ISCHEMIES AIGUESDES MEMBRES

P. DESGRANGES, H. KOBEITER, E. ALLAIRE,

J.P BECQUEMIN

Hôp Henri Mondor, Créteil, France

ISCHEMIE AIGUEgravité

%

Décès 20

Amputation majeure

6-30%

Méta-analyse 95

• 14 /100 000• 10- 15 % activité de chirurgie

vasculaire

• Thromb Res 2002

ISCHEMIE AIGUEIncidence

ISCHEMIE AIGUEEtiologies

• Embolie 30-40%• Thrombose 60-70 %

Athérosclerose

Anévrysme poplité

Pontage

Système de fermeture percutané

THROMBOSE

ANEVRYSME POPLITE

PONTAGE

EMBOLIE

AAA EMBOLIQUE

CARDIAQUE +++ ACFA, VALVES

Diagnostic

• CLINIQUE +++• Douleur• Paleur• Froideur• Absence de pouls (determine siège)• Paresthesies/ déficit sensitf pied

ISCHEMIE AIGUEGravité

• Grade I : viable• Grade II : menaçante

a) DEFICIT SENSITIF

b) avec déficit sensitivomoteur

• Grade III : irréversible

SVS/ISCVS Ad Hoc Comitee 1997 J Vasc Surg

Signes CLINIQUE de gravité

• Déficit moteur/ anesthésie• Marbrure cutanées• Douleur à la pression des masses

musculaires• Rigidité cadavérique• Anurie –• Troubles du rythme cardiaque

Signes BIOLOGIQUES de gravité

• HYPERKALIEMIE• CREATININE ELEVEE• CPK ELEVEES• PH ACIDE

EXAMENS COMPLENTAIRES

• AUCUN si gravité• Echodoppler• IRM• ANGIOSCANNER• ARTERIOGRAPHIE

ISCHEMIE AIGUEButs du traitement

• Lever l’obstacle

ISCHEMIE AIGUETraitements

•Héparine, thrombolyse

•Chirurgie : fogarty, pontage

•Thromboaspiration

CATHETER de FOGARTY Avantages

• Anesthésie locale

• Caillots rapidement extirpés

CATHETER de FogartyInconvénients

• Incision du scarpa• Procedure aveugle• Dommages paroi artérielle• Athéromatose • Caillots distaux

VISUALISATION SOUS SCOPIE

Chirurgie premièreIndications

Embolie/artère saine aorto jambière

thromboses supra-inguinales

thromboses fémoro-pop/infrapop (avec déficit moteur i.e IIb)

•

THROMBOLYSEAgents lytiques

•SK

•UK

• rt - PA

THROMBOLYSE

Test du guide +

THROMBOLYSEMéthodes d ’administration

• UK:Mac Namara

4000 UI/kg/h puis 1000UI/kg/h

• RTPA: 1mg/h

• Pulse spray

THROMBOLYSEMac Namara

PRE LYSE ATL

THROMBOLYSEPulse spray

PRE LYSE FAUX ANEVRYSME

THROMBOLYSEAvantages

• Pas d’incisions • Pas de dommage artériel• Restitution ad integrum

THROMBOLYSEInconvénients

• Longueur procédure 24-48 H• Caillots anciens (>15 jours)• Rethrombose• Hémorragies/transfusions• Contre indications

THROMBOLYSEOcclusion du pontage

ATL + STENTPRE LYSE

THROMBOLYSEOcclusion d’anévrysme

PRE LYSE PONTAGE

THROMBOLYSE-Indications

Ischémies de type 2A: 1) pontages sous inguinaux 2) occlusion longue a. native

fem-pop-jambière 3) anévrysme pop thrombosé 4) embolisation après ATL• Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia,

1998

THROMBOASPIRATION

THROMBO-ASPIRATIONMateriel

THROMBO-ASPIRATION

PRE FINAL

THROMBOLYSE + THROMBOASPIRATION

THROMBO-ASPIRATIONAvantages

• Pas d ’incision • Rapide• Caillots distaux• Pas de dommage artériel• Pas de désordre biologique

THROMBO-ASPIRATIONInconvénients

• Caillots résiduels

• Caillots anciens (> 10 jours)

• Hémorragies

• Artères larges > 6 mm

CONCLUSION

L ’association de la chirurgie, thrombolyse thrombo-aspiration pourrait améliorer les taux de mortalité et de sauvetage de membre.

Ischémies infra-inguinales grade II, n= 155, (2000)

chirurgie 55%, endovasculaire 45%

total chirendo

décès 5,5 7 3,5

Amputation 13 17 9