คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

การประเมน และการ บนทกความปวดสญญาณชพท 5 : บทบาทพยาบาล

How To Assess And Record Pain As The Fifth Vital Sign

:Nursing Pracetice

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราชพยาบาลวชาชพ กนกพร คปตานนท

ความจ าเปนทม fifth vital sign

1

2

3

JCIA STANDARD FOR HOSPITAL4

INADEQUATE PAIN MANAGEMENT

NEW STANDARD IN 2001 JCAHO

AMERICAN PAIN SOCIETY RECOMMENDATION FOR IMPROVING QUALITY OF PAIN MANAGEMENT

การจดการความปวดในหอผปวย

ใหค าแนะน าวธการประเมนความปวดโดยใช Pain Scale

ผปวยทไดยาระงบปวดทก4-6 ช.ม.ประเมนความปวดกอน-หลงให

ยาแกปวด 30 นาท ตอเนอง โดยพยาบาล

ผปวยทไดรบยาระงบปวดครงคราวประเมนความปวดตอเนองทก4ช.ม

โดยพยาบาลทไดรบมอบหมายประเมนความปวดกอน-หลงใหยา

จดการความปวดโดยใชยาและไมใชยา

น าคะแนนความปวดมาบนทกใน graphic sheet

เปน the fifth vital signs

ผปวยทกรายทเขารบการรกษาในหอผปวย

Fifth Vital Sign ในหอผปวย The American Pain Society has proposed that pain

assessment is the fifth vital sign วตถประสงค บคลากรพยาบาล เหนความส าคญการประเมน บนทกความปวด มระบบบนทกระดบความปวดเปนมาตรฐาน แนวทางเดยวกน พฒนาคณภาพการจดการความปวด เปนพนฐานปฏบตเปนเลศ พฒนาตวชวดการจดการความปวด พฒนา การประเมน บนทกความปวดอยางตอเนองการดแลรกษา

ผปวยมประสทธภาพเกดประโยชนสงสดแกผปวย ลดอบตการณความปวดรนแรงของผปวย จดการความปวดเชงรก

เปาหมายการบนทกความปวดเปน5th vs

พยาบาลหอผปวย ประเมน บนทกความปวดผปวย เปนพนฐานการจดการความปวดอยางมประสทธภาพ ตามมาตรฐานปฏบต

มการจดการทรพยากรบคคลไดเหมาะสมในหอผปวย

ผปวยทกรายไดรบการประเมนบนทกความปวดตงแตแรกรบ ตอเนองจนจ าหนาย เปน fifth vital sign เพอตดตามอาการปวดตอเนองทกเวร

มระบบบนทกระดบความปวดเปนมาตรฐานเดยวกน สอสารเขาใจในทมดแล

สงเสรมการจดการความปวดโดย Evidence based

practice

Scope of Pain Assessment

and record as 5th vs:Nursing Pracetice

Care plan management

Environment & mentoring

Document

Training and certification

Monitoring & Indicator

7

Care plan

management ก าหนดนโยบาย แนวทางและระเบยบปฏบต พฒนาแบบฟอรม และแบบบนทกความปวด จดอบรมใหความรบคลากร ทดลองปฏบตในหอผปวย ขยายผลการใช ทกหอผปวย

นโยบาย– รพ.ใหความส าคญกบการประเมนความปวด อยางตอเนอง

– ก าหนดเปาหมายชดเจน ท numerical scale < 3

– ค าสงการรกษาตาม guideline หรอนโยบายของ รพ.

Guideline

มแนวปฏบตการประเมนความปวดผปวยตงแตแรกรบ1. แรกรบ / กอนผาตด ( Pre operative)

2. ระหวางดแลรกษา / หลงผาตด (Post operative)

3. ระยะจ าหนาย ( Discharge day)

4.Fifth Vital Signs

มวธปฏบต การประเมน การจดการความปวดโดยใชยา คอ 1. วธปฏบตการประเมนและบนทกระดบความเจบปวด

2. วธปฏบตการใหยาระงบปวดกลม Opioid ทางหลอดเลอดด าในผปวยผใหญทมอาการปวด

แนวทางปฏบตการประเมนความปวดและการบนทก

กอนผาตด ท าความเขาใจกบผปวยและญาตเกยวกบมาตรวดความปวด

เกณฑระยะเวลา ทใชในการประเมนระดบความปวดหลงผาตด มดงน

ประเมนทก 1 ชวโมง x 4 ครง

ประเมนทก 2 ชวโมง x 4 ครง

ประเมนทก 4 ชวโมง พรอมเวลาวดปรอท หรอเมอขอยาแกปวด

ครบ 72 ชวโมง ตอจากนนประเมนทก 8 ชวโมง หรออยางนอยเวรละ

หนงครง จนกระทงจ าหนาย

บนทก Pain Score ใน Record Vital Signs เปนFifth Vital Sign (ตาม WI)

