерной перфорацией оболочки, требующей вышеупомянутой рекон­структивной терапии, выполняется только подсадка костно-пластическо- го материала во время этого хирурги­ческого этапа».П р И М е ч а Н И е. Предположение, что эта методика улучшит образование кости в области перфорации и пре­дотвратит смещение трансплантата, было частично обосно­вано Pikos (1999). который показал, что успешное увеличе­ние объема кости в облает и дна синуса может достигаться после полного удаления мембраны синуса и постановки коллагеновой мембраны в сочетании с трансплантацион­ным материалом.

IV. Трансплантация (пересадка) дна синуса

А, Трансплантационные материалы

Все трансплантационные матери­алы должны стимулировать остеоге­нез путем:1) остеокондукции и/или2) остеоиндукции.

Костная трасплантация в значи­тельной степени изучалась рядом врачей (Boyne et al., 1980; Smiler et al., 1994; Lundgren et al., 1996; Chanavaz, 1996, 2000; Valentini et al., 1997, 2000; Jensen et al., 1998; Tong et al., 1998; Wood, Moore, 1988; Del Fabbro et al., 2004; Wallace, Froum, 2004).

Ll3 обзора этих работ становится ясно, что стенки синуса ведут себя аналогично стенкам лунки после удаления зуба пли внутрикостного дефекта. То есть костные стенки не только вмещают имплантат (являют­ся гнездом), по также предоставля­ют базовые внутрикостные, эндоте­лиальные и мезенхимальные клетки, необходимые для костной регенера­ции (Vlassis et al., 1993). Это проис­ходит при условии, что между дном синуса и слизистой оболочкой носа должно быть создано достаточное пространство; «когда используется небольшое количество транспланта­ционного материала либо он не ис­пользуется вообще ...кость все равно формируется так долго, как заполня­ется место под интактным подлежа­щим слоем оболочки, выстилающей полость синуса, чтобы образовать закрытую среду для раны» (Nevins et al., 1996). Misch (1996) и Wallace и Froum (2004) рекомендовали прово­дить открытие медиальной стенки во всех случаях, когда возможно уве­личить источник клеток, формиру­ющих кость.

Доступность и многообразие трансплантационных материалов (аутогенные трансплантаты, алло- трансплантаты, ксенотранспланта- ты, аллопластичные и синтетиче­ские материалы) привели не только к тому что они внедрялись быстрее, чем могли быть испытаны соответ- свующим образом, но также и к тому,

что отдельные врачи разрабатыва­ли свои собственные сочетания ма­териалов, которые они хотели ис­пользовать. К счастью, оказалось, что все упомянутые материалы ра­ботают, и хотя решено, что аутоген­ные костные трансплантаты являют­ся «золотым стандартом», с которым сравниваются все другие материалы, композиционные (смешанные) тран­сплантаты (94,88 % ) и заменители ко­сти (95,98%) выдерживали сравне­ние с аутогенной костью (94%) при условии достаточного времени на­хождения в ране для протекания остеоинтеграции (< 10-12 мес.) и ис­пользовались с имплантатами с ше­роховатой поверхностью (Wallace, 1996; Froum et al., 1998; Jensen et al., 1998; Misch, 1999; Valentini et al., 2000; Del Fabbro et al., 2004 ; Froum, Wallace, 2004).

Аутогенные трансплантаты.1. Преимущества:

• регенерация:■ более быстрое заживление; ш более высокая плотность ко­

сти;ж лучшее соотношение объема

кости и длины имплантата;• нет дополнительных расходов

для пациента.2. Недостатки:

• вторая область для хирургиче­ской операции;

• большая степень болезненно­сти;

• повышенная тревога пациента;• пространственное непосто­

янство: «большее сокращение трансплантата».

Неаутогенные костные трансплантаты.1. Преимущества:

• предсказуемые результаты (схо­жие с аутогенной костью);

• сниженная болезненность;• сниженная тревога пациента;• пространственная стабиль­

ность: «меньшее сокращение трансплантата»;

• неограниченное снабжение.2. Недостатки:

• более высокая стоимость;• более длительное время зажив­

ления.Сульфат кальция (CaSO+), добав­ляемый к любым трансплантатам

^ис. 27.11. Методика создания кисета по Loma Linda. (Л) Постановка коллагеновой мембраны была предложена вдоль области перфорации, чтобы изолировать перфорацию Шнейдеровой мембраны. ( В ) Выход трансплантационного материала в область синуса. Коллагеновая мембрана, установленная пассивно против перфорированного участка, не может противостоять механическим силам, действующим, когда трансплантаци­онный материал уплотняется в полость синуса. (С) Определяется большая перфорация оболочки верхнечелюстного синуса. ( D ) Устанавливается рассасывающаяся коллагеновая мембрана в область синуса. Для облегчения установки используется кюретажная ложечка. (Е) Коллагеновая мембрана покрывает всю внутреннюю область синуса. (F) Установка трансплантационного материала в кисет (углубление), созданный мембра­ной. (Сг) Для дальнейшего уплотнения трансплантационного материала в область верхнечелюстного синуса используется кюретажная ложка.(Я) Завершена постановка трансплантационного материала. (/) Коллагеновая мембрана покрывает всю внутренюю поверхность верхнечелюстно­го синуса. (/) Имеется складка мембраны вдоль наружной области синуса, где была выполнена остеотомия входного отверстия латеральным до­ступом. Мембрана образовывает кисет (углубление), который покрывает и изолирует трансплантационный материал. Механическое давление во время постановки трансплантата не может сместить мембрану за перфорированный участок (как на В ) . ( К ) Имеется складка коллагеновой мем­браны вдоль бокового участка входного отверстия, формирующая карман, который изолирует трансплантационный материал. Собственность Dr. Perklias Proussaefs, Loma Linda, CA, опубликовано с разрешения Quintessence Publishing Co

| Исследуемые пациенты Имплантаты Подъем синуса Доля успеха, %а

Jensen et al., 1998 2 997 1 007 90Tong et al., 1998 1 097 295 93Wallace, Froum, 2004 5 277 2 178 92,6Del Fabbro et al., 2004 6 990 2 046 91,5' Точная природа имплантационного материала не была важным фактором в определении конечной доли успеш­

ных попыток, до тех пор пока допускалось достаточное время заживления (> 10-12 мес.) и использовались им­плантаты с шероховатой поверхностью. Tarnowc соавт. (1998) показали, что 24% (диапазон 9-34%) живой ко­сти соответстовало периоду между 6-м и 9-м мес., тогда как 33% живой кости (диапазон 10-65%) — периоду между 12-м и 15-м мес.

Имеются четыре основных об­зора или метааналитнческих ис­следования степени выживаемости (коэффициента неотторжения) им­плантатов, помещенных в синусы верхней челюсти с трансплантатом (табл. 27.4).

Эти исследования также устано­вили следующее:1. Доли успешных операций им­

плантации в области синуса с ис­пользованием трансплантатов были аналогичны доле операций имплантации с условным разме­щением имплантата в дистальном отделе (92 против 95,1 %), но зна­чительно выше, чем показатели для имплантатов, помещенных в кость IV типа (Jaffin, Berman, 1991) (92 против 65 %).

2. Имплантаты с шероховатой по­верхностью обладают значитель­но более высокой степенью не­отторжения, чем фрезерованные имплантаты при их помещении в синусы с трансплантатом (95,111 против 82,4%).

3. Дисперсные (засыпные) тран­сплантационные материалы обла­дают значительно более высокой

долей неотторжения в синусах с трансплантатом, чем цельные трансплантационные материалы (92,3 против 83,3%).

4. Постановка мембраны боковой стенки привела к значительно бо­лее высоким показателям неот­торжения имплантатов (93,6 про­тив 88,7%).

5. Сравнение одновременной и от­сроченной постановки импланта­та не показало никакой разницы (897 против 89,6/ь).

6. Оказалось, что обогащенная бел­ками плазма наиболее эффектив­на, когда используются аутоген­ные костные трансплантаты.

В. Постановка трансплантата

1. Трансплантационный матери­ал (материалы) помещается в сте­клянный тигель-стакан и увлаж­няется стерильной слюной.

2. К трансплантату могут быть добав­лены антибиотики (амоксициллин 500 мг, клиндамицин 150 мг). Это может быть полезным для сниже­ния инфекции, по их использова­ние полностью зависит от правил работы каждого врача.

3. В качестве переносчика имплан­тата используется туберкулино­вый шприц в 1 мл.

Я р И М г Ч и в и С , Стерильные 1-мл шприцы с предва-рительно отрезанным концом для закрепления иглы могутбыть получены от Cera Med и Асе Surgical Supply.

Если присутствует верхушка, она снимается при помощи скальпеля с лезвием № 15 (Gargand Quinones, 1997), при этом необходимо убе­диться, чт о все острые края удалены, чтобы избежать непреднамеренных разрывов мембраны. Шприц напол­няется посредством заполнения им­

плантационного материала через пе­редний конец, когда шприц вдавлен в трансплантационный материал. Это может быть выполнено ассистентом хирурга и должно быть готово до ис­пользования.

Рекомендуется использовать два или три шприца для проверки тока трансплантационного материала (см. рис. 27.9, Р).4. Синус заполняется спереди и сбо­

ку сначала при помещении шпри­ца в синус и выпускании тран­сплантационного материала (Smiler, Holms, 1987). Это гаранти­рует, что более труднодоступные участки будут заполняться тран­сплантационным материалом первыми. Это также обеспечит на­чальную стабилизацию мембраны сверху и медиально.

U Г-'--’ : ■; ' з ■ - / У1 - Если имплантаты устанавливаются од­новременно, заполнение завершается после постановки им­плантата.

5. Если одновременная постанов­ка имплантата не рассматривает­ся, тогда оставшаяся часть сину­са заполняется медиально и сзади. Трансплантат уплотняется до упо­ра легким давлением, чтобы обес­печить соответствующую плот­ность материала, по не слишком плотно, т. к. можно ограничить кровоснабжение, кислород и/или другие компоненты, необходимые для успешной трансплантации,

рУ( с >; а н и с Манипуляция должна быть выполнена так, чтобы не уплотнить в избыточной степени трансплан­тационный материал или придать ему избыточное давле­ние, что может привести к разрывам слизистой синуса. Это особенно справедливо, когда уже есть в анамнезе лечение разрывов или перфораций.

6. Синус считается заполненным, когда трансплантационный мате­риал находится на уровне боковой стенки (см. рис. 27.9, 0).

Таблица 27=4» Успешность имплантации в область поднятия днаверхнечелюстной пазухи

в качестве биологического расши­рителя (соотношение транспланта­та и CaSO, — 4:1) (Sottosanti, Horowitz, 2003; Guarnieri et al., 2004);1. Предотвращает избыточное

уплотнение трансплантационно­го материала.

2. Стимулирует ангиогенез (образо­вание сосудов) и остеогенез.

3. Снижает степень изменения по­ложения (опрокидования) тран­сплантата.

4. Снижает время заживления.5. Обеспечивает большое количест­

во живой (витальной) кости. Tarnow (2004) отметил, что обра­

зование живой кости находится в за­висимости от следующих факторов:1. Время (> 12-15 мес.).2. Зависимость от трансплантата:

» специфичный;* аутогенная или неорганическая

бычья кость.3. Использование мембраны.П р и w с Ч а Н И с .. Настоятельно рекомендуется врачам проводить тщательный и критический обзор литературы д о принятия решения о трансплантационном материале или сочетании материалов, которые им больше нравятся.

470300 мг 3 раза в день. Рекомендуется полоскание ротовой полости рас­твором хлоргексидина биглюко- ната.

Если нет ирраднкации инфекции или сохраняется нагноение, необходимо удалить трансплантат. «Если симптомы не улучшаются или начинают ухудшаться, пациента следует немедленно направить к специалисту на консультацию и оценку состояния».

В. Раскрытие раны

Предотвращение этой ситуа­ции — лучший способ избежать этих проблем. Разрезы должны производиться вдали от области операции и лоскут подрывается в соответствующей степени, чтобы позволить закрытие без натяжения.

Обнажение мембраны будет тре­бовать преждевременного удале­ния, чтобы избежать инфекций. Обнажение трансплантата может

требовать его частичного или пол­ного удаления. Небольшие фисту­лы, как правило, исчезают через определенный период времени, а для снижения бактериального ин­фильтрата следует полоскать ро­товую полость хлоргексидином и слюной.

Краткое изложение т заключение1. Использование хирургическо­

го доступа по Caldwell-Luc, при­ближенного латерально для си­нус-лифтинга, прогнозируется и достигается при применении мно­гообразия различных трансплан­тационных материалов.

2. Для прогнозируемого поднятия синуса не требуется даже мини­мальное количество остаточной кости.

3. Одновременная постановка им­плантата и приращение синуса прогнозируется, если:* имеется минимальное количе­

ство остаточной костной ткани;» достижима начальная стабиль­

ность имплантата;* имплантат полностью окружен

костью.4. Чем больше времени отводится па

заживление синуса, тем более вы­сокий процент положительного исхода.Таким образом, при выполнении

немедленной или поэтапной поста­новки имплантата рекомендуется отводить 12-14 мес. па полную осте­оинтеграцию.

Нр И М € Ч а. н И €. Чтобы избежать ненужных проблем, врач, который не очень хорошо знаком с этой методикой, должен избегать одновременной постановки имплантата.

Клинические случаи изображены на рис. 27.12-27.15.

А гл. а с ко с т . т к * к ® с м л й ^ ре с» к с тру * < г т в н ® т к v: ft г a п s' s a р « » о % : ^,? »

Рис. 27.12. Протезирование, последовательная нагрузка и формирование окклюзии. (А,В) Клинический и рентгенологический предоперацион­ный виды. (С, D ) Послеоперационные рентгенологические результаты после синус-лифтинга и постановки имплантата, поэтапное приближение. (Е) Поставлены лечебные опорные элементы. (F) Обычные опорные элементы, окклюзионный вид. Обратите внимание на центральное располо­жение. (G) Обычные опорные элементы, вид спереди. (Я) Рентгенограммы обычных опорных элементов. (/) Процесс ожидания. Последователь­ная нагрузка через 6 мес.; защищенные клыками, выведенные из окклюзии, наклонные плоскости; сниженный размер окклюзионного поля; со­прикосновение только в центральной или привычной окклюзии. (/) Окончательная ортопедическая рентгенограмма. ( К ) Окончательная окклюзия воспроизводит окклюзию с временными коронками. (L) Постоянные коронки, окклюзионный вид. Обратите внимание на уменьшение окклюзи­онного поля и наклонные плоскости

Рис. 27.13, Пред- и послеоперационные изображения имплантатов, установленных на рис. 27.12. Отметьте образование новой кост­ной ткани. Предоперационные изображения: (4) зуб 24; ( В ) зуб 25; ( С ) зуб 26. Послеопера­ционные изображения: (/Г) зуб 24; (В') зуб 25; (С’) зуб 26

Рис, 27,14. Синус-лифтинг, перфорация оболочки синуса и немедленные постановки имплантата. (А,В) Предоперационный клинический и рентгенологический виды. (С) Нёбный разрез производится вдали от входного отверстия. (I )) Выделено входное отверстие. (Е) Удалено костное входное отверстие и синус поднят. Обратите внимание на перфорации синуса (две). (F ) Подготовлены участки для имплантатов. Обратите внима ние на параллельность направляющих зондов. (G) Помещены биорассасывающиеся материалы, которые покрывают перфорацию и поддержива­ют крышу. (Я) Аллотрансплантаты лиофилизированной кости помещены на медиальную поверхность до установки имплантата. ( I ) Установлены имплантаты

Рис. 27.14, (продолжение). { ] ) Синус полностью заполнен аллотрансплантатом лиофилизирован- ной кости. ( К ) Мембрана Gore-Tex вырезается до ее размещения над входным отверстием. (L ) Закры­тие лоскута с линией разреза вдали от входного отверстия синуса. ( М ) Рентгенограмма импланта­тов через 12 мес. после операции. (N ) Материал Gore-Tex удален во время постановки опорной конструкции. (О) Установлена лечебная опорная конструкция. Обратите внимание на полное за­живление синуса. ( Р ) Окончательное заживление до протезирования

Риг. 27,15. Направленная тканевая регенерация. Немедленная нагрузка. ( А ) Предоперационный вид с установленным временным мостовид­ным протезом. ( В ) Предоперационный вид беззубого гребня. ( С ) Хирургический стент в области воспроизводит окончательный временный мостовидный протез. ( D ) Ортопантомограмма, показывающая большую костную перегородку. ( Е ) Поперечные проекции, показывающие тонкий беззубый гребень. (F ) Выделено входное отверстие синуса. Обратите внимание на голубой оттенок синуса. (G ) Отгибание входного отверстия. Завершен синус-лифтинг. (Я) Трансплантационный материал (лиофилизированный костный аллотрансплатат) помещается спереди, медиально и окклюзионно до постановки имплантата. (/) Постановка имплантата в синус. {/) Заполнение синуса при помощи аллотрансплантата лиофилизи- рованной кости

Рис. 27.15. (продолжение) . (К) Немедленная постановка имплантата в лунку после удаления (13). Узкий имплантат помещен в гребень для не­медленной нагрузки. ( L ) Аллотрансплантат лиофилизированной кости помещается над щечным раскрытием и областью удаления имплантата. ( М ) Резорбируемая мембрана помещается над входным отверстием синуса. (АО Помещаются рассасывающиеся и нерезорбируемая мембраны. (О) Окончательное наложение швов при постановке обычной опорной конструкции на имплантат. ( Р ) Временный мостовидный протез располо­жен над имплантатом. Обратите внимание на идеальное позиционирование имплантата в пределах временного мостовидного протеза. ( Q ) Са- мополимеризующийся акриловый материал установлен на временную мостовидную конструкцию. ( R ) Через 2 мес. во время удаления нерасса- сывающейся мембраны. Обратите внимание на раннее формирование кости в сравнении с рассасывающейся мембраной. ( S ) Рентгенограмма во время постановки имплантата. ( Т , U ) Рентгенологический и клинический виды окончательного случая через 5 лет

Трансплантация алиегенныж Илвкеш ш области нижней щешю€жшг шшшш нижней челюсти

У дентального хирурга или хирурга- пародонтолога имеется ряд вариан­тов донорских участков или источ­ников для костных трансплантатов до или во время проведения опера­ции имплантации или операции по увеличению объема кости для лю­бых целей, когда необходима или же­лательна форма цельного трансплан­тата. Использование внутриротового донорского участка позволяет врачу производить операцию в той же об­ласти, где и сам участок имплантации (принимающий участок), и исключа­ет необходимость кожного доступа с последующим рубцеванием.

Подбородочный симфиз пред­ставляет собой правильный выбор для небольших трансплантатов, ча­сто используемых для процедур им­плантации. Передний отдел нижней челюсти служит источником для цельных трансплантатов и диспер­сных (засыпных) трансплантатов ко­сти, необходимых для расширения внешних границ поверхности цель­ного трансплантата и их смешения (растворения) с цельным транплан- татом. Симфиз может обеспечить до­статочное количество цельной ко­сти для увеличения ширины при ее дефиците от 4 до 7 мм, увеличе­ния длины при ее дефиците от 15 до 20 мм (соответствует приблизитель­но 1-3 зубам) и увеличения высоты при ее дефиците до 10 мм. Исследова­

ния предполагают, что этот участок может предоставить средний блок размером 21 х 10 х 7 мм или больше. Донорский участок переднего отде­ла нижней челюсти характеризуется относительно умеренной болезнен­ностью и минимальной резорбцией трансплантата, следующей за его по­становкой. Симфиз используется для восстановления дефектов различ­ных типов, включая дефекты гребня III класса (и вертикальная убыль ко­сти, и убыль кости со стороны щеки) верхней челюсти и других локализа­ций (в качестве цельной формы), и для поднятия синуса (в качестве ди­сперсного (засыпного) трансплан­тата и/или в качестве цельной фор­мы). С биологической, механической и топографической точек зрения до­норские участки, наиболее часто ис­пользуемые для трансплантации, вы­бираются по причине их решетчатой клеточной плотности или по причи­не цельной формы, которая обеспе­чивает структурную поддержку.

Трансплантаты ветви дают прямо­угольный участок кости толщиной примерно 4 мм, длиной 30 мм или больше и высотой до 10 мм. Морфо­логия этого типа трансплантата осо­бенно хорошо подходит для исполь­зования его в виде облицовки для увеличения ширины гребня па рас­стоянии от одного до четырех зубов. Можно получить вдвое большее ко­

личество кости, если взять с обеих сторон. Исследования показали, что ветвь является хорошим источником аутогенной кости для манипуляции, направленных на прирост гребня, однако она не обеспечивает решет­чатым дисперсным трансплантаци­онным материалом.

Помимо внутриротовых донор­ских участков, костные аллотран­сплантаты использовались многие годы как хорошая альтернатива ауто­генным трансплантатам. Кроме того, материалы костных аллотрансплан­татов обладают рядом особых по­лезных качеств для аутогенных до­норских участков. Они исключают многие недостатки, связанные с ау­тогенными трансплантатами, вклю­чая болезненность, ограниченный объем и размеры кости и время их получения. Эти материалы широ­ко используются в качестве АДЛК. АЛК на протяжении многих лет в па- родоитальной хирургии, хирургии полости рта и дентальных хирур­гических манипуляциях. Они так­же длительное время используются в цельных формах, но нечасто они находят применение в ротовой по­лости и крайне редко в ортопеди­ческой стоматологии. В настоящее время они в большей мере получа­ют признание для ротовой костной трансплантации и будут продолжать использоваться чаще, когда доступ­

ность и стоимость станут более при­емлемыми.

В случае аллогенных блоков (цель­ных частей) не требуется их получе­ние хирургическим путем, однако важно получать эти цельные части из известного банка тканей, аккре­дитованного Американской ассоци­ацией банков тканей. Также крайне важно признать, что использование этого материала требует слегка мо­дифицированного подхода в сравне­нии с аутогенными цельными кост­ными трансплантатами.

Нижняя челюсть, ветвь нижней челюсти и аллогенная кость в качестве донорских участков или источников

Эффективность использования симфиза, ветви нижней челюсти и аллогенной кости в качестве донор­ских участков или источников под­робно определена ниже. Табл. 27.1 представляет краткое изложение ключевых признаков (условий), свя­занных с двумя донорскими участ­ками нижней челюсти и с алло- генными источниками цельного трансплантационного материала.

Донорские участки

I. Трансплантаты подборо­дочного симфиза

А. Преимущества1. Хорошее качество кости.2. Короткий период заживления.3. Хорошее сохранение объема

трансплантата.4. Великолепная стабильность им­

плантата благодаря плотной структуре.

5. Легкий доступ.6. Хорошая толщина кости в срав­

нении с другими внеротовыми участками.

7. Нет альтеративных изменений в амбулаторных условиях.

