Síndrome Nefrít icoSíndrome Nefrít ico

Dra. Michelle LopezNefróloga Pediatra

DefiniciónDefinición

El síndrome de glomerulonefritis se El síndrome de glomerulonefritis se caracteriza por la presencia abrupta caracteriza por la presencia abrupta de hematuria, cilindros eritrocde hematuria, cilindros eritrocííticos, ticos, proteinuria, edema, hipertensión e proteinuria, edema, hipertensión e insuficiencia renal aguda.insuficiencia renal aguda.

Cole BR. Acute proliferative glomerulonephritis. In: Barratt TM, Avner ED Pediatric Nephrology. Lippincott Williams and Wilkins, 2008: 638

GlomerulonefritisGlomerulonefritis

Procesos InfecciososProcesos Infecciosos Enfermedades SistémicasEnfermedades Sistémicas Forma de comienzo de Glomerulonefritis Forma de comienzo de Glomerulonefritis

PrimariasPrimarias Reagudización de Glomerulonefritis Reagudización de Glomerulonefritis

CrónicaCrónica

B. Rodríguez Iturbe; Glomerulonefritis Aguda. Nefrología Pediátrica 2007;15:48-49.

GlomerulonefritisGlomerulonefritis

GMN PRIMARIASGMN PRIMARIAS ExtracapilarExtracapilar MembranosaMembranosa MesangiocapilarMesangiocapilar Focal y SegmentariaFocal y Segmentaria Nefropatía por IgANefropatía por IgA

GMN SECUNDARIASGMN SECUNDARIAS Púrpura Scholein Púrpura Scholein

HenochHenoch LESLES GoodpastureGoodpasture WegenerWegener Poliarteritