Post on 18-Oct-2020
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
My kingdom for an intravenous line
Paracetamol rektal oder besser gleich Fentanyl intraosssär?
Dr. Matthias Kuch
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Zugang ins Venensystem - Evergreen seit
350 Jahren
Delinatio instrumenti infusorii, cum applicatione
ejus in brachio humano
Johann Daniel Major: Chirugica infusoria, 1667
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Es gibt viele Gründe für eine schwierige Punktion
•Anatomie
- Subkutanes Fettgewebe (physiologisch im 6. –24. Lebensmonat)
- Adipositas
- Angeborene Fehlbildungen, Hauterkrankungen ( z.B. Arthrogryposis)
- Multiple Punktionen ( z.B. ehemaliges Frühgeborenes)
- Hautfarbe
•Physiologie
- Hypovolämie, Kalte Extremitäten, Hypothermie
- Verbrennungen
- Ödeme
•Mangelnde Kooperation
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Es gibt viele Gründe für eine schwierige Punktion
•Zeitdruck
- Notfall, Reanimation, Schock
•Erfolgsdruck
- Kritische Eltern
- Chef/ Kollege schaut zu
•Geringe Erfahrung
•Ungeeignetes Material
„Nothing can be more difficult, time consuming and frustrating than obtaining vascular access in a paediatric patient“ OrlowskiJP: My kingdom for an intravenous line. Am J DisChild 1984, 138:803
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
24 G kann riesig sein
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Zugangswege ins venöse System
•Periphere Venenzugänge
-Periphere Venen
-Skalpvenen
•Zentrale Venen
-Subclavia, Jugularis interna,
Femoralis
•Nabelgefäße
-Nabelarterien, Nabelvene
•IntraossäreZugangswege
-COOK-Nadel, EZ-IO
-Bone Injection Gun, F.A.S.T
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Periphere Venen
Handrücken
Volarseite
Handgelenk
Vena saphena magna
Innenseite
Handgelenk
Ellenbeuge
Vena jugularis
externa
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Technische Hilfen – infrarotes Licht
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Indikationen für zentralvenöse Zugänge
Katecholamine
Hyperosmolare Infusionen
Messung von ZVD, SvO2
Ultima ratio bei Versagen
von Alternativen
(z.B. intraossär)
Kein Wettstechen, keine Kommentare
Einer punktiert, die anderen helfen
„Wer als Werkzeug nur einen Hammer hat, sieht in jedem Problem einen
Nagel.“ Paul Watzlawick
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Zugangswege für Medikamente
Rektal: schmerzfrei, Wirkung innerhalb 5-10 min,
Analgosedierung, unkooperatives Kind
Intranasal: Sedierung, Analgesie, schmerzhaft,
wirkt ähnlich rasch wie iv
Intrabuccal: bes. Antiepileptika in die Wangen-
tasche
Intraossär: schneller, großlumiger Zugang beim
Säugling und Kind
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Alternativen?
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
MAD
Nasale Gabe von Midazolam, Ketamin, Morphin und Fentanyl möglich und Wirkung untersucht
Wirkungseintritt annähernd so schnell wie bei intravenöser Gabe
Schneller und problemloser Applikationsweg im Vergleich zum intravenösen oder rektalen Zugangsweg
Schnellerer Wirkungseintritt bei zerebralen Krampfanfällen im Vergleich zur rektalen Applikation
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Schmerztherapie im Rettungsdienst auch Opioide können intranasal appliziert werden
Fentanyl 0,4-2 µg/kg KG
Morphin 0,1 mg/kg KG
Sufentanil 1,5-3 µg/kg KG
Alfentanil 5 µg/kg KG
Ketamin 1-4 mg/kg KG
Nalbuphin 0,5-1 mg/kg KG
Studien, Info und Dosierung: http//intranasal..net/
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
MAD - Indikationen
Unkooperative, nicht zu beruhigende Patienten
Akute Schmerzen
Trauma, Verbrennungen
Sedierung und Anxiolyse
Zerebrale Krampfanfälle
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MAD - Vorgehensweise
Medikamente in höherer Dosierung als iv in 2 ml
Spritze aufziehen
MAD Applikator aufsetzen
Kleine Volumina verabreichen (0,5-1 ml pro
Nasenloch)
Immer auf beide Nasenlöcher verteilen (größere
Resorptionsfläche und schnellere Wirkung)
Wegen Totraum stets 0,1 ml mehr verabreichen
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Hitliste der Medikamente – nicht immer
intravenös
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang
Geschichtlicher Hintergrund
Bereits um 1830 wird von ersten intraossären Zugängen berichtet
1922 erste Studien zum io Zugang durch Dr. Drinker an
der Harvard Medical School. Zugangsweg in seinem Fall: das Sternum
1940 stellt Dr. Tocantins in Philadelphia fest, dass die langen Röhrenknochen ebenfalls für den io Zugang eignen. Er entwickelt eine erste spezielle io Nadel
1942 stellt Dr. Paper fest, dass iv und io nahezu
gleichwertig sind.
