THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC … · Method Target Sensitivity, Advantages Disadvantages...
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THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC
MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I
3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos
3.2 Polycythemia vera (PV)
3.3 Essential thrombocythemia (ET)
3.4 Primary myelofibrosis (PMF)
3.5 Chronic neutrophilic leukemia (CNL)
3.6 Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified
3.7 Hypereosinophilic syndrome (HES)
3.8 Mast cell disease (MCD)
3.9 MPN, unclassifiable (MPN-u)
“forme classiche”
Leucemia mieloide cronica: neoplasia mieloproliferatica cronica caratterizzata dalla presenza del cromosoma Philadelphia
LA
LMC
LMC: segni clinici all’esordio
• Astenia, anoressia, perdita di peso
• Splenomegalia
• Epatomegalia
• 40% asintomatici
• Leucocitosi
• Piastrinosi (30-50% casi)
• Basofilia
• PAL
• Mielemia con minima blastosi
LMC: eziopatogenesi
•Radiazioni ionizzanti (incidenza >9 volte nei medici radiologi, 40% delle leucemie
dopo bomba atomica, raramente secondaria a chemioterapie)
neutrofili
metamielocita
mielocita
Striscio di sangue periferico
basofilo
Traslocazione t(9;22)(q34;q11) : il cromosoma Philadelphia
BCR: proteina con attività di serina/treonina chinasi ABL: protoconcogene che codifica per una tirodsino chinasi nucleare e citoplasmatica implicata nei processi di differenziazione, divisione cellulare adesione cellulare e risposta allo stress
Trascritto di fusione BCR/ABL: •Tirosino chinasi costitutivamente attivata
•Fosforilazione di numerosi substrati intracellulari
•Incremento dell’attività proliferativa
•Incremento dell’instabilità genetica
•Riduzione dell’apoptosi
•Manifestazioni cliniche della LMC
DIAGNOSI e MONITORAGGIO:
• Esame cariotipico convenzionale
• FISH
• PCR qualitativa
• RT-PCR & TaqMan
•PV
•TE
LEUCEMIA
ACUTA
•PMF
LMC
FASE
INIZIALE
FASE
ACCELLERATA
FASE
CRONICA
(Fase blastica)
STORIA NATURALE
LMC: segni di progressione
• Astenia, anoressia, perdita di peso ingravescenti
• Splenomegalia progressiva, non responsiva alla terapia
• Febbre non infettiva
• Dolori ossei
• Ridotta sensibilità ai farmaci
• Leucocitosi ingravescente, anemia, piastrinopenia
• Spiccata trombocitosi
• Basofilia >20%
• Blasti periferici >15%
• Blasti+promielociti >30%
• Anomalie citogenetiche aggiuntive
-- fase acuta: blasti >30%
Mechanism of Action of BCR-ABL and of Its Inhibition by Imatinib TERAPIA MIRATA: IMATINIB
Può portare a remissione della malattia
Copyright ©2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
Radich, J. P. Blood 2009;114:3376-3381
Method Target Sensitivity, percentage
Advantages Disadvantages
Morphology Cellular morphology
5 Standard Poor sensitivity
Cytogenetics Chromosome structure
1-5 Widely available Low sensitivity, bone marrow only
FISH Specific genetic marker(s)
0.1-5 Fast (1-2 days) Does not look for other clonal events
QPCR RNA sequence 0.001-0.01 Very sensitive Poor standardization, laboratory-intensive
Table 1.. Methods to detect minimal residual disease in CML
Level of response Definition
Complete hematologic response Normal complete blood count and differential
Minor cytogenetic response 35%-90% Ph+ metaphases
Partial cytogenetic response 1%-34% Ph+ metaphases
Complete cytogenetic response 0% Ph+ metaphases
Major molecular response 3-log reduction of BCR-ABL mRNA
Complete molecular remission Negativity by QPCR
Table 2.. Response criteria in CML
Note that all cytogenetic response categories require the analysis of at least 20 metaphases.
Durante il decorso della malattia, e durante la terapia, possono insorgere mutazioni puntiformi
del dominio chinasico di ABL.
