Náusea y vómito

postoperatorio en cirugía

ambulatoria

Diana Bolaños Arboleda

Residente Anestesiología

2009

Introducción

• Efectos secundarios más comunes

• Incidencia 30% alto riesgo 70%

• Multifactorial

Pharmacology of Antiemetics. PE Scuderi. Int Anesth Clin, 2003

Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

Introducción

Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003

Complicaciones

• Insatisfacción

• Neumonitis aspirativa

• Dehiscencia de suturas

• Ruptura esofágica

• Enfisema subcutáneo

• Neumotórax bilateral

• Hematomas

• Retarda el alta

A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004

Introducción

• Un episodio de vómito retarda en PACU = 25 min

• 0.2% hospitalización no anticipada

• US$ 100 por terapia efectiva

Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008

Definición

Postoperatorio

• Temprana

0 – 2 horas

• Tardía

2 – 24 horas

De alta

• “Discharge”

• PDNV

• 17% náusea - 8%

vómito

Pharmacology of Antiemetics. PE Scuderi. Int Anesth Clin, 2003

Fisiopatología

Centro vómito

(Bulbo raquídeo)

Zona quimiorreceptora

estimuladora

(Área postrema)

H1

M1

5 HT3D2

Corteza

Sistema LímbicoÁrea vestibular – visual

Vago

Haloperidol Ondansetrón

Metoclopramida

Escopolamina Dimenhidrinato

NK1Aprepitan

Dexametasona

Factores de riesgo

• Identificar pacientes profilaxis

Beneficio

Prohibitivo

Factores de riesgo

Técnica

anestésica

CirugíaPaciente

Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

Modelos de riesgo

• Apfel Adultos

• Eberhart Niños

• Clasificación del riesgo 70%

• PONV 30% - Recurrencia 50%

Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003

Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008

Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003

• 0 – 1 FR = 10 – 20%

Bajo

• 2 FR = 40%

Moderado

• 3 – 4 FR = 60 – 80%

Alto

Clasificación del Riesgo

No factores de riesgo

• Obesidad

• Ansiedad

• Ciclo menstrual

• Experiencia del anestesiólogo

• Ventilación con máscara

facial

• SNG

Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003

Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

Reducción del riesgo de base

Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

O2 suplementario NO se recomienda en las guías

Profilaxis

• No es costo/efectiva

• Bajo riesgo Efectos secundarios

• NNT (Número necesario a tratar) ≤ 4 =

efectividad clínica

Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008

Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003

Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

Profilaxis

• Bajo riesgo NNT 10

• Se justifica desde riesgo moderado

• Alto riesgo Antieméticos + TIVA

Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003

Náusea

temprana

Náusea

tardía

Vómito

temprano

Vómito

tardío

Dexametasona 5 4.3 3.6 4.3

Ondansetrón 5.6 4.6 5.5 6.4

Propofol

inducción

9.3 5.0 13.7 14

Propofol

mantenimiento

8 5.8 9.2 10

Droperidol 4.8 5.8 6.9 3.4

Metoclopramida 16 12 9.1 10

Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003

NNT estudiados en revisiones sistemáticas

Dexametasona – Ondansetron = Mejor perfil

Metoclopramida = PEOR

Haloperidol 6 4

Metoclopramida

Terapia combinada

• 1 antiemético 26%

• Combinaciones = Efecto aditivo

• 2 ó + antieméticos (diferentes receptores)

superior que monoterapia

Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003

Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

Terapia combinada

Dexametasona 4 mg + Ondansetrón 4 mg

Dexametasona 4 mg + Haloperidol 1 mg

Combination Antiemetics What Is the Evidence? A. Habib, T. Gan Int Anesth Clin,2003

Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008

Tiempo y dosis

Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

Dosis

adultos

Dosis

niños

Momento

aplicación

Dexametasona 4 mg 0.15 mg/kg

(hasta 4 mg)

Inducción

Ondansetrón 4 mg 50 – 100

mcg/kg

(hasta 4 mg)

