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UNIVERIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE
CIRUGIA
CURSO DE CIRUGÍA II
TEMA: CANCER DE PROSTATA
ALUMNO: AVENDAÑO AMADO WENCESLAO MIGUEL ANGEL
DOCENTE: Dr. TERRONES DEZA JUAN
TRUJILLO – PERÚ
2012
1
INDICE
I. INDICE :............................................................................................ 2
II. RESUMEN:........................................................................................... 3
III. INTRODUCCION................................................................................... 4
IV. CONTENIDO TEMATICO...................................................................... 6
IV.1 ANATOMIA DE LA
PROSTATA ...................................................... 6
IV.2 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................
..... 7
IV.3 ETIOPATOGENIA.......................................................................
..... 7
IV.3.1 Factores genéticos............................................................ 7
IV.3.2 Factores ambientales .........................................................7
IV.3.3 Rol de la inflamación...........................................................8
IV.3.4 ¿Niveles altos de testosterona o niveles bajos? ..............10
IV.4 DIAGNOSTICO...........................................................................
......11
IV.4.1 Tacto rectal ....................................................................11
IV.4.2 Antígeno prostático especifico .........................................11
IV.4.3 Ecografía transrectal .......................................................13
IV.4.4 Ecografía 3D ....................................................................13
2
IV.4.5 Elastografía.......................................................................14
IV.4.6 La tomografía por emisión de positrones ….....................15
IV.4.7 Biopsia prostática .............................................................17
IV.4.8 Detección mediante inmunomagnetismo de células
tumorales circulantes........................................................18
IV.4.9 Detección mediante transcriptasa reversa y reacción en
cadena de polimerasa (RT-PCR) de células tumorales
circulantes.........................................................................19
IV.4.10 Detección mediante microchip de células tumorales
circulantes.........................................................................20
IV.5 CLASIFICACIÓN Y
ESTADIFICACIÓN............................................21
IV.6 TRATAMIENT
O.............................................................................. 25
IV.6.1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO....................................... 25
IV.6.2 RADIOTERAPIA EXTERNA............................................ 29
IV.6.3 TERAPIA HORMONAL ................................................... 30
IV.6.3.1 Orquiectomía bilateral .................................... 32
IV.6.3.2 Agonistas de la hormona hipotalámica liberadora
de la hormona luteinizante.............................. 33
IV.6.3.3 Agonistas de la hormona hipotalámica liberadora
de la hormona luteinizante............................. 34
3
IV.6.3.4 Antiandrógenos ............................................. 35
IV.6.4 QUIMIOTERAPIA .......................................................... 36
IV.6.5 BIFOSFONATOS .......................................................... 37
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................40
II. RESUMEN:
El cáncer de próstata aparece como consecuencia de numerosos cambios
genéticos somáticos y epigenéticos, con la consiguiente alteración del estado de
activación de una serie de oncogenes y genes supresores de tumores. Sin
embargo, no se ha identificado ningún gen hereditario claramente relacionado con
este cáncer con elevada penetrancia, a pesar de haberse observado un
importante componente genético en el riesgo de cáncer de próstata. Además, los
estudios epidemiológicos, entre ellos los que investigan la relación entre el riesgo
de cáncer y diferencias en la dieta y el estilo de vida, sugieren que el desarrollo
del cáncer de próstata no es simplemente una consecuencia del envejecimiento.
La divergencia entre las tasas de prevalencia en Asia y en el mundo occidental, y
la observación de que los varones japoneses adquieren una mayor susceptibilidad
a la enfermedad después de una generación de emigrar a países occidentales,
indican que existe también un importante componente ambiental en la etiología del
cáncer de próstata.Debido a su prolongada historia natural, el cáncer de próstata
se ha convertido en el modelo ideal para el estudio clínico y básico de las
4
enfermedades neoplásicas en sus diversas fases patológicas: aparición del tumor,
progresión, invasión y metástasis. Elinicio del tumor se atribuye a la dominancia
clonalde células que han sufrido una mutación genética y cambios epigenéticos,
con el resultado de una proliferación descontrolada.
III. INTRODUCCION
Un varón de nuestros días con cáncer de próstata (CP) localizado es
sustancialmente diferente del mismo hombre con CP hace 20 años. Con la
llegada del antígeno prostático específico (PSA) a partir de finales de los
años ochenta, y el drástico aumento de concienciación de la población sobre la
enfermedad, los nuevos pacientes con CP se han sometido, por término
medio, a múltiples determinaciones de PSA, e incluso podrían haberse
realizado una o más biopsias prostáticas. Cuando el cáncer se detecta se
encuentra en una fase sustancialmente temprana a menudo no palpable, estadio
clínico T1c con quizá uno a varios cilindros de biopsia positivos. El paciente típico
suele estar muy familiarizado con su historial de PSA y tiene antecedentes de
múltiples visitas, ya sea a su médico de familia o al urólogo. Lo más normal
es que el paciente tenga un índice de Gleason 6 ó 7, que refleja el grado tumoral
más común actualmente; los uropatólogos contemporáneos asignan esta
puntuación con más frecuencia que en el pasado, cuando este grupo de tumores
se diagnosticaban frecuentemente con uno o dos grados más bajos.El paciente
tipo de hoy tiene también más comúnmente niveles séricos de PSA en un rango
5
de 4 a 10 n/ml. Tras el diagnóstico el paciente estará frecuentemente bastante
mejor informado y, en consecuencia, solicitará una segunda opinión de otros
médicos, incluidos otros urólogos o especialistas tales como especialistas en
Oncología Médica o Radioterápica. Muchos centros ofrecen consultas o Comités
de Tumores multidisciplinarios donde el paciente puede consultar con todos al
mismo tiempo. Después de examinar las opciones y de reunir varias opiniones,
el paciente y su familia elegirán entre la vigilancia activa, la braquiterapia
intersticial, la radioterapia externa (con o sin intensidad modulada), y la
prostatectomía radical, tratamiento que comienza generalmente dos o tres
meses después del diagnóstico(1)
IV. CONTENIDO TEMATICO
4.1 LA ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA
La próstata es una glándula accesoria de sexo masculino que rodea la uretra
y contribuye con el contenido de la eyaculación, Localizado en la pelvis, la próstata
se encuentra adyacente para la vejiga y el recto, está rodeado incompletamente
por una cápsula delgada compuesto de colágeno, elastina, el músculo liso.
Los nervios para el cuerpo cavernoso del pene, necesitados para la erección
peneana, viajan a través de banda a lo largo de lo la superficie posteroexterna de
la próstata. Estos nervios pueden ser reconocidos como un manojo neurovascular
por urólogos y preservado durante la remoción de la próstata para minimizar
disfunción sexual postoperatoriamente.
