L’URGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE

Introduction

1. Les catastrophes Transparent 4

2. Les types de réactions Transparent 26

3. La psychosociologie Transparent 33

4. Les troubles post traumatiques Transparent 46

Les interventions

1. La psychiatrie de catastrophe Transparent 59

2. L’intervention précoce Transparent 69

3. La CUMP Transparent 78

La communication

1. Le debriefing Transparent 110

2. L’intervention immédiate Transparent 126

L’URGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE

Introduction

PLAN

1. Les catastrophes

2. Les types de réactions

3. La psychosociologie

4. Les troubles post-traumatiques

LES CATASTOPHES définitions - données

1.1 définition

1.2 classification

1.3 conséquences psychologiques

CATASTROPHES : DEFINITION

Événement destructeur :• dont la survenue est généralement brutale et

imprévue• l’origine est inhabituelle

CATASTROPHE : DEFINITION

Événement destructeur :

• Les conséquences, d’ordre matériel, humain ou mixte entraînent à la fois une disproportion, entre les besoins et les moyens de secours et de soins, et un dommage grave pour les collectivités humaines

CATASTROPHES - CRITERES

• Événement

• Victimes

• Destructions matérielles

• Perturbations sociales

CATASTROPHES - CLASSIFICATION

• Selon l’ampleur

• Selon le mode d’installation

• Selon les facteurs déclenchants

CATASTROPHES - CLASSIFICATIONS

Selon l’ampleurQuelques dizaines ou centaines de victimes

300 000 morts (cyclone tropical du Bangladesh,

Nov. 1970)

accidents (ou incidents) catastrophiques à effets limités

CATASTROPHES - CLASSIFICATION

Selon le mode d’installation

• Inopiné, soudain• Limité dans le temps ou progressif• Prévu, attendu, évolution prolongée

CLASSIFICATION MULTIPARAMETRIQUE DES DESASTRES (Quarantelli)

Survenue Importance des

dommages

Nombre de

victimes

Degré d’urbanisation

et d’industrilalisati

on

Étendue de la zone

d’impact

Urgences des mesures

Imprévu

et

Soudain

Importants > 1000 Urbanisé et industrialisé

Plusieurs communes

1ère

Prévu

et

Soudain

Moyens Entre 100 et 1000

Urbanisé ou industrialisé

Une seule commune

2ème

Prévu

et

Progressif

faibles < 100 Ni urbanisé

Ni industrialisé

Un quartier ou moins

3ème

CATASTROPHES - CLASSIFICATION

Selon les facteurs déclenchantsA. Catastrophes naturelles

B. Catastrophes technologiques

C. Catastrophes de guerre

D. Catastrophes de société

E. Catastrophes socio-économiques

F. Catastrophes mixtes

A. CATASTROPHES NATURELLES

Événements liés à une libération inhabituelle et excessive d’énergie par les éléments.

CATASTROPHES NATURELLES

GEOLOGIQUES :

• Séismes

• Éruptions volcaniques

• Glissement de terrain

CATASTROPHES NATURELLES

CLIMATIQUES :• Tempête, ouragan, typhon, raz de marée• Pluies diluviennes, inondations• Avalanche, fonte de glaciers• Vague de froid• Vague de chaleur• Sécheresse avec famine et incendie

CATASTROPHES NATURELLES

BACTERIOLOGIQUES :

Épidémies

ANIMALES :

• Invasion de sauterelles

• Invasion de termites

• Invasion de rats

B. CATASTROPHES TECHNOLOGIQUES

Accidents liés au machinisme, à l’industrialisation et à l’urbanisation, provoquant des incendies, des explosions, des dégagements de produits toxiques (voire radioactifs ou bactériens), des inondations …

CATASTROPHES TECHNOLOGIQUES

• Incendie d’habitation ou de forêt• Écroulement d’habitation ou d’édifice• Inondation par rupture de barrage ou de canalisation• Coups de grisou, éboulement dans une mine• Explosion de dépôt de carburant ou de conduite de gaz• Accident technique dans une usine• Accident technique sur une plate-forme en mer• Accident dans une usine chimique• Accident dans une usine nucléaire• Accident de circulation ferroviaire• Accident de circulation routière• Accident de circulation maritime• Accident de circulation aérienne• Accident de transport de matière dangereuses

C. CATASTROPHES DE GUERRE

• Pilonnage d’artillerie, bombardement aérien (bombes classiques), torpillage de navires

• Invasion d’un pays

• Bombardement par arme nucléaire

• Attaque par arme chimique

• Attaque par arme bactériologique

• Action de terrorisme de guerre

D. CATASTROPHES DE SOCIETE

• Émeutes destructrices

• Paniques ou « batailles rangées » dans un stade ou un lieu public

• Terrorisme civil

• Prise d’otage

E. CATASTROPHES SOCIO-ECONOMIQUES

Famines ou épidémies

Sortent du cadre inopiné ou aigu.

F. CATASTROPHES MIXTES

Résultent de l’interaction et/ou de la potentialisation de différentes situations comme un séisme ou un attentat survenant dans un site industriel par exemple.

