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What’s New in:Skin Allergy 2018

Peter Schmid-Grendelmeier AllergiestationDermatologische Klinik

«Workshop Allergologie"

21-jährige VerkäuferinNiesattacken und verstopfte Nase

Jeweils von Februar – Mai

Oraler Pruritus bei rohen Aepfeln und Kiwi

Dyspnoe nach Bündner-Nusstorte

// 24. September 2018Dokumentname / Autor / Abteilung 3

Lena M, 37-jährig

AA: keine AllergienSoz: HRM, verheiratet, 2 Kinder

nun Bauchschmerzen, Kopfweh, Arthralgiennach Wein, gewisse Käse

neu auch bei Fruchtsaften, GipfeliGewichtsverlust von ca 4kg in 6 Monaten

manchmal Urtikaria beim Sport

• v. a. oral (pollen-assoziiert)

• Ganzkörper (potentiell anaphylaktisch)Allergisch

• Laktose• Fruktose• Histamin

• Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität

Intoleranz

Diagnostisches Vorgehen bei V.a. Allergie

Anamnese

Klinik

Hautteste (in vivo tests)

Serologische Teste (in vitro tests)

Provokations-Teste

Haut 60%

Respiration 40%

Gastrointestinal 20 %

Kardiovaskulär 10%

Symptome der Nahrungsmittelallergie

OAS: >80%

IgE- vemitteltes, allergische Genese wahrscheinlich bei

a)Bekannter Inhalationsallergie /Atopie

b)Für Allergie suggestiven Beschwerden wie

Oralen Pruritus bei Genuss des Nahrungsmittels

allgemeinallergischen Symptomen

(Urtikaria, Asthma, Schock)

c)Beschwerden in engem zeitlichen Zusammenhang mit

Nahrungsmittelgenuss (Min- wenige Stunden)

Bet v 1PR-10-Proteine

Jucken im Mund bei

Apfelgenuss

Orales Brennen

Schwellung der Lippen

Kratzen im Hals

Nesselfieber

Allergischer Schock

80% der PatientenMit BirkenpollenallergieRohes Stein- und KernobstRohsellerie

Birkenpollen

Pollinose und Nahrungsmittel„Kreuzallergie“

OralesAllergieSyndrom

Nahrungsmittelallergie

Prick-zu-Prick-Testung

Anaphylaxie bei hochgradiger

Sensibilisierung

21-jährige VerkäuferinNiesattacken und verstopfte Nase

Jeweils von Februar – Mai BirkenPollenAllergie

Oraler Pruritus bei rohen Aepfeln und Kiwi

Dyspnoe nach Bündner-Nusstorte

mit Kreuzreaktion

Diagnostisches Vorgehen bei V.a. Allergie

Anamnese

Klinik

Provokations-Teste

Nahrungsmittelallergie:Sinnvolle Abklärungen in der Praxis

• Anamnese

• Screening-Test für NMA: – Fx5 (Kuhmilch, Hühnerei, Soja, Erdnuss, Dorsch Weizen)- Serumtryptase

Schweregrad nach H.L. Müller

Schweregrad (H.L. Mueller)

Grade I Urtikaria;

Grade II Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen,Diarrhöe,Uebelkeit

Grade III Dyspnoe,Husten, StridorDysphagie, Schwäche, Benommenheit

Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps,InkontinenzBewusstseinsverlust, Zyanose

Anaphylaxie - Notfallset

2 Tabl Prednison(Glukokortikoid)

2 Tabl Levocetizirin(Antihistaminikum)

Grad III und IVEpipen /JEXT/ AnapenAdrenalin 0.15 oder 0.3 mg

plusInstruktion

Typische Kreuzreaktionen (nicht obligat)

Birke - rohes Stein- und Kernobst, Sellerie

Beifuss - Gewürze, Sellerie

Milben - Meerfrüchte

Latex - exotische Früchte

Erdnuss - Soja, teils auch Birkenpollen

27-jährigerREGA-Arzt

Wiederholt in Südost-Asien

Nun Urtikaria seit 1 Monat

Spez. IgE AnisakisCAP Kl. 2 1.21 kU/l

Anisakis (Heringwurm)

In rohem Fisch Sushi, Sashimi, Ceviche, Lomi Lomi

Südeuropa, Karibik, Südostasien

- Abdominalschmerzen, Diarrhöe

- Urtikaria, AnaphylaxieIgE gegen Anisakis

Daschner & Pacual. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5:291

Dyphollobotrum latum (Fischbandwurm)

The allergologist`s sushi link

TropomyosinKreuzallergie

Anisakis

Kackerlacken

Milben

Meerfrüchte

Milben-Krustentier-Syndrom

Hausstaubmilbe

Tropomyosin

Krustentiere

Lena M, 37-jährig

neu auch bei Fruchtsaften, Gipfelileichte Besserung bei Meiden von

-glutenhaltigen Speisen/Histamin

Lena M, 37-jährig

sporadischUrtikaria beim Sport

Lena M, 37-jährig

sporadischUrtikaria beim Sport

Was ist Ihre Diagnose?

1) Laktose- Intoleranz

2) Fruktose-Intoleranz

3) Gluten-Intoleranz

4) Larvierte Depresseion

5) Histaminintoleranz

6) Weizen - Allergie

Was ist Ihre Diagnose?

1) Laktose- Intoleranz

2) Fruktose-Intoleranz

3) Gluten-Intoleranz

4) Larvierte Depresseion

5) Histam- Inintoleranz

6) Weizen - Allergie

• v. a. oral (pollen-assoziiert)

• Ganzkörper (potentiell anaphylaktisch)Allergisch

• Laktose• Fruktose• Histamin

• Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität

Intoleranz

Intoleranz-Reaktionen

Intoleranzen

Fruktose

Histamin Laktose

GlutenZöliakie

MilchintoleranzIg-E vermittelt Laktoseintoleranz andere

Alter v.a beim Kleinkind alle Alterstufen

Sehr selten bei

Erwachsenen

Serum-IgE

Milcheiweiss

f1 positiv negativ negativ

Laktose-TT nicht durchführen positiv negativ

Milch-Diät strikt kleine Mengen

erlaubt

NF-Set

24. September 2018Dokumentname / Autor / Abteilung 34

Laktoseintoleranz: • Bauchschmerzen, Blähungen• bessert unter laktosefreier Milch• Beschwerden mengenabhängig• Gruyere ok

Milchallergie:•Atemnot, Schock•Milch völlig meiden•Beschwerden schon von kleinsten•Mengen (Tropfen•Gruyere: Katastrophe

1)AuschlussKuhmilchallergie(IgE Milch f1)

2) Gentest

3) Atemtest

Laktoseintoleranz

Fruktoseintoleranz

Fruktosemaladsorption

in Früchten

Wo ist Fruktose drin

in Früchten

In Zuckerersatzstoffen (Sorbit etc)

Wo ist Fruktose drin

FruktosemaladsorptionUeberforderung des Fruchtzuckerverdauung durch- Zu viele Früchte- Zu viele Fruchtsäfte- Zu viel Saccharose-haltige künstliche Süssstoffe

Folge: Blähungen, Bauchschmerzen, Unwohlsein

24. September 2018 Dokumentname / Autor / Abteilung

Weizen-»Intoleranz»

Dokumentname / Autor / Abteilung

IgE-vermittelteWeizenallergie

Zöliakie Nicht IgE-vermittelteWeizenallergie, nicht Zöliakie-assoziierteWeizensensitivität

Test:IgE WeizenmehlIgE Omega-5-Gliadin(WIEIA)

Test:IgA anti tissue

Transglutaminase Dünndarm-Biopsie

Test: AusschlussdiagnoseWs verantwortlichATIs (Amylase-Trypsin-Inhibitoren)Evtl auch nicht resorbierbareKohlenhydrate in manchen Nahrungsmitteln (FODMAPs)

Deutliche Überschneidung mit Zöliakie:Durchfällen, Bauchschmerzen,auch Müdigkeit, Kopfschmerzen, Knochen- und Muskelschmerzen

Gluten-reduzierteWeizenprodukteenthalten wenigerATI

Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI) in wheat favor various (extraintestinal) immunologic actions

IgE-vermittelteWeizenallergie

Zöliakie Nicht IgE-vermittelteWeizenallergie, nicht Zöliakie-assoziierteWeizensensitivität

Therapie:IgE-WeizenallergieKeinerlei Weizen!