Показатель Симфиз ВетвьАллогенныйцельныйтрансплантат

Хирургический доступ Хороший Несколько выше хорошего Нет данных

Отношение к внешнему виду паци­ента (косметическому параметру) Высокое Низкое Нет данных

Форма трансплантата Толстый прямоуголь­ный цельный

Более тонкий прямоугольный в виде облицовки

Толстый треугольный или прямоульный цельный

Морфология трансплантата Кортикально-губчатый Кортикальный Кортикально-губчатыйРазмер трансплантата, см1 > 1 см3 < 1 см' > 1,5 см3

Резорбция трансплантата Минимальная Минимальная От минимальной к средней

Качество кости после заживления (сращения) Тип 2 > типа 1 Тип 1 >типа 2 Тип 2 >типа1

Осложнения в области донорского участка

Послеоперационная боль/отек Средний показатель От минимальной степени к средней Нет данных

Нейросенсорные изменения со стороны зубов Частые Редкие Нет данных

Нейросенсорные изменения со стороны ткани Частые (временные) Редкие Нет данных

Раскрывание разреза Редко случающееся (вестибулярное) Редкие Нет данных

8. Качество кости более благоприят­ное, чем при использовании мате­риалов для НТР.

9. Имитирование эффекта постанов­ки имплантата на кость, сохраню- щее объем кости и предотвраща­ющее последующую резорбцию костной ткани.

B. Недостатки1. Возможная ограниченная доступ­

ность (наличие) кости.2. Возможное повреждение корней

зубов нижней челюсти.3. Возможная парестезия подборо­

дочного нерва.4. Измененная чувствительность зу­

бов нижней челюсти.5. Возможный «птоз» (опущение)

подбородка.6. Обычно требуется внутривенная

анестезия.7. Требует более опытного и подго­

товленного хирурга для выполне­ния манипуляции.

C. Противопоказания1. Длинные корни фронтальной

группы зубов.2. Небольшая высота нижней челю­

сти в переднем отделе.

3. Дефекты костной ткани, вовлека­ющие промежуток более четырем зубов.

4. Большая вертикальная убыл! костной ткани.

D. Осложнения1. Раскрывание разреза в донорском

отделе:• сильная мускулатура подбород­

ка;• гематома;• послеоперационный отек;• френэктомия.

2. Опущение (птоз) подбородка с со­хранением прикрепления подбо­родочной мускулатуры.

3. Избыточное кровотечение.

E. Хирургическая операция1. Предоперационная оценка:

• клиническая оценка:и зона кератинизированной

десны;■ заболевание пародоита:

О воспаление тканей;О убыль кости;

т мускулатура:О сильная;О слабая;

я уздечка;

Таблица 27.1. Сравнение нижнечелюстных донорских участков/источников

■ вертикальная высота нижней челюсти;

s наличие или отсутствие зу­бов;

3 рентгенограммы:* обгцеротовая (ортопантомог­

рамма):j отображаемый ход нижне­

го альвеолярного нерва; j анализ донорского участ­

ка;локализация подбородоч­ного отверстия; размер нижней челюсти;

и периапикальная (околовер- хушечная):О определение длины кор­

ней;диагностика апикальной патологии;

» боковая цефалометрия (тол­щина подбородка), которая опеспечивает оценку щеч­но-язычной ширины для оп­ределения оценки толщины трансплантата.

2. Хирургическая методика:* Использование лекарственных

средств за час до операции: я 1 г амоксициллина или

300 мг клиндамицина, если у пациента имеется аллергия к пенициллинам;

« хлоргексидина глюконат до операции (в начале процеду­ры).

!I р ■: ! ън ч К к , Чтобы снизить отек, можно использо­вать дексаметазоп 3 мг дважды в день операции и на протя­

жении нескольких дней после.

« Хирургическая манипуляция: т интравенозная седативная

подготовка соответсвуютци- ми лекарственными препара­тами;

ш местная анестезия:; двусторонняя анестезия

нижнечелюстного не­рва 0,5% бупивакаином (1:200 000 адреналина);

> местная инфильтрация 2% лидокаииом, 1:50 000 или 1:100 000 адреналина, что­бы улучшить гемостаз;

* разрезы: вестибулярный или бороздковый разрезы изме­няются из-за анатомических структур, местной мускула­

туры и состояния пародонта (рис. 28.1):j Вестибулярные разрезы

(рис. 28.2) проводятся при убыли костной ткани; вос­палении десны; для более легкого доступа при этом позволяется использовать послехирургическое нало­жение двусторонних швов.

Э Бороздковые разрезы (рис. 28.3) проводятся при мелком преддверии и на­пряженной подбородоч­ной мышце.

j Косой разрез производит­ся при помощи скальпеля № 15 по крайней мере на расстоянии 6 мм над сли­зисто-десневым соедине­нием к кости. Косой разрез поможет предотвратить расхождение раны и оста­вит открытой надкостни­цу над костью, что помога­ет закрепить лоскут после хирургического вмеша­тельства.

11р к м сч а НИ С. Если имеются широкие области (зоны) кератинизпрованной десны пли короткая ннжняя челюсть, может использоваться бороздковый разрез.

'} Разрез продлевается с двух сторон до клыков. Огра­ничение дистального про­должения разрезов в зна­чительной степени снизит вероятность временной парестезии подбородочно­го нерва до менее чем 10%, с отсутствием случаев не­полного восстановления.

Следовательно, нужно избегать открытия и локализации подборо­дочного нерва и отверстия.

II р (-1 ме Ч 3 я ие . Пока врач недостаточно опытен, тран­сплантат должен быть ограничен областью клыков: следо­вательно, латеральное удлинение излишне.

О Для отгибания слизисто- надкостничного лоскута по направлению к основанию нижней челюсти к уровню «погониона» (наиболее пе­редняя точка нижней че­люсти) используется пери­остальный элеватор, таким образом, нижняя граница нижней челюсти остает­

ся интактной. Это оставит интактной и наиболее пе­реднюю (фациальную) сто-

Рмс. 28.1. Жизненно важные структуры на участке снятия кости показаны Красным. Как правило, необходимо сохранять расстояние минимум 5 мм от этих жизненно важных структур, когда снимается цельная кость (вы­делена синим). Синий контур показывает максимальный размер цельного участка, кото рый вырезается (берется) из этой области

Рис. 28,2, Вестибулярный разрез (указанный здесь) или внутрибороздковый разрез про­изводится, чтобы убрать (снять) кость с пере­днего отдела нижней челюсти

Рме. 28.3. Клинический случай, показыва­ющий отогнутый лоскут при внутриборозд- ковой форме разреза с открытым и видимым нёбным отверстием для снижения вероятно­сти повреждения его содержимого

Рис. 28.7. Линия контура затем вырезается на определенную глубину в зависимости от толщины требуемого цельного трансплантата и удаляется при помощи костных долот

Рис. 28.8. Цельные участки вывихиваются при помощи небольших элеваторов и затем выламываются при помощи изогнутого доло­та, слегка ударяя молотком. Как правило, до­лото устанавливается в область мезиального вертикального разреза

Рис. 28.9. Удалены цельные участки кости

общения, можно избежать при помощи трансплантации.

4. Трансплантация донорского участка (рис. 28.10, 28.11):• Избыточное кровотечение, если

оно присутствует, контролиру-

Рис. 28.10. Сначала устанавливается ге- мостатический материал (в этом случае - Avitene), чтобы контролировать кровотечение. Затем поверх Avitene устанавливается диспер­сный трансплантационный материал

Рис. 28.11. Когда цельные участки костной ткани удалены, в область донорского участка помещают гемостатический или дисперсный трансплантационный материал до послойного закрытия раны мягкими тканями

ется помещением стерильной ге- мостатической повязки (коллаге- новой или желатиновой губки) в области участков самого тяжело­го костного кровотечения.

• Для восстановления профиля подбородка поместите резор- бируемый трансплантат (АЛК, АДЛК) или заменитель кости в область дефекта, желательно в форме мастики (в вязкой, гли­нообразной консистенции).

• Для покрытия всего участка, со­держащего трансплантат, сей­час используется CollaTape, выполняющий функцию гемо- статического средства.

5. Наложение швов. Так как врач не может во время операции полно­стью обнажить нижнюю челюсть, постановка заполняющего мате- рала в донорский участок может снизить риск деформации; что еще более важно, врач должен со­поставить края разреза соответ­ственно исходному положению.

Таким образом, это особенно важ­ный участок и этап операции, ко­торые следует выполнять очень тщательно.• «Двухслойный лоскут» исполь­

зуется ДЛЯ:

* снижения напряжения; в стабильности лоскута; а предотвращения отека; и избежания птоза подбородка:

• Надкостничный лоскут:■ на подлежащий или надкост­

ничный лоскут накладывают­ся узловые (4-0, 5-0 или 6-0) хромированные или викрило- вые швы.

■ при помощи небольших хи­рургических зажимов, кото­рые стабилизируют наиболее коронковую часть надкост­ницы, хирургическая игла проводится через наружную поверхность надкостницы и далее через обнаженную надкостницу от начального разреза. Эта операция про­должается до тех пор, пока не будет выполнено полное за­крытие надкостницы.

• Слизистый лоскут:■ на слизистый лоскут накла­

дываются одиночные 5-0 ви- криловые швы;

■ слизистый лоскут поднима­ется и закрепляется (фикси­руется) хирургическими за­жимами. Игла проводится через наружную часть сли­зистого лоскута и через ни­жнюю поверхность деснево­го лоскута.

6. Послеоперационный уход:• амоксициллин 500 мг 3 раза в

день на протяжении 7 дней или клиндамицин 150 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней;

• трехдневная порционная упа­ковка дексаметазона;

• наркотические анальгетики, как требуется при боли;

• через неделю полоскайте рот хлоргексидина глюконатом на протяжении 10-14 дней;

» щадящая диета.Для того чтобы предотвратить

кровотечение и обеспечить оконча­тельную (плотную) адаптацию тка­ней, к области донорского участка после операции должно быть при-

Рис. 28.12. Окончательное наложение ви-

криловых швов 5-0

ложено давление. Кроме того, конт­роль за воспалением и минимиза­ция повреждения осуществляются путем наложения льда на донорский участок несколько раз в течение пер­вого дня после операции. Через не­делю пациент может полоскать ро­товую полость хлоргексидином дважды в день на протяжении сле­дующих 2 нед., чтобы снизить риск инфицирования. Для контроля уме­ренной боли в области донорского участка можно использовать нарко­тические анальгетики.

Примечание, После того как подбородочный сим­физ используется в качестве донорского участка,у многих пациентов снижена чувствительность подбородка или пе­редних нижних зубов, хотя проявления обычно минималь­ны и частно возникают только в течение 3-12 мес. Тем не менее пациентов следует надлежащим образом проинфор­мировать. Сенсорные изменения могут быть результатом растяжения подбородочного нерва или разрушения содер­жимого резцового канала, даже если врач сохранил соот­ветствующую краевую глубину под верхушками корней пе­редних зубов во время снятия кости. Правильная методика получения и тщательный выбор пациентов снижает этот риск. Клинические манипуляции изображены на рис. 28.1- 28.14, А-М).

II. Трансплантаты ветви нижней челюсти

Первичным показанием являет­ся использование в качестве обли­цовочного трансплантата для до­стижения дополнительной ширины костного гребня.

А. Преимущества1. Морфология хорошо соответсву-

ет облицовочным (однослойным) трансплантатам.

2. Нет изменения гребня после опе­рации.

3. Нет необходимости поднятия (приращения) донорского участ­ка, т. к. жевательная мышца обес­печивает основную массу мягких тканей, хотя в область донорско­

го участка также можно поставить трансплантат.

4. Минимальные боль, отек и опу­холь.

5. Небольшая постневрологическая симптоматика тканей и моляров в сравнении с трансплантатами подбородка.

B. Недостатки1. По большей части тонкий корти­

кальный трансплантат.2. Возможное повреждение нижнего

альвеолярного нерва.3. Хирургический доступ и обзор че­

рез операционное поле.4. Ограничение размера и формы

трансплантата.5. Требуется великолепное знание

анатомии, особенно анатомии ни­жнечелюстного канала.

C. Ограничение трансплантатов ветви нижней челюсти1. Клинический доступ.2. Венечный отросток.3. Ретенция моляров.4. Коронковое положение нижнего

альвеолярного нерва.

D. Операция1. Дооперационная оценка:

• рентгенограммы:■ панорамная рентгенография;

О отображаемый ход нижне­го альвеолярного нерва;

О оценка донорского участ­ка;

■ подподбородочная, или зад­няя, или нижняя выступаю­щая часть: оценка толщины ветви;

■ томография:О отображение хирургиче­

ского дефекта;О определение пути нижне­

челюстного канала;О важное дополнение к хи­

рургическому планирова­нию и клинической оцен­ке.

• клиническая оценка донорско­го участка. На что вы обращаете внимание?

2. Хирургическая методика:• Хирургические требования:

■ Эта операция требует боль­шого клинического опыта и не должна предприниматься

без исчерпывающего знани анатомии нижней челюстг чтобы избежать поврежде ния нерва. Нерв можно легк< повредить во время разреза ния кости или ее секциони рования (изготовления сре зов).

■ Анатомия канала: хотя поло жение нерва изменчиво, име ются несколько анатомиче ских средних показателей которые используются в ка честве хирургических ори ентиров:О средняя верхне-нижня>

ширина 30,5 мм;О отверстие нижней челю­

сти расположено на две трети от верхней границы

О среднее расстояние от вер­хнего края канала до на­ружного косого гребня второй моляр — 7 мм; тре­тий моляр — 11 мм; основа­ние венечного отростка — 14 мм;

О толщина мозговой (медул­лярной) части кости с щеч­ной стороны самая боль­шая (в среднем 4,05 мм) в дистальной половине первого моляра. Таким образом, трансплантаты меньших размеров лучше вырезать выше по ветви, что обычно снижает бли­зость канала, тогда как в случае толстых трансплан­татов передние вертикаль­ные срезы лучше произво­дить в области дистальной половины первого моляра. Длина прямоугольника мо­жет приближаться к 3,5 см, но высота обычно не на­много больше, чем 1 см.

■ Предоперационная подго­товка (лечение) (см. тран­сплантаты подбородочного симфиза).

■ Предоперационная медика­ментозная подготовка (см. трансплантаты подбородоч­ного симфиза).

• Хирургическая операция: и местная анестезия; я разрез (форма лоскута):

Рис. 28.13. Основная методика показана на трупном образце. (А) Предоперационный вид беззубого гребня. ( В ) Предоперационный вид, обри­

совывающий слизисто-десневое сооединение (СДС) и ожидаемый первичный вестибулярный разрез. Обратите внимание на продолжение лоску­

та к области клыков. (С) Завершен начальный разрез. Обратите внимание на отгибание первичного лоскута и выход подлежащей надкостничной

ткани. ( D ) Лоскуты отогнуты к надкостнице. Обратите внимание, что лоскуты не полностью отгибаются, чтобы обеспечить обзор всей нижней че­

люсти. ( Е ) Круглыми борами N2 4 или №6 отмечаются боковые, апикальные границы и границы разреза костного трансплантата. ( F ) Чтобы облег­

чить удаление трансплантата, выделен контур трансплантата при помощи отверстий различной глубины. ( G ) Для того чтобы помочь переместить

костный трансплантат, используется плоский элеватор. (Я) Отверстия соединяются при помощи бора № 1701 или бора Линдерманна. (/) Корти­кальный слой удален, подлежащая губчатая кость удаляется при помощи небольших костных кусачек Фридмана или кюретажной ложечки Moldt.

(/) Вид язычной костной пластинки после удаления всей губчатой кости. (К) Сравнение кортикальных костных трансплантатов и трансплантатов

из губчатой кости. (L) Трансплантационный материал Bio-Oss помещается в донорский участок. (.М) Материал Colacite устанавливается над тран­

сплантируемым донорским участком. (N) На надкостничную ткань сначала накладываются викриловые швы 5-0. (О) Наложение швов на надкост­

ничную ткань. ( Р ) На первичный лоскут накладываются викриловые швы 4-0 или 5-0

О При разрезе доступ к об­ласти ветви нижней челю­сти для забора кости на­чинается в щечной части преддверия медиально к наружному косому гребню и продолжается кпереди и латерально к ретромоляр- ному нижнечелюстному пространству (рис. 28.15).

О Разрез начинают на восхо­дящей ветви не выше, чем уровень окклюзионной плоскости, таким образом

минимизируя вероятность хирургической травмы щечного нерва и артерии или обнажения щечного жирового пространства, а также не затрагиваются области прикрепления ви­сочной мышцы на венеч­ном отростке.Разрез производится в щеч­ной части преддверия над наружным косым гребнем и продолжается выше и ла­терально к ретромоляр-

ному нижнечелюстному пространству (рис. 28.16); или в слизистой оболоч­ке, в достаточной степени над слизисто-десневым со­единением; или в области щечной борозды моляров и заканчивается мезиаль- но у первого моляра.

О В случае пациентов с от­сутствием зубов в заднем отделе расщепленный раз­рез (разрез на различную толщину) продолжается

Рис. 28.14. Предоперационные фациальная (А) и боковая проекции ( В ) , показывающие взаимоотношение гребня верхней челюсти по III классу.

( С ) Предоперационный вид нижнего донорского участка. (D , E ) Начальный вестибулярный разрез, показывающий кость, надкостницу и первич­

ные лоскуты. (.F) Обнаженная кость с размерами, чтобы показать длину зуба. (G) 5-мм граница ниже корней. (Н) Полный контур костного тран­

сплантата. (/) Костный трансплантат разделен на две половины. (/) Удален трансплантат и участок заполнен аллотрансплантатом деминерализо­

ванной лиофилизированной кости. (К) Материал Colatape помещен над аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости.( L ) Лоскуты сближаются и на них накладываются викриловые швы 5-0

к наиболее дистальномузубу.

О Однослойный лоскут от­ворачивают от тела ни­жней челюсти к нижней границе, обнажая боко­вую границу нижней че­люсти.

О Чтобы поднять лоскут выше вдоль наружного ко­

сого гребня к основанию венечного отростка, ис­пользуется зубчатый рет­рактор ветви.

« Рассечение кости (остеото­мия) для получения тран­сплантата — процедура, ко­торая чем-то похожа на саггитальную разделяющую остеотомию.

Наружная косая остеото­мия (рис. 28.16-28.19). Осте­отомия начинается выше к венечному отростку в точ­ке, где имеется достаточ­ная толщина, при помощи небольшого круглого бора, которым отмечают контур трансплантата для сверле­ния. Небольшие отверстия

Рис. 28.14. (продолжение) . ОМ) Окончательное заживление через 2 мес. после операции. (N ) Предоперационный вид верхней челюсти. (О) Ис­ходный разрез начинается на нёбной стороне гребня. ( Р ) Диаграмма, показывающая разрез для доступа к дефекту. ( Q ) Лоскут отгибается к носовой ости. Обратите внимание на тонкий гребень. ( R ) Лоскут располагается на гребне после декортикации (удаления кортикального слоя) и стабилизации при помощи винтов. (5) Для более плотного контакта пространство между костью и трансплантатом заполняется дополнительным трансплантационным материалом. (Г) Цельный трансплантат устанавливается и укрепляется при помощи винтов. ( U ) Устанавливается временный мостовидный протез, чтобы показать взаимоотношение гребня класса I. (V ) Цельный трансплантат соединяется с аллотрансплантатом деминера­лизованной лиофилизированной кости. { W ) Титановая мембрана из вспененного политетрафторэтилена (Gore-Tex). (X) Новая мембрана устанав­ливается над трансплантатом и накладываются швы

также будут служить в каче­стве маркера глубины про­ведения разреза, так что врач сможет определить толщину кортикальной пластинки. Используется небольшой фиссурный бор

с обильной ирригацией, за­крепленный в хирургиче­ском или высокоскорост­ном наконечнике, чтобы соединить отверстия через кортикальный слой вдоль наружной границы ветви

и медиально к наружному косому гребню, параллель­но к наружной поверхно­сти, чтобы избежать об­разование клина в форме пирожка. Рассечение кости (остеотомия) продолжает-

Рис. 28.14, (продолжение) . (У) Сближение лоскута и наложение швов из политетрафторэтилена. Обратите внимание на послабляющие швы и полное закрытие лоскута. (Z) Через 6 мес. наблюдается полное заживление и мембрана, если она нерезорбируемая, удаляется. (АА) Титановая мембрана Gore-Tex до удаления. (В В ) Фациальная (I ) и окклюзионная ( 2 ) проекции, показывающие значительный прирост в размерах гребня.(СО Боковые проекции, показывающие взаимоотношение по классу I. Обратите внимание на великолепное взаимооношение гребня стелом мостовидного протеза. (DD) Наложены швы. (ЕЕ) Установлен временный протез. (Диаграммы являются собственностью Straumann, США. Слайды являются собственностью доктора James Hanratty, Swampscott, Массачусетс)

Рис. 28,15. Кость с восходящей ветви или щечного уступа можно снимать с области, за­штрихованной серым или красным, или с обо­их участков в зависимости от размера цельно­го фрагмента, который требуется получить, и местной анатомии зубов и нижней челюсти

Рис. 28.16, Лоскут отгибается. Были вы­полнены горизонтальный разрез на гребне и вертикальные разрезы. Нижний горизонталь­ный разрез выполняется шарообразным твер­досплавным бором № 8, создающим линию в кортикальной кости, по которой кость будет сломана

Рис. 28.17. После проведения остеотомии применяется долото под углом 45°, по которо­му слегка ударяют молотком

ся кпереди к дистальной поверхности первого мо­ляра. Канальный ретрактор (расширитель) в данный момент размещается вдоль нижней границы нижней челюсти, чтобы обеспечить ретракцию (перемещение назад) лоскута и обзор для выполнения вертикально­го и апикального резрезов.

j Вертикальные разрезы.■ Передний вертикальный раз­

рез аккуратно и постепен­но производится в проекции дистальной части первого моляра вглубь тела нижней челюсти до тех пор, пока не начнется кровотечение, для того чтобы избежать повре­ждение сосудисто-нервого пучка нижней челюсти, кото­рый может находиться непо­средственно под кортикаль­ным слоем.

При М е Ч а Н И € * Длина разреза зависит от требований к размеру забираемого костного блока и положения нижне­го альвеолярного иерва по данным рентгенограммы.

* Верхний горизонтальный разрез производится на ла­теральной стороне пижней челюсти перпендикулярно к наружному косому разрезу кости.О Нижняя остеотомия. До­

ступ и обзор могут быть ограничены в этой отдель­ной области, и из-за этого разрезы в нижней челю­сти могут быть произведе­ны на меньшую глубину в этом участке при помощи небольшого круглого бора (№ 4 или 6) и служить в качестве линии перелома. Разрез должен быть высо­ким, но не прямо над кана­лом.

При проведении разрезов при осте­отомии врачу следует уделять особенное внимание углам, чтобы обеспечить целостность разреза. Если это не будет делаться, будет трудно освободить трансплантат.

я Удаление трансплантата.О Небольшим долотом или

инструментом для раз­деляющей остеотомии прорабатывается весь пе­

риметр проведенных до этого разрезов при помо­щи легких постукиваний. Он устанавливается <■ тща­тельнейшим образом» па­раллельно латеральной по­верхности ветви, для того чтобы избежать поврежде­ния корней моляра и/или нижнего альвеолярного нерва.

