Post on 27-Sep-2015
description
Morning Report
10 April 2015
Identitas pasien
Nama : Ny. STanggal lahir : 31- 12-1971Alamat : Loram wetan RT 02 / RW 02Pekerjaan :pegawai djarumAgama : Islam Sudah menikahNo RM : 2618xxAnamnesis
Dilakukan autoanamnesisKeluhan utama : Nyeri ulu hati
Riwayat penyakit sekarang
OS mengeluh nyeri ulu hati yang sudah dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Sering kambuh-kambuhan namun semakin parah saat 5 bulan terakhir. Os mengeluh sering bersendawa, leher sering terasa asam dan dada terasa panas. Munculnya nyeri ulu hati sering secara tiba-tiba, tidak selalu berhubungan dengan makan. Os sudah minum obat namun tetap saja sering kambuh bila obat habis. Terdapat mual dan kembung. Os mengaku sering tiduran sehabis makan.
Riwayat maag diakui. BAB kadang mencret, lembek. BAB darah, hitam dan berlendir disangkal OS. Konsumsi obat-obatan penghilang nyeri disangkal OS. Batuk pilek disangkal.
Riwayat penyakit dahulu
Penyakit maag (+) , HT (-), penyakit jantung (-), DM (-),Riwayat penyakit keluarga
DM (-), HT (-), penyakit jantung (-), gastritis (-)Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: tampak sedangKesadaran: compos mentisTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 98x/menitNafas: 22x/menitSuhu aksilla: 36,80 CKepala
Normocephal, turgor dahi cukup, sianosis (-)
Telinga Normotia, fistel retrourikuler (-), fistel preaurikuler (-)HidungEpistaksis (-), Deviasi septum(-)TenggorokLidah kotor (-), Faring hiperemis (-)MataPupil = isokor, refleks cahaya langsung +/+, tak langsung +/+Conjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- , Pendarahan subconjungtiva -/-Palpebra = Ptosis -/- ,Edema -/-Daftar Masalah
Nyeru ulu hatiHeart burn Bersendawa MualPEMERIKSAAN FISIK
Hipertimpani Nyeri tekan epigastriumAssesment
GERD (gastroesofageal reflux)DD: Gastritis kronisIPDx
Endoskopi Lab darah rutin (Hb, leukosit, trombosit)IPTx
Sukralfat 500mg/ 5 mlDomperidone 10 mg 3x 1 Tablet kunyah antasida (Alumunium hidroksida 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg, simethidine 20 mg) 3 x 1 berikan di antara makan dan sebelum tidurLansoprazole 30 mg 2 x 1IPMx
Monitoring keluhan pasien tentang heartburnIPEx
Makan teratur, kurangi jumlah makan untuk mengurangi distensi lambungHindari makan makanan mengiritasi lambung (pedas, asam, kopi, bersoda)Jangan langsung tidur setelah makanMeninggikan posisi kepala saat tidurHindari pakaian ketat