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THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC

MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I

3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos

3.2 Polycythemia vera (PV)

3.3 Essential thrombocythemia (ET)

3.4 Primary myelofibrosis (PMF)

3.5 Chronic neutrophilic leukemia (CNL)

3.6 Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified

3.7 Hypereosinophilic syndrome (HES)

3.8 Mast cell disease (MCD)

3.9 MPN, unclassifiable (MPN-u)

“forme classiche”

Leucemia mieloide cronica: neoplasia mieloproliferatica cronica caratterizzata dalla presenza del cromosoma Philadelphia

LA

LMC

LMC: segni clinici all’esordio

• Astenia, anoressia, perdita di peso

• Splenomegalia

• Epatomegalia

• 40% asintomatici

• Leucocitosi

• Piastrinosi (30-50% casi)

• Basofilia

• PAL

• Mielemia con minima blastosi

LMC: eziopatogenesi

•Radiazioni ionizzanti (incidenza >9 volte nei medici radiologi, 40% delle leucemie

dopo bomba atomica, raramente secondaria a chemioterapie)

neutrofili

metamielocita

mielocita

Striscio di sangue periferico

basofilo

Traslocazione t(9;22)(q34;q11) : il cromosoma Philadelphia

BCR: proteina con attività di serina/treonina chinasi ABL: protoconcogene che codifica per una tirodsino chinasi nucleare e citoplasmatica implicata nei processi di differenziazione, divisione cellulare adesione cellulare e risposta allo stress

Trascritto di fusione BCR/ABL: •Tirosino chinasi costitutivamente attivata

•Fosforilazione di numerosi substrati intracellulari

•Incremento dell’attività proliferativa

•Incremento dell’instabilità genetica

•Riduzione dell’apoptosi

•Manifestazioni cliniche della LMC

DIAGNOSI e MONITORAGGIO:

• Esame cariotipico convenzionale

• FISH

• PCR qualitativa

• RT-PCR & TaqMan

•PV

•TE

LEUCEMIA

ACUTA

•PMF

LMC

FASE

INIZIALE

FASE

ACCELLERATA

FASE

CRONICA

(Fase blastica)

STORIA NATURALE

LMC: segni di progressione

• Astenia, anoressia, perdita di peso ingravescenti

• Splenomegalia progressiva, non responsiva alla terapia

• Febbre non infettiva

• Dolori ossei

• Ridotta sensibilità ai farmaci

• Leucocitosi ingravescente, anemia, piastrinopenia

• Spiccata trombocitosi

• Basofilia >20%

• Blasti periferici >15%

• Blasti+promielociti >30%

• Anomalie citogenetiche aggiuntive

-- fase acuta: blasti >30%

Mechanism of Action of BCR-ABL and of Its Inhibition by Imatinib TERAPIA MIRATA: IMATINIB

Può portare a remissione della malattia

Copyright ©2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Radich, J. P. Blood 2009;114:3376-3381

Method Target Sensitivity, percentage

Advantages Disadvantages

Morphology Cellular morphology

5 Standard Poor sensitivity

Cytogenetics Chromosome structure

1-5 Widely available Low sensitivity, bone marrow only

FISH Specific genetic marker(s)

0.1-5 Fast (1-2 days) Does not look for other clonal events

QPCR RNA sequence 0.001-0.01 Very sensitive Poor standardization, laboratory-intensive

Table 1.. Methods to detect minimal residual disease in CML

Level of response Definition

Complete hematologic response Normal complete blood count and differential

Minor cytogenetic response 35%-90% Ph+ metaphases

Partial cytogenetic response 1%-34% Ph+ metaphases

Complete cytogenetic response 0% Ph+ metaphases

Major molecular response 3-log reduction of BCR-ABL mRNA

Complete molecular remission Negativity by QPCR

Table 2.. Response criteria in CML

Note that all cytogenetic response categories require the analysis of at least 20 metaphases.

Durante il decorso della malattia, e durante la terapia, possono insorgere mutazioni puntiformi

del dominio chinasico di ABL.

Cadono in 4 regioni:

•Dominio che lega l’ATP (verde)

•Mutazione T315 (rosso), che forma un legame a idrogeno con imatinib e CONFERISCE

RESISTENZA ALLA TERAPIA

•Mutazione M351 (azzurro), che interagisce con il dominio SH2 e partecipa all’autoregolazione

dell’attività chinasica

•Nel loop di attivazione (magenta)

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THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC

MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I

3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos

3.2 Polycythemia vera (PV)

3.3 Essential thrombocythemia (ET)

3.4 Primary myelofibrosis (PMF)

3.5 Chronic neutrophilic leukemia (CNL)

3.6 Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified

3.7 Hypereosinophilic syndrome (HES)

3.8 Mast cell disease (MCD)

3.9 MPN, unclassifiable (MPN-u)

“forme classiche”

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THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC

MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS -II

Myelodysplastic/Myeloproliferative neoplasms (MDS/MPN)

Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)

Juvenile myelomonocytic leukemia (JMML)