Э Щечный сегмент освобо­ждается при помощи ши­рокого 8-мм, плоского, изогнутого на 45° долота, которое устанавливается в области переднего разреза ветви. Долото поднимается рычагом или поворачива­ется, чтобы завершить от­соединение трансплантата от ветви нижней челюсти.

11 р И м е Ч а Н И €. Если трансплантат находится под со­судисто-нервным пучком, разделение не следует завершать, пока врач не убедится, что сосудисто-нервный пучок не за­хвачен вместе с трансплантатом.

3 Трансплантат немедленно помещается в стерильный физиологический раствор до тех пор, пока не будет использован.

П р и м е ч а н и е . Следует избегать чрезмерной задер­жки в постановке трансплантата.

Э Последующее удаление трансплантата, острые края вокруг ветви сглажи­ваются при помощи бора или костного файла.

Э Костный/восковой или ге- мостатический агент (кол- лагеновая или желатино­вая губка) помещаются в донорскую область. Вяз­кая костная масса из АЛК может быть использована, чтобы заполнить донор­ский участок. После фик­сации трансплантата про­изводится закрытие раны.

3. Закрытие лоскута: одиночные швы 4-0 или 5-0 из материала Gore-Tex или викриловые швы.

4. Послеоперационный уход анало­гичен уходу при нижнечелюст­ных трансплантатах.

При мечан и С * Отек — очень распространенное по­следствие операции, хотя его интенсивность может варьи-

Рис. 28=19. Цельный участок кости удаляет­ся, только когда он освобожден. Необходимо произвести обследование участка, чтобы убедиться, что нижний альвеолярный нерв не был поражен. В донорский участок может быть трансплантирован аллогенный материал вяз­кой консистенции

роваться. В большинстве случаев отек быстро спадает в те­чение первых 2 дней после операции и полное разрешение происходит в течение I нед. Послеоперационный тризм мо­жет быть вызван избыточной травмой мышечных волокон, прикрепленных к венечному отростку, во время получения кости, поэтому важно уменьшить обнажение лоскута квер­ху над областью, планируемой для забора кости. Возмож­ное повреждение язычного нерва во время разреза лоску­та можно избежать при расположении разреза посередине гребня и слегка к щеке над областью ретромолярного ни­жнечелюстного пространства (рис. 28.15—28.19).

III. Аллогенные костные цельные трансплантаты

A. Преимущества1. Меньшая болезненность.2. Доступен больший объем и раз­

мер кости.3. Сокращение времени забора ко­

сти.

B. Недостатки/противопоказания1. Необходимо иметь в наличии и

коллагеновую, и минеральную со­ставляющие кости для замещения.

2. Снятие кортикальной пластин­ки и с костного трансплантата, и с участка-реципиента имплантата.

Рис. 18.18. Про­изведено снятие костного тран­сплантата. Обра­тите внимание на близость нижнего альвеолярного нерва

трансплантатов

A. Предоперационные требования1. Участок должен быть полностью

вылечен до операции трансплан­тации.

2. Удаление инородных тел, хирур­гия мягких тканин и удаление зу­бов должны быть завершены по крайней мере за 8 нед. до тран­сплантации.

B. Хирургические требования1. Дефект не должен быть больше

5 зубов.2. Дефект не должен быть слишком

протяженным по вертикали.

C. Особенности процедуры Предложенныйi участок-рещшиент

должен быть открыт до взятия тран­сплантационного материала во всех случаях, таким образом, чтобы обес­печить измерение дефекта и мини­мизировать время между получением трансплантата и его постановкой.1. Форма лоскута:

* Лезвием скальпеля № 15 произ­водится «скошенный'> разрез, который начинается па нёбной стороне гребня для верхней че­люсти и на язычной или щеч­ной стороне для гребня нижней челюсти. Разрез должен нахо­диться на достаточном рассто­янии от участка трансплантата так, чтобы разрез не прибли­жался к трансплантату.

» Лоскут должен быть продол­жен медиально и дистально по крайней мере на один зуб над вторичной адентией.

lip И ЖЧ а мне. Рекомендуется аккуратное обращение с тканями, чтобы избежать травмы и/или перфорации.

Рис, 28.24. Когда удалены все мягкие ткани, они смачиваются при подготовке к приданию окончательной формы. Затем они могут быть измельчены, чтобы получить костные гранулы или срезы пилой или лазером с целью даль­нейшего получения цельных костных пластин различных конфигураций

« Бороздковый разрез должен быть выполнен около зуба.

* Вертикальные послабляющие разрезы должны сходиться, чтобы обеспечить соответству­ющий приток крови и способ­ствовать закрытию операцион­ного участка.

« В верхней передней части вер­хней челюсти полнослойный лоскут поднимается к передней

IV. Участок-реципиент: подготовка для симфиза, ветви и аллогенных Рис. 28.21. Когда используются аллоген-

ные ткани, они должны быть получены из высококачественного банка тканей, который собирает тщательную историю болезни и про­водит аутопсию возможных доноров. Также рекомендуется использовать ткани из банков тканей, которые получаютткани в стерильной операционной комнате, как показано на ри­сунке

Рис. 28.23, Цельные блоки, забранные та­ким образом, проходят многочисленные эта­пы удаления клеток, жиров и увлажнения

Рме. 28.2S. Пример конфигурации цельного участка кости, представленного для тран­сплантации кости в ортопедических целях

носовой ости, ниже и латераль- но к кромке носовой полости и области клыковой ямки.

« Аккуратно выполняется посла­бляющий надкостничный раз­рез, чтобы предотвратить на­тяжение лоскута в коронковой части и обеспечить полное за­крытие трансплантата. Посла-

Рис. 28.20. Большинство банков ткани мо­гут поставлять аллогенные трансплантаты раз­нообразных форм как в виде измельченных гранул, так и цельных блоков

Рмс, 28.22. Когда аллогенная кость собрана, ей придаются определенные размеры и фор­ма, как указал оперирующий врач

Использование мембранных барье­ров с аллогенной цельной частью. Тщательное пропитывание и ув­лажнение аллогенного блока в стерильном физиологическом растворе или неактивирован­ных богатых плазмой белков (рис. 28.20-28.29).

Рис. 28,26. Другой пример различной кон­фигурации аллогенного костного цельного участка для трансплантации кости в ортопеди­ческих целях

Рис. 28.28. Для большинства случаев, когда требуется постановка трансплантата в ни­жнюю или верхнюю челюсти, чтобы увеличить ширину, гребень обычно находится в узкой области верхушки и расширяется апикально, походя на треугольник. Цельные аллогенные костные блоки треугольной формы эффектив­но использовать в данных ситуациях, когда узкая часть трансплантата помещается апи­кально и более широкая часть помещается на верхушку гребня

бляющий разрез производит­ся лезвием скальпеля № 15 или ножницами в основании ло­скута горизонтально через над­костницу пока лоскут не будет освобожден.

• Френэктомия может рассматри­ваться для последующего осво­бождения лоскута от натяже­ния. Манипуляция должна быть проведена так, чтобы не подвер­гать риску лоскут.

2. Фиксация трансплантата. Успеш­ный забор трансплантата основы­вается на тщательной подготовке участка и трансплантата, а также на стабилизации трансплантата:

Рис. 28.27. От ба нков ткани можно получить даже костные блоки сложных форм

Рис. 28.29. Пример готовых аллогенных кост­ных трансплантатов, представленных на рынке, доступных для увеличения объема гребня до постановки дентального имплантата. Обратите внимание на кортикальную сторону, которая должна прилегать к мягким тканям с щечной и окклюзионной сторон. Губчатая сторона должна плотно контактировать с костью на подготовлен­ном участке-реципиенте

• Подлежащая кость освобожда­ется от всех фрагментов мягких тканей и надкостницы при по­мощи хирургической кюретаж- ной ложечки.

• Контур кости в принимающей области оценивается и изменя­ется, как положено, чтобы улуч­шить прилегание кости к тран­сплантату (рис. 28.30, 28.31).

• Декортикация: небольшим ша­рообразным бором (№4), при использовании стерильного фи­зиологического раствора, уча­сток-реципиент перфорируется несколько раз через кортикаль­

ную пластинку, чтобы открыть доступ к костному мозгу, таким образом, формируется крово­точащая поверхность, повышая васкуляризацию, приток кле- ток-предшественниц и прижив­ление трансплантата. Подлежа­щая поверхность трансплантата иногда также перфорируется рядом небольших отверстий, повышающих доступность остеогенных клеток, ускорение реваскуляризации и улучшая интеграции трансплантата. При использовании аллогенных бло­ков особенно важно перфори­ровать весь блок.

• Стабилизация трансплантата достигается применением ти­тановых винтов небольшого ди­аметра (BioHorizons). Для мак­симальной стабилизации при использовании направляющего устройства отверстия размером 1,6 мм сверлятся через тран­сплантат и внутрь подлежащей костной ткани принимающего ложа, при этом, если возможно, следует зафиксировать двумя титановыми винтами. Собст­венно цельный костный тран­сплантат затем сверлится при помощи сверла диаметром2 мм. Это просверливание по­зволить винтам пройти через трансплантат и затем занять ме­сто в подлежащей кости. Корти­кальный участок отверстия для винта должен быть слегка уто­плен, чтобы учитывать посад­ку головки винта. Стабилиза­ция трансплантата очень важна и улучшит первичную стабиль­ность, снижение резорбции и улучшение васкуляризации.

Примечание. Рекомендуется использовать два винта для большей стабильности и предотвращения непреднаме­ренного вращения (рис. 28.32-28.34).

• В трансплантате создается вы­емка, и полученная губчатая кость из донорского участка или аллогенный дисперсный костный материал может ис­пользоваться, чтобы заполнить небольшие несоответствия.

3. Направленная регенерация кости/ мембраны. Мембраны должны ис­пользоваться, только когда имеют-

Рис. 28.30. Полученные цельные костные блоки контурируются, чтобы соответствовать участку-реципиенту. Важно подготовить сле­пок принимающего участка и придать форму трансплантату, чтобы обеспечить оптималь­ную адаптацию цельного участка кости на участке трансплантации

Рис. 28.31. Цельный участок кости вырезан, отконтурирован и соответствует области де­фекта Рис. 28.32. Набор для фиксации винтов, по­

казанный здесь, содержит винты диаметром1,6 мм различной длины, чтобы их можно было использовать для костных блоков раз­личной толщины

ся показания, потому что они мо­гут привести к осложнениям, если происходит раннее обнажение. Для аллогенных цельных блоков они должны применяться во всех случаях. Открытие мембраны мо­жет привести к:• инфекции и/или• меньшему приросту объема ко­

сти с преждевременным удале­нием.

4. Использование мембран показано:• при неполном заполнении де­

фекта трансплантатом;• для снижения резорбции тран­

сплантата;• для удержания и стабилизации

дисперсного аллогенного тран­сплантационного материала;

• для улучшения регенерации ко­сти в участках костного дефек­та;

• всегда при использовании ал- логенпого костного цельного трансплантата.

5. Использование мембраны про­тивопоказано, когда корково-губ­чатые трансплантаты полностью или по большей части занимают область дефекта.

6. Наложение швов: одиночные швы 4-0 из Gore-Tex или Vicryl оставля­ются на 2 нед., чтобы обеспечить стабильность лоскута. Клинические случаи изображе-

ниы на рис. 28.35-28.43-

Рис. 28.33. Набор для фиксации винтов должен содержать несколько сверел различ­ных диаметров, чтобы обеспечить фиксацию отстоящего участка кости, и отвертки, которые могут быть закреплены в ручном держателе (при хорошем доступе) либо в механическом имплантационном микромоторе(при ограни­ченном доступе)

Рис. 28.35. Рекомендуется использовать два винта для стабильности блока

Рис. 28.34. Наконечник отвертки должен со­ответствовать головке винта и располагаться в ней так, чтобы винт и держатель могли быть подняты при помощи одной руки, вторая рука должна быть свободной, чтобы надежно удер­живать костный блок к участку-реципиенту

Рис. 28.36. Повторное обследование через б мес., показывающее полное восстановление гребня

Рис. 28.37. Разрез и лоскут должны продол­жаться мезиально и дистально по крайней мере на один зуб выше трансплантируемой области

Рис. 28.38. Оценивается контур кости, принимающей трансплантат, и производится контурирование, чтобы разместить цельный костный блок, которому придана подобная форма

Рис. 28.39. Участок-реципиент перфориру­ется несколько раз, чтобы обеспечить сооб­щение с пространством костного мозга, таким образом, обеспечивая кровоточащую по­верхность для повышенной васкуляризации, притока крови и клеток-предшественниц и в конечном счете приживление трансплантата

Рис. 28.40. Производится контурирование цельного костного блока, чтобы он соответст­вовал участку-реципиенту. Подлежащую по­верхность трансплантата иногда также перфо­рируют рядом небольших отверстий, улучшая проникновение остеогенных клеток, ускоряя степень реваскуляризации и сокращая сроки приживления трансплантата

Рис. 28.41. Стабилизация трансплантата достигается применением титановых винтов небольшого диаметра. С использованием направляющего устройства диаметром 1 ,б мм сверлятся два отверстия через трансплантат и внутрь подлежащего участка-реципиента для максимальной стабилизации. Собственно костный трансплантат затем просверливается сверлом диаметром 2,0 мм, чтобы учесть от­ставание фиксации цельного участка

Рис. 28.42. Сверление цельного участка 2-мм сверлом и использование затем винтов диаметром 1,6 мм позволит винтам пройти через трансплантат и затем зафиксироваться в подлежащей кости. Отверстие для фиксиру­ющего винта должно быть слегка утоплено в кортикальном слое трансплантата, чтобы учи­тывать посадку головки винта. Стабилизация трансплантата очень важна и улучшит пер­вичную стабильность, уменьшит резорбцию и увеличит его васкуляризацию. В трансплантате создается паз со стороны, контактирующей с губчатой костью донорского участка или ал- логенным дисперсным костным материалом, чтобы заполнить небольшое пространство между костью и трансплантатом

Рис. 28.43. Одиночные швы 4-0 из матери­алов Gore-Tex или викрила (Vicryl) оставлены на 2 нед., чтобы обеспечить стабильность лоскута

492

Микрохирургия

В общей хирургии имеет место те­рапевтическая революция, требую­щая переподготовки тысяч хирургов и переоборудования операционных. Эти изменения произошли благо­даря признанию микрохирургии во многих областях медицины, таких как сосудистая, глазная, нейрохи­рургия, ЛОР-хирургия, гинекология, в частности, прогресс в лапароско­пии и артроскопии.

Эти процедуры стали естествен­ной эволюцией микрохирургии и на настоящий момент являются обы- чнвши процедурами для медицин­ских работников. За последнее деся­тилетие в области пародонтологии произошли усовершенствования многих хирургические методик. Эти улучшения требуют более детальной хирургической подготовки в связи с увеличением возможностей визуали­зации при оперативном вмешатель­стве. Последовательная успешная НТР, косметическое удлинение кли­нической коронки, процедуры ауг­ментации десны, мягких и твердых тканей гребня, резекция костной ткани п имплантация зубов требуют клинического опыта и технических навыков врачей-пародонтологов на границе или за пределами границ нормальной визуализации.

Таким образом развивалась паро- донтальная микрохирургия. Паро-

донтальная микрохирургия — это не специфическая область, направ­ленная на замещение традицион­ной пародонталыюй хирургии, а методология, которая включает все аспекты оперативных методик. -'Ми­крохирургия^ определяется как усо­вершенствование существующих основных хирургических техник, которое стало возможным благода­ря использованию хирургических микроскопов с последующим значи­тельным улучшением визуализации. Традиционная «макроскопическая хирургия», или «макрохирургия», определяется как комплекс проце­дур, осуществляемых невооружен­ным глазом, без помощи увеличи­тельных приборов.

Благодаря «визуальному преиму­ществу-, полученному при помощи микрохирургии, макрохирургию и микрохирургию трудно сравнивать. В макрохирургии движения совер­шаются проприоцептивно, в то вре­мя как в микрохирургии — визуаль­но. Эти визуально направленные движения зависят не только от поло­жения рук при выполнении заучен­ных движений, но и от возможности осуществления полного объема дви­жений с визуальной обратной связью и коррекцией во время выполнения. Визуально направленные движения являются результатом более точно­

го движения рук, которые приходят с опытом и практикой. Микроскопи­чески визуально направленные дви­жения позволяют пародонтологу до­биться клинических результатов, недостижимых ранее. Следователь­но, оптическое увеличение расши­ряет горизонты стоматологии в об­щем и пародонтологии в частности. Улучшение остроты зрения при по­мощи оптического увеличения стало неотъемлемой частью современной стоматологии.

Системы увеличенияВ настоящее время врачи исполь­

зуют различные простые и сложные системы увеличения: от простых луп до призматических телескопиче­ских луп и, наконец, хирургических микроскопов. Каждая система уве­личения имеет специфические пре­имущества и ограничения. Выбирая модель увеличения для улучшения остроты зрения, необходимо решить следующую задачу. Принятие реше­ния о том, что большее увеличение всегда лучше, должно быть взвешено относительно уменьшения поля зре­ния и фокуса, которые происходят по мере роста увеличения (рис. 29.1). Следовательно, понятие принципов оптики, которые определяют уве­личение, весьма существенно для

х2, х4, х8, х16

успешного использования увеличи­тельных приборов в стоматологиче­ской клинической практике. В ми­кростоматологии и пародонтальной микрохирургии получены знания, требующие увеличения, микрохи­рургических инструментов, интен­сивного обучения и частой практи­ки для достижения и поддержания мастерства на должном уровне.

Увеличительные стеклаХирургические лупы — это наи­

более часто используемые приспо­собления для оптического увеличе­ния, применяемые в стоматологии. Принципиально лупы — это два мо­нокулярных микроскопа с линзами, расположенными рядом, сходящи­мися в одной точке для фокусировки на операционном поле. Увеличенное изображение формируется благо­даря стереоскопическим свойствам посредством сходящихся линз. Схо­дящаяся система линз называется кеплеровской оптической системой (рис. 29-2).

Обычно в стоматологии использу­ют три типа кеплеровских линз: про­стые одноэлементные лупы (рис. 29-3,

29.4), сложные лупы (рис. 29.5, 29-6) и призматические телескопические лупы (рис. 29-7, 29.8). Каждый тип мо­жет быть разнообразен по оптиче­ской сложности и индивидуальной конструкции (табл. 29.1). Для боль­шинства пародонтальных процедур, выполняемых при помощи увеличи­тельных приборов, для повышения точности используют составные или призматические лупы с 4-5-крат­ным увеличением для обеспечения наиболее эффективного сочетания комбинации увеличения, поля зре­ния и глубины фокуса.

Простые лупы

Простые лупы состоят из пары простых позитивных линз в виде ме­ниска (см. рис. 29.4). Такие лупы — это примитивные увеличительные стекла с ограниченными возможно­стями. Каждая линза имеет две пре­ломляющие поверхности, в одну из которых луч света проникает, из дру­гой — покидает линзу. Увеличение простых луп может быть усилено только путем увеличения диаметра или толщины линз. Из-за ограни-

Рис. 29.2. Кеплеровская оптическая система

Рис. 29.3. Простые лупы

Рис. 29.4. Простая лупа с оптической диаг­раммой

Рис. 29.5. Сложные лупы

Таблица 29=1. Кеплеровские лупы

Тип ЛинзаМаксимальноиспользуемое

увеличениеПреимущества Недостатки3

Простая Одиночная х 1,5 Простота Сферические (форма) и хроматические (цвет) искажения с увеличенным размером и весом при приросте \ нслнчсния

Составная Множественная х3,0 Повышенное увеличение

Большее увеличение

Ограниченная глубина поля зрения Ограниченный доступ

Призматическая Множественная х4,0Большая глубина поля зрения Большее фокусное расстояние Большее поле зрения

4-кратное увеличение веса

2 Главный недостаток дизайна кемеровской лупы заключается в том, что глаза врача должны сходиться в одной точке, чтобы увидеть операционное ноле. Это может привести к напряжению и усталости глаз и даже изменению зрения, особенно после продолжительного использования плохо подогнанных луп.

чения размера и веса они не имеют практического применения в стома­тологии за пределами увеличения в 1.5 диаметра, когда фокусное рассто­яние и глубина поля зрения находят­ся в равновесии.

- - я '̂ !жя)пв>авшваш91шкшж> ш -

Составные лупы

Составные лупы (см. рис. 29.6) со­держат множество линз, между кото­рыми имеются полые пространства, необходимые для достижения хоро­шей разрешающей способности, вы­сокого увеличения, улучшения фо­кусного расстояния и глубины поля зрения. Кроме того, они «ахроматич­ны» (не дают искажений цвета), что крайне важно. Размер и вес незначи­тельны для 4-5-кратного увеличе­ния, обычно используемого в паро­донтологии.

Призматические лупы

В настоящее время наиболее пе­редовыми типами луп в опти­ке являются призматические лупы (см. рис. 29.8). Призматические лупы содержат усеченные призмы (при­

змы Schmidt), которые увеличива­ют световой путь, пропуская пу­чок света через серию зеркальных отражателей с линзами, фактиче­ски преломляющих свет так, что ту­бус увеличительного прибора мо­жет иметь небольшую длину. Только хирургический микроскоп может обеспечить лучшее увеличение и оп­тические характеристики, чем при­зматические лупы.

Операционный микроскоп

Хирургический операционный микроскоп гораздо более удобен и функционален, чем увеличительные стекла (табл. 29.2). Микроскоп пре­доставляет широкие возможности оптического увеличения и удобен в использовании (рис. 29.9). Операци­онные микроскопы, пригодные для применения в пародонтологии, ис­пользуют галилейские оптические принципы (рис. 29.10).

В таких микроскопах находят применение увеличительные стекла в комбинации с механизмом измене­ния кратности увеличения и биноку­

лярной системой. Использующиеся параллельные бинокуляры защища­ют глаза от избыточного напряже­ния и усталости. В их конструкцию

Рис. 29.9. Операционный микроскоп

Рис. 29.6. Сложная лупа с оптической диаг- оаммой

Рис. 29.7. Увеличительная линза с призмати­ческими лупами

Рис. 29.8. Призматическая лупа с оптиче­ской диаграммой

Микрохирургия 495Таблица 29.2. Операционный микроскоп

Рис. 29.10, Диаграмма оптического микро­скопа Галилея

включены полностью покрытые и ахроматичные линзы с большим разрешением и хорошим, контраст­ным, стереоскопическим эффектом.

МаневренностьДля практического использова­

ния в пародонтологии хирургиче­ский микроскоп должен обладать маневренностью, устойчивостью и достаточным фокусным расстояни­ем. Крепление микроскопа может быть потолочным, настенным, на­польным, оно играет важную роль в обеспечении маневренности и устойчивости. Маневренность долж­на быть достаточной для удовлет­ворения требований врача с точки зрения повышения визуальной до­ступности различных анатомиче­ских структур в пародонтологии.

Возможность настройки окуляров — неотъемлемая часть обеспечения маневренности и гибкости, необхо­димых для клинического использо­вания хирургического микроско­па в пародонтологии. По причине того, что оптические характеристи­ки линз большинства производи­телей сопоставимы, маневренность микроскопа часто более важна, чем оптические характеристики. Это следует учитывать при выборе под­ходящего микроскопа для хирурги­ческих вмешательств на пародоите (рис. 29.11, 29.12).