El parénquima de la próstata ha estado dividido en tres zonas que pueden servisto
por la ultrasonografía transrectal, y reconocido fácilmente por patólogos de
6
examinando especímenes próstatas resecadas: una central, rodeando los
conductos eyaculadores y dando razón de una cierta cantidad25% de la próstata;
una zona de transición, cerca de la uretra prostática con10% de tejido fino de la
próstata normalmente; y una zona periférica, abarcando región posteroexterna de
la próstata (2)
4.2 EPIDEMIOLOGIA
El cáncer de próstata es actualmente reconocido como una de las principales
enfermedades a las que se enfrenta la población masculina. En Europa se
estima que cada año se diagnostican 2,6 millones de nuevos casos de Cancer
de próstata. constituye aproximadamente el 11% de todos los cánceres
masculinos en Europa, El CP suele afectar más a los hombres de edad avanzada
y es, por tanto, una mayor preocupación de salud en los países desarrollados, en
los que aproximadamente el 15% de los cánceres del sexo masculino son de
próstata, en contraste con los países en desarrollo, en los que el CP constituye el
4% de las neoplasias malignas(3)
4.3 ETIOPATOGENIA.
Factores de riesgo no son bien conocidos los factores que determinan el riesgo
de desarrollar CP clínicamente significativo, sin embargo se han identificado
algunos.
4.3.1 FACTORES GENÉTICOS
Un factor de riesgo importante parece ser la herencia. En caso de que un
familiar directo tenga la enfermedad, el riesgo, como mínimo, se duplica. Si
7
hay dos o más familiares directos afectados el riesgo aumenta entre 5 y 11
veces.
4.3.2 FACTORES AMBIENTALES
La frecuencia de cánceres detectados en las autopsias es más o menos la misma
en diferentes partes del mundo
Este hallazgo contrasta con la incidencia de CP clínico, que difiere ampliamente
entre las diferentes zonas geográficas, siendo alta en los Estados Unidos y el
norte de Europa y baja en el Sudeste asiático , Sin embargo, si los hombres
japoneses se trasladaran de Japón a Hawai su riesgo de CP aumentaría, y si se
mudaran a California su riesgo aumentaría aún más y se aproximaría al de los
estadounidenses .Estos hallazgos indican que los factores exógenos afectan el
riesgo de evolución del así llamado CP latente al CP clínicamente significativo.
Factores como el consumo de ciertos alimentos, pautas de comportamiento
sexual, consumo de alcohol, exposición a la radiación ultravioleta y la exposición
ocupacional han sido todos ellos objeto de debate, dado que son puntos de
importancia etiológica. Un alto contenido de grasa animal en la dieta puede ser
importante en el aumento del riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Los
tomates contienen licopeno, un potente antioxidante, que ha sido ampliamente
estudiado como posible agente protector para el desarrollo del CP.(4)
4.3.3 ROL DE LA INFLAMACIÓN.
Debido a su prolongada historia natural, el cáncer de próstata se ha convertido en
el modelo ideal para el estudio clínico y básico de las enfermedades neoplásicas
8
en sus diversas fases patológicas: aparición del tumor, progresión, invasión y
metástasis. El inicio del tumor se atribuye a la dominancia clonal de células que
han sufrido una mutación genética y cambios epigenéticos, con el resultado de
una proliferación descontrolada. Los mecanismos que regulan los procesos
epigenéticos, alterando por tanto la expresión de los genes sin modificar directa-
mente el genoma del sujeto, son muy sensibles a factores extrínsecos, como la
dieta y el estrés oxidativo asociado. La facilitación por el estroma contribuye a la
progresión del tumor, lo cual, sumado a una insuficiente supresión natural del
tumor y a una falta de intervención clínica oportuna, culmina en invasión tumoral y
metástasis. Desde que se describió por primera vez la asociación entre los infiltra-
dos inflamatorios y la atrofia proliferativa epitelial en la próstata, un volumen
creciente de pruebas histopatológicas, moleculares y epidemiológicas indican que
la inflamación juega un papel esencial en la promoción de estos procesos
neoplásicos. Múltiples investigadores han demostrado que la localización
prolongada de células y mediadores inflamatorios puede provocar la degradación
de la arquitectura tisular, interrumpir las señales homeostáticas y provocar
inestabilidad genómica en tejidos premalignos, malignos y estromales.
La siguiente revisión de la conexión entre inflamación y cáncer de próstata sirve
como introducción al conjunto de hallazgos experimentales y epidemiológicos que
involucran a la inflamación como promotora de proliferación anormal, iniciación de
tumo-res, progresión e incluso metástasis. Una parte considerable de este artículo
está dedicado a analizar la literatura más reciente sobre fármacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) y cáncer de próstata Las pruebas que apoyan los posibles
9
efectos quimioprotectores, e incluso terapéuticos, de estos fármacos, a través de
la atenuación de los procesos inflamatorios y la inhibición de la
ciclooxigenasa(COX)-2, dan un mayor crédito a la asociación entreinflamación y
cáncer de próstata, y preparan elcamino para considerar su utilidad en la
prevención y tratamiento de la enfermedad.(5)
4.3.4 ¿NIVELES ALTOS DE TESTOSTERONA O NIVELES BAJOS?
PREHN, propuso un concepto revolucionario que explica por qué a menor T sérica
hay más cáncer de próstata, pero Por otro lado, hoy día no hay, y nunca ha
habido, una base científica que certifique la creencia de que la T estimula el
crecimiento del cáncer de próstata; es un mito médico que data desde 1941.al
contrario la declinación androgénica que sucede con la edad, provoca atrofia
prostática al deteriorar a las células epiteliales que puede revertirse al restablecer
los andrógenos tempranamente. La oncogénesis puede iniciarse como respuesta
a la disminución de los andrógenos, sin embargo Sonnenschein han demostrado
un efecto bifásico de la T, no observado con los estrógenos y la progesterona. A
bajas concentraciones, la T ha promovido el crecimiento de líneas celulares de
cáncer de próstata en cultivos de tejidos, pero este efecto ha sido revertido a altas
concentraciones de T.La evidencia científica disponible no concuerda con el viejo
mito que relaciona los valores altos de T y el cáncer de próstata, como mecanismo
causa-efecto. Más aún, esta evidencia provoca la sospecha de que los bajos
valores de T, más que los valores elevados, causa alteraciones celulares
relacionadas con los receptores androgénicos, que impiden un correcto
funcionamiento de los mecanismos de regulación de la proliferación
10
celularprostática. Probablemente, estos mecanismos se mantendrían operativos si
el valor de andrógenos fuera suficiente para lograr la “saturación” prostática y
sostener su funcionalidad Esta interesante idea proporciona bases para nuevos
estudios controlados en los que pueda evaluarse la prevalencia del cáncer de
próstata en individuos con valores bajos, o “bajos normales”, de T, tratados con
reemplazo hormonal comparados con la población general y con loshipogonádicos
sin tratamiento.(6)
4.4 DIAGNOSTICO
Los principales instrumentos de diagnóstico de CP incluyen TR, concentración
sérica de PSA y ecografía transrectal (ETR). El diagnóstico depende de la
presencia de adenocarcinoma en los cilindros prostáticos de la biopsia transrec-
tal o citología mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF). El examen
anatomopatológico también permite la clasificación del tumor.
Las biopsias múltiples y sistemáticas guiadas por ecografía detectaron más
tumores que las biopsias digitales o guiadas por ecografía solo en zonas
sospechosas. (1)
4.4.1 TACTO RECTAL
La mayoría de los CP se encuentra en la zona periférica de la próstata y pueden
ser detectados por TR cuando el volumen es de aproximadamente 0,2 ml o
mayor. El riesgo de que un TR positivo esté causado por la existencia de un CP
dependerá en gran medida del valor del PSA. A mayor valor de PSA más
posibilidad de tratarse de un tumor palpable.(7)
11
4.4.2 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
El PSA es una proteína sérica como la calicreina, producida casi exclusivamente
por las células epiteliales de la próstata. A efectos prácticos es órgano-
específico, pero no cáncer-específico, y los niveles séricos pueden ser elevados
en presencia de hiperplasia benigna de la próstata (HBP), prostatitis y otras
dolencias no malignas. El nivel de PSA como una variable independiente es
mejor predictor de cáncer que los hallazgos sospechosos por tacto rectal o
ecografía transrectal. Para el diagnóstico de CP los niveles de otros marcadores
tumorales, como la fosfatasa ácida prostática (PAP), no proporcionan
información adicional. Por tanto, la detección de CP no palpable depende de los
niveles séricos de PSA. no hay un valor inferior de corte universalmente
aceptado, a pesar de que en numerosos estudios se ha utilizado > 4 ng/ml. Se
han descrito las siguientes modificaciones del valor de los niveles séricos de PSA
que podrían mejorar la especificidad del PSA en la detección precoz del CP:
1. Densidad del PSA.
2. Densidad ajustada a la zona transicional.
3. Rangos de edad específica de referencia.
4. Formas moleculares del PSA.
5. Velocidad del PSA.
6. Tiempo de duplicación del PSA.
Todas las modificaciones mencionadas anteriormente pueden ayudar a
distinguir entre CP y trastornos benignos de la próstata, sobre todo en el
12
rango intermedio de PSA (4-10 ng/ml). Sin embargo, no se ha alcanzado el
consenso sobre la aplicación de estas modificaciones en la práctica
habitual.Tansólo un cociente PSA total/PSA libre < 20% y una velocidad del PSA
> 0,75 ng/ml/año han sido aceptados como parámetros válidos, estando
asociados con un riesgo más alto de CP, lo que facilita la indicación de
realizar una biopsia de próstata.(7)
4.4.3 ECOGRAFÍA TRANSRECTAL
El Cáncer de próstata se puede observar en la Ecografía transrectal de manera
diferente. La clásica imagen de un área hipoecogénica en la zona periférica de la
próstata no es siempre visible Cabe destacar que muchos tumores son
isoecoicos y sólo son detectables a través de biopsias sistemáticas. La ETR tiene
dos papeles potenciales en el diagnóstico del Cancer de prostata: identificar
lesiones sospechosas de malignidad y mejorar la exactitud de la biopsia de
próstata. (7)
4.4.4 ECOGRAFÍA 3D
En la próstata, la tecnología 3D ofrece ventajas sobre la ecografía transrectal
bidimensional (2D) en varios aspectos: diagnóstico del cáncer de próstata (CaP),
evaluación de la colocación de las semillas de braquiterapia o planificación del
tratamiento, guiadode la crioablación, diagnóstico preciso de la extensión tumoral
extra prostática y estadificación. Prostate HistoScanning es una nueva tecnología
ecográfica asistida por ordenador y basada en algo-ritmos de caracterización
tisular. Los algoritmos de caracterización aprovechan los cambios físicos de las
13
ondas sonoras provocadas por la interacción entre el haz de ultrasonidos y el
tejido neoplásico (pérdida de energía distribución espacial errática de la energía y
aumento de entropía). Estos algoritmos pueden aplicarse en las regiones
deseadas de la próstata. De este modo se puede con firmar la presencia de un
cáncer en pequeños volúmenes tisulares. Prostat e Histo-Scanning permite
determinar la localización y el volumen del CaP.(8)
Ejemplo de tecnología ProstateHistoScanning.(Izquierda) Imagen de ecografía 3D con la probabilidad calculada de cáncer de próstata (en rojo). (Derecha) Pieza histológica.
4.4.5 ELASTOGRAFÍA
El uso de la elastografía ecográfica para la detección del CaP se basa en el hecho
de que estos tumores pueden detectarse por su mayor firmeza respecto al
parénquima normal circundante. Variosestudios han obtenido recientemente
14
resultadosprometedores. Estos estudios pueden dividirse esquemáticamente en
dos categorías conceptualmente solapadas. La primera corresponde aestudios
basados en imágenes (sin biopsia dirigida)para evaluar la capacidad diagnóstica
para la detección del CaP. En la mayoría de estos estudios la elastografía mejoró
la tasa de detección del CaP, sobre todo para las puntuaciones de Gleason más
altas. Lasegunda categoría corresponde a estudios con biopsia dirigida por
elastografía que podría complementar o sustituir a la biopsia randomizada
sistemática guiada por ecografía transrectal. (8)
Detección de un tumor localizado en la zona periférica del lóbulo prostático izquierdo mediante ecografía transrectal utilizando diferentes tecnologías en el mismo paciente. Elastografía (A), Doppler color (B), power-Doppler (C) y ecografía con contraste (tecnología de secuencia de pulso de contraste) (D)
15
4.4.6 LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET)
La tomografía por emisión de positrones (PET) con F-FDG es una técnica de
imagen ampliamente reconocida para el estudio de tumo-res sólidos malignos, Sin
embargo, se ha descrito una menor sensibilidad en el cáncer de próstata debido a
la baja afinidad del trazador para estos tumores y a la eliminación urinaria de la F-
FDG, que dificulta la interpretación de las imágenes de la PET, Las células
tumorales prostáticas se caracterizan por una sobre-expresión de la acción de la
colinquinasa, responsable de la producción de componentes de la membrana
celular. En este proceso metabólico participan el acetato y la colina, por lo que se
han desarrollado trazadores alternativos a la F-FDG, como son el C-acetato, C-
colina y F-colina, que han mostrado resultados preliminares bastante
prometedores en la localización de la recurrencia. En el estudio realizado por
García(9) concluyo que la PET/TAC con C-colina puede ser útil en la detección de
la recidiva en pacientes con PSA elevado tras un tratamiento radical del cáncer de
próstata, siendo superior en rendimiento diagnóstico a la PET/TAC con F-FDG. La
sensibilidad de la PET/TAC con C-colina se relaciona directamente con la cifra de
PSA, es mayor en los pacientes tratados con prostatectomía quirúrgica que en los
pacientes tratados con radioterapia radical y no parece modificarse con la terapia
antiandrogénica. La estadificación mediante PET/TAC con C-colina tiene un