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang
Geschichtlicher Hintergrund
1944 während der Bombennächte in London wendet Dr.
Bailey erfolgreich io Sternalnadeln an und entwickelt ein
spezielles Modell.
In den 40 – 50er Jahren ist der io Zugang eine übliche
Zugangsmöglichkeit. Im 2. Weltkrieg wurden mehr als
4000 Patienten dokumentiert mit einem io Zugang
versorgt.
Seitdem ist der io Zugang Standard in der militärischen
Traumaversorgung
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang
Geschichtlicher Hintergrund
1968 bei der Einführung des EMS Systems in den USA ist
der io Zugang fast nicht mehr üblich.
1984 veröffentlicht Dr. Orlowski sein Paper, nachdem er
den io Zugang im Rahmen einer Cholera Epidemie in
Indien wiederentdeckt hat.
Seit den 80er ist der io Zugang Standard in der Pädiatrie
und wird im Rahmen der AHA PALS Kurse gelehrt.
2005 die neuen Guidelines empfehlen den io Zugang nun
auch beim Erwachsenen.
2012 Standard auf allen Rettungsmitteln, NEF?
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Leitlinien
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang -
warum funktioniert er
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Knochen als Vene
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang -
warum funktioniert er
Die Knochen sind gut
vaskulär versorgt
Aufgrund ihrer Struktur
kann ohne großen Druck
Flüssigkeit infundiert
werden und sie können
nicht kollabieren
Die Nadeln erlauben
einen Durchfluß von bis
zu 6l/h
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang
Abflußkontrolle des Injektates (KM) aus der Markhöhle
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang - Indikationen
Reanimation! Herzferne Punktionsstelle, die HDM muss nicht unterbrochen werden
Volumenmangelschock mit ausgeprägter Vasokonstriktion
Dehydratation
Verbrennungen
Schädel-Hirn-Trauma
Hypothermie mit peripherer Vasokonstriktion
Nach 2-3 vergeblichen periphervenösen Punktions-versuchen, spätestens nach 90 Sekunden
Instabile Säuglinge und Kleinkinder
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang - Komplikationen
Fehllage der Kanülenspitze – in den Weichteilen – innerhalb der zu durchstoßenden Kompakta – in der „gegenüberliegenden“ Kompkta, jenseits der Markhöhle
Extravasation in die Weichteile - Nekrosegefahr
Fraktur – bei unzureichender Lagerung und Unterpolsterung
Osteomyelitis – mit 0,6% sehr selten
Fettembolie – nachgewiesen, jedoch nicht gravierend
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang - Kontraindikationen
Aktuelle oder kürzliche Fraktur im Punktionsgebiet
Osteosynthesematerial oder kürzliche ME im Punktionsgebiet
Vorhergehender Versuch mit Fehlpunktion an derselben Stelle (cave Extravasat durch anderen Stichkanal)
lokale Infektion
Osteogenesis imperfecta
Gefäßverletzung proximal der Punktions- stelle
Nicht identifizierbare anatomische Land- marken Nur diese Kontraindikationen sind in einer lebensbedrohlichen Lage zu berücksichtigen
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Der intraossäre Zugang - relative
Kontraindikationen
Relative Kontraindikationen sind nur von Bedeutung für nicht lebensbedrohliche Situationen
Polytrauma mit erheblichen Extremitätenverletzungen
Neugeborene
Erkrankungen des Knochen und des Blutbildungssystems
Intrakardialer Rechts-Links-Shunt – Gefahr einer paradoxen Knochenmarks – oder Fettembolie
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang - Lagekontrolle
Deutlicher Widerstandsverlust der Kanüle nach Durchdringen der Kortikalis
Die Kanüle steckt fest im Knochen
Aspiration von Knochenmarksblut – optional und nicht obligatorisch für das Funktionieren einer intraossären Infusion
Injektion von 5-10 ml Vollelektrolytlösung oder physiologischer Kochsalzlösung ohne Schwellung (Paravasat) und ohne größeren Widerstand
Medikamente wirken
Regelmäßige Kontrolle der Kanüle: Dislokation?
Regelmäßige Kontrolle des Beines: Schwellung?