ОсвещениеОдна из важных характеристик —

параметр освещенности операцион­ного поля. Пародоитологи привыкли к латеральному выносному освеще­нию с помощью стоматологическо­го светильника. Врачи, которые ра­ботают с лупами, часто нуждаются в налобных лампах для компенса­ции уменьшенного светового пото­ка, проходящего через лупы.

До недавнего времени соосное (ко­аксиальное) волоконно-оптическое освещение имело большое преиму­щество в оперативной микроскопии над хирургическими лупами. Коак­сиальное освещение подразумева­ет установку источника света парал­лельно оптической оси через призму излучающего сплиттера. При ис­пользовании коаксиального освеще­ния не возникает теней, врач может лучше увидеть глубоко расположен­ные области полости рта, включая некоторые поддесневые карманы и

Рис. 29.11. Микроскоп на вращающемся основании

Рис. 29.12, Пародонтальная операционная, оборудованная для микрохирургии

аигулярные дефекты. Также появля­ется возможность обнаружения не­ровностей и зубных отложений на поверхности корня. Часто видны нормальные и патологические со­стояния пародонтальной анатомии, которые ранее не были обнаружены. Клинические решения могут быть основаны на полученной визуаль­ной информации, а не на предполо­жениях и догадках. Коаксиальное ос­вещение также находит применение в призмах телескопических луп.

ДокументацияДокументирование пародонталь-

ных манипуляций становится все более важным с точки зрения право­вых норм, информированности па­циента и профессионального совер­шенствования врача. Хирургический операционный микроскоп — идеаль­ное устройство для документирова­ния пародонтальных процедур всех типов: можно легко сделать 35-мм

Тип ЛинзыМаксимальноиспользуемоеувеличение

Преимущества Недостатки

Микроско­пический

Множест­венные

х4-20 Бинокулярные окуляры Параллельные оптические оку­ляры позволяют получить сте­реоскопический обзор без из­лишнего напряжения Ахроматичные (е устойчивым цветом) линзы Высокое разрешение Эффективное освещение Увеличенная глубина поля зре­нияУвеличенное поле зрения Возможность изменения уве­личения

Фиксированное положе­ние пациента Высокая первоначальная стоимость установки Ограниченное использо­вание места до 60-80 %

слайды или цифровые фотографии, используя адаптер для фотоаппарата (рис. 29.13). При помощи педального управления затвором хирург может делать снимки без прерывания опе­ративного вмешательства. В отличие от фотографа, снимающего под раз­ными углами во время работы хи­рурга, преимущество микроскопи­ческого фотографирования состоит в том, что оно изображает область хирургического вмешательства точ­но так же, как ее видит хирург. Ис­пользование адаптера для видеока­меры позволяет получить отличную видеодокументацию, сделанную при помощи операционного микроско­па. В настоящее время во многих микрохирургических вмешатель­ствах цифровые камеры с высоким разрешением, возможностью запи­си видео и слайд-принтерами за­менили 35-мм фотокамеры. S-VHS- рекордеры с высоким разрешением открыли новые возможности для ви­деозаписи пародонтальных вмеша­тельств с образовательными целями.

Пародонтальная микрохирургия

За последние несколько лет в па- родонтологии произошли очевид­ные изменения, связанные с последо­вательными усовершенствованиями методик, требующих продвинутых хирургических навыков. Регенера­тивная и резекционная костная хи­рургия, пародонтальная пластиче­ская хирургия и установка зубных имплантатов требуют наличия у вра- чей-клиницистов специальных на­выков, превышающих область обыч­ного визуального восприятия.

Пародонтальная микрохирургия позволяет проводить значительно менее инвазивные оперативные Вхме- шательства на тканях пародонта. На­пример, производятся малые по про­тяженности аккуратные разрезы для обеспечения доступа, и, следователь­но, потребности в вертикальных по­слабляющих разрезах снижаются. Пародоитологи, как и другие микро­хирурги, были удивлены, до какой степени можно сократить протяжен­ность разреза с целью уменьшения послеоперационной боли у пациента.

Рис, 29.13,. Камера микроскопа и сплиттер

луча

Преимущества

1. Меньшая травматизация тканей.2. Меньшая подвижность.3. Снижение тревожности пациента.4. Атравматичные манипуляции с

тканями.5. Тщательное первичное сопостав­

ление краев раны.6. Совершенствование опыта в диаг­

ностике.7. Минимальная инвазивность вме­

шательства.8. Улучшенные косметические ре­

зультаты.9. Повышение качества операции.10. Повышение качества хирургиче­

ской обработки поверхности кор­ня приводит к более предсказуе­мым результатам:• методик регенерации;• документирования косметиче­

ских процедур:в видео;■ слайдов;я цифровых фотографий.

Недостатки

1. Требуемые навыки:• владение хирургическими ме­

тодиками;• понимание основ оптики.

2. Продолжительный период адап­тации для приобретения клини­ческого опыта.

3. На начальных этапах оперативное вмешательство отнимает больше времени.

4. Повышение стоимости услуг для пациента.

5. Ограниченный хирургический доступ.

Микрохирургические инструменты

В дополнение к использованию увеличительных приборов и уве­ренности в атравматичной техни­ке микрохирургия влечет за собой использование специально разра­ботанных инструментов для мини­мизации травмы (рис. 29.14, 29.15). Важная характеристика микрохи­рургических инструментов — воз­можность сделать ровный разрез для последующего заживления первич­ным натяжением. Такие разрезы вы­полняются микрохирургическим скальпелем Castroviejo под углом 90° к поверхности (рис. 29.16). Увеличе­ние позволяет легко обнаружить и обработать рваные края раны. Для первичного закрытия раны необ­ходимо наложить микрошвы от 6-0 до 9-0 (рис. 29.17), используя микро­хирургические иглодержатели для точного сопоставления краев раны (рис. 29.18). Адаптация микрохирур­гической раны минимизирует про­межутки между краями, что спо­собствует быстрому заживлению с меньшим послеоперационным вос­палением и меньшими страданиями для пациента.

ВыводыВизуализация с помощью увели­

чительных приборов в пародонталь- ной хирургии склоняет клинициста к мысли о несостоятельности тради­ционных хирургических манипуля­ций. Результат работы, оцениваемый невооруженным глазом как прием­лемый, при использовании оптиче­ского увеличения приобретает вид раздавленных и разорванных тка­ней. Пародоитологи терпят неуда­чи при попытках атравматичной об­работки в области хирургического вмешательства с целью первичного закрытия раны.

Однако ограничения нормаль­ного видения навязывают и объ­ем вмешательства, при котором до­стижение этой цели возможно. Для хирургов, выполняющих вмеша­тельства на пародонте, повышение собственной репутации зависит от мастерства при работе с мягкими и твердыми тканями. Профессиона-

лизм крайне необходим в пародон- тальной микрохирургии.

Пародонтальная хирургия — это естественное продолжение тради­ционных хирургических принци­пов, при которых увеличение приме­няется для точных и атравматичных вмешательств в области мягких и твердых тканей с целью улучшения заживления раны.

Рис. 29-19-29.21 демонстрируют использование микрохирургиче­ских техник в клинических случаях пародонтальной хирургии.

Рис. 29.14. Микрохирургические инстру­менты

Рис. 29.16. Микрошвы и микроинструмент под 10-кратным увеличением

Рис. 29.18, (А) Практическое наложение швов на латексе, х8. (В) Практическое нало­жение швов на латексе, х24. ( С ) Практическое наложение швов на латексе, х32. (D) Практи­ческое наложение швов на листе (лист цвет­ка), х32

Рис. 29.15. Микрохирургический скальпель Castroviejo

Рис. 29.17. Швы на человеческом волосе

Рис. 29.19. СА 1 ) Широкая и глубокая рецес­сия десны у клыка верхней челюсти. ( А 2 ) Ми­крохирургическая пересадка субэпители- альной соединительной ткани, х4. { А З ) Тот же самый случай, х20. ( А 4 ) Окончательный послеоперационный результат. (В 1 ) Множест­венные области рецессии (центральный резец и клык). ( В 2 ) Микрохирургическое ушивание субэпителиального соединительнотканного трансплантата с минимальным травмировани­ем. ( В З ) Результат через месяц после операции

I

Рис. 29.20. (А 1 ) Аномалия уздечки с незначительной рецессией. ( А 2 ) Субэпителиальная микрохирургия для репозиции уздечки и увеличения размеров кератинизированной десны с соединительнотканным трансплантатом. ( А З ) Результат через месяц после операции. (.В 1 ) Множественные области рецессии десны. (В 2 ) Микрохирургический субэпителиальный соединительнотканный трансплантат с коронарно расположенным лоску­том. (В З ) Конечный результат со 100%-м покрытием корня

Рис. 29.21. (А1) Реконструкция сосочка до оперативного вмешательства. (А2 ) Микрохирургический вид реконструкции сосочка. {АЗ) Рекон­струкция сосочка завершена. (В1) Значительная рецессия у клыка. (В2) Микрохирургический субэпителиальный соединительнотканный тран­сплантат, покрытый двойным сосочковым лоскутом. (ВЗ) Полное покрытие корня с широкой зоной кератинизированной десны через 3 мес.

500

Литература

Abrams L. Augmentation of the deformed residual eden­tulous ridge for fixed prosthesis. Compend Contin

Educ Gen Dent 1980;1:205-13.Adell R, Eriksson B, Lekholm U, et al. A long-term fol­

low-up study of osseointegrated implants in the treat­

ment of the totally edentulous jaw. Int J Oral Maxil­

lofac Implants 1990;5:347-59-Ahmad I. Geometric considerations in anterior dental

aesthetics: restorative principles. Pract Periodont Aes­

thet Dent 1998;10:813-22.Aichelmann-Reidy MB, Yukna RA, Mayer ET. Acellular

dermal matrix used for root coverage [abstract], J

Periodontol 1999:70:223.Aichelmann-Reidy MB, Yukna RA, Evans GH, et al. Clin­

ical evaluation of acellular allograft dermis for the

treatment of human gingival recession. J Periodontol

2001;172:998-1005.Al Ali W, Bissada NF, Greenwell H. The effect of local

doxycycline with and without tricalcium phosphate

on the regenerative healing potential of periodontal

osseous defects in dogs. J Periodontol 1989;60:582-90.Aleo JJ, De Renzis FA, Farber PA, Varboncoeur AP. The

presence and biologic activity of cementumbound en­

dotoxin. J Periodontol 1974;45:672-5.

Aleo JJ, De Renzis FA, Farber PA. In vitro attachment of human gingival fibroblasts to root surfaces. J Peri­

odontol 1975;46:639-45.Alger FA, Solt CW, Vuddhakanok S, Miles K. The his­

tologic evaluation of new attachment in periodon­

tally diseased human roots treated with tetracy- cline-hydrochloride and fibronectin. J Periodontol

1990;61:447-55.Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures to en­

hance esthetics. Dent Clin North Am 1988;32:307-30.

Allen EP, Gainza AC, Farthing GG, Newbold DA. Improved

technique for localized ridge augmentation—a report

of 21 cases. J Periodontol 1985;56:187.

Allen EP,Miller PI) Jr. Coronal positioning of existing gin­giva: short term results in the treatment of shallow

marginal tissue recession. J Periodontol 1989;60:316-9.

Allen EP. Surgical crown lengthening for function and es­

thetic. Dent Clin North Am 1993;37:163-79

American Academy of Periodontology. Annals of peri­odontology. World Workshop in Periodontics 1996.

American Academy of Periodontology. 1999 Internation­al Workshop for a Classification of Periodontal Dis­

eases and Conditions. Ann Periodontol 1999;4:102-7.

American Academy of Periodontology. Parameters of

care. J Periodontol 2000;71 Suppl:873-5.American Academy of Periodontology. Glossary of peri­

odontal terms. 4th ed. Chicago: American Academy

of Periodontology: 2001. American Academy of Peri­

odontology. Tissue banking of bone allografts used

in periodontal regeneration [position paper]. J Peri­odontol 2001;72:834-8.

American Academy of Periodontology. Position-

paper. Periodontal regeneration. J Periodontol 2005;76:1601-22.

American Association of Oral and Maxillofacial Sur­geons. Orthognathic surgery. AAOMS Surgical Update

1999;15:1-16.

Amler MG, Johnson PL, Salman I. Histological and his-

tochemical investigation of human alveolar sock­

et healing 'in undisturbed extraction wounds. J Am

Dent Assoc I960; 61:32-44.

Ammons WFJ, Smith DH. Flap curettage: rationale,

technique, and expectations. Dent Clin North Am

1976;20:215-26.

Anderegg CR,Martin SJ, Gray JL, et al. Clinical evalua­

tion of the use of decalcified freeze-dried bone al­

lograft with guided tissue regeneration in the treat­

ment of molar furcation invasions. J Periodontol

1991;62:264-8.

Ante IH. The fundamental principles of abutments

Michigan Dent Soc Bull 1926;8:14-23-Ariaudo AA, Tyrell H. Elimination of pockets extending

to or beyond the mucogingival junction. Dent Clin

North Am 1960;4:67.

Arnett W, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diag­nosis and treatment planning—part I. Am J Orthod

Dentofacial Orthop 1993;103:299-312.

Arnett W, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diag­

nosis and treatment planning—part II. Am J Orthod

Dentofacial Orthop 1993;103:395-410.

Ashman A, Bruins P. Prevention of alveolar bone loss

postextraction with HTR grafting material. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol 1985; 60(2):146-153-Awood, I)A. Post extraction changes in the adult mandi­

ble as illustrated by microradiographs and mid-sagit­

tal section and serial cephalometric roentgengraphs.

J Prosth Dent 1963;13:810-16.

Aukhil !, Iglhaut J. Periodontal ligament cell kinetics fol­

lowing experimental regenerative procedures. J Clin Periodontol 1988;15:374-82.

Azzi R, Etienne D, Sauvan JL, Miller PD. Root cover­age and papilla reconstruction in Class IV recession.

A case report. Int J Periodontics Restorative Dent

1999;19:449-55.Azzi R, Takei HH, Etienne D, Carranza FA. Root coverage

and papilla reconstruction using autogenous osseous

and connective tissue grafts. Int J Periodontics Re­

storative Dent 2001;21:141-7.

Bahat O, Fontanesi RV, Preston J. Reconstructin of the hard and soft tissues for optimal placement of os­

seous integrated implants. Int J Periodontics Restor­

ative Dent 1993;13:255-75.Bahat O. The influence of soft tissue on the interdental

bone height after flap curettage. 1. Study involving

six patients. J Periodontol Restorative Dent 2006;2:9.

Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gin­gival recession. A histological study of induced re­

cession in the rat. J Clin Periodontol 1976;3:208-19.

Baker PJ, Evans RT, Coburn RA, Genco RJ. Tetracycline

and its derivatives strongly bind to and are released

from the tooth surface in active form. J Periodontol

1983;54:580-5.Bang G, Urist MR. Bone induction in excavation cham­

bers in matrix of decalcified dentin. Arch Surg

1967;94:781-9.Barnett JD, Mellonig JT, Gray JL, Towle I1J. Comparison

of freeze-dried bone allograft and porous hydroxyl-

apatite in human periodontal defects. J Periodontol

1989;60:231-7.Barros RR,Novaes AB, Grisi MF, Souza SL, Taba MJ, Pal-

ioto DB. A 6-month comparative clinical study of a

conventional and a new surgical approach for root

coverage with acellular dermal matrix. J Periodontol 2004; 75(10):1350-1356.

Barsky AJ, Kahn S, Simon BD. Principles and practice of plastic surgery. New York: McGraw-Hill; 1964.

Bass T.Observations on the misplaced upper canine tooth Dental Practitioner 1967;18:25-34.

Baum BJ,Wright WE. Demonstration of fibronectin as a major extracellular protein of human gingival fibro­blasts. J Dent Res 1980;59:631-7.

Baumann A, Ewers R. Minimally invasive sinus lift. Lim­its and possibilities in the atrophic maxilla [in Ger­man], Mund Kiefer Gesichtschir (Berlin) 1999;3 Sup- pl 1:S70—3-

Beaumont C, Zafiropoulos GG, Rohmann K, Tatakis DN. Prevalence of maxillary sinus disease and abnormal­ities m patients scheduled for sinus lift procedures. J Periodontol 2005;76(3):46l—467.

Becker W, Becker BE, Berg LE. Periodontal treatment without maintenance. A retrospective study in 44 pa­tients. J Periodontol 1984;55(9):505-509-

Becker BE, Becker W. Use of connective tissue autografts for treatment of mucogingival problems. Int J Peri­odontics Restorative Dent 1986;6:88-94.

Becker W, Becker BE, Berg L. Repair of intrabony defects as a result of open debridement procedures. Report of 36 treated cases. Int J Periodontics Restorative Dent 1986;6:8-21.

Becker W, Becker BE, Berg L, et al. New attachmentaf- ter treatment with root isolation procedures: report for treated Class III and Class II furcations and ver­tical osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1988;8:8-23.

Becker W, Becker BE. Guided tissue regeneration for im­plants placed into extraction sockets and for implant dehiscences: surgical techniques and case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:376-91.

Becker W, Urist MR, Tucker LM, Becker BE, Oclisen- bein C. Human demineralized freezedried bone: in­adequate induced bone formation in athymic mice. A preliminary report. J Periodontol 1995; 66(9):822- 828.

Becker W, Ochsenbein C, Tibbetts L, Becker BE. Alveolar bone anatomic profiles as measured from dry skulls. Clinical ramifications J Clin Periodontol 1997;24:727-31-

Becker W, Ochsenbein C, Becker BE. Crown lengthening: new burs to make the procedur epredictable and eas­ier. Esthet Dent 1998;4:1-7

Bell WH. Resorption characteristics of bone and bone sub­stitutes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1964;17:650-7.

Benke D, Olah A, Muliler H. Protein-chemical analysis of Bio-Oss bone substitute and evidence of its carbonate content. Biomaterials 2001;22:19-30.

Berglundh T, Marinello CP, Lindlie J, Thilander B, Liljen- berg B. Periodontal tissue reactions to orthodontic extrusion. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 1991; 18(5)330-336.

Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I,Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991;2(2):81-90.

Bernimoulin JP, Luscher B, Muhlemann HR. Coronally repositioned periodontal flap. Clinical evaluation af­ter one year. J Clin Periodontol 1975;2:1-13.

Berry F. is the theory of temperament the foundation to the study of prosthetic art? Dent Mag 1905; 61:405-409.

Bertrand PM, Dunlap RM. Coverage of deep, wide gingi­val clefts with free gingival autografts: root planing with and without citric acid demineralization. Int J Periodontics Restorative Dent 1988;8:64-77.

Bichacho N, Landsberg CJ. A modified surgical/prosthet­ic approach for an optimal single implant-supported crown. Part II. The cervical contouring concept. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994; 6(4)35-41.

Bjorn H. Free transplantation of gingival propria. Sven Tandlak Tidskr 1963;22:684.

Bjorndal AM, Henderson WG, Skidmore AE, Kellner FH. Anatomic measurements of human teeth ex­tracted from males between the ages of 17 and 21 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974; 38(5)791-803.

Bjorvatn K. In vitro study by fluorescence microscopy and microradiography of tetracycline-tooth interac­tion. Scand J Dent Res 1983;91:417-24.

Black G. Descriptive Anatomy of the Human Teeth. 4th Ed. ed. Philadelphia: S.S.White Dental Manufacturing Co., 2006.

Blomlof J, Lindskog S. Periodontal tissue-vitality af­ter different etching modalities. J Clin Periodontol 1995;22:464-8.

Blomlof J, Blomluf L, Lindskog S. Smear layer formed by different root planing modalities and its removal by an ethylenediaminertertraacetic acid gel preparation. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:242-9.

Blomlof J, Jansson L, Blomluf L, Lindskog S. Root sur­face etching at neutral pH promotoes periodontal healing. J Clin Periodontol 1996;23:50-5.

Blomlof L, Jonsson B, Blomluf J, Lindskog S. A clinical study of root surface conditioning with an EDTA gel II. Surgical periodontal treatment. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:566-73.

Blomlof L, Bergman E, Forsgardh A, et al. A clinical study of root surface conditioning with an EDTA gelI. Non-surgical periodontal treatment. Int J Periodon­tics Restorative Dent 2000;20:560-5.

Bogle G,Adams D, Crigger M, et al.New attachment af­ter surgical treatment and acid conditioning of roots in naturally occurring periodontal disease in dogs. J Periodontal Res 1981;16:130-3.

Bogle G, Garrett S. Crigger M, Egelberg J. New connective tissue attachment in beagles with advanced natural periodontitis. J Periodontal Res 1983; 18(2):220-228.

Bohannan HM. Studies in alteration of vestibular depth.II. Periosteum retention. J Periodontol 1963;34:1455.

Borghetti A.Mattout P.Mattout C. How much root plan­ing is necessary to remove the cementum from the root surface? Int J Periodontics Restorative Dent 1987;7:23-9. •

Borghetti A, Gardella JP. Thick gingival autograft for the coverage of gingival recession: a clinical evaluation. Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:216-29.

Bowen JA, Mellonig JT, Gray JL, Towde HT. Comparison of decalcified freeze-dried bone allograft and porous particulate hydroxyapatite in human periodontal os­seous defects. J Periodontol 1989;60:647-54.

Bowers G. A study of the width of attached gingiva. J Periodontol 1963; 34:201-209.

Bowers GM, Schallhorn RG, Mellonig JT. Histologic evalu­ation of new attachment in human intrabony defects. A literature review'. J Periodontol 1982;53:509-14.

Bowers GM, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histologic evaluation of new attachment apparatus formation in humans. Part III. J Periodontol 1989;60:683-93-

Bowers GM, Granet M, Stevens M, et al. Histologic evalu­ation of new attachment in humans. A preliminary report. J Periodontol 1985;56:381-96.

Bowers GM, Schallhorn RG,McClain PK, et al. Factors in­fluencing the outcome of regenerative therapy in

mandibular Class II furcations: part I. J Periodon­tol 2003;74:1255-68.

Boyne PJ. Analysis of performance of root-form endos- seous implants placed in the maxillary sinus. J Long Term Effects Med Implants 1993;3:143-59

Boyko GA, Brunette DM, Melcher AH. Cell attachment to demineralized root surfaces in vitro. J Periodontal Res 1980;15:297-303.

Boyne PJ, Janies RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38(8):613-616.

Bragger U, Lauchenauer I), Lang NP. Surgical lengthening of the clinical crowm. J Clin Periodontol 1992Д938- 63.

Brion M. Anorganic bone plus collagen in the tretment of periodontal intrabony lesions. J Periodontl 62. 1990. Abstract

Buchanan SA, Robertson PB. Calculus removal by scal­ing/root planing with and without surgical access. J Periodontol 1987;58:159-63.

Bunyaratavej P, Wang HL. Collagen membranes: a review.J Periodontol 2001;72:215-29.

Burgett F, Ramfjord S, Nissle R, et al. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodon­titis patients. J Clin Periodontol 1992; 19381-7.

