1

EspenHolteSeksjonsoverlegeekko

St.OlavsHospital16.10.17

Ischemidiagnostikk ogviabilitetIndikasjonerogmetoder

2

...one third of patients without known disease who underwent elective cardiaccatheterization had obstructive coronary artery disease.Betterstrategies forriskstratification are needed .....

3

Iskemidiagnostikk

ü EKGü EKKOü (Rtg.th)

4

Stabilangina

MegetgodprognoseÅrligmortalitet1-2%(død,MI)StorpasientgruppeVarierendepretestsannsynlighet

LifetimeprevalensNCCP20-30%LifetimeprevalensAP6-7%

5

Mann 68år

ü Exrøykerü KOLSü AF(forbigåendeTakykardiomyopati)ü Sisteåret

ü Funksjonsdyspnoeü Retrosternaltpress/svieunderanstrengelse

HenvisttilA-EKGspr omAP

ü Eliquisü Triatec 2,5mgx2ü Digoxin 0,25mgx1ü Emconcor 5mgx1ü Furix 20mgx1ü Somac 40mgx1

6

Strukturertutredning

ü ESC-gudielines (2013)ü Amerikanskeguidelines(2012)/Focused Update2014ü NICE(2010)

Þ Alleanbefalerstrukturertutredning

2013ESCGuidelinestableCAD,EHJ2013ACC/AHAGuidelineforIHD.JACC2012/Circ 2014http://guidance.nice.org.uk/CG95/NICEGuidance/pdf/English

ÞPretestsannsynlighet(klinikkogrisikoprofil)

ÞVidereutredningutfrapretestsannsynlighet

7

Diagnostisk test(stress-test)

• Ikke100%nøyaktig=>kanværefarlig• Testensverdiavhengigavpretestsannsynlighet

Stresstest:sensitivitetogspesifisitet85%Þ15%avtestenevilikkeværekorrekte

Ingentestbedreenntesthvis:Lavpretestsannsynlighet<15%=>antaallefriskeHøypretestsannsynlighet>85%=>antaallesyke

8

Pretestsannsynlighet

ESCguidlines

ÞLavpretestsannsynlighet<15%

ÞIntermediærpretestsannsynlighet15-85%

Þhøypretestsannsynlighet>85%

2013ESCGuidelinestableCAD,EHJ2013

9

RisikoendresvedpatologisEKG,LVEF<50%

10

Utredning

3)Høypretestsannsynlighet(>85%)→OMT/Invasiv utredning(FFR)

1) Lavpretestsannsynlighet(<15%)→Vurdereannenårsak?

2)Intermediærpretestsannsynlighet(15-85%)→Lav-intermediærrisiko(15-50%):

koronar-CT/A-EKG→Høy-intermediærrisiko(50-85%):

stressekko,Scintigrafi,stress-MR.

11

Anatomiske tester

1. Angiografi

2. Koronar-CT(CCTA)

3. MR-angiografi

12

Funksjonelletester

1. Arbeids-EKG

2. Stressekko

3. Myokardperfusjonsscintigrafi

4. Stress-MR

5. CT-perfusjon

6. Hybridscannere1. kombinereranatomiskeogfunksjonelletester(CT-

SPECT/PET,CT-FFR).

13

Hvaskalvivelge

Godvurderingforutsetter1. Kliniskeferdigheter2. Kjennetestenstrykerogsvakheter

Variere=>lokalkompetanseogtilgjengelighet

Måkjennetiltestenesomfinnes

Setteseggodtinnidemetodenesombrukesderenjobber.

14

A-EKG

=tradisjoneltprimæreiskemitestenTonetnediguidelines(CCTA/Stress-imaging)

2013ESCGuidelinestableCAD,EHJ2013

15

A-EKG

ÞA-EKGharværtogvilfremdelesværedenmestbruktenon-invasive iskemitesten ?

ÞErstattetavCT/Stress-imaging ?

Stortilgjengelighetoglavkostnad

”…preferred initialtestingstratergy inpatients- without priorrevascularization- can adequately exercise- anormalornear-normalresting ECG…”

Cardio Clin 32(2014)MayoClinic

16

Koronar-CT

üBestenon-invasive anatomiskefremstilling

ülav-intermediærpretestsannsynlighet(15-50%)

17

Påvisningaviskemi

ü BasertpåtometoderüRedusertperfusjonü Fysiologiskellerfarmakologiskstress

ü Toveletablertemetoder:ü StressekkokardiografiüMyokardperfusjonsscintigrafiüNyeremetoder;Stress-MRogPET.

18

Stressekko/myokardscintigrafi

Forandringertidligereideniskemiske kaskaden

19

Stressekko

Regionalmyokardial dysfunksjon=iskemi

Lualdi andPamelaJASE-97

20

Stressekko

ü Sensitivitetpå75-90%ü Spesifisitetpå70-100%ü ~myokardperfusjonsscintigrafi

Informasjonom:ü Terskelforiskemiü Lokaliseringü Utbredelseaviskemisk

myokardial

Erfaringsavhenging =>Uerfarensensitivitet65%(=A-EKG)

Negativstressekko=Glimrendeprognose:eventrate <1%pr/5år.