Exercice-induced (WIEIA)

Kein Weizenprodukt nach

Anstrengung

Therapie:

GlutenfreieDiät

Therapie:

GlutenreduzierteKost

Gesamt-IgE

Atemwegsallergien mit ganzjähriger Symptomatik

Anaphylaxie

Hymenopterengift-Allergien

Lupinensamen

Ersatzstoffe für Gluten

FODMAP ist die Abkürzung für „fermentable oligo-, di- and monosaccharides and polyols“ (dt. „fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole“).

Gibson und Shepherd zählen Lactose(Milchzucker), Fructose(Fruchtzucker), Fruktaneund Galactane sowie Polyole (z. B: Sorbitol, Mannitol, Xylitol und Maltitol) zu den FODMAPs.

Lena M, 37-jährig

Histaminabbau

IntrazellulärN-Methylhistaminase

ExtrazellulärDiAminoOxygenase

Histaminabbau

IntrazellulärN-Methylhistaminase

ExtrazellulärDiAminoOxygenase

Smolinska et al Allergy 2014

Histaminspiegel intestinnalf - Zufuhr

- intestinaler Flora- Abbau- Immunodulation

Gastrointestinale Erkrankungen mit (möglichem) Histamineinfluss

Histaminunverträglichkeit

Mastozytose Nahrungsmittel-

Allergie/Intoleranz

Scombroid

Histaminunverträglichkeit

Mastozytose Nahrungsmittel-

Allergie/Intoleranz

Scombroid

Abbau vermindert?Erhöhte Bildung?

AngereichertIntoxikation

MC vermehrtVerstärkte Ausschüttung IgE- MC-Aktivierung

Co-FaktorenMikrobiom

Höhere mukosaleHistaminwerte

Scombroid

Anamnese«misshandelter Fisch»: - Muskelgewebe

- Darmflora (produziert Histamin)

Beschwerden: 1 ab 30min – 24 h nach Fischgenuss

Diagnostisches Prozedere beiV.a. Histaminintoleranz

Ausschluss IgE-vermittelte Allergie

Bestimmung Serum-Tryptase / Suche nach Mastozytose

Allenfalls Hautteste/ OPT mit• Additiva/Lebensmittelfarbstoffen

Tests• Messung von DAO / N-Methylhistamin im Urin• Prick- 50 Messung

ERB: 4-6-wöchige Histaminreduzierte KostBeschwerdetagebuch

Keine Besserung

Andere Ursachen suchen- GastroEnterologie- Endokrin- Neurologisch- Psychosomatisch

Besserung

Titrierte orale Provokation mitHistaminbis zu 1mg /kg KG

Diagnostisches Prozedere beiV.a. Histaminunverträglichkeit

Anamnese

HGK Davos

/P. Schmid-Grendelmeier 69www.hochgebirgsklinik.ch/

1 – 2 Kapseln 15 – 30 Min VOR Mahlzeit

Diagnostisches Vorgehen bei V.a. NahrungsmittelIntoleranz

Anamnese

Klinik

Provokations-Teste

Diagnostisches Vorgehen bei V.a. NahrungsmittelIntoleranz

Anamnese

Klinik

Provokations-Teste

Keine Anaphylaxie

kann «Lebensmüde» machenaber tötet nicht

1. Hausstaubmilben-Sanierung

2. SIT mit HSM Extraktenwenn: HSM-Sanierung ungenügend wirksam

Nachweis der SensibilisierungProvokationsteste positiv

nicht bei: polyvalenter relevante Sensibilisierungschweres Asthma bronchiale

Sade Allergy 2001; 58: 430Pichler Allergy 2001; 56: 101Di Rienzo Clin Exp Allergy 2003; 33: 206

Hausstaubmilbenallergie: Wann eine SCIT?

Unterbrüche der SIT - was tun?Steigerungsphase:1 Woche verzögert Dosis = (nicht steigern)2 Wochen „ Dosis 1 Stufe reduzieren3 Wochen „ Dosis 2 Stufen „ etc.