Burns WT, Peacock ME, Cuenin MF, Hokett SD. Gingival recession treatment using a bilayer collagen mem­brane. J Periodontol 2000;71(8):1348—1352.

Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regener­ation. Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32.

Buser D.Warrer K, Karring T. Formation of a periodon­tal ligament around titanium implants. J Periodon­tol 1990;61:597-601.

Buser D, Warrer K, Karring 'Г, Stich H. Titanium implants with a true periodontal ligament: an alternative to osseointegrated implants? Int J Oral Maxillofac Im­plants 1990;5:113-6.

Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorellini JP, Fox CH. Stich H. Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomorphomet- ric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res 1991; 25(7):889-902.

Buser D, Dula K, Belser U, et al. Localized ridge aug­mentation using guided bone regeneration. 1. Surgi­cal procedure in the maxilla. Int J Periodontics Re­storative Dent 1993;13:29-45.

Caffesse RG, Sweeney PL, Smith BA. Scaling and root planing with and without periodontal flap surgery. J Clin Periodontol 1986;13:205-10.

Caffesse RG, Smith BA, Nasjleti CE, Lopatin DE. Cell pro­liferation after flap surgery, root conditioning and fibronectin application. J Periodontol 1987;58:661-6.

Caffesse RG, Nasjleti CE, Anderson GB, et al. Periodon­tal healing following guided tissue regeneration with citric acid and fibronectin application. J Periodon­tol 1991;62:21-9.

Callan D. Use of human freeze-dried skin allograft ma­terial in dental implant treatment, Part II. Pract Peri­odontics Aesthet Dent 1990; 2:43-46.

Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al. Clinical, ra­diographic, and histologic evaluation of human peri­odontal defects treated with Bio-Oss and Bio-Gide. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:321-31.

Camelo M,Nevins ML, Schenk RK, et al. Periodontal re­generation with an autogenous bone Bio-Oss compos­ite graft and a Bio-Gide membrane. Int J Periodon­tics Restorative Dent 2001;21:109-19.

501

Corn H. Periosteal separation—its clinical significance. J Periodontol 1462:33:140.

Corn H. Technique for repositioning the frenum in peri­

odontal problems. J Clin North Am 1964; 8:79

Cortellini P. Technical tips to increase predictability when

using Gore regenerative membranes in intrabony de­

fects. Flagstaff (AZ): WL Gore and Associates; 2005.

Cortellini P, Pini Prato GP, DeSanctis M, et al. Guided

tissue regeneration procedure in the treatment of a

bone dehiscence associated with a gingival recession:

a case report. Int J Periodontics Restorative Dent

1991;11:460-7.

Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. Periodontal regen­

eration of human infrabony defects. I. Clinical mea­

sures. J Periodontol 1993;64:254-60.

Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modified papillary

preservation technique. A new surgical approach for

interproximal regenerative procedures. J Periodontol 1995;66:261-6.

Cortellini P, Pini PG, Tonetti MS. Periodontal regeneration

of human intrabony defects with titanium reinforced

membranes. A controlled clinical trial. J Periodontol

1995; 66(9) 797-803.Cortellini P, Tonetti MS. Clinical performance of a re­

generative strategy for intrabony defects. Scientif­

ic evidence and clinical experience. J Periodontol 2005;76:341-50.

Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classi­

fication of delayed passive eruption of the dentogingi-

val junction in the adult. Alpha Omegan 1977;70:24-30.

Cowan A. Sulcus deepening incorporating mucosal graft.

J Periodontol 1965;36:188-92.

Cranham J. The functional esthetic interface. Compend

Contin Educ 1999;20:584-95.

Cranham J. The functional esthetic interface. Compend

Contin Educ Dent 1999; 20(6):584-6, 588, 590.Crigger M, Bogle G, Nilveus R, et al. The effect of topi­

cal citric acid application on the healing of experi­

mental furcation defects in dogs. J Periodontal Res

1978;13:538-49.

Cummings IX, Kaldahl WB, Allen EP. Histologic evalu­

ation of autogenous connective tissue and acellular

dermal matrix grafts in humans. J Periodontol 2005;

76(2):178-186.Dahlberg WH. Incisions and suturing: some basic consid­

erations about each in periodontal flap surgery. Dent

Clin North Am 1969;13:149-59-Daly CG. Anti-bacterial effect of citric acid treatment of

periodontally diseased root surfaces in vitro. J Clin Periodontol 1982;9:386-92.

Davis JS, Davis WP. Lewis’ practice of surgery. Hagerstown:W.F. Prior Co.; 1966.

Davis JS, Kitlowski EA. The immediate contraction of cu­

taneous grafts and its cause. Arch Surg 1931;23:954.

de Trey E, Bernimoulin JP. Influence of free gingival

grafts on the health of the marginal gingiva. J Clin

Periodontol 1980;7:381-93.Deas DE, Moritz AJ, McDonnel HT, et al. Osseous surgery

for crown lengthening: a 6-month clinical study. J Periodontol 2004;75:1288-94.

Del Faborro M, et al. Systematic review of survival rates

for implants placed in the grafted maxillary sinus.

Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24:565-77.

Deporter D, Todescan R, Caudry S. Simplifying manage­

ment of the posterior maxilla using short, porous

surfaced dental implants and simultaneous indirect

sinus elevation. Int J Periodontics Restorative Dent

2000;20:477-85-

Diem CR, Bowers GM, Moffitt WC. Bone blending: a tech­

nique for osseous implants. J Periodontol 1972;43:295-7.

Dordick B, Coslet JG, Seibert JS. Clinical evaluation of

free autogenous gengival grafts placed on alveo­lar bone. Part I. Clinical predictability. J Periodon­

tol 1976;47:559-67.

Dorfman HS, Kennedy JE, Bird WC. Longitudinal evalu­

ation of free autogenous gingival grafts. J Clin Peri­

odontol 1980;7:316-24.

Dragoo MR, Sullivan HC. A clinical and histological

evaluation of autogenous iliac bone grafts in hu­

mans. I.Wound healing 2 to 8 months. J Periodon­

tol 1973;44:599-613.Dragoo MR, Sullivan HC. A clinical and histological eval­

uation of autogenous iliac bone grafts in humans. II.

External root resorption. J Periodontol 1973;44:614-25.

Durwin A, Chamberlain H, Garrett S, et al. Healing after

treatment of periodontal intraosseous defects. IV. Ef­

fect of a non-resective versus a partially resective ap­

proach. J Clin Periodontol 1985;12:525-39-

Easley JR.Methods of determining alveolar osseous form. J Periodontol 1967;38:112-8.

Eberhardt JA, et al. A computed tomographic study of the

distances between the maxillary sinus floor and the

apicies of the maxillary teeth. 1992;73:345-6.

Edel A. Clinical evaluation of free connective tissue grafts

used to increase the width of keratinised gingiva. J

Clin Periodontol 1974;1:185-96.

Egelberg J. Periodontics the scientific way. Synopsis of

human clinical studies. Copenhagen: Munksgaard;

1992.

Elden A.Mejchar B. Plastic surgery of the vesibulum in

periodontal therapy. Int Dent J 2006;13:593.

Ellegaard B, et al. Retardation of epithelial migration

in new attachment attempts in intrabony defects in

monkeys. J Clin Periodontol 1983;10:399-Ellegaard B, Loe H. New attachment of periodontal tis­

sues after treatment of intrabony lesions. J Periodon­tol 1971;42:648-52.

Ellegaard B, Karring T, Loe H. New periodontal attach­

ment procedure based on retardation of epithelial

migration. J Clin Periodontol 1974;1: 75-88.

Ellegaard B, Karring T, Loe H. Retardation of epithelial

migration in new attachment attempts in intrabony

defects in monkeys. J Clin Periodontol 1976;3:23-37.Erickson BE. Impactions and pseudoimpactions Am J Or­

thod 1039;24:1019-

Ethicon. W'ound closure manual. 9- Somerville, NJ. 1985.

Evian, et al. Retrospective analysis of implant surviv­

al and the influence of periodontal disease and im­

mediate placement and long-term results. Int J Oral

Maxillofac Implants 2004;19:393-8.

Ewen J. Bone swagging. J Periodontol 1965;36:57-63.

Eastlicht S. Treatment of impacted canines Am j Orthod

1959;40:891.Fernyhough W, Page RC. Attachment, growth and synthe­

sis by human gingival fibroblasts on demineralized

or fibronectin-treated normal and diseased tooth

roots. J Periodontol 1983;54:133-40.

Fine DH, Morris ML, Tabak L, Cole JD. Preliminary characterization of material eluted from the roots

of periodontally diseased teeth. J Periodontal Res

1980;15:10-9.Fiorellmi JP, Nevins ML. Localized ridge augmentation/

preservation. A systematic review.Ann Periodontol

2003; 8(1):321—327.Fisher M, Bowers G, Bergquist J. Effectiveness of the re­

verse bevel incision used in the modified W'idman

502Carranza FA Jr. Glickman’s clinical periodontology. 6th

ed. Philadelphia:W.B. Saunders; 1984.

Carvalho JCM. Clinical observations of suture techniques

used for free gingival grafts. Rev Fac Odont S Pau­

lo 1972;10:121.

Carvalho JC, Pustiglioni FE, Kon S. Combination of a con­

nective tissue pedicle flap with a free finfival graft to

cover localized gingival recession. Int J Periodontics

Restorative Dent 1982;4:27.

Cavicchia F, Brevi F, Petrelli G. Localized augmentation of

the maxillary sinus floor to a coronal approach for

the placement of implants. Int J Periodontics Restor­

ative Dent 2001;21:475-85.Chaiken RW. Elements of surgical treatment in the de­

livery of periodontal therapy. Chicago: Quintessence;

1977.Chanavaz M. Maxillary sinus: anatomy, physiology, sur­

gery, and bone grafting related to implantology—elev­

en years of surgical experience (1979-1990). J Oral

Implantol 1990;15:199-209.Chanavaz M. Anatomy and histophysiology of the perios­

teum: quantification of the periosteal blood supply to

the adjacent bone with 85Sr and gamma spectrome­

try. J Oral Implantol 1995;21(3) 2l4-219-Chavanaz M. Sinus grafting related to implantology. Sta­

tistical analysis of 15 years of surgical experience

(1970-1994). J Oral Implantol 1996;12:119-30.

Chanavaz M. Sinus graft procedures and implant dentist­

ry. A review of 21 years of surgical experience (1979-

2000). Implant Dent 2000;9:197-203.

Clark D. The management of impacted canines: free phys­

iologic eruption. J Am Dent Assoc 1971; 82(4):836-

840.Clergeau LP, Danan M, Clergeau-Guerithault S, Brion M.

Healing response to anorganic bone implantation in

periodontal intrabony defects in dogs. Part I. Bone

regeneration.A microradiographic study. J Periodon­

tol 1996; 67(2):140-149-Coatoam GW, Behrents RG, Bissada NF. The width of

keratinized gingiva during orthodontic treatment: its

significance and impact on periodontal status. J Peri­

odontol 1981;52:307-13.Coatoam GW', Krieger JT. A four-year study examining the

results of indirect sinus augmentation procedures. J

Oral Implantol 1997;23:117-27.Cogen RB, Garrison DC,Weatherford TW. Effect of vari­

ous root surface treatments on the viability and at­

tachment of human gingival fibroblasts. J Periodon­

tol 1983;54:277-82.

Cogen RB, Al Joburi W, Gantt DG, Denys FR. Effect of

various root surface treatments on the attachment

and growth of human gingival fibroblasts: histologic

and scanning electron microscopic evaluation. J Clin

Periodontol 1984;11:531-9-Cohen DW. Lecture, Walter Reed Medical Center; 1962

June 3.Cohen R, Tobaly K, Danan M, Pare C, Sauven J, Brion M.

Treatment of intraosseous lesions with anorganic bo­

vine bone plus collage. Entretiens de Bichat. Odontol-

ogie et Stomatologie 1990; xx:9I-94.Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Peri­

odontal Surgery, 2nd Ed. 1999, Philadelphia, PA; Lip-

pincott Williams and Wilkins.

Common J, McFall WT Jr. The effects of citric acid on

attachment of laterally positioned flaps. J Periodon­

tol 1983;54:9-18.

Corn H. Edentulous area pedicle grafts in mucogingival

surgery. Periodontics 1964;2:229-

flap procedure in removing pocket epithelium in hu­mans. J Periodontics Restorative Dent 1982;3:33.

Francetti L, Del Fabbro M, Calace S, et al.Microsurgical treatment of gingival recession: a controlled clinical study. 2005;25:181-8.

Fredholm U, Bolin Л, Andersson L. Preimplant radio- graphic assessment of available maxillary bone sup­port. Comparison of tomographic and panoramic technique Swed Dent J 1993;17:103-9-

Fredi P, Rosenfeld W. Excisional new attachment proce­dure. J Missouri Dent 1977;57:22.

Friedman N. Periodontal osseous surgery: osteoplasty and osteoectomy. J Periodontol 1955;26:257.

Friedman N. Mucogingival surgery. Texas Dent J 1957;75:358.

Friedman N. Mucogingival surgery: The apicallv reposi­tioned flap. J Periodontol 1962;33:328.

Frisch J, Jones RA, Bhaskar SN. Conservation of maxil­lary anterior esthetics: a modified surgical approach. J Periodontol 1967;38:11-7.

Froum SJ, Thaler R, Scopp IW, Stahl SS. Osseous auto­grafts. II. Histological responses to osseous coagu- lum-bone blend grafts. J Periodontol 1975;46(11):656- 661.

Froum SJ, Thaler R, Scopp IW, Stahl SS. Osseous auto­grafts. I. Clinical responses to bone blend or hip mar­row grafts. J Periodontol 1975; 46(9):515-521.

Froum SJ, Thaler R, Scopp IW, Stahl SS. Osseous auto­grafts. I. Clinical responses to bone blend or hip mar­row grafts. J Periodontol 1975:46:515-21.

Froum SJ, Ortiz M,Witkin RT, et al. Osseous autografts. III. Comparison of osseous coagulumbone blend implants with open curetage. J Periodontol 1976;47:287-94.

Froum SJ, Kushner L, Scopp IW, Stahl SS. Human clini­cal and histologic responses to Durapatite implants in intraosseous lesions. Case reports. J Periodontol 1982;53:719-25.

Froum SJ, Tarnow DN,Wallace SS, et al. Sinus floor eleva­tion using anorganic bovine bone matrix (Osteograf/N) with and without autogenous bone. A clinical, histo­logic, radiographic, and histomorphometric analysis— part 2 of an ongoing prospective study. Int J Peri­odontics Restorative Dent 1998;18:529-43.

Frush JP, Fisher RD. The age factor in dentinogenetics. J Prosthet Dent 1957;7:5-13

Frush JP, Fisher RD. The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept. J Prosthet Dent 1958;8:558.

Fugazzotto PA. Augmentation of the posterior maxilla. A proposed hierarchy of treatment selection. J Peri­odontol 2003;74:1682-91.

Fugazzotto PA, Vlassis J. A simplified classification and repair system for sinus membrane perforations. J Periodontol 2003;10:1534-41.

Gantes B, Martin M, Garrett S. Egelberg J. Treatment of periodontal furcation defects. (II). Bone regenera­tion in mandibular class II defects. J Clin Periodon­tol 1988;15:232-9.

Gantes BG, Svnowski BN, Garrett S, Egelberg JH. Treat­ment of periodontal furcation defects. Mandibular class III defects. J Periodontol 1991;62:361-5.

Garber DA, Rosenberg ES. The edentulous ridge in fixed prosthodontics. Compend Contin Educ Dent 1981;2:212-23.

Garg AK. Augmentation grafting of the maxillayr sinus for placement of dental implants: anatomy, physiolo­gy, and procedures. Implant Dent 1999;8:36-45.

Garg AK, Quin onez CR.Augmentation of the maxillary sinus. A surgical technique Regen Rep 1997;9:211-29.

Gargiulo A, Wentz F, Orban B. Dimensions of the dento- gingival junction in humans. J Periodontol 196l;32:26l.

Gargiulo AW, Arrocha R. Histo-clinical evaluation of free gingival grafts. Periodontics

Garraway R, Young WG, Daley T, Harbrow D, Bartold PM. An assessment of the osteoinductive potential of commercial demineralized freezedried bone in the murine thigh muscle implantation model. J Periodon­tol 1998; 69(12):1325-1336.1967;5:285-91.

Garrett JS, Crigger M, Egelberg J, Effects of citric acid on diseased root surfaces. J Periodontal Res 1978Д3155- 63.

Garrett S. Periodontal regeneration around natural teeth. Ann Periodontol 1996;1:621-66.

Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the inci­dence of interproximal papilla. J Periodontol 2004; 75(9):1242-1246.

Genon P, Bender JC. [An esthetic periodontal access flap]. Inf Dent 1984;66:1047-55.

Gensior AM, Strauss RE. The direct bonding technique applied to management of maxillary impacted ca­nine J Am Dent Assoc 1974;89:1332-7.

Ghiai S, Bissada NF. The reliability of various periodontal parameters for predicting the outcome of periodon- tally-treated teeth. J Dent Res 1994:73:164.

Glickman I, Smulow JB. Alterations in the pathway of gingival inflammation into the underlying tissues induced by exceesive occlusal forces. J Periodontol 1962;33:7-13.

Glickman I, Smulow JB. Effects of excessive occlusal forc­es upon the pathway of gingival inflammation in hu­mans. J Periodontol. 1965;36:141-7.

Glickman I, Smulow JB. Further observations on th eeffects of trauma from occlusion. J Periodontol 1967;38:280-93.

Goldman H. A rationale for the treatment of the intrabo­ny pocket: one method of treatment—subgingival cu­rettage. J Periodontol 1949;20:83.

Goldman H. Periodontia. 3rd ed. St. Louis: CV Mosbv; 1953.

Goldman II. Therapy of the incipient bifurcation involve­ment. J Periodontol 1958;29:112.

Goldman H. The infrabony pocket: classification and treatment. J Periodontol 1958;29:272.

Goldman H. Periodontal therapy. 6th ed. St. Louis: CV Mosby; 1979 "

Goldman 11, Schluger S, Fox L, Cohen D. Periodontal ther­apy. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby; 1964.

Goldman H, Shuman A. Atlas of the surgical manage­ment of periodontal disease. Chicago: Quintessence; 1982.

Goldman HM. The development of physiologic gingival contours by gingivoplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1950:3:879-88.

Goldman HM, Cohen DW. Periodontal therapy. 4"1 ed. St. Louis: CV Mosby; 1968.

Goldman HM, Smukler H. Controlled surgical stimulation of periosteum. J Periodontol 1978; 49:518-22.

Goldstein RE. Esthetics in dentistry. 2nd ed. Hamilton (ON): BC Decker; 1998.

Goldstein M, Nasatzky E, Goultschin J, Boyan BD, Schwartz Z. Coverage of previously carious roots is as predictable a procedure as coverage of intact roots. J Periodontol 2002; 73(12):1419-1426.

Golub J. Entire smile pivotal to tooth design Clin Dent 1988;33:27-33-

Golub LM, Ramamurthy N, McNamara TF, et al. Tetracy­clines inhibit tissue collagenase activity. A new mech­anism in the treatment of periodontal disease. J Peri­odontal Res 1984;19:651-5.

Gorman WJ. Prevalence and etiology of gingival reces­sion. J Periodontol 1967;38:316-22.

Gottlieb B, Orban B. Active and passive continuous erup­tion of the teeth. J Dent Res 1933; 13:214-222.

Gottlieb B, Orban B. Active and passive continuous erup­tions of teeth. J Dent 1933;13:214-9.

Gottlow J, Nyman S, Karring T, Lindhe J. New attachment formation as the result of controlled tissue regenera­tion. J Clin Periodontol 1984;11:494-503.

Gottlow J,Nyman S, Lindhe J, et al.New attachment for­mation in the human periodontium by guided tis­sue regeneration. Case reports. I Clin Periodontol 1986;13:604-16.

Gottlow J,Nyman S, Karring T.Maintenance of new at­tachment gained through guided tissue regeneration.J Clin Periodontol 1992;19:315-7.

Gottseggen R. Frenum position and vestibule depth in re­lation to gingival health. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1954;7:1069-78.

Graves M. The art of color and design. New York: Mc- Graw-Hill; 1951.

Greenstein G, Jaffin RA, Hilsen KL, Berman CL. Repair of anterior gingival deformity with durapatite. A case report. J Periodontol 1985;56:200-3.

Gross JS. Bone grafting materials for dental applica­tions: a practical guide Compend Contin Educ Dent 1997;18:1013-46.

Grupe HE. Modified technique for the sliding flap opera­tion. J Periodontol 1966;37:491-5.

Grupe HE, Warren R. Repair of gingival defects by sliding flap operation. J Periodontol 1956;27:92.

Guarnieri R, Aldim NN, Pecora G, Fini M, Giardino R. Me- dial-grade calcium sulfate hemihydrate (surgiplaster) in healing of a human extraction socket-histolog- ic observation at 3 months: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20(4):636-64l.

Gulamerian NB The languages of a work of art. Art and Art Function Studies Division, Utrecht Linens Inc: 1963.

Haffajee AD, Socransky S, Goodson JM. Clinical parame­ters as predictors of destructive periodontal disease activity. J Clin Periodontol 1983;10:257-65.

Haffajee AD, Socransky SS. Attachment level changes in destructive periodontal diseases. J Clin Periodontol 1986; 13(5):46l-475.

Haggerty PC. The use of a free gingival graft to create a healthy environment for full crown preparation. Case history. Periodontics 1966;4:329-31.

Hall WB. Present status of soft tissue grafting. J Peri­odontol 1977;48:587-97.

Hallmon WW, Harrel SK. Occlusal analysis diagnosis and management in practice of periodontics. Periodontol­ogy 2000 2004;34:151-64.

Hammarstrom L. Enamel matrix, cementum development, and regeneration. J Clin Periodontol 1997;24:658-68.

Hammarstrom L, Heijl L, Gestrelius S. Periodontal regen­eration in a buccal dehiscence model in monkeys af­ter application of enamel matrix proteins. J Clin Peri­odontol 1997,24:669-77.

Handelsman M, Davarpanah M, Celletti R. Guided tissue regeneration with and without citric acid treatment in vertical osseous defects. Int J Periodontics Restor­ative Dent 1991;11:350-63.

503

Hanes PJ, O’Brien NJ, Garnick JJ. A morphological com­

parison of radicular dentin following root planing

and treatment with citric acid or tetracycline HC1. J

Clin Periodontol 1991;18:660-8.

Hanes PJ, Poison AM. Cell and fiber attachment to de-

mineralized cementum from normal root surfaces. J

Periodontol 1989;60:188-98.

Hangorsky U, Bissada NF. Clinical assessment of free gin­

gival graft effectiveness on the maintenance of peri­

odontal health. J Periodontol 1980;51:274-8.

Harrel SK. Occlusal forces as risk factor for periodontal

disease. Periodontology 2000 2003;32:111-7.Harrel SK, Nunn M. The effect of occlusal discrepancies

on treated and untreated periodontitis. II. Relation­

ship of occlusal treatment to the progression of peri­

odontal disease. J Periodontol 2001;72:495-595.Harrel SK, Nunn M. Longitudinal comparison of the peri­

odontal status of patients with moderate to severe

periodontal disease receiving no treatment, non-sur-

gical treatment, and surgical treatment utilizing indi­

vidual sites for analysis. J Periodontol 2001;72:1509-19-Harring T, et al. Healing following implantation of peri­

odontitis affected roots into bone tissue. J Periodon­

tol 19 8 0; 2:9 6.