CATASTROPHES - CONSEQUENCES

Somatiques : polyagressions

Agressions psychologiques :• Victimes• Impliqués• Témoins• Familles• Personnel de secours et de soins

CATASTROPHES – AGRESSIONS PSYCHOLOGIQUES

Chez les victimes et impliqués :• 12 à 25 % réagissent correctement• 75 % pétrifiés, inhibés, hébétés• 10 à 15 % comportements anormaux ou états

confusionnels aigus

CATASTROPHES – AGRESSIONS PSYCHOLOGIQUES

Chez les secouristes et soignants :• 40 % des secouristes non professionnels : graves

perturbations émotionnelles sur le terrain (prise de risque et comportements professionnels anormaux, refus de coopération, etc )

• 10 % de l’ensemble des acteurs : PTSD, notamment chez ceux confrontés à des morts.

2. TYPES DE REACTIONS

• Réactions de stress adaptatif

• réactions de stress dépassé

• Réactions de type « névrotique »

• Réactions de types « psychotique »

• Trouble de stress aigu

• Réaction de stress adaptatif

Comportements adaptés à la situation d’évacuation, de sauvetage, d’entraînements, d’organisation des premiers secours

• Réactions de stress dépassé

Réactions de stress exagérées, se manifestant par une décharge émotionnelle intense accompagnée de signes neurovégétatifs.

• Réactions de type « névrotique »

- Manifestations anxieuses- Manifestations phobiques- Manifestations hystériques

• Réactions de type « psychotique »

- États confusionnels- États délirants aigus- Troubles de l’humeur d’allure manique ou

dépressive

• TROUBLES DE STRESS AIGU

Dans les suites immédiates d’un événement traumatique, certains individus vont manifester des symptômes dont certains constituent ce que les auteurs nord-américains du DSM-IV ont appelé « stress aigu » (acute stress disorder). Il s’agit d’un ensemble de manifestations rappelant celles du stress post-traumatique, mais de durée inférieure à un mois.

TROUBLE DE STRESS AIGU

• Réponse de peur intense, impuissance ou horreur

• Symptômes de reviviscence accompagnés de sentiments de détresse

• Symptômes d’évitement• Symptômes dissociatifs et de repli sur soi• Symptômes d’anxiété ou augmentation de

l’état d’éveil

3. PSYCHOSOCIOLOGIE

Fin XIXe : Lebon « l’âme collective de la foule »

Le comportement collectif est différent de la somme des comportements individuels

Réaction collective : unité mentale de groupe

Initiative individuelle complémentaire des attentes du groupe

COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE

Comportement manifesté par l’ensemble ou une partie des individus d’une population ou d’un groupe, en réaction à un événement catastrophique (ou à sa menace)

Déterminés par des facteurs émotionnels qu relèvent plus de la mentalité collective que du psychisme individuel

COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE

Intéressent :– Victimes– Sauveteurs– Pouvoirs publics– Mass média– Population avoisinante

COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE

Soit relationnels, émotionnels contrôlés et adaptés, aboutissant à des conduites de sauvegarde et d’entraide.

Soit pathologiques et inadaptés, dangereux, augmentant le nombre des victimes et la désorganisation sociale.

COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE

5 phases :

0. État préalable

1. État d’alerte

2. État de choc

3. État de réaction

4. État de résolution

5. État de post-catastrophe

COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE

durée psychologie Ordre social

Compor-tements

État préalable

Variable selon la conjoncture (semaine ou mois)

Information

- Inquiétude

- Insouciance

Renforcé si exercices

Préparation

-Rumeurs

-Découragement

-Insoucian-ce

(L. Crocq)

COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE

Durée Psychologie Ordre social

Compor-tements

État d’alerte

Brève (1 heure ou plus)

Vigilance

-Crainte

-Tension anxieuse

Très renforcée cohésion

Préparation à l’action

-agitation anxieuse

-Refus de l’alerte

-paniques

(L. Crocq)

COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE

Durée psychologie Ordre social Compor-tements

État de choc

Très brève, quelques minutes

Choc émotionnel, surprise, stress

-Désorientation

-Illusion de centralité

-Impression de vulnérabilité

Persistant

Groupes dissociés, inactifs, détruits

Attention focalisée, préparation à l’action

-Sidération

-Recherche de secours extérieurs

-Période de sensibilité initiale

(L. Crocq)

Durée psychologie Ordre social Compor-tements

État de réaction

Moyenne (1 ou plusieurs heures)

Prise de conscience, désir de fuite

- Régression

- Grégarisme

-Suggestibilité

- Imitation

- Détruit

- Inactif

Respect des ordres et des consignes

Comportements spontanés adaptés (entraide, leadership)

-Inhibition, stupeur

-Fuite centrifuge

-Agitation

-Paniques

-Exodes

(L. Crocq)

COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE

Durée psychologie Ordre social Compor-tements

État de résolution

Moyenne (quelques heures)

Retour à la lucidité

Autocritique

Culpabilité

- séquelles émotives immédiates

Reconstitution des groupes

Réorganisation sociale

Entraide

participation

(L. Crocq)

COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE

Durée Psychologie Ordre social

Compor-tements

État de post-catastrophe

Longue (plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs années)

Désir de vivre

- séquelles émotives à long terme

- souvenir

- régression

Retour à l’ordre social normal

Manque d’autorité

Deuil reconstruction

-Violence, vandalisme

-Boucs émissaires

-Crainte de retour

-Dépendance

-revendication

(L. Crocq)

PANIQUE COLLECTIVE

Peur extrême, une épouvante, ressentie simultanément par tous les individus d’un groupe, d’une communauté ou d’une foule, face à une menace réelle ou imaginaire, inspirée par une mentalité collective régressive, archaïque et grégaire.

Se traduit par un comportement collectif inadapté de fuite éperdue, avec destruction sauvage et impitoyable de tout ce qui fait obstacle à cette fuite.

PANIQUE COLLECTIVE

4 phases :– Préparation

surfusion du groupe, inquiétudes, rumeurs

– Déclenchementsurvenue d’un signal

– Réactiondéferiement de la violence

– Résolutionretour au calme

état collectif d’inhibition et de prostation

4. LES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES

TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES

T

Contemporains

péritraumatiques

contigus aigus

contigus chroniques

différés aigus

différés chroniqueVictimisation à distance,

Pathologie transgérationnelle

3 « S »

Stupéfait au plan cognitif

Stuporeux au plan émotionnel

Sidéré au plan volitionnel et moteur

(L. Crocq, 1998)

TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES

TROUBLES CONTEMPORAINS AU TRAUMATISME 3 « S » : stupéfait, stuporeux, sidéré

troubles dissociatifs : dépersonnalisation

TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES

TROUBLES PERI-TRAUMATIQUES (1)État de stress aigu (ASD)Anxiété : soucis, pensées obsédantes, sursauts,

difficultés de concentrationTroubles du sommeilTroubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésieTroubles somatoformes : trouble somatisation,

conversion, trouble douloureuxHumeur dépressive

TROUBLES MENTAUXPOST-TRAUMATIQUES

TROUBLES PERITRAUMATIQUES (2) Psychose réactionnelle brève États confusionnels, delirium, delirium silencieux État hypomaniaque Disruptive behavior : querelleur, suspicion, irritabilité, agressivité Facteurs psychiques retentissant sur les blessures physiques,

mauvaise collaboration aux soins (incapacité à supporter la contrainte …)

Réponses familiales inadaptées Réponses institutionnelles inadaptées (staff problems)

TROUBLES MENTAUXPOST-TRAUMATIQUES

TROUBLES POST-TRAUMATIQUES CONTIGUS (1) État de stress post-traumatique immédiat (PTSD), aigu ou

chronique Troubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésie Troubles somatoformes : trouble somatisation, conversion.

Troubles douloureux Troubles de l’humeur : épisode dépressif majeur. Dysthymie,

trouble dépressif bref récurrent Alcoolisme, toxicomanie Trouble anxieux généralisé TOC Phobie simple Troubles panique (syndrome d’hyperventilation, cardiac neurosis)

TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUE

TROUBLES POST-TRAUMATIQUES CONTIGUS (2) Troubles de l’adaptation Modification durable de la personnalité après une expérience de

catastrophe (F62.0 CIM 10) Schizophrénie post-traumatique (??) Réponses familiales inadaptées Réponses institutionnelles inadaptées Violences familiales

Augmentation de la morbidité somatique Augmentation de la mortalité

TROUBLES MENTAUXPOST-TRAUMATIQUES

TROUBLES POST-TRAUMATIQUES DIFFERESÉtat de stress post-traumatique différé aigu ou

chronique (PTSD)Épisode dépressif majeur (?)Troubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésie (?)Troubles somatoformes : trouble somatisation,

conversion, trouble douloureux (?)TOC (?)

TROUBLES MENTAUXPOST-TRAUMATIQUES

REMARQUES (1)

La liste n’est pas exhaustive …

Sans définition « serrée » du stress traumatique, la question devient insoluble, par extension tout trouble mental devient post-traumatique (risque raisonnement circulaire)

Avec une définition « serrée », les seuls éléments spécifiques : expérience de reviviscence, le numbing, l’état d’alerte.

TROUBLES MENTAUXPOST-TRAUMATIQUES

Les réponses post-traumatiques ne sont pas exclusivement négatives ou pathologiques, elles peuvent être aussi la traduction de réaménagements plus ou moins marqués de la personnalité du sujet pouvant être perçus de manière positive par lui-même ou les proches.

L’URGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE

Les interventions

Plan

1. La psychiatrie de catastrophe

2. L’intervention précoce

3. La cellule d’urgence médico-psychologique

1. PSYCHIATRIE DE CATASTROPHE

(DISASTER PSYCHIATRIE)

Psychiatrie de catastrophe : actions

Soins immédiatsAide, soulagementInformationOrganisation des secoursPrévention des troubles psychologiques immédiats

ou différésEnseignementrecherche

Effets pathogènes des traumatismes et désastres : prévention

Prévention primaire Préparation avant l’événement

« inoculation »

Prévention secondaire

Identification précoce des troubles

Traitement précoce afin de limiter les troubles

Prévention tertiaire Réhabilitation afin de prévenir une dégradation socio-professionnelle

Psychiatrie de catastrophe :personnes concernées

Victimes et impliquéesProches, attendantsSauveteursSauveteurs psyDécideurspublic

Psychiatrie de catastrophe : temps d’intervention

Au moment des secoursDans les suites immédiatesÀ distance

Psychiatrie de catastrophe :actions

Au moment des secours (1)• Soulagement, aide des victimes et impliqués

• Information des victimes et impliqués

• Recensement des victimes et impliqués

• Soins des troubles psychiatriques immédiats, tri, orientation

• Recensement des possibilités d’accueil psy (lits ou professionnels)

Psychiatrie de catastrophe :actions

Au moment des secours (2)• Soulagement, aide des proches et attendants• Information des proches et attendants• Soutien psychologique des équipes d’intervention• Conseils à l’équipe d’organisation des secours• Prévention des phénomènes collectifs indésirables• Participation au règlement des phénomènes

collectifs indésirables• Information du public

Psychiatrie de catastrophes :actions

Dans les suites immédiates• Soulagement, aide des victimes et des impliqués• Informations des victimes et des impliqués• Séances de débriefing• Consultations médico-psychologiques• S’assurer du suivi des victimes et des impliqués• Information des proches• Debriefing des équipes d’intervention• Debriefing de la cellule médico-psychologique• Information du public

Psychiatrie de catastrophe :actions

À distance• Bilan de l’intervention

• Équipe d’intervention psy• Équipe d’intervention psy, autres intervenants

• Élaboration de plans de recherche• Information des victimes et du public• Accueil et orientation des victimes porteurs de séquelles

psy

Psychiatrie de catastrophe

En permanenceRechercheEnseignementÉlaboration de stratégie d’interventionEntraînement des équipesInformation du publicEntraînement du public« lobbying » :

• État, assurances : reconnaissance et réparation• État : reconnaissance de l’UMP et de son traitement

2. L’intervention précoce

Les doctrines de l’intervention précoce

Salmon, 1919

Marshall ST.A, seconde guerre mondiale : premiers debriefings

Années 70 et surtout 80 : nombreuses études

Pennebaker et Susman, 1988 :Un échec dans la révélation de l’expérience traumatique peut

avoir des conséquences graves sur la santé.

Les doctrines de l’intervention précoce

Lottus EF. 1979 : Eyewitness testimony

Les souvenirs peuvent être modifiés, pour des années, en confrontant le sujet à de nouvelles informations dans les suites immédiates de l’événement. Ces souvenirs constitueront la mémoire « réelle » de l’événement.

Psychological first aid

• Mesures de bases : consoler, réconforter• Protéger la personnes d’autres menaces, danger ou faits de détresse• Fournir des soins physiques immédiats• Fournir un abris• Fournir conseils et soutiens pour des tâches concrètes spécifiques• Renforcer le monde concret• Faciliter les retrouvailles avec les personnes aimées• Faciliter les récits de l’histoire traumatique et la ventilation des émotions• Mettre la personne en relation avec les organismes d’aide et de soutien• Faciliter l’instauration de sensation de maîtrise• Repérer les besoins pour des conseils et interventions futures

D’après Raphaël (1986)

Interventions précoces : Objectifs

Traitement des premiers stades des troubles

diminution de la détresse immédiateStratégie de prévention secondaire

pas de certitude d’effets protecteurs à long terme

Stratégie de prévention tertiaireéviter les « seconds traumatismes »

Interventions différées : Objectifs

Stratégie de prévention tertiaireéviter les « seconds traumatismes »

Cibles psychologiques

1. Dyscontrôle émotionnel :terreur, panique, tristesse, culpabilité, impression d’avoir mal saisi les événements, détachement, stupeur

2. Altération cognitive :conséquence de l’état d’alerte (rétrécissement du champ de la conscience, incapacité à se concentrer ou à diriger son attention …)

3. Ébranlement des schémascontrôle, sécurité, invulnérabilité, monde juste …

4. Perte de la capacité à apprécier les attitudes chaleureuses d’autrui

Shalev A.Y 1994

Cibles psychologiques

5. Effet de « membrane traumatique »état de dissonance perceptuelle et cognitive résultant de l’incapacité du sujet à se désengager de l’expérience de catastrophe et à rétablir une continuité de signification et d’expérience avec la vie « normale »

6. Conditionnement traumatiquephénomènes de répétition : réponses conditionnelles aux stimuli, images mentales persistantes et intrusives

Shalev A.Y 1994

Cibles psychologiques

7. Douleur excessive :incapacité à engager des processus de deuil réparateur

8. Effets traumatiques du groupe : phénomènes de bouc-émissaire, projections, attitudes

nihilistes, attitudes antisociales 9. Informations erronées : à propos de l’événement, ses conséquences et des réactions

normales en de telles situations

Shalev A.Y. 1994

3. La cellule d’urgence médico-psychologique

Création (1)

Au lendemain de l’attentat du RER Saint-Michel (25 juillet 1995), sur instruction du Président de la République. Création de la « cellule d’urgence médico-psychologique » pour les victimes d’attentas, de catastrophes et d’accidents collectifs

Création (2)

Cellule rapidement constituée / mission en 5 points :• Définir une doctrine (soutien psychologique et suivi des

blessés psychiques)• Mise en place d’un dispositif étagé (sur le terrain, dans les

formations d’évacuation, dans les consultations spécialisées)• Assurer la formation du personnel• Prévoir une extension du dispositif au territoire national et à

l’étranger• Établir des contacts avec les autorités, les universités, le

réseau associatif

Mise en place et interventions

Deux équipes d’astreinte (psychiatre, psychologue, infirmier) : une équipe de première ligne, une équipe de renfort.

Intervention dès le 17 août 1995

Puis lors des attentats des 3 septembre, 6 octobre, 17 octobre 1995 et 3 décembre 1996 ainsi que sur d’autres accidents collectifs, prises d’otages, attendants en aéroport, rapatriés (Congo,1997)

Circulaire du 28 mai 1997 :

Réseau national de prise en

charge de l’urgence

médico-psychologique

en cas de catastrophe

Dispositif gradué

Prise en charge de l’urgence médico-psychologique au profit des victimes de catastrophes ou d’accidents collectifs impliquant un grand nombre de blessés ou susceptibles d’entraîner d’importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances qui les entourent.

Un réseau de volontaires

Circulaire du 28 mai 1997Réseau national de prise en charge de l’urgence médico-psychologique en cas de catastrophes

Blessures psychiques– Individuelles ou collectives– Immédiates ou différées– Aiguës ou chroniques

Nécessité de soins d’urgence au même titre que les blessés physiques

Extension aux sauveteurs

Le réseau national

• Un comité national de l’urgence médico-psychologique (arrêté du 29 mai 1997) – CNUMP

• 7 cellules permanentes interrégionales d’urgence médico-psychologique

• Dans les autres départements (93 départements métropolitains et 4 DOM) : un psychiatre référent départemental de l’urgence médico-psychologique

Le réseau national

Dans chaque département :

Une liste de volontaires• Psychiatres• Psychologues• Infirmiers ayant une expérience professionnelle en

psychiatrie

Prioritairement choisis dans le cadre du service public hospitalier

Le CNUMP

11 membres3 représentants des ministères, 2 psychiatres chefs de cellule

interrégionale, 2 psychiatres référents départementaux, 2 médecins chefs de SAMU, un psychologue, un infirmier.

Missions• Définir les objectifs de l’UMP• Préciser les méthodes d’intervention• Mettre en place une équipe pédagogique de formation et de

recherche• Veiller à la cohérence de l’ensemble du dispositif• Évaluer les actions conduites

Les CUMP : structure

Cellules permanentes

Moyens humains : un psychiatre, un psychologue, une secrétaire à mi-temps

Locaux : un bureau au SAMU

Les CUMP : missions

• Organisation de formations spécifiques à l’interrégion et destinées aux différents intervenants

• Soutien scientifique et technique des psychiatres référents

• Centralisation des listes de volontaires• Soutien opérationnel de psychiatres référents

départementaux• Envoi en renfort d’équipes régionales ou

interrégionales

Les psychiatres coordonnateurs des CUMP et les psychiatres référents

départementaux

Mission triple :– Constituer et actualiser une liste départementale

(psychiatres, psychologues, infirmiers)– Définir un schéma type d’intervention

d’urgence médico-psychologique, dans le cadre du SAMU

– Organiser les formations spécifiques des intervenants

PARADOXE

L’urgence médico-psychologique est reconnue et doit être prise en considération lors des catastrophes ou accidents collectifs.

Mais qu’en est-il lors des accidents, incidents non collectifs ?

[qui en nombre représentent un problème étendu, bien que moins médiatisé]

Actions du SAMU-PSY

Immédiat Soins d’urgence

Déchocage immédiat (defusing)

Tri, dépistage

Suites immédiates Débriefing victimes, impliqués

Suivi du suivi des hospitalisés

Debriefing SAMU, sauveteurs

Débriefing SAMU-Psy

Dans les jours qui suivent

Consultation de psycho-traumatologie

(d’après L. Crocq, 1998)

Déclenchement

SAMUPlan rouge ou non

service de psychiatrieHôpital XXXListe des volontaires

Un psychiatre(le psychiatre référent ou un autre)

Constituer une équipe (1)

Psychiatre Evaluation immédiate

Mobilisation d’une équipe

SAMU = locaux Sce Psy XXX• S’équiper• S’informer• Briefing technique / réévaluation

Constituer une équipe (2)

Psychiatre Evaluation immédiate

Mobilisation d’une équipe

SAMUS’informe, réévalue

SAMU = locaux Sce psy XXXS’équiperS’informerBriefing technique / réévaluation

Constituer une équipe (3)

Psychiatre Evaluation immédiate

Mobilisation d’une équipeplus proche (Est Var ou Nord Var)

petit matériel (médicaments, badges)

SAMUS’informe, réévalueAcheminement du matériel SUR SITE

- s’équiper- s’informer- briefing technique / Réévaluation

Constituer une équipe (4)

Psychiatre Evaluation immédiate

Mobilisation d’une équipe

SAMU = locaux Sce Psy XXX Appel CUMP Marseille- s’équiper pour mise en alerte- S’informer pour renforts- Briefing technique / réévaluation

Acheminement

Equipe suffsante

Briefée Mise en alerte

Equipée des services d’accueil

(plan blanc)

Mise en alerte

d’une équipe de renfort

Appel CUMP Marseille

SITE pour mise en alerte

pour renforts

La doctrine : la chaîne médicale

Poste d’Urgence Médico-Psychologique

PUMP

• À proximité du PMA

• Présence d’un téléphone (filaire)

• Un « secrétaire »

• Des soignants

PUMP

Le « secrétaire » :

liste des victimes

remplit les fiches de triage SAMU

note leur devenir

reçoit les informations

comptabilise les possibilités d’accueil

PUMP

Le ou les soignants :

soutien, soins

information

diagnostic et tri

orientation

Toute personne passant par le PUMP

Est répertoriée sur une liste

Reçoit (si besoin) une fiche de triage

Est évaluée (l’évaluation psychologique reportée sur la fiche de triage et sur la liste)

Bénéficie d’une prise en charge adaptée : écoute, ventilation émotionnelle, médicaments …

Reçoit la note d’information destinée aux victimes

Dans l’immédiat : les postes à pourvoir

• Organisateur 1• PUMP

secrétaire 1soignants 1 pour 20 (?)

• Soutien attendants 1 à X• Soutien proches des victimes, attendants (salle d’accueil des famille,

morgue) 1 à X• Soutien téléphonique 1• Soins psy aux urgences

l’inf psy habituel +/- renfort 1 à Xpsychiatre de garde 1 (intégré d’office dans le blanc)

• Soutien sauveteurs 1 (orientés par chef d’équipe +/- après defusing)

Post-immédiat

• S’assurer de la prise en charge psy des victimes• S’assurer du devenir à partir de la liste du PUMP• S’assurer de la prise en charge psy des blessé

(passés au PMA, non recensés au PUMP)• Debriefing victimes• Debriefing sauveteurs• Debriefing CUMP 83• Rédaction d’un compte-rendu de l’intervention

Debriefing - Histoire

Buts :• Obtenir une histoire orale du combat• « dissipation of the fog of combat »Effets :• « psychological purge »• Augmentation de l’estime de soi• Soulagement• « a morale building experience »• Ventilation émotionnelle

Debriefing

• Operational debriefing : armée israëlienne, FBI, services de lutte contre les incendies, unités de recherche, business (team mettings, problem-solving meetings …)

• Didactic debriefing (Dunning, 1998)• Psychological debriefing

– Psychological debriefing (Raphaël, 1977-1986)– Crisis intervention (Cohen et Ahern, 1980)– CISD : critical incident stress debriefing (Mitchell, 1983)– Debriefing selon Berglann et Queen (1988)– National Organization of Victims Assistance debriefing (Young,

1988)– « Multiple Stressor Debriefong » (Amstrong, O’Callanghan ert

Marmar, 1991 – San Francisco Bay Area earthquake)

Debriefing - cibles

J. Mitchell 1981, 1982, 1983Charge émotionnelleDétection des individus symptomatiques

C. Griffin 1987Cohésion du groupe

L. Bergman et T. Queen 1986Apprentissage d’habilités de coping

B. Raphaël, 1986Désengagement après sauvetageIntégration de l’expérience de catastrophe

Debriefing - cibles

• Réactions des individus exposés

• Élaboration post-événementale et attribution

• Symptômes résiduels

Debriefing - objectifs

Pour le groupe :

• Améliorer la communication

• Augmenter la cohésion

• Préparation à de nouvelles expositions

• Symbolisation, attribution de signification à l’événement traumatique

(Shalev AY, 1994)

Debriefing - objectifs

Pour les individus :• Diminuer l’envahissement émotionnel• Limiter la désorganisation cognitive• Augmenter le sentiment d’efficacité personnelle• Faciliter la révélation des émotions et le retour du plaisir• Se désengager de son intervention• Apprentissage d’habilité de coping• Initier un processus de deuil• Admettre comme normaux les sentiments et émotions• Correction des connaissances erronées

(Shalev AY, 1994)

Debriefing - techniques

• Ventilation émotionnelle

• Répétition cognitive

• Soutien

• Mobilisation des ressources

• Conseil actif et éducation

Debriefing - techniques

• Post-immédiat• Sur site• Mêmes structures organisationnelles• Individus exposés au même trauma• Bases factuelles• +/- grand degré de revue cognitive de l’événement • Échanges verbaux et émotionnels• Partage de différents niveaux d’information• Réévaluation des considérations initiales• Acquisition d’informations nouvelles

Debriefing – mode d’action

• Ventilation émotionnelle• Abréaction• Retraitement de l’information sous forme verbale (iconique

verbale : Greenberg et Van Der Kelk, 1987)• Identification au groupe• Diminution d’un intolérable sentiment d’isolement• Destigmatisation• Restructuration cognitive• Apprentissage des copings• Information – éducation• Soutien social

CISDCritical Incident Stress Debriefing

(J. Mitchell, 1981, 1982, 1983)

Déroulement• Introduction : confidentialité, procédure, bénéfices

attendus• Phase 1 : exposition des faits• Phase 2 : les pensées initiales (phase cognitive)• Phase 3 : les réactions (phase émotionnelle)• Phase 4 : revue des symptômes• Phase 5 : éducation• Conclusion - récapitulation

CISD Phase 1 : exposition des faits

Chaque membre du groupe doit :

• Décrire son rôle durant l’événement

• Exposer les faits survenus, selon son propre point de vue

(Mitchell, 1983)

CISD : Phase 2les pensées initiales

Chaque membre du groupe doit :

– Exposer les premières pensées survenues pendant l’événement, l’amenant à préciser sa vision personnelle des faits.

(Mitchell, 1983)

CISD : phase 3 les réactions

Exploration des moments les plus difficiles de l’expérience :

• Les participants sont encouragés à se rendre compte de leurs réactions émotionnelles et à exprimer leurs sentiments.

(Mitchell, 1983)

CISD : Phase 4revue des symptômes

Chaque participant passe en revue ses propres symptômes, aux plans :

• Cognitif• Physique• Émotionnel• Comportementalau moment des faits et lors du présent debriefing

(Mitchell, 1983)

CISD : Phase 5éducation

• Insiste sur le caractère normal des signes de détresse

• Donne des informations• Sur les manières d’y faire face• Donne des informations sur les conséquences pour

la santé

(Mitchell, 1983)

defusing

• Plus court : 20-45 min• Destiné aux sauveteurs• Moins structuré

perspectives de chaque participantsconseils de copingencouragement à se ménager

• 1 ou plusieurs séances• Pendant le déroulement de l’intervention, si elle se

prolonge

debriefing

Avantages immédiats• Soulagement• Restauration de l’estime de soi• Information – éducation• Cohésion d’un groupe• Dépistage des individus symptômatiques• Réassurance du corps social (les victimes sont prises en

charge)

Avantages à distance• Effets préventifs sur les pathologies post-traumatiques ?

