Transcript of W sauer manual de enfermedades de la piel jhon e. hall 9ª ed
- 1. SAUER MANUAL DE ENFERMEDADES DE LA PIEL 9th Edition Editor
John C. Hall MD Primary StaffSt. Luke's HospitalLecturer of
MedicineUniversity of Missouri-Kansas City School of
MedicineClinicianKansas City Free Health ClinicKansas City,
Missouru Colaboradores Rodney S.W. Basler MD Founding
Chair,Taskforce on SportsmedicineAmerican Academy of
DermatologyClinical Assistant Professor, Department Internal
Medicine (Dermatology)University of Nebraska Medical Center Omaha,
Nebraska Captulo 40: Dermatologa y medicina deportiva Francisco G.
Bravo MD Assistant ProfessorDepartment of DermatologyUnivesidad
Peruana Cayetano HerediaAttending PhysicianDermatology
ServiceInstituto de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Alexander
von HumboldtHospital Nacional Cayetano HerediaLima, Peru Captulo
38: Enfermedades tropicales de la piel Robin Buchholz MD
AttendingSt. Luke's-Roosevelt Hospital Center and Beth Israel
Medical CenterAssistant Clinical Professor of DermatologyColumbia
University College of Physicians and SurgeonsNew York, New York
Captulo 14: Psoriasis Clay J. Cockerell MD Clinical
ProfessorDermatology and Pathology
DepartmentsDirectorDermatopathology DepartmentUniversity of Texas
Southwestern Medical Center at DallasDallas, Texas Captulo 24:
Enfermedades cutneas asociadas con el virus de la inmunodeficiencia
humana Ellen de Coninck Stanford University School of
MedicineStanford, California Captulo 20: Psicodermatologa Jon A.
Dyer MD Assistant Professor of Dermatology and Child
HealthDepartment of DermatologyUniversity of
Missouri-ColumbiaColumbia, Missouri Captulo 10: Inmunologa
dermatolgica Mary M. Feldman MD Fellow at
DermatopathologyUniversity of Texas Southwestern Medical Center at
DallasDallas, Texas Capitulo 24: Enfermedades cutneas asociadas con
el virus de la inmunodeficiencia humana Gary Goldenberg MD
ResidentDepartment of DermatologyWake Forest University School of
MedicineWinston-Salem, North Carolina Captulo 32: Enfermedades del
colgeno vascular Warren R. Heymann MD
- 2. Head, Division of DermatologyDepartment of Clinical
MedicineUMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School at CamdenCooper
Hospital/University Medical CenterCamden, New Jersey Capitulo 33:
La piely las enfermedades internas Kimberly A. Horii MD Assistant
Professor of PediatricsDepartment of Pediatrics, Section of
DermatologyUniversity of Missouri, Kansas City School of
MedicineChildren's Mercy HospitalKansas City, Missouri Capitulo 36:
Dermatologa peditrica David B. Huang MD, MPH Division of Infectious
DiseasesDepartment of MedicineBaylor College of MedicineUniversity
of Texas at Houston School of Public HealthDivision of Infectious
Diseases, Department of MedicineUniversity of Texas Health Science
Center at HoustonHouston, Texas Captulo 23: Virologa dermatolgica
Amy Y. Jan MD, PhD ResidentDivision of DermatologyDepartment of
MedicineUniversity of Washington School of MedicineSeattle,
WashingtonStaff DermatologistKaiser PermanenteBaldwin Park,
California Captulo 35: Genodermatosis Joseph L. Jorizzo MD
Professor, Former and Founding ChairDepartment of DermatologyWake
Forest University School of MedicineWinston-Salem, North Carolina
Captulo 32: Enfermedades del colgeno vascular Thelda M. Kestenbaum
MD Associate Professor of MedicineUniversity of Kansas Medical
CenterKansas City, Kansas Captulo 28: Enfermedades que afectan al
pelo Christopher J. Kligora MD Department of PathologySt. Luke's
HospitalKansas City, Missouri Captulos 1 y 2: Estructura de la piel
y Tcnicas y pruebas de laboratorio John Koo MD Director, Psoriasis
Treatment CenterVice ChairmanDepartment of DermatologyUniversity of
California-San FranciscoSan Francisco, California Captulo 20:
Psicodermatologa Frank Custer Koranda MD, MBA Associate Clinical
ProfessorDepartment of Otolaryngology-Head and Neck SurgeryDivision
of DermatologyUniversity of Kansas Medical CenterKansas City,
KansasStaff SurgeonDepartment of Otolaryngology-Head and Neck
SurgerySt. Luke's Shawnee MissionShawnee Mission, Kansas Captulos 6
y 7: Teraputica fsica dermatolgica y Principios bsicos de ciruga
cutnea Laurie Linden MD
- 3. Resident, Department of DermatologyHenry Ford
HospitalDetroit, Michigan Captulo 34: Reacciones dermatolgicas
causadas por la radiacin ultravioleta y la luz visible Henry W. Lim
MD Department of DermatologyHenry Ford HospitalDetroit, Michigan
Captulo 34: Reacciones dermatolgicas causadas por la radiacin
ultravioletay la luz visible Alejandro Morales MD Associate
ProfessorDepartment of DermatologyUniversidad Peruana Caayetano
HerediaChief, Instituto DermatologicaLima, Peru Captulo 38:
Enfermedades tropicales de la piel Scott A. Norton MD, MPH
Dermatology ServiceWalter Reed Army Medical CenterWashington, DC
Captulo 39: Signos cutneosy bioterrorsmo Marianne N. O'Donoghue MD
Associate ProfessorDepartment of DermatologyRush Presbyterian-St.
Luke's Medical CenterChicago, Illinois Captulo 8: Cosmtica para
mdicos Larisa Ravitskiy MD Chief ResidentDivision of
DermatologyRobert Wood JohnsonUMDNJCooper University
HospitalCamden, New Jersey Captulo 33: La piely las enfermedades
internas Adam I. Rubin MD Resident in DermatologyDepartment of
DermatologyColumbia University College of Physicians and
SurgeonsColumbia University Medical CenterNew York, New York
Captulo 29: Enfermedades que afectan a las uas Richard K. Scher MD
Professor of Clinical DermatologyDepartment of DermatologyColumbia
University College of Physicians and SurgeonsColumbia University
Medical CenterNew York, New York Captulo 29: Enfermedades que
afectan a las uas Vidya Sharma MBBS, MPH Professor of
PediatricsDepartment of Pediatrics, Section of
DermatologyUniversity of Missouri, Kansas City School of
MedicineChildren's Mercy HospitalKansas City, Missouri Captulo 36:
Dermatologa peditrica J. K. Shornick MD, MHA Private
PracticeGroton, Connecticut Captulo 41: Dermatosis del embarazo
Virginia P. Sybert MD
- 4. Staff DermatologistHealth Group PermanenteClinical
ProfessorDivision of Medical GeneticsDepartment of
MedicineUniversity of Washington School of
MedicineSeattle,Washington Captulo 35: Genodermatosis Micole
Tuchman MS Third-Year Medical StudentNew York Medical CollegeNew
York, New York Captulo 14: Psoriasis Stephen K. Tyring MD, PhD, MBA
Department of DermatologyUniversity of Texas Health Science Center
at HoustonCenter for Clinical StudiesHouston, Texas Captulo 23:
Virologa dermatogica Kenneth R. Watson DO Department of
PathologySt. Luke's HospitalKansas City, Missouri Captulos 1 y 2:
Estructura de la piel y Tcnicasy pruebas de laboratorio Jeffrey M.
Weinberg MD Director, Clinical Research CenterSt. Luke's-Roosevelt
Hospital Center and Beth Israel Medical CenterAssistant Columbia
University College of Physicians and SurgeonsNew York, New York
Captulo 14: Psoriasis Robin S. Weiner MD Chief ResidentDepartment
of DermatologyUniversity of Missouri-ColumbiaColumbia, Missouri
Captulo 27: Melanoma Jashin J. Wu MD Department of
DermatologyUniversity of California, IrvineIrvine, California
Captulo 23: Virologa dermatolgica Jaeyoung Yoon MD, PhD Mohs
Dermatologic SurgeonDepartment of DermatologyUniversity of
Missouri-ColumbiaColumbia, Missouri Captulo 27: Melanoma 2008
Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street, Philadelphia,
PA 19106 USA 978-84-935318-9-8 Avda. Prncipe de Asturias, 61, 8 1a
08012 Barcelona (Espaa) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16
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- 5. Traduccin Jordi Capell Ibiza Licenciado en Medicina Elisa
Vilaret Fuste Licenciada en Medicina Xabier Vizcaino Guilln
Licenciado en Medicina Revisin cientfica Jordi Peyri Rey Jefe del
Servicio de Dermatologia Hospital Universitari de Bellvitge
Prof.Titular Dermatologia Universitat Barcelona El editor no es
responsable de los errores u omisiones del texto ni de las
consecuencias que se deriven de la aplicacin de la informacin que
contiene. Esta publicacin reproduce informacin general relacionada
con tratamientos e interacciones farmacolgicos que no debera
utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el
consejo de un profesional mdico. Se insta al lector a consultar los
prospectos informativos de los frmacos para obtener la informacin
referente a las indicaciones, contraindicaciones, dosis,
advertencias y precauciones que deben tenerse en cuenta. Algunos
medicamentos y productos sanitarios, que se presentan en esta
publicacin, tienen la aprobacin de la Food and Drug Administration
(FDA) para su uso limitado dentro de un mbito experimental
restringido. Compete al profesional sanitario comprobar el estado
FDA de cada medicamento o producto que pretenda utilizar en su
ejercicio clnico. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar
y respetar la procedencia del material que se reproduce en este
libro y su copyright. En caso de error u omisin, se enmendar en
cuanto sea posible. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art.
270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o
comunicar pblicamente, en todo o en parte, con nimo de lucro y en
perjuicio de terceros, una obra literaria, artstica o cientfica, o
su transformacin, interpretacin o ejecucin artstica fijada en
cualquier tipo de soporte o comunicada a travs de cualquier medio,
sin la autorizacin de los titulares de los correspondientes
derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados
todos los derechos. Copyright de la edicin en espaol 2008 Wolters
Kluwer Health Espaa, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN
edicin espaola: 978-84-935318-9-8 Edicin espaola de la obra
original en lengua inglesa Sauer's Manual of Skin Diseases, 9th
edition, de John C. Hall; juntamente con 35 colaboradores,
publicada por Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2006
Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street Philadelphia,
PA 19106 (USA)
- 6. LWW.com ISBN edicin original: 0-7817-2947-5 Composicin:
Addenda Impresin: R. R. Donnelley-Shenzhen Impreso en China 10 9 8
7 6 5 4 3 2 1 Dedication Para Charlotte En memoria de Clarence S.
