Post on 11-Apr-2015
Interna : Carolina Bravo V.Fecha : 21/08/12Kinesiologo : Alejandro Kock
PATOLOGIA
PATELOFEMORAL
PATELA
Hueso sesamoideo, donde su cara anterior se divide en 3 partes
Tercio Superior: insercion para M.cuadriceps
Tercio Medio:Porcion mas
superficial del M.Cuadriceps
Tercio inferior: Tendon patelar
Cara Posterior se divide en 2:
Cara Articular Superior
Cara No articular inferior: abarca
25% del area
ANATOMIA
TROCLEA
Faceta articular lateral
Faceta articular medial
Mas extensa, da un soporte a la subluxacion lateral patelar ayudando a centrarla desde los 15º hasta flexion completa.
Region del femur que
articula con la patela
** Casos de inestabillidad: troclea lateral se encuentra en aplanamiento
ESTABILIZADORES ESTATICOS
Retinaculo Lateral
Retinaculo mas fuerte que el medial Formado por: - Retinaculo oblicuo superficial - Retinaculo tranverso
profundo
Retinaculo Medial
Formado por:- Ligamento patelo femoral lateral mas
proximal- - Porcion media del ligamento que es el
principal soporte lateral de la patela.- - Banda patelotibial o patelomeniscal
lateral mas distal.
Estas 3 porciones durante la flexion se retraen conllevando a una subluxacion si no hay un buen comlejo estabilizador medial .
3 capas anatomicas:1º capa: Retinaculo superficial medial2º capa: intermedia3º capa: profunda, ligamento patelo menical medial, principal estabilizador.
ESTABILIZADORES DINAMICOS
M.Recto Femoral
M.Vasto Medial y Lateral
Sus fibras se distribuyen mas
superficialmente en el tendon cuadricipital
Ambos se fusionan en la aponeurosis que se
inserta en el polo proximal de la patela.
IMPORTANTES ESTABILIZADORES DINAMICO
DEL DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL DE LA PATELA
- Yercan HS, MD;Si Selmi TA, MD; Neyret P, MD.Clinical Ortohopaedics And Related Reseach Nº 436, 2005 pp 14-19- Malek MM, Fanelli GC.- Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567
BIOMECANICA
Aumenta la distancia entre el aparato extensor y el eje de rotacion de la rodilla.
Centraliza las fuerzas convergentes del M.Cuadriceps hacia el tendon patelar, aumentando el brazo de palanca del M.cuadriceps (50º la fuerza de extension).
Evita la friccion entre el complejo tendineo y la troclea femoral, disminuyendo el riesgo de ruptura y degeneracion del tendon.
PRINCIPALES FUNCIONES DE LA PATELA
La articulación patelo femoral soporta fuerza de entre la mitad del peso corporal durante la marcha normal en terreno plano hasta 25 veces al levantar peso desde una posición de flexión máxima.
El contacto entre la patela y el fémur comienza al entrar en la tróclea entre 10º y 15º de flexión.
A medida que aumenta la flexión hasta los 90º aumenta el área de contacto.
Entre 90º -135º el área de contacto disminuye drásticamente hasta cargar sobre el borde medial con la tróclea respectiva.
La rotula solo se desplaza hacia arriba y abajo y No transversalmenteA) La rotula esta bien acoplada en su ranura por el cuadriceps acoplamiento que aumenta cuanto mayor es la flexion, y la patela sigue un
desplazamiento inferiomedial dado por la desrotacion externa de la tiba al salir del bloqueo en extension, y luego la patela ingresa al surco troclear a los 10º -20º con una posterior CENTRALIZACION
B) Al final de la extension esta fuerza de coaptaciion disminuyeC) En hiperextension se despega la rotula de la troclea
Yercan HS, MD;Si Selmi TA, MD; Neyret P, MD.Clinical Ortohopaedics And Related Reseach Nº 436, 2005 pp 14-19
Análisis dinámico de la articulación patelo femoral esta influenciado
por el valgo fisiológico de la rodilla, expresado clínicamente
con el Angulo Q siendo de mayor prevalencia en la mujer.