L’INTERVENTIONIMMEDIATE

Soins d’urgence

Communiquer avec le sujet traumatisé

Plan général

• Définition de l’empathie

• Les 5 compétences de base de la communication efficace selon R. Buckman

• Les 6 étapes de la communication avec le sujet traumatisé

• Les « 12 erreurs » à éviter d’après Gordon

Définition de l’empathie

• Landolo : Tentative de reproduire en soi les sentiments de l’autre afin de le comprendre

• Campbell : Plonger dans le système de référence psychologique de l’autre

• Casnier : C’est la capacité à se mettre à la place d’autrui et à percevoir ses affects, ses représentations ou de partager ses actions et réactions.

• Rogers : C’est la capacité du clinicien de percevoir le système de référence interne d’une autre personne avec exactitude, avec les composantes émotives et les significations associées, comme si on était l’autre personne mais sans perdre de vue la condition « comme si ».

• Les limites de l’empathie, selon Landolo, renvoie au fait de réagir à la situation de la personne avec la même intensité que ce dernier, c’est à dire souffrir à chaque fois que l’autre souffre.

• Egan : L’empathie est une forme de communication qui englobe l’écoute, la compréhension de la personne et le fait de lui communiquer cette compréhension.

Objectif : opérationnaliser

cette notion d’empathie

La communication efficace selon R. Buckman

• Préparation à l’écoute• Interrogation• Écoute active

• Signes de compréhension• réponses

Les 5 compétences de

bases

Préparation à l’écoute

• Avoir tout le temps nécessaire• Avoir un endroit approprié où l’on peut s’asseoir• Pensez aux actes élémentaires de politesse (dire

bonjour, serrer la main et vouvoyer)• Se présenter par son nom et sa fonction• Donner le temps à la personne de s’installer• Maîtriser ses propres paramètres de

communication non verbale

Les dix paramètres non verbaux de la communication

• La hauteur et l’intensité du regard• Le visage• Les gestes• La posture• La distance• Le ton de la voix• Le volume• L’articulation• La vitesse d’élocution• La quantité de mots

L’art de poser des questions

• Les questions fermées : elles ne donnent pas véritablement la parole au patient, surtout en ce qui concerne l’interprétation personnelle de la situation ou de ses sentiments sur le sujet. On risque alors d’empêcher la communication.

• Les questions orientées : elles correspondent à des phrases prononcées sur un ton interrogatif, et révèlent votre opinion et pas celle de la personne ce qui risque de susciter l’animosité du malade (vous ne pensez pas qu’il serait plus judicieux de …)

• Les questions ouvertes : on n’impose pas au malade un type de réponse précise et on ne définit pas d’avance les limites de notre champ d’intérêt. On s’ouvre alors à la relation.

L’écoute active

Pendant que la personne répond aux questions ouvertes, nous devons montrer que nous l’écoutons activement.

Laisser exprimer le patient et ne jamais couper la parole (sauf si la personne se perd dans ses propres divagations).

Encourager la personne à continuer : hochement de tête, interjections.

Soigner particulièrement le contact visuel.Admettre des moments de silenceGuetter la question dissimulée.

Les signes de compréhensionMontrer que l’on écoute et que l’on comprend

• La répétition : reprendre les derniers mots clés

• La reformulation : reprendre les propos du patient en les formulant à sa propre manière

• La réflexion : comprendre la position de l’autre (« si je comprends bien… »)

L’art de donner des réponses

Il ne s’agit pas d’avoir de réponses à tout.Face à une question de la personne, on peut :• Poser des questions supplémentaires• Ne pas répondre : le silence• Donner l’information que l’on possède• Réponse rassurante et adaptée• Réponse empathique : identifier l’émotion sous le

coup de laquelle la personne se trouve, identifier les causes de cette émotion et communiquer notre compréhension.

Communiquer avec le sujet traumatisé

• Les préliminaires

• Que sait déjà la personne ?

• Que veut savoir la personne ?

• La communication d’information

• Répondre aux sentiments

• Proposition et suivi

Les 6 étapes

Les préliminaires

• Nous avons déjà parlé de la notion de temps de l’écoutant, du choix de l’endroit, du contrôle de vos paramètres non verbaux, des règles élémentaires de politesse, de la nécessité de se présenter et de laisser le temps à la personne traumatisée de « s’acclimater »

• Allez vers la sujet traumatisé (il existe à nouveau)• Identifiez la personne traumatisée par son nom si c’est possible

(ou son numéro)• Certains parleront spontanément ou commencer par des questions

telles que « comment vous sentez-vous ? », « comment allez-vous ? » ou même « est-ce que vous vous sentez assez bien pour parler maintenant ? » (accepter les défenses rôle de la couverture et de la

boisson chaude)

Que veut savoir la personne

• Se faire une idée de ce que veut savoir la personne « est ce qu’il y a des choses que vous voudriez savoir ? », « est ce que quelque chose vous préoccupe particulièrement ? »

