LA ECOGRAFÍA EN LA DETECCIÓN Y GRADACIÓN DE LA RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

Hospital Universitario Doctor Peset Valencia, Spain

Leiva Salinas CRipollés TBlanc García ECortés X Flors LRomá E

RELEVANCIA CLÍNICA

• El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento agresivo es fundamental en la recurrencia postquirúrgica severa de la enfermedad de Crohn

• Puesto que la colonoscopia es mal tolerada, especialmente en el periodo postquirúrgica precoz, la ecografía podría sustituirla en ciertos pacientes

OBJETIVO

Determinar la utilidad de la ecografía Doppler en la detección y gradación de la recurrencia endoscópica postquirúrgica preclínica en pacientes con enfermedad de Crohn.

MATERIAL Y MÉTODOS

Enfermedad de Crohn:• El diagnóstico de la EC se fundamentó en los criterios clásicos de Lennard-Jones que incluyen cuatro categorías de criterios diagnósticos: clínicos, radiológicos endoscópicos y anatomopatológicos.

Recurrencia:• Es la aparición de nueva actividad inflamatoria después de una resección intestinal quirúrgica con fin curativa. La recurrencia se reconoce de tres formas diferentes:

• Clínica: aparición de nueva sintomatología en el paciente operado tras un periodo de aparente salud. • Endoscópica: aparición de nuevas lesiones estructurales macroscópicas detectadas mediante endoscopia. Precede a la recurrencia clínica.• Histológica: aparición de nuevas lesiones estructurales microscópicas detectadas mediante estudios histológicos. Precede a la recurrencia clínica.

MATERIAL Y MÉTODOS

• Estudio prospectivo de concordancia entre pruebas diagnósticas en el que se compara la ecografía con la colonoscopia, considerando esta última como “prueba de referencia”.

Criterios de inclusión:

• Diagnóstico de enfermedad de Crohn • Resección ileocecal con anastomosis ileo-cólica como consecuencia de la enfermedad.• Edad igual o superior a 18 años

Criterios de exclusión:

• Negativa a participar en el estudio• Embarazo• Cirugía sin anastomosis ileo-cólica.

• Entre enero de 2005 y mayo de 2007, se incluyen de forma consecutiva los pacientes visitados en la consulta monográfica de enfermedad inflamatoria intestinal para los que existía indicación de colonoscopia, independientemente de su situación clínica:

Indicaciones de colonoscopia:

• Control de recurrencia preclínica• Cribaje de cáncer de colon• Cualquier otra situación particular que lo requiriese

• Todos los pacientes eran estudiados con ecografía en un intervalo de tiempo máximo de 72 horas respecto a la colonoscopia.

• Se incluyen 34 pacientes

MATERIAL Y MÉTODOS

MATERIAL Y MÉTODOS

Ecografía

• Ecógrafos Toshiba, Applio 80 para estudio en escala de gris y PowerVision 6000 para Doppler

• Ayuno mínimo de 6 horas

• Dos radiólogos desconocedores de la localización de la anastomosis y de la gradación endoscópica

• Evaluación del grosor (< o > de 3 mm) y de la señal Doppler de la anastomosis (tabla 1)

Grado 0 (normal) <2 señales Doppler Grado 1 (leve) 2-4 señales Doppler Grado 2 (moderado) 5-10 señales Doppler Grado 3 (grave) >10 señales Doppler

Endoscopia

• Endoscopio Pentax EC-3870Ik 4.2

• Preparación: laxante osmótico + enema

• Dos endoscopistas desconocedores de la gradación ecográfica

• Evaluación de las lesiones según la escala de Rutgeerts y cols (tabla 2)

Grado 0 (normal) No lesionesGrado 1 (leve) Aftas con mucosa conservada entre ellasGrado 2 (moderado) Ileitis aftosa difusaGrado 3 (grave) Ileitis difusa con úlceras, nódulos o estenosis

