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HEPATITIS A
HEPATITIS A
RNA
• Picornavirus
• 27nm
• Citoplasma
4 Genotipos
• I,II • III,
VIIHuésped
• Humano
• Primates
Lábil
Gastroenterología clínica José Ma. Remes Troche 2da Edición 2008 Editorial Alfil pag. 316
Lesión inflamatoria difusa del hígado causada por el VHA.
• Formalina• Cloro• Microondas
• Calor• Eter• Ácidos
Genoma: longitud total de 7,5 kb que se traduce en solo una poliproteína. La poliproteína es cortada produciendo proteínas capsulares VP1, VP2, VP3 y VP4, así como proteínas no estructurales.
EPIDEMIOLOGÍA
Distribución mundial
Más frecuente de las hepatitis virales
Países en desarrollo
Infancia 5-9 84.16 por 100 000habitantes
Socioeconómica baja
Incidencia 2010 17.9 por 100 000 habitantes
Mexicanos anti-VHA: <5años 70% >80% adultosGastroenterología clínica José Ma. Remes Troche 2da Edición 2008 Editorial Alfil pag. 316. Panduro A, Escobedo-Meléndez G, Fierro NA,Ruiz-Madrigal B, Zepeda-Carrillo EA, Román S . Epidemiología de las hepatitis virales en México Salud Publica Mex 2011;53 supl 1:S37-S45.
DISTRIBUCIÓN MUNDIAL DE LA HEPATITIS A
DISTRIBUCIÓN EN MÉXICO DE LA HEPATITIS A
TRANSMISIÓNContacto con enfermos
Instituciones
Alimento contaminado
Viaje a zona endémica
Drogas intravenosas
Homosexuales
Receptores de factores de la coagulación
Gastroenterología clínica José Ma. Remes Trocre 2da Edición 2008 Editorial Alfil pag. 316
Vía Feco-oral
HAV es el mas pequeño y de estructura mas simple que afecta a el ser humano.
De la familia picornaviridae, es un virus no envuelto compuesto de RNA monocatenario positivo de forma icosaedrica.Existen varios serotipos los cuales no tienen grandes diferencias estructurales por lo tanto los Ac reaccionan con la misma afinidad hacia los diferentes serotipos.Tienen alta afinidad también por el riñón, pulmón, cerebro y glándulas salivales
F. Blainne Hollinger, VIRAL HEPATITIS, hepatitis A virus, pags. 13- 20David. M. Knipe, FIELDS VIROLOGY, fifth edition,picornaviridae,hepatitis A virus
MORFOLOGÍA Y PROPIEDADES DEL VHA
Se adquiere por transmisión feco–oral
Entra a el organismo (no se destruye con el ambiente acido ni a temperaturas menores de 70°C)
Entran a la circulacion (no se sabe como)
Llegan primariamente al hepatocito por medio del receptor glicoproteina 1
Produce viremia hasta dos semanas despues de la presentacion de hepatitis ( liberacion de virus hacia el tracto biliar y la circulacion)
La hepatitis ocurre cuando el sistema inmune ataca a las celulas infectadas por el virus. (por que no detecta la viremia?)
F. Blainne Hollinger, VIRAL HEPATITIS, hepatitis A virus, pags. 13- 20David. M. Knipe, FIELDS VIROLOGY, fifth edition,picornaviridae,hepatitis A virus
EN EL HÍGADOProduce la infeccion.• Aumento de tamaño de los sinusoides• Edema e inflamación del espacio portal por hipertrofia e
hiperplasia de los mismos• Elevación de bilirrubinas (en la mayoria de los casos)Secuestra los mecanismos del metabolismo celular
Produce anomalias en el MHC1 de hepatocitos
Las cels NK detectan y destruyen asi como los linfocitos CD8+
Producen la elevacion de transferasas por daño hepatico
Tienen muerte por apoptosis y necrosis lo cual provoca:
F. Blainne Hollinger, VIRAL HEPATITIS, hepatitis A virus, pags. 13- 20David. M. Knipe, FIELDS VIROLOGY, fifth edition,picornaviridae,hepatitis A virus
PATOGÉNESIS
F. Blainne Hollinger, VIRAL HEPATITIS, hepatitis A virus, pags. 13- 20David. M. Knipe, FIELDS VIROLOGY, fifth edition,picornaviridae,hepatitis A virus
• El virus provoca la replicación del genoma viral en grandes cantidades.
Primeros 8 días
• Ocurre la producción de las moléculas antigénicas.
De los dias 9-14
• Ocurre la liberación de los viriones con actividad metabólica mínima de las células.
