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28. Jahrestagung der agswn 16.3.2013

My kingdom for an intravenous line

Paracetamol rektal oder besser gleich Fentanyl intraosssär?

Dr. Matthias Kuch


Zugang ins Venensystem - Evergreen seit

350 Jahren

Delinatio instrumenti infusorii, cum applicatione

ejus in brachio humano

Johann Daniel Major: Chirugica infusoria, 1667


Es gibt viele Gründe für eine schwierige Punktion

•Anatomie

- Subkutanes Fettgewebe (physiologisch im 6. –24. Lebensmonat)

- Adipositas

- Angeborene Fehlbildungen, Hauterkrankungen ( z.B. Arthrogryposis)

- Multiple Punktionen ( z.B. ehemaliges Frühgeborenes)

- Hautfarbe

•Physiologie

- Hypovolämie, Kalte Extremitäten, Hypothermie

- Verbrennungen

- Ödeme

•Mangelnde Kooperation


Es gibt viele Gründe für eine schwierige Punktion

•Zeitdruck

- Notfall, Reanimation, Schock

•Erfolgsdruck

- Kritische Eltern

- Chef/ Kollege schaut zu

•Geringe Erfahrung

•Ungeeignetes Material

„Nothing can be more difficult, time consuming and frustrating than obtaining vascular access in a paediatric patient“ OrlowskiJP: My kingdom for an intravenous line. Am J DisChild 1984, 138:803


24 G kann riesig sein


Zugangswege ins venöse System

•Periphere Venenzugänge

-Periphere Venen

-Skalpvenen

•Zentrale Venen

-Subclavia, Jugularis interna,

Femoralis

•Nabelgefäße

-Nabelarterien, Nabelvene

•IntraossäreZugangswege

-COOK-Nadel, EZ-IO

-Bone Injection Gun, F.A.S.T


Periphere Venen

Handrücken

Volarseite

Handgelenk

Vena saphena magna

Innenseite

Handgelenk

Ellenbeuge

Vena jugularis

externa


Technische Hilfen – infrarotes Licht


Indikationen für zentralvenöse Zugänge

Katecholamine

Hyperosmolare Infusionen

Messung von ZVD, SvO2

Ultima ratio bei Versagen

von Alternativen

(z.B. intraossär)

Kein Wettstechen, keine Kommentare

Einer punktiert, die anderen helfen

„Wer als Werkzeug nur einen Hammer hat, sieht in jedem Problem einen

Nagel.“ Paul Watzlawick



Zugangswege für Medikamente

Rektal: schmerzfrei, Wirkung innerhalb 5-10 min,

Analgosedierung, unkooperatives Kind

Intranasal: Sedierung, Analgesie, schmerzhaft,

wirkt ähnlich rasch wie iv

Intrabuccal: bes. Antiepileptika in die Wangen-

tasche

Intraossär: schneller, großlumiger Zugang beim

Säugling und Kind


Alternativen?


MAD

Nasale Gabe von Midazolam, Ketamin, Morphin und Fentanyl möglich und Wirkung untersucht

Wirkungseintritt annähernd so schnell wie bei intravenöser Gabe

Schneller und problemloser Applikationsweg im Vergleich zum intravenösen oder rektalen Zugangsweg

Schnellerer Wirkungseintritt bei zerebralen Krampfanfällen im Vergleich zur rektalen Applikation


Schmerztherapie im Rettungsdienst auch Opioide können intranasal appliziert werden

Fentanyl 0,4-2 µg/kg KG

Morphin 0,1 mg/kg KG

Sufentanil 1,5-3 µg/kg KG

Alfentanil 5 µg/kg KG

Ketamin 1-4 mg/kg KG

Nalbuphin 0,5-1 mg/kg KG

Studien, Info und Dosierung: http//intranasal..net/


MAD - Indikationen

Unkooperative, nicht zu beruhigende Patienten

Akute Schmerzen

Trauma, Verbrennungen

Sedierung und Anxiolyse

Zerebrale Krampfanfälle


MAD - Vorgehensweise

Medikamente in höherer Dosierung als iv in 2 ml

Spritze aufziehen

MAD Applikator aufsetzen

Kleine Volumina verabreichen (0,5-1 ml pro

Nasenloch)

Immer auf beide Nasenlöcher verteilen (größere

Resorptionsfläche und schnellere Wirkung)

Wegen Totraum stets 0,1 ml mehr verabreichen


Hitliste der Medikamente – nicht immer

intravenös


Der intraossäre Zugang

Geschichtlicher Hintergrund

Bereits um 1830 wird von ersten intraossären Zugängen berichtet

1922 erste Studien zum io Zugang durch Dr. Drinker an

der Harvard Medical School. Zugangsweg in seinem Fall: das Sternum

1940 stellt Dr. Tocantins in Philadelphia fest, dass die langen Röhrenknochen ebenfalls für den io Zugang eignen. Er entwickelt eine erste spezielle io Nadel

1942 stellt Dr. Paper fest, dass iv und io nahezu

gleichwertig sind.