• Parfois, pourquoi eux !• Parfois rien du tout• Parfois l’heure, le jour, l’endroit où ils sont ! (pas forcément

désorienté : vol Moscou/Londres)• Parfois la personne veut savoir ce qu’il s’est réellement passé• Parfois la personne est préoccupée par les symptômes de stress• Parfois la personne veut avoir des nouvelles de sa famille ou de

ses proches

La communication d’information

• Ne pas hésiter à dire ce que vous savez• Parfois ne pas répondre• Donner l’information « vérifiée » des circonstances

de l’événement• Expliquer et définir les symptômes de stress• Pour l’inquiétude par rapport aux proches assurer

que l’on va essayer de répondre à sa demande (être le porte parole de la personne)

• (cas particulier sur l’annonce de la mort du proche)

Répondre aux sentiments

• Mettre en avant les signes de compréhension• reconnaître le vécu émotionnel de la personne• Normaliser et légitimer l’émotion en lien avec ce

que vient de vivre et/ou ce que vit la personne• Rassurer et soutenir judicieusement la personne

Proposition et suivi

• Proposer un café, une boisson chaude• Proposer de parler si la personne le désire à nouveau ou de

rester simplement là avec elle• Proposer l’aide médicamenteuse• Proposer des exercices de coping de gestion du stress• Mettre en avant le rôle des proches au retour à la maison• Parler du debriefing, expliquer et inviter la personne à s’y

rendre dans les jours qui suivent l’événement (lieu défini)• Parler de la possibilité d’un suivi psychologique post-

événement dans des structures spécialisées et donner les coordonnées précises (fiche)

Les 12 erreurs à éviter• Ordonner, diriger• Menacer• Moraliser• Prêcher• Stéréotyper• Juger, critiquer• Désapprouver et faire la leçon• Approuver et complimenter• Analyser et interpréter• Réassurer sans savoir• Ignorer, interrompre• Enquêter, interroger• Donner des solutions précipitamment

Ordonner, diriger, commander

• Personne : Ah … je me sens pas bien … j’ai des vertiges …

• Réponse à éviter : Venez madame, asseyez vous, vous aller boire un verre d’eau … et vous calmer.

(réponse infantilisante)• Réponse possible : soutenir la personne et la

conduire là où elle pourrait s’asseoir en disant par exemple : appuyez vous sur moi, je vais vous aider.

Avertir, menacer, mettre en garde

• Personne : Je me demande si je vais surmonter …

• Réponse à éviter : si vous ne réagissez pas, c’est sûr

(engendre l’hostilité)

• Réponse possible : surmonter ? Qu’est ce que vous voulez dire par là ?

Moraliser, sermonner, prêcher

• Personne : je ne veux pas prendre ce cachet … je vais être cassé après.

• Réponse à éviter : vous devriez accepter par amour pour votre mari, au moins …

(dévalorisation)• Réponse possible : si je comprend bien,

vous ne voulez pas de traitement car vous pensez qu’après vous serez cassé.

Stéréotyper, étiqueter

• Personne : je me sens trop faible encore pour rentrer chez moi.

• Réponse à éviter : Allez ! Vous êtes un homme un vrai ou pas ?

(engendre la contre-attaque)• Réponse possible : je comprends bien

Monsieur, vous pouvez rester là aussi longtemps que vous le désirez.

Juger, blâmer, critiquer

• Personne : Je me sens coupable de n’avoir pas pu aider les autres

• Réponse à éviter : il est un peu tard pour changer quoique ce soit !

(dévalorisation, culpabilité, repli ou hostilité)

• Réponse possible : sur quoi vous vous basez pour dire ça ?

Désapprouver, contredire et faire la leçon

• Personne : j’ai bien vu … c’était une bombe à l’arrière de l’avion …

• Réponse à éviter : mais non Madame vous faite erreur, c’est le moteur droit de l’avion qui a pris feu !

(ressentiment et persistance des faits erronés)• Réponse possible : Ah bon ! Qu’avez vous

vu encore ?

Rassurer sans savoir ou trop précipitamment

• Personne : je ne sais pas où est ma famille …• Réponse à éviter : gardez confiance, on va les

trouver … ça va aller vous verrez …

(minimiser, nier, rejeter)• Réponse possible : vous savez pour l’instant, on

ne sait pas grand chose sur qui et qui … Dès que l’on aura plus de renseignements je vous tiendrai au courant.

Ignorer, distraire, dévier, interrompre

• Personne : est-ce que vous avez vu mon fils … il était avec moi … un petit garçon de dix ans

• Réponse à éviter : Stop ! Avant tout dites moi votre nom Madame.

(démontre notre manque d’intérêt, incompréhension)• Réponse possible : je sais que c’est difficile

Madame … Pouvez vous me dire quel est le nom de votre fils et me le décrire … Et ensuite on pourra envisager comment faire.

Questionner, enquêter, interroger

• Personne : Vous savez je ne me rappelle pas bien comment ça s’est passé …

• Réponse à éviter : Vous étiez dans le train ou sur le quai de la gare ? Vous étiez seule ? Avez-vous entendu la bombe ?

(abstraction des sentiments, manque de compassion)• Réponse possible : De quoi vous rappelez vous au

juste ?

Conseiller, donner des solutions au mauvais moment

• Personne : c’est inconcevable ! C’est un scandale ! C’est qui le responsable ici ?

• Réponse à éviter : Monsieur, respirez normalement et lentement … ça va vous calmer.

(réponse fondée sur le pouvoir : établir avant la relation)

• Réponses possibles ?