Erhaltungsphase:1-2 Wochen verzögert: 1/2 Dosis, nach 30‘ weitere

1/2 Dosis3 Wochen verzögert: auf 80% ED reduzieren, nach

2 W wie oben, dann wieder normal

Schwangerschaft und SIT

Einleitungsphase:

nicht beginnen, abbrechen

Erhaltungsphase:

weiterführen

Komplikationen während SIT

Uebermässige Lokalreaktion:top. Steroid, kühlen (Aethanol)

Dosis verteilen auf beide ArmeAntihistaminika-Schutz(1 Tabl 1h vor Injektion)

Allgemeinreaktion:Dosis mind. 1-2 Stufen reduzieren(Chargenwechsel), evtl STOP SIT

In 20-30 % der Fälle

In 5-10 % der Fälle Grad I-IIIn 1-2 % der Fälle Grad III

Komplikationen während SIT

Uebermässige Lokalreaktion:Jeder SIT- Patient ist - Instruiert über mögliche allergischeReaktionen und

- Ausgerüstet mit NF-Set ektion)

Allgemeinreaktion:Dosis mind. 1-2 Stufen reduzieren(Chargenwechsel), evtl STOP SIT

In 20-30 % der Fälle

In 5-10 % der Fälle Grad I-IIIn 1-2 % der Fälle Grad III

− Kontakt mit dem verantwortlichen Allergen vermeiden

− Regelmässiges Einhalten der Injektions-Termine

− Verträglichkeit der letzten Injektion mitteilen

− Nach jeder Spritze 30 Minuten im Wartezimmer verweilen

− Bei Bedarf eine Stunde vor der Injektion eine AntihistaminikaTablette einnehmen

− 12 Stunden vor und nach der Injektion keinen Sport treiben, Saunabesuch und Alkoholkonsum vermeiden

− Informieren sie uns über alle Medikamente, die Sie einnehmen

− Informieren sie uns über alle seit der letzten Injektion eingenommenen Medikamente

− Bei Krankheit, Fieber, Erkältung und Husten ist die Injektion zu verschieben und uns telefonisch zu informieren

− Eine Woche vor oder nach der Injektion keine Schutzimpfungen, z.B. Starrkrampf-, Grippeimpfung

− Informieren Sie uns über eine eingetretene Schwangerschaft

Hautrötung, Schwellung bis 10 cm Durchmesser an der Einstich-stelle

Fenistil Gel oder Euceta Gel auftragen und mit Coldpackkühlen

Hautrötung, Schwellung grösser als 10 cm Durchmesser an der Einstichstelle

1 Tablette Xyzal 5mg 1Tablette Spiricort 50mgeinnehmen

Hautrötung und Jucken an Händen, Füssen oder am ganzem Körper

2 Tabletten Xyzal 5mg2 Tabletten Spiricort 50mg einnehmenKontakt aufnehmen mit dem Hausarzt, der Allergiestation oder Notfallstation einer nahgelegenen Klinik

Atemnot undHautrötung fern der Einstichstelle undJucken an Händen, Füssen oder am ganzen Körper

Asthma-Spray anwenden 2 Tabletten Xyzal 5mg2 Tabletten Spiricort 50mg einnehmenKontakt aufnehmen mit dem Hausarzt, der Allergiestation oder Notfallstation einer nahegelegenen Klinik

Ursachen der AnaphylaxieIgE vermitteltUnspezifischeIdiopathisch

• Arzneimittel

• Insektengifte

• Nahrungsmittel

Schweregrade der Anaphylaxie

Grad I: Urtikaria

Grad II: Angio-Oedem, Nausea, Erbrechen, Diarrhöe, Uebelkeit

Grad III: Dyspnöe, Husten, StridorDysphagie, Schwäche, Konfusion

Grad IV: Hypotension, Kollaps, Inkontinenz, Bewusstseinsverlust, Zyanose

36-jährige Frau

Anamnese:HalsschmerzenTherapie mit Augmentin

36-jährige Frau

Nach 4 Tagen massiv juckendesExanthem

36-jährige Frau

Nach 4 Tagen massiv juckendesExanthemAmino-penizillin-induziertes Exanthem bei Mononucleose

36-jährige Frau

Nach 4 Tagen massiv juckendesExanthemAmino-penizillin-induziertes Exanthem bei Mononucleose