Livingood, MD, de William E.y Susan R. Hall, de Arnold y Fern
Peterson, de Beverly y John, y a Gordon C. Sauer, MD, de quien
siempre ser este libro. Gracias a Richard Q. Crotty, MD Prefacio a
la actual edicin En esta nueva edicin de SAUER MANUAL DE
ENFERMEDADES DE LA PIEL se ha contado con un mayor nmero de autores
expertos (casi el triple que en la edicin anterior). Se han
introducido algunos cambios importantes y se ha rediseado el libro
para potenciar algunos aspectos. Ejemplo de ello es el glosario, en
el que se describen numerosos frmacos mencionados en las secciones
de tratamiento, lo cual convierte esta obra en una herramienta til
tanto para los farmacuticos como para los dermatlogos y los mdicos
generalistas. La actual edicin presenta, como novedad un tema la
relevancia: signos cutneos causados por agentes de bioterrorismo,
contribuyento as, una vez ms, a aumentar la validez y la
exhaustividad de este texto. Se han actualizado todos los captulos
y nuevos autores expertos en su mbito, han redactado las secciones
sobre inmunodermatologa, psoriasis, psicodermatologa, melanoma,
enfermedades de las uas, colagenopatas, reacciones a la radiacin
ultravioleta, bioterrorismo y enfermedades cutneas, dermatologa en
la medicina deportiva, y dermatosis en el embarazo. Entre las
secciones actualizadas se encuentran las de cosmtica dermatolgica,
principios de ciruga cutnea y enfermedades del cuero cabelludo. Se
han aadido numerosas fotografas en color al texto, con lo cual se
ha facilitado sensiblemente el diagnstico dermatolgico. Con
frecuencia se dice que una imagen vale ms que mil palabras, y no
hay campo en el que esta afirmacin sea ms cierta que en el de la
dermatologa. En la mayora de los captulos he mantenido la
acreditada estructura bsica que ha hecho al Dr. Sauer merecedor de
reconocimiento mundial a lo largo de su excepcional carrera docente
en dermatologa. John C. Hall MD Prefacio a la primera edicin
(abreviado) Aproximadamente un 15% del total de los pacientes que
acuden al consultorio de un mdico generalista lo hacen para que se
les trate alguna enfermedad o lesin cutnea. La consulta puede ser
sobre algo tan sencillo como la extirpacin de una verruga o el
tratamiento de una dermatofitosis del pie, o sobre algo tan
complicado como un acn qustico grave. Han tenido lugar tantos
avances recientemente en
- 7. los diversos mbitos de la medicina que los profesores de las
facultades slo pueden pretender que sus alumnos aprendan y retengan
un pequeo porcentaje del material que se les ensea. En mi opinin,
los cursos en todas las fases de la medicina y, particularmente,
los cursos sobre las distintas especialidades deben plantearse de
una forma tan simple, bsica y concisa como sea posible. Aunque el
alumno retenga slo un pequeo porcentaje de lo que se le presenta,
ser capaz de atender a un sorprendente nmero de pacientes en su
consultorio. En este libro presento slo el material que los
estudiantes de medicina y los mdicos generalistas deben conocer
para diagnosti-carytratar a los pacientes con enfermedades cutneas
frecuentes. Aunque al condensar el material se han tenido que hacer
numerosas generalizaciones, el lector debe recordar que toda regla
tiene sus excepciones. La inclusin de esas excepciones habra ido en
contra de los propsitos de este libro. Las descripciones de tcnicas
diagnsticas o teraputicas ms complejas basadas en interesantes
casos clnicos problemticos no son ms que extras. Los estudiantes
interesados por esta informacin pueden consultar alguno de los
textos dermatolgicos ms exhaustivos. Este libro est estructurado en
dos partes distintas pero complementarias. La primera parte
contiene los captulos dedicados al diagnstico y al tratamiento de
las enfermedades ms frecuentes e importantes. Al describir las
enfermedades cutneas frecuentes se empieza por una corta
introduccin y a continuacin se exponen los aspectos ms destacados
de cada patologa de forma esquemtica. Para todas las enfermedades
cutneas se indican sus lesiones primarias, sus lesiones
secundarias, su distribucin relativamente especfica, su evolucin
clnica general con el pronstico y la tasa de recurrencias, sus
diversos sntomas subjetivos, y su etiologa, que puede ser conocida
o desconocida. Cuando ha sido pertinente se han incluido apartados
sobre la distribucin estacional, los grupos de edad afectados, la
incidencia familiar y para cada sexo, la contagiosidad, la relacin
con el entorno laboral,y los datos de laboratorio. La descripcin
termina con un apartado sobre el diagnstico diferencial y el
tratamiento. Para que el tratamiento sea eficaz, ste se tiene que
contemplar como una cadena de episodios: el que se prescribe en la
primera visita normalmente difiere de los que se pautan en las
visitas subsiguientes o en los casos muy graves. En las
descripciones de los tratamientos se han tenido en cuenta esas
variaciones. La segunda parte es un glosario muy completo de todo
el campo de la dermatologa en el que se definen la mayora de las
enfermedades menos comunes y los trminos dermatolgicos menos
habituales. La inclusin de este glosario tiene un propsito doble:
en primer lugar, me permite presentar una primera seccin concisa
sobre enfermedades cutneas habituales sin las interferencias de las
que no lo son; segundo, ofrece una cobertura bastante completa de
toda la dermatologa para los estudiantes ms interesados. En
realidad, son dos libros contenidos en uno solo. La nomenclatura
dermatolgica siempre ha sido un hueso duro de roer para los
estudiantes que empiezan. Estoy completamente de acuerdo con muchos
dermatlogos en que deberamos simplificar la terminologa, y eso es
lo que he intentado hacer en este texto. Algunos de los cambios son
mos, pero muchos me los han sugerido otros. No obstante, tras este
diligente trabajo para simplificar los nombres de las enfermedades
cutneas, me he encontrado con la terrible realidad de que algunos
de los trminos complicados han eludido el cambio. Uno de los
principales motivos para ello es que toda nuestra rea de estudio,
la piel, es visible a simple vista. Como resultado, cualquier
pequea variacin a partir de la situacin normal ha quedado expuesta
a la mirada analtica de incontables mdicos que les han dado
incontables nombres a lo largo de los aos. An est por descubrir el
papel que puedan tener el hgado o el corazn en la foliculitis
uleritematosa reticulada (uleritema acneiforme, atrofodermia
reticulada simtrica de la cara, atrofodermia vermiculada). Lo que
se preseta en este libro no es dermatologa para especialistas, sino
dermatologa para medicos generalistas. Algunos profesores amigos
mos afirman que a los estudiantes de medicina slo se les debera
ensear medicina interna, pediatra y obstetricia. Sostienen que las
disciplinas especializadas slo se pueden ensear en el rotatorio, la
residencia, o la formacin como posgraduado. Esta idea no tiene en
cuenta el muy importante hecho de que por un consultorio de
medicina general se pasean casos de todos los, as llamados, campos
especializados. El mdico generalista debe tener algunos
conocimientos bsicos de todos los variados aspectos de la medicina
para poder llevar a cabo de forma adecuada su ejercicio diario.
Estos conocimientos bsicos se deben adquirir durante la carrera. El
propsito de este libro es complementar este aprendizaje. Gordon C.
Sauer MD Agradecimientos No hay trabajo ms gratificante que el de
pasar horas con el Dr. Sauery aprender de l: Desde mis primeros das
de formacin siempre he estado en deuda con los Drs. Richard O.
Crotty y Clarence S. Livingood, que me ofrecieron la oportunidad de
l levar a cabo una residencia en dermatologa.Tengo el gran honor de
haberme formado bajo las directrices de los Drs. Livingood y Edward
A. Krull. El Dr. Livingood me ha enseado mucho acerca de la ciencia
y el arte de la medicina. Siento que he estado a la sombra de
gigantes. La brevedad es el alma del ingenio y tambin el alma de la
pronta comprensin de una compleja disciplina. Una visin general al
principio de la formacin es ms valiosa que una montaa de detalles.
Para estimular en alguien el inters y la curiosidad por un campo
cientfico es necesario tener una visin de ste como un todo. Ah es
donde reside el verdadero genio de Gordon Sauer. Gracias al
anatomopatlogo Kenneth R. Watson y al farmacutico Doug Albers, cuya
ayuda en la produccin de este libro y a lo largo
- 8. de toda mi carrera ha sido inestimable. Mi familia,
Charlotte, Shelly, Kim, Brian y Sam, y el personal de mi
consultorio, Yolanda, Brandy, Christa, Pam y Fran, han sido
constantes en su apoyo y su paciencia. Mis padres, William E. Hall
y Susan R. Hall, ya difuntos,y los padres de mi esposa, Arnold W.
Peterson y Fern Marie Peterson, tambin difunta, me animaron en todo
momento. Quisiera agradecer el diligente trabajo de Yolanda Payton,
que tuvo un papel decisivo en la revisin y el mecanografiado del
texto. Para ello cont con la ayuda de Brandy Del Debbio. La
administradora de mi consultorio, Christa Czysz, y mi enfermera,
Pam Skripsky, tambin colaboraron para que la publicacin se
convirtiera en una realidad. En las ocho ediciones previas se
incluyeron ms agradecimientos, pero sera redundante repetirlos aqu.
Finalmente, gran parte de los honores de nuevo corresponden a
Lippincott Williams & Wilkins, especialmente a Annette Ferran,
editora. Este libro se ha beneficiado de mi asociacin con ellos.
Para que la presentacin de las enfermedades cutneas sea realista,
la inclusin de fotografas en color es esencial. No obstante, el
coste de la reproduccin en color es tan elevado que casi se vuelve
imposible disfrutar de las ventajas de la ilustracin en color
manteniendo el precio del libro dentro de unos mrgenes que lo hagan
atractivo para la mayora. En la actual edicin, este problema se ha
resuelto gracias a la generosidad de diversas compaas farmacuticas,
que han contribuido a financiar los costes de las figuras en color
aportadas por ellas. En esta edicin, Intendis y 3M han aportado
fondos para la inclusin de nuevas figuras en color adicionales.
Marianne O'Donoghue, MD, Frank Custer Koranda, MD, Thelda M.
Kestenbaum, MD, Kenneth R.Watson, DO; Warren R. Heymann, MD,
Francisco G. Bravo, MD, Alejandro Morales, MD, Virginia P. Sybert,
MD y Vidya Sharma, MBBS, MPH han revisado captulos de esta
edicin.Todos estos autoresya haban participado en ediciones previas
y he tenido la suerte de contar de nuevo con su pericia en la
presente. Tambin me siento muy afortunado por haber aadido nuevos
autores de captulos en esta edicin. Ellos son Christopher J.
Kligora, MD, Jon A. Dyer, MD, Jeffrey M.Weinberg, MD, Robin
Buchholz, MD, Micole Tuchman, Ms, Stephen K.Tyring, MD, PHD, MBA
David B. Huang, MD, MPH, Jashin J.Wu, MD, Larisa Ravitskiy, MD,
Mary M. Feldman, MD, Clay J. Cockerell, MD, Robin S. Weiner, MD,
Jaeyoung Yoon, MD, PHD; Richard K. Scher, MD, Adam l. Rubin, MD,
Amy Y. Jan, MD, PPH; Kimberly A. Horii, MD, Rodney S. W. Basler,
MD, Henry W. Lim, MD, Laurie Linden, MD, J. K. Shornick, MD, MHA,
Gary Goldenberg, MD, Joseph L. Jorrizzo, MD, y Scott A. Norton, MD,
MPH. No es frecuente contar con tal ejrcito de lcidos facultativos
y autores en un texto de este tipo; me siento honrado por sus
contribuciones. Agradezco encarecidamente el trabajo y las
aportaciones de estos eruditos colaboradores. Con frecuencia he odo
de dermatlogos y no dermatlogos que este libro ha sido su primer
contacto con el estudio de las enfermedades cutneas. Su novena
edicin y todas las anteriores son un tributo a la capacidad del Dr.
Sauer de abrir la especialidad de la dermatologa a aquellos que
deseen utilizar su magia para ayudar en la atencin de sus
pacientes.
- 9. CAPTULO 1 Estructura de la piel KENNETH R. WATSON
CHRISTOPHER J. KLIGORA La piel es el rgano de mayor tamao del
organismo humano. Est compuesta por un tejido que crece, se
diferencia y se renueva constantemente. Como la piel establece una
barrera entre los rganos internos y el entorno externo, est
particularmente sujeta a los agentes nocivos externos y refleja de
forma ostensible las enfermedades internas. Para comprender las
causas y los efectos de esta compleja interrelacin es preciso tener
un conocimiento exhaustivo de la estructura bsica de este rgano.
