REUMATOID ARTRIT I DE PERIFERE LEDRADIOLOGISKE ASPEKTER

Røntgen og Skanning PJJB

Anna Zejden

A-kursus 13.september 2018

Billeddiagnostisk

manifestation

Klinisk

evaluering

Laboratorieresultater

Alder og køn

Alignment

Bone

Cartilage

Distribution

Erosions

Soft tissues

Subluxation, angulation, translocation

Density, new bone production

Focal defects or diffuse thinning

Specific involved joints

Presence and location within or around joint

Focal swelling, calcification

A

B

C

D

E

S

DEFINITION AF RA

Hyppigst forekommende inflammatorisk ledsygdom Kronisk polyartikulær, symmetrisk artrit Især involverende hånd-, fingerled Evt. ekstraartikulære manifestationer

4

DX SIN

EPIDEMIOLOGI AF RA

Ses i alle dele af verden Prævalensen – ca. 0,5 -1% af den voksne befolkning

Danbio – National Årsrapport 2017

2-3 gange så hyppigt blandt kvinder som blandt mænd 80% får sygdommen mellem 30- og 50-års alderen

5

EULAR/ACR 2010 RA klassifikationskriterier

Ledinvolvering (0-5 points) 1 stort led 2-10 store led 1-3 små led 4-10 små led >10 led (1 skal være et lille led)

01235

Serologi (0-3 points) negativ RF og anti-CCP lav-positiv RF eller anti-CCP høj-positiv RF eller anti-CCP

023

Akutfase reaktanter (0-1 point) normal CRP og SR forhøjet CRP eller SR

01

Symptomvarighed (0-1 point) <6 uger≥ 6 uger

01

≥ 6 = RA

Ledinvolvering et hævet eller ømt led

synovit påvist ved UL

og/eller MR

Følgende led indgår ikke• DIP-led

• 1.CMC-led

• 1.MTP-led

• Led, der pga.traume er

ømme eller hævede

6

Radiologisk ledundersøgelse Indikationer

• Tidlig diagnose

• Opfølgning

Fortolkning af fund

• Differentialdiagnoser

Kvantificering• Større præcision

• Mindre fokus på mutilation

Ekstra-artikulære manifestationer

Behandlingsbivirkninger

BILLEDDIAGNOSTIK VED RA

7

RTG

UL

MRICT

Skintigrafi

UNDERSØGELSESMETODER

8

RTG

• Specielt mhp. leddestruktion

• Opfølgning

UL

• Ledansamling og synovialishypertrofi inkl. sener og bursae

• Dopplerus. mhp. hyperæmi

• Ultralydsvejledt punktur og blokade

MRI

• Vurdering af komplikationer

• Verifikation af arthropathy

• Evaluering af respons på behandling

CT

• Evaluering af områder med kompleks anatomi

• Vurdering af komplikationer

UNDERSØGELSESMETODER

9

UL-SKANNING

10Erosioner vanskelige at påvise på siderne af MCP 3 og 4.

LedansamlingSynovitis

TenovaginitHyperæmi

MR-skanning

Insufficiens fraktur

T1

78-årig kvinde med smerter i venstre hofte efter fald. Obs. fraktur.Kendt med mangeårig RA.

11

MR-skanning

STIR

T2

12

Lydansamling

Tenosynovitis

Erosioner

Synovitis

Rice bodies

Osteitis

T2

PD fs

T1

Synovit og ansamling kan kun skelnes vha. i.v. kontrastUL kan også anvendes til påvisning af synovit

TIDLIG NON-EROSIV SVÆR ARTRIT

T1 FS + GdSTIR

13

TIDLIG NON-EROSIV ARTRIT

T1 FS + GdSTIR

T1 FS + Gd

STIR

T1

Obs. RA

Er øm sv.t. 2. og 3. MCP-led

bilat.

UL- diskret hævelse.

25-årig kvinde

14

15

MRI sekvenser

STIR T1 T1fs+Gd

TEKNISKE ASPEKTER/MULIGHEDER

Kun muligt at undersøge en perifer leddel, f.eks. en hånd eller

et knæled, hvis der skal opnås diagnostisk kvalitet.

Undersøgelse af en ledregion eller columnaafsnit uden

kontraststof:

ca. 30 min.

Med supplerende postkontrastsekvenser:

ca. 45 min.

NB: De fleste artrit patienter har svært ved

at ligge stille i længere tid.

FOV - 20 cm på 3T

- 15 cm på 1,5T 16

CT VED REUMATOID ARTRIT

Med lukket mund Med åben mund

17

Kæbeled Sternum

Sprengel-deformitet

32-årig mand

RA 52-årig kvinde

REKOMMANDATIONER

Dansk Radiologisk Selskab 2006

Primærundersøgelse

Alternativ/supplerende undersøgelse

Perifere artritter RtgUL

MR

Røntgen er vigtig – er stadig standardreference til MR, ultralyd, skintigrafi, og CT mm.