Penizillin-Hautteste: negIgE Penizillin: < 0.35 kU7l

EBV-Titer: 1: 1600

> 98% sind ungefährlich

makulo-papulöse Eruptionen, Urtikaria, leukozytoklastischeVaskulitis, Fixe Arzneimittelreaktion

< 2% sind gefährlich

Potentiell tödlicher Verlauf(AGEP, DRESS, SJS & TEN)

Kutane Arzneimittelreaktionen

AGEP = Akute generalisierte exanthematische PustuloseDRESS = Drug rash with eosinophilia and systemic symptomsSJS = Stevens-Johnson-SyndromTEN = Toxische epidermale Nekrolyse

<1h >6h – mehrere Wochen/ Monate

Arzneimittelreaktionen

Schwere Arzneimittelreaktionen

Eythema exsudativum multiforme

- minor-Typ: ohne SH-Beteiligungoft postherpetisch

- major-Typ: mit SH-Beteiligung

Therapie:Absetzen der NoxeSteroide systemischBei SH-Befall Hosp

Case19 years old woman

2 weeks of Lamisil(Terbinafin)

Case19 years old woman

2 weeks of Lamisil(Terbinafin)

TEN due to Trimethoprim

Schlaffe Blasen

Verlust von

Flüssigkeit

Salzen

Nikolsky Phänomen:falls positiv:

Hospitalisation

TENToxisch-

epidermale Nekrolyse

Lyell-Syndrom

TEN & SJS: Histopathologie

Clinical features: Epidermal "Nekrolysis"

Histology:Apoptosis of Keratinozytes

DRESSHyperSensitivity-Syndrom HSS

Drug-related Rash withEosinophilia and Systemic Symptoms

In bis zu 60 % der AME:

Bluteosinophilie

LeberbeteiligungLaborBB, Leuk diffGOT, GPTPichler Allergy 2002

Drug 3weeks <

Exanthem IgB cellsNK cells

FeverLymphadenopa

thyHepatitis

Kernfragen bei Va. Medikamenten-Hypersensitivität für das weitere Vorgehen?

Wie gefährlich

ist die Reaktion?

Wie wichtig ist das

Medikament?Alternativen?

Wie zuverlässig

sind die Testungen?

Provokation?

Diagnostik bei AntibiotikaIntoleranz

Anamnese

Klinik Hautteste (in vivo tests) Sofort u Spättyp

Sensitivität 75% bei Penizillinsoforttyp Serologische Teste (in vitro tests)

Sensitivität 65% bei Penizillinsoforttyp

Provokations-Teste

Zeitbedarf 2-3 Halbtage1 Stunde bei Penizillinsoforttyp

Allergisch auf „alle“ Antibiotika

IgE-vermittelte Rx praktisch immer nur auf

einzelne Gruppe

AME: in ca 10-15% der Patienten auf diverse

Gruppen

Patient mit AME nach AB1:

etwas höheres Risiko auf AME nach AB2 ArnzneimittExanthem

Hauteste /spez.IgE –BestimmungBei V.a. Penizillinallergie sinnvoll!

Arnzneimittel-ExanthemReaktion n. 1-2 d

Pos.Hauttest

Kein Penizillin

Penizillin

Erlaubt

Evtl. erneutes

Symptom.Therapie

Penicillin-/Cephalosporin-Kreuzreaktivität

Gruchalla JACI 2003Keklar & Li NEJM 2001

In den meisten Fällen von Penizillinallergie werden Cephalosporine der 3. Generation toleriert.

Desensbilisierungbei fast allen Typ-I-Reaktionen möglichVariable Zeit (Stunden, Tage, Wochen)erforderlich

Viele Daten, gut belegt:

Sulfonamide (HIV/AIDS)PenizillineCephalosporine

Lebensbedrohliche Reaktion (Schock, Atemnot, Angioödem) oderSchwere kutane Reaktion (Pusteln, Blasen, Erosionen)Eindeutige Urtikaria (Soforttyp-Rx?)Grosse therapeutische Tragweite bei „Verbot“Starke Verunsicherung des Patienten /Therapeuten

Wann soll ich den Patienten mit Arzneimittel“allergie“ abklären?

