Post on 01-Jun-2015
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HIV Infection and Psychiatric Illness
B Owe-Larsson, L Säll, E Salamon, C Allgulander. African Journal of
Psychiatry • May 2009
Ação do HIV no SNC
• Infecção observada por detecção do vírus no tecido nervoso e achado de células gigantes multinucleadas
• Achado em autópsia: encefalite com astrocitose, células gigantes multinucleadas, ativação da micróglia, infiltração de monócitos e mielopatia vacuolar.
• Alterações encontradas na substância branca central, córtex frontal, gânglios da base, tálamo.
• HIV invade o SNC pela migração de células mononucleares infectadas através da barreira hematoencefálica
• Reside em macrófagos perivasculares e na micróglia
• Infecção em astrócitos e oligodendrócitos • Reprodução em macrófagos, monócitos e
micróglia mas não em astrócitos • Replicação intensa na fase de
imunodeficiência e aids
• Pela ativação ou infecção dos macrófagos, micróglia o HIV induz ativação de citocinas, quimiocinas, enzimas de degradação da matriz extracelular e toxicidade mediada por receptor de glutamato
• Proteínas do vírus também causam neurotoxicidade
• Causam morte neuronal, modificação da arquitetura sináptica de áreas afetadas
• Impedimento da neurogênesis
Manifestações Psiquiátricas do HIV
• Interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais
• Efeitos graves dos transtornos mentais não identificados
• Déficit cognitivo da demência pode complicar diagnóstico da depressão
• Alguns sintomas psiquiátricos podem decorrer da demência
• Interação medicamentosa entre antirretrovirais e medicações psiquiátricas
• Pacientes com HIV apresentam mais efeitos colaterais decorrentes do uso de psicotrópicos
• Estratégias de tratamento semelhantes às da população geral
• Transtorno mental presente em quase 50% dos indivíduos infectados pelo HIV
• 50% desses não recebem tratamento
Depressão
• Manifestação psiquiátrica mais comum• Presente em cerca de 2 a 30 %, podendo chegar
até 50%• Variação da prevalência devido diferenças
sociodemográficas e estadiamento do HIV/AIDS• Prevalência menor naqueles que não
progrediram para a AIDS• Déficit cognitivo influencia sintomas
• Estudo com 93 mulheres HIV positivas e 62 HIV negativas mostrou prevalência de 19,4% e 4,8%
• Depressão pode ser decorrente da ação do vírus no SNC, da reação à doença, parte de um transtorno mental grave, constituindo um grupo heterogêneo de transtorno do humor
• Depressão em indivíduos em TARV e sem sinais de demência não é clinicamente distinta
• Depressão altera função de linfócitos T Killer, acelera progressão para a aids e aumenta taxa de mortalidade
• Depressão não é diagnosticada e não é tratada em muitos pacientes com HIV
• Muitos sintomas cognitivos da demência podem se confundir com sintomas depressivos
• Pode ser apresentação inicial da demência e pode estar associada à progressão do déficit cognitivo
• Resposta pobre à medicação em pacientes que apresentam comorbidade entre depressão e déficit cognitivo
• Distinguir sintomas somáticos associados ao HIV
• Depressão pode levar à baixa adesão à TARV• Intervenção pode melhorar adesão, melhorar
qualidade de vida e diminuir mortalidade
Tratamento da Depressão
• ISRS X tricíclicos• Interação entre antidepressivos, antipsicóticos
e anticonvulsivantes e antirretrovirais Inibidores de protease e inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos
• Síndrome serotoninérgica em pacientes recebendo fluoxetina e ritonavir, efavirenz e sanquinavir
• ISRSN eficazes no tratamento da dor crônica• Mirtazapina bem tolerado e eficaz • Buprobiona e duloxetina tabém mostraram-se
eficazes
Ansiedade
• Relacionada com sintomas do HIV, fadiga e limitações físicas
• Relacionada ao pensamento fixo na morte• Prevalência maior em pacientes portadores de
HIV em relação à população geral
Transtorno de Ajustamento
• Prevalente em até um terço dos pacientes• Presente tanto na fase sintomática quanto
assintomática da doença
Transtorno de estresse pós-traumático
• Consequente a receber o diagnóstico de HIV/AIDS
• Observa-se que um terço dos pacientes pode apresenta TEPT
• Relacionado a história prévia de TEPT• Relacionado à depressão
Tratamento da ansiedade
• Eficácia dos antidepressivos• Interação medicamentosa com
benzodiazepínicos
Mania• Alta prevalência em portadores de HIV
principalmente com a progressão da doença• Prevalência de 8%• Fatores de risco da mania e hipomania para
infecção pelo HIV• Mania secundária devido à ação do vírus no
SNC, tratamento com antirretrovirais e infecções do SNC
• Observou-se efeito protetor da zidovudina
• Mania secundária (sem a presença de história familiar e pessoal de transtornos do humor) apresenta-se mais tardiamente no curso da infecção pelo HIV, apresenta maior probabilidade de ter desenvolvido aids, menor contagem de CD4, maior comorbidade com demência.