Tabla1 Tabla 2

MATERIAL Y MÉTODOS

72h

Enero 2005 Mayo 2007

+n=34

Colonoscopia Ecografía

• ≥ 18 años• Enfermedad de Crohn• Resección + anastomosis ileo-cólica

Indicación de

colonoscopia

Ciego

Análisis estadísticoRESULTADOS1 34

Rutgeerts Grosor muralSeñal Doppler

MATERIAL Y MÉTODOS

Análisis estadístico:

• SPSS v. 15.0.1

• Considerando la endoscopia prueba de referencia, se calculó:

• Sensibilidad (S) • Especificidad (E)• Valor predictivo positivo (VPP)• Valor predictivo negativo (VPN)

• Curva ROC

• Odds Ratio diagnóstica (OR) para recurrencia endoscópica en caso de recurrencia ecográfica

de la ecografía para detectar

cualquier grado de recurrencia

recurrencia moderada/severa

RESULTADOS

La muestra se compuso de 34 pacientes:

• 20 hombres (58.8%)• 14 mujeres (41.2%)• Media de edad de 40.82 años

En 29 de los 34 pacientes (85%) se demostró recurrencia endoscópica:

• 13/29 leve (45%)• 10/29 moderada (34%)• 6/29 severa (21%)

RESULTADOS

La ecografía en la detección de recurrencia postquirúrgica:

• S = 83%• E = 80%• VPP = 96%• VPN = 44%• OR = 19.20

La ecografía en la detección de recurrencia moderada/grave:

• S = 100%• E = 50%• VPP = 64%• VPN = 100%

8 de los 9 falsos positivos eran recurrencias leves

ECO +

ECO -

Norecurrencia Recurrencia

345

1

29

4 5

25

9

24

ECO +

ECO -

No recurrencia

oleve

Moderadao

grave

3418

9

16

9 0

31

3

16

RESULTADOS

Área bajo la curva 0.814 (p = 0.027)

1

0.5

0.5

0.3

0.3 0.8

0.8

10

Sen

sib

ilid

ad

Especificidad

Curva ROC para un grosor de 3 mm

RESULTADOS

Verdadero positivo

Paciente de 34 años con resección ileocecal 14 meses antes, con actividad clínica (CDAI>250). Se observa engrosamiento marcado de un segmento largo de ileon preanastomótico (IT) con hiperemia grado 3. Ciego normal (C). Recurrencia endoscópica grave.

RESULTADOS

Verdadero positivo

Paciente varón de 40 años con recurrencia endoscópica grave. Imagen ecográfica de hipocondrio izquierdo que muestra engrosamiento del segmento colónico de la anastomosis (C) con marcada hiperemia. Ileon normal (I).

CI

RESULTADOS

Verdadero positivo

Mujer de 29 años intervenida hace 11 años, con actividad clínica leve. Engrosamiento de un segmento largo de ileon preanastomótico con hiperemia moderada (grado 2). Recurrencia endoscópica moderada.

RESULTADOS

Verdadero positivo

Hombre de 41 años con cirugía hace 14 meses, sin actividad clínica. Engrosamiento leve de un segmento corto de ileon preanastomótico (flechas) con marcada hiperemia (grado 3). Ciego normal (C). Recurrencia endoscópica moderada.

C

RESULTADOS

Falso positivo

Mujer de 40 años con resección ileocecal hace 11 años, sin actividad clínica (CDAI<150). Engrosamiento leve de un segmento corto de ileon proximal a la anastomosis (flechas). El estudio endoscópico se consideró negativo, aunque no se pudo atravesar el anillo anastomótico.

Falso negativo

Hombre de 34 años intervenido hace 9 años. Tanto el colon (C) como el ileon (I) preanastomótico tienen paredes de grosor <3mm. Recurrencia endoscópica leve.

C

I

CONCLUSIÓN

• La ecografía muestra una buena sensibilidad y especificidad en la detección de la recurrencia postquirúrgica de la enfermedad de Crohn

• La ecografía detecta el 100% de las recurrencias moderadas o severas

• La ecografía podría sustituir a la endoscopia como método de cribaje de la recurrencia en el periodo postquirúrgico precoz