CAPAS DE LA PIEL La piel se divide en tres estratos bien
diferenciados que, de dentro a fuera, son el tejido subcutneo, la
dermis y la epidermis ( fig. 1-1 ). TEJIDO SUBCUTNEO Es la
estructura que contiene la mayor cantidad de tejido adiposo del
organismo. El grosor de la grasa subcutnea vara de un rea del
cuerpo a otra. Es especialmente gruesa en la regin abdominal y
delgada en los prpados. Las clulas adiposas, al igual que los
fibroblastos, derivan de las clulas del mesnquima. Se organizan en
lbulos separados por septos fibrosos por donde discurre la mayora
de los vasos sanguneos y linfticos y de los nervios que abastecen
la piel. El tejido subcutneo sirve de receptculo para la formacin y
el almacenamiento de grasa, y se caracteriza por el elevado
dinamismo del metabolismo lipdico que tiene lugar en l en relacin
con la nutricin. Tambin protege contra los traumatismos fsicos y
asla frente a los cambios de temperatura. DERMIS Est formada por
tejido conectivo, elementos celulares y una matriz. Est dotada de
un rico aporte vascular y nervioso y contiene estructuras
pilosebceas, apocrinas y ecrinas. Anatmicamente se divide en dos
compartimientos. El primero est compuesto por fibras de colgeno
delgadas que se localizan entre la epidermis (dermis papilar) y las
estructuras anexiales circundantes (dermis perianexial). En
conjunto, estas fibras de colgeno se engloban dentro de una nica
unidad a la que se denomina dermis adventicia. Esta unidad es
importante, ya que se altera junto con el epitelio adyacente en
numerosas enfermedades inflamatorias. El segundo compartimiento,
que recibe el nombre de dermis reticular o profunda, est compuesto
por gruesos haces de colgeno y comprende la mayor parte de la
dermis. El tejido conectivo de la dermis contiene fibras de
colgeno, de reticulina y elsticas. Estas fibras participan en el
sostn y la elasticidad de la piel. En la dermis predominan dos
tipos de colgeno diferenciados. El colgeno de tipo I se encuentra
principalmente en las fibras gruesas de la dermis reticular. El
colgeno de tipo III, que tambin se conoce con el nombre de
reticulina, forma parte sobre todo de las fibras delgadas de la
dermis papilar y perianexial. Estas fibras de reticulina no son
visibles en los cortes teidos con hematoxilina y eosina, pero se
pueden identificar mediante tinciones argnticas. Abundan en ciertas
situaciones patolgicas (p. ej., granulomas tuberculosos, sfilis,
sarcoidosis y algunos tumores mesenquimatosos). Las protenas que
integran las fibras de colgeno representan casi una cuarta parte de
la masa proteica total de una persona. Si el colgeno se combina con
cido tnico o con sales de metales pesados (p. ej., dicromatos), se
obtiene cuero como resultado. Las fibras elsticas son ms delgadas
que la mayora de las de colgeno y se entrelazan entre ellas. Estn
compuestas por una protena denominada elastina. Las fibras elsticas
no captan fcilmente las tinciones cidas o bsicas, como las de
hematoxilina y eosina, pero se pueden identificar mediante la
tincin de Verhoeff-Van Gieson. Entre los elementos celulares de la
dermis se cuentan fibroblastos, clulas endoteliales, mastocitos y
una miscelnea de clulas diversas (musculares lisas, nerviosas y
hematopoyticas, entre otras). Las clulas hematopoyticas comprenden
linfocitos, histiocitos (macrfagos), eosinfilos, neutrfilos y
clulas plasmticas. Estn presentes en diversas situaciones
patolgicas en cantidades variables.
- 10. FIGURA 1-1. Histologa de la piel. Microfotografas de cuatro
reas diferentes del cuerpo: A) palma de la mano; B) axila; C) cara,
y D) tronco. Ntense las variaciones en las caractersticas
histolgicas:engrosamiento de la capa queratinizada en la palma de
la mano (punta de flecha), presencia de mltiples elementos
glandulares en la axila (flecha delgada, folculo piloso; flecha
gruesa, glndula sudorpara apocrina; flecha amarilla, glndula
sudorpara ecrina), presencia de numerosas unidades pilosebceas en
la cara (flecha delgada, folculo piloso; flechas azules, glndula
sebcea) y engrosamiento de la dermis en el tronco (flecha, tejido
adiposo subcutneo). (Cortesa del Dr. K. Watson.) Herramientas de
imgenes Los fibroblastos sintetizan el colgeno y producen la
sustancia de la matriz. Estn implicados en procesos inmunitarios y
de reparacin, y su cantidad aumenta en numerosos trastornos
cutneos. Los mastocitos proceden de clulas mesenquimatosas
indiferenciadas. Estn dotados de grnulos metacromticos basfilos
intracitoplasmticos que contienen heparina e histamina. En la piel
normal se observa un nmero relativamente reducido de mastocitos,
pero ste aumenta en mltiples patologas cutneas, en particular en
las dermatosis pruriginosas (p. ej., eccema atpico, dermatitis
de
- 11. contacto y liquen plano). En la urticaria pigmentosa, los
mastocitos pueden agruparse en masas seudotumorales. Los
histiocitos (macrfagos) estn presentes slo en cantidades reducidas
en la piel normal. No obstante, en situaciones patolgicas emigran a
la dermis en forma de monocitos tisulares. Desempean un papel
predominante en la fagocitosis de sustancias particuladas y de
bacterias. En condiciones patolgicas especiales pueden formar
clulas gigantes. Tambin estn implicados en el sistema inmunitario,
ya que fagocitan antgenos. Los linfocitos y las clulas plasmticas
se encuentran en un nmero reducido en la piel normal, pero aumentan
significativamente en ciertas situaciones patolgicas (p. ej., las
clulas plasmticas son ms numerosas en la sfilis). La matriz de la
dermis es una sustancia gelatinosa amorfa que no se observa
fcilmente en las preparaciones habituales, aunque se puede
identificar mediante tinciones de hierro coloidal y de azul de
Alcin. Su importancia es enorme, ya que contiene protenas,
mucopolisacridos, colgenos solubles, enzimas, elementos
inmunitarios, metabolitos y muchas otras sustancias. EPIDERMIS Es
la ms superficial de las tres capas de la piel, y su espesor medio
es aproximadamente igual a la anchura de una lnea trazada con un
lpiz afilado (< 1 mm). Entre los diversos tipos celulares que
contiene se cuentan: queratinocitos, clulas dendrticas (melanocitos
y clulas de Langerhans) y clulas de Merkel. Los queratinocitos
(clulas productoras de queratina) son, con diferencia, las clulas
ms abundantes; en el proceso de su desarrollo se forman cuatro
capas epidrmicas identificables ( fig. 1-2 ) que, de dentro a
fuera, son: Herramientas de imgenes FIGURA 1-2. Histologa de la
epidermis. Microfotografa de la palma de la mano. (Dr. K.
Watson.)
- 12. Herramientas de imgenes La capa basal descansa sobre la
dermis. Se puede considerar que este estrato est formado por clulas
madre capaces de madurar progresivamente para llegar a las formas
presentes en las capas superiores. Normalmente, se necesitan 3 4
semanas para que la epidermis se regenere mediante este proceso de
divisin y diferenciacin. Este recambio celular se acelera, en gran
medida, en enfermedades como la psoriasis y la eritrodermia
ictiosiforme, en las que puede llegar a ser de slo 2 3 das. La capa
espinosa, o estrato de Malpighi, est formada por diversas capas de
clulas epidrmicas, predominantemente de forma polidrica. Las clulas
de este estrato estn conectadas por unos puentes intercelulares que
se pueden observar en las preparaciones habituales. La capa
granulosa est compuesta por clulas ms aplanadas que contienen unos
grnulos proteicos denominados grnulos de queratohialina. El liquen
plano cursa con engrosamientos focales de la capa granulosa. La
capa crnea es la ms externa de la epidermis. Est formada por clulas
queratinizadas muertas estratificadas que se eliminan
constantemente ( fig. 1-3 ). Estas clulas contienen queratina, una
protena que puede absorber grandes cantidades de agua. Esta
facultad es fcil de observar durante el bao, cuando la piel de las
palmas de las manos y de las plantas de los pies se vuelve
blanquecina, se hincha y se arruga. La capa crnea constituye una
barrera protectora bsica para el organismo. La membrana mucosa oral
normal carece de las capas granulosa y crnea. FIGURA 1-3. Clulas de
la capa crnea.Cara inferior de unas clulas procedentes del estrato
superior de la capa crnea de la epidermis fijadas sobre un trozo de
cinta adhesiva; la imagen se obtuvo mediante un equipo Cambridge
Mark II Stereoscan a 1.000x. (Cortesa de los Dres. J. Arnold, W.
Barnes y G. Sauer.) Herramientas de imgenes En la capa basal,
emparedadas entre las ms numerosas clulas sintetizadoras de
queratina, se encuentran las clulas productoras de melanina, los
melanocitos. stos son dopa-positivos, ya que se tien de un color
oscuro cuando entran en contacto con una solucin de
3,4-dihidroxifenilalanina levgira, o dopa. Esta reaccin de
laboratorio remeda fielmente la formacin fisiolgica de la melanina,
en la que el aminocido tirosina se oxida por la accin de la enzima
tirosinasa y se forma dopa como resultado. Seguidamente, por la
accin de una serie de complejos procesos metablicos, la dopa se
convierte en melanina. La pigmentacin de la piel por la melanina
depende de numerosos factores locales y sistmicos, que la pueden
aumentar o disminuir (v. cap. 31 ). La hormona estimuladora de los
melanocitos, que se sintetiza en la hipfisis, es el agente
melanizante ms potente. La melanina se transfiere de los
melanocitos a los queratinocitos basales. El color de la piel est
relacionado, en gran medida, con la cantidad de melanina presente
en las clulas basales. Diseminadas de modo uniforme por toda la
epidermis se encuentran las clulas de Langerhans, que son clulas
mononucleares derivadas
- 13. de la mdula sea. Estn implicadas en la hipersensibilidad
celular, el procesado y el reconocimiento de antgenos, la
estimulacin de las clulas que participan en la inmunidad y el
rechazo de injertos. La exposicin a la luz solar suprime su funcin
inmunitaria. Su nmero disminuye en ciertas enfermedades cutneas (p.
ej., en la psoriasis). Se pueden identificar mediante tinciones con
trifosfatasa de la adenosina de la membrana y con anticuerpos
monoclonales dirigidos, por ejemplo, contra la protena S-100 o el
CD-1. Mediante microscopia electrnica se pueden ver en su interior
los caractersticos grnulos de Birbeck, que tienen forma de raqueta.
Las clulas de Merkel se encuentran normalmente en la capa basal,
aunque pasan inadvertidas en las preparaciones habituales.