Harris RJ. Root coverage with a connective tissue with

partial thickness double pedicle graft and an acel­

lular dermal matrix graft: a clinical and histo­

logical evaluation of a case report. J Periodontol

1998;69:1305-11.Harris RJ. A comparison of root coverage obtained with

a connective tissue graft versus an acellular dermal

matrix [abstract], J Periodontol 1999; 70:235.

Harris RJ. A comparative study of root coverage obtained

with an acellular dermal matrix versus a connective

tissue graft. The results of 107 recession defects in 50

consecutively treated patients. Int J Periodontics Re­

storative Dent 2000;20:51-9-Harris RJ Cellular dermal matrix used for root coverage:

18-month follow-up observation. Int J Periodontic Re­

storative Dent 2002;22:156-63.Harris RJ. Gingival augmentation with an accelular der­

mal matrix: human histologic evaluation of a case—

placement of the graft on periosteum. Int J Periodon­

tics Restorative Dent 2004;24:378-85.Harris RJ. Gingival augmentation with an acellular der­

mal matrix: human histologic evaluation of a case—

placement of the graft on bone. Int J Periodontics

Restorative Dent 2001; 21(l):69-75.

Harris RJ. The connective tissue and partial thickness

double pedicle graft: a predictable method of obtain­

ing root coverage. J Periodontol 1992; 63:477-86.

Hars E, Massler M. Effects of fluorides, corticosteroids

and tetracyclines on extraction wound healing in

rats. Acta Odontol Scand 1972;30: 511-22.

Hart TC, Kornman KS. Genetic factors in the pathogene­

sis of periodontitis Periodontology 2000 1997;14:2002-

215.Harvey PM. Management of advanced periodontitis. I.

Preliminary report of a method of surgical recon­

struction. N Z Dent J 1965;61:180-7.

Hatfield CG, Baumhammers A. Cytotoxic effects of peri-

odontally involved surfaces of human teeth. Arch

Oral Biol 1971;16:465-8.

Hawley CE, Staffileno H. Clinical evaluation of free gin­

gival grafts in periodontal surgery. J Periodontol

1970;41:105-12.

Heden G,Wennstrom J, Lindhe J. Periodontal tissue alter­

ations following Emdogain treatment of periodontal

sites with angular bone defects. A series of case re­

ports. J Clin Periodontol 1999; 26(12):855-860.

Heden G. A case report study of 72 consecutive Ein-

dogain-treated intrabony periodontal defects: clinical

and radiographic findings after 1 year. Int J Peri­

odontics Restorative Dent 2000; 20(2):127-139-

Heijl L, Gestrelius S. Treatment of intrabony defectrs with

periodontal surgery and adjunctive Emdogain. A re­

view and meta-analysis involving all studies with at

least 10 patients published between 1998 and January 2001. Chicago: Biora; 2001.

Heijl L.Henden G, Svardstrom G, Ostgren A. Enam­

el matrix derivative (Emdogain) in the treatment

of mfrabony periodontal defects. J Clin Periodontol

1997;24:705-14.

Hellden LB, Elliot A, Steffensen B, Steffensen JE. The

prognosis of tunnel preparations in treatment of

class III furcations. A follow-up study. J Periodon­

tol 1989;60:182-7.

Herrmann JB. Tensile strength and knot security of sur­

gical suture materials. Am Surg 1971;37:209-17.

Henderson RD, Greenwell H, Drisko C, et al. Predictable

multiple site root coverage using an acellular dermal

matrix allograft. J Periodontol 2001;72:571-82.

Hiatt WH, Schallhorn RG. Intraoral transplants of cancel­

lous bone and marrow in periodontal lesions. J Peri­odontol 1973;44:194-208.

Hileman A. Surgical repositioning of the vestibule and

frenums in periodontal surgery. Dent Clin North Am

1960;4:55.Hirschfeld L. Subgingival curettage in periodontal treat­

ment. J Am Dent Assoc 1952;44:454.

Holbrook T, Ochsenbein C. Complete coverage of the de­

nuded root surface with a one-stage gingival graft.

Int J Periodontics Restorative Dent 1983;3:8-27.

Horowitz, RA. Preservation of the extraction socket. Sot-

tosanti Lecture at the American Academy of Peri­

odontology Meeting. 2003, San Francisco, California.

Horowitz RA. Extraction environment enhancement: crit­

ical evaluation of early socket healing in long term

barrier-protected extraction sockets. 2005;26:703-26.

House M, Loop J. Form and Color Harmony in the Den­

tal Art.W'hittier: M.M. House, 1939.

Houston F, Sarhed G, Nyman S, et al. Healing after root

reimplantation in the monkey. J Clin Periodontol

1985;12:716-27.Hwang D,Wang HL. Flap thickness as a predictor of root

coverage: a systematic review. J Periodontol 2006;

77(101:1625-1634.

Hughes GA. Facial types and tooth arrangement. J Pros­

thet Dent 1951;1:82-95.

Hunter S. Treatment of the unerupted maxillary caries. Br Dent J 1983;254:294-6.

Hutchens L. Periodontal suturing: A review of needles,

materials and techniques. Postgrad Dent 1995; 2:1-15.

Ibbott CG, Oles RD, Laverty WH. Effects of citric acid

treatment on autogenous free graft coverage of local­

ized recession. J Periodontol 1985;56:662-5.

Ingber JS. Force eruption. Part I—a method of treating

isolated one- and two-wall infrabony osseous defects:

rationale and case report. J Periodontol 1975;45:199- 204.

Ingber JS. Forced eruption. Part II—a method of treating

nonrestorable teeth: periodontal and restorative con­

siderations. J Periodontol 1976; 47:203-7.

Ingber JS. Forced eruption: alteration of soft tissue cos­

metic deformities. Int J Periodontics Restorative Dent

1989;9:417-25.

Ingber FJS, Rose LF, Coslet JG. The biologic width. A con­

cept in periodontics and restorative dentistry. Alpha

Omegan 1977;10:62-5.

Ingle J. Periodontal currettement in the premaxilla. J

Periodontol 1952;23:143-

Isella JM. Ridge preservation with freeze-dried bone al­

lograft and a collagen membrane compared to ex­

traction alone for implant site development. A clin­

ical and histologic study in humans. J Periodontol

2003;74:990-9-Istdor F, Karring T, Nyman S, Lindhe J. The signifi­

cance of coronal growth of periodontal ligament tis­

sue for new attachment formation. J Clin Periodon­tol 1986;13:145-50.

Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark

fixtures in type IV bone: a 5-year analysis. J Peri­

odontol 1991; 62(1):2—4.

Jahnke PV, Sandifer JB, Glier ME, et al. Thick free gin­

gival and connective tissue autografts for root cover­

age. J Periodontol 1993;64:315-22.

James RA, Klein E. A histopathologic report on the na­

ture of the epithelium and underlying connective tis­

sue with surrounding oral implants. J Biomed Mater Res 1974;5:373-82.

Javaheri DS, Shahnavaz S. Utilizing the concept of the

goldenproportion. Dent Today 2002;95-100.

Javanovic SA, Buser D. Guided bone regeneration in de-

hisence defects and delayed extraction sockets. In:

Guided bone regeneration in implant dentistry. Car­

ol Stream (IL): Quintessence Publishing Co.; 1994. p. 155-88.

Jensen CE, W'eisgold A. Presurgical treatment planning

for anterior single-tooth implant restoration. Com­

pend Contin Educ Dent 1995;16:746-62.

Jensen ОТ, et al. Report of sinus consensus conference

1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13 Suppl:5-41.

Jensen ОТ, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of

the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral

Maxillofac Implants 1998ДЗ Suppl 1:11-45.

Jensen ОТ, Sindet-Pedersen S, Oliver AJ. Varying treatment

strategies for reconstruction of maxillary atrophy with

implants. J Oral Maxillofac Surgl994;52:210-6.

Jepsen S, Eberhard J,Herrera D,Needleman I. A systemat­

ic review of guided tissue regeneration for periodon­

tal furcation defects. What is the effect of guided

tissue regeneration compared with surgical debride­

ment in the treatment of furcation defects? J Clin

Periodontol 2002; 29 Suppl 3103-116.

Jin LJ, Cao CE. Clinical diagnosis of trauma from occlu­

sion and its relation with severity of periodontitis. J

Clin Periodontol 1992; 19(2):92-97.

Johnson GK, Sivers JE. Forced eruption in crownlengthen-

ing procedures. J Prosthet Dent 1986;86:424-7.

Johnston WD. Treatment of palatally impacted canine

teeth. Am J Orthod 1969;56:589-96.

Jones WA, O’Leary TJ. The effectiveness of in vivo root

planing in removing bacterial endotoxin from the

roots of periodontally involved teeth. J Periodontol 1978;49:337-42.

Jovanovic M. Technical tips to increase the predictability

when using Gore regenerative membranes. 2004.W.L

Gore and Associates, Inc. Ref Type: Pamphlet

Kaldahl WB, Tussing GJ, Wentz FM, Walker JA. Achiev­

ing an esthetic appearance with a fixed prosthesis by

submucosal grafts. J Am Dent Assoc 1982;104:449-52.

Kaldahl WB, et al. Levels of cigarette consumption

and response to periodontal therapy. J Periodontol

1996;67:675-81.

504

Kantor M, Poison AM, Zander HA. Alveolar bone regen­eration after removal of inflammatory and traumat­ic factors J Periodontol 1976;47:687-5.

Karring T, Ellegaard B. New attachment attempts based on prevention of epithelial downgrowth in humans. J Clin Periodontol 1976;3:44.

Karring T, Lang NP, Loe H. Role of connective tissue in determining epithelial specificity. J Dent Res 1972;51:1303.

Karring T, Lang NP, Loe H. The role of connective tissue in determining epithelial differentiation. J Periodon­tol Res 1974;10:1.

Karring T, Ostergaard E, Loe H. Conservation of tissue specificity after heterotopic transplantation of gingiva and alveolar mucosa. J Periodontal Res 1971;6:282- 93.

Kennedy JE, Bird WC, Palcanis KG, Dorfman HS. A longi­tudinal evaluation of varying widths of attached gin­giva. J Clin Periodontol 1985;12:667-75.

Keougli B. Occlusion-based treatment planning for com­plex dental restoration: part I. Int J Periodontics Re­storative Dent 2003;23:237-47.

Kersten BG, Chamberlain AD, Khorsandi S, et al. Heal­ing of the intrabony periodontal lesion following root conditioning with citric acid and wound closure in­cluding an expanded PTFE membrane, j Periodontol 1992;63:876-82.

King K, Pennel B. Evaluation of attempts to increase th ewidth of attached gingiva. Presented at meeting of Phildelphia Society of Periodontology 1964; April.

Kinoshita S,Wen R. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby Yearbook; 1985.

Kirch J, Baderstein A, Egelberg J. Longitudinal observa­tion of “unattached,” mobile gingival areas. J Clin Periodontol 1986;13:131.

Kirkland O. The suppurative periodontal pus pocket; its treatment by the modified flap operation. J Am Dent Assoc 1936;18:1462.

Kirkland 0. Surgical flap and semiflap technique in peri­odontal surgery. Dent Dig 1936;42:125.

Kleinman HK, Klebe RJ,Martin GR. Role of collagenous matrices in the adhesion and growth of cells J Cell Biol 1981;88:473-85.

Kleinman HK,McGoodwin EB. Localization of the cell at­tachment region in types I and II collagens. Biochem Biophys Res Commun 1976;72:426-32.

Kois JC. Altering gingival levels: the restorative connec­tion. Part I: biologic variables. J Esthet Dent 1994;6:3-9

Kois JC. New paradigms for anterior tooth prepara­tion: rationale and technique. Contemp Esthet Dent 1996:2:1-8.

Kois JC. Esthetic extraction site development: the biologic variables Contemp Esthet Restorative Pract 1998;4:10- ().

Kois JC, Kan JYK. Predictable peri-implant gingival es­thetics. Surgical and prosthetic rationales. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13:691-8.

Kokich VG. Anterior dental esthetics: an orthodontic per­spective. I. Crown length. J Esthet Dent 1993;5:19-23-

Kokich VG. Anterior dental esthetics: an orthodontic perspective. II. Vertical relationships. J Esthet Dent 1993:5:174:8.

Kokich VG Anterior dental esthetics: an orthodontic per­spective. 111. Mediolateral relationships. J Esthet Dent 1993;5:200-7.

Kokich VG,Matthews DP. Surgical and orthodontic man­agement of impacted teeth. Dent Clin North Am 1993;37:181-204.

Kokich VO Jr, Kiyak A, Shapiro PA. Comparing the per­ception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent 1999;11:311-24.

Kornman KS, et al. The interleukin-1 genotype as a se­verity factor in adult periodontal disease. J Clin Peri­odontol 1997;24:72-7.

Kornman KS, Knobehnan C, Wang HY. Is periodontitis genetic? The answer may be yes. J Mass Dent Soc 2000;49:26-30.

Kozlovsky A, Tal H, Lieberman M. Forced eruption com­bined with gingival fiberotomy. A technique for clini­cal crown lengthening. J Clin Periodontol 1988;15:534- 8.

Kramer G, Schwartz M. A technique to obtain primary in­tention healing in pocket elimination adjacent to an edentulous area. Periodontics 1964;2:252.

Kronfeld R. Condition of alveolar bone underlying peri­odontal pockets. J Periodontol 1935;6:22.

Kure K, et al. Influences of attached gingiva on plaque accumulation and gingival inflammation in monkeys. J Dent Res 1985:63:555.

Lang NP, Tonetti MS, Suter J, et al. Effect of interleukin-1 gene polymorphisms on gingival inflammatory as­sessed by bleeding on probing in a periodontal main­tenance population. J Periodontal Res 2000;35:102-7.

Lange N, Loe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodon­tol 1972;43:623-

Langer B, Calagna L. The subepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent 1980;44:363-7.

Langer B, Calagna LJ. The subepithelial connective tissue graft. A new approach to the enhancement of an­terior cosmetics. Int J Periodontics Restorative Dent 1982;2:22-33.

Lanning Sk, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Sur­gical crown-lengthening: evaluation of biologic width. J Periodontol 2003;74:468-74.

Lappin M. Practical management of impacted maxillary cuspid. Am J Orthod 1951; 37:769-778.

Laurell L, Gattlow J, Zvbutz M, Persson R. Treatment of intrabony defects by different surgical procedures. A literature review. J Periodontol 1998;69:303-13

Leblebicioglu B, Ersanli S, Karabuda C, Tosun T, Gok- deniz H. Radiographic evaluation of dental implants placed using an osteotome technique. J Periodontol 2005; 76(3):385-390.

Leighton J. Collagen-coated cellulose sponge. In: Kruse PJ, Patterson'MJ, editors. Tissue culture, methods and applications. New York: Academic Press; 1982. p. 367- 71.

Lekovic V, Kenney EB, Kovacevic K, Carranza FA Jr. Eval­uation of guided tissue regeneration in Class II fur­cation defects. A clinical re-entry study. J Periodon­tol 1989:60:694-8.

Lekovic V. Treatment of Grade II furcation defects using porous HA in conjunction with a PTFE membrane. J Periodontol 1990; 62:575.

Lekovic V, Kenney EB, Carranza FA Jr, Danilovic V. Treat­ment of class II furcation defects using porous hy- droxylapatite in conjunction with a polytetrafluoro- ethylene membrane. J Periodontol 1990;61:575-8.

Lekovic V, Kenney EB.Weinlander M, et al. A bone regen­erative approach to alveiolar ridge maintenance fol­lowing tooth extraction J Periodontol 1997;68:563-70.

Levin El. Dental esthetics and the golden proportion. J Prosthet Dent 1978;40:244-52.

Levine RA. Forced eruption in the esthetic zone Compen Contin Educ Dent 1997;18:795-803.

Levine HL, Stahl SS. Repair following periodontal flap surgery with the retention of gingival fibers. J Peri­odontol 1972;43:99-103-

Levine RA, McGuire M. The diagnosis and treatment of the gummy smile. Compend Contin Educ Dent 1977;18:757-66.

Levy RM, Grannobile WV, Feres M, et al. The short­term effect of apically repositioned flap surgery on the composition of the subgingival microbiota. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19:555-67.

Lie T. Periodontal surgery for the maxillary anterior area. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:72- 81.

Lieb N, Silverman SI. An analysis of soft tissue contour of the lips in relation to the maxillary cuspids J Prosthet Dent 1967;18:292-303.

Lieb ND, Silverman SI, Garfinkel L. An analysis of soft tissue contours of the lips in relation to the max­illary cuspids. J Prosthet Dent 1967;18(4):292-303.

Lindhe J. Textbook of clinical periodontology. Copenha­gen: Munksgaard; 1983.

Lindhe J,Hamp S, Loe H. Experimental periodontitis in the beagle dog. J Periodontal Res 1973;8:1-10.

Lindhe J, Nyman S. Alterations of the position of the marginal soft tissue following periodontal surgery.J Clin Periodontol 1980;7:525-30.

Lindhe J, Nyman S, Karring T. Connective tissue reat­tachment as related to presence or absence of alve­olar bone. J Clin Periodontol 1984;11:33-40.

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical periodontology and implant dentistry. 4th ed. Oxford (UK): Black- well Munksgaard Publishing Co.; 2003.

Listgarten MA, Rosenberg MM. Histological study of re­pair following new attachment procedures in hu­man periodontal lesions. J Periodontol 1979; 50(7):333-344.

Livesey SA, Herdon DN, Hollyoak MA, et al. Transplant­ed acellular allograft dermal matrix. Transplanta­tion 1995;60:1-9.

Livingston HL. Total coverage of multiple and adjacent denuded root surfaces with a free gingival auto­graft. A case report. J Periodontol 1975:46:209-16.

Loe II. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965;36:177

Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. I Prosthet Dent 1973;29:358-82.

Lopez NJ, Belvederessi M, de la SR. Inflammatory ef­fects of periodontally diseased cementum studied by autogenous dental root implants in humans. J Periodontol 1980;51:582-93.

Louise F, Borghetti A, Kerebel B. Histologic case reports of coralline hydroxyapatite grafts placed in human intraosseous lesions: results 6 to 36 months post­implantation. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:474-85.

Lu HK. Topographical characteristics of root trunk length related to guided tissue regeneration. J Peri­odontol 1992;63:215-9-

Macht SI), Krizek TJ. Sutures and suturing—current con­cepts. J Oral Surg 1978;36:710-12.

Mahn Dll. Treatment of gingival recession with a mod­ified “tunnel” technique and an acellular dermal connective tissue allograft. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13:69-74.

Mahn DH. Correction of lingual gingival recession us­ing an acellular dermal connective tissue allograft. Pract Periodontics Aesthet Dent 2002;14:507-10.

505

506

Maitia J. Efficiency of scaling of the molar function area with and without surgical access. J Periodontics Re­storative Dent 1986;6:52.

Majzoub Z, Kon S. Tooth morphology following root re­section procedures in maxillary first molars. J Peri­odontol 1992;63:290-6.

Manson JD. Passive eruption. Dent Pract Dent Rec 1963;14:2-9.

Mariotti A. Efficacy of clinical root surface modifiers in the treatment of periodontal disease. A systematic re­view. Ann Periodontol 2003;8:205-26.

Marks SC Jr, Mehta NR. Lack of effect of citric acid treatment of root surfaces on the formation of new connective tissue attachment. J Clin Periodontol 1986;13:109-16.

Martin M, Gantes B, Garrett S, Egelberg J. Treatment of periodontal furcation defects. (I). Review of the liter­ature and description of a regenerative surgical tech­nique. J Clin Periodontol 1988;15:227-31.

Masada MP, Fersson R, Kenney JS, et al. Measurement of interleukin-la and -lb in gingival crevicular fluid: implications for the pathogenesis of periodontal dis­ease. J Periodontal Res 1990;26:56-63.

Matter J, Cimasoni G. Creeping attachment after free gin­gival grafts. J Periodontol 1976;47:574-9.

Maynard JG Jr, Ochsenbein C. Mucogingival problems, prevalence and therapy in children. J Periodontol 1975;46:543-52.

Maynard JG Jr,Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol 1979;50:170-4.

McClain PK, Schallhorn RG. Long-term assessment of combined osseous composite grafting, root condition­ing, and guided tissue regeneration. Int J Periodon­tics Restorative Dent 1993;13:9-27.

McGuire MK. Prognosis versus actual outcome: a long­term survey of 100 treated periodontal patients under maintenance care. J Periodontol 1991;62:51-8.

McGuire MK. Reconstruction of bone on facial surfaces: a series of case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:133-43.

McGuire MK. Prognosis vs outcome: predicting tooth sur­vival. Compendium 2000;21:217-28.

McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. II. The effectiveness of commonly taught clinical pa­rameters in developing an accurate prognosis. J Peri­odontol 1996;67:658-65.

McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual out­come III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodon­tol 1996;67:666-74.

McGuire NK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. IV. The effectiveness of clinical paramenters and IL-1 genotype in accurately predicting prognoses and tooth survival. J Periodontol 1999;70:49-56.

McHugh WD. The effects of exclusion of epithelium from healing periodontal pockets. J Periodontol 1988;59:750-7.

Meisel, et al. Dose-effect relation of smoking and inter­leukin-1 gene polymorphism in periodontal disease. J Periodontol 2004;75:236-42.

Mejias JE, Griffin TJ. The absorbable synthetic sutures. Compend Contin Educ Dent 1983; 4(6):567-572.

Melcher A, Dreyer C. Protection of the blood clot in heal­ing circumscribed bone defects. J Bone Joint Surg 1962;44:424,

Melcher AH. On the repair potential of periodontal tis­sues. J Periodontol 1976; 47(5):256-260.

Mellonig JT. Alveolar bone induction: autografts and al­lografts. Dent Clin North Am 1980;24: 719-37.

Mellonig JT. Histologic evaluation of freeze-dried bone al­lografts in periodontal osseous defects. J Dent Rest 1981;60:388.

Mellonig JT.Decalcified freeze-dried bone allografts as an implant material in human periodontal defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1984;6:4l.

Mellonig J. Bone grafting (lecture). Boston, Yankee Den­tal Conference 1992.

Mellonig JT. Human histologic evaluation of bovine-de- rived bone xenograft in treatment of periodontal os­seous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:19-29.

Melnick PR, Camargo PM. Preservation of alveolar ridge dimensions and interproximal papillae through peri- odonjtal procedures: Long term results. Contemp Es- thet Restor Pract 2004; 8:16-26.

Meltzer J. Edentulous area tissue graft correction of an esthetic effect. J Periodontol 1979:50:320.

Mensing H. A study of fibroblast chemotaxis using fibro- nectic and conditioned medium as chemoattractants. Eur J Cell Biol 1983;29:268.

Metzler D. Clinical evaluation of guided tissue regenera­tion in the treatment of maxillary class II molar fur­cation invasions. J Periodontol 1991;62:354.