Environment

ผบรหารเหนความส าคญก าหนด นโยบาย แนวทางทเออตอการปฏบตชดเจนเปน ระบบและรปธรรม

มคณะกรรมการจดการความปวด ใหความ ชวยเหลอและเปนทปรกษา

บรรยากาศการท างานรวมกน มการแลกเปลยนเรยนรรวมกนสม าเสมอ ชวยเหลอดแล ใหเกยรต ใหความรวมมอ มความเชอมโยงสามารถตดตอประสานงานกนไดในทม

Document การประเมน บนทกทางการพยาบาล เรองการจดการความปวด เปนกระบวนการเปลยนแปลง สงเสรมพฒนาการจดการความปวด ใหมระบบ ปฏบตแนวทางเดยวกน เพอการดแลทมประสทธภาพ เกดประโยชนสงสดแกผปวย สความเปนเลศเชงระบบ

มระบบการประเมน บนทกเปนหลกฐานทางกฎหมายสอสารระหวางทมดแลใหทราบแผนและผลการดแลผปวยทกราย

– มระบบตรวจสอบการประเมนและบนทกการพยาบาลในการจดการความปวดผปวย แตละรายจากเอกสารทางการพยาบาล

– มเนอหาในการประเมนและบนทกตามมาตรฐาน

Pain Assessment:การประเมนความปวดในหอผปวย

การจดการความปวดทมประสทธภาพประกอบดวยกจกรรมทส าคญคอ การประเมนระดบความปวด การบรรเทาความปวด การประเมนผลลพธการจดการความปวดจากกจกรรมการรกษาพยาบาลทผปวยไดรบ และ สดทาย คอการบนทก ขนตอนส าคญ อนดบแรกในการจดการความปวดเรมทการประเมนความปวด การทจะประเมนความปวดไดถกตองมากทสดผประเมนตองใช วธการประเมนความปวดหลายวธผสมกนอยางมประสทธภาพตามลกษณะเฉพาะ ผปวยแตละคน น าขอมลทประเมนไดไปวนจฉยวางแผน ปฏบต และประเมนผลทางการพยาบาล

เนอหาในการประเมนและบนทกระดบความปวดทางการพยาบาล

ประกอบดวย การประเมน

การประเมนความเจบปวด

การประเมนแรกรบ จนกระทง จ าหนาย

การประเมนความปวดหลงผาตด

การประเมนผลการใหยาระงบปวดตามวธปฏบต

การประเมนความปวด เพอวางแผนจ าหนาย

เนอหาในการประเมนและบนทกระดบความปวดทางการพยาบาล

การบนทกบนทกคะแนนความปวดตามเวลาก าหนดใน Graphic Record

Sheet และแบบสงเกต ตดตามอาการผปวย

บนทกการใหยาระงบปวดใน Medication record

บนทกระดบความปวดหลงไดรบยาระงบความปวดใน แบบสงเกตและตดตามอาการผปวย และแบบบนทกทางการพยาบาล

การบนทกระดบความปวดอยางตอเนอง เปน fifth vital sign ใน Graphic Record Sheet

Documentation outcomes

Area to Keep watch on Pain Assessment

Pain intensity is assessed and documented every 4 hours.

A complete pain assessment is documented every shift.

Pain reassessment 1 hr. After intervention/ Pain is reassessment 1 hour after PRN intervention.

The Patient / family are educated about pain .

if PS. scored moderate or high risk are intervention and documented

Clients with pain are likely to have various nursing diagnoses to assess and document.

หลกการประเมนความปวด1. ประเมนทงในระยะกอนและหลงใหการพยาบาล โดย

- ประเมนกอนเพอหาสาเหตของความปวด

- ประเมนหลงเพอประเมนผลการพยาบาล

2. ประเมนความปวดสม าเสมอตอเนองเพอทราบ

- ลกษณะความเจบปวด ความถ ความรนแรง

- ประเมนทงขณะทพก และขณะมกจกรรม

3. เลอกวธบรรเทาปวดใหเหมาะสมกบผปวย บนทก

การประเมน การพยาบาล และ ระดบความปวด11/05/5617

การประเมนความปวดทางคลนค1. การประเมนความปวดทางสรรวทยา

- อาการแสดการกระตนประสาทสมผส HR,RR,BP เพม

2. การประเมนความปวดทางพฤตกรรม เชน สหนา รองไห

3. การประเมนความปวดจากตวผปวยเอง

แนวทางปฏบตในการประเมนความปวด

การประเมนความปวดในหอผปวย

(Pain Assessment)

แบงเปน 3 ระยะ ดงน

1. ระยะ แรกรบผปวย / ระยะกอนผาตด

2. ระยะการดแลรกษา / ระยะหลงผาตด

3. ระยะวางแผนจ าหนาย

ระยะ แรกรบผปวย/ระยะกอนผาตด

กจกรรมการประเมนความปวดในผปวยแรกรบ / ระยะกอนผาตดในผปวยศลยกรรมเพอใชในการวางแผนจดการความปวดผปวยอยางเหมาะสม ประกอบดวย

1. การประเมนผปวย

2. การใหขอมลผปวย

3. การปรกษาทจ าเปน

การประเมนผปวยขอมลจ าเปน

ประสบการณ ความคาดหวงตออาการปวดหลงผาตด

ความร ความเขาใจวธลดอาการปวด

ประวตการแพยา การใชยาบรรเทาปวด

การประเมนความเจบปวด ประเมนความเจบปวดเปน คะแนนความปวด

ผปวยทสอสารไดใช Numeric rating scale

เดกแรกเกด – 1 ปใช NIPS เดกอาย 1 ถง 6 ป CHEOP

เดกอาย 6 ป ขนไปใช Face Scale / NRS

การประเมนผปวยเวลาในการประเมนอาการปวด

การประเมนอาการปวด ทก 8 ชวโมง อยางนอย เวรละ 1 ครง

หลงผาตดเวลาในการประเมนอาการปวด

-- ประเมนทก 1 ชวโมง จ านวน 4 ครง

-- ประเมนทก 2 ชวโมง จ านวน 4 ครง

--- ประเมนทก 4 ชวโมง จนครบ 72 ชวโมง

หลงจากนนประเมนอยางนอยเวรละ 1 ครง ประเมนเปน fifth vital sign จนจ าหนาย

ขอมลการประเมน การจดการความปวดใหขอมล ผปวยในเรอง

วธการประเมนอาการปวด Numerical rating scales

การใหยาบรรเทาปวดเมอระดบความปวด > 3 ถาผปวยตองการ

เวลาในการประเมนอาการปวด ทก 8ชวโมง อยางนอย เวรละ 1 ครง

เวลาในการประเมนอาการปวดผปวยศลยกรรมจะประเมนตามเวลาเฝาระวง

ผปวยและญาตไดรบขอมลเกยวกบผลของอาการปวดหลงผาตดตอการฟนฟสภาพรางกาย

วธประเมนอาการปวดแผลผาตด วธปฏบตตนเพอบรรเทาปวด

อาการขางเคยงทอาจเกดจากการใชยาบรรเทาปวด เชน อาการคลนไส

11/05/5624

การใหขอมลและการมสวนรวมในการ จดการความปวด

การดแลผปวยแบบประคบประคอง

การดแลดวยจตใจของความเปนมนษย

การดแลผปวย ใหค าปรกษา วางแผนรวมกน

การปรกษาทจ าเปน

การประเมนเพอใหผปวยไดรบการบรรเทาปวด และการฟนฟรางกาย เพอใหสามารถท ากจวตรประจ าวนได

ปรกษาหนวยระงบปวด ( Pain clinic)

ปรกษากายภาพบ าบดเพอการฟนฟ

ระยะการดแลรกษา /หลงผาตด กจกรรม การประเมนความปวดระยะการดแลรกษา

/ หลงผาตด ประกอบดวย

1. การประเมนระดบความปวดกอนการใหยาหรอการรกษา

2. การประเมนระดบความปวดภายหลงการไดรบยาระงบปวด หรอหลงการรกษา การประเมนซ า

การประเมนความปวดหลงผาตด 1. ลกษณะปวดผดปกต เชน อาการปวดต าแหนงอนทไมไดผาตด

2. การประเมนความปวด และความสามารถในการท ากจกรรม

3. การประเมนความปวดเพอใหการบ าบดทเหมาะสม เชน ใหการบ าบด กรณผปวยมระดบความ ปวด≥3

4. การประเมนผลขางเคยง ผลกระทบของอาการปวด เชน ปวดจนตองนอน นงๆ ปวดจนนอนไมหลบ

5. ใหยาระงบปวดตามแผนการรกษาของแพทยโดยสอบถามความตองการของผปวยกอน

การประเมนซ า (Reassessment)

