Post on 06-Jan-2016
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MANUAL DE MANUAL DE ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICOS EMPIRICOS EMPIRICOS
CLINICA UNIVERSITARIACLINICA UNIVERSITARIACESAR GARCIA CASALLAS CESAR GARCIA CASALLAS
QF MD Msc.QF MD Msc.
““Se define como el uso Se define como el uso costo-efectivo de los costo-efectivo de los antimicrobianos los cuales antimicrobianos los cuales maximiza su uso maximiza su uso terapéutico, mientras terapéutico, mientras minimiza tanto los efectos minimiza tanto los efectos tóxicos de los fármacos tóxicos de los fármacos como el desarrollo de como el desarrollo de resistencia"resistencia"
OMS 2000
Uso Apropiado de los Uso Apropiado de los AntibióticosAntibióticos
• 60 % de las visitas al medico resultan en la emisión de una prescripción; usualmente con medicamentos nuevos, mas costoso y que ha sido agresivamente promovida por la industria.
• 30-40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad
• 20-25% de los pacientes reciben cuidado medico que no es necesario o potencialmente dañino
• Los médicos citan que las razones el cual prescriben mas antibióticos es debido a
no saber el diagnostico, presión por el tiempo y las demandas del paciente
Observaciones para Observaciones para analizar.....analizar.....
Consideraciones Consideraciones GeneralesGenerales ¿¿Tiene el paciente una Tiene el paciente una infección infección
bacterianabacteriana?? ¿Cuáles son los ¿Cuáles son los m.om.o, que de forma , que de forma
empírica, provocan esa infección?empírica, provocan esa infección? ¿Tiene el paciente ¿Tiene el paciente características características
especialesespeciales?? ¿Es ¿Es necesarionecesario el el uso de antibióticosuso de antibióticos?? ¿Hay que ¿Hay que iniciariniciar el el ttotto antibiótico sin antibiótico sin
resultados microbiológicos?resultados microbiológicos? ¿Cuál será el ¿Cuál será el antibiótico más útilantibiótico más útil? ?
¿Es necesario el uso combinado de ¿Es necesario el uso combinado de antibióticos?antibióticos?
¿¿Vía administración, posología, Vía administración, posología, dosis y duración ttodosis y duración tto??
Datos clínicosDatos clínicos
InfecciónInfección
bacterianabacteriana Tto Tto empíricoempírico
Toma de muestra
microbiológica
“NO SIEMPRE en
toda infección
bacteriana se han de utilizar
antibióticos”
Interpretación
datos
% de reacciones de % de reacciones de hipersensibilidad cruzada a hipersensibilidad cruzada a
beta-lactámicos(% pacientes)beta-lactámicos(% pacientes)
PenicilinasPenicilinas 100%100%
CefalosporinaCefalosporinass
1-10%1-10%
CarbapenémiCarbapenémicoscos
1%1%
MonobactámiMonobactámicoscos
0%0%
McConell SA et al, 2000. Cerny A et al, 1998.
Toxicidad antibióticaToxicidad antibióticaBeta-lactámicosBeta-lactámicos• Reacciones Reacciones
hipersensibilidadhipersensibilidad• Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos• DiarreaDiarrea
QuinolonasQuinolonas• Náuseas y vómitos (1-15%)Náuseas y vómitos (1-15%)• Fotosensibilidad (1%)Fotosensibilidad (1%)• Toxicidad del SNC Toxicidad del SNC
(cefalea, convulsiones, (cefalea, convulsiones, agitación) (2-8%)agitación) (2-8%)
• ArritmiasArritmias
AminoglucósidosAminoglucósidos• Nefrotoxicidad(5-25%)Nefrotoxicidad(5-25%)• Ototoxicidad (1-15%)Ototoxicidad (1-15%)
GlucopéptidosGlucopéptidos• Fiebre, escalofríos, flebitis Fiebre, escalofríos, flebitis
y síndrome del hombre y síndrome del hombre rojo (10%)rojo (10%)
• Hipersensibilidad (3%)Hipersensibilidad (3%)
SulfamidasSulfamidas• Hipersensibilidad (2-5%)Hipersensibilidad (2-5%)• Alteraciones Alteraciones
hematopoyéticashematopoyéticas• Anemia aplásicaAnemia aplásica
Antibióticos de amplio Antibióticos de amplio espectro vs de espectro espectro vs de espectro
reducidoreducido““El El tto antibióticotto antibiótico debe ofrecer un debe ofrecer un
espectro lo más reducido espectro lo más reducido posible”posible”
↓ CepasResistentes
Costo
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTÁREA
CORPORALINFECCIÓN RÉGIMEN COMENTARIO
CABEZA Y CUELLO
Endoftalmitis Vancomicina 1grIVc12h + Cefepime 2 gr IV C/8h
Antibióticos intraoculares +/- vitrectomía
Otomastoiditis Ampicilina/Sulbactam 1.5grIVc6hóCeftriaxona 1gIV/dCiprofloxacina 400 mg c/12hClindamicina 600mg c/6 h