21

• 5– 7mS• Ikkeegnetved

– betydeligovervekt– Mammaskygge

Myokardperfusjonscintigrafi

22

Iskemisk hjertesykdom

• GlobaltIHD=>7.2millionerdødsfall• Behandling

1. Medikamentelt(OMT+livsstil)2. Invasiv utredning:rutine?????

MillerTetalCardio Clin 32(2014)

23

Randomisertestudier

üCOURAGE(SPECT)üBARI2D(SPECT)üSTICH(SPECT,stressekko)üRandomisertETTERangioüImaging substudier ikkerandomisert

COURAGECirculation 2008BARI2DNEJM2009STICHNEJM2011

Revaskularisering +OMTreduserteIKKEdød/MIsammenliknetmedOMTalene

24

DouglasPSetal.NEngl JMed2015;372:1291-1300.

PROMISE

25

DouglasPSetal.NEngl JMed2015;372:1291-1300.

PROMISE

”Regardless of the cause, the event rate observed in our study probably reflects an excellentprognosis for patients with similar, newonset, stable chest pain in real-world settings in whichcontemporary testing methods are used. ”

26

... Theanswer could change the standardof care forthe morethan halfamillionAmericansannually .....

27

ISCHEMIAtrail

üIndusertiskemi påstressundersøkelseüRandomisererførangioüPrimærtendepunkt:CVdødellerMIün=8000üResultat2019?

https://www.ischemiatrial.org/

Revaskularisering +OMTvrs OMTalene

28

OppsummeringIskemidiagnostikk

Strukturertutredning1)Pretestsannsynlighet+EKG,EKKO2)Non-invasiv utredning3)OMTelinvasiv utredning

1. Stillediagnosen2. Tastillingtilbehandling3. Samarbeidmeddeinvasive

29

Strukturert utredning1) Pretest sannsynlighet + EKG, EKKO2) Non-invasiv utredning 3) OMT el invasiv utredning

30

FremtidenAnatomiogfunksjonerfremtiden

NørgaardB.Eur Radiol 2015

31

Viabilitet

ü RegionalVV-dysfunksjonvedkoronarsykdom

üIrreversibeltvedarr

üMuligreversibeltvedstunning/hibernering

32

Viabilitet

ü Stunning/hibernering

ü Prognostisketterinfarkt?

ü Potensialeforbedretfunksjon(svikt)?

ü Effektavrevaskularisering ?

üMetoder

ü Stressekko/Scintigrafi/MR

33

Viabilitet

FlerestudierharvistbedretVV-ventrikkelfunksjonogprognosevedpåvist

viabilitet ogrevaskularisering

SåkomSTICH.........

34

STICH

• HjelperCABGvedCADogsvikt?

• 1212pasmedEF<35%

=>MedisinskbehandlingaleneellermedCABG

STICH;NEJM2011

Konklusjonü Ingensignifikanteffektiforholdtildød(any cause).

35

STICH

üSvakheterüFåpasienterutenviabilitetüVanskeligåfinnepasienter(langinklusjontid)üViabilitet ikkegradert:jaellernei

üViabilitet etterSTICH?

36

Viabilittet

ViabilitetüPrognose:relaterttilVV-dysfunksjonüEF<40%=>kanprofiteresignifikantpåbedring

R.Sicari EHJCI-12

37

Viabilitet-stunning

ü Viabelt myokard–>PCI=>bedretEF/fallendeVV-volum

R.Sicari EHJCI-12

38

Ekkokardiografi

ü Akinesi/dyskinesi+veggtykkelse>5mmüViabelt ?=>lavdosedobu stressekko

ü Akinesi/dyskinesi+veggtykkelse<5mmü Ikkeviabelt

ü EkkoihvileüVeggtykkelse>7mm(>90%sen,50%spes)üRestriktivfylning (DecT <140ms):liteåhente

Yong Y,Circulation 2001;103:1232–7

39

Mann60år

ü Innlagt medlungeødemüHypertensjon ellers friskü Påvist 3-karsykdomü Ekko

üDilatert generelt svekket venstre ventrikkelü EF25-30%

üHenvist til stressekko forviabilitetsvurderingü Lavdose stressekko (20mikrog/kg/min)

40

Viabilitet/MR

Infarktstørrelseprediktor forkontraktilreserve

KimNEJM2000

41

Nagel,JACCCVI2012

42

Viabilitetogprognose

ü Iskemisk kardiomyopatiü >20%viabelt myokadü =>Prognostiskeffektavrevaskulariseringü Flerestudier:stressekko/scintigrafi

R.Sicari EHJCI-12

43

Viabilitet

HvormyehibernerendemyokardtrengervifåråbedreVVetterrevaskularisering ?

Þ8-53%ifølgestudier(Mean 22%)

HvormyemåVVbedresegforågienkliniskgevinst?

Þ Flestestudiersier5%Þ30%->35%iEF

44

Oppsummeringviabilitet

ü Indikasjon:VV-dysfunksjonvedAngina/SviktüMetoder

ü StressekkoüMR

ü Fortsattnyttigåvurdereviabilitet,selvetterSTICH

MENvurderpasienten,klinikkenognytte/risiko