Hepatitis A

HEPATITIS A

HEPATITIS A

RNA

• Picornavirus

• 27nm

• Citoplasma

4 Genotipos

• I,II • III,

VIIHuésped

• Humano

• Primates

Lábil

Gastroenterología clínica José Ma. Remes Troche 2da Edición 2008 Editorial Alfil pag. 316

Lesión inflamatoria difusa del hígado causada por el VHA.

• Formalina• Cloro• Microondas

• Calor• Eter• Ácidos

Genoma: longitud total de 7,5 kb que se traduce en solo una poliproteína. La poliproteína es cortada produciendo proteínas capsulares VP1, VP2, VP3 y VP4, así como proteínas no estructurales.

EPIDEMIOLOGÍA

Distribución mundial

Más frecuente de las hepatitis virales

Países en desarrollo

Infancia 5-9 84.16 por 100 000habitantes

Socioeconómica baja

Incidencia 2010 17.9 por 100 000 habitantes

Mexicanos anti-VHA: <5años 70% >80% adultosGastroenterología clínica José Ma. Remes Troche 2da Edición 2008 Editorial Alfil pag. 316. Panduro A, Escobedo-Meléndez G, Fierro NA,Ruiz-Madrigal B, Zepeda-Carrillo EA, Román S . Epidemiología de las hepatitis virales en México Salud Publica Mex 2011;53 supl 1:S37-S45.

DISTRIBUCIÓN MUNDIAL DE LA HEPATITIS A

DISTRIBUCIÓN EN MÉXICO DE LA HEPATITIS A

TRANSMISIÓNContacto con enfermos

Instituciones

Alimento contaminado

Viaje a zona endémica

Drogas intravenosas

Homosexuales

Receptores de factores de la coagulación

Gastroenterología clínica José Ma. Remes Trocre 2da Edición 2008 Editorial Alfil pag. 316

Vía Feco-oral

HAV es el mas pequeño y de estructura mas simple que afecta a el ser humano.

De la familia picornaviridae, es un virus no envuelto compuesto de RNA monocatenario positivo de forma icosaedrica.Existen varios serotipos los cuales no tienen grandes diferencias estructurales por lo tanto los Ac reaccionan con la misma afinidad hacia los diferentes serotipos.Tienen alta afinidad también por el riñón, pulmón, cerebro y glándulas salivales

F. Blainne Hollinger, VIRAL HEPATITIS, hepatitis A virus, pags. 13- 20David. M. Knipe, FIELDS VIROLOGY, fifth edition,picornaviridae,hepatitis A virus

MORFOLOGÍA Y PROPIEDADES DEL VHA

Se adquiere por transmisión feco–oral

Entra a el organismo (no se destruye con el ambiente acido ni a temperaturas menores de 70°C)

Entran a la circulacion (no se sabe como)

Llegan primariamente al hepatocito por medio del receptor glicoproteina 1

Produce viremia hasta dos semanas despues de la presentacion de hepatitis ( liberacion de virus hacia el tracto biliar y la circulacion)

La hepatitis ocurre cuando el sistema inmune ataca a las celulas infectadas por el virus. (por que no detecta la viremia?)


EN EL HÍGADOProduce la infeccion.• Aumento de tamaño de los sinusoides• Edema e inflamación del espacio portal por hipertrofia e

hiperplasia de los mismos• Elevación de bilirrubinas (en la mayoria de los casos)Secuestra los mecanismos del metabolismo celular

Produce anomalias en el MHC1 de hepatocitos

Las cels NK detectan y destruyen asi como los linfocitos CD8+

Producen la elevacion de transferasas por daño hepatico

Tienen muerte por apoptosis y necrosis lo cual provoca:


PATOGÉNESIS


• El virus provoca la replicación del genoma viral en grandes cantidades.

Primeros 8 días

• Ocurre la producción de las moléculas antigénicas.

De los dias 9-14

• Ocurre la liberación de los viriones con actividad metabólica mínima de las células.

