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HIPERPARATIROIDISMODra. Carmen Bardales HidalgoMEDICO ENDOCRINOLOGAHOSPITAL NACIONAL.LNS.PNP2015
PARATOHORMONA (PTH)PTH se produce por la glndula paratiroides en rpta a disminucin del calcio extracelular.R- Ca+ en superficie de cell paratiroidea regula secrecin De PTH
Williams Tratado de ENDOCRINOLOGIA 11 Edicion 2009
Cmo detectan las paratiroides si la calcemia es normal o anormal?Sensor de calcioEst presente en paratiroides, rin, hueso, hipfisis, corteza cerebral, intestino y otros sitios.En tbulos predomina del lado basolateral, aunque tambin existe del lado luminal.PTH en la regulacin del calcio sricoEfectos directos: aumento en la resorcin sea y aumento en la reabsorcin tubular renal distal de calcio.Efecto indirecto: incrementar la conversin de 25 (OH) D a 1,25 (OH)2 D.
Williams Tratado de ENDOCRINOLOGIA 11 Edicion 2009
Regulacin De Secrecin De PTHEl aumento de Calcio srico inhibe secrecin de PTH por la paratiroides.La disminucin de calcio estimula secrecin de PTH (en segundos)
Williams Tratado de ENDOCRINOLOGIA 11 Edicion 2009
Hiperparatiroidismo primario: Aumento de la secrecin inapropiada de PTH por las glndulas paratiroideas por alteraciones en sus clulas que condiciona hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo secundario: Aumento de la secrecin de PTH por las glndulas paratiroideas con clulas normales, en respuesta a diferentes situaciones: IRC, hipocalcemia, dficit Vit D, hiperfosfatemia.
EpidemiologaIncidencia 42:100.000 y prev. 4:1.000.Primera causa de hipercalcemia en pte ambulatorioMs fte 50-60a mujeres 3:1En nios y adultos jvenes descartar asociacin con MEN nico factor de riesgo conocido : ant de RT en regin cervical.
EtiologaEsporadicos (80-85%)
Familiares (20%)Adenomas nico (80-85%)Hiperplasia (15-20%) de las 4 glndAdenomas dobles (2-4%) Ectpicas (1-2%) Intratiroideas, intratimicas, laterocervicales, retroesternalesCarcinoma paratiroideo (1-2%) Tumores de > tamao, gran compromiso localMEN 1 HPT 1 (95%) 20-30a Hiperplasia de 4 gl, menos fte adenomas Tumores enteropancreaticos (Gastrinoma) (50%) Adenomas hipofisarios (prolactinoma)(10-50%)Causa: Mutacin inactivante de gen MEN1 de herencia AD
MEN 2 A Carcinoma medular tiroides (90%) Feocromocitoma (50%) HPT 1 (20-30%) Mas tarda, HiperplasiaCausa: Mutacin activante del proto-oncogen RET, herencia ADHPT neonatal FamiliarAdenomatosis qustica familiarHPT 1familiar Raro, AD, 30-40a Tumores mltiples Ocasionalmente malignos
25% de adenomas PT espordicos tienen delecciones cromosmicas en 11q12-13, eliminaran el gen supresor MENIN tumores PT, hipofisiarios y pancreticos en MEN140% adenomas PT: prdida de alelos en crom. 1p (1p32pter)4%: Locus en crom. 11 (oncogen PRAD1) regulador del ciclo celularMutaciones inactivantes del censor de Ca, PT y receptor de Vit D
Hiperparatiroidismo primarioDefinicion: Hipersecrecion autonoma de PTH.Provocando:HipercalcemiaReabsorcion renal excesiva de calcioFosfaturiaSntesis de 1,25(OH)2D3Y Resorcin aumentada de hueso.
ffSe caracteriza por la presencia de Cas
Ps
PTH
Se caracteriza por CaS Ps
PTH
ClnicaHPT 1 sintomaticoCompromiso oseo Osteitis fibrosa qustica2% de los ptes , dolor seo y predisposicin a fxRX resorcin subperiostica de falanges medias y distales afinamiento de claviculas craneo sal y pimienta quistes oseos y tumores pardosDMO Compromiso predominantemente del hueso cortical (radio 33% y cuello femoral )Efecto anablico sobre hueso trabecular Si HPT 1severo se afecta hueso cortical y trabecular
Crisis paratiroidea Alt del SNC Valores de calcio que ponen en riesgo la vidaCas > 17 PTH x 20
Hipercalcemia permanente con excrecin urinaria de calcio normal o disminuidaHerencia ADMutacin inactivante en el sensor de calcio en paratiroides y riones insensibilidad de la clula paratiroidea a la inhibicin por calcio sricoHiperfuncin paratiroidea policlonal y no neoplsica.
Aumento de PTH en sangre.Hipercalcemia HipercalciuriaFsforo normal-bajo Acidosis metablica hiperclormica leveRx huesos: disminucin de la densidad sea. Presencia de quistes.Rx abdomen simple: Litiasis renalDMO: osteopenia/osteoporosis
DiagnsticoCasPTH PsCauPu Vit d 25 OH (replecin)1,25 OHMarcadores de recambio oseoFAL
Marcadores bioqumicos de recambio seo: F. Alcalina especfica de hueso, FA total puede ser normal Osteocalcina Pptido procolgeno tipo 1 Productos de ruptura de colgeno: Hidroxiprolina urinaria, telopptidos N y C del colgeno tipo I
Gammagrafa con Tc99m-sestamibiTACRMNEcografa cuello
DiagnsticoLa pesquisa debera ser de rigor en aquellas subpoblaciones consideradas de riesgo: Mujeres posmenopusicas Pacientes con urolitiasis Pacientes con osteopenia/osteoporosis Familiares de pacientes jvenes con HPP o con endocrinopatas relacionadas (sobre todo sndromes de neoplasia endocrina mltiple)
Diagnstico diferencial Hipercalcemia por tiazidas
Hipercalcemia por litio
HPT terciario en IRC
Hipercalcemia hipocalciurica familiar
Hipercalcemia maligna calcemia calciuriaSusp y reevaluar en 3 mesesAumenta el set point calcemia calciuria PTH Tto crnico predispone a adenomasAD mutacin inactivante en un alelo Rc sensor de Ca Set point para inhibir PTH aumenta, mayor reabsorcin Ca y Mg en orina
Definitivo: Paratiroidectoma quirrgica:
Indicaciones (National Institutes of Health)Manifestaciones clnicas de hiperparatiroidismo primario:Litiasis renal documentadaDisminucin de depuracin de creatinina (sin otra causa)Enfermedad sea radiogrficamente visibleEnfermedad neuromuscular hiperparatiroidea clsicaSntomas atribuibles a hipercalcemiaEpisodios previos de hipercalcemia grave (>14 mg/dL)Calcio (>12 mg/dL)Excrecin urinaria de calcio mayor 400mg/daDisminucin de la Densidad mineral seaMenor de 50 aosDificultad para seguimiento mdico: Paciente que desee cirugaEscasa posibilidad de seguimientoEnfermedad coexistente que puede confundir con el seguimiento
No hay tratamiento mdico definitivoIndicaciones:Calcio 10.5 a 11.5 (normal 8.5 10.5 mg/dL)Ausencia de sntomasContraindicacin de cirugaTratamiento de Hipercalcemia:Aumentar la ingesta hdricaReducir el calcio de la dieta 1000 mg/daSuprimir diurticos tiazdicos o carbonato de litio (disminuyen la eliminacin del calcio)Corregir otras alteraciones: insuficiencia renal, hipomagnesemia, hipopotasemia
TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA GRAVEFurosemida 20 -40mgEv post hidratacHidrocortisona EV(TIAZIDAS, LITIO)
Sustancias que inhiben los efectos de la PTH: estrgenos en mujeres postmenopasicas, Disminuir resorcin sea: Calcitonina, Bifosfonatos (alendronato, pamidronato, ibandronato, cido zolendrnico)Litiasis renal: disminuir absorcin de calcio:Celulosa fosfato sdicaNatriuresis forzadaDilisis
Evaluar:ClnicaCa srico, Creatinina, PTH c/6-12 mesesDMO c/12 meses
Complicaciones quirrgicas HIPOCALCEMIAAtontamiento de las glndulasSme del hueso hambrientoHipocalcemia transitoria (1 semana)Nadir 2-3 daHipocalcemia, Hipofosfatemia HipoMgGral/ en pacientes con enf sea prequirrgica de alto turnoverFR: gran volumen del adenoma, gran aumento de FAL pacientes aosos13%Deplecin de MagnesioHipoparatiroidismoLESION DEL NERVIO RECURRENTECOMPLICACIONES DE LA HERIDA
Enfermedad caracterizada por Aumento de la secrecin de PTH por las glndulas paratiroideas con clulas normales, en respuesta a diferentes situaciones: IRC, hipocalcemia, dficit Vit D, hiperfosfatemiaCausa principal: IRC
El aumento de la secrecin inapropiada de PTH se pone en marcha a partir de la fase en que la depuracin de creatinina se encuentra por debajo de 40 mL/min.
HiperfosforemiaInfrarregulacin deRs esquelticos de PTHUremiaDesviacin de curva CaPTH hacia derecha SECRECINDE PTHHIPOCALCEMIA N Rs VIT D en glndulas PT
Absorcin intestinal de Ca FGIRC N nefronas funcionantes y su rpta. a PTHResistencia esquelticaa la PTH Formacion 1,25(OH)2D
Osteodistrofia de recambio rpido: Ostetis Fibrosa QusticaEstado de recambio lento: OsteomalaciaEnfermedad sea Adinmica
Calcificaciones extraesquelticas generalizadas: vasculares, cardiacas, pulmonares, cornealesAnemia Inhibicin de agregacin plaquetariaAlteraciones de inmunidad celular y humoralAlteraciones del SNC y perifrico
Examen de PTH intacta por RIA: VN 10-65 pg/mL, IRC avanzada: 120-250 pg/mLDiagnstico: PTH 450 pg/mL:Calcio: Normal o bajo en formas leves-moderadasAlto en HP 2rio grave con ostetis fibrosa e hiperplasia nodular autnomaFsforo: Normal o alto
Radiologa:Cambios aparecen tardamente y no se correlacionan adecuadamente con histologa y bioqumicaResorcin subperistica, tumores pardos, osteoesclerosis, osteopeniaDMO: ostepenia, osteoporosis
HistologaIndicaciones de Biopsia de paratiroides:Pacientes sintomticos con hipercalcemia y PTH no concluyente (120-450 pg/mL)HiperCalcemia con sospecha de ostetis fibrosa que sern sometidos a paratiroidectoma con PTH entre 450 y 600 pg/mLEstudios de localizacin: En recidivas postquirrgicas
Enf. sea de bajo remodelado (osteomalacia y enf. Adinmica)Patologas osteoarticulares asociadas a IRC:Amiloidosis secundariaCondrocalcinosis (pirofosfato clcico)Artritis gotosa (cido rico)
Prevencin:Fase inicial de IRC: Dieta :Ingesta de Protenas 1,2 g/kg/dIRC moderada (Dep. Cr 50 ml/min): Calcitriol en dosis baja (controversial) 0.25-0.5 mcg/dDep. Cr 25 ml/min:Calcitriol 0.25-0.5 mcg/d
Tratamiento mdico:Objetivo: Mantener el calcio de 10-10,5 mg/dL (11 en dilisis)Fsforo: 4-6 mg/dLPTH: 75 pg/mL (FG 60 ml/min) 100 (FG 30 ml/min)150 (FG 30 ml/min)150-250 (FG 10 ml/min)Dieta: restriccin de fsforoQuelantes de Fsforo: Hidrxido de Aluminio, carbonato y acetato de Calcio
Calcitriol: Objetivo: PTH adecuada para remodelado normal Previo a inicio: P 6 mg/dL y producto Ca x P 60. Administracin nocturna Etapa predilisis: 0,25-0,50 ug c/48hDilisis: Dosis vara segn PTH:250-450 pg/mL (HP2rio leve): 0,5-1 ug 3v/sem450-750 pg/mL (HP2rio moderado): 1-3 ug 3v/sem 750 pg/mL (HP2rio grave): 2-4 ug 3v/sem * Qx
Tratamiento quirrgico: IndicacionesCa 11 mg/dL asociado a HPT2rio moderado-grave con Ca x P 65-70HPT2rio resistente a calcitriol Prurito intratableQx: Paratiroidectoma subtotal o total con autoimplante en Msculo Supinador largoRiesgo de recurrencia: 10% ( hiperplasia nodular)
MUCHAS GRACIAS