De el día 14 en
adelanteF. Blainne Hollinger, VIRAL HEPATITIS, hepatitis A virus, pags. 13- 20
David. M. Knipe, FIELDS VIROLOGY, fifth edition,picornaviridae,hepatitis A virus
Periodo de incubacion es de 30
dias (15-50 días)•Insuficiencia hepática leve o moderada en menos de 6 meses de evolución•Asintomática
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FASE PRODRÓMICA:
FASE PREICTÉRICA
(3-4 días)
FASE ICTÉRICA:
FASE DE CONVALECEN
CIA:
10 días después se encuentra la presencia de VHA en Heces
AsteniaAdinamiaAnorexiaPerdida de pesoDolor leve en CSD
AsteniaAdinamiaVomitoFiebreColuriaAcolia
COMPLICACIONES:•Hepatitis fulminante•Hepatopatía previa
Período máximo de infectividad •2-3 sem previas al comienzo de la ictericia hasta una semana después
FORMAS ATÍPICAS:•Colestasis prolongadas recidivante
MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS•Erupción cutánea transitoria•Artralgias•Vasculitis leucocitoclástica•Glomerulonefritis•Artritis
DIAGNÓSTICO HALLAZGOS CLINICOS…
DIAGNÓSTICO
Aminotransferasas • Dx pero no
específica. • 10 veces.• Rápida caida IHA.• Pueden permanecer
elevadas durante 6 meses.
Bilirrubina (BI)• <10mg/dl.• 85% 3
meses.
Fosfatasas alcalinas moderada.
Tempo de protrombin
a.
Guía práctica de la WGO-OMGE manejo de la Hepatitis Viral Aguda. Dic 2003
Ac antiVHA Ac IgM: Infección aguda
Pico fase aguda (preictérico). Indetectables 3-4 mes. 25% + 6 meses.
Ac IgG: Infección pasada o resuelta Inmunidad
ARN por PCR.Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas. Feldman, Friedman, Sleisenger 2004 7ª
edición
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIOALT:
•En el hombre: de 8 a 35 UI/L•En la mujer: de 6 a 25 UI/L. •ELEVADAS
AST:•En el hombre: de 8 a 30 UI/L. •En la mujer: de 6 a 25 UI/L. •ELEVADAS
Fosfatasa alcalina
•elevación leve•si persiste, hepatitis colestásica
Bilirrubina
•se correla-ciona con la edad, valores hasta 39 mg/dl. Muy variable
IgM específica
•presenta al inicio o en el aumento ALT•Permanece (+) por 3 a 6 meses
TRATAMIENTOSintomatológico
Nausea y/o vómito Metoclopramida 10mg c/8hrs
Cefalea o dolor en cualquier otro lado
Acetaminofén 500 – 1000mg c/8hrs
Prurito ColestiraminaAdultos: 4g c/8hrsNiños: 80mg/kg/día
Dieta baja en grasas Disminuye las nauseas
PRONÓSTICO: 99% Buen pronóstico 1% Hepatitis fulminante
VACUNA ANTI HEPATITIS A De 1 a 2 años Hepatopatías crónicas Gente que viaja o trabaja en lugares de alta prevalencia
(México, Asia, Centro y Sudamérica) 1 mes antes Homosexuales Drogadictos Personas expuestas al virus
Reacciones secundariasLeves: dolor local, cefalea, hiporexia, fatiga.Graves: reacción alérgica
HEPATITIS B
42-47 nm 22-25 nm
7 nm
HEPADNAVIRIDAE
HBeAg
Replicación del VHBREPLICACIÓN
Epidemiología del VHB
En México el estado de portador varía según el área geográfica, edad y
sexo.
EPIDEMIOLOGIA
Grupos de Alto Riesgo de infección por virus de la Hepatitis B
Recién nacidos de madres con Hepatitis B crónica
Adictos a drogas por vía parenteral
Individuos con múltiples parejas sexuales
Hemofílicos
Personal sanitario
Pacientes de hemodiálisis, receptores de sangre y órganos
Individuos de regiones endémicas
Patogenia y PatologíaPATOGENIA Y PATOLOGIA
Cuadro clínico
El curso de la enfermedad es
extremadamente variable y depende en parte de la edad en que se presenta.
CUADRO CLINICO
La HCP es un proceso
inflamatorio que involucra
solamente áreas portales.
La HCA progresa generalmente a
cirrosis.