Cadono in 4 regioni:
•Dominio che lega l’ATP (verde)
•Mutazione T315 (rosso), che forma un legame a idrogeno con imatinib e CONFERISCE
RESISTENZA ALLA TERAPIA
•Mutazione M351 (azzurro), che interagisce con il dominio SH2 e partecipa all’autoregolazione
dell’attività chinasica
•Nel loop di attivazione (magenta)
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THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC
MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I
3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos
3.2 Polycythemia vera (PV)
3.3 Essential thrombocythemia (ET)
3.4 Primary myelofibrosis (PMF)
3.5 Chronic neutrophilic leukemia (CNL)
3.6 Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified
3.7 Hypereosinophilic syndrome (HES)
3.8 Mast cell disease (MCD)
3.9 MPN, unclassifiable (MPN-u)
“forme classiche”
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THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC
MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS -II
Myelodysplastic/Myeloproliferative neoplasms (MDS/MPN)
Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)
Juvenile myelomonocytic leukemia (JMML)
Atypical chronic myeloid leukemia
MDS/MPN, unclassifiable
Myeloid neoplasms associated with eosinophilia and abnormalities of PDGFRA,
PDGFRB, or FGFR1
Myeloid neoplasms associated with PDGFRA rearrangement
Myeloid neoplasms associated with PDGFRB rearrangement
Myeloid neoplasms associated with FGFR1 rearrangement (8p11
myeloproliferative syndrome)
Eosinofilia:
•Lieve: 0.5-1.5 x109 L
•Moderata: 1.5-5 x109 L
•Grave: >5 x109 L
LE IPER-EOSINOFILIE
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Si sospetta una sindrome ipereosinofila quando la conta degli eosinofili è > 1500/mL per più di 6 mesi
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EOSINOFILIA
• Eosinofilia reattiva o secondaria: reazioni allergiche, parassitiosi intestinale, malattie autoimmuni, ipersensibilità a farmaci
• In associazione a cloni T-linfocitari
• Forme mieloproliferative (CEL, HES)
• Forme mieloproliferative molecolarmente caratterizzate (PDGFRa, PDGFRb, FGFR1)
RIAGGANGIAMENTO DI PDGFRa
• Causato da una delezione interstiziale di 800 kb nel cromosoma 4q12, che comporta la giustapposizione dei geni PDGFRa e FIP1L1
• Tirosino chinasi costitutivamente
attivata
• Conferisce sensibilità a Imatinib
Detection by FISH or PCR
Gotlib, J. et al. Blood 2004;103:2879-2891
Fusion of FIP1L1 to PDGFRA
FIP1L1/PDGFRa
ACTINA
MA
RK
ER
IX
PO
SIT
IVE
CO
NT
RO
L
Cools et al. NEJM 2003
Molti geni di fusione descritti Il riarrangiamento più comune è la t(5;12) ETV6/PDGFRB
RIAGGANGIAMENTO DI PDGFRbeta
• Localizzazione: 8p11
• Stesso meccanismo di riarrangiamento del PDGFRbeta
• t(8;13)(p11;q12), t(8;9)(p11;q33), t(6;8)(q27;p11), t(8;22)(p11;q22)
• Fenotipo della malattia
– Eosinofilia
– Linfoadenopatie
– Frequente evoluzione in linfoma non Hogkin a cellule T
RIAGGANGIAMENTO DI FGFR1
• Non clonale nè reattiva
• Presenza di
– Danno d’organo
– Eosinofili > 1500 / mL (>6 M)
Sindrome ipereosinofila idiopatica (HES)/ leucemia eosinofilica cronica (CEL)
•Gastrite/enterite/colite
•Polmonite eosinofila
•Infiltrazione del miocardio
con scompenso cardiaco
•epatosplenomegalia
•Citopenie
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THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC
MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I
3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos
3.2 Polycythemia vera (PV)
3.3 Essential thrombocythemia (ET)
3.4 Primary myelofibrosis (PMF)
3.5 Chronic neutrophilic leukemia (CNL)
3.6 Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified
3.7 Hypereosinophilic syndrome (HES)
3.8 Mast cell disease (MCD)
3.9 MPN, unclassifiable (MPN-u)
“forme classiche”
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Mastocitosi
• Mastocitosi cutanea
• Mastocitosi sistemica
– Indolente
– Aggressiva
– Associata a neoplasie ematologiche non-mastocitarie
• Leucemia a mastociti
• Sarcoma mastocitario
• Mastocitoma extracutaneo
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Mastocitosi
• Forme dovute alla proliferazione neoplastica clonale di
mastociti che si accumulano in uno o più organi
• La classificazione dipende dalla sede e dalla aggressività
(danno d’organo)
• Associazione con mutazioni (D816V la più frequente) del gene
KIT (che codifica per la citochina SCF) -resistenza ad
imatinib
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Mastocitosi cutanea
Mastocitosi (Giemsa)
Mastocitosi sistemica : coinvolgimento midollare
Mastocitosi (Triptasi)
Studio immunofenotipico popolazione mastocitaria:
Distinzione MC normali/patologici
Normali 1.82% dei MC
MC 0.10% del tot di cui:
Patologici 98.18% dei MC
Espressione marcatori di patologia: CD25, CD2
Normal mast cells —
CD117+, CD25-, CD2-
Abnormal mast cells —
CD117+, CD25+, CD2 ±
Prof AM Vannucchi-AA2009-10 33
Mutazione c-kit D816V nel midollo osseo o in un altro organo extracutaneo
C-kit mutations
Asp816Val (kinase domain)
Val560Gly (JM domain)
Elettroforesi capillare dopo digestione enzimatica: •WTunico amplificato di 173 bp
•MUT due amplificati, di 173 e 159 bp
Metcalf, Blood 2008
TRIPTASI SIERICA: vn <13.5 mg/L
TRIPTASI
Enzima contenuto nei granuli
Dosaggio correla con la massa di mastociti neoplastici
Valore diagnostico: > 20 mg/L
Possibili danni d’organo da mastocitosi
Midollo osseo: riduzione globuli bianchi, rossi e piastrine
Fegato: epatomegalia con ascite
Milza: splenomegalia con ipersplenismo
Tratto gastroenterico: malassorbimento, ipoalbuminemia e perdita di peso
Ossa: aree di osteolisi con fratture patologiche o osteoporosi severa