1944 während der Bombennächte in London wendet Dr.

Bailey erfolgreich io Sternalnadeln an und entwickelt ein

spezielles Modell.

In den 40 – 50er Jahren ist der io Zugang eine übliche

Zugangsmöglichkeit. Im 2. Weltkrieg wurden mehr als

4000 Patienten dokumentiert mit einem io Zugang

versorgt.

Seitdem ist der io Zugang Standard in der militärischen

Traumaversorgung




1968 bei der Einführung des EMS Systems in den USA ist

der io Zugang fast nicht mehr üblich.

1984 veröffentlicht Dr. Orlowski sein Paper, nachdem er

den io Zugang im Rahmen einer Cholera Epidemie in

Indien wiederentdeckt hat.

Seit den 80er ist der io Zugang Standard in der Pädiatrie

und wird im Rahmen der AHA PALS Kurse gelehrt.

2005 die neuen Guidelines empfehlen den io Zugang nun

auch beim Erwachsenen.

2012 Standard auf allen Rettungsmitteln, NEF?


Leitlinien


Der intraossäre Zugang -

warum funktioniert er


Knochen als Vene



warum funktioniert er

Die Knochen sind gut

vaskulär versorgt

Aufgrund ihrer Struktur

kann ohne großen Druck

Flüssigkeit infundiert

werden und sie können

nicht kollabieren

Die Nadeln erlauben

einen Durchfluß von bis

zu 6l/h



Abflußkontrolle des Injektates (KM) aus der Markhöhle


Der intraossäre Zugang - Indikationen

Reanimation! Herzferne Punktionsstelle, die HDM muss nicht unterbrochen werden

Volumenmangelschock mit ausgeprägter Vasokonstriktion

Dehydratation

Verbrennungen

Schädel-Hirn-Trauma

Hypothermie mit peripherer Vasokonstriktion

Nach 2-3 vergeblichen periphervenösen Punktions-versuchen, spätestens nach 90 Sekunden

Instabile Säuglinge und Kleinkinder


Der intraossäre Zugang - Komplikationen

Fehllage der Kanülenspitze – in den Weichteilen – innerhalb der zu durchstoßenden Kompakta – in der „gegenüberliegenden“ Kompkta, jenseits der Markhöhle

Extravasation in die Weichteile - Nekrosegefahr

Fraktur – bei unzureichender Lagerung und Unterpolsterung

Osteomyelitis – mit 0,6% sehr selten

Fettembolie – nachgewiesen, jedoch nicht gravierend


Der intraossäre Zugang - Kontraindikationen

Aktuelle oder kürzliche Fraktur im Punktionsgebiet

Osteosynthesematerial oder kürzliche ME im Punktionsgebiet

Vorhergehender Versuch mit Fehlpunktion an derselben Stelle (cave Extravasat durch anderen Stichkanal)

lokale Infektion

Osteogenesis imperfecta

Gefäßverletzung proximal der Punktions- stelle

Nicht identifizierbare anatomische Land- marken Nur diese Kontraindikationen sind in einer lebensbedrohlichen Lage zu berücksichtigen


Der intraossäre Zugang - relative

Kontraindikationen

Relative Kontraindikationen sind nur von Bedeutung für nicht lebensbedrohliche Situationen

Polytrauma mit erheblichen Extremitätenverletzungen

Neugeborene

Erkrankungen des Knochen und des Blutbildungssystems

Intrakardialer Rechts-Links-Shunt – Gefahr einer paradoxen Knochenmarks – oder Fettembolie


Der intraossäre Zugang - Lagekontrolle

Deutlicher Widerstandsverlust der Kanüle nach Durchdringen der Kortikalis

Die Kanüle steckt fest im Knochen

Aspiration von Knochenmarksblut – optional und nicht obligatorisch für das Funktionieren einer intraossären Infusion

Injektion von 5-10 ml Vollelektrolytlösung oder physiologischer Kochsalzlösung ohne Schwellung (Paravasat) und ohne größeren Widerstand

Medikamente wirken

Regelmäßige Kontrolle der Kanüle: Dislokation?

Regelmäßige Kontrolle des Beines: Schwellung?