DESENLACES DEL CUADRO CLINICO
DIAGNÓSTICO
CLÍNICAS
EPIDEMIOLÓGICAS
• Ictericia• Episodio febril• Anorexia• Náusea• Dolor abdominal
PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICABilirrubina directa Aumentada
TGP Elevada
TGO Elevada + en hepatitis aguda no complicada
o Albúminao Protrombinao Fibrinógenoo Factores de coagulacióno TPTo TP
DIAGNÓSTICO
Ag HBs• Antígeno de
superficie.• Aparente al
final del periodo de incubación.
• “Infección activa”
• Se puede detectar 1-2° sem hasta 12° semana
• 95% de los px serán positivos al inicio de los síntomas e ictericia
Anti-HBS• Anticuerpos
frente al antígenos de superficie
• Indica recuperación e inmunoprotección.
• Nivel < 10ml U/mL
• Insuficiente
Anti- HBc• Anticuerpos
frente a las proteínas del coreSe detecta de 3 a 5 semanas después de la aparición del AgHBs
• 1ª anticuerpo que aparece
• El que permanece por mas tiempo.
DIAGNÓSTICO
NOMENCLATURA DE LOS ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS DE LOS VIRUS DE LA HEPATITIS B Y UTILIDAD DIAGNÓSTICA
AgsHB Antígeno de superficie de la hepatitis B
Detección de personas infectadas, en forma aguda o crónica
IgM anti HBc Anticuerpo IgM contra el antígeno core
Identificación de infección aguda o reciente (incluyendo personas HbsAg negativas en el período de ventana)
HbeAg Antígeno e de hepatitis BIdentificación de personas infectadas y de alto riesgo para transmitir VHB
Anti-AgsHBAnticuerpos contra l
antígeno de superficie de hepatitis B
Identificación de personas que han tenido infección por VHB, determinación de inmunidad después de la vacunación
Anti-HBc Anticuerpo contra l antígeno core de hepatitis B
Identificación de personas con infección aguda o pasada (no presente en vacunados)
DIAGNÓSTICO
INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS SEROLÓGICASAgsHB Anti-HBc
Positivo Negativo Infección aguda por VHB se requiere confirmación
Positivo Positivo Infección aguda o crónica por VHB
Negativo Positivo
Infección activa por VHB, se debe solicitar IgM anti- HBc y anti-HBs. Una prueba positiva para ambas confirma infección aguda, una prueba positiva para anti-Hbs con IgM negativa confirma inmunidad contra VHB. Si ambas son negativas se debe excluir la infección por VHB
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Anemias hemolíticas
Hepatitis tóxica
Por obstrucción
Cirrosis o neoplasiasLeptospirosis
Fiebre amarilla
Colangitis aguda
DIAGNÓSTICO
Reposo No corticoesteroides ni antivirales Interferón Lamivudina Otros inmunomodeladores Trasplante de hígado
TRATAMIENTO
Vacuna recombinante (Engerix-BR y Recombivax-
HBR)
IM 0.5ml en el muslo
RN, 2 meses y 6 meses
Refuerzo en la
adolescencia
Cuidados en el estilo de
vida
PREVENCIÓN
HEPATITIS D
Producida por un virus heterótropo que no posee por sí mismo la capacidad de replicarse y que requiere de la presencia del VHB para producir enfermedad.
HEPATITIS FULMINANTE O DETERIORO HEPÁTICO
INTRODUCCIÓN
Rizzeto y colaboradores en 1977 en Turín, Italia.
Virus ARN defectuoso cuya replicación se realiza solo en presencia de AgsHBVirus más pequeño, en su nucleocápside se encuentra el Antígeno D y su genoma
Daño directo a hepatocito
3 Genotipos
ETIOLOGÍA
Ligada a la de VHB
EPIDEMIOLOGÍA
10 millones
Casos esporádicos
No hay marcadores del virus D en poblaciones con VHB
EPIDEMIOLOGÍA
Países en desarrollo
VHD
Coinfección
simultánea
Cuadro agudo y grave
Hepatitis fulminante
Mortalidad 2- 20%
Infección sobreañadi
da
Se vuelve crónica en
90%
EL VIRUS DE LA HEPATITIS D (VHD) NO PUEDE MULTIPLICARSE E INFECTAR A ALGUIEN A MENOS QUE LA PERSONA YA ESTÉ
INFECTADA CON EL VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB).
El virus de la hepatitis D necesita el recubrimiento
externo del virus de la hepatitis B con el fin de
multiplicarse en un hospedero humano.
PATOGENIA
Existen dos tipos de infección por VHD
PATOGENIA
PATOGENIA
La replicación del agente delta provoca citotoxicidad y lesiones hepáticas.