Aktuelle Diagnostik bei Medikamenten-Hypersensitivität

AME Anaphylaxie AGEP DRESS TENHauttest(Prick, ic)Spez IgE (Penizilline) Flow-CAST*LTT*Cyto-ToxAssayProvokation(po, sc, iv)

„simples“ AME ohne Begleitreaktion

Eindeutig nicht-allergische NW (GI-Beschwerden bei NSAID, Diarrhöe bei AB)

Medikamentöser Auslöser völlig unbekannt(„Arzneimittelallegie vor Jahren, Auslöser

unbekannt“)

Wann kann ich auf eine Abklärung der Arzneimittel“allergie“ verzichten?

Susanne R., 58-old, Saleswoman

13 minutes afterOrange juice

UrticariaAsthmaCollaps

What is your suspected allergen?

Skin Prick Test for Inhalant allergens: negativeOrange juice: negative

Total IgE 103 kU/lCAP:fx 5 0 (< 0.35 kU/l)Orange 0 (< 0.35 kU/l)

ISAC Measurement

39 ISU

21 ISU

32 ISU

35 ISU

ISAC Measurement

Isolated, but strong sensitization to Tropomyosins

ISAC Measurement

Isolated, but strong sensitization to Tropomyosins! 13 minutes after

Orange juice

TropomyosinCrossallergy

ParasitesAnisakis

InsectsCockroachs

Seafood

Housedust-Mite

CockroachesRed Mosquito larvae

Chironomids

TropomyosinPen a 1 u.a.

Seafood

Helbling A. Schw Med Wschr 1997Santos AB, J Allergy Clin Immunol 1997Kutting B, Brehler R. Hautarzt 2001Housedust-Mite

Cockroaches

Mite-Seafood-Syndrome

Housedust-Mite

TropomyosinPen a 1

Seafood

Mite-Crustazeae-Syndrome

Housedust-Mite

TropomyosinPen a 1

Seafood

What‘s on an allergologist‘s mind….

Tropomyosine

Allergen

Nicht Allergen

ISAC Measurement

Isolated, but strong sensitization to Tropomyosins! 13 minutes after

Orange juice

Clinical history:Does not like seafooddue to heavy itch

What is your suspected allergen?

Susanne R.

Waxing of oranges: formed by insect components

Taste the Orange skin =

encounter on of these bugs

Skin Prick Test for Inhalant allergens: negativeOrange juice: negativeOrange skin: +Total IgE 103 kU/lCAP:fx 5 0 (< 0.35 kU/l)Orange 0 (< 0.35 kU/l)Tropomyosin Pen a 1 3 (14.5 kU/l)

Susanne R., 58-old, SaleswomanAnaphylaxis due to insect componentsin orange skin wax due to Tropomyosin allergy 13 minutes after

Orange juice

Susanne R., 58-old, SaleswomanAnaphylaxis due to insect componentsin orange skin wax due to Tropomyosin allergy 13 minutes after

Orange juice

Diagnosis only txs to

/P. Schmid-Grendelmeier 143

Seit 01. Mai 2017

P. Schmid-Grendelmeier 146

MehlwurmTenebrio Molitor

Grille (Heimchen)Acheta domesticus

Wander-HeuschreckeLocusta migratoria

Seit 01. Mai 2017

P. Schmid-Grendelmeier 147

Presence

Waxing of of fruits

Colors in juices and food (Carmin)

Carnithin in «power drinks»

Current use of insect components in food industry

Presence

Waxing of of fruits

Colors in juices and food (Carmin)

Carnithin in «power drinks»

Current use of insect components in food industry

Geniessen Sie den Apero!

it is full of proteins…

We are not alone

You are not aloneAllergiestation Dermatologie USZ

Tel 044 255 1111 Jourarzt Allergiepeter.schmid@usz.ch

We are not alone

You are not aloneAllergiestation Dermatologie USZ

Tel 044 255 1111 Jourarzt Allergiepeter.schmid@usz.ch

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Masalah Kulit PADA BAYI & ANAK - Cikal · Signs & Symptoms of Allergy: -Vary from allergy to allergy and child to child -Skin rash, itchy eyes, itchy & runny nose, sneezing, coughing,

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