Ultraestructuralmente, contienen grnulos neurosecretores con el
centro denso. Se supone que actan como estructuras receptoras del
tacto. Pueden dar origen a un carcinoma neuroendocrino primario de
la piel (tumor de clulas de Merkel). Volver al principio
VASCULARIZACIN Los tejidos subcutneos estn perforados por una red
arteriovenosa continua que tambin se extiende por la dermis. En la
mayora de los niveles y de los planos de la piel se observan vasos
sanguneos de diversos calibres. De hecho, la vascularizacin es tan
extensa que se ha postulado que su principal funcin consiste en
regular el intercambio de calor del organismo y la tensin arterial,
y que la nutricin de la piel es una funcin secundaria. La epidermis
carece de vasos sanguneos. El glomo (glomus) es una estructura
vascular especial que merece una mencin aparte. Los glomos se
observan sobre todo en las puntas de los dedos de las manos y los
pies, y por debajo de las uas. Cada uno de estos cuerpos contiene
un segmento venoso y arterial, denominado canal de Sucquet-Hoyer,
que establece un cortocircuito directo entre una arteriola y una
vnula sin pasar por los capilares y, como resultado, induce un
aumento considerable del flujo sanguneo cutneo. El crecimiento
anormal de estas estructuras da lugar a la formacin de tumores
glmicos, que son benignos, de color rojizo, con frecuencia
dolorosos, y suelen aparecer por debajo de las uas. Volver al
principio INERVACIN La inervacin de la piel est integrada por
nervios sensitivos y por nervios motores. NERVIOS SENSITIVOS
Transmiten las sensaciones de tacto, temperatura y dolor. Los
millones de extremos terminales nerviosos, o complejos clula de
Merkel- axn, estn ms relacionados con la especificidad de las
sensaciones cutneas que otras terminaciones nerviosas muy
especializadas y mejor conocidas, como los corpsculos tctiles de
Vater-Pacini y de Wagner-Meissner. El prurito es el sntoma ms
importante que hace que un paciente acuda al mdico. Se le puede
definir simplemente como el ansia de rascarse. Aparentemente, el
prurito es una sensacin moderadamente desagradable que se
diferencia del dolor por su menor frecuencia de impulsos
estimuladores. Es posible que la sensacin pruriginosa se deba a una
liberacin de proteinasas (como la que tiene lugar tras la aplicacin
de polvos pica-pica). El prurito se puede presentar en forma de
picor o de quemazn y vara de forma importante de un individuo a
otro. Sulzberger, por analoga con el concepto de cosquilloso, acu
el trmino pruritoso para denominar a estas personas anormalmente
sensibles. Puede aparecer prurito sin que exista ningn otro signo
de enfermedad cutnea o por la accin de alergenos circulantes o de
sustancias activas por contacto local. La piel de los pacientes con
cuadros de atopia o eccematosos tiende a ser ms susceptible al
prurito. El rascado empeora el picor y hace que el paciente caiga
en un ciclo perpetuo de picor-rascado. NERVIOS MOTORES Los nervios
motores simpticos involuntarios controlan las glndulas sudorparas,
las arteriolas y la musculatura lisa de la piel. Las fibras
adrenrgicas inervan los msculos piloerectores; la estimulacin de
estas fibras es responsable del fenmeno de la piel de gallina, que
se debe a la traccin ejercida por dichos msculos sobre los folculos
pilosos a los que estn insertados. Las fibras colinrgicas estimulan
la sudoracin y pueden ser responsables de un tipo especfico de
erupcin denominado urticaria colinrgica (v. cap. 12 ). Volver al
principio ANEXOS
- 14. La piel est dotada de anexos crneos (pelos y uas) y
glandulares. PELOS Se forman en los folculos pilosos, que son
estructuras derivadas de clulas germinales de la epidermis fetal.
Como no se generan ms folculos pilosos despus del nacimiento, el
que stos adopten distintas formas se debe a los efectos de su
localizacin y a la accin de estmulos externos e internos. Las
hormonas son los estmulos internos ms importantes e influyen sobre
los diversos tipos de crecimiento piloso. Este crecimiento es
cclico, y pasa por una fase activa (angeno) y una de reposo
(telgeno). El ciclo catgeno es la etapa de transicin entre las
fases de crecimiento y de reposo y dura slo unos pocos das. El 90%
de los pelos normales del cuero cabelludo se encuentran en fase de
crecimiento (angeno) y el 10% restante en fase de reposo (telgeno);
esta ltima dura entre 60 y 90 das. En promedio, un pelo del cuero
cabelludo crece durante un perodo de entre 2 y 6 aos. No obstante,
las agresiones sistmicas (p. ej., un parto o una anestesia general)
pueden hacer que los pelos entren en fase de reposo de forma
prematura. Este efecto posparto o postanestsico suele ser ms
notorio en el cuero cabelludo, ya que los pelos que se encuentran
en reposo caen cuando el sujeto se peina o se lava el cabello, y el
temor a una calvicie incipiente provoca una sbita alarma.
ANOTACIONES DE SAUER 1. Al afeitar el exceso de pelo, como hacen
las mujeres en las piernas y los muslos, no se promueve un
crecimiento ms rpido de pelos gruesos. Es cierto que los cabos de
los pelos afeitados tienen un aspecto ms grueso, pero si se los
deja crecer normalmente no se diferencian de los que haba antes del
afeitado. 2. No se ha demostrado que los masajes intermitentes
estimulen el crecimiento del pelo en el cuero cabelludo. 3. El
cabello no se vuelve gris de un da para otro. A causa del lento
proceso del crecimiento capilar son necesarias semanas para que la
pigmentacin de la melanina, que se distribuye a lo largo de todo el
pelo desvitalizado, se pierda. 4. La herencia es el principal
factor predisponente para la calvicie. Un exceso de hormonas
masculinas puede contribuir a la prdida de pelo. Los hombres
castrados no llegan a ser calvos. 5. La calvicie vulgar masculina
no se puede revertir mediante el uso de crecepelos de los que se
pueden adquirir sin receta mdica. Las soluciones de minoxidilo, que
se dispensan sin receta mdica, son eficaces en un nmero limitado de
pacientes, y la finasterida en comprimidos, para cuya adquisicin es
necesaria una receta mdica, es til para la mayora de los pacientes.
Tipos Las personas adultas tienen dos tipos principales de pelos:
1) vello (el lanugo del feto), y 2) pelos terminales. El vello
(pelusa o piel de melocotn) est compuesto por pelos finos y cortos
que crecen en el cuerpo, mientras que los pelos terminales son
gruesos, recios y estn pigmentados. Los pelos terminales estn
presentes casi de forma generalizada en el cuero cabelludo, las
cejas y las extremidades. Folculos pilosos Un folculo piloso es una
invaginacin de la epidermis con todas sus capas celulares. Estas
clulas conforman la matriz del folculo piloso y sintetizan la
queratina del pelo maduro. La capacidad de sntesis proteica de este
tejido es enorme: en el cuero cabelludo, al ritmo de crecimiento
normal de los pelos que lo componen, que es de 0,35 mm al da, se
producen ms de 30 m de cabello cada da. La densidad pilosa del
cuero cabelludo vara entre 175 y 300 cabellos por centmetro
cuadrado. Normalmente se pierden hasta 100 cabellos al da. UAS La
ua, segundo anexo crneo, est compuesta por una lmina ungueal y el
tejido que la rodea. Esta lmina se implanta en una hendidura que,
al igual que el folculo piloso, es una invaginacin de la epidermis.
A diferencia del crecimiento del pelo, que es peridico, el de la ua
es continuo. La velocidad de crecimiento de las uas es de alrededor
de un tercio de la del pelo, es decir, de aproximadamente 0,1 mm al
da. Se necesitan unos 3 meses para que se regenere una ua perdida
si sta se encontraba en un dedo de la mano, y el triple de tiempo
si era de un dedo del pie. El crecimiento ungueal puede estar
inhibido en el curso de enfermedades graves o como efecto de la
edad avanzada, aumentado a consecuencia de traumatismos laborales o
del hbito de morderse las uas, o alterado por la presencia de
dermatitis en las manos o de enfermedades sistmicas. Debido a la
inaccesibilidad de las reas de crecimiento, el tratamiento tpico de
las alteraciones ungueales no consigue resultados satisfactorios.
ANEXOS GLANDULARES Los tres tipos de anexos glandulares de la piel
son: las glndulas sebceas, las glndulas sudorparas apocrinas y las
glndulas sudorparas
- 15. ecrinas ( fig. 1-4 ). Las glndulas sebceas estn diseminadas
por toda la piel, con la excepcin de las palmas de las manos y las
plantas de los pies. En la mayora de los casos estn asociadas a
folculos pilosos, aunque en algunas regiones (mucosa bucal y limbo
labial, pezn y areola de las mamas, labios menores y glndulas de
Meibomio de los prpados) son independientes de dichas estructuras.
Las glndulas sebceas son de tipo holocrino, lo cual significa que
la emisin de sus secreciones implica la desintegracin de toda la
clula glandular. La secrecin de estas glndulas se excreta a travs
del conducto sebceo a un folculo que puede contener o bien un largo
pelo terminal o bien un pelo del vello. Esta secrecin, que recibe
el nombre de sebo, no est sometida a ningn tipo de control
neurolgico, sino que se produce en forma de un flujo continuo como
resultado de la destruccin de las clulas glandulares. El sebo
recubre la piel formando una delgada capa lipdica que tiene
propiedades ligeramente bacteriostticas y fungistticas, y protege
frente a la evaporacin del agua. En el cuero cabelludo y la cara se
pueden llegar a contar hasta 1.000 glndulas sebceas por centmetro
cuadrado. En la pubertad, la actividad de estas glndulas aumenta
notablemente y, en algunas personas, pueden quedar obstruidas por
un tapn de sebo, residuos y bacterias, y formar las espinillas y
los granos del acn. FIGURA 1-4. Histologa de las glndulas cutneas.
Microfotografa de la axila (flecha negra larga, glndula sebcea;
flecha negra corta, glndulas sudorparas apocrinas; flecha azul
corta, glndula sebcea; flecha amarilla, glndulas sudorparas
ecrinas). (Cortesa del Dr. K. Watson.) Herramientas de imgenes Las
glndulas sudorporas apocrinas se encuentran en las axilas, la regin
genital, las mamas, el conducto auditivo externo (glndulas
ceruminosas) y los prpados (glndulas de Moll). No se desarrollan
hasta la pubertad. Estn formadas por una parte secretora enrollada
que se localiza en la dermis profunda o en el tejido adiposo
subcutneo, ms un tubo recto que normalmente drena a un folculo
piloso. Se desconoce la funcin de sus secreciones, aunque es
posible que acten como feromonas. Son responsables del olor
corporal. Cualquier estrs emocional que provoque una descarga
simptica adrenrgica estimula la secrecin apocrina. El producto de
esta secrecin es estril cuando tiene lugar su excrecin, pero se
descompone por la accin de las bacterias presentes en la superficie
cutnea y, como consecuencia, aparece un fuerte olor caracterstico.
El objetivo de las numerosas preparaciones cosmticas de aplicacin
axilar es la
- 16. eliminacin de dichas bacterias o el bloqueo de la excrecin
glandular. Las glndulas apocrinas estn implicadas en la
hidrosadenitis supurativa, un proceso inflamatorio debido a la
obstruccin de los folculos y a la subsiguiente retencin de sus
productos, que normalmente afecta a pacientes con el sndrome de
acn-seborrea. Las glndulas sudorporas ecrinas estn distribuidas por
toda la superficie de la piel, y su mayor concentracin se encuentra
en las palmas de las manos, las plantas de los pies y la frente. Se
forman a partir de una invaginacin de la epidermis primitiva. Estn
compuestas por una parte secretora enrollada, un tramo de conducto
enrollado, un tramo de conducto recto, un ovillo intraepidrmico y
un poro excretor. Las glndulas sudorparas ecrinas y la trama
vascular de la piel participan en el mantenimiento de una
temperatura corporal estable a pesar de que en el medio externo sta
cambie sensiblemente. Las primeras inundan la superficie de la piel
con agua para que se refrigere, y los vasos sanguneos se dilatan o
se constrien para disipar o para conservar, respectivamente, el
calor corporal. El estmulo principal para este fenmeno es el calor,
y su control depende del sistema nervioso, normalmente por la accin
del hipotlamo. Las glndulas estn inervadas por fibras tanto
adrenrgicas como colinrgicas. El bloqueo de los conductos
excretores provoca un cuadro denominado miliaria (sudamina). La
ausencia congnita de las glndulas sudorparas ecrinas, como la que
se observa en el caso de la displasia ectodrmica anhidrtica, puede
originar una hiperpirexia que ponga en peligro la vida del
paciente. Volver al principio AGRADECIMIENTOS Agradecemos la
valiosa ayuda de Dean Shepard, de los servicios fotogrficos del
Hospital St. Luke's. Volver al principio BIBLIOGRAFA Ackerman BA.
Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. Philadelphia,
WB Saunders, 1978. Barnhill RL. Textbook of dermatopathology. New
York, McGraw-Hill, 1997. Briggaman RA. Epidermal-dermal junction
structure, composition, function and disease relationships. Prog
Dermatol 1990;24(2):1. Farmer RE, Hood AF. Pathology of the skin.
Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1990. Fleischer AB. The clinical
management of itching, therapeutic protocols for pruritis. London,
Parthenon Publishing Group, 1998. Goldsmith L. Physiology,
biochemistry, and molecular biology of the skin. New York, Oxford
University Press, 1991. Hurwitz RM, Hood AF. Pathology of the skin,
atlas of clinicalpathological correlation.Stamford, CT, Appleton
& Lange, 1997. Lever WE, Schaumburg-Lever G. Histopathology of
the skin, ed 7. Philadelphia, JB Lippincott, 1990. Murphy GF, Elder
EE. Atlas of tumor pathology, non-melanocytic tumors of the skin.
Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1991. Nickolof
BJ. Dermal immune system. Boca Raton, FL, CRC Press, 1993. Rosen T,
Martin S. Atlas of black dermatology. Boston, Little, Brown and
Company, 1981.
- 17. CAPTULO 2 Tcnicas y pruebas de laboratorio CHRISTOPHER J.
KLIGORA KENNETH R. WATSON Aparte de las pruebas de laboratorio que
se utilizan en el estudio habitual de los pacientes en medicina,
existen algunas determinaciones especiales que son relevantes en el
campo de la dermatologa. Entre ellas se cuentan las pruebas
cutneas, los estudios micolgicos, las biopsias y los estudios
inmunolgicos. Para problemas especiales se dispone de pruebas
diagnsticas adicionales que se describen en las secciones dedicadas
a las patologas en concreto. PRUEBAS CUTNEAS Existen tres tipos de
pruebas cutneas: > Intracutneas. > De escarificacin. >
Epicutneas. Las pruebas intracutneas y de escarificacin pueden
desencadenar reacciones, tanto en forma de aparicin inmediata de
habones como de tipo retardado. Los habones inmediatos aparecen
tras un perodo mximo de entre 5 y 20 min, y las pruebas se utilizan
para la investigacin etiolgica de casos de urticaria, de dermatitis
atpica y de reacciones por alrgenos inhalatorios. Estas pruebas
inmediatas raramente se utilizan para determinar las causas de las
enfermedades cutneas. La prueba de la tuberculina constituye un
buen ejemplo de reaccin intracutnea retardada. La tuberculina se
comercializa en forma de derivado proteico purificado o de pas para
pruebas de tuberculina. Para llevar a cabo la prueba del derivado
proteico purificado debe inyectarse por va intradrmica una solucin
preparada con un comprimido de una de las dos concentraciones
disponibles. Si no se obtiene ninguna reaccin con la primera
concentracin, se puede probar a administrar la segunda. Las pruebas
de la tuberculina mediante mltiples pas (Mantoux) son una tcnica
sencilla y rpida que utiliza tuberculina antigua de Koch. La piel
se pincha con nueve agujas o pas cubiertas con tuberculina antigua
de Koch, y se considera que la prueba es positiva si tras 24 72 h
se observan ms de 2 mm de induracin en el lugar de insercin de
alguna de las agujas. Las pruebas epicutneas se utilizan con
frecuencia en dermatologa, y constituyen un mtodo sencillo y
preciso para determinar si un paciente es alrgico o no a alguno de
los agentes utilizados. Se pueden presentar dos reacciones
distintas a esta prueba: irritacin primaria y reaccin alrgica. La
reaccin de irritacin primaria es la que se observa en la mayora de
las personas que se exponen a agentes capaces de causar lesiones en
la piel (si se encuentran en cantidad suficiente). Como ejemplos de
estos agentes se pueden citar jabones, lquidos de limpieza, lejas,
callicidas y antiirritantes. Las reacciones alrgicas tienen lugar
cuando el paciente es ms sensible de lo normal al agente al que se
lo ha expuesto. Estas reacciones son idiosincrsicas y no tienen por
qu estar relacionadas con la concentracin o la dosis, aunque el
paciente tiene que haber estado en contacto previamente con el
agente o con alguna sustancia que provoque un fenmeno de
sensibilizacin cruzada. La tcnica de las pruebas epicutneas es
sencilla, pero no as la interpretacin de los resultados.
Considrese, por ejemplo, el caso de un paciente que acude con una
dermatitis en la parte superior de los pies. Es posible que el
cuero del zapato o algn producto qumico utilizado en la manufactura
de ste sea el causante de la reaccin. Para llevar a cabo una prueba
epicutnea habr que cortar un cuadrado de 1,25 cm de la parte
interior del zapato, humedecerlo con agua destilada, colocarlo
sobre la superficie cutnea, cubrirlo con una tira de esparadrapo o
con algn apsito para pruebas epicutneas y dejarlo puesto durante 48
h. Se considerar que la prueba es positiva si, al retirar el
parche, el paciente presenta algn grado de eritema, ppulas o
vesculas en la zona que ha estado en contacto con el agente
investigado. Pueden darse reacciones retardadas a los alrgenos, de
modo que, idealmente, habra que llevar a cabo una lectura final a
las 96 h (4 das), es decir, a los 2 das de haberse retirado el
parche. Las pruebas epicutneas se pueden utilizar para establecer o
para confirmar un diagnstico de dermatitis por hiedra venenosa o
por ambrosa, o de dermatitis de contacto provocada por
medicaciones, cosmticos o productos qumicos industriales. Fisher
(1995) y Adams (1990) compilaron listas de productos qumicos,
concentraciones y vehculos que haba que usar para desencadenar
reacciones alrgicas en las pruebas epicutneas. Sin embargo, en la
mayora de los casos las pruebas pueden ser tan simples como en el
ejemplo de la dermatitis secundaria al cuero del zapato. Hay que ir
con cuidado de que el parche no se moje durante el perodo de 48 h
que se lleva puesto. Existen sistemas de pruebas epicutneas que
estn compuestos por cintas autoadhesivas que ya llevan los alrgenos
listos para aplicar. Para investigar la posible presencia de
alergias alimentarias se puede utilizar el mtodo de la dieta de
eliminacin de Rowe. La tcnica
- 18. consiste en limitar la dieta a los siguientes alimentos
bsicos, que se sabe que son hipoalergnicos: cordero, limn, pomelo,
peras, lechuga, espinacas, zanahorias, boniato, tapioca, arroz y
pan de arroz, azcar de maz, jarabe de arce, aceite de ssamo,
gelatina y sal. El paciente debe seguir esta dieta bsica durante 5
a 7 das para, al final de ese perodo, empezar a aadir un alimento
nuevo cada 2 das; los siguientes alimentos se pueden aadir antes:
carne de vacuno, patatas blancas, frijoles verdes, leche (junto con
mantequilla y queso procesado) y pan blanco con trigo inflado. Si
tiene lugar una exacerbacin de la dermatitis, lo cual suele suceder
al cabo de entre 2 y 8 h de la ingestin de un agente inductor, debe
interrumpirse el ltimo alimento introducido. El proceso de adicin
de nuevos alimentos contina hasta que se restablece una dieta
normal en la que se han suprimido los alimentos alergnicos. El
mantenimiento de un diario diettico de todos los alimentos,
medicinas, productos para la higiene bucal o sustancias inyectadas
o inhaladas puede, en ocasiones, facilitar la identificacin
retrospectiva de un alrgeno. Normalmente, la reaccin cutnea se
produce en las primeras 8 h posteriores a la ingestin. Volver al
principio ESTUDIOS MICOLGICOS La preparacin en KOH es una prueba de
laboratorio simple que se puede llevar a cabo en el mismo
consultorio, y sirve para detectar la presencia de microorganismos
fngicos en la piel y las uas. Consiste en la observacin microscpica
de una muestra de piel enferma descamativa que se ha obtenido
mediante raspado con un bistur. Cuando existe alguna vescula, se
examina su cara inferior. El material obtenido se deposita sobre un
portaobjetos y se recubre con una solucin acuosa de hidrxido
potsico al 20% y un cubreobjetos. La preparacin se puede calentar
suavemente o dejar a temperatura ambiente durante 15-60 min; con la
adicin de dimetilsulfxido se elimina la necesidad de calentar la
muestra. Si se mezcla la solucin de KOH al 20% con tinta Parker
permanente azul-negra a partes iguales, los hongos se tien de un
color violeta plido que es til para el diagnstico. Finalmente, la
preparacin se observa al microscopio para descartar la presencia de
microorganismos fngicos ( fig. 2-1 ). Si se desea preparar un
cultivo, se puede sembrar una parte del material obtenido mediante
raspado en diferentes tipos de agar (p. ej., micobitico, inhibidor
de mohos [IMA], cerebro-corazn con sangre [BHI], con cloranfenicol
y gentamicina, y Sabouraud-glucosa). Al cabo de entre 1 y 3
semanas, aproximadamente, se observa crecimiento de colonias
blancas o de diversos colores ( fig. 2-2 ).
- 19. FIGURA 2-1. Microfotografas de una preparacin en KOH en la
que se pueden observar hongos procedentes de un raspado cutneo. A)
Imagen a bajo aumento (100x). B) Imagen a mayor aumento (450x) del
rea delimitada arriba. (Cortesa del Dr. D. Gibson.) Herramientas de
imgenes La especie del hongo se puede identificar a partir de la
morfologa de las colonias presentes en la placa de cultivo, de sus
caractersticas bioqumicas y de la morfologa microscpica observada
en una extensin de la colonia teida mediante lactofenol al azul
algodn. Volver al principio BIOPSIAS La biopsia de una lesin cutnea
dudosa con observacin microscpica de la muestra puede tener un
valor inestimable. Casi siempre permite establecer un diagnstico
definitivo en la mayora de las lesiones pigmentadas y de otros
tumores cutneos. En el caso de las lesiones inflamatorias, los
datos histolgicos pueden o no ser diagnsticos segn el proceso
patolgico, la antigedad de la lesin, la descripcin clnica de las
lesiones y de su extensin, otros sntomas y/o cuadros clnicos y el
diagnstico diferencial. En los casos en que los datos histolgicos
no confirman la naturaleza de las lesiones, por lo menos permiten
descartar las entidades ms relevantes del diagnstico diferencial.
Con el anlisis anatomopatolgico tambin se pueden obtener otros
parmetros tiles de las lesiones cutneas (p. ej., profundidad de la
invasin, invasin del espacio linfovascular, afectacin del perineuro
e idoneidad de los mrgenes de reseccin). El ejemplo prototpico es
el del melanoma maligno, en el que la mayora de estos factores ms
algunos otros slo se pueden evaluar histolgicamente, y son
esenciales para la estadificacin y el pronstico.
- 20. FIGURA 2-2. Cultivos fngicos: subcultivos en agar patata
glucosado. A)Trichophyton rubrum.B)Microsporum gypseum.C)Candida
albicans. (Cortesa del Dr. K. Watson.) Herramientas de imgenes
ANOTACIONES DE SAUER 1. Las biopsias cutneas deben contener una
muestra de tejido adecuada para que el anatomopatlogo pueda
interpretarla correctamente. 2. La comunicacin entre el clnico y un
anatomopatlogo experto en la enfermedad que se investiga es
imprescindible para que se pueda establecer correctamente el
diagnstico histolgico. Existen cuatro tcnicas principales para la
obtencin de muestras de biopsia cutnea: 1. Extirpacin quirrgica con
sutura. 2. Biopsia en sacabocados. 3. Extirpacin mediante tijeras.