Final

cirugía

Haloperidol 1 – 2 mg - Final

cirugía

The timing of haloperidol administration does not affect its prophylactic antiemetic efficacy. Can J Anesth 2008; 55:5, 270-75

Aproximación multimodal

Técnica

anestésicaProfilaxis

98% de éxito en PACU

Management of postoperative nausea and vomiting. T. Gan. ASA refresher 2008

IMPACT

International Multicenter Protocol to Assess the Single and

Combined Benefits of Antiemetic Interventions in a Controlled

Clinical Trial

IMPACT

• 5199 pacientes, 2000 - 2002

• Aleatorizado, ciego

• Multicéntrico (28)

• Incidencia 34%

• ≥ 40% riesgo = 2 FR

• Md = 20 minutos de iniciar la anestesia

A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004

• Resultados

Cada antiemético PONV 26%

- Propofol 19%

- No nitroso12%

- Remifentanil 5%

A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004

IMPACT

• Conclusión

La más segura y menos $ = 1 opción

Dexametasona 4 mg

- Profilaxis

Bajo riesgo = No beneficio

Moderado = Al menos 1 intervención

Alto = Múltiples intervenciones

A factorial trial of six interventions for prevention of postoperative nausea and vomiting. Nejm, Jun, 2004

IMPACT

No farmacológica

• P6

• Endorfinas y serotonina

• 19% Náusea, vómito. Rescate

• NNT 5 (temprana)

• Soportado por MBEGuidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615–28

The effects of acupressure point P6 on PONV: A review of literature. J Perianesth nurs 2008;23, 4: 247- 61

Rescate

• A TODOS Recurrencia 50%

• Al inicio de los síntomas

• Evaluar si hay causa

• Acción en otro receptor

• Ondansetron 1 mg – Propofol 20 mg

Risk assessment of postoperative nausea and vomiting. C. Apfel. Int Anesth Clin, 2003

• Butirofenona

• Aprobado por la FDA desde 1967

• Efectos secundarios a dosis altas (35 mg/día)

• 1962 – 1988 primeras publicaciones = dosis bajas

Adding haloperidol to morphine for patient-controlled analgesia (PCA) reduces nausea and vomiting after short stay surgery: a pragmatic trial

Luis E. Chaparro1

Julián A. Jaramillo2,

Catalina M. Martinez 1

Hector Manrique 3

Andres Castaño4

Alejandro R. Jadad 5

1. Department of Anaesthesia, University of Antioquia, Medellin, Colombia

2. Department of Anaesthesia, Pontificia Bolivariana University, Medellin, Colombia

3. Department of Anaesthesia, Clinica Las Americas, Medellin, Colombia

4. School of Medicine, University of Antioquia, Medellin, Colombia

5. Departments of Health Policy, Management and Evaluation; and Anaesthesia; and Dalla Lana School of Public Health; University Health Network and University of Toronto. Toronto, Canada

Haloperidol

Ventajas

• Vida media larga (18 horas)

• POS

• Costo/efectivo

• Efectivo que ondansetrón y dexametasona

• Dosis bajas IV NO hay E2

• Guías recomiendan su uso tanto IV ó IM

Haloperidol

Precauciones

• Cuidado en pacientes con QT prolongado

• No ha sido estudiado en niños

• Evidencia del beneficio en profilaxis, se menciona para rescate en las guías

Clasificación del

riesgo PONV Apfel

Eberhart

Bajo Moderado Alto

No profilaxis

excepto riesgo

médico

Anestesia regional

No indicada

Reducción del riesgo de base

Considere terapia no farmacológica

Moderado Alto

Moderado Alto

Dexametasona ó/y

Haloperidol Multimodal

Dexametasona y Haloperidol

+ Ondansetrón

Considere TIVA

Niños

Ondansetrón y

Dexametasona

Tratamiento

Falla: antiemético diferente a la profilaxis

No profilaxis: Ondansetrón

No repetir

< 6 horas