Únicamente si paciente suficientemente enfermo para requerir hospitalización
Sinusitis severa Ampicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h ó Ciprofloxacina 400 mg IV c/12h ó Claritromicina 500 mg IV c/12hCeftriaxona 1gIV/d
Únicamente si paciente suficientemente enfermo para requerir hospitalización
Abscesos de espacios cervicales
Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIVc6h Ampicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h
Requiere drenaje
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTTÓRAXSegún GramHemocultivoSegún FocoSegún tiempo POP
Endocarditis válvula nativa Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 80 mgIVc8h + Penicilina 4mU IV c/4h
Cambie Penicilina 4mUc4h + gentamicina si estreptococo sensible
Endocarditis válvula protésica
Vancomicina 1grIVc12h + Rifampicina 600mgVO/día + gentamicina 80mgIVc8h
Cambio válvula protésica
Neumonía adquirida en la comunidad - (no requiere UCI)
Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina 100mgVOc12h o Claritromicina 500 mg IV c/12hóCefuroxima 750 mg IV c/8h + Claritromicina 500 mg IV c/12h
Neumonía adquirida en la comunidad - (requiere UCI)
Cefepime 2grIVc8h + Claritromicina 500 mg VI c12hóCefuroxima 750 mg IV c/8h + doxiciclina 100mgVOc12h
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTNeumonía nosocomial Temprana
Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina 100mgVOc12h
Neumonia Nosocomial Tardia
Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h
Añada Amikacina si severamente enfermo o si aisla Pseudomonas
Empiema adquirido en la comunidad
Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6hóCeftriaxona 1grIVd + (Clindamicina 600mg IV c/6h si se sospecha broncoaspiración)Piperacilina/Ertapenem
Requiere drenaje
Empiema adquirido en el hospital
Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12hQuinolona / Macrolido
Requiere drenaje
Exacerbaciones agudas de EPOC
Trimetoprin-sulfa 160/800mg VOc12hóAmoxicilina 1gr VOc/8h
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTABDOMEN E INTESTINO
Infección intrabdominal adquirida en la comunidad
Ceftriaxona 1grIV/día + Metronidazol 500mgIV/VOc8hóAmpicilina/Sulbactam 3grIVc6h + Gentamicina 300mgIV/d
Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos)
Infección intrabdominal adquirida en el hospital – leve o moderada
Amikacina 1 gr IV/d + Metronidazol 500mgVO/IVc8hPiperacilina/tazobactam 4.5 g c/6h IV
Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos).
Infección intrabdominal adquirida en el hospital – severa *
Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h oErtapenem 1 gr /dia
Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos). Añada vancomicina si herida externa infectada o si aisla Staphylococcus spp.
Pancreatitis necrotizante Meropenem 1grIVc8hóImipenem 500mgIVc6h
Requiere aspiración de área de necrosis para evaluar si hay necrosis infectada
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTDiarrea severa adquirida en la comunidad
Ciprofloxacina 500mgVOc12hSEGÚN COPROSCOPICO
Ordene coproscópicos y coprocultivo
Absceso Hepático Unico: Metronidazol 500 mg IV c/ 8h o Metronidazol 500 mg VO c/12 hMultiple: Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 h o Ciprofloxacina 500 mg VO c/ 12h + Metronidazol 500 mg IV c/ 8h o Metronidazol 500 mg VO c/12 hSEGÚN COPROSCOPICO
Diarrea severa adquirida en el hospital
Metronidazol 500mgVOc8hSEGÚN ESTANCIA Y USO PREVIO DE ANTIBIOTICO
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTGINECO-OBSTÉTRICAS
Mastitis severa Oxacilina 2gr PARA 24 HORAS óClindamicina 600 mg c/6h
Infección puerperal Clindamicina 900 mg c/8h + gentamicina 5 mg/kg óAmpicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h + gentamicina 5 mg/kg
Ruptura prematura de membranas
Clindamicina 600 mg IV c/6h + gentamicina 5 mg/kg Gentamicina 240 mg IV c/dia
Endometritis Clindamicina 600 mg IV c/6h + gentamicina 5 mg/kg
Enfermedad pélvica inflamatoria
Clindamicina 600mgIVc6h + /d + Doxiciclina 100mgVOc12h
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTÁREA
CORPORALINFECCIÓN RÉGIMEN COMENTARIO
OSTEO-ARTICULARESCULTIVO OSEO
Artritis séptica - paciente sexualmente activo
Oxacilina 8 g/24h + clindamicina 600 mg c/6h
Obtenga cultivo de articulación.Si cultivo negativo, considere usar solamente Ceftriaxona.
Artritis séptica - paciente no activo sexualmente
Oxacilina 2grIVc4hóCefazolina 2grIVc8h
Considere añadir gentamicina +/- vancomicina si paciente severamente enfermo a la espera de cultivo
Infección de prótesis articular
Vancomicina 1grIVc12h + Amikacina 1grIVc24h
Si es posible, posponer antibióticos hasta después de toma de cultivo. Ideal remover prótesis. Ajustar de acuerdo a cultivo
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTOsteomielitis aguda de columna o huesos largos
Oxacilina 2grIVc4h óCefazolina 2grIVc8h
Idealmente cultivar hueso antes de antibiótico.Considere añadir gentamicina +/- vancomicina si paciente severamente enfermo a la espera de cultivo
Artritis séptica u osteomielitis aguda nosocomial
Vancomicina 1grIVc12h + Amikacina 1grIVc24h
Ajustar según resultados de cultivo.
Osteomielitis crónica adquirida en la comunidad
Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 240mgIVc24hóCefazolina 2grIVc8h + Gentamicina 240mgIVc24h
ÚNICAMENTE SI PACIENTE SÉPTICO.Si es posible, cultivar hueso antes de iniciar antibiótico.
Osteomielitis crónica adquirida en el hospital
Vancomicina 1grIVc12h + Amikacina 1grIVc24h
ÚNICAMENTE SI PACIENTE SÉPTICO.Si es posible, cultivar hueso antes de iniciar antibiótico.
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTFx Abiertas Grado I y II
Cefazolina 1 g IV C/8h
Fx Abierta Grado III
Cefazolina 1 g IV C/8h + Gentamicina 240 mg IV C/ dia
Fx Abierta Grado IIIC
Cefazolina 1 g IV C/8h + Gentamicina 240 mg IV C/ dia + Penicilina Cristalina 4 mill C/ 4 horas
Osteomielitis de Craneo
Oxacina 2 g IV c/4hóVancomicina 1 g IV c/12 h (Infusión continua)
Por 6 semanas
Espondilodiscitis Oxacina 8 g IV c/ INFUSION óVancomicina 1 g IV c/12 h (Infusión continua)
Por 6 semanas
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTTEJIDOS BLANDOSSEGÚN TIPO DE CX + PROFILAXIS UTILIZADA
Infección herida quirúrgica cirugía limpia - casos leves/moderados
Trimetoprin-sulfa 160/800mg VO/IVc12h
Considere la opción de no usar antibióticos
Infección herida quirúrgica cirugía limpia - casos severos *
Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h
Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante
Infección herida quirúrgica cirugía gastrointestinal o biliar- casos leves/moderados
Trimetoprin-sulfa 160/800mg VOc12h + metronidazol 500mgVOc8h + gentamicina 300mgIV/d
Considere la opción de no usar antibióticos
Infección herida quirúrgica cirugía gastrointestinal o biliar- casos severos *
Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6hó Ertapenem 1 g/dia
Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante. Si añade clindamicina no use metronidazol.
Infección herida quirúrgica cirugía ginecológica (no puerperal)-casos no severos
Clindamicina 900mgIVc8h + gentamicina 240mgIV/d
Drenaje
Infección herida quirúrgica cirugía ginecológica (no puerperal)-casos severos *
Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h
Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante.Debridamiento
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTCelulitis (incluye pié diabético sin úlcera)PEDIS P. aeruginosa
oxacilina 2grIVc4h ó clindamicina 600mgIVc6hóErtapenem 1 g/dia
Considere Vancomicina 1grIVc12h + Clindamicina 600mgIVc8h +
Piomiositis Oxacilina 8-12 g para 24 horas OPNC 15.000.000 U /24 H
Drenaje/debridamientoAñada Clindamicina si severamente enfermo. Use vancomicina si adquirida en el hospital.
Infecciones severas de tejidos blandos adquiridas en la comunidad (incluye fasciitis necrotizante)
Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIVc6h + gentamicina 7mg/kg
Considere añadir Vancomicina si en UCI
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTInfecciones severas * de tejidos blandos adquiridas en el hospital
Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h
Debridamiento
Pié diabético infectado CON ULCERA - No severamente enfermo
Clindamicina 300mgVO(600mgIVc6h) + Ciprofloxacina 500mgVO(400mgIV)c12h
Debridamiento
Pié diabético infectado CON ULCERA - Severamente enfermo *
Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6hCefepime 2g c/8h
Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTNEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIASEGÚN GRAM LCR!!