4. Biopsia por rebanamiento. La decisin de utilizar un mtodo u otro
depende de factores como la localizacin de la biopsia, el resultado
cosmtico deseado, la profundidad de la enfermedad que se est
buscando, el tipo de lesin que se vaya a extirpar (plana o
sobreelevada) y la simplicidad de la tcnica. Por ejemplo, las
vesculas hay que extirparlas completamente para que su techo se
mantenga intacto en la medida de lo posible; las muestras de
biopsia del cuero cabelludo deben llegar hasta el subcutis para que
se puedan obtener bulbos de los folculos terminales. Los
instrumentos y materiales necesarios para la prctica de una biopsia
cutnea se describen en el captulo 7.
- 21. EXTIRPACIN QUIRRGICA La tcnica para la obtencin de muestras
de biopsia mediante extirpacin quirrgica y sutura de la piel es
bien conocida. En general, es el mtodo que se utiliza cuando se
desea obtener un buen resultado cosmtico y se pretende eliminar
completamente la lesin. Sus inconvenientes consisten en que su
prctica lleva ms tiempo que cualquiera de las otras tres tcnicas y
que el paciente tiene que volver para que se le retiren los puntos.
Las suturas reabsorbibles pueden eliminar la necesidad de volver al
consultorio. Es importante que se utilice un bistur afilado para
minimizar los artefactos por compresin; asimismo, hay que ir con
cuidado de no aplastar la muestra con las pinzas. BIOPSIA EN
SACABOCADOS La obtencin de las biopsias en sacabocados es bastante
rpida y se puede llevar a cabo con o sin sutura de la herida. Se
necesita un instrumento especial del tamao adecuado. Se dispone de
punzones de biopsia desechables. Normalmente se infiltra un
anestsico local antes de la intervencin. Para obtener la muestra
hay que rotar el instrumento hasta que ste penetre en el tejido
subcutneo y, a continuacin, se extirpa el recorte circular de
tejido. Los posibles sangrados se pueden detener mediante compresin
o mediante la aplicacin de uno o dos puntos de sutura. Existe la
opcin de seccionar un fragmento elptico en lugar de circular para
que, una vez suturada la herida, la cicatriz resultante sea ms
limpia; para ello, basta con aplicar en la piel una traccin en
sentido perpendicular a la lnea de sutura deseada antes de rotar el
punzn. Es posible que las biopsias en sacabocados no sean adecuadas
para la evaluacin de enfermedades vesiculoampollosas; asimismo, si
con ellas se pretende diagnosticar una paniculitis o un tumor de
localizacin subcutnea hay que alcanzar una profundidad suficiente
para llegar al tejido adiposo subcutneo. En la mayora de los casos,
no se debe aplicar esta tcnica a las lesiones pigmentadas a menos
que puedan extirparse completamente. BIOPSIA MEDIANTE TIJERAS La
tercera tcnica para obtener una muestra de tejido cutneo consiste
en la extirpacin de la pieza mediante unas tijeras afiladas y
acabadas en punta; posteriormente, se controlan los posibles
sangrados mediante electrociruga o por la aplicacin de solucin de
Monsel o de solucin de cloruro de aluminio. Esta tcnica es til en
ciertos tipos de lesiones sobreelevadas y cuando hay que actuar en
reas en las que el resultado cosmtico no es demasiado importante.
Sus principales ventajas son la rapidez y la sencillez con que se
puede llevar a cabo. BIOPSIA POR REBANAMIENTO Mediante un bistur o
una hoja de afeitar se puede rebanar una lesin. Esta intervencin se
puede llevar a cabo de forma superficial o en profundidad. El
sangrado se puede detener mediante compresin, electrociruga o la
aplicacin de solucin de Monsel o de cloruro de aluminio. En
general, este mtodo no se recomienda para la extirpacin de lesiones
melanocticas u otros tumores potencialmente malignos en los que sea
necesario un control del margen de reseccin. MANIPULACIN DE LAS
MUESTRAS DE BIOPSIA Las muestras de biopsia deben fijarse mediante
una solucin adecuada (normalmente formol al 10%). Si la muestra
tiende a enrollarse ser necesario extenderla en un trozo de papel o
cartulina antes de proceder a su fijacin. Si se envan por correo
muestras en formol durante los meses de invierno pueden aparecer
artefactos por congelacin; la adicin de alcohol etlico al 95% en
una proporcin del 10% (en volumen) ayuda a evitar que esto suceda.
Volver al principio CITODIAGNSTICO La prueba de Tzanck es til para
la identificacin de enfermedades que cursan con formacin de
ampollas, como el pnfigo y algunas erupciones vesiculosas causadas
por virus (herpes simple y herpes zster). La tcnica y la eleccin de
la lesin son aspectos importantes. Se obtienen mejores resultados
si se selecciona una lesin antigua. En el caso de las vesculas, hay
que extirpar su parte superior mediante un bistur o unas tijeras
afiladas y luego, tras secar el exceso de lquido con la ayuda de
una gasa, raspar suavemente el suelo de la vescula mediante una
hoja de bistur tratando de evitar sangrados. Con el material
obtenido se prepara una delgada extensin celular sobre un
portaobjetos. En el caso de que se trate de una lesin slida, se
prensar la muestra entre dos portaobjetos. Se puede dejar que la
preparacin se seque al aire o bien fijarla por inmersin en etanol
al 95% durante 15 s. Finalmente, la muestra se tie mediante la
tcnica de Wright-Giemsa o con hematoxilina y eosina. Aparte de las
pruebas cutneas, los estudios micolgicos, las biopsias y el
citodiagnstico, existen diversas pruebas especficas para algunas
enfermedades cutneas que se describen en los captulos dedicados a
las respectivas patologas.
- 22. Volver al principio ESTUDIOS ADICIONALES La
inmunofluorescencia directa permite la deteccin de depsitos de
inmunoglobulinas y de complemento, lo cual es extremadamente
valioso en el diagnstico del lupus eritematoso y de las
enfermedades autoinmunes vesiculosas. Esta tcnica se aplica en
cortes congelados, de modo que las muestras tienen que llegar en
fresco o conservadas en solucin de Michel. Los estudios
inmunohistolgicos son particularmente tiles para que el diagnstico
y la clasificacin de las neoplasias se lleven a cabo con precisin.
La unin a un anticuerpo marcado permite identificar antgenos
especficos en un corte de tejido procesado segn las tcnicas
habituales. Por ejemplo, un melanoma maligno se puede identificar
mediante el uso de anticuerpos dirigidos contra la protena S-100 o
contra otros antgenos ms sensibles que son especficos de dicha
neoplasia (p. ej., el MART-1 y la tirosinasa) ( fig. 2-3 ). Los
tumores epiteliales se pueden identificar mediante anticuerpos
contra las citoqueratinas. La existencia de distintos subtipos de
citoqueratina puede ayudar a diferenciar entre algunos tumores
epiteliales que son histolgicamente similares; por ejemplo, la
citoqueratina 7 permite distinguir entre una metstasis de carcinoma
microcelular pulmonar y un carcinoma primario de las clulas de
Merkel cutneas, as como entre un caso de enfermedad de Paget
mamaria o extramamaria y un carcinoma espinocelular in situ
(enfermedad de Bowen). En los tumores mesenquimatosos (p. ej., el
dermatofibroma), se suele observar inmunorreactividad frente a la
vimentina, una protena de los filamentos intermedios, o a otros
marcadores segn el tipo de tumor y su origen celular. Los antgenos
leucocitarios permiten identificar la mayora de los linfomas y de
las leucemias. Aparte de los citados, se dispone de otros muchos
anticuerpos con los que se puede determinar la estirpe celular, el
diagnstico y el pronstico. El CD3, el CD4, el CD8, el CD5 y el CD7
son marcadores de los linfocitos T con los que se puede distinguir
una micosis fungoide en fase de placas, de otros cuadros benignos
similares (p. ej., una parapsoriasis con placas pequeas u otras
formas de eccema). FIGURA 2-3. Microfotografa de un melanoma
maligno con inmunorreactividad positiva a MART-1 (recuadro).
(Cortesa del Dr. K. Watson.) Herramientas de imgenes
- 23. Las tcnicas basadas en el ADN pueden ser muy tiles. La
hibridacin in situ, que consiste en la aplicacin de sondas gnicas
en cortes de tejido congelados o incluidos en parafina, permite
identificar secuencias especficas de ADN o ARN. Con ella se pueden
identificar, por ejemplo, numerosos virus, como el del herpes
simple, el citomegalovirus y un papilomavirus humano. La citometra
de flujo es otra tcnica para la identificacin de antgenos celulares
especficos; generalmente slo es til en los linfomas y las
leucemias. Se utiliza sobre todo para el estudio de ganglios
linfticos, sangre perifrica y mdula sea, aunque tambin se puede
aplicar en rganos slidos, como la piel, siempre y cuando se
disponga de una cantidad suficiente de clulas anormales. Se trabaja
con muestras en fresco. Despus de procesar el tejido para que las
clulas anormales queden sueltas en un medio lquido se procede a
marcarlas con anticuerpos (hasta cuatro a la vez) y a pasarlas por
un dispositivo de deteccin de luz dispersa capaz de medir el tamao
de las clulas y la expresin de los antgenos. La principal ventaja
de la citometra de flujo frente a las tcnicas de inmunohistoqumica
es que permite caracterizar pequeas poblaciones de clulas anormales
e identificar la presencia de monoclonalidad a partir del anlisis
de la expresin de cadenas ligeras de las inmunoglobulinas. Hoy en
da, tambin se puede utilizar la reaccin en cadena de la polimerasa
(RCP) para identificar la presencia de monoclonalidad en muestras
de tejido, tanto fresco como incluido en parafina; entre los
inconvenientes de esta tcnica se cuentan el prolongado perodo de
tiempo necesario para establecer el diagnstico, su elevado coste y
su extremada sensibilidad a los problemas derivados de la presencia
de restos/contaminacin de ADN procedente de otras muestras. Con la
RCP se pueden detectar poblaciones muy reducidas de clulas clnicas
que quiz no sean realmente neoplsicas o malignas. Volver al
principio AGRADECIMIENTOS Damos las gracias a la Dra. Cindy
Essmeyer y a los miembros de su equipo, Marcella Godinez, Katrin
Boese y Tammy Thorne, por su ayuda en la preparacin de la seccin de
estudios micolgicos.Tambin agradecemos la valiosa ayuda de Dean
Shepard, de los servicios fotogrficos del Hospital St. Luke's.
Volver al principio BIBLIOGRAFA Ackerman AB. Histopathologic
diagnosis of inflammatory skin diseases. Philadelphia, Lea &
Febiger, 1978, p. 149. Adams RM. Occupational skin disease.
Orlando, FL, Grune & Stratton, 1990. Beare JM, Bingham EA.The
influence of the results of laboratory and ancillary investigations
in the management of skin disease. Int J Dermatol 1981;20:653.
Epstein E, Epstein E Jr. Skin surgery, ed 6. Philadelphia, WB
Saunders, 1987. Fisher AA. Contact dermatitis, ed 4. Philadelphia,
Lea & Febiger, 1995. Hurwitz RM, Hood AF. Pathology of the
skin: Atlas of clinical-pathological correlation. Stamford, CT,
Appleton & Lange, 1998. Isenberg HD, ed. Essential procedures
for clinical microbiology. ASM Press, 1998. Koneman EW, Roberts GD.
Practical laboratory mycology, ed 3. Baltimore,Williams &
Wilkins, 1985. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the
skin, ed 7. Philadelphia, JB Lippincott, 1990. Vassileva S.
Immunofluorescence in dermatology. Int J Dermatol
1990;332:153.
- 24. CAPTULO 3 Diagnstico dermatolgico JOHN C. HALL Como ayuda
para establecer el diagnstico de un problema dermatolgico que haya
llevado al paciente a acudir al consultorio, en el presente captulo
se describen las lesiones cutneas tanto primarias como secundarias
y se trata sobre el diagnstico segn la localizacin de stas. Tambin
se incluyen listas de enfermedades cutneas estacionales, dermatosis
por conflictos militares y dermatosis en personas de raza negra.
LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS En la mayora de las enfermedades
cutneas se observa una serie de lesiones primarias caractersticas,
de modo que es importante explorar al paciente cuidadosamente para
identificarlas. Sin embargo, con frecuencia las lesiones primarias
ya han desaparecido a consecuencia de las lesiones secundarias, del
sobretratamiento, del rascado excesivo o de las infecciones. No
obstante, incluso en estos casos, con una exploracin cuidadosa
normalmente se encuentran algunas lesiones primarias en los bordes
de la erupcin o en otras reas del cuerpo menos afectadas por la
irritacin ( fig. 3-1 ). Con frecuencia los cuadros clnicos cursan
con combinaciones de lesiones primarias y secundarias. ANOTACIONES
DE SAUER 1. Una de las herramientas del oficio de dermatlogo es la
lupa. Utilcese. 2. Cuando se investiga una erupcin cutnea difusa o
de localizacin atpica, es necesaria una exploracin completa de todo
el cuerpo. 3. Se deben tocar las lesiones cutneas y la piel. La
palpacin aporta numerosos datos y los pacientes aprecian el hecho
de que no se tenga miedo de echarle mano al problema. (Se deben
adoptar precauciones para evitar la poco frecuente complicacin de
los contagios.) 4. Si se duda del diagnstico, se puede verificar la
impresin clnica mediante la prctica de una biopsia. Los errores
diagnsticos son la causa ms frecuente de prdida de un juicio por
negligencia profesional. LESIONES PRIMARIAS > Las mculas son
discromas circunscritas y planas de hasta 1 cm ( fig. 3-2 A). Como
ejemplos se pueden citar las pecas, los nevos planos y algunas
erupciones causadas por medicamentos. > Los parches son
discromas circunscritas y planas de ms de 1 cm. Son las lesiones
que se observan en, por ejemplo, el vitligo, algunas erupciones
causadas por frmacos, las manchas seniles, el melasma y el exantema
del sarampin. > Las ppulas son lesiones slidas, circunscritas,
sobreelevadas y superficiales de hasta 1 cm ( fig. 3-2 B). Entre
sus ejemplos se cuentan los nevos elevados, algunas erupciones
causadas por medicamentos, las verrugas y el liquen plano. Un habn
es una ppula edematosa y transitoria (desaparece en menos de 24 h).
Aparecen en las urticarias, las erupciones medicamentosas, las
alergias alimentarias, numerosas enfermedades subyacentes y, en
ocasiones, las picaduras de insectos. > Las placas son lesiones
slidas, circunscritas, sobreelevadas y superficiales de ms de 1 cm.
Son tpicas de la micosis fungoide y del liquen simple crnico, entre
otros. > Los ndulos son lesiones slidas y profundas de hasta 1
cm; pueden estar por encima, al mismo nivel o por debajo de la
superficie de la piel ( figs. 3-2 C y D). Algunos ejemplos son los
dermatofibromas, los xantomas, las lesiones de sfilis secundaria o
terciaria nodular y los carcinomas basocelulares. > Los tumores
son lesiones slidas, con profundidad de ms de 1 cm; pueden estar
por encima, al nivel o por debajo de la superficie de la piel (
fig. 3-2 E). Como ejemplos se pueden citar los casos de micosis
fungoide en fase tumoral y los carcinomas basocelulares de mayor
tamao. > Las vesculas son elevaciones circunscritas de la piel
de hasta 1 cm que contienen lquido seroso ( fig. 3-2 F). Son
ejemplos de stas las lesiones de la varicela en sus etapas
iniciales, del herpes zster, del herpes simple y de las dermatitis
por contacto. > Las ampollas son elevaciones circunscritas de la
piel, de ms de 1 cm, que contienen lquido seroso. Aparecen en el
pnfigo, el penfigoide ampolloso y las quemaduras de segundo
grado.
- 25. > Las pstulas son elevaciones de la piel circunscritas y
de tamao variable, que contienen lquido purulento ( fig. 3-2 G).
Entre sus ejemplos se cuentan el acn y el imptigo. > Las
petequias son depsitos circunscritos de sangre o de pigmentos
hemticos de menos de 1 cm. Se observan, por ejemplo, en las
trombocitopenias, las vasculitis y las erupciones medicamentosas.
> Las equimosis son depsitos circunscritos de sangre o pigmentos
hemticos de ms de 1 cm localizados en la piel. Aparecen en la
prpura senil y en las vasculitis, por ejemplo. FIGURA 3-1. Lesiones
nodulares. A) Lesiones nodulares agrupadas con cicatriz central
(sfilis terciaria). B) Lesiones nodulares papilomatosas agrupadas
con cicatriz central (tuberculosis verrugosa cutnea). (Cortesa de
Marion B. Sulzberger, Folia Dermatologica, N. 1, Geigy
Pharmaceuticals.) Herramientas de imgenes LESIONES SECUNDARIAS >
Las escamas son clulas epiteliales que se desprenden; pueden ser
secas o grasas. Como ejemplos se pueden citar la caspa (grasas) y
la psoriasis (secas). > Las costras o escaras son masas de
diversos colores compuestas por piel y exudados de sangre, suero,
pus o una combinacin de todos ellos ( fig. 3-3 A). Se observan, por
ejemplo, en el imptigo, las dermatitis infectadas o las reas de
excoriacin. > Las excoriaciones son abrasiones normalmente
superficiales y traumticas de la piel. Son, por ejemplo, las
lesiones tpicas del rascado de las picaduras de insectos, la sarna,
el eccema y la dermatitis herpetiforme. > Las fisuras son
soluciones de continuidad de la piel lineales, con bordes agudos y
definidos, y con paredes abruptas. Aparecen, por ejemplo, en la
sfilis congnita, en el pie de atleta y el eccema de las manos. >
Las lceras son excavaciones de la piel irregulares en su tamao y en
su forma que se extienden hasta la dermis o a ms profundidad, y que
normalmente dejan una cicatriz cuando se curan. Como ejemplos de
stas se pueden citar las lceras por insuficiencia venosa en las
extremidades inferiores, la piodermia gangrenosa y la sfilis
terciaria. > Las cicatrices son formaciones de tejido conectivo
que sustituyen zonas de tejido que se han perdido a causa de
heridas o de enfermedades. Se observan, por ejemplo, en el lupus
eritematoso discoide, el liquen plano del cuero cabelludo y las
quemaduras de
- 26. tercer grado. > Los queloides son cicatrices
hipertrficas que se extienden ms all de los bordes de la herida
original ( fig. 3-3 B). Son lesiones elevadas y en ocasiones
progresivas; normalmente son el resultado de algn tipo de
traumatismo cutneo. Son frecuentes en las personas de raza negra.
Se forman con frecuencia en la parte superior del torso y tras la
perforacin ornamental del cuerpo, en particular del lbulo de la
oreja. Raramente aparecen de forma espontnea. Cualquier traumatismo
que afecte a todo el espesor de la piel puede curarse con una
cicatriz queloidea. Son antiestticos y pueden cursar con
entumecimiento, prurito o dolor. > La liquenificacin es un rea
difusa engrosada y descamativa en la que las lneas y marcas cutneas
son ms pronunciadas ( fig. 3-3 C). Se observa con frecuencia en la
dermatitis atpica.
- 27. FIGURA 3-2. Lesiones cutneas primarias. A) Placa en el
labio (hemangioma plano en mancha de oporto). B) Ppulas en la
rodilla (liquen plano). C) Ndulo en el prpado inferior (carcinoma
basocelular). D) Lesin nodular policclica (carcinoma basocelular
superficial). E) Tumor en el costado izquierdo en un lactante
(hemangioma). F) Vesculas en la barbilla (pnfigo vulgar). G)
Pstulas en la regin pretibial (psoriasis pustulosa). (Cortesa de
Geigy Pharmaceuticals.) Herramientas de imgenes FIGURA 3-3.
Lesiones secundarias. A) Costras en la mejilla (imptigo). B)
Queloide. C) Liquenificacin de la cara flexora de los dedos en un
paciente con eccema crnico. Herramientas de imgenes En un mismo
paciente se pueden encontrar combinaciones de diversas lesiones
primarias y secundarias (p. ej., lesiones papuloescamosas en la
psoriasis, lesiones vesiculopustulosas en la dermatitis por
contacto, y excoriaciones escarificadas en la sarna). LESIONES
ESPECIALES Algunas lesiones primarias aparecen slo en unas pocas
enfermedades de la piel, y por ello se las puede denominar lesiones
especializadas. > Las galeras son tneles epidrmicos muy pequeos
y cortos (en la sarna) o tortuosos y largos (en la infestacin por
larva migratoria). > Los comedones o espinillas son tapones de
material sebceo y queratinoso de color blanquecino o negruzco, que
se encuentran alojados en el folculo pilosebceo y normalmente
aparecen en la cara, el pecho o la espalda; en algunas ocasiones se
observan tambin en la parte superior de los brazos, aunque no
sucede con tanta frecuencia. Son las lesiones tpicas del acn y del
sndrome de Favre-Racouchot por la exposicin crnica al sol en las
regiones temporales. Son una de las marcas distintivas del cloracn.
> Los cuernos cutneos son estructuras localizadas y en forma de
punta debidas a una produccin exagerada de queratina; pueden
alcanzar 1,5 cm de altura o ms, pero su dimetro suele ser de slo
0,5 a 1 cm o menor. Se observan sobre todo en las queratosis
actnicas, pero tambin pueden aparecer en la queratosis seborreica,
los carcinomas espinocelulares, las verrugas, la poroqueratosis o,
con menor frecuencia, los carcinomas basocelulares
hiperqueratsicos. > Los tapones crneos foliculares estn
compuestos por queratina, se forman en los folculos pilosos, su
tamao vara entre 1 y 3
- 28. mm, y son caractersticos del lupus eritematoso y del liquen
plano. > El mal perforante es una lcera que se observa en
pacientes diabticos o leprosos. Se acompaa de una neuropata, y por
ello es una lesin indolora a pesar de su profundidad y del grado de
destruccin que provoca. Las lceras asociadas a las vasculitis y las
lceras provocadas tambin adoptan esta apariencia. > El milio
cursa con ppulas blanquecinas de 1 a 2 mm de dimetro que no tienen
una abertura clara a la superficie cutnea. Se observa en quemaduras
que ya se han curado, en lugares donde se haban sufrido
traumatismos superficiales, en emplazamientos de enfermedades
ampollosas que ya se han curado y en neonatos. No es infrecuente
que aparezca en la cara en personas adultas o, de forma ms
diseminada, en neonatos. > Las estras son reas atrficas
lineales, en ocasiones con bordes dentados y de color rojo, que se
vuelve blanco cuando se resuelven. Se observan principalmente en
los muslos, las nalgas y las mamas tras una prdida rpida de peso,
un uso prolongado de corticosteroides tpicos o sistmicos, la
prctica del culturismo (especialmente si se ingieren andrgenos) o
un embarazo (en este caso son ms pronunciadas en el abdomen). >
Las telangiectasias son dilataciones de los vasos sanguneos
superficiales. Aparecen, por ejemplo, en las araas vasculares, las
radiodermatitis crnicas, los carcinomas basocelulares, la
hiperplasia sebcea, la exposicin crnica y prolongada a la luz solar
y la roscea. Por otra parte, las lminas ungueales y los pelos
tambin pueden experimentar cambios distintivos y con frecuencia
diagnsticos que se describirn en los captulos dedicados a estos
anexos. Volver al principio DIAGNSTICO SEGN LA LOCALIZACIN Con
frecuencia, los mdicos se encuentran frente a pacientes que
presentan un problema cutneo localizado en una parte del cuerpo (
figs. 3-4 , 3-5 , 3-6 y 3-7 ). La lista de enfermedades con
localizaciones especiales que se presenta a continuacin se ha
elaborado como un instrumento de ayuda al diagnstico de esas
enfermedades, pero no debe considerarse que se trata de una
recopilacin exhaustiva. Las generalizaciones son la norma, y se han
omitido numerosas enfermedades raras. Para ms informacin acerca de
las enfermedades en particular, consltese el glosario. ANOTACIONES
DE SAUER En el diagnstico de una erupcin cutnea ms bien
generalizada se deben tener en cuenta y descartar los tres cuadros
simuladores siguientes mediante una anamnesis y una exploracin
correctas: Erupcin medicamentosa. Dermatitis por contacto.