Der intraossäre Zugang - Optionen

Notfalldiagnostik

Venöse BGA

Blutgruppe

Blutzucker

Hämoglobinkonzentration

Elektrolyte

Notfalltherapie

Kristalloide Infusionslösungen NaCl 0,9% Ringerlactat Glucose NaHCO3

Kolloidale Lösungen HAES Humanalbumin

Erythrozytenkonzentrate

Alle Notfallmedikamente

Elektrolyte



Vorteile und Nachteile

Vorteile

Geringe Komplikationsrate, 1%

Einfache Handhabung

Hohe Erfolgsrate, 94-97%

Zeit für das Legen

durchschnittlich 54 Sekunden

Nachteile

Kompartmentsyndrom

Fettembolie (klinisch

vermutlich irrelevant)

Frakturen

Osteomyelitis, abhängig von

Verweildauer



Proximaler Humerus

Distaler Femur*

Proximale Tibia

Distale Tibia

Manubrium sterni


Punktionsorte


Proximale Tibia


Manuelle IO-Nadeln


IO-Systeme


Intraossärer Zugang EZ-IO


EZIO Bohrer

15G / 15 mm (3-39Kg)

15G / 25 mm (> 40Kg)

15G / 45 mm (US-Citizen-Size)

5 mm Marke


Bein stabilisieren

90° zur Knochenoberfläche

entspannte Haltung


Entspannte Haltung

Gefühl – „Loss“

Keine Kraft anwen-

den

Kraft kommt vom

Bohrer


Bohrer entfernen

keine Kippbewegungen !


Mandrin entfernen


Intraossärer Zugang EZ-IO


Verlängerung und Flush

No Flush = No Flow


You `re Not Done Until You`ve Flushed



Die Inzidenz der schwierigen peripheren

Venenpunktion im RD beträgt 22,7% der kritisch

kranken Notfallpatienten (entspricht 4,5% aller

Patienten im präklinischen Notarztdienst).

Somit stellt der schwierige periphere Venen-

zugang auch im deutschen arztbesetzten RD

ein durchaus häufiges Problem dar.



Der periphervenöse Zugang

bleibt Goldstandard.

Die io-Injektion stellt eine gute Alternative bei

schwierigen Venenverhältnissen dar.

Die Handhabung ist einfach und schnell

erlernbar, bezüglich der Pharmakotherapie

müssen keine Besonderheiten beachtet werden.


Intraossär und Schmerz



Auch bei wachen Patienten ist die Anwendung (u.U. mit Verwendung eines Lokalanästheti-kums, das langsam injiziert wird) problemlos möglich.

Eine prophylaktische Anlage einer io-Kanüle ohne die Notwendigkeit einer sofortigen spezifischen medikamentösen Therapie sollte unterlassen werden.



Zu tiefes Einbohren und daraus resultierendem

zu hohen Anpressdruck mit Riss des Kunststoff-

ansatzes


Paracetamol rektal oder Fentanyl

intraossär?

Fazit: Beides gut und alles zu seiner Zeit


Wer dübeln kann, kann auch io !! Noch Fragen ??


Quellenangaben

•Bei Youtubesuchen mit „EZ-IO“ (mit Gänsefüßchen) oder „Vidacare“. Die besten Resultate (auch die aus dem Repetitorium finden Sie hier)

•http://www.vidacare.com/ez-io.php(Hersteller von EZ-IO)

•http://www.youtube.com/watch?v=3pZxOqfB3YA(Die Punktion des wachen Patienten)

•http://www.youtube.com/watch?v=VrQppt6sMiM(Mitarbeiterin von Vidacarebekommt eine io-Kanüle)

•http://www.youtube.com/watch?v=3WHjDZnppBg&NR=1(Angioio-Nadel in Tibia)

•http://www.youtube.com/watch?v=7pvzMj1ykdI&NR=1(Angioio-Nadel im Humeruskopf)

•http://www.youtube.com/watch?v=3TqvTD6Nn1g&NR=1(Angioio-Nadel in Tibiakopf)

•http://www.youtube.com/watch?v=3pBj7nywBIc&NR=1(Angioio-Nadel in Tibiakopf)

•http://www.youtube.com/watch?v=Z3vAnliK9Go&NR=1(Angioio-Nadel im Humeruskopf)

•http://www.youtube.com/watch?v=NPwmoRScJ-U&NR=1(Punktion Tibia und Entfernung der Nadel)

•http://www.youtube.com/watch?v=rZp32z8B7TU(EZ-IO bei einem freiwilligen Probanden)

•http://www.youtube.com/watch?v=PzVM5mxC_E8(EZ-IO HumerusInsertion instructions)

•http://www.youtube.com/watch?v=YlZu6pK3VwE(EZ-IO im Hühnerei)

•http://www.youtube.com/watch?v=3dcCppxA5PA(EZ-IO bei einem Probanden, Tibia)

•http://www.youtube.com/watch?v=MXtoC8v0YKg(EZ-IO bei einem Probanden, Humerus)

•http://www.youtube.com/watch?v=7aCkJDgXdFA(EZ-IO in distaler Tibia)

•Die Videos von Prof Weiss(Zürich), COOK-Nadel und EZ-IO finden Sie hier:http://www.kindernarkose.ch/VIDEOS/video-clips%20deutsch%20IO.htm

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