18

REKOMMANDATIONER

Recommendation*

SOR, mean

VAS 0–10

(95% CI)

1

When there is diagnostic doubt, CR, ultrasound or MRI can be used

to improve the certainty of a diagnosis of RA above clinical criteria

alone

9.1 (8.6 to

9.6)

4

CR of the hands and feet should be used as the initial imaging

technique to detect damage. However, ultrasound and/or MRI

should be considered if conventional radiographs do not show

damage and may be used to detect damage at an earlier time point

(especially in early RA)

9.0 (8.4 to

9.6)

EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the

clinical management of rheumatoid arthritis - Ann Rheum Dis 2013;72:804-814

• SOR - strength of recommendation

• VAS - visual analogue scale (0–10; 0=not recommended at all, 10=fully recommended).

19

REKOMMANDATIONER

Røntgenundersøgelsen skal omfatte:

Begge hænder og håndled i to projektioner

Begge fødder (DP-projektion + evt. skrå)

Columna cervicalis med fleksionsoptagelse

Thorax

Evt. yderligere symptomatiske regioner

20

PA

PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE

Skrå-semisupineret

(Nørgaard projektion )

Nørgaard projektion 22

PA

PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE

Skrå-semiproneret Skrå-semisupineret(Nørgaard projektion )(Brewerton projektion)

DP + SKRÅ

PROJEKTIONER - FODUNDERSØGELSE

COLUMNA CERVICALIS

25

C1-C2 2,2 mm Fleksion – 6 mm

Atlanto-axial instabilitet

RTG AF THORAX

Ekstra-artikulære manifestationer

Differential -diagnostik

Før planlagt behandling

Pleuritis sin. Sarcoidosis Ca. planocellulare

26

Sygdomsudvikling ved reumatoid artrit, perifere led27

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

BLØDDELSFORANDRINGER

bløddelshævelse (ødem af omgivende strukturer ,

distention af ledkapsel pga.ledansamling)

homogen øget tæthed af tilgrænsende bløddele (hypertrofisk hypervasculær synovialis)

Artrose28

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

BLØDDELSFORANDRINGER-asymmetrisk bløddelshævelse

nodulus rheumaticus

bursitis

tenosynovitis

29

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

OSTEOPOROSE

juxta-artikulært

generaliseret

Artrose

30

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

LEDSPALTEN

breddeøgning (meget sjældent)

afsmalning / udsletning

Artrose

Artrose31

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

EROSIONER

typisk en lille lokaliseret destruktion af corticalis/spongiosa i ledranden uden reaktion fra knoglens side i de tidlige stadier

32

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

DEFORMATIONER

ulnar deviation af MCP-led

boutonniere deformitet (fleksion af PIP-

led med hyperekstension af DIP-led)

svanehalsdeformitet ( hyperekstension af

PIP-led med fleksion af DIP-led

Z-deformitet af tommelen ( fleksion i

MCP-led med ekstension af IP-led)

rotation af os navicularis eller bulbøsdeformation af processus styloideusulnae - kun i senere stadier

flexions kontraktur

ankylose

subluxation33

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

DEFORMATIONER

hallux valgus , hallux rigidus og hammertæer

SEKUNDÆRE DEGENERATIVE FORANDRINGER-

34

RADIOLOGISK VURDERING AF

KONVENTIONNALE BILLEDER

Aktivitetstegn• Bløddelshævelse/ansamling

• Juxtaarikulær halisterese

• Uregelmæssige/uldne erosioner (destruktion uden nogen reaktion fra knoglens side)

Helingstegn• Aftagende bløddelsforandringer

• Afglatning af knoglekonturer

• Tilkommet sklerosering af erosionernes bund og rande

2008

200935

STADIEINDDELING IF. ARVI LARSEN

Stadium 0 - normale ledforhold

Stadium 1 - sikre forandringer som dog er uspecifikke

(juksta-artikulær osteoporose, ledansamling eller synovialissvulst)

Stadium 2 - lette forandringer (små randerosioner, ledspalteafsmalning)

Stadium 3 - moderate destruktioner (dybere erosioner, dog det meste af ledfladen er bevaret)

Stadium 4 - svære destruktioner (kun små dele af den oprindelige ledflade er tilbage)

Stadium 5 - komplet destruerede ledflader (arthritis mutilans)

MCP

36

SILKEBORG-model

37

38

Perifere små led

TIDLIG EROSIV RA

33 årig kvinde - 2 år med kendt RA 39

TIDLIG EROSIV RA

25% har mere involvering

af fødder end hænder40

40-årig kvinde – 8 år med kendt RA

EROSIV RA

41

SVÆR MUTILERENDE RA

42

43

Store perifere led

SVÆR SKULDERARTRIT

44

SVÆR SKULDERARTRIT

45

2006

42-årig kvinde kendt med mangeårig RA

SEKUNDÆR ARTROSE?

46

2017 henvist af reumatologerne (rtg+UL+blokade)2018 henvist af ortopædkirurgerne til CTSmerter i højre skulder. Obs. artrose / Obs. impingement

2017

MODERAT RA I ALBUE

47

MUTILERENDE RA I ALBUE

48

59 årig kvinde kendt med mangeårig juvenil artrit, diagnosticeret i 12 års alderen

SVÆR HOFTEARTRITX

49

ILIOPSOAS BURSIT

VED

HOFTELEDSARTRIT

STIR

T2

T1 + Gd50

RA I KNÆLED

T1fs+gd T1fs+gd T1

x x

51

Take home points

52

Polyartikulær symmetrisk artropati

Proksimale små led af hænder og fødder

Atrofiske erosioner + hævelse

RTG og UL – primær diagnostisk metode