impacto directo en la selección de la terapia más adecuada tras la recidiva de un
cáncer prostático tratado radicalmente.(9)
16
Varón de 76 años con cáncer de próstata y recurrencia bioquímica de la enfermedad, tras tratamiento con intención curativa. Se solicitó una PET/TAC con F-fluorocolina cuando el paciente tenía un PSA de 2,85 ng/ml y estudios de imagen convencional negativos. A) Cortes axiales adquiridos a los 30 min post inyección de F-fluorocolina que muestran un foco patológico que corresponde a un ganglio supraclavicular izquierdo de 1,2 cm de diámetro (flechas). B) Cortes coronales que muestran el ganglio supraclavicular izquierdo, confirmado por PAAF como una metástasis de adenocarcinoma (flechas). C) Imagen de cuerpo completo de máxima intensidad, donde se ve la misma lesión
Imagen obtenida desde (10)
4.4.7 BIOPSIA PROSTÁTICA
Guiada por ecografía transrectal con una aguja 18G, la biopsia se ha convertido
en el estándar para obtener material para el estudio patológico. Se pueden tomar
múltiples cilindros con un riesgo de complicaciones bajo si se utiliza profilaxis
antibiótica. Las biopsias guiadas a la lesión se pueden utilizar en los casos en que
hay un nódulo palpable en combinación con un alto nivel de PSA. Sólo los
17
pacientes con PSA > 10 ng/ml y un nódulo palpable parecen ser los que
tienen un índice adecuado de detección con pocas biopsias En otros
pacientes se recomienda un muestreo más amplio (más cilindros). En estas
ocasiones se han utilizado las biopsias sextantes, según lo descrito por
Hodge Recientemente, la forma estándar de realizar una biopsia sextante ha sido
sustituida por biopsias sextantes dirigidas lateralmente, con el fin de optimizar la
tasa de detección de Cáncer de próstata Los cilindros obtenidos de esta manera
incluyen biopsias desde el lado posterolateral de la zona periférica, que es la
localización más frecuente en los CP tempranos. El número de biopsias
necesarias para la óptima detección del CP es objeto de controversia. Varios
estudios han examinado la tasa de detección con más cilindros en las biopsias
primarias. Casi todos han mostrado una mayor tasa de detección en comparación
con la técnica sextante estándar descrita por Hodge. Los estudios muestran
claramente que la zona de transición no debería ser el objetivo para una primera
serie de biopsias de próstata debido a una tan baja tasa de detección (2% o
menos) (7)
4.4.8 DETECCIÓN MEDIANTE INMUNOMAGNETISMO DE CÉLULAS
TUMORALES CIRCULANTES
El principio de las metástasis en el cáncer, consiste en lamigración de las células
malignas al sistema circulatorio y su localización posterior en órganos distantes.
Así vemos comoel cáncer de próstata metastatiza al tejido óseo, el cáncer de
mama al pulmón o el cáncer colorrectal al tejido hepático, como primer lugar
anatómico de localización.El principio básico de la técnica consiste en una
18
selección por partículas inmunomagnéticas (ferrofluido) y tinción con reactivos
inmunofluorescentes. El reactivo del ferrofluido consiste en nanopartículas con un
núcleo magnético rodeado de una capa polimérica revestida con anticuerpos
dirigidos al antígeno para capturar las CTC. Tras la captura inmunomagnética y el
enriquecimiento, se añaden los reactivos fluorescentes para la identificación y
enumeración de las células tumorales circulantes.Tanto en cáncer de mama,
colorrectal y próstata diseminados, los niveles de CTC están significativamente
más elevados, sin importar cuál de estos tumores epiteliales estemos evaluando.
(11)
4.4.9 DETECCIÓN MEDIANTE TRANSCRIPTASA REVERSA YREACCIÓN EN
CADENA DE POLIMERASA (RT-PCR) DECÉLULAS TUMORALES
CIRCULANTES
La utilización de la transcriptasa reversa y reacción en cadena de la polimerasa
(RT-PCR) para amplificar el RNAm sepresenta como una metodología para la
detección de células circulantes derivadas de tumores de órganos sólidos.
Lasmuestras son obtenidas de sangre periférica, los pacientessanos son los
controles negativos y como control positivo se suele utilizar un ganglio linfático
afectado por el tumor a estudiar o muestra del tumor.La utilización de la RT-PCR
permite amplificar el RNAm presente en sangre periférica y por tanto es una
metodología que se utiliza para detectar pequeñas cantidades de células malignas
circulantes en tumores sólidos. Tiene como inconveniente la pérdida de la
información morfológica y el alto porcentaje de falsos positivos observa-dos en los
pacientes sanos. Esta técnica muestra resultados variables en los diferentes
19
estudios, por lo que no ha podido ser reproducible y validada. Está en controversia
si con esta técnica se puede predecir el pronóstico y la respuesta terapéutica en
los tumores sólidos estudiados(11)
4.4.10 DETECCIÓN MEDIANTE MICROCHIP DE CÉLULAS TUMORALES
CIRCULANTES
Esta tecnología ha sido desarrollada en el centro para el Cáncer del Hospital
General de Massachusetts, en colaboración con el Centro de Investigación de
Sistemas Biomicroelectro-mecánicos, donde el principio básico es un microchip
capaz de aislar, contabilizar y analizar las células tumorales circulantes en sangre
periférica.El microchippuede encontrar una de sus mejores aplicaciones en el
seguimiento en tiempo real, de la respuesta a las distintas terapias
quimioterapéuticas. En las pruebas clínicas realizadas, se utilizaron mues-tras de
sangre periférica de 68 pacientes afectados por diferentes tipos de tumores
sólidos como: pulmón, mama, páncreas, próstata, o colorrectal. Se realizaron en
total 116 test y el microchipdetectó con total claridad la presencia de células
tumorales en la sangre en 115 de ellos. Los investigadores, con las pruebas
realizadas, conceden a este método una fiabilidad del 99%. En los test de las
muestras de sangre de los pacientes sanos en ningún caso se encontraron células
tumorales. Serán necesarios varios trabajos adicionales antes de proceder a la
aplicación clínica de estos CTC-chips.(11)
20
4.5 CLASIFICACIÓN Y ESTADIFICACIÓN
La principal evaluación del cáncer de próstata lo forman el tacto rectal, la medición
del PSA y la gammagrafía ósea, complementada con tomografía axial
computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) y radiografía de tórax en
situaciones concretas.
CLASIFICACIÓN TNM 2012 PARA EL CÁNCER DE PROSTATA
El método más utilizado para la visualización prostática es la ETR. Sin embargo,
sólo el 60% de los tumores son visibles en ella, ya que el resto no es reconocido
debido a su ecogenicidad. La ETR puede revelar extensiones extracapsulares
insospechadas, pero no determina la extensión del tumor con precisión
suficiente como para recomendarla para su uso rutinario en la clasificación.
