Morning Report
10 April 2015

Identitas pasien

Nama : Ny. STanggal lahir : 31- 12-1971Alamat : Loram wetan RT 02 / RW 02Pekerjaan :pegawai djarumAgama : Islam Sudah menikahNo RM : 2618xx

Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis

Keluhan utama : Nyeri ulu hati

Riwayat penyakit sekarang

OS mengeluh nyeri ulu hati yang sudah dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Sering kambuh-kambuhan namun semakin parah saat 5 bulan terakhir. Os mengeluh sering bersendawa, leher sering terasa asam dan dada terasa panas. Munculnya nyeri ulu hati sering secara tiba-tiba, tidak selalu berhubungan dengan makan. Os sudah minum obat namun tetap saja sering kambuh bila obat habis. Terdapat mual dan kembung. Os mengaku sering tiduran sehabis makan.

Riwayat maag diakui. BAB kadang mencret, lembek. BAB darah, hitam dan berlendir disangkal OS. Konsumsi obat-obatan penghilang nyeri disangkal OS. Batuk pilek disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Penyakit maag (+) , HT (-), penyakit jantung (-), DM (-),

Riwayat penyakit keluarga

DM (-), HT (-), penyakit jantung (-), gastritis (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: tampak sedangKesadaran: compos mentisTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 98x/menitNafas: 22x/menitSuhu aksilla: 36,80 C

Kepala

Normocephal, turgor dahi cukup, sianosis (-)

Telinga Normotia, fistel retrourikuler (-), fistel preaurikuler (-)HidungEpistaksis (-), Deviasi septum(-)TenggorokLidah kotor (-), Faring hiperemis (-)MataPupil = isokor, refleks cahaya langsung +/+, tak langsung +/+Conjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- , Pendarahan subconjungtiva -/-Palpebra = Ptosis -/- ,Edema -/-

Leher KGB = Pembesaran -/-, nyeri tekan -/-, trakea = Ditengah , Deviasi (-), tiroid = pembesaran (-)THORAXCORInspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba pada linea midclavicula sinistra sela iga V, kuat angkatPerkusi: batas kiri: ICS V linea midclavicula sinistrabatas atas: ICS II linea sternalis kiribatas kanan : ICS IV linea sternalis kananAuskultasi: BJ I-II murni, reguler, murmur(-), gallop(-)

PULMO Inspeksi : simetris pada saat statis dan dinamisPalpasi : pelebaran / penyempitan sela iga (-)Perkusi: sonor, batas paru hati pada sela iga ke V di linea midclavicula dextra Auskultasi : SN Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-ABDOMEN Inspeksi : datar, bekas luka operasi (-)Auskultasi : BU (+), NormoperistaltikPerkusi : hipertimpani Palpasi : Nyeri tekan pada regio epigastrium (-)

Extremitas :Atas (dextra dan sinistra): akral hangat (+). Edema (-)Bawah (dextra dan sinistra) : akral hangat (+), edema (-)

Daftar Masalah

Nyeru ulu hatiHeart burn Bersendawa Mual

PEMERIKSAAN FISIK

Hipertimpani Nyeri tekan epigastrium

Assesment

GERD (gastroesofageal reflux)DD: Gastritis kronis

IPDx

Endoskopi Lab darah rutin (Hb, leukosit, trombosit)

IPTx

Sukralfat 500mg/ 5 mlDomperidone 10 mg 3x 1 Tablet kunyah antasida (Alumunium hidroksida 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg, simethidine 20 mg) 3 x 1 berikan di antara makan dan sebelum tidurLansoprazole 30 mg 2 x 1

IPMx

Monitoring keluhan pasien tentang heartburn

IPEx

Makan teratur, kurangi jumlah makan untuk mengurangi distensi lambungHindari makan makanan mengiritasi lambung (pedas, asam, kopi, bersoda)Jangan langsung tidur setelah makanMeninggikan posisi kepala saat tidurHindari pakaian ketat