De el día 14 en

adelanteF. Blainne Hollinger, VIRAL HEPATITIS, hepatitis A virus, pags. 13- 20

David. M. Knipe, FIELDS VIROLOGY, fifth edition,picornaviridae,hepatitis A virus

Periodo de incubacion es de 30

dias (15-50 días)•Insuficiencia hepática leve o moderada en menos de 6 meses de evolución•Asintomática

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

FASE PRODRÓMICA:

FASE PREICTÉRICA

(3-4 días)

FASE ICTÉRICA:

FASE DE CONVALECEN

CIA:

10 días después se encuentra la presencia de VHA en Heces

AsteniaAdinamiaAnorexiaPerdida de pesoDolor leve en CSD

AsteniaAdinamiaVomitoFiebreColuriaAcolia

COMPLICACIONES:•Hepatitis fulminante•Hepatopatía previa

Período máximo de infectividad •2-3 sem previas al comienzo de la ictericia hasta una semana después

FORMAS ATÍPICAS:•Colestasis prolongadas recidivante

MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS•Erupción cutánea transitoria•Artralgias•Vasculitis leucocitoclástica•Glomerulonefritis•Artritis

DIAGNÓSTICO HALLAZGOS CLINICOS…

DIAGNÓSTICO

Aminotransferasas • Dx pero no

específica. • 10 veces.• Rápida caida IHA.• Pueden permanecer

elevadas durante 6 meses.

Bilirrubina (BI)• <10mg/dl.• 85% 3

meses.

Fosfatasas alcalinas moderada.

Tempo de protrombin

a.

Guía práctica de la WGO-OMGE manejo de la Hepatitis Viral Aguda. Dic 2003

Ac antiVHA Ac IgM: Infección aguda

Pico fase aguda (preictérico). Indetectables 3-4 mes. 25% + 6 meses.

Ac IgG: Infección pasada o resuelta Inmunidad

ARN por PCR.Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas. Feldman, Friedman, Sleisenger 2004 7ª

edición

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIOALT:

•En el hombre: de 8 a 35 UI/L•En la mujer: de 6 a 25 UI/L. •ELEVADAS

AST:•En el hombre: de 8 a 30 UI/L. •En la mujer: de 6 a 25 UI/L. •ELEVADAS

Fosfatasa alcalina

•elevación leve•si persiste, hepatitis colestásica

Bilirrubina

•se correla-ciona con la edad, valores hasta 39 mg/dl. Muy variable

IgM específica

•presenta al inicio o en el aumento ALT•Permanece (+) por 3 a 6 meses

TRATAMIENTOSintomatológico

Nausea y/o vómito Metoclopramida 10mg c/8hrs

Cefalea o dolor en cualquier otro lado

Acetaminofén 500 – 1000mg c/8hrs

Prurito ColestiraminaAdultos: 4g c/8hrsNiños: 80mg/kg/día

Dieta baja en grasas Disminuye las nauseas

PRONÓSTICO: 99% Buen pronóstico 1% Hepatitis fulminante

VACUNA ANTI HEPATITIS A De 1 a 2 años Hepatopatías crónicas Gente que viaja o trabaja en lugares de alta prevalencia

(México, Asia, Centro y Sudamérica) 1 mes antes Homosexuales Drogadictos Personas expuestas al virus

Reacciones secundariasLeves: dolor local, cefalea, hiporexia, fatiga.Graves: reacción alérgica

HEPATITIS B

42-47 nm 22-25 nm

7 nm

HEPADNAVIRIDAE

HBeAg

Replicación del VHBREPLICACIÓN

Epidemiología del VHB

En México el estado de portador varía según el área geográfica, edad y

sexo.

EPIDEMIOLOGIA

Grupos de Alto Riesgo de infección por virus de la Hepatitis B

Recién nacidos de madres con Hepatitis B crónica

Adictos a drogas por vía parenteral

Individuos con múltiples parejas sexuales

Hemofílicos

Personal sanitario

Pacientes de hemodiálisis, receptores de sangre y órganos

Individuos de regiones endémicas

Patogenia y PatologíaPATOGENIA Y PATOLOGIA

Cuadro clínico

El curso de la enfermedad es

extremadamente variable y depende en parte de la edad en que se presenta.

CUADRO CLINICO

La HCP es un proceso

inflamatorio que involucra

solamente áreas portales.

La HCA progresa generalmente a

cirrosis.

DESENLACES DEL CUADRO CLINICO

DIAGNÓSTICO

CLÍNICAS

EPIDEMIOLÓGICAS

• Ictericia• Episodio febril• Anorexia• Náusea• Dolor abdominal

PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICABilirrubina directa Aumentada

TGP Elevada

TGO Elevada + en hepatitis aguda no complicada

o Albúminao Protrombinao Fibrinógenoo Factores de coagulacióno TPTo TP

DIAGNÓSTICO

Ag HBs• Antígeno de

superficie.• Aparente al

final del periodo de incubación.