Espina ilaca antero superior
Centro de la patela
Tuberosidad anterior de la tibia
Por lo tanto al contraerse el M cuadriceps se forma un vector de lateralizacion patelar debiendo ser contrarrestado por los mecanismos estabilizadores.
DISFUNCION PATELOFEMORAL
IMPORTANTE(causas)
Tilt patelar minimo (5º)
Subluxacion lateral minima
(5º)
Disminuyen la congruencia articular y areas de contacto, aumentando la presion trasmitida al cartilago
CUADRO CLINICO
Dolor referido a la region anterior de la rodilla y/o sensacion de
inestabilidad
1º DIRENCIAR LOS CUADROS DE DOLOR
PURO DE LOS ASOCIADOS A INESTABILIDAD, ya que
varia su enfoce terapeeutico
SINTOMAS MAS FRECUENTE
Dolor peripateral o retropatelar
- Al subir o bajar escaleras- Ponerse en cuclillas-Actividades que requieran contraccion del M.cuadriceps- Periodos prolongados con
flexion de rodilla o sedestacion (signo butaca) debido a tension aumentada sobre las partes blandas peripatelares inervadas o a lesiones de cartilago articular.
ETIOLOGIA DEL DOLOR
PATELOFEMORAL
INESTABILIDAD PATELOFEMORAL
DESBALANCE MUSCULAR
SINDROMEHISPERPRESION PATELAR
LATERAL
CONDROMALACIA PATELAR
TENDINITIS CUADRICIPITAL O PATELAR
OSTEOCONDROSIS JUVENIL
ENFERMEDAD OSGGOD-SCHLATTER
ENFERMEDAD DE SINDING-LARSEN-
JOHANSON
LUXACION AGUDA PATELAR
LUXACION RECIDIVANTE
PATELAR
SUBLUXACION PATELAR
LUXACION INVETERADA
PATELAR
EXAMEN FISICO
BIPEDO: con rodillas descubiertas
- Atrofia de M.Cuadriceps- Angulo Q- Longitud de entremidades- Squatting (Sentadillas)
SEDENTE: pcte borde camilla con rodilla en 90º para evaluar alineamiento patelar.
- Angulo tuberculo-surco- Tracking patelar
SUPINO
- Tilt patelar- Glide patelar- Palpacion de puntos dolorosos- Derrame- Compresion patelar
ESTUDIOS DE
IMAGENES
Proyeccion lateral:
Se aprecia la articulacion femoropatelar, idealmente en 30º de flexion centrada en la articulacion femoro
tibial y el borde posterior de los condilos femorales debe coincidir
En la rotula se identifican 2 lineas verticales concavas en el aspecto posterior de la patela:
La mas anterior =faceta lateral
La mas posterior= cresta central
** Por lo tanto cuando existe un tilt ambas lineas se acercan hasta fusionarse
** Tilt es exagerado la linea de la faceta lateral pasa hacia posterior
y se vuelve convexa.
Altura patelar
RADIOGRAFIA
Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S.Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment.Clin Orthrop Relat Res, 1984 Jun; (186) :122-8
PROYECCION AXIAL DE LA ROTULA
Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S.Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment.Clin Orthrop Relat Res, 1984 Jun; (186) :122-8
PROYECCION AXIAL DE LA ROTULA
Utilizada para describir patologia patelofemoral
La mas usada es la proyeccion de Merchant (30º) donde el:Angulo del surco descrito por Merchant se observa entre las lineas que unen el punto mas profundo de la troclea y el margen anterior de cada condilo, valores normales corresponden a 138º+- 6º y >150º sugiere hipoplasia troclear.
El angulo de congruencia de Merchant : corresponde a la bisectriz de este angulo y una linea que une el pto mas profundo de la troclea con la cresta central de la patela. Sus valores se consideran negativos cuando la linea pasa media a la referencia y positivo cuando es lateral. Valor normal=-6º +- 11º y es indicador de subluxacion cuando es > 10º
Proyeccion de Marchant
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
- Es el estudio mas utilizado para definir el TRACKING PATELAR, pudiendo
capturar imágenes detalladas de la articulacion durante la flexion.