• Estudo em Uganda que comparou 64 pacientes HIV negativos com mania primária e 61 pacientes com mania secundária observou que pacientes com mania secundária apresentaram mais irritação, mais agressividade, mais logorréia, mais diminuição da necessidade do sono, mais sintomas psicóticos e mais déficit cognitivo
• O mesmo estudo verificou que apenas a metade dos pacientes com mania secundária estavam cientes do diagnóstico de HIV e em muitos a mania foi o primeiro sintoma manifestado de infecção pelo HIV
• 90% não apresentaram doenças oportunistas
Tratamento da Mania
• Lítio e ácido valpróico mostraram-se bem tolerados, melhorando inclusive o déficit cognitivo
• Ácido valpróico pode aumentar replicação viral
• Carbamazepina induz metabolização dos antirretrovirais por meio da indução enzimática da porção 3A4 do complexo P450
Psicose
• Psicose primária e secundária• Pacientes com esquizofrenia apresentam mais
riscos de infecção pelo HIV• HIV tem tendência a apresentar-se com maior
morbidade e mortalidade em pacientes com esquizofrenia em comparação com aqueles que não apresentam esquizofrenia
• A infecção pelo HIV por si só está associada a psicose.
• Psicose secundária em pacientes com HIV pode ser até de 15%
• Apresenta-se em estágio mais avançado da doença e com maior comorbidade com demência
• Apresenta-se com delírio de perseguição, grandiosidade e somático
• São presentes também alucinações visuais e auditivas
• Delírios complexos ou bizarros são menos comum que na esquizofrenia
• Presentes na mania secundária
Patogênese da psicose secundária
• Degeneração subcortical• Psicose secundária a encefalite pelo HIV• Doenças oportunistas• Demência
Tratamento da psicose• Espera-se que a TARV possa reduzir o risco de
psicose secundária• Pacientes com aids são mais sensíveis aos
efeitos colaterais dos antipsicóticos devido à perda de neurônios dopaminérgicos
• Preferencialmente usar antipsicóticos de segunda geração
• Doses menores • Interação entre risperidona e ritonavir
Transtornos devido ao uso de substâncias
• Alta prevalência: de 40 a 50% e até de 74%• Não só relacionada a usuários de drogas
injetáveis, mas também para uso de alcool, maconha, cocaína, anfetamina
• Estudo na África mostrou prevalência de abuso de alcool de 35,8%
• Comorbidade de usuários de drogas com outros transtornos mentais ( aumento do risco para infecção pelo HIV)
• Pacientes HIV positivos usuários de substâncias apresentam maiores taxas de demência
• 30% dos usuários de drogas injetáveis são portadores de HIV
• Sintomas neurológicos em pacientes que fazem abuso de substância são mais graves que naqueles que não fazem abuso
• Maior dificuldade de adesão nos usuários de substância