Alrededor del 60% de los tumores pT3 no se detectaron en la ETR antes de la
cirugía. La invasión de vesículas seminales es un factor predictivo de recidiva local
y posible extensión metastásica. Las biopsias de las vesículas seminales se
pueden usar para aumentar la precisión de la estadificación local preoperatoria
21
Esto no se recomienda como primera línea de exploración, sino que debe
reservarse para los pacientes con riesgo de invasión de vesículas seminales
en los cuales una biopsia positiva de la vesícula seminal podría cambiar la
decisión de tratamiento.Tanto la TAC como la RM son ahora de un nivel técnico
elevado, pero ninguno de estos métodos son lo suficientemente fiables para
que sea obligatorio utilizarlos para evaluar la invasión tumoral local. La RM de la
próstata parece ser el método no invasivo más preciso para la identificación de la
enfermedad localmente avanzada, Sin embargo, su uso rutinario para la
clasificación previa al tratamiento del cáncer de próstata sigue siendo
controvertido, y además la RM no siempre está disponible. Para la planificación de
dosis antes de radioterapia externa la TAC es más útil. (1)
4.5.1 Evaluación de la extensión linfática
La estadificación N sólo debe realizarse cuando los hallazgos influyen
directamente en la decisión del tratamiento. Este suele ser el caso de
pacientes para quienes se han previsto tratamientos potencialmente curativos.
Altos valores de PSA, estadios clínicos T2b-T3, mala diferenciación tumoral
(Gleason alto) y la invasión perineural del tumor se han asociado con un mayor
riesgo de presencia de metástasis ganglionares.La medición del nivel de PSA
por sí solo no es suficiente para predecir la presencia de metástasis ganglionares.
Los nomogramas (tablas de Partin o nomogramas de Kattan) pueden
utilizarse para definir un grupo de pacientes con bajo riesgo de metástasis
ganglionares (<10%). En tales casos los pacientes con un nivel de PSA
inferior a 20 ng/ml, estadio T2a o menos y un índice de Gleason de 6 o menos
22
pueden evitar los procedimientos para la estadificación N antes del tratamiento
potencialmente curativo, por lo tanto, la práctica de TAC puede estar
justificada en pacientes con un riesgo muy alto de metástasis ganglionares, ya
que la especificidad de un resultado positivo es alta (93-96%).
La gammagrafía ósea y la tomografía por emisión de positrones (PET) se han
investigado con el fin de mejorar el diagnóstico de enfermedad metastásica en
los ganglios linfáticos. Ambos métodos son aún objeto de investigación y se
precisa una posterior valoración antes de que puedan ser re-comendados para el
uso rutinario en la práctica clínica(12)
4.5.2 Evaluación de la extensión metastásica ósea
El esqueleto axial está implicado en el 85% de los pacientes que mueren a causa
de cáncer de próstata. La presencia y la extensión de las metástasis óseas
reflejan con exactitud el pronóstico en un paciente individual. (1)
4.5.3 Rol de la fosfatasa alcalina
Los niveles elevados de fosfatasa alcalina ósea pueden indicar la presencia de
metástasis ósea en el 70% de los pacientes afectados. En contraste con los
niveles séricos de PSA, la fosfatasa alcalina ósea ha demostrado una correlación
estadística con el grado de enfermedad de los huesos. La detección precoz de
metástasis óseas alertará al especialista sobre posibles complicaciones
inherentes a la destrucción del esqueleto. (7)
4.5.4 Rol de la medicina nuclear
Las imágenes convencionales de la medicina nuclear tienen una larga historia en
la investigación de las metástasis óseas en las neoplasias urológicas malignas. La
23
gammagrafía ósea (escáner de los huesos con radionúclidos) es el método más
sensible para la detección de metástasis óseas Sin embargo, pueden presentarse
resultados falsos negativos en los pacientes sometidos a una valoración para
comprobar si existen metástasis en el cáncer de próstata, especialmente en las
vértebras que contienen médula ósea, La RM es especialmente sensible para la
detección de lesiones en esta zona. Una gammagrafía ósea positiva no es
específica de malignidad, y a menudorequiere la confirmación con una radiografía
simple,una TC o una RM. Una historia clínica detallada queincluya información
sobre fracturas recientes, cirugía, o artrosis, puede reducir la interpretación
incorrecta.Los pacientes que presentan una enfermedad ósea metastásica difusa
mostrarán una captación difusa y uniforme del radionúclido en las estructuras
esqueléticas, con un renograma débil o ausente. Este fenómeno se conoce como
«una supergammagrafía» porque los detalles óseos finos son confundidos a veces
por radiólogos inexpertos con una gammagrafía ósea normal. Puede observarse
en pacientes con un cáncer de próstata metastásico con metástasis óseas difusas.
Para las metástasis óseas osteoblásticas que se encuentran clásicamente en el
cáncer de próstata, la gamma-grafía ósea convencional parece superior a la FDG-
PET (tomografía por emisión de positrones). En los últimos años, la PET se ha
usado cada vez más en la detección, estadificación y control de una gran variedad
de neoplasias malignas. En la práctica urológica, la FDG-PET puede explorar el
estado de las adenopatías regionales, descubrir metástasis a distancia, y
descubrir recidivas locales en el cáncer de próstata y de testículo.(13)
24
4.6 TRATAMIENTO
Observación vigilada
El término tratamiento expectante u observación vigilada se utiliza para describir
una estrategia que consiste en posponer el tratamiento hasta que sea necesario.
Esto significa que los tratamientos como bloqueo hormonal se retiren hasta que
se produzca la evolución sintomática (local o sistémica). En casos muy
especiales y seleccionados este enfoque también puede incluir a los
pacientes más jóvenes con enfermedad localizada, para quienes los
tratamientos potencialmente curativos son reservados hasta que se produce una
indicación de la actividad tumoral (es decir, el aumento del PSA y/o
empeoramiento de los datos patológicos al repetir la biopsia). El seguimiento
de los pacientes a los que se ofrece la observación vigilada debe realizarse
de manera muy cuidadosa.(1)
4.6.1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
4.6.1.1 Prostatectomía Radical
El tratamiento quirúrgico del CP consiste en la prostatectomía radical, es decir, la
extirpación de la glándula prostática entre la uretra y la vejiga, incluyendo ambas
vesículas seminales. El procedimiento se realiza de forma rutinaria, ya sea
mediante abordaje retropúbico abierto o mediante técnicas laparoscópicas o
asistidas por robot (prostatectomía laparoscópica o robótica). En los últimos 5-7
años varios centros europeos han adquirido una considerable experiencia con
la prostatectomía radical laparoscópica. Más recientemente se ha desarrollado la
prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot. Los resultados
25
oncológicos y funcionales a corto plazo parecen comparables a los de la técnica
abierta en grandes centros. Sin embargo, los resultados oncológicos a largo
plazo no se encuentran aún disponibles. La prostatovesiculectomía se realizó por
primera vez a principios del siglo XX por Young, que utilizó un abordaje
perineal, mientras que Mem-melaar y Millin efectuaron la prostatectomía radical
retro púbica por primera vez. En 1982, Walsh y Donker describieron la anatomía
del complejo venoso dorsal y los paquetes neurovasculares. Esto dio lugar a una
reducción significativa de la pérdida de sangre y mejoró los índices de
continencia y potencia postquirúrgica.Actualmente, la prostatectomía radical es el
único tratamiento para el Cáncer de próstata localizado que ha mostrado beneficio
en la supervivencia cáncer específica cuando se compara en un ensayo
prospectivo aleatorio con un tratamiento conservador.La experiencia quirúrgica
ha disminuido los índices de complicaciones y ha mejorado las tasas de curación.
En manos de un experimentado cirujano urológico el procedimiento se asocia con
una mínima morbilidad intra y postoperatoria. El abordaje retropúbico y el
transperitoneal son los que se realizan más comúnmente, ya que permiten llevar a
cabo la valoración de los ganglios linfáticos, una ventaja sobre el abordaje
perineal. Es probable que la prostatectomía laparoscópica o robótica y la
perineal tengan una menor morbilidad que la retropúbica, pero los estudios
aleatorios todavía no están disponibles. El objetivo de una prostatectomía radical,
mediante cualquier abordaje, en hombres con CP localizado y una
esperanza de vida de 10 años o más, debe ser la erradicación de la enfermedad.
De hecho, no existe un límite estricto de edad para la prostatectomía radical y a
ningún paciente se le debe negar este procedimiento solamente por razones
26
de edad. Sin embargo, cabe señalar que el aumento de comorbilidad con la edad
disminuye sustancialmente el riesgo de morir de CP localizado en varones
mayores de 70 años.(1)
4.6.1.2 COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
En los hombres sometidos a prostatectomía las tasas de complicaciones
postoperatorias y urinarias tardías se reducen de forma significativa si el
procedimiento se realiza en un hospital grande y es llevado a cabo por un
cirujano que realice un gran número de estos procedimientos. La disfunción
eréctil solía ocurrir en casi todos los pacientes, pero las técnicas de
preservación de nervios han mejorado exponencialmente los resultados. Los
pacientes que se benefician de la prostatectomía radical con preservación de
27
nervios pueden tener una mayor probabilidad de recurrencia de la enfermedad
local y, por tanto, deben ser cuidadosamente seleccionados.(14)
4.6.1.3 IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON
TESTOSTERONA EN LA CONSERVACIÓN DE LA ERECCIÓN TRAS LA
PROSTATECTOMÍA RADICAL
Los andrógenos desempeñan un papel importante en la rehabilitación peneana y
la función eréctil global. Los que no responden a los inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i) a menudo son varones hipogonadales. El TST en
estos varones convierte a los no respondedores a los PDE5i en respondedores
Guay et al [33] demostraron que los varones hipogonadales no tratados con
andrógenos tenían una tasa de respuestas inferior al sildenafil citrato que los
varones que recibían TST (75 frente al 85%, respectivamente).Los pacientes
tratados con testosterona presentaban mejoras significativas en la función eréctil a
las 4 semanas, que no tuvieron los tratados con placebo. Los resultados de este
estudio se pueden explicar por el hecho de que los niveles aumentados de
testosterona se han asociado con una mayor actividad de fosfodiesterasa tipo 5 y
desintetasa del óxido nítrico (NOS) dentro del tejido cavernoso. Por tanto, la
testosterona desempeña una función importante en la función eréctil y en
aumentar los efectos de los PDE5i. La testosterona también interpreta un papel
importante en la función del nervio cavernoso y en su crecimiento. (15)
28
4.6.2 RADIOTERAPIA EXTERNA
No existen estudios aleatorios que comparen la prostatectomía radical, ya sea con
la radioterapia externa o con la braquiterapia para el CP localizado, pero el
consenso establecido en 1998 por el Instituto nacional de la Salud ( NIH ) de
Estados Unidos sigue siendo válido: la irradiación externa ofrece los mismos
resultados en cuanto a supervivencia a largo plazo que la cirugía; además, la
irradiación externa proporciona una calidad de vida al menos tan buena
como la proporcionada por la cirugía . En Europa, la década de los noventa vio la
introducción de la radioterapia conformacional de tres dimensiones (3D-CRT) y
un creciente interés en la braquiterapia transperineal. En el inicio del tercer
milenio la IMRT, una forma optimizada de 3D-CRT, va poco a poco ganando
terreno en los centros de referencia. Después de la evaluación adecuada de la
extensión tumoral, la elección del tratamiento debe hacerse sobre la base de un
enfoque multidisciplinar, teniendo en cuenta la clasificación TNM 2002, el
índice de Gleason, el PSA basal, la edad del paciente, la comorbilidad y la
esperanza y calidad de vida. Es esencial obtener el consentimiento informado
del paciente después de proporcionarle información exhaustiva sobre el
diagnóstico, las modalidades terapéuticas y la morbilidad.(7)
4.6.2.1 COMPLICACIONES
Se enumera la siguiente lista:
Toxicidad
Cistitis
Hematuria
29
Estenosis uretral
Incontinencia urinaria
Proctitis
Diarrea crónica
Obstrucción intestinal
Edema de miembros inferiores
Los pacientes deben ser informados de los posibles efectos tóxicos genitourinarios
o intestinales que pueden ocurrir, así como del impacto de la radiación sobre la
función eréctil. La radioterapia afecta a la función eréctil en menor grado que
la cirugía, de acuerdo con los cuestionarios retrospectivos de los pacientes 42
Un metaanálisis reciente ha demostrado que la tasa de probabilidad de mantener
la función eréctil un año después del tratamiento es de 0,76 después de la
braquiterapia, 0,60 después de ésta más irradiación externa, 0,55 después de la
irradiación externa y de 0,34 tras prostatectomía radical con preservación
neurovascular. Estudios recientes han demostrado un riesgo significativamente
mayor de desarrollar neoplasias secundarias de la vejiga y el recto tras la
radiación externa (1)
4.6.3 TERAPIA HORMONAL. CÁNCER DE PRÓSTATA HORMONOSENSIBLE
En 1941 Huggins y Hodges evaluaron el efecto favorable de la castración
quirúrgica y la administración de estrógenos en la evolución de cáncer de próstata
metastásico, demostrando por primera vez la respuesta del CP a la falta de
andrógenos.Desde estos estudios cruciales, las estrategias de andrógeno-
supresión se han convertido en el pilar de manejo del CP avanzado. En los últimos
30
años, sin embargo, ha habido una evolución hacia el aumento de tratamiento