Enfermedades infecciosas, como el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida, otros exantemas vricos y la sfilis secundaria. >Cuero
cabelludo: dermatitis seborreica, dermatitis por contacto,
psoriasis, foliculitis, pediculosis y prdidas de cabello (con patrn
masculino o femenino, de tipo alopecia areata, por tia, lupus
eritematoso discoide crnico, o tricotilomana, o tras un embarazo).
>Pabellones auriculares: dermatitis seborreica, psoriasis,
eccema atpico, liquen simple crnico, queratosis actnica, melanoma,
varices, queratosis seborreica y carcinomas espinocelulares.
>Cara: acn, roscea, imptigo, dermatitis por contacto, dermatitis
seborreica, foliculitis, herpes simple, lupus eritematoso,
dermatomiositis, nevos, melanomas (especialmente de tipo lentigo
maligno), carcinomas basocelulares, queratosis actnica, carcinomas
espinocelulares, queratosis seborreica, milio e hiperplasia sebcea.
>Prpados: dermatitis por contacto debida al uso de cosmticos
(especialmente laca de uas y pulverizadores para el pelo),
dermatitis seborreica, eccema atpico, acrocordones, siringomas y
carcinomas basocelulares. >Cara posterior del cuello:
neurodermatitis (liquen simple crnico), dermatitis seborreica,
psoriasis, foliculitis o dermatitis por
- 29. contacto y acn queloideo en personas de raza negra.
>Boca: aftas, herpes simple, lengua geogrfica, sfilis, liquen
plano, fibromas traumticos, leucoplasia pilosa oral, carcinoma
espinocelular, candidiasis y pnfigo. >Axilas: dermatitis por
contacto, dermatitis seborreica, hidrosadenitis supurativa,
eritrasma, acantosis migricans y enfermedad de Fox-Fordyce.
>Pecho y espalda: pitiriasis versicolor, pitiriasis rosada, acn,
dermatitis seborreica, psoriasis y sfilis secundaria; quistes
epidermoides en la espalda; queratosis seborreica, angiomas seniles
o en cereza, nevos y melanomas, especialmente en la espalda, en
hombres. >reas inguinales y crurales: infeccin por dermatofitos,
infeccin por cndidas, intertrigo bacteriano, sarna, pediculosis,
granuloma inguinal, verrugas y acrocordones, hidrosadenitis
supurativa, foliculitis, seborrea y psoriasis inversa. >Pene:
dermatitis por contacto, exantema fijo medicamentoso, condilomas
acuminados, balanitis por cndida, chancroide, herpes simple, sfilis
primaria y secundaria, sarna, balanitis xertica obliterante,
verrugas, psoriasis, seborrea y ppulas perladas del pene.
>Manos: dermatitis por contacto, autoeccematizacin por
infecciones fngicas de los pies, eccema atpico, psoriasis,
papilomas, psoriasis pustulosa, eccema numular, eritema multiforme,
sfilis secundaria (palmas), infecciones por hongos, dishidrosis,
verrugas y carcinoma espinocelular en las caras dorsales. >Fosas
cubitales y poplteas: eccema atpico, dermatitis por contacto y
sudamina. >Codos y rodillas: psoriasis, xantomas,
dermatomiositis, granulomas anulares y eccema atpico.
- 30. FIGURA 3-4. Siluetas dermatolgicas. Diagnstico segn la
localizacin. Herramientas de imgenes
- 31. FIGURA 3-5. Siluetas dermatolgicas. Diagnstico segn la
localizacin. Herramientas de imgenes
- 32. FIGURA 3-6. Siluetas dermatolgicas. Diagnstico segn la
localizacin. Herramientas de imgenes
- 33. FIGURA 3-7. Siluetas dermatolgicas. Diagnstico segn la
localizacin. Herramientas de imgenes >Pies: infecciones fngicas,
infecciones bacterianas primarias o secundarias, dermatitis por
contacto debida al calzado o los productos para el cuidado de los
pies, eccema atpico, verrugas, psoriasis, eritema multiforme,
eccema dishidrtico y sfilis secundaria (plantas). Volver al
principio ENFERMEDADES CUTNEAS ESTACIONALES
- 34. La incidencia de algunas dermatosis aumenta en ciertas
estaciones del ao. En el consultorio de un dermatlogo con mucho
trabajo, se observan epidemias de eccema atpico, pitiriasis rosada,
psoriasis y eccema xertico (prurito invernal), por mencionar slo
unos cuantos cuadros. El conocimiento de esta influencia estacional
es til desde un punto de vista diagnstico. Aqu slo se ofrecer una
lista de enfermedades estacionales, ya que en otras partes del
libro se puede encontrar informacin ms especfica para cada una de
ellas. Recurdese, no obstante, que toda regla tiene sus
excepciones. INVIERNO > Eccema atpico. > Dermatitis por
contacto en las manos. > Psoriasis. > Dermatitis seborreica.
> Eccema numular. > Eccema xertico y sequedad cutnea
(xerosis). > Ictiosis. PRIMAVERA > Pitiriasis rosada. >
Eritema multiforme. > Acn (brotes). > Exantemas vricos.
VERANO > Dermatitis por contacto con hiedra venenosa. >
Dermatofitosis de los pies y de las ingles. > Intertrigo por
cndidas. >Miliaria o sudamina. > Imptigo y otras piodermitis.
> Erupcin polimorfa lumnica. > Picaduras de insectos. >
Pitiriasis versicolor (detectada tras el bronceado). >
Enfermedad de Darier (poco frecuente). > Epidermlisis ampollosa
(poco frecuente). OTOO > Eccema xertico. > Prurito senil.
> Eccema atpico.
- 35. > Acn (escasa relacin con el sol, ms frecuente por el
inicio del curso). > Pitiriasis rosada. > Dermatitis por
contacto con ambrosa. > Dermatofitosis del cuero cabelludo (nios
colegiales). > Exantemas vricos. Volver al principio DERMATOSIS
POR CONFLICTOS MILITARES Algunas regiones del mundo se encuentran
en situacin de guerra, y el estado de devastacin conlleva
situaciones de falta de una buena higiene personal, carencia de una
alimentacin adecuada, hacinamiento, lesiones y epidemias que pueden
favorecer el empeoramiento de cualquier afeccin cutnea ya existente
y la aparicin de las siguientes enfermedades dermatolgicas: >
Sarna. > Pediculosis. > Sfilis y otras enfermedades de
transmisin sexual. > Dermatosis bacterianas. > Dermatofitosis
inguinales y de los pies. > Piodermitis. >Miliaria. >
Leishmaniosis. Volver al principio DERMATOSIS EN PERSONAS DE RAZA
NEGRA Las siguientes enfermedades son ms frecuentes en las personas
de raza negra que en las de raza blanca ( figs. 3-8 y 3-9 ): >
Queloides. > Dermatosis papulosa nigra (variante de la
queratosis seborreica en la que las lesiones son oscuras, de pequeo
tamao, mltiples, faciales y ms frecuentes en mujeres). >
Piodermitis de las piernas en nios. > Trastornos pigmentarios
por mltiples causas, en forma tanto de hipopigmentacin como de
hiperpigmentacin. > Alopecia marginal traumtica (causada por las
trenzas y las planchas calientes utilizadas para estirar el
cabello). > Dermatitis seborreica del cuero cabelludo, agravada
por la presencia de un cabello graso. > Crecimiento de los pelos
de la barba hacia dentro (seudofoliculitis de la barba). > Acn
queloideo de la nuca.
- 36. FIGURA 3-8. Siluetas dermatolgicas. Situaciones patolgicas
ms frecuentes en los pacientes de raza negra. Herramientas de
imgenes
- 37. FIGURA 3-9. Siluetas dermatolgicas. Situaciones patolgicas
ms frecuentes en los pacientes de raza negra. Herramientas de
imgenes > Forma anular de la sfilis secundaria. > Granuloma
inguinal. > Mancha monglica. > Melanoma lentiginoso acral.
> Dermatofitosis del cuero cabelludo (en la edad infantil por
llevar los cabellos trenzados). Por otra parte, algunas
enfermedades cutneas son raras de ver en personas de raza negra:
> Carcinomas espinocelulares y basocelulares. > Queratosis
actnica. > Psoriasis. > Melanomas de tipo lentigo maligno,
nodular o de extensin superficial. > Sarna. Volver al principio
Trminos descriptivos que se utilizan con frecuencia en dermatologa
> Acneiforme indica parecido con el acn; se utiliza en el caso
del acn, las foliculitis, la roscea y algunas erupciones
- 38. medicamentosas (p. ej., por corticoides tpicos o
sistmicos). > Adelgazamiento atrfico de la piel, bien
superficial en forma de finas arrugas en papel de fumar, como las
que se observan en la micosis fungoide, o bien profundo con
formacin de cicatrices, como sucede en el lupus eritematoso o en
las quemaduras de tercer grado. > Anular o arciforme indica una
incurvacin circular perifrica de las lesiones; se aplica en el
eritema anular centrfugo, el eritema crnico migrans de la
enfermedad de Lyme, el eritema marginado de la escarlatina, el
eritema gyratum perstans (que se puede asociar a una neoplasia
maligna subyacente), las dermatofitosis, el imptigo y la psoriasis.
> Cambios de color: Hiperpigmentado indica un aumento de la
pigmentacin como el que se observa en la hiperpigmentacin
postinflamatoria y en las lesiones residuales del liquen plano o de
la dermatitis herpetiforme. Hipopigmentado indica una disminucin de
la pigmentacin como la que se observa en la pitiriasis alba y la
hipopigmentacin postinflamatoria. Despigmentado indica una prdida
total de pigmentacin como la que se observa en el vitligo o en las
cicatrices. Decoloracin prpura violcea rojiza se observa en las
vasculitis y en los tumores de la micosis fungoide. Color de
compota de manzana, color marrn rojizo se observan principalmente
en la sarcoidosis, sobre todo cuando se presiona la piel con un
cristal transparente (tcnica denominada diascopia o vitropresin).
Color blanco porcelana, color completamente blanco; es tpico de la
morfea, la esclerodermia cutnea generalizada, la enfermedad de
Degos y una variante de vasculitis que cursa con atrofia blanca.
Heliotropo hace referencia a un color violceo como el que se
observa en los prpados superiores en la dermatomiositis. Pimienta
de Cayena indica la presencia de diminutas manchas de color marrn
rojizo debidas a la acumulacin de hemosiderina en la piel; se
observa sobre todo en las dermatosis purpricas pigmentadas. >
Cushingoide, es un aspecto que cursa con cara redonda o en luna
llena y aumento del tejido adiposo en la parte central del cuerpo
(formacin de la caracterstica joroba de bfalo en la espalda); es
tpico de pacientes que han tomado corticosteroides por va sistmica
durante un perodo prolongado de tiempo. Tambin se observan con
frecuencia estras, acn e hirsutismo. > De incgnito hace
referencia a una enfermedad cutnea oculta; es el caso de la sarna
en los pacientes que frecuentan los baos, o de la dermatitis
herpetiforme con un grado de excoriacin tal que ya no se pueden
apreciar lesiones cutneas primarias. > En coraza hace referencia
a una induracin semejante a un escudo que aparece normalmente en la
pa