Nos permite tambien analizar la relacion dinamica de la patela con los
diferentes segmentos de la troclea a lo largo de la flexion.
Según Merchant se considera una patela congruente cuando el angulo se
vuelve neutro o negativo desde los 10º- 15º de flexion.
Tecnica de Laurin calcula el angulo de TILT PATELAR usando como referencia
la linea intercondilea posterior. A cualquier grado de flexion valores < 8º = TILT
Indice de Lateralizacion (o distancia SIC- TAT ): valores > 9 mm identifican
SUBLUXACION con especificad del 95% Y 85% sencibilidad.
Considerandose patologias distancias > a 20 mm.
Malek MM, Fanelli GC.Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567
RESONANCIA MAGNETICA
- La RM se combina con la TAC para evaluar la
anatomia osea con la capacidad de visualizar las
partes blandas peripatelares.
- Permite evaluar :
El estado del cartilago articular
Cuerpos libres
Lesiones de ligamento patelofemoral medial
Mostrar o descartar otras lesiones de la rodilla
en caso de duda diagnostica
Malek MM, Fanelli GC.Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Modificaciones de las AVD y de habitos deportivos
Programa prolongado de ejercicios para lograr un
adecuado balance muscular, con foco en M.vasto medial
KINESIOTERAPIA
Fortalecimiento del M.Vasto Medial Oblicuo, mediante ejericios isometricos
Fortalecimiento de los rotadores externos de la cadera
Elongacion de: - Retinaculo lateral - Recto anterior del cuadriceps - Isquiotibiales
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Evalua la inclinacion patelar y la subluxacion, confirmando el mal alineamiento rotuliano y el estado del cartilago articular.
ARTROSCOPIA PATELOFEMORAL
Rodilla normal:- La faceta lateral de la rotula se alinea con el femur en una flexion de 20º .- El surco medio rotuliano se alinea a 35º .- Faceta medial contacta con la troclea medial a los 50º de flexion.
SUBLUXACION DE RODILLA-Faceta lateral se alinea a 35º - Surco medio rotuliano a los 45º - Faceta medial a los 85º
Malek MM, Fanelli GC.Patellofemoral pain.An arthroscopic perspective.1991;10:549-567
Fue descrita en forma abierta por MERCHANT 1974
Tecnica mas utilizada para el tratamiento del dolor patelofemoral en forma aislada o
asociada a otros gestos quirurgicos.
La liberacion lateral permite corregir el tilt rotuliano con el fin de corregir la distribucion de
las cargas y aliviar el dolor tanto a nivel de la faceta lateral como del mismo retinaculo.
Paciente ideal para operación: INDICACIONES Dolor retinacular o facetario lateral asociado o no artrosis leve a moderada
Evidencia radiografica de tilt (o inclinacion lateral) sin subluxacion
Ausencia de historia clinica de inestabilidad .
** La retinaculotomia externa aumenta la inestabilidad.
RETINACULOTOMIA LATERAL
Inestabilidad patelar recurrente se puede considerar una retinaculotomia lateral en presencia de un retinaculo tenso, solo si realiiza con osteotomia de realineamiento distal (alteracion del SIC-TAT o patela alta) o proximal (deficiencia d eligamento patelofemoral medial o esqueleo inmaduro en niño).
Hemartrosis : complicacion mas frecuente)
Trombosis venosa Profunda (TVP)
Infeccion
Perdida de rango de movilidad
Debilidad
Transeccion vasto lateral
Dolor cronico
Distrofia Simpatica refleja
Inestabilidad Medial
Quemaduras : por uso de electrocoagulador
COMPLICACIONES
- Yercan HS,MD,; SI Selmi TA, md; Neyret P, MDClinical Ortopeadics and related reseach Nº 436, 2005 pp-14-19
PLICA SINOVIAL SINTOMATICA
DEFINICION
Las plicas corresponden a pliegues de la sinovial.
TIPOS
MEDIALES SUPERIORES INFERIORES
Va desde la sinovial justo medial a la patela hasta el paquete graso anterior , estando presente en aproximadamente el 25% de las rodillas siendo habitualmente SINTOMATICA. El 87% se presenta bilateral.