hormonal en hombres más jóvenes en fases más tempranas (es decir, no
metastásicas) de la enfermedad o en recidiva de la enfermedad después del
tratamiento definitivo, ya sea como tratamiento en monoterapia o como parte de
un enfoque multimodal Aunque el tratamiento hormonal palia de forma eficaz
los síntomas de la enfermedad en estado avanzado, no hay, en la actualidad,
pruebas concluyentes de que pueda prolongar la vida. (1)
Conceptos Básicos Del Control Hormonal Prostático
Las células prostáticas (también las tumorales) dependen del estímulo
androgénico para activar su crecimiento, función y proliferación
Los testículos son la fuente de la mayoría de los andrógenos, mientras que sólo el
5-10% (androstendiona, dehidroepiandrosterona y sulfato de
dehidroepiandrosterona) provienen de la biosíntesis suprarrenal. La secreción de
testosterona está regulada por el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. La hormona
hipotalámica liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) estimula la hipófisis
anterior para liberar hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH). La LH
estimula las células de Leydig de los testículos para segregar testosterona. Dentro
de células de la próstata la testosterona es convertida por la enzima 5-
alfarreductasa en 5-alfa-dihidrotestosterona (DHT), que es un estimulante
androgénico aproximadamente 10 veces más potente que la molécula original
La testosterona circulante es aromatiza-da periféricamente y convertida en
estrógenos, que, junto con los andrógenos circulantes, ejercen un bio feed back
negativo sobre la secreción de LH hipofisaria. Si las células de la próstata no
disponen de la estimulación androgénica sufren apoptosis (muerte celular
31
programada). Cualquier trata-miento que, en última instancia, resulte en la
supresión de la actividad de los andrógenos se conoce como terapia de de-
privación androgénica (TAD).(1)
Tipos De Terapia Hormonal
La supresión androgénica puede lograrse ya sea suprimiendo la secreción de
andrógenos testiculares por medio de cirugía (castración quirúrgica), castración
médica, o mediante la inhibición de la acción de los andrógenos circulantes sobre
sus receptores en las células prostáticas utilizando antiandrógenos. Por otra parte,
estas dos modalidades se pueden combinar para lograr lo que comúnmente se
conoce como bloqueo androgénico completo o máximo (BAC).
A) ORQUIECTOMÍA BILATERAL
La castración quirúrgica se sigue considerando el “patrón oro” para la terapia
de deprivación androgénica. Al eliminar la fuente testicular de andrógenos se
induce una condición hipogonadal con una considerable disminución de las
concentraciones de testosterona, aunque persiste un nivel muy bajo de
testosterona (conocido como el “nivel de la castración”). La orquiectomía bilateral,
ya sea con técnica subcapsular o total (es decir, con preservación de la
túnica albugínea y el epidídimo) es un procedimiento quirúrgico simple y
prácticamente libre de complicación quirúrgica que puede ser fácilmente realizado
con anestesia local. El principal inconveniente de la orquiectomía es que
puede tener un efecto psicológico negativo; algunos hombres consideran
que es un inaceptable atentado contra su virilidad. En los últimos años hemos
sido testigos de una disminución en la utilización de la orquiectomía bilateral,
lo que puede atribuirse a una migración a estadios más precoces de la
32
enfermedad y la introducción de modalidades de castración farmacológica
igualmente efectivas (1)
B) AGONISTAS DE LA HORMONA HIPOTALÁMICA LIBERADORA DE LA
HORMONA LUTEINIZANTE
De acción prolongada, los agonistas de la LHRH (buserelina, goserelina,
leuprorelina y triptorelina) se han utilizado en el tratamiento del CP avanzado
durante más de 15 años, y actualmente son las formas predominantes de TAD
Son análogos sintéticos de LHRH, generalmente administrados mediante
inyección cada uno, dos o tres meses, que interfieren con el eje hipotálamo-
hipófisis-testículo. Inicial-mente estimulan los receptores de LHRH de la
pituitaria, induciendo un aumento transitorio de la liberación de LH y FSH y, en
consecuencia, elevando la producción de testosterona (conocido como “oleada
de testosterona” o fenómeno de flare-up), que comienza aproximadamente en
los dos o tres días después de la primera inyección y dura más o menos la
primera semana de tratamiento. La exposición crónica a los agonistas de la
LHRH finalmente se traduce en una baja regulación de los receptores de LHRH,
con la consiguiente supresión de la secreción de LH y FSH y producción de
testosterona. Por lo general, el nivel de testosterona disminuye a niveles de
castración entre 2 a 4 semanas Sin embargo, aproximadamente el 10% de los
pacientes tratados con agonistas LHRH no alcanza los niveles de castración (1)
C) ANTAGONISTAS DE LA HORMONA HIPOTALÁMICA LIBERADORA DE
LA HORMONA LUTEINIZANTE
33
En contraste con los agonistas, los antagonistas de LHRH se fijan inmediatamente
y de modo competitivo a los receptores de LHRH en la hipófisis. El efecto es
una rápida disminución de la LH, FSH y los niveles de testosterona sin ningún
tipo de aumento brusco (flare-up). Este mecanismo de acción, aparentemente
más deseable, ha hecho a los antagonistas LHRH muy atractivos desde su
introducción, pero deficiencias prácticas han limitado los estudios clínicos. De
hecho, muchos de estos compuestos se han asociado con graves efectos
secundarios mediante la liberación de histamina, que pueden poner en peligro la
vida y, hasta hace poco tiempo, su formulación “depot” no estaba disponible. Dos
ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados, fase III, publicados
recientemente, compararon la LHRH antagonista “abarelix” con el agonista
LHRH acetato de leuprorelina 52 y con el BAC 53 en pacientes con CP
metastásico, y no mostraron diferencias en la capacidad de lograr y mantener los
niveles de castración en relación con la testosterona y en la reducción del PSA.
