Post on 28-Jul-2018
Hospital Universitario MarquHospital Universitario Marquéés de Valdecillas de Valdecilla
ACTUALIZACIACTUALIZACIÓÓN DE CONOCIMIENTOS EN PATOLOGN DE CONOCIMIENTOS EN PATOLOGÍÍA VASCULARA VASCULAR
ISQUEMIA ARTERIAL CRISQUEMIA ARTERIAL CRÓÓNICA NICA Dr. Alejandro PontDr. Alejandro Pontóón Cortinan Cortina
Servicio de CirugServicio de Cirugíía Cardiovascular HUMVa Cardiovascular HUMV
DefiniciDefinicióónn
Déficit del aporte sanguíneo a las extremidades inferiores debido al desarrollo progresivo de lesiones estenosantes u obliterantes a nivel de las arterias que las irrigan
Según el grado de afectación la enfermedad puede ser asintomática o incluso producir la gangrena de la extremidad
Su causa es la arteriosclerosis en más del 90% de los casos
DefiniciDefinicióónn
Enfermedad arterial periféricaØ Proceso aterosclerótico progresivo que afecta a la
circulación arterial de las extremidades inferiores
EpidemiologEpidemiologííaa
Prevalencia:Ø Población general 3-5%Ø >70 años 15-20%
Sintomáticos / asintomáticos 1/3
El 10-50% de los pacientes con CI no han consultado sus síntomas
EpidemiologEpidemiologííaa
La EAP se asocia con un incremento del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, independiente de los factores de riesgo para la aterosclerosis
La tasa anual global de episodios cardiovasculares mayores (IAM, ACVA o muerte) es de 5-7%
EpidemiologEpidemiologííaa
Causas de muerte en EAPØ Coronaria 40-60%Ø Vascular cerebral 10-20%ØOtras cardiovasculares 10%Ø No cardiovasculares 20-30%
EtiologEtiologííaa
Factores de riesgoØ No modificables
– Edad– Sexo
Ø Modificables– Tabaco– DM– HTA– Dislipemia
ClClíínicanica
Formas de presentaciónØ AsintomáticosØ Claudicación intermitenteØ Isquemia crítica de la extremidadØ Isquemia arterial aguda
AsintomAsintomááticosticos
PremisasØ La progresión de una EAP subyacente es idéntica si
el paciente presenta síntomas o si no los tiene
Ø No hay nada que sugiera que el riesgo de deterioro local, con progresión a isquemia crítica o gangrena, dependa de la presencia o ausencia de síntomas
Ø La ausencia de síntomas en EAP no supone una disminución del riesgo cardiovascular
ClaudicaciClaudicacióón intermitenten intermitente
DefiniciónØ Dolor en la pantorrilla que aparece con el ejercicio y
que hace que el paciente se tenga que parar, desapareciendo en los 10 primeros minutos de descanso, pero no mientras el paciente sigue andando y que no empieza en reposo
Prevalencia 1-5%
ClaudicaciClaudicacióón intermitenten intermitente
AnamnesisØ ¿cuánto camina?Ø Distancia hasta dolorØ Distancia hasta paradaØ Tiempo de recuperaciónØ Progresión en el tiempo
ClaudicaciClaudicacióón intermitenten intermitente
Ø Anatomía y Claudicación– Aorto-iliaca: Glútea– Ilio-femoral: Muslo– Femoral: Gemelar
ClaudicaciClaudicacióón intermitenten intermitente
Diagnóstico diferencialØ VenosasØ Nerviosas: Ciática vs. ClaudicaciónØOsteo-articularesØ Podológicas: Metatarsalgias, pie plano…ØMúsculo-tendinosas
ClaudicaciClaudicacióón intermitenten intermitente
“Pseudoclaudicaciones”Ø Comienza nada más iniciar la marchaØMejora una vez iniciada la marchaØ No cede con reposoØ Peor al bajar cuestas o escalerasØ Se palpan pulsos
ClaudicaciClaudicacióón intermitenten intermitente
EvoluciónØ Solo ¼ presentarán un deterioro significativoØ La CI no predice la evolución a ICEØ El riesgo de amputación mayor a 5 años es 1-3,3%Ø El mejor predictor de deterioro es ITB<0,50ØMás del 50% de los pacientes amputados no
presentaban síntomas 6 meses antes
ClaudicaciClaudicacióón intermitenten intermitente
NO ES CIERTA LA EVOLUCIÓNCI ligera
CI invalidante Dolor en reposo
Úlceras Gangrena
Amputación
Isquemia crIsquemia crííticatica
DefiniciónØ Compromiso crónico y grave de la perfusión del
miembro que conduce al fracaso en satisfacer las necesidades metabólicas basales.
Ø Se caracteriza por dolor en reposo y/o lesionestróficas
Ø El ITB < 0,50Ø El paciente debe presentar síntomas al menos 2
semanas antes
Isquemia crIsquemia crííticatica
EvoluciónØ Alto riesgo de pérdida de la extremidadØ Alto riesgo de eventos mortalesØ Sin revascularización a un año
– Vivos sin amputación 50%– Muertos 25%– Amputación mayor 25%
ClasificaciClasificacióón funcionaln funcional
Grados de Fontaine
Ø I AsintomáticoØ II Claudicación Intermitente
– IIa >150m
– IIb <150mØ III Dolor en reposoØ IV Trastornos tróficos
AnamnesisAnamnesis
Factores de riesgo– Tabaquismo– DM– HTA– Dislipemias
Afectación clínica de otros territorios vasculares– Cardiopatía isquémica– Enfermedad cerebrovascular– Enfermedad renal
ComorbilidadIntervenciones previasTratamiento médico
AnamnesisAnamnesis
Diagnóstico de isquemia
Ø Síntomas de claudicaciónØ Descartar siempre síntomas en reposoØ Establecer el grado funcionalØ Evolución de los síntomas en el tiempo
ExploraciExploracióónn
Extremidades inferioresØ ColorØ TemperaturaØ Relleno capilarØ Estigmas de insuficiencia arterial crónicaØ Pulsos / ITBØ Úlceras
Carótidas
Abdomen
Cardiaca
ExploraciExploracióónn
Indicación del ITB (ACC/AHA)
Ø Individuos con sospecha de EAP por síntomas en piernas con ejercicio o heridas que no curan
Ø Individuos de 70 años o más
Ø Individuos entre 50 y 70 años con historia de tabaquismo o DM
Pruebas complementariasPruebas complementarias
ArteriografíaØ Prueba invasivaØ Contraste yodadoØ NO NECESARIA PARA
EL DIAGNÓSTICOØ Necesaria para cirugía
ConceptosConceptos
ØLa EAP no se cura
ØEs una enfermedad degenerativa progresiva
ØEl pronóstico vital lo marca la mortalidad cardiovascular
ØA nivel EEII causa disfunción y deterioro de la calidad de vida
Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento
ØFrenar la evolución de la enfermedad
ØDisminuir el riesgo de mortalidad cardiovascular
ØMejorar la calidad de vida del paciente
ØSalvar las extremidades en riesgo
TratamientoTratamiento
MédicoØ Tratamiento antitrombóticoØ Control de factores de riesgoØ EjercicioØ Fármacos para la CI
RevascularizadorØ EndovascularØQuirúrgico
AntiagregaciAntiagregacióónn
Reduce el riesgo de IAM, ICTUS y muerte
Obligatorio para todos los pacientes sintomáticos
Beneficio incluso en asintomáticos con ITB anormal
Elección individualizada
Clopidogrel más eficaz en pacientes con EAP
TabacoTabaco
Recomendación repetida
Sesiones de grupo; sustitución con nicotina
Asociar antidepresivos (bupropion)
EstatinasEstatinas
LDL< 100 – 70 mg/dl
Reduce morbi – mortalidad cardiovascular
Mejora la claudicación / disfunción
Pautar a todos si colesterol total > 135 mg/dl
AntihipertensivosAntihipertensivos
Presión arterial < 140/95 - 130/80mmHg
El tratamiento en sí es más importante que el antihipertensivo
Tiazidas e IECAS
Beneficio incluso en normotensos (ramipril)
Los betabloqueantes no están contraindicados ( IAM previo, IC congestiva, IQ vascular mayor )
Pensar en hipertensión renovascular
DiabetesDiabetes
Control intensivo efecto claro en microangiopatía
Hemoglobina A1c < 7%
Diabéticos mayores de 50 años ITB
TratamientoTratamiento
Prohibición absoluta de fumar
Antiagregantes
HbA1c < 7-6%
Colesterol LDL < 100 – 70 mg/dl
Presión arterial < 140/95 - 130/80mmHg
Control de factores de riesgo
EjercicioEjercicio
Mejor caminar o cinta rodante
No intenso
Por llano
Al menos 1h al día
Tan eficaz como la cirugía
Farmacos anticlaudicaciFarmacos anticlaudicacióónn
Cilostazol
Naftidrofurilo
Carnitina
Propionil-L-carnitina
Estatinas
Pentoxifilina
Vasodilatadores
L-arginina
Ant 5-hidroxitriptamina
Prostaglandinas
Buflomedilo
Defibrotida
Vitaminas
Terapia molecular
PentoxifilinaPentoxifilina
Mecanismo de acciónØ Derivado de la metilxantinaØ Su mecanismo no se conoce bienØ Se cree que actúa sobre la fosfodiesterasas de AMPc intracelulares
EfectosØ Mejora deformabilidad de los hematíes y leucocitosØ Reduce las concentraciones de fibrinógenoØ Reduce la adhesión plaquetaria
EficaciaØ No hay unanimidad sobre su utilidad
Efectos secundariosØ Intolerancia gastrointestinal
CilostazolCilostazol
AccionesØ VasodilatadorØ AntiagreganteØMejora perfil lipídicoØ Inhibe la proliferación CMLØ Previene la disfunción endotelial
CilostazolCilostazol
Unico fármaco con grado de evidencia IA en CIØ ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
With Peripheral Arterial DiseaseØ Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease (TASC II)
Pentoxifilina grado de evidencia IIB
Cilostazol
Reacciones adversasØ Cefalea 33%Ø Diarrea 19%Ø Heces anormales 15%Ø Edema periférico 7%
METAANÁLISIS THOMPSON 2002
Cilostazol
ContraindicacionesØ HipersensibilidadØ Insuficiencia cardiaca congestivaØ Insuficiencia renal severa Ø Insuficiencia hepática moderada severaØ Predisposición a las hemorragiasØ Arritmias gravesØ Prolongación del intervalo QTcØ EmbarazoØ Lactancia
RevascularizaciRevascularizacióónn
IndicaciónØ Grado funcionalØ Sustrato anatómicoØ Riesgo quirúrgico
ObjetivoØ Mejorar claudicaciónØ Salvar la extremidad
MétodosØ EndovascularØ Quirúrgico
Tratamiento quirTratamiento quirúúrgicorgico
Síndrome de LericheØ Causa
– Oclusión de la aorta terminalØ Clínica
– Claudicación intermitente bilateral– Palidez cutánea bilateral– Atrofia muscular– Trastornos tróficos– Impotencia sexual (arterias hipogástricas)
Pie diabético infectado
Desbridamiento urgente + Antibioterapia
Estudio vascular
Revascularización
Reconstrucción