Miller EL, Jamison HC. A study of the relationship of the dental midline to the facial midline. J Prosthet Dent 1979;41:657-60.

Miller P Root coverage using a free soft tissue autoge­nous graft following citric acid application. J Peri­odontics Restorative Dent 1982;2:65.

Miller P. Root coverage using a soft free tissue autograft following citric acid application. II. Treatment of the carious root. J Periodont Rest Dent 1983;2:9.

Miller P. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;2:9-

Miller P. Root coverage using free soft tissue autofrafts following citric acid application. III. A successful and predictable procedure in areas of deep-wide reces­sion. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;2:15.

Miller PD Jr, Allen EP. The development of periodon­tal plastic surgery. Periodontology 2000 1996;11:7-17.

Misch CE. Contemporary implant dentistry. 2nd ed. CV Mosby.

Misch CE. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive boen loading. Int J Oral Implantol 1990; 6(2):23-31.

Misch CE. The maxillary sinus lift and sinus graft sur­gery. In: Contemporary implant dentistry. St. Louis: Mosby; 1999- p. 469-95.

Misch CE,Moore P. Steroids and reduction of pain, ede­ma, and dysfunction in implant dentistry. Int J Oral Implants 1989;6:27-31.

Misch CM. The pharmacological management of max­illary sinus elevation surgery. J Oral Implantol 1992;18:15-23.

Misch CM. The extracted tooth-pontic-provisional replace­ment during bone graft and implant healing. Pract Periodont Aesthet Dent 1998;10:711-8.

Mlinek A, Smukler H, Buchner A. The use of free gingi­val grafts for the coverage of denuded roots. J Peri­odontol 1973;44:248-54.

Monnet-Corti V, Santini A, Glise JM, Fouque-Deruelle C, Dillier FL, Liebart MF et al. Connective tissue graft for gingival recession treatment: assessment of the maximum graft dimensions at the palatal vault as a donor site. J Periodontol 2006; 77(5):899-902.

Montgomery EII. Principles and mechanism of antibiotic therapy. In: Neidle EA, Kruger DC, Yagiela JA, editors. Pharmacology and therapeutics for dentistry.

Morley J, Eubank J.Macroesthetic elements of smile de­sign. JADA 2001;132:39-45.

Morman W, Meier C, Firestone A. Gingival blood circula­tion after experimental wounds in man. J Clin Peri­odontol 1979;6:417.

Moskow BS. A histomorphologic study of the effects of periodontal inflammation on the maxillary sinus mucosa. J Periodontol 1992;63:674-81.

Moskowitz ME, Nayyar A. Determinants of dental es­thetics: a rationale for smile analysis and treatment. Compend Contin Educ 1995;16:1164-86.

Moss-Salentign L, Klvvert M. Dental and oral tissue. 3rd ed. Philadelphia: Lea and Febiger; 1990.

Murphy KG, Gunsolley JC. Guided tissue regeneration for the treatment of periodontal osseous defects. Ann Periodontol 2003;8:303-20.

Nabers C. Repositioning the attached gingiva. I Periodon­tol 1954;25:38.

Nabers CL, Reed OM, Hamner JE, III. Gross and histolog­ic evaluation of an autogenous bone graft 57 months postoperatively. J Periodontol 1972; 43(ll):702-704.

Nabers C, O’Leary J. Autogenous bone graft: case report. Periodontics 1975;5:251-

Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft. A bi- laminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol 1987; 58(2):95- 102 .

Nevins M, Skurow HM. The intracrevicular restorative margin, the biologic width, and the maintenance of the gingival margin. Int J Periodontics Restorative Dent 1984; 4(3):30-49.

Nevins M, Mellonig JT. Enhancement of the damaged edentulous ridge to receive dental implants: a com­bination of allograft and the GORE-TEX membrane. Int J Periodontics Restorative Dent 1992; 12(2):96-111.

Nevins M, et al. Bone formation in the goat maxillary si­nus induced by absorbable collagen sponge implants impregnated with recombinant human bone morpho- gemc protein-2. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:9-19.

Nevins ML, Camelo M, Lynch SE, et al. Evaluation of peri­odontal regeneration following grafting intrabony de­fects with Bio-Oss collagen: a human histologic re­port. J Periodontics Restorative Dent 2003;23:9-17.

Newell DH. Current status of the management of teeth with furcation invasions. J Periodontol 1981; 52(9):559-568.

Newell D. The management of furcation invasions. Pre­sented at the American Acedemy of Periodontology, New Orleans (October) 1984.

Newman MG, Kornman KS, Holtzman S. Association of clinical risk factors with treatment outcomes. J Peri­odontol 1994;65:489-97.

Nieri M, et al. The prognostic value of several periodon­tal factors measured as radiographic bone level vari­ation. A 10-year retrospective multilevel analysis of treated and maintained periodontal patients. J Peri­odontol 2002;73:1485-93-

Nilveus R, Bogle G, Crigger M, Egelberg J, Selvig KA. The effect of topical citric acid application on the healing of experimental furcation defects in dogs. II. Heal­ing after repeated surgery. J Periodontal Res 1980; 15(5)544-550.

Nkenke E, Kloss F, Wiltfang J, et al. Histomorphomet- ric and fluorescence microscopic analysis of bone

remodelling after installation of implants using an osteotome technique. Clin Oral Implants Res 2002;13:595-602.

Nkenke E, Schlegel A, Schultze-Mosgau S, et al. The endo- scopically controlled osteotome sinus floor elevation: a preliminary prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:557-66.

Novaes AB Jr, Grisi DC, Molina GO, et al. Comparative 6-month clinical study of a subepithelial connec­tive tissue graft and acellular dermal matrix graft for the treatment of gingival recession. J Periodon- tol 2001;72:1477-84.

Nunn M, Harrel SK. The effect of occlusal discrepancies on treated and untreated periodontitis. I. Relation­ship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters. J Periodontol 2001;72:485-94.

Nyman S, Karring T, Lindhe J, Planten S. Healing follow­ing implantation of periodontitis-affected roots into gingival connective tissue. J Clin Periodontol 1080; 7(5)394-401.

Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenera­tive potential of the periodontal ligament. An experi­mental study in the monkey. J Clin Periodontol 1982; 9<3):257-265.

Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attach­ment following surgical treatment of human peri­odontal disease. J Clin Periodontol 1982; 9(4):290- 296 .

Obwegeser H. Operationstechnik der submukosen mund- vorhofplastik in der Underkieferfront. Dtsch Zahnar- ztl Z 1956; 11:11282.

Ochsenbein C. Osseous resection in periodontal therapy. J Periodontol 1958; 29:15.

Ochsenbein C, Bohannan H. The palatal approach to os­seous surgery. I. Rationale. J Periodontol 1963; 34:60.

Ochsenbein C, Bohannan H. The palatal approach to os­seous surgery. II. Clinical application. J Periodontol 1964; 35:54.

Ochsenbein C. Current status of osseous surgery. J Peri­odontol 1977; 45:577.

Ochsenbein C, Ross S. A reevaluation of osseous surgery. Dent Clin North Am 1969; 13(11:87-102.

Ochsenbein C. A primer for osseous surgery. Int J Peri­odontics Restorative Dent 1986; 6fl):8—47.

Ochsenbein C, Ross S. A concept of osseous surgery and its clinical application. In War,; HL, Thomas CC, edi­tors. A periodontal point of view.

Olsen C, Ammons W, van Belle G. A longitudinal study comparing apically repositioned flaps, with and with­out osseous surgery. Int J Periodont Rest Dent 1985; 44:11.

Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in indi­viduals with varying forms of the upper central inci­sors. J Clin Periodontol 1991;18:78-82.

Orban B. Oral History and Embryology. 6th Ed. ed. St. Louis: C.V.Mosby, 1966.

Oreamuno S, Lekovic V, Kenney EB, Carranza FA, Jr., Takei HH, Prokic B. Comparative clinical study of porous hydroxvapatite and decalcified freeze-dried bone in human periodontal defects. J Periodontol 1990; 61(7) 399-404

Orth CF. A modification of the connective tissue graft procedure for the treatment of type II and type III ridge deformities. Int J Periodontics Restorative Dent 1996; 16(3):266—277

Ortman HR, Tsao DH. Relationship of the incisive papil­la to the maxillar central incisors. J Prosthet Dent 1979;42:492-6.

Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of periodontitis. Periodontology 2000 1997:14:112-57.

Pagliaro U, Nieri M. Francesehi I), Clauser C, Pini-Prato G. Evidence-based mucogingival therapy. Part 1: A crit­ical review of the literature on root coverage proce­dures. | Periodontol 2003; 74(5)709-740.

Paul SJ. Simple analysis and face-bow transfer: enhanc­ing esthetic restorative treatment. Pract Proced Aes- thet Dent 2001;13:217-22.

Peleg M,Maxor Z, Chaushu G, Gark AK. Sinus floor augmentation with simultaneous implant place­ment in the severely atrophic maxilla. J Periodontol 1948;69:1397-403.

Peleg M.Maxor Z, Garg AK. Augmentation grafting of the maxillary sinus and simultaneous implant placement m patients with three to five millimeteres of resid­ual alveolar bone height. Int J Oral Maxillofac Im- plantsl999;14:549-56.

Pennel B, et al. Oblique rotated flap. J Periodontol I960; 36:305.

Pennel B. Free masticatory mucosa graft. J Periodontol 1969; 40:162.

Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound infec­tions m oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxil­lofac Surg 1990;48:617-20.

Pietrokovski J.Massler M. Alveolar ridge resorption follow­ing tooth extraction. J Prosthet Dent 1967; 17(l):21-27.

Pihlstrom BL, Anderson KA, Aeppli D, Schaffer EM. Asso­ciation between signs of trauma from occlusion and periodontitis. J Periodontol 1986;57:1-6.

Pikos MA.Maxillary sinus membrane repair: report of a technique for large perforations. Implant Dent 1999;8:29-34.

Pini Prato G, Clauser C, Cortellini P. Guided tissue regen­eration and a free gingival graft for the management of buccal recession: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13:486-93.

Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cortellini P, Clauser С et al. Coronally advanced flap: the post-sur­gical position of the gingival margin is an important factor for achieving complete root coverage. J Peri­odontol 2005; 76(5)713-722.

Poison AM. Trauma and progression of marginal peri­odontitis in squirrel monkeys. II. Codestructive dac- tors of periodontitis and mechanically produced inju­ry. | Periodontol Res 1974;9:108-13.

Poison AM, Meitner SW, Zander HA. Trauma and progres­sion of marginal periodontitis in squirel monkeys. III. Adaptation of interproximal alveolar bone to repeti­tive injury. J Periodontol Res 1976;11:290-7.

Poison AM, Caton J. Factors influencing periodontal re­pair and regeneration. J Periodontol 1982; 53(10):6l7- 625.

Poison AM, Prove MP. Effect of root surface alterations on periodontal healing. II. Citric acid treatment of the denuded root. J Clin Periodontol 1082; 9(6)441-454.

Poison AM, Prove MP. Fibrin linkage: a precursor for new attachment. J Periodontol 1983; 54(3)141-147.

Poison AM, Frederick GT, Ladenheim S, Hanes PJ. The production of a root surface smear layer by instru­mentation and its removal by citric acid. J Periodon­tol 1084; 55(81:443-446.

Pontoriero R, et al. Rapid extrusion with fiber resection: A combined orthodontic - periodontic treatment mo­dality. Int J Periodont Rest Dent 1987; 5:31.

Pontoriero R. Guided tissue regeneration in the treatment of furcation defects in man: Short communication. Int J Periodont Rest Dent 1987; 14:619

Pontoriero R. Guided tissue regeneration in the treatment of furcation defects in mandibular molars. A clinical study of degree III involvements. Int J Periodont Rest Dent 1980; 16:170.

Pontoriero R. Guided tissue regeneration in surgically produced furcation defects. An experimental study in the beagle dog. Int J Periodont Rest Dent 1992; 19:159.

Pontoriero R, Carnevale G. Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. J Periodon­tol 2001;72:841-8.

Pontoriero R, Wennstrom J, Lindhe J. The use of mem­branes and enamel matrix derivative in the treatment of angular bone defects. A prospective controlled clinical study. J Clin Periodontol 1999;26:833-40.

Postlethwait R. Wound Healing and Surgery. Somerville, New Jersey, Ethicon, Inc 1971.

Pound E. Applying harmony in selecting and arranging teeth. Dent Clin North Am 1962; March:24l.

Pound E. Let “S” be your guide. J Prosthet Dent 1977;38:482.

Prato G. Human fibrin glue versus sutures in periodontal surgery. J Periodontol 1987; 58:420.

Prato G, et al. Periodontal regeneration therapy with cov­erage of previously restored root surfaces. Case re­ports. Int J Periodont Rest Dent 1992; 12:451.

Prescott M, Goldberg M. Controlled eruption of impact­ed teet with threaded pms. j Oral Surg 1960;27:615-8.

Price P. Stress, shear, and suture. Ann Surg 1948; 128:408.Prichard JF, The diagnosis and management of vertical

bony defects. J Periodontol 1983; 54(l):29-35.Prichard J. The infrabony technique as a predictable pro­

cedure. J Periodontol 1957; 28:202.Prichard J. Advanced Periodontal Disease. 2ne Ed. ed.

Philadelphia:W.B Saunders, 1965.Prichard J. The etiology, diagnosis and treatment of the

infrabony defect. J Periodontol 1967 ; 38:455.Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodon­

tics. Chicago: The American Academy of Periodontol­ogy; 1989:111-15-22.

Proussaefs P, Lozada J The “Loma Linda Pouch”: a tech­nique for repairing the perforated sinus membrane.Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:593-7.

Proussaefs P, et al. Repair of the perforated sinus mem­brane with a resorbable collagen membrane: a human study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:413-20.

Prove MP, Poison AM. Effect of root surface alterations on periodontal healing. I. Surgical denudation. J Clin Periodontol 1982; 9(6)428-440.

Raghoebar GM, Brouwer TJ, Reintsema H, Van Oort RP. Augmentation of the maxillary sinus floor with au­togenous bone for the placement of endosseous im­plants: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51(11) 1198-1203.

Ramfjord S. Experimental periodontal reattachment in Rhesus monkey. J Periodontol 1971; 22:67.

Ramfjord S, Nissle R. The modified Widman flap. J Peri­odontol 1974; 45:601.

Rangert BR, Sullivan RM, Jemt TM. Load factor control for implants in the posterior partially edentulous seg­ment. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12(3)360- 370.

Rasperini G, Silvestri M, Ricci G. Long-term clinical ob­servation of treatment of intrabony defects with enamel matrix derivative (Emdogain): surgical re-en- try. 2005;25:121-7.

Rateitschak KH, Egli U, Fringeli G. Recession: a 4-year longitudinal study after free gingival grafts. J Clin Periodontol 1979; 6(3)158-164.

507

Rawlinson A. Duerden BI, Goodwin L. Effects of sur­

gical treatment of the microbial flora in residual

periodontal pockets. Eur J Prosthet Restorative Dent

1995;3:155-61.

Register AA. Bone and cementum induction by dentin, de­

mineralized in situ. J Periodontol 1973; 44(l):49-54.

Register AA, Burdick FA. Accelerated reattachment with

cementogenesis to dentin, demineralized in situ. I.

Optimum range. J Periodontol 1975; 46(ll):646-655.

Reiser GM, Rabinovitz Z, Bruno J, et al Evaluation of

maxillary sinus membrane response following eleva­

tion with the crestal osteotome technique in human

cadavers. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;l6:833-

40.Renvert S, Egelberg J. Mealing after treatment of peri­

odontal intraosseous defects. II. Effect of citric acid conditioning of the root surface. J Clin Periodontol

1981; 8(6):459-473.Renvert S, Garrett S, Nilveus R, Chamberlain AD, Egel­

berg J. Healing after treatment of periodontal in­

traosseous defects. VI. Factors influencing the heal­

ing response. J Clin Periodontol 1985; 12(9)707-715.

Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL,

Gunsolley JC. The effect of bone replacement grafts

in the treatment of periodontal osseous defects. A

systematic review. Ann Periodontol 2003;8:227-65.

Richardson CR, Mellonig JT, Brunsvold MA, McDonnell

HT, Cochran DL. Clinical evaluation of Bio-Oss: a bo-

vine-derived xenograft for the treatment of periodon­

tal osseous defects in humans. J Clin Periodontol

1999; 26(7):421-428Rifkin R. Facial analysis: a comprehensive approach to

treatment planning in aesthetic dentistry. Pract Peri­

odont Aesthet Dent 2000;12:865-71.

Ririe CM, Crigger M, Selvig KA. Healing of periodontal

connective tissues following surgical wounding and

application of citric acid in dogs. J Periodontal Res

1980; 15(3):3l4-327.Robbins JW. Differential diagnosis and treatment of ex­

cess gingival display. Pract Periodont Aesthet Dent

1999;11:265-72.

Robinson RE. The distal wedge operation. Periodontics

1966; 4(5):256-264.

Robinson R. Periosteal fenestration in mucogingival sur­

gery. J West Soc Periodont 1961; 9:4.

Robinson R. The distal wedge operation. Presented to the

Western Society of Periodontology. Palm Springs (No­

vember) 1963.Robinson R. Osseous coagulum for bone induction. J

Periodontol 1969; 40:503-Roccuzzo M,Wilson TG. A prospective study evaluating a

protocol for 6 weeks’ loading of SLA implants in

the posterior maxilla: one year results. Clin Oral Im­

plants Res 2002;13:502-7.Rosen PS, Summers R, Mellado JR, et al. The bone added

osteotome sinus floor elevation technique: multi-cen­

ter restrospective report of consecutively treated pa­

tients. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:853-8.

Rosenberg ES, Garber DA, Evian Cl. Tooth lengthening

procedures. Compend Contin Educ Gen Dent 1980;

I(3):l6l—172.

Rosenberg ES, Cho S, Garber DA. Crown lengthening re­

visited. Compend Contin Educ Dent 1999;20:527-40.

Rosenlicht JL. Sinus lift procedure (subantral augmenta­

tion). Implants 1992;2:3-8.

Ross SE, Cohen I)W. The fate of a free osseous tissue au­

tograft. A clinical and histologic case report. Peri­

odontics 1968; 6(4):145-151.

508Rubin M. A biologic rationale for gingival reconstruc­

tion by grafting procedures. Quintessence 1979; 11:47.Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Chicago: Quin­

tessence; 1990.

Ruoslahti E. Current concepts of its structure and func­tion. Coll Rel Res 1980; 15:314.

Rummelhart JM, Mellonig JT, Gray JL, Towle HJ. A

comparison of freeze-dried bone allograft and de­

mineralized freeze-dried bone allograft in human

periodontal osseous defects. J Periodontol 1989;

60(12):655-663-Saadoun AP, Fox DJ, Rosenberg ES, Weisgold AS, Evian

CL Surgical treatment of the short clinical crown in

an area of inadequate keratinized gingiva. Compend

Contin Educ Dent 1983; 4(1)71-79.

Saadoun AP, Le Gall MG. Periodontal implications in im­

plant treatment planning for esthetic results. Pract

Periodont Aesthetic Dent 1998;10:655-64.

Saffar JL, Colombier ML, Detienville R. Bone formation

in tricalcium phosphate-filled periodontal intrabony

lesions. Histological observations in humans. J Peri­

odontol 1990; 6l(4):209—216.

Salkin LM, Freedman AL, Stein MI), Bassiouny MA. A lon­

gitudinal study of untreated mucogingival defects. J

Periodontol 1987; 58(3):l64-l66.

Sanders JJ, Sepe WW, Bowers GM, Koch RW, Williams JE,

Lekas JS et al. Clinical evaluation of freeze-dried bone

allografts in periodontal osseous defects. Part III. Com­

posite freeze-dried bone allografts with and without

autogenous bone grafts. J Periodontol 1983; 54(l):l-8.

Saroff S. Free soft tissue autografts, hemostasis and pro­

tection of the palatal donor site with a microfibril­

lar collagen preparation. J Periodontol 1980; 53:425.

Sato K, Yoneyama T, Okamoto II, Dahlen G, Lindhe J.

The effect of subgingival debridement 011 periodontal

disease parameters and the subgingival microbiota. J

Clin Periodontol 1993; 20(5):359-365.

Schenk RK, Buser D,Hardwick WR, Dahlin C.Healing pat­

tern of bone regeneration in membraneprotected de­fects: a histologic study in the canine mandible. Int J

Oral Maxillofac Implants 1994; 9(l):13-29-Schiffman P. Relation to the maxillary canine and the in­

cisive papilla. J Prosthet Dent 1984;14:469-76.

Schropp L, et al. Bone healing and soft tissue contour

changes following single tooth extraction: a clinical

and radiographic 12-month prospective study. Int J

Periodontics Restorative Dent 2003; 23:313-23.Schwartz Z, .Mellonig JT, Carnes I)L Jr, et al. Ability of

commercial demineralized freeze-dried bone al­

lograft to induce new bone formation. J Periodon­

tol 1996;67:918-26.

Schwartz Z, Mellonig JT, Carnes DL, Jr., de la FJ, Cochran

DL, Dean DD et al. Ability of commercial demineral­

ized freeze-dried bone allograft to induce new bone

formation. J Periodontol 1996; 67(9):918-926.

Schwartz Z, Somers A, Mellonig JT, Carnes DL, Jr., Dean

DD, Cochran DL et al. Ability of commercial deminer­

alized freeze-dried bone allograft to induce new bone

formation is dependent on donor age but not gender.

J Periodontol 1998; 69(4):470-478.

Sclar AG. Ridge preservation for optimum esthetics and

functions. The bio-cal technique. Pract Periodont Aes­thet Dent 1999;11:1-11.

Sclar AG. Soft tissue and esthetic considerations in im­

plant dentistry. Carol Stream (IL): Quintessence Pub­

lishing Co.; 2003.

Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Fabi B, Lundgren E,

Lyngstadaas PS. Presence of an enamel matrix pro­

tein derivative on human teeth following periodont;

surgery. Clin Oral Investig 2002; 6(3) 183-187.

Sculean A, Junker R, Donos N, Berakdar M, Brecx i\

Dunker N. Immunohistochemical evaluation of m;

trix molecules associated with wound healing follow

ing regenerative periodontal treatment in monkey:

Clin Oral Investig 2002; 6(3)175-182.

Selvig KA, Ririe CM, Nilveus R, Egelberg J. Fine structur

of new connective tissue attachment following aci

treatment of experimental furcation pockets in dog;

J Periodontal Res 1981; 16(1):123-129.

Selvig KA, Nilveus RE, Fitzmorris L, Kersten B, Khorsan

di SS. Scanning electron microscopic observation of cell populations and bacterial contamination 0

membranes used for guided periodontal tissue re

generation in humans. J Periodontol 1990; 6l(8):515 520.

Sepe WW, Bowers GM, Lawrence JJ, Friedlaender GE

Koch RW. Clinical evaluation of freeze-dried bon

allografts in periodontal osseous defects-part II. Periodontol 1978; 49(1):9-14.

Shefter GJ, McFall WY Jr Occlusal relations and peri

odontal status in human adults. J Periodonto 1984;55:368-74.

