HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA Y C.I.D.ADALBERTO PACHECO PACHECO

RESIDENTE NIVEL III

ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

UDC

2013

ANATOMIA

GLOSARIO Y ESTADISTICAS

CHESTNUT'S OBSTETRIC ANESTHESIA 4 EDT

CHESTNUT'S OBSTETRIC ANESTHESIA 4 EDT

SEGUNDA CAUSA DE MORTALIDAD

66% DE MUERTES POR HEMORRAGIA SON ATRIBUIBLES A CUIDADOS SUB STANDARD

ATONIA UTERINA

PLACENTA ACRETA

VIGILANCIA POST PARTO INADECUADA

MOTIVACION

ALTERA ADECUADA PERFUSION Y OXIGENACION

PARALISIS CEREBRAL,

ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA

MUERTE INTRA UTERINA

FOM

PERDIDA DE FERTILIDAD (S

SHEEHAM, HISTERECTOMIA

ANEMIA, COAGULOPATIA (NECESIDAD DE

TRANSFUSIONES)

DEFINICIONES

PERDIDA SANGUINEA

SIGNIFICATIVA

PERDIDA SANGUINEA

MAYOR

HEMORRAGIA OBSTETRICA

MASIVA

HEMORRAGIA ANTEPARTO

HEMORRAGIA POST PARTO

SIEMPRE RECUERDE LAS 4T’s !!!

TONO• SOBRE DISTENSION UTERINA

• PARTO PROLONGADO

• INDUCCION OXITOCICA

• ABRUPTIO

TEJIDO• RETENCION DE TEJIDOS

• ABRUPTIO

• PLACENTA ACRETA

TRAUMA• PARTO PRECIPITADO

• PARTO INSTRUMENTADO

• CERCLAJE

• RUPTURA UTERINA

• EPISIOTOMIA, DESGARROS

• INTRAOPERATORIO

TROMBINA• ANORMALIDADES LA COAGULACION

• COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS ( PRECLAMSIA, HELLP, ABRUPTIO, SEPSIS, EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO, DILUCIONAL)

HEMORRAGIA ANTEPARTO

• PLACENTA PREVIA

• ABRUPTIO DE PLACENTA

PLACENTA PREVIA

CHESNUT OBSTETRIC ANESTHESIA

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

• 3.6 X 1000 EMBARAZOS.

• ASOCIADO A CICATRIZ UTERINA PREVIA.

• MULTIPARIDAD

• CESAREA PREVIA

• EDAD MATERNA AVANZADA

• PLACENTA PREVIA EN EMBARAZO ANTERIOR• CHESNUT OBSTETRIC ANESTHESIA

ABRUPTIO DE PLACENTA

CHESNUT OBSTETRIC ANESTHESIA

•

• CHESNUT OBSTETRIC ANESTHESIA

• HIPERTENSION / PRECLAMSIA

• EDAD MATERNA AVANZADA• TABAQUISMO• USO DE SUSTANCIA

PSICOACTIVAS• TRAUMA • CORIOAMNIONITIS• SANGRADO EN EMBARAZO

TEMPRANO• ABRUPTIO PREVIO• EFERMEDAD PULMONAR

MATERNA

HEMORRAGIA POST PARTO

MANEJO

• .

ESTRICTA ADHERENCIA PROTOCOLOS Y CUIDADOS STANDARIZADOS

• “DEBIDO A QUE INVARIABLEMENTE LAS PERDIDAS SANGUINEAS SON SUB ESTIMADAS, TODO SANGRADO MAYOR DE 1000 ML DEBE SER CAUSA DE MOVILIZACION DE TODOS LOS RECURSOS DISPONIBLES.”

• Wise A & Clark V. Challenges of major obstetric haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010

“HEMOSTASIS”• "HELP• ESTABLISH ETIOLOGY• MASSAGE THE UTERUS• OXYTOCIN INFUSION AND PROSTAGLANDINS• SHIFT TO OPERATING THEATER• TAMPONADE TEST; APPLY COMPRESSION SUTURES• SYSTEMATIC PELVIC DEVASCULARIZATION• INTERVENTIONAL RADIOLOGY• SUBTOTAL/TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY “

• Int J Gynaecol Obstet. 2011 Outcome of the management of massive postpartum hemorrhage using The algorithm"HEMOSTASIS"

EVALUE LA PERDIDA SANGUINEA!!

PIDA AYUDA!!

RESUCITACION - OBJETIVOS

• RESTAURAR VOLUMEN INTRAVASCULAR

• MAXIMIZAR ENTREGA DE OXIGENO

• PREVENIR / REVERTIR COAGULOPATIA.

• www.jpnnjournal.com

NUNCA OLVIDE LO BASICO !!• VIA AEREA

• RESPIRACION

• CIRCULACION

• HEMODERIVADOS Y ESTADO HEMOSTATICO

• GASTO URINARIO

TENGA SIEMPRE EN MENTE…LA REGLA DE LOS 30´s!!

INDICE DE SHOCK MAYOR DE 0.9 SE RELACIONA CON POBRE DESENLANCE Y NECESIDAD DE UCI

DETENGA EL SANGARDO

• INTERVENCIONES MEDICAS (15%)

• UTERO TONICOS• MASAJE UTERINO• EVACUE VEJIGA

MANEJO MEDICO• MANEJO ACTIVO DE TERCERA ETAPA

• SYNTOCINON 5 UDS (INFUSION 10 UDS/ HORA)

• ERGOMETRINA 0.25 MGS IV O IM

• PF2ALFA 0.25 MGS IM CADA 15 “

• MISOPROSTOL (rr 0.57; 95% ci 0.34 to 0.96).

• CARBETOCINA??

INTERVENCIONES QUIRUGICAS

• B-LYNCH (91%)

• BALON HIDROSTATICO (84%)

• EMBOLIZACION DE UTERINAS (90.7)

• LIGADURA A UTERINAS O ILIACAS INT (84.6%)

• EXAMEN BAJO ANESTESIA• HISTERECTOMIA

CORRECION DE SANGRADO• UMBRALES

• 1. Hb < 8 MGS/dL.

• 2.PLAQUETAS >75000/mL CON SANGRADO ACTIVO.

• 3.PT Y PTT RATIO > 1.5.

• 4.FIBRINOGENO < 1 Gmo/L

FIBRINOGENO < DE 200 Mgs/dL (INDICADOR DE

SEVERIDAD)

• “EN SITUACIONES DE SANGRADO INTRAOPERATORIO RARA VEZ SE NECESITA TRANSFUSIONES CON HEMOGLOBINA MAYOR DE 10 Y CASI SIEMPRE ES NECESARIA CON HEMOGLOBINA MENOR DE 6 G/DL”

OBTENCION DE HEMOCOMPONENTES

GLOBULOS ROJOS EMPACADOS• DISPONIBILIDAD INMEDIATA

• TRANSFUNDIR CON CRITERIOS CLINICOS DE ESTIMACION DEL SANGRADO

PLASMA FRESCO CONGELADO• TRANSFUNDIR PLASMA :• TODA PACIENTE QUE REQUIERA > 4 UDS GRE.

• TIEMPOS DE COAGULACION > 1.5

• TRANSFUNDIR 1:2 VS 1:1.

• 1 UD DE FFP AUMENTA FIBRINOGENO 7-10 mGS/Dl

• OTROS FACTORES 5% A 7%.

• Todos los partos en 4 años (2006-2009) • Inclusion: necesidad de hemoderivados y prostaglandina

E2.• Necesidad de intervenciones quirúrgicas objetivo primario• 12 226 ptes -141 HPPS – 63% control con sulprostone• 37% Requirieron intervenciones• 41ptes fueron transfundidas con ffp y gre• Relación de transfusión 1:1.8 y 1:1.1• Relación 1:1.1 se relaciono con menor necesidad de

procedimientos intervensivos

• www.anesthesia-analgesia.org January 2013 • Volume 116 • Number 1

• RELACION ALTA 1:1 SE ASOCIO CON MENOR RIESGO DE NECESIDAD DE PROCEDIMIENTOS INTERVENSIVOS

• (OR [95% Cl], 1.25 [1.07–1.47]; P = 0.008).

• NO MUERTES O DISFUNCION ORGANICA EN NINGUNA DE LAS PACIENTES DEL ESTUDIO

• Current Opinion in Critical Care 2010, 16:309–316

CRIOPRECIPITADO• ES LA PARTE INSOLUBLE EN FRIO DEL PLASMA QUE

RESULTA DE LA DESCONGELACIÓN ENTRE 1 Y 6º C DEL PFC. 

• CONTIENE UN 50% DEL FACTOR VIII, UN 20-40% DEL FIBRINÓGENO Y UN 30% DEL FACTOR XIII

• CONTIENE TANTO FACTOR VIII:C COMO FACTOR DE VON WILLEBRAND.

• CADA UNIDAD CONTIENE FIBRINÓGENO 100-350 MG.

FIBRINOGENO

• DISMINUYE REQUERIMINETOS DE GRE, PLASMA Y PLAQUETAS

• Br J Anaesth. 2008 Dec. Fibrinogen concentrate substitution therapy in patients with massive haemorrhage and low plasma fibrinogen concentrations. Fenger-Eriksen C, Lindberg-Larsen M, Christensen AQ, Ingerslev J, Sørensen B

PLAQUETAS

• INDICACION:

• PLAQUETAS MENOR DE 50000 ( 80000 SI INTERVENCION QUIRURGICA)

• COAGULOPATIA MARCADA Y CONTEO BAJO

ACIDO TRANEXAMICO

FACTOR VII RECOMBIANTE• USO FUERA DE INDICACIONES FORMALES

• 90 UGMS EN 3- 5 MINUTOS ( SEGUNDA DOSIS 20 MIN DESPUES SI NECESARIO)

• ALTAMENTE COSTOSO Y POCO DISPONIBLE.

CELL SALVAGE

• DOCUMENTACION.

• ENTREVISTAS

• PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO

GRACIAS.