Fistulas de LCR No requiere profilaxis Seguimiento por 48hSi se documenta meningitis, inicio de tto empirico
Mielomeningocele roto Ampicilina 100 mg /kg dosis +CEFEPIME 2G C/8h IV
Tto Ampicilina 10 díasGentamicina 7 días
Absceso y Empiema SNC
Ceftriaxona 2 g IV c/12h + Vancomicina 1 g IV c/12 h + Metronidazol 500 mg IV c/ 8 h
Tto por 6 semanas
Fracturas Abiertas Craneo
Oxacina 2 g IV c/ 4h + Gentamicina 240 mg IV c/ dia
Tto IV por 7 días
Infección de sistemas derivativos del LCR
Ceftriaxona 2 g IV c/12h + Vancomicina 1 g IV c/12 h
Retirar el sistema, considerar sistema de drenaje externoTTO por 14 días
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTMeningitis adquirida en la comunidad
Ceftriaxona 2grIVc12h Añada Ampicilina 2grIVc6h si inmunosuprimido o > 50 años
Meningitis adquirida en el hospital
Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h
Meningitis posoperatoria
Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h
Por 14 dias
Encefalitis Aciclovir 10-12.5mg/kgIVc8h
Trauma penetrante de Craneo y Columna
Oxacilina 2 g IV c/4h + Ceftriaxona 2 g IV c/12hCefepime 2grIVc8hMRSA Vancomicina 3g/24h IV oMRSE linezolid 600 C/12/IV
AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTMISCELÁNEOS
Sepsis asociada a catéter
Vancomicina 1grIVc12h +
Ajuste a las 48-72 horas según cultivos
Neutropenia febril Cefepime 2grIVc8h
Sepsis de origen desconocido adquirida en la comunidad
Ceftriaxona 1grIV/d + Vancomicina 1grIVc12hó Piperacilina/tazobactam 6g c/6h IV
Ajuste a las 72 horas según cultivos
Sepsis de origen desconocido nosocomial
Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6hó Meropenem 2 g c/8h IV
Ajuste a las 72 horas según cultivos
AB PROFILACTICOS CUTAB PROFILACTICOS CUTCIRUGIA ANTIBIOTICO
PROFILACTICOANTIBIOTICO 2ª ELECCION
REEMPLAZOS ARTICULARES
CEFAZOLINA PREOPERATORIO Y CONTINUAR POR 24 HORAS CADA 8 HORAS
CLINDAMICINA O VANCOMICINA
FRACTURAS CERRADAS QUE AMERITAN REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA
CEFAZOLINA 1GR IV PREOPERATORIO
CLINDAMICINA O VANCOMICINA
FRACTURAS ABIERTAS GRADO I
CEFAZOLINA 1GR IV POR 24 HORAS
CLINDAMICINA O VANCOMICINA
FRACTURAS ABIERTAS GRADO II
CEFAZOLINA 1G IV + AMINOGLUCOSIDO POR 72 HORAS AMBOS ANTIBIÓTICOS
CLINDAMICINA O VANCOMICINA + AMINOGLUCOSIDO
FRACTURAS ABIERTAS GRADO III
CEFAZOLINA 1GR IV + AMINOGLUCOSIDO + PENICILINA CRISTALINA POR 72 HORAS
CLINDAMICINA O VANCOMICINA + AMINOGLUCOSIDO
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS FUNCIONALES
CEFAZOLINA PREQUIRURGICA 1 DOSIS
CLINDAMICINA O VANCOMICINA
AB PROFILACTICOS CUTAB PROFILACTICOS CUT•El tiempo de duración del antibiótico se toma como referencia partiendo desde la última cirugía realizada.•La dosis de aminoglucósidos se titula acorde con la depuración de creatinina calculada de acuerdo con la fórmula de Cockcroft: (140-edad)x peso ideal/ (72xcreatinina mg/dl) (x 0.85 en mujeres)•La dosis en pacientes mayores se ajusta a la depuración de creatinina entendiendo por paciente mayor el que supere los 55 años. Igualmente se ajusta independientemente de la edad en diabéticos e hipertensos. •Todo paciente con tratamiento aminoglucósido mayor de 7 días debe tener creatinina de control. •Todo paciente con infección diagnosticada debe ser interconsultado a infectología para su concepto y nueva evaluación a las 72 horas para definir cambio o continuación del tratamiento.