Shiloah J. The clinical effects of citric acid and lateral

ly positioned pedicle grafts in the treatment of de nuded root surfaces. A pilot study. J Periodontol 1980

51(ll):652-654.

Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially eden

tulous ridges, using full thickness onlay grafts. Par

II. Prosthetic/periodontal interrelationships. Compenc

Contin Educ Dent 1983; 4(6):549-562.

Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentu­

lous ridges, using full thickness onlay grafts. Part I

Technique and wound healing. Compend Contin Educ

Dent 1983; 4(5):437-453.Siebert, JR. Surgical alternative for correcting soft tissue

ridge deformaties. Presented at the 5"' International

Symposium on Periodontics and restorative Dentist­

ry.: June 1995.

Seibert JS, Louis JV. Soft tissue ridge augmentation uti­

lizing a combination onlay-interpositional graft pro­

cedure: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1996; 16(4):310—321.

Silverstein LH, Callan DP. A11 acellular dermal matrix al­

lograft substitute for palatal donor tissue. Postgrad Dent 1996;3:14-21.

Silverstein LH, Kurtzman GM. A review' of dental suturing

for optimal soft-tissue management. Compend Contin

Educ Dent 2005; 26(3):l63-170.

Silverstein L. Principles of Dental Suturing: The Com­

plete GUide to Surgical Closure. Mahwah: Montage

Media, 1999.

Silvestri M, Ricci G, Rasperini G, et al.Comparison of

treatments of intrabony defects with enamel matrix

derivative, guided tissue regeneration with a non-re-

sorbable membrane and Widman modified flap. J

Clin Periodontol 2000;27:603-10.

Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Parma Benefenati S.

Long-term evaluation of osseointegrated implants in­serted at the time or after vertical ridge augmenta­

tion. A restrospective study on 123 implants 1-5 years

follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.

Simon BI, Goldman HM, Ruben MP, Baker E. The role

of endotoxin in periodontal disease II. Correlation of

the quantity of endotoxin in human gingival exudate

with the clinical degree of inflammation. J Periodon­

tol 1970; 4l(2):81—86.

Simon BI, Goldman IIM, Ruben MP, Baker E. The role of endotoxin in periodontal disease. 3- Correlation of the amount of endotoxin in human gingival exudate with the histologic degree of inflammation. J Peri­odontol 1971; 42(4):210-216.

Smiler DG, Holmes RE. Sinus lift procedure using porous hydroxyapatite: a preliminary clinical report. J Oral Implantol 1987; 13(2):239-253-

Smiler I)G. The sinus lift graft. Basic technique and vari­ations. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997;9:885-93

Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL, et al. Sinus lift and endosseous implants: treatment of the atrophic pos­terior maxilla. Dent Clin North Am 1992;36:151-86.

Smith GP. Objectives of a partial denture. J Prosthet Dent196l;ll:463-

Smith BA, Smith JS, Caffesse RG, Nasjleti CE, LopatinDE, Kowalski CJ. Effect of citric acid and various concentrations of fibronectin on healing following periodontal flap surgery in dogs. J Periodontol 1987; 58(10):667-673

Smukler H, Castelluci G. Surgical management of pala- tally impacted cuspids. Compend Contin Educ Dent 1987;8:10-6.

Smukler H, Chaibi M. Periodontal and dental consid­erations in clinical crown extension. A rational ba­sis for treatment. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:464-77.

Soehren SE, Allen AL, Cutright DE, Seibert JS. Clinical and histologic studies of donor tissues utilized for free grafts of masticatory mucosa. J Periodontol 1973; 44(12):727-74l.

Somcrman MJ, Foster RA, Vorsteg GM, Progebin K, Wynn RL. Effects of minocycline on fibroblast attachment and spreading. J Periodontal Res 1988; 23(2):154-159-

Spear F. Facially generated treatment planning: a restor­ative viewpoint. Presented at the American Academy of Esthetic Dentistry 16th Annual Meeting; 1991 Aug 8; Santa, Barbara, CA.

Spear F. The esthetic management of dental midline problems with restorative dentistry Compend Contin Educ 1999;20:912-8.

Spear FM. Maintenance of the interdental papilla follow­ing anterior tooth removal. Pract Periodontics Aesthet Dent 1999;11:21-8.

Staffileno HJ. Management of gingival recession and root exposure problems associated with periodontal dis­ease. Dent Clin North Am 1964; 8:113.

Staffileno HJ. Palatal flap surgery: Mucosal flap (split thickness) and its advantages over the mucoperioste- al flap. J Periodontol 1969;40(547).

Stahl SS. Healing following simulated fiber retention pro­cedures in rats. J Periodontol 1977; 48(2):67-73-

Stahl SS. Repair potential of the soft tissue-root interface. J Periodontol 1977; 48(9):545-552.

Stahl SS, Froum SJ. Human clinical and histologic repair responses following the use of citric acid in peri­odontal therapy. J Periodontol 1977; 48(5):26l-266.

Stahl SS, Tarnow D. Root resorption leading to linkage of dentinal collagen and gingival fibers? A case report. J Clin Periodontol 1985; 12(5): 399-404.

Stahl SS. Speculations on periodontal attachment loss. J Clin Periodontol 1986; 13(l):l-5.

Stahl SS, Froum S. Human suprabony healing responses following root demineralization and coronal flap an­chorage.Histologic responses in 7 sites. J Clin Peri­odontol 1991; 18(9):685-689.

Stahl SS, Froum S. Human intrabony lesion responses to debridement, porous hydroxyapatite implants and

teflon barrier membranes. 7 histologic case reports. J Clin Periodontol 1991; 18(8):605-6l0.

Stahl SS, Froum SJ. Healing of human suprabony lesions treated with guided tissue regeneration and coronal- ly anchored flaps. Case reports. J Clin Periodontol 1991; 18(l):69-74.

Stashenko P, Fujiyoshi P, Obernesser MS, et al. Levels of interleukin-lb in tissue from sites of active periodon­tal disease. J Clin Periodontol 1991;18:548-54.

Stein MD, Salkin LM, Freedman AL, Glushko V. Collagen sponge as a topical hemostatic agent in mucogingival surgery J Periodontol 1985; 56(l):35-38.

Stetler KJ, Bissada NF. Significance of the width of kera­tinized gingiva on the periodontal status of teeth and submarginal restorations. J Periodontol 1987;58:696-703.

Stewart H. Partial removal of cementum and decalcifi­cation of the tooth in the treatment of pyorrhea al- veaolaris. Dent Cosmos 1899; 41:617.

Stewart J. Reattachment of vestibular mucosa as an aid in periodontal therapy. J Am Dent Assoc 1954; 19:283.

Strub JR, Turp JC. Esthetics in dental prosthetics: funda­mentals and treatment concepts.

Studer S, Zellweger U, Scharer P. The aesthetic guidelines of the mucogingival complex for fixed prosthodontics. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996;8:333-41.

Subtelny JD.A longitudinal study of soft tissue facial structures and their profile characteristics, defined in relation to their underlying skeletal structures. Am J Orthod 1959;45:481-507.

Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. 3. Utilization of grafts in the treatment of gingival re­cession. Periodontics 1968; 6(4):152-l60.

Sullivan HC, Atkins JH. Freeutogenous gingival grafts. 1. Prin­ciples of successful grafting. Periodontics 1968; 6(1):5-13-

Summers RB. A new concept in maxillary implant sur­gery: the osteotome technique. Compend Contin Educ Dent 1994;15:152-8.

Summers RB. The osteotome technique: part 2—the ridge expansion osteotomy (REO) procedure. Compend Contin Educ Dent 1994;15:422-6.

Summers RB. The osteotome technique: part 3—less in­vasive methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ Dent 1994;15:698-704.

Struck M. A new' approach to the unerupted tooth by sur­gery and orthodontics. Am J Orthod Oral Surg 1938; 24:626-636.

Takei HH, Han TJ, Carranza FA, Jr., Kenney EB, Lekov- ic V. Flap tethnique for periodontal bone implants. Papilla preservation technique. J Periodontol 1985; 56(4):204-210.

Takei HH. Surgical techniques for reconstructive peri­odontics. Dent Clin North Am 1991; 35(3):531-539

Tal H, Moses O, Zohar R, et al. Root coverage of advanced gingival recession; a comparative study between acel- lular dermal matrix allograft and subepithelial con­nective tissue grafts. J Periodontol 2002;73:1405-11.

Tarnow D, Fletcher P. Classification of the vertical com­ponent of furcation involvement. J Periodontol 1984; 55(5):283-284.

Tarnow DP. Semilunar coronally repositioned flap. J Clin Periodontol 1986; 13(3):182-185.

Tarnow DP,Magner AW, Fletcher P. The effect of the dis­tance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992; 63(12):995-996.

Tarnow, et al. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodon­tol 2000;71:546-9-

Tarnow, et al. Vertical distance from the crest of the bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol 2003;74:1785-8.

Tarnow D.What we know, what we think we know, and what we think about the sinus lift procedure. The 8th International Symposium on Periodontics and Restor­ative Dent 2004.

Tatum II, Jr. Maxillary and sinus implant reconstruc­tions. Dent Clin North Am 1986;30(2):207-229.

Tatum H. Lectures presented at the Alabama Implant Study Group. 1997.

Tatum OJ. Osseous grafts in intraoral sites. J Oral Im­plantol 1996;22:51-2.

Taylor I. Surgical knots. Ann Surg 1938; 107:458.Terranova VP, Franzetti LC, Hie S, DiFlorio RM, Lyall RM,

Wikesjo UM et al. A biochemical approach to peri­odontal regeneration: tetracycline treatment of den­tin promotes fibroblast adhesion and growth. J Peri­odontal Res 1986; 21(4):330-337.

Terranova VP, Hie S, Franzetti L, Lyall RM,Wikesjo UM.A biochemical approach to periodontal regeneration. AFSCM: assays for specific cell migration. J Periodon­tol 1987; 58(4):247-257.

Thacker JG, Rodeheaver G, Moore JW, Kauzlarich JJ. Kurtz L, Edgerton MT et al. Mechanical performance of surgical sutures. Am J Surg 1975; 130(3):374-380.

Theilade E. Experimental gingivitis in man. II. A longitu­dinal clinical and bacteriologic investigation. J Peri­odont Res 1966; 1:1.

Tibbets L, Ochsenbein C. Lingual approach to mandibu­lar osseous surgery. Dent Clin North Am 1976; 20:61.

Tinti C,Vincenzi G, Cortellini P, Pini PG, Clauser C. Guid­ed tissue regeneration in the treatment of human fa­cial recession. A 12-case report. J Periodontol 1992; 63(6):554-560.

Tjan AHL.Milier GD. The JG: some exthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984;51:24-8.

Toffler M. Osteotome-mediated sinus floor elevation: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:266-73-

Tolmie PN, Rubins RP, Buck GS, Vagianos V, Lanz JC. The predictability of root coverage by w'ay of free gingi­val autografts and citric acid application: an evalua­tion by multiple clinicians. Int J Periodontics Restor­ative Dent 1991; ll(4):26l—271.

Tonetti MS, Pini PG,Williams RC, Cortellini P. Periodon­tal regeneration of human infrabony defects. III. Di­agnostic strategies to detect bone gain. J Periodontol 1993; 64(4):269-277.

Tonetti MS, Lang NP, Cortellini P, Suvan JE, Adriaens P. Dubravec D et al. Enamel matrix proteins in the re­generative therapy of deep intrabony defects. J Clin Periodontol 2002; 29(4):317-325.

Townsencl-Olsen C, Ammons WF, Van Belle C. A longi­tudinal study comparing apically repositioned flaps with and without osseous surgery. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5:11-22.

Ulm CW, Solar P, Gsellmann B, Matejka M,Watzek G. The edentulous maxillary alveolar process in the region of the maxillary sinus—a study of phys­ical dimension. Int J Oral Maxillofac Surg 1995; 24(4):279-282.

Urist MR, MacDonald N, Jow'sey J. The function of the do­nor tissue in experimental operations with radioac­tive bone grafts. Ann Surg 1958; 147:129.

Urist MR. Bone histogenesis and morphogenesis in im­plants of demineralized enamel and dentin. J Oral Surg 1971; 29(2):88-102.

509

Urist M, McLean F. Osteogenic potency and new bone

formation by induction in transplants to the anteri­

or chamber of the eye. J Bone and Joint Surg 1952;

34:443.

Urist M, Lietze A. A non-enzymatic method of prepara­

tion of soluble bone morphogenetic protein (BMP). J

Dent Res 1980; (Special Issue).

Vacek JS, et al. The dimensions of the human dento-

gingival junction. Int J Periodontics Restorative Dent

1004;14:155-65.Valentini P, Abensur D.Wenz B, Peetz M, Schenk R. Sinus

grafting with porous bone mineral (Bio-Oss) for im­

plant placement: a 5-year study on 15 patients. Int

J Periodontics Restorative Dent 2000; 20(3) 245-253-

Vanarsdall RL, Corn H. Soft-tissue management of la-

biallv positioned, unerupted teeth Am J Orthod

1977:72:55-64.

Varma S, Ferguson HL, Breen H, Lumb WV. Comparison

of seven suture materials in infected wounds—an ex­

perimental study. J Surg Res 1974; 17(3):l65-170.

Vassos DM, Petrik PK. The sinus lift procedure: an alter­

native to the maxillary subperiosteal implant. Pract

Periodontics Aesthet Dent 1992; 4(9)14-19.

Volchansky A, Cleaton-Jones P, Fatti LP. A 3-year longitu­

dinal study of the position of the gingival margin in

man. J Clin Periodontol 1979;6:231-7.

von der HK. The surgical uncovering and orthodontic po­

sitioning of unerupted maxillary canines. Am J Or­

thod 1975; 68(3):256-276.

Wainwright D, Madden M, Luterman A, et al. Clinical

evaluation of acellular allograft dermal matrix in full

thickness burns. Burn Care Rehabil 1996;17:124-36.

Waerhaug J. Review of Cohen. “Role of periodontal sur­

gery” J Dent Res 1971; 50(2):219-224.

Waerhaug J. Healing of the dento-epithelial junction fol­

lowing subgingival plaque control. II: As observed on

extracted teeth. J Periodontol 1978; 49(3):119-134.

Waerhaug J. The furcation problem. Etiology, pathogene­

sis, diagnosis, therapy and prognosis. J Clin Periodon­

tol 1980; 7(2)73-95.

Wagenberg BD, Eskow RN, Langer B. Exposing adequate

tooth structure for restorative dentistry. Int J Peri­

odontics Restorative Dent 1989; 9(5):322-331-

Walker A, Ash M. A study of root planing by scanning

electron microscopy. Dent Hygiene 1976; 50:109.

Wainwright D, Nag A, Call T, et al. Normal histologic fea­

tures persist in an acellular dermal transplant graft­

ed in full-thickness burns. Presented at the Federa­

tion of American Societies for Experimental Biology

Summer Research Conference, Repair and Regenera­

tion: At the Interface; 1994 July 9-14.

Wallace SS, Froum SJ. The effect of maxillary sinus

augmentation on the survival of endosseous den­

tal implants. A systematic review. Ann Periodontol

2003;8:328-43.

Wang HL, et al. The influence of molar furcation involve­

ment and mobility on future clinical periodontal at­

tachment loss. J Periodontol 1994;65:25-9.

Wang HL, Bunyaratavej P, Labadie M, Shyr Y, Mac-Neil

RL. Comparison of 2 clinical techniques for treat­

ment of gingival recession. J Periodontol 2001;

72(10):1301-1311-

Ward VJ. A clinical assessment of the use of the free

gingival graft for correcting localized recession asso­

ciated with frenal pull. J Periodontol 1974; 45(2)78-

83.

Watzek G, Ulm C,Haas R. Anatomic and physiologic fun­

damentals of sinus floor augmentation. In: Jensen

O, editor. The Sinus Bone Graft. Chicago: Quintes­

sence, 1998.

Weinberg MA, Eskow RN. On overview of delayed passive

eruption. Compend Contin Educ Dent 2000;21:511-20.

Weisgold AS. Contours of the full crown restoration. Al­

pha Omegan 1977; 70(3):77-89.

Wennstrom J, Lindhe J, Nyman S. Role of keratinized

gingiva for gingival health. Clinical and histologic

study of normal and regenerated gingival tissue in

dogs. J Clin Periodontol 1981; 8(4):311-328.

Wennstrom J, Lindhe J, Nyman S. The role of keratin­

ized gingiva in plaque-associated gingivitis in dogs. J

Clin Periodontol 1982; 9(l):75-85.

Wennstrom J, Lindhe J. Plaque-induced gingival inflam­

mation in the absence of attached gingiva in dogs. J

Clin Periodontol 1983; 10(3) 266-276.

Wennstrom J. Status of the art of mucogingival surgery.

Acta Paradontologica 1985; 14:181.

Wenz B, Oesch B, Horst M. Analysis of the risk of trans­

mitting bovine spongiform encephalopathy through

bone grafts derived from bovine bone. Biomaterials

2001; 22(12):1599-l606.

Wheeler RC. Dental anatomy and physiology. Philadel­

phia: WB Saunders; 1969.

Wheeler SL. Holmes RE, Cahlum CJ. Six-year clinical and

histologic study of sinus-lift grafts. Int J Oral Maxil-

lofac Implants 1996;11:26-34.

Wikesjo UM, Baker PJ, Christersson LA, Genco RJ, Lyall

RM,IIic S et al. A biochemical approach to periodon­

tal regeneration: tetracycline treatment conditions

dentin surfaces. J Periodontal Res 1986; 21(4):322-

329.

Wikesjo UM, Claffev N, Egelberg J. Periodontal repair in

dogs. Effect of heparin treatment of the root surface.

J Clin Periodontol 1991; 18(l):60-64.

Wilderman M. Exposure of bone in periodontal surgery.

Dent Clin North Am 1964; 8:23.

Williams J. A new classification of human tooth forms

with a special reference to a new system of artificial

teeth. Dent Cosmos 1914; 56:627-631.

Winter AA, Pollac AS, Odrich RB. Placement of im­

plants in the severely atrophic posterior maxilla

using localized management of the sinus floor:

preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implar

2002;17:687-95.

Wirthlin MR. The current status of new attachment th<

apy. J Periodontol 1981; 52(9)529-544.

Woodyard JG, Greemvell H, Hill M, Drisko C, lasella J

Scheetz J. The clinical effect of acellular dermal m

trix on gingival thickness and root coverage cor

pared to coronally positioned flap alone. J Periodo

tol 2004; 75(1):44—56.

Yildirim M, F.delhoff D, Hanisch O, Spiekermann H. Tl

internal sinus lift—an adequate alternative to tl

conventional sinus floor elevation. Zeitschr Zahnart

Implantol 1998;14:124-35.

Yukna RA, Bowers GM, Lawrence JJ, Fedi PF, Jr. A clii

ical study of healing in humans following the e

cisional new attachment procedure. J Periodont

1976; 47(12):696-700.

Yukna RA, Tow JD, Carroll PH, et al. Evaluation of tl

use of freeze-dried skin allografts in the treatmei

of human mucogingival problems. J Periodont

1977;48:187-93.Yukna RA, Lawrence JJ. Gingival surgery for soft ti

sue new attachment. Dent Clin North Am 1981

24(4)705-718.

Yukna RA, Sepe W'W. Clinical evaluation of localize

periodontosis defects treated with freezedried bon

allografts combined with local and systemic tetr;

cyclines. Int J Periodontics Restorative Dent 198:

2(5)8—21.

Yukna RA. HTR polymer grafts in human periodont;

osseous defects. I. 6-month clinical results. J Per

odontol 1990; 6l(10):633-642.

Yukna RA, Mellonig JT. Histologic evaluation of per

odontal healing in humans following regenerativ

therapy with enamel matrix derivative. A 10-case se

ries. J Periodontol 2000; 71(5)752-759.

Yukna RA, Vastardis S. Comparative evaluation of dc

calcified and noil-decalcified freeze-dried bone al

lografts in rhesus monkeys. I. Histologic findings.

Periodontol 2005; 76(1) 57-65-

Zemsky J. Surgical treatment of periodontical disease

with the author’s open-view operation for advancei

cases of dental periclasia. JAMA 1918; 71:1530.

Ziegler T. A modified technique for ligating impacted ca

nines. Am J Orthod 1977; 73:651-670.

Zinner I, Small S. Prosthetic management of the si

nus graft case. In: Jensen O, editor. The Sinus Bom

Graft. Chicago: Quintessence, 1998.

Zitzmann NU, Schaner. Sinus elevation procedures 111 tin

resorbed posterior maxilla. 1998; 85:8-17.

Zitzmann NU, Scharer P. Sinus elevation procedures ir

the resorbed posterior maxilla. Comparison of tin

crestal and lateral approaches.Oral Surg Oral Met

Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85(0:8-17.

510

Научно-практическое издание

Коэн Эдвард С.

Атласкосметической и реконструктивной хирургии пародонта

Перевод с английского под редакцией Янушевича Олега Олеговича

Научный редактор Т. И. Ибрагимов

Главный редактор, канд.мед.наукПеревод

РедакторКорректор

Производство

Д.Д. Проценко С.А. Кутяев, А.Д. Апокин ТЕ. Белоусова С.В. Кузнецова

Д.Р. Сысоев

Сан.-эпид. заключение № 77.99.60.953Д.008765.07.07 от 25.07.2007 г.

редакция +7(495) 324-93-29, medprint@mail.ru производство +7(916)320-01-55, tezey@obook.su реализация +7 (495)981-91-03, medrel@mail.ru

Подписано в печать 25.07.2011.Формат: 70 х 108 '/8. Объем: 64 физ.п.л. / 24,9 авт.л.

Бумага мелованная. Печать офсетная. Гарнитура медиевальная. Тираж 1500 экз. Заказ №

заказать с доставкой можно на сайте

h t t p : / / r u t r a c k e r . o r g

Отпечатано в типографии:

P R I N T I N G H O U S EJSC „Sapnu sala“ Tel. +3702780588 Fax. +3702780590 info@sapnusala.lt www.sapnusala.lt

I S B N s - ^ a a n - n a - x

Базовые принципы• Прогноз• Основы пародонтальной хирургии• Виды швов и техника их наложения• Снятие отложений и сглаживание поверхности корня

Основные хирургические методики• Гингивэктомия и гингивопластика• Слизисто-десневая хирургия

• Небные лоскуты• Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти

Костная хирургия• Резекционная костная хирургия• Индуктивная костная хирургия• Направленная тканевая регенерация

• Поражение фуркаций

Принципы эстетики• Зрительное восприятие• Структурный анализ эстетики• Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба• Биологическая ширина• Биологические типы пародонта• Удлинение коронки• Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка

Прогрессивные пародонтологические методики• Биомеханическая подготовка корня• Эстетическое восстановление десневого края• Увеличение объема альвеолярного гребня• Сохранение лунки• Реконструкция десневых сосочков• Хирургическое раскрытие ретенированных зубов

Прогрессивные хирургические методики• Техника остеотомии• Операция поднятия синуса• Трансплантация аллогенных блоков в области нижней челюсти, ветви нижней челюсти• Микрохирургия

КОСМЕТИЧЕСКОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПАРОДОНТА

АТЛАС