El fenómeno bioquímico de flare-up no se informó en abarelix, y la
incidencia global de efectos adversos graves (incluyendo reacciones alérgicas)
fue similar en todos los grupos de tratamiento. Los datos sobre la supervivencia
final y seguridad a largo plazo aún no están disponibles. Abarelix ha obtenido
recientemente licencia para el uso clínico por la Food and Drug
Administration (FDA) estadounidense, pero su uso está restringido a aquellos
pacientes con metástasis y CP sintomático para los que no hay disponible
ninguna otra opción de tratamiento. (1)
D) ANTIANDRÓGENOS
34
Los antiandrógenos compiten con la testosterona y la DHT acoplándose a los
receptores en el núcleo de la célula prostática. Por lo tanto, promoviendo la
apoptosis y la inhibición del crecimiento tumoral.Estos compuestos administrados
por vía oral se clasifican según su estructura química como esteroideos (por
ejemplo, acetato de ciproterona, acetato de megestrol y acetato de
medroxiprogesterona) y no esteroideos o puros (por ejemplo nilutamida, flutamida
y bicalutamida). Ambas clases actúan como competidores de los andrógenos
a nivel del receptor, pero mientras que esta es la única acción de los
antiandrógenos no esteroideos, los antiandrógenos esteroideos tienen,
además, propiedades progestacionales con inhibición central. Como
consecuencia de ello, los antiandrógenos no esteroideos no bajan los niveles
de testosterona, que siguen siendo normales o, por el contrario, ligeramente
elevados.(7)
4.6.3. HORMONOTERAPIA Y EFECTOS SECUNDARIOS
El resultado depende de la etapa y grado de la enfermedad en el momento
del diagnóstico. En los casos M1 la mediana de supervivencia global oscila entre
28 y 53 meses, sólo el 7% de los pacientes con cáncer metastásico tratados con
terapia hormonal viven 10 años o más. La supervivencia es probable que
dependa del nivel de PSA en el momento del diagnóstico, el índice Gleason, el
volumen de la enfermedad metastásica y la presencia de síntomas óseos. En
pacientes con M0 localmente avanzado la mediana de supervivencia global es
frecuentemente superior a 10 años. Muchos pacientes con CP, a los cuales se
indica TAD a largo plazo, son todavía jóvenes y física y sexualmente activos, por
35
lo que la calidad de vida es un tema de suma importancia a la hora de
examinar las diversas opciones de trata-miento hormonal. En vista de ello, en
pacientes seleccionados está ganando cada vez más interés la monoterapia
con antiandrógenos no esteroideos (es decir, bicalutamida), debido al
mantenimiento del valor normal (o incluso superior) de los niveles de
testosterona en suero y a que muestra un buen perfil de tolerabilidad. El número
de efectos secundarios nocivos durante la TAD a largo plazo es conocido desde
hace años. Algunos de éstos pueden tener un efecto perjudicial sobre la
calidad de vida, especialmente en hombres jóvenes, mientras que otros pueden
contribuir a incrementar el riesgo de problemas de salud asociados con la edad. (7)
4.6.4 QUIMIOTERAPIA
En los hombres con cáncer de próstata hormonorrefractario, se hace necesario
evaluar otras alternativas terapéuticas. Una posibilidad es la quimioterapia (QT)
citotóxica sistémica, cuyos resultados difieren según los fármacos utilizados. De
manera estándar, tanto el docetaxel como el mitoxantrone se administran
asociados a corticoides. Se puede emplear prednisona o dexametasona
4.6.4.1 MOMENTO DE INICIAR LA QUIMIOTERAPIA
Un aumento de los niveles de PSA es un signo que presume y anticipa la
progresión de la enfermedad en el cáncer de próstata, y también sirve para valorar
la respuesta al tratamiento instaurado. En pacientes con cáncer de próstata
andrógeno-independiente (CPAI) en los que se decide administrar quimioterapia
(QT) citotóxica, se puede considerar hacerlo en el momento de la recidiva
bioquímica o ante la progresión clínica, No se han localizado estudios que
36
comparen directamente la utilización de QT en estas dos situaciones, puesto que
la eficacia de la quimioterapia sólo se ha evaluado en el momento de la
progresión clínica. Se recomienda instaurar un régimen de quimioterapia en el
caso de pacientes con CPAI en los que aparecen dos aumentos consecutivos
de PSA sobre los valores de referencia, y un nivel de PSA superior a 5 ng/ml.
4.6.4.2 UTILIZACIÓN DE LOS AGONISTAS LHRH JUNTO CON QT
En los pacientes con CPAI tratados con hormonoterapia de primera línea
(supresión androgénica o bloqueo androgénico completo) en los que se decide
aplicar QT citotóxica, existe la posibilidad de mantener el tratamiento con
agonistas LHRH o retirarlo. No se han localizado estudios que comparen
directamente estas dos alternativas de tratamiento.(16)
4.6.5 BIFOSFONATOS
En más del 80% de pacientes con cáncer de próstata avanzado aparecen
metástasis óseas, en columna, pelvis, costillas y otras localizaciones. La mediana
de supervivencia tras su aparición es de unos 3 años, y durante este periodo, los
pacientes pueden sufrir dolor, hipercalcemia, fracturas óseas y compresión
medular, Las metástasis óseas se asocian a la aparición de dolor y eventos
esqueléticos En el cáncer de próstata son predominantemente osteoblásticas
(formadoras de hueso). Parece que antes de que exista formación anormal de
hueso aparece activación de la resorción osteoclástica (destructora de hueso), que
se asocia con dolor óseo. Los bifosfonatos son análogos del pirofosfato que
reducen la resorción ósea, fundamentalmente por inhibición directa de la actividad
y de la proliferación de los osteoclastos. Los mecanismos de acción propuestos
37
incluyen la inhibición de a osteoclastogénesis y la inducción de la apoptosis de los
osteoclastos.Varios estudios clínicos aleatorios han establecido la eficacia del
tratamiento con bifosfonatos por vía oralen la osteoporosis masculina primaria. La
administración de alendronato (10 mg/día) con vitamina Dy calcio produjo
aumentos importantes de la DMO de columna lumbar, cuello femoral, trocánter,
cadera(17)
4.6.5..1 PRECAUCIONES Y COMPLICACIONES DEL EMPLEO DE ÁCIDO
ZOLEDRÓNICO
El tratamiento se realiza por vía intravenosa, con una infusión de 15-20 min cada
3-4 semanas de 4 mg de ácido zoledrónico diluidos en 100 ml de suero. La
duración del tratamiento no se ha establecido. Parece claro que el cáncer de
próstata resistente a las hormonas debe iniciarse tempranamente, pero no se ha
aclarado en el cáncer de próstata sensible a las hormonas, así como tampoco la
finalización. No hay ningún motivo para suspenderlo en caso deuna fractura, pero
sí cuando el pronóstico vital es muy corto, menor de 3 meses, ya que el inicio del
efecto de este tratamiento tarda unos 2-3 meses. Hay que tener en cuenta que
cuando se emplean radioisótopos puede haber una interferencia con éstos en
cuanto a su efectividad, con lo cual es necesario separarlos unas 2 semanas.En
cuanto a las precauciones para evitar efectos secundarios, se debe tener en
cuenta que el síndrome gripal se produce en alrededor de un 10% de los
pacientes, e incluso enmás, dura 24 h y no requiere ningún tratamiento especial
más que el sintomático. Deben realizarse determinaciones periódicas de creatinina
cada mes y de hemograma, calcio, fósforo y albúmina cada 3 meses, ya que este
38
tratamiento puede asociarse con anemia (a veces grave en un 5% de pacientes),
así como con toxicidad renal, fundamentalmente cuando se empleaban dosis de 8
mg/día, por lo que resulta necesario ajustar la dosis en función del aclaramiento de
creatinina. Se puede interrumpir si hay un deterioro de la función renal, con
reintroducción posterior.(18)
39
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