1. ประเมนระดบความปวดภายหลงการไดรบยาระงบปวดดงน

- ประเมนหลงไดยาทาง IV ประมาณ 15 นาท

- ประเมนหลงไดยาทาง IM ประมาณ 30 นาท

- ประเมนหลงไดยาทางปาก ประมาณ 1 ชวโมง

2. ประเมนความสามารถ การท ากจกรรมขณะมอาการปวด หลงไดรบยาระงบปวด เชน การพลก ตะแคงตว ลกนงขางเตยง เดนรอบเตยง

3. ประเมนอาการขางเคยงทอาจเกดขนจากการไดรบยาบรรเทาปวด

4. ประเมนผลขางเคยงทส าคญทางคลนก การกดการหายใจ

5. การประเมน การเตรยมอปกรณและยาทจ าเปนในการชวยเหลอ

11/05/56

29

ตวชวดทางคลนก การกดการหายใจsedation score 0 = ไมงวงซม

sedation score 1 = งวงซมเปนครงคราว

ปลกตนงาย

sedation score 2 = หลบคอนขางตลอดเวลา เชน ผลอยหลบ ขณะพดคย แตยงเรยกถงปลกตน

sedation score 3 = งวงซมรนแรง งวงหลบตลอดเวลา และปลกตนยากมาก

S = หลบปกต เรยกหรอปลกตนงาย

การประเมน เตรยมอปกรณ ยาจ าเปนในการชวยผปวย

1. การประเมน sedation score และ อตราการหายใจ

sedation score = 2 และ อตราการหายใจ < 10

** รบรายงานแพทยทดแลผปวย**

sedation score = 3 และ อตราการหายใจ < 8

**ชวยเหลอเบองตน รายงานแพทยทดแลผปวย**ตามแพทยฉกเฉนตาม code ทก าหนด **

2. การเตรยมอปกรณและยาทจ าเปนในการชวยเหลอผปวย

** รถ Emergency** ยา Naloxone **

3. การเตรยมความพรอมทส าคญคอการมระบบและทมแพทย ทพรอม

11/05/5631

เตรยมอปกรณและยาทจ าเปนในการชวยเหลอผปวยใหพรอมใชตลอดเวลา ไดแก - รถ Emergency

- ยา Naloxone อยางนอย 1 หลอด

* การเตรยมความพรอมทส าคญคอการมระบบและทมแพทย ทพรอมใหความชวยเหลอไดตลอดเวลา *

การเตรยมอปกรณ ยาในการชวยเหลอ

11/05/56

32

Side effects of intraspinal opioids

งวงซม

กดการหายใจ

ดคณภาพของการหายใจ > วดอตราการหายใจ

ระดบความงวงซม ชวดไดเรวกวาวดอตราการหายใจ

รบยาครงแรก : เฝาระวงทก 1 ชม.x 24 ชม.

จากนน ทก 4 ชม.x 3 ถาไมมปญหา

ระยะวางแผนการจ าหนาย

1. การประเมน

2. การจดเตรยม

11/05/56

34

วางแผนการจ าหนายประเมน

- ระดบความปวด และวธลดอาการปวดทผปวย

เลอกใชกอนกลบบาน

- ความสามารถในการปฏบตกจกรรม

- สถานททผปวยสามารถขอความชวยเหลอ

- สงเสรมการจดการความปวดทผปวยสามารถท าไดเอง

โดยสรป การทจะประเมนความปวดไดถกตองใกลเคยงกบความเปนจรงมากทสดผประเมนตองใชวธการประเมนความปวดหลายวธผสมผสานกนอยางมประสทธภาพตามคณลกษณะเฉพาะของผปวยแตละคน เพอน าขอมลทประเมนไดไปสการวนจฉยทางการพยาบาล วางแผนการพยาบาล ปฏบตการพยาบาล และประเมนผล

Training and certification

บคลากรพยาบาลทกคนในหอผปวย ไดรบการอบรม เรอง การบรหารความปวด 100% และไดรบ Certification

Retraining ทก 2 ป ตดตาม ประเมนผลโดยหวหนาหอผปวย และผบรหาร

ก าหนดใหการบรหารความปวดเปน Performance ของผปฏบตงานในหอผปวย และก าหนดแบบประเมนความรและทกษะในการปฏบต การบรหารความปวด

–Performance

ของผปฏบตงานสงผลตอ

คณภาพของหนวยงานในการจดการความปวด การก าหนดสมรรถนะของบคลากรในการประเมน บนทกความปวด จง เปนสมรรถนะส าคญทตองการของบคลากรในหนวยงาน

Monitoring & Indicator

ตวชวดคณภาพในการวดผลการจดการความเจบปวด (Pain Quality Measures)