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang - Optionen
Notfalldiagnostik
Venöse BGA
Blutgruppe
Blutzucker
Hämoglobinkonzentration
Elektrolyte
Notfalltherapie
Kristalloide Infusionslösungen NaCl 0,9% Ringerlactat Glucose NaHCO3
Kolloidale Lösungen HAES Humanalbumin
Erythrozytenkonzentrate
Alle Notfallmedikamente
Elektrolyte
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Der intraossäre Zugang -
Vorteile und Nachteile
Vorteile
Geringe Komplikationsrate, 1%
Einfache Handhabung
Hohe Erfolgsrate, 94-97%
Zeit für das Legen
durchschnittlich 54 Sekunden
Nachteile
Kompartmentsyndrom
Fettembolie (klinisch
vermutlich irrelevant)
Frakturen
Osteomyelitis, abhängig von
Verweildauer
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Der intraossäre Zugang
Proximaler Humerus
Distaler Femur*
Proximale Tibia
Distale Tibia
Manubrium sterni
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Punktionsorte
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Proximale Tibia
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Manuelle IO-Nadeln
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
IO-Systeme
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Intraossärer Zugang EZ-IO
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EZIO Bohrer
15G / 15 mm (3-39Kg)
15G / 25 mm (> 40Kg)
15G / 45 mm (US-Citizen-Size)
5 mm Marke
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Bein stabilisieren
90° zur Knochenoberfläche
entspannte Haltung
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Entspannte Haltung
Gefühl – „Loss“
Keine Kraft anwen-
den
Kraft kommt vom
Bohrer
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Bohrer entfernen
keine Kippbewegungen !
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Mandrin entfernen
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Mandrin entfernen
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Intraossärer Zugang EZ-IO
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Verlängerung und Flush
No Flush = No Flow
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
You `re Not Done Until You`ve Flushed
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My kingdom for an intravenous line
Die Inzidenz der schwierigen peripheren
Venenpunktion im RD beträgt 22,7% der kritisch
kranken Notfallpatienten (entspricht 4,5% aller
Patienten im präklinischen Notarztdienst).
Somit stellt der schwierige periphere Venen-
zugang auch im deutschen arztbesetzten RD
ein durchaus häufiges Problem dar.
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My kingdom for an intravenous line
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
My kingdom for an intravenous line
Der periphervenöse Zugang
bleibt Goldstandard.
Die io-Injektion stellt eine gute Alternative bei
schwierigen Venenverhältnissen dar.
Die Handhabung ist einfach und schnell
erlernbar, bezüglich der Pharmakotherapie
müssen keine Besonderheiten beachtet werden.
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Intraossär und Schmerz
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
My kingdom for an intravenous line
Auch bei wachen Patienten ist die Anwendung (u.U. mit Verwendung eines Lokalanästheti-kums, das langsam injiziert wird) problemlos möglich.
Eine prophylaktische Anlage einer io-Kanüle ohne die Notwendigkeit einer sofortigen spezifischen medikamentösen Therapie sollte unterlassen werden.
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
My kingdom for an intravenous line
Zu tiefes Einbohren und daraus resultierendem
zu hohen Anpressdruck mit Riss des Kunststoff-
ansatzes
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Paracetamol rektal oder Fentanyl
intraossär?
Fazit: Beides gut und alles zu seiner Zeit
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Wer dübeln kann, kann auch io !! Noch Fragen ??
28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013
Quellenangaben
•Bei Youtubesuchen mit „EZ-IO“ (mit Gänsefüßchen) oder „Vidacare“. Die besten Resultate (auch die aus dem Repetitorium finden Sie hier)
•http://www.vidacare.com/ez-io.php(Hersteller von EZ-IO)
•http://www.youtube.com/watch?v=3pZxOqfB3YA(Die Punktion des wachen Patienten)
•http://www.youtube.com/watch?v=VrQppt6sMiM(Mitarbeiterin von Vidacarebekommt eine io-Kanüle)
•http://www.youtube.com/watch?v=3WHjDZnppBg&NR=1(Angioio-Nadel in Tibia)
•http://www.youtube.com/watch?v=7pvzMj1ykdI&NR=1(Angioio-Nadel im Humeruskopf)
•http://www.youtube.com/watch?v=3TqvTD6Nn1g&NR=1(Angioio-Nadel in Tibiakopf)
•http://www.youtube.com/watch?v=3pBj7nywBIc&NR=1(Angioio-Nadel in Tibiakopf)
•http://www.youtube.com/watch?v=Z3vAnliK9Go&NR=1(Angioio-Nadel im Humeruskopf)
•http://www.youtube.com/watch?v=NPwmoRScJ-U&NR=1(Punktion Tibia und Entfernung der Nadel)
•http://www.youtube.com/watch?v=rZp32z8B7TU(EZ-IO bei einem freiwilligen Probanden)
•http://www.youtube.com/watch?v=PzVM5mxC_E8(EZ-IO HumerusInsertion instructions)
•http://www.youtube.com/watch?v=YlZu6pK3VwE(EZ-IO im Hühnerei)
•http://www.youtube.com/watch?v=3dcCppxA5PA(EZ-IO bei einem Probanden, Tibia)
•http://www.youtube.com/watch?v=MXtoC8v0YKg(EZ-IO bei einem Probanden, Humerus)
•http://www.youtube.com/watch?v=7aCkJDgXdFA(EZ-IO in distaler Tibia)
•Die Videos von Prof Weiss(Zürich), COOK-Nadel und EZ-IO finden Sie hier:http://www.kindernarkose.ch/VIDEOS/video-clips%20deutsch%20IO.htm