PLICA DOLORSA: - Se da por sobreuso despues de un traumatismo. - Presentando el paciente dolor o sensacion de bloqueo del condilo femoral medial. - Raramente acompañado de derrame articular
EXAMEN FISICO
Se encuentra chasquido o palpacion de una banda dolorosa al flexionar y extender la rodilla entre 30º y 90º. Debe diferenciarse de una lesion de menisco medial
Una pliaca sintomatica a nivel artroscopico se ve inflamada,
engrosada y a veces fibrotica.
Los resultados del grado de alivio de la sintomatologia post remocion
artroscopica (tto quirurgico) son variables:
Broom y Fulkerson reportaron 77% de buenos y excelentes resultados, con
un seguimiento de 17 meses
Nottage et al, reportaron solo 9% de tasa de falla
J ackson et al 24%
Dorchak et al 25%
Muchos autos creen que la tasa del éxito disminuye si hay una patologia
concomitante .
Principal compliacion: HEMARTROSIS.
Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S.Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment.Clin Orthrop Relat Res, 1984 Jun; (186) :122-8
PLICATURA MEDIAL
Objetivo
Reducir la patelar en el surco troclear y restaurar el
desplazamiento patelar normal
Retinaculotomia externa asociada a plicatura medial : util para tto de inestabilidad patelar, especialmenteen pacientes con esqueleto maduro.
POST OPERADO
los pacientes deben estar protegidos por 4 o 5 semanas, iniciando flexion controlada despues de las 2 o 3 semanas, dependiendo de la calidad de la plicatura medial.
- Fabbriciani C, Panni AS, Delcogliano A.: Role of arthroscopic lateral release In the treatment of patellofemoral disorders. Arthroscopy 1992;8:531-536.
RESTAURACION DEL CARTILAGO ARTICULAR
La artroscopia cumple un rol en defectos menores (<1,5 cm ) que son posibles de reparar mediante tecnicas de
estimulacion de la medula osea para producir un fibrocartilago reparativo.
Las lesiones condrales son tratadas con procedimientos abiertos como: Auto injerto osteocondral,
implantacion de condrocitos o, ante defectos mayores, artroplastia patelofemoral
DEBRIDAMIENTO ARTROSCOPICO
Indicaciones:
Paciente con artrosis leve a morderada, que no hayan presentado mejoria en tto conservador. Si existe un mal alineamiento asociado, las osteotomias de realineamiento distal. Microfracturas: indicada en presencia de lesiones trocleares o patelares focales, sin enfermedad
degenerativa asociada.
Objetivo: - Se busca resecar la sinovitis reactiva - Dsminuir el derrame secundario - Estabilizar las lesiones condrales que pueden ser mecanicamente sintomaticas.
- Yercan HS, MD;Si Selmi TA, MD; Neyret P, MD.Clinical Ortohopaedics And Related Reseach Nº 436, 2005 pp 14-19- Malek MM, Fanelli GC.- Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567
FACETOMIA LATERAL ARTROSCOPICA
RECONSTRUCCION LIGAMENTO PATELO FEMORAL MEDIAL
Tratamiento simple en pctes con ARTROSIS
PATELOFEMORAL LATERAL AISLADA, con dolor lateral
como principal sintoma
CONTRAINDICACIONES
Pacientes con:- Mal alineamiento distal (SIC—TAC)- Artrosis- Lesiones condrales mediales y centrales de patela.
Tecnica abierta y NO ARTROSCOPICA
OBJETIVOS
1º Reestablecer los estabilizadores mediales contra la movilidad patelar lateral.2º Reestablecer el limite normal de movilidad lateral pasiva.
INDICACIONES
Pcte con INESTABILIDAD RECURRENTE, asociado o no a MAL ALINEAMIENTO
INDICACIONES
- Calvo R, Anastasiadis Z, Figueroa D, Vaisman A. Reconstruccion del ligamento patelo femoral medial. Tecnica Quirurgica.Revista Argentina de Artroscopia Vol.17-Nº 3 pag.Nº 163. - Schock EJ, BURKS RT. Medial patello femoral ligament reconstruction using a hamstring graft. Oper Tech Sports Med 9:169-175,2001
¡GRACIAS!