HEMORRAGIA OBSTETRICA

Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. PRIYA V. RAJAN, MD and DEBORAH A. WING, MD. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 53, Number 1, 165–181. r 2010, Lippincott Williams & Wilkins

EN COLOMBIA LA MORTALIDAD MATERNA EN LOS ULTIMOS 10 AÑOS:

TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS 40%

CAUSAS INDIRECTAS 16 %

COMPLICACIONES T de PARTO Y PARTO 13%

OTRAS CAUSAS 7%

HEMORRAGIAS 6%

ABORTO 6 %

COMPLICACIONES PUERPERIO 6%

INFECCIONES 6 %

Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. PRIYA V. RAJAN, MD and DEBORAH A. WING, MD. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 53, Number 1, 165–181. r 2010, Lippincott Williams & Wilkins

HEMORRAGIA PRENATAL

Desprendimiento prematuro de placenta

Placenta previa

Placenta adherida/penetrante/ perforante

Rotura uterina

Vasos previos

Embolia del líquido amniótico

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

SEPARACION LECHO PLACENTARIO DE DECIDUA BASAL.

AUMENTO TONO UTERINO, DOLOR A LA PALPACION Y SANGRADO.

CUAGULOPATIA 10 %. – MUERTE FETAL (50%)

MANEJO EXPECTANTE ? - TERMINACION INMEDIATA.

PLACENTA PREVIA

TIPOS: TOTAL – PARCIAL – MARGINAL

0.5 % GESTACIONES

ANTEC. PLACENTA PREVIA, CICATRICES UTERINAS.

HEMORRAGIA VAGINAL INDOLORA.

PLACENTA ADHERIDA/PENETRANTE/ PERFORANTE

Placenta acreta vera - placenta increta - placenta percreta.

Chattopadhyay et al. y Clark et al.

5 % (ANTEC. PLACENTA PREVIA)

10% (ANTEC. PLACENTA PREVIA + 1 CESAREA)

> 50% (ANTEC. PLECENTA PREVIA + 2 O MAS CESAREAS)

SENSIBILIDAD : US 70% - DOPPLER COLOR Y RNM 90%.

ROTURA UTERINAOfir et al. 0.2% (CICATRIZ UTERINA)

10 VECES MAS BAJO SIN CICATRICES UTERINAS.

DOLOR INFRECUENTE + ANORMALIAS FCF + CONTACCIONES ANARQUICAS O HIPERTONIA UTERINA.

EXPLORACION UTERINA MANUAL O LAPAROTOMIA

Ofir et al. MM y/o MPN = CON / SIN CICATRIZ.

VASOS PREVIOSLa inserción velamentosa del cordón hace que los

vasos fetales atraviesan las membranas fetales por delante de la parte de coronación del feto.

Feto exanguinado (250ml)

1 de cada 2.500 partos

Sufrimiento fetal se acompañe de una hemorragia mínima.

Cesárea verdaderamente inmediata (con anestesia general).

HEMORRAGIA POSPARTO LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN TODO EL MUNDO

PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA DE DESARROLLO.

PERDIDA > 500 ml EN 24H o DISMINUCION DEL HCTO > o = 10 % DEL PREPARTO.

MORTALIDAD 25 AL 60 % EN DISTINTOS PAISES.

3% – 4% PARTO VAGINAL - 9% CESÁREA.

ATONIA UTERINA – RETENCION PLACENTARIA – LACER. CERVICALES O CUELLO UTERINO ( 95 % HPP)

HPP INMEDIATA (80% ATONIA UTERINA)

HPP TARDIA (RETENSION RESTOS PLACENTARIOS).

ATONÍA UTERINA1º CAUSA (50 – 60 %)

HEMORRAGIA CONTINUA INDOLORA

UTERO BLANDO E HIPERTROFIADO.

PROFILAXIS (TRACCION CORDON + TRACCION OPUESTA SUPRAPUBICA + OXITOCINA 5-10 UI IM)

TRATAMIENTO (VACIADO VESICAL + OXITOCINA 10-20 UI IV + MASAJE UTERINO).

ATONÍA UTERINATratamiento de la inercia uterina y la HPP

aguda

Administración profiláctica de 20 UI de Oxitocina

Ante diagnóstico evidente 5 - 10 UI en bolo EV

Masaje uterino bimanual (+ efectivo con vejiga vacía)

Ante falta de respuesta, descartar otras causas

Misoprostol VO o rectal (600 mcg o 1000 mcg)

Metilergonovina 0.2 mg IM. (no en HTA)

Reposición del Vol. intravascular

RETENCIÓN DE PLACENTA

2º CAUSA (20 – 30 %)

EXTRACCION MANUAL (CON / SIN ANESTESIA)

LACERACIONES CERVICALES/VAGINALES

3º CAUSA HPP (10 %)

MACROSOMIA, PARTO INSTRUMENTADO, PARTO RAPIDO SIN DILATACION COMPLETA.

EXPLORACION MINUSIOSA VAGINA Y CERVIX.

EPISIOTOMIA

INVERSION UTERINA

ES EL PROLAPSO DEL FONDO UTERINO HASTA EL CUELLO O SU TRAVES, QUE PUEDE NO SOBREPASAR EL CUELLO O INCLUSO LLEGAR HASTA LA VAGINA.

SHAH – HOSSEINI Y EVRARD (1989): 1 EN 6400.

LATT Y DRUZIN (1981): 1 EN 2100 CASOS.

INVERSION UTERINA FACTORES PREDISPONENTES.

INVERSION UTERINA PREVIA

PLACENTA ADHERENTE

MALA TECNICA ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO

MALA TECNICA DE LA EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA.

CLASIFICACION SEGÚN GRADO DE INVERSION

COMPLETA

INCOMPLETA

Código Rojo: una estrategia para la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica. NACER Centro Asociado al CLAP/SMR‐OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.

Código Rojo: una estrategia para la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica. NACER Centro Asociado al CLAP/SMR‐OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.

HEMODERIVADOSGlóbulos rojos:

Indicaciones:

Siempre que se calcule que la pérdida ha sido mayor del 30 al 40% del volumen sanguíneo.

Si se calcula que la paciente ha perdido más de 1500 ml y sigue sangrando.

Si la hemoglobina es menor de 7 g/dl.

Aumenta 3% hematocrito y 1 g/dl hemoglobina.

HEMODERIVADOSPlaquetas:

Indicaciones:

En la paciente obstétrica con sangrado activola transfusión de plaquetas está indicada

para mantener el nivel por encima de 50.000/ mm3

Si la paciente va a ser llevada a cirugía se debe llevar el nivel a 80- 100.000/mm3.

Una unidad de plaquetas incrementa el nivel de 5.000 a 10.000 plaquetas/mm3

HEMODERIVADOSPlasma fresco congelado:Indicaciones:

TP y/o TPTa 1,5 veces el valor normal

Cuando se calcula que ya se ha reemplazado una vez el volumen sanguíneo total con cristaloides, coloides y/o glóbulos rojos.

Dosis: 12-15 ml./k (1 bolsa = 150 a 400 ml.)

HEMODERIVADOSCrioprecipitado:

Indicaciones:

Fibrinógeno < 100 mg/dl

Si el TP y el TPTa no corrigen con la administración adecuada de plasma fresco congelado.

Cada bolsa 15 a 20 ml. 200 a 300 mg fibrinógeno y 100 unidades de factor

VIII, von Willebrand, XIII y fibronectina.

Dosis: 1-2 ml/k.

TRATAMIENTO INVASIVOTaponamiento uterino con balón

Embolización arterial uterina

Sutura B-Lynch

Ligadura quirúrgica de la arteria ilíaca (o uterina)

Histerectomía

Factor VIIA recombinante

TAPONAMIENTO UTERINO CON BALÓN

Tratamiento de elección a la HPP.

Doumouchstis et al. (84 % exito)

Sengstaken-Blakemore

EMBOLIZACIÓN ARTERIAL UTERINA Brown et al. (1979)

EFECTIVIDAD 90%

FERTILIDAD – MENSTRUACION (100%)

COMPLICACIONES (0 – 10%)

CATETERES ARTERIALES Y GLOBOS OCLUSIVOS

SOSPECHA HEMORRAGIA MASIVA.

REDUCEN PERDIDA DE SANGRE

EMBOLIZACION.

SUTURA B-LYNCHDESCRITA 1997.

2005 (46 CASOS – 1 TERMINO HISTERECTOMIA)

CONSERVAR UTERO Y MENSTRUACION

LIGADURA QUIRÚRGICA DE LA ARTERIA ILÍACA (O UTERINA)

Primera alternativa invasiva- Inestabilidad hemodinámica.

ÉXITO > 90 %

Intervención es compleja – Cirujano experimentado.

Complicaciones: neuronas motoras inferiores por isquemia, obstrucción intestinal aguda, dolor asociado a la claudicación e isquemia nerviosa periférica.

HISTERECTOMÍA

Ultimo recurso.

Habek y Becarevic (incidencia 0,08%).

Estudio descriptivo - Reino Unido – 315 casos – 1 año – atonía uterina y adhesión anómala placentaria.

FACTOR VIIA RECOMBINANTE

Primer trabajo que describió 2001.

DOSIS 20 a 120 μg/kg.

Registro europeo 108 casos --- éxito 80% (≤ 90 μg/kg).

Hemorragia puerperal potencialmente mortal.

No sustituir ni retrasar otras intervenciones.

CONCLUSIONMANEJO ACTIVO FRENTE AL MANEJO EXPECTANTE EN LA PREVENCION DE HEMORRAGIA POSPARTO:

62 % (68 – 54%) EN REDUCCION HPP > 500 CC.

67 % (79 – 49%) EN REDUCCION HPP > 1000 CC.

60 % (71 – 45%) REDUCCION HB < 9 mg/dl.

66 % (78 – 47%) REDUCCION TRANSFUSIONES.

Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active vs Expectant management

in the third stage of labor. In The Cochrane Library, Issue 3, 2003.

GRACIAS