การวดผลการจดการความปวด ตวชวดทแสดงผลลพธการจดการความเจบปวด นอกจากเรองระดบคามปวดทลดลงในระดบควบคม มมมองคณภาพ การจดการความปวด ตามตวชวดทสามารถสะทอนคณภาพการจดการความปวดในหอผปวยไดเชนกนคอ ผลลพธตามการรบรของผรบบรการตอการจดการความปวดทไดรบและผลลพธทางการประเมนและบนทกความปวด

ความเชอมโยงสผปฏบตงาน ในการจดการความปวดคอ จตส านกในดานพฤตกรรมการบรการ สงผลตอ อตราความพงพอใจผรบบรการตอบรการพยาบาลในเรองการจดการความปวด

ความรและทกษะเรอง การประเมนความปวด ของผปฏบตงาน สงผลตอ อตราความพงพอใจตอการบรรเทา ปวด

ความรของผปฏบตงานในเรองการจดการความปวด สงผลตอ ความรดานสขภาพในการจดการความปวดของผปวย

Monitoring & Indicator

ตวชวดเชงกระบวนการ อตราการบนทก Pain score เมอแรกรบ สงตอ จ าหนาย อตราการบนทก Pain score อยางนอยทก 8 ชวโมง การบนทกการประเมนความปวดเปน Fifth Vital Signs การใชเครองมอมาตรฐานในการประเมนความปวด การประเมนความปวดอยางตอเนอง อยางนอย 3 ครง / 24 ชวโมง

ตวชวดเชงผลลพธ ความพงพอใจของผปวย ครอบครวตอการจดการความปวด

คะแนนความปวดทนอยทสด

คะแนนความปวดทมากทสด

ความสามารถในการควบคมความปวดใหอยในระดบทไมรบกวนการด าเนนชวต/ผลกระทบของความปวดตอการท ากจวตรประจ าวน

ประสทธภาพขอมลการจดการความปวดทผปวยครอบครวไดรบ

การจดการความปวดแบบไมใชยา

ผลลพธการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน Satisfaction with nursing

Pain management satisfaction

Patient education

Patient Perceptions outcomes

ความพงพอใจ

สะทอนภาพรวม ของบรการและพฤตกรรมบรการ

สะทอนกระบวนการปฏบตพยาบาล เชน มแบบประเมน

พยาบาลเปนระยะๆ

Nurses must be increase

their knowledge about pain and take every client’s pain seriously and implement measures for treating pain effectively better goal achieve to pain expert.

For further nursing

How To assess

สรปผลทเกดขน

การจดการความปวดนน เกดจากความรวมมอจากหลายๆฝายในลกษณะของทมสหสาขา จากผลลพธ/ตวชวดทได สะทอนใหเหนวา แตละหนวยงาน จะมขอดทหลากหลาย ถงแมวาตวชวดดานกระบวนการด แตนโยบายอาจตองปรบเปลยนเพอใหเกดความสอดคลองกบการปฏบตพยาบาล บทบาทของพยาบาลในระดบปฏบตจะชวยผลกดน โดยแสดงหลกฐานเชงประจกษตอฝายบรหารเพอชวยกระตนนโยบายในระดบองคกรตอไป

สรป1. การเปลยนแปลงพฒนาการประเมนและบนทกความปวด การถายทอดองคความร เกยวกบความปวดและวธปฏบต ตองโนมนาวบคลากรดวยเหตผลถงความจ าเปนทตองมการปรบเปลยนระบบบนทกความปวด เพอใหการดแลรกษามประสทธภาพ

2. สงทไดจากการจดการความปวดในองคกร ผบรหารใหความส าคญ นโยบายโรงพยาบาลเออตอการปฏบต มการปรบปรง Document ทส าคญเพอการประเมนความปวดเปน fifty vital sign การตรวจสอบแบบบนทก

3. การก าหนดสมรรถนะของบคลากรในการประเมนความปวด ในหนวยงาน และก าหนดแบบประเมนสมรรถนะบคลากร เพอการตดตามอยางตอเนอง

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

11/05/56

48

การประเมนและบนทกความปวด

(Regular Monitoring Record)

11/05/56

49

11/05/56

50

11/05/56

51

การสรางแนวทางปฏบตทางคลนก แนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดส าหรบผปวย ประกอบดวย 6 องคประกอบ คอ1.ดานจรยธรรมและสทธผปวย

2.ดานการประเมนความปวด

3.ดานการใหความร

4.ดานการดแลในการจดการความปวด

5.ดานความตอเนองในการดแล

6.ดานการประกนคณภาพ11/05/56

52

THANK YOU