Atypical chronic myeloid leukemia

MDS/MPN, unclassifiable

Myeloid neoplasms associated with eosinophilia and abnormalities of PDGFRA,

PDGFRB, or FGFR1

Myeloid neoplasms associated with PDGFRA rearrangement

Myeloid neoplasms associated with PDGFRB rearrangement

Myeloid neoplasms associated with FGFR1 rearrangement (8p11

myeloproliferative syndrome)

Eosinofilia:

•Lieve: 0.5-1.5 x109 L

•Moderata: 1.5-5 x109 L

•Grave: >5 x109 L

LE IPER-EOSINOFILIE

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Si sospetta una sindrome ipereosinofila quando la conta degli eosinofili è > 1500/mL per più di 6 mesi

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EOSINOFILIA

• Eosinofilia reattiva o secondaria: reazioni allergiche, parassitiosi intestinale, malattie autoimmuni, ipersensibilità a farmaci

• In associazione a cloni T-linfocitari

• Forme mieloproliferative (CEL, HES)

• Forme mieloproliferative molecolarmente caratterizzate (PDGFRa, PDGFRb, FGFR1)

RIAGGANGIAMENTO DI PDGFRa

• Causato da una delezione interstiziale di 800 kb nel cromosoma 4q12, che comporta la giustapposizione dei geni PDGFRa e FIP1L1

• Tirosino chinasi costitutivamente

attivata

• Conferisce sensibilità a Imatinib

Detection by FISH or PCR

Gotlib, J. et al. Blood 2004;103:2879-2891

Fusion of FIP1L1 to PDGFRA

FIP1L1/PDGFRa

ACTINA

MA

RK

ER

IX

PO

SIT

IVE

CO

NT

RO

L

Cools et al. NEJM 2003

Molti geni di fusione descritti Il riarrangiamento più comune è la t(5;12) ETV6/PDGFRB

RIAGGANGIAMENTO DI PDGFRbeta

• Localizzazione: 8p11

• Stesso meccanismo di riarrangiamento del PDGFRbeta

• t(8;13)(p11;q12), t(8;9)(p11;q33), t(6;8)(q27;p11), t(8;22)(p11;q22)

• Fenotipo della malattia

– Eosinofilia

– Linfoadenopatie

– Frequente evoluzione in linfoma non Hogkin a cellule T

RIAGGANGIAMENTO DI FGFR1

• Non clonale nè reattiva

• Presenza di

– Danno d’organo

– Eosinofili > 1500 / mL (>6 M)

Sindrome ipereosinofila idiopatica (HES)/ leucemia eosinofilica cronica (CEL)

•Gastrite/enterite/colite

•Polmonite eosinofila

•Infiltrazione del miocardio

con scompenso cardiaco

•epatosplenomegalia

•Citopenie

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THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC

MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I

3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos

3.2 Polycythemia vera (PV)

3.3 Essential thrombocythemia (ET)

3.4 Primary myelofibrosis (PMF)

3.5 Chronic neutrophilic leukemia (CNL)

3.6 Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified

3.7 Hypereosinophilic syndrome (HES)

3.8 Mast cell disease (MCD)

3.9 MPN, unclassifiable (MPN-u)

“forme classiche”

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Mastocitosi

• Mastocitosi cutanea

• Mastocitosi sistemica

– Indolente

– Aggressiva

– Associata a neoplasie ematologiche non-mastocitarie

• Leucemia a mastociti

• Sarcoma mastocitario

• Mastocitoma extracutaneo

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Mastocitosi

• Forme dovute alla proliferazione neoplastica clonale di

mastociti che si accumulano in uno o più organi

• La classificazione dipende dalla sede e dalla aggressività

(danno d’organo)

• Associazione con mutazioni (D816V la più frequente) del gene

KIT (che codifica per la citochina SCF) -resistenza ad

imatinib

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Mastocitosi cutanea

Mastocitosi (Giemsa)

Mastocitosi sistemica : coinvolgimento midollare

Mastocitosi (Triptasi)

Studio immunofenotipico popolazione mastocitaria:

Distinzione MC normali/patologici

Normali 1.82% dei MC

MC 0.10% del tot di cui:

Patologici 98.18% dei MC

Espressione marcatori di patologia: CD25, CD2

Normal mast cells —

CD117+, CD25-, CD2-

Abnormal mast cells —

CD117+, CD25+, CD2 ±

Prof AM Vannucchi-AA2009-10 33

Mutazione c-kit D816V nel midollo osseo o in un altro organo extracutaneo

C-kit mutations

Asp816Val (kinase domain)

Val560Gly (JM domain)

Elettroforesi capillare dopo digestione enzimatica: •WTunico amplificato di 173 bp

•MUT due amplificati, di 173 e 159 bp

Metcalf, Blood 2008

TRIPTASI SIERICA: vn <13.5 mg/L

TRIPTASI

Enzima contenuto nei granuli

Dosaggio correla con la massa di mastociti neoplastici

Valore diagnostico: > 20 mg/L

Possibili danni d’organo da mastocitosi

Midollo osseo: riduzione globuli bianchi, rossi e piastrine

Fegato: epatomegalia con ascite

Milza: splenomegalia con ipersplenismo

Tratto gastroenterico: malassorbimento, ipoalbuminemia e perdita di peso

Ossa: aree di osteolisi con fratture patologiche o osteoporosi severa