• “Infección activa”

• Se puede detectar 1-2° sem hasta 12° semana

• 95% de los px serán positivos al inicio de los síntomas e ictericia

Anti-HBS• Anticuerpos

frente al antígenos de superficie

• Indica recuperación e inmunoprotección.

• Nivel < 10ml U/mL

• Insuficiente

Anti- HBc• Anticuerpos

frente a las proteínas del coreSe detecta de 3 a 5 semanas después de la aparición del AgHBs

• 1ª anticuerpo que aparece

• El que permanece por mas tiempo.

DIAGNÓSTICO

NOMENCLATURA DE LOS ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS DE LOS VIRUS DE LA HEPATITIS B Y UTILIDAD DIAGNÓSTICA

AgsHB Antígeno de superficie de la hepatitis B

Detección de personas infectadas, en forma aguda o crónica

IgM anti HBc Anticuerpo IgM contra el antígeno core

Identificación de infección aguda o reciente (incluyendo personas HbsAg negativas en el período de ventana)

HbeAg Antígeno e de hepatitis BIdentificación de personas infectadas y de alto riesgo para transmitir VHB

Anti-AgsHBAnticuerpos contra l

antígeno de superficie de hepatitis B

Identificación de personas que han tenido infección por VHB, determinación de inmunidad después de la vacunación

Anti-HBc Anticuerpo contra l antígeno core de hepatitis B

Identificación de personas con infección aguda o pasada (no presente en vacunados)

DIAGNÓSTICO

INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS SEROLÓGICASAgsHB Anti-HBc

Positivo Negativo Infección aguda por VHB se requiere confirmación

Positivo Positivo Infección aguda o crónica por VHB

Negativo Positivo

Infección activa por VHB, se debe solicitar IgM anti- HBc y anti-HBs. Una prueba positiva para ambas confirma infección aguda, una prueba positiva para anti-Hbs con IgM negativa confirma inmunidad contra VHB. Si ambas son negativas se debe excluir la infección por VHB

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

Anemias hemolíticas

Hepatitis tóxica

Por obstrucción

Cirrosis o neoplasiasLeptospirosis

Fiebre amarilla

Colangitis aguda

DIAGNÓSTICO

Reposo No corticoesteroides ni antivirales Interferón Lamivudina Otros inmunomodeladores Trasplante de hígado

TRATAMIENTO

Vacuna recombinante (Engerix-BR y Recombivax-

HBR)

IM 0.5ml en el muslo

RN, 2 meses y 6 meses

Refuerzo en la

adolescencia

Cuidados en el estilo de

vida

PREVENCIÓN

HEPATITIS D

Producida por un virus heterótropo que no posee por sí mismo la capacidad de replicarse y que requiere de la presencia del VHB para producir enfermedad.

HEPATITIS FULMINANTE O DETERIORO HEPÁTICO

INTRODUCCIÓN

Rizzeto y colaboradores en 1977 en Turín, Italia.

Virus ARN defectuoso cuya replicación se realiza solo en presencia de AgsHBVirus más pequeño, en su nucleocápside se encuentra el Antígeno D y su genoma

Daño directo a hepatocito

3 Genotipos

ETIOLOGÍA

Ligada a la de VHB

EPIDEMIOLOGÍA

10 millones

Casos esporádicos

No hay marcadores del virus D en poblaciones con VHB

EPIDEMIOLOGÍA

Países en desarrollo

VHD

Coinfección

simultánea

Cuadro agudo y grave

Hepatitis fulminante

Mortalidad 2- 20%

Infección sobreañadi

da

Se vuelve crónica en

90%

EL VIRUS DE LA HEPATITIS D (VHD) NO PUEDE MULTIPLICARSE E INFECTAR A ALGUIEN A MENOS QUE LA PERSONA YA ESTÉ

INFECTADA CON EL VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB).

El virus de la hepatitis D necesita el recubrimiento

externo del virus de la hepatitis B con el fin de

multiplicarse en un hospedero humano.

PATOGENIA

Existen dos tipos de infección por VHD

PATOGENIA

PATOGENIA

La replicación del agente delta provoca citotoxicidad y lesiones hepáticas.

VHD-anti, la protección reside en la respuesta

inmunitaria en contra de

los HBsAg

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cirrosis70-80% VHD

15-30% VHB Crónica

DIAGNÓSTICO

Marcadores indirectos Marcadores directos

IgM VHD ARN-VHD

IgG VHD Antígeno D

Búsqueda intencionada de

marcadores

Interferon Alpha 2a IM 10 UM

3 veces por semana durante 1

año

TRATAMIENTO

Vacuna recombinante (Engerix-BR y

Recombivax-HBR)

IM 0.5ml en el muslo

RN, 2 meses y 6 meses

Refuerzo en la adolescencia

PREVENCIÓN

Hepatitis E

Transmisión entérica

India 1980 epidemia de hepatitis no A, no B.

Vía feco-oral.

Virus de la hepatitis E

Familia: Caliciviridae

Ausencia de envoltura lipidica, extensión de su acido nucleico y la organización de su genoma.

Diámetro: 32.2 nm Una cadena de ARN de sentido positivo. 3 regiones codificantes de proteinas ORF1-

3.

Etiología:

Endémica en países en desarrollo. Asintomáticas en niños. Mortalidad 1-2% Transmisión, fecal-oral predominantemente,

menor frecuencia parenteral, intrauterina y perinatal.

Mayor a adultos jóvenes 20-30% casos fatales en mujeres

embarazadas

Epidemiologia:

Periodo de incubación: 22-60 días, promedio 40 días.

Infecciones experimentales: viremia presencia de ARN en suero, ac presentes cambios degenerativos de hepatocitos con presencia de antígeno viral en el citoplasma de la celula 10 días después de la infección.

Patogénesis y Anatomía Patológica:

Colestasis y transformación de los ductos biliares.

Inflamación portal, degeneración y arredodamiento, hiperplasia de las células de kupffer.

Degeneración hasta necrosis Resolverse sin dejar secuelas crónicas.

Anatomía patológica:

Fase prodrómica: 1-10 días, nauseas, coluira, dolor abdominal, vomito, prurito, dolor articular, exantema y diarrea.

Fiebre y hepatomegalia (50%) Embarazadas alto grado de mortalidad

entre 20 y 32 semanas

Clinica:

IgM anti VHE que persiste entre 5 y 6 meses.

Los anticuerpos IgM para VHE declinan rápidamente después de la infección aguda a cambio de los IgG que persisten hasta 1 año

PCR

Diagnostico:

Potabilización del agua.

No existen hasta el momento vacunas comerciales.

Prevención y control

VIRUS DE LA HEPATITIS G

GENERALIDADES Virus RNA. Flavivirus. Descubierto en 1995 También llamado GBV-C El VHG presenta numerosas similitudes con el

VHC (29% de homología animoacidica). El VHG se identifica mediante la detección de

su genoma por PCR-RT u otros métodos de detección de ARN

EPIDEMIOLOGÍA El virus se distribuye en todo el mundo.

Su prevalencia en la población general va de 1

a 2%.

En pacientes con hepatitis crónica por virus C su

prevalencia llega al 10-20%.

Se transmite a través de transfusiones,

hemoderiados, uso de drogas IV, perinatal.,

sexual

ESTRUCTURA VIRAL

PATOLOGÍA Produce una infección autolimitada de unos 6 meses aprox.

No produce una patología hepática grave.

En la mitad de los pacientes, el nivel de transaminasas es

normal.

En estudios histológicos de tejido hepático de pacientes infectados sólo por VHG se ha observado moderada esteatosis

sin aumento del infiltrado celular inflamatorio periportal o necrosis del tejido hepático.

En los pacientes en los que el VHG está coinfectando con virus B o C los cambios histológicos son atribuibles a los otros virus no al VHG.

ENFERMEDADES CLÍNICAS No hay clara evidencia de que este virus cause

enfermedad hepática. Es posible que sea un agente asociado

infrecuentemente a hepatitis aguda post-transfusional leve.

No se ha demostrado asociación con hepatitis crónica, cirrosis ni carcinoma hepatocelular.

Hepatitis de curso leve, benigna, de corta duración y con mínimo daño a los hepatocitos.

DIAGNÓSTICO Reacción de la polimerasa en cadena reversa (RT-

PCR) Detecta una secuencia de RNA que corresponde al virus

circulante (viremia). ELISA de segunda generación

Detecta Ac dirigidos contra la proteína 2 de envoltura (E2).

El resultado positivo indica exposición al virus o infección previa

TRATAMIENTO

En principio, por las características de la

enfermedad, no se requiere la utilización de

tratamiento.

No existen vacunas disponibles.

Hepatitis A

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