VHD-anti, la protección reside en la respuesta
inmunitaria en contra de
los HBsAg
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cirrosis70-80% VHD
15-30% VHB Crónica
DIAGNÓSTICO
Marcadores indirectos Marcadores directos
IgM VHD ARN-VHD
IgG VHD Antígeno D
Búsqueda intencionada de
marcadores
Interferon Alpha 2a IM 10 UM
3 veces por semana durante 1
año
TRATAMIENTO
Vacuna recombinante (Engerix-BR y
Recombivax-HBR)
IM 0.5ml en el muslo
RN, 2 meses y 6 meses
Refuerzo en la adolescencia
PREVENCIÓN
Hepatitis E
Transmisión entérica
India 1980 epidemia de hepatitis no A, no B.
Vía feco-oral.
Virus de la hepatitis E
Familia: Caliciviridae
Ausencia de envoltura lipidica, extensión de su acido nucleico y la organización de su genoma.
Diámetro: 32.2 nm Una cadena de ARN de sentido positivo. 3 regiones codificantes de proteinas ORF1-
3.
Etiología:
Endémica en países en desarrollo. Asintomáticas en niños. Mortalidad 1-2% Transmisión, fecal-oral predominantemente,
menor frecuencia parenteral, intrauterina y perinatal.
Mayor a adultos jóvenes 20-30% casos fatales en mujeres
embarazadas
Epidemiologia:
Periodo de incubación: 22-60 días, promedio 40 días.
Infecciones experimentales: viremia presencia de ARN en suero, ac presentes cambios degenerativos de hepatocitos con presencia de antígeno viral en el citoplasma de la celula 10 días después de la infección.
Patogénesis y Anatomía Patológica:
Colestasis y transformación de los ductos biliares.
Inflamación portal, degeneración y arredodamiento, hiperplasia de las células de kupffer.
Degeneración hasta necrosis Resolverse sin dejar secuelas crónicas.
Anatomía patológica:
Fase prodrómica: 1-10 días, nauseas, coluira, dolor abdominal, vomito, prurito, dolor articular, exantema y diarrea.
Fiebre y hepatomegalia (50%) Embarazadas alto grado de mortalidad
entre 20 y 32 semanas
Clinica:
IgM anti VHE que persiste entre 5 y 6 meses.
Los anticuerpos IgM para VHE declinan rápidamente después de la infección aguda a cambio de los IgG que persisten hasta 1 año
PCR
Diagnostico:
Potabilización del agua.
No existen hasta el momento vacunas comerciales.
Prevención y control
VIRUS DE LA HEPATITIS G
GENERALIDADES Virus RNA. Flavivirus. Descubierto en 1995 También llamado GBV-C El VHG presenta numerosas similitudes con el
VHC (29% de homología animoacidica). El VHG se identifica mediante la detección de
su genoma por PCR-RT u otros métodos de detección de ARN
EPIDEMIOLOGÍA El virus se distribuye en todo el mundo.
Su prevalencia en la población general va de 1
a 2%.
En pacientes con hepatitis crónica por virus C su
prevalencia llega al 10-20%.
Se transmite a través de transfusiones,
hemoderiados, uso de drogas IV, perinatal.,
sexual
ESTRUCTURA VIRAL
PATOLOGÍA Produce una infección autolimitada de unos 6 meses aprox.
No produce una patología hepática grave.
En la mitad de los pacientes, el nivel de transaminasas es
normal.
En estudios histológicos de tejido hepático de pacientes infectados sólo por VHG se ha observado moderada esteatosis
sin aumento del infiltrado celular inflamatorio periportal o necrosis del tejido hepático.
En los pacientes en los que el VHG está coinfectando con virus B o C los cambios histológicos son atribuibles a los otros virus no al VHG.
ENFERMEDADES CLÍNICAS No hay clara evidencia de que este virus cause
enfermedad hepática. Es posible que sea un agente asociado
infrecuentemente a hepatitis aguda post-transfusional leve.
No se ha demostrado asociación con hepatitis crónica, cirrosis ni carcinoma hepatocelular.
Hepatitis de curso leve, benigna, de corta duración y con mínimo daño a los hepatocitos.
DIAGNÓSTICO Reacción de la polimerasa en cadena reversa (RT-
PCR) Detecta una secuencia de RNA que corresponde al virus
circulante (viremia). ELISA de segunda generación
Detecta Ac dirigidos contra la proteína 2 de envoltura (E2).
El resultado positivo indica exposición al virus o infección previa
TRATAMIENTO
En principio, por las características de la
enfermedad, no se requiere la utilización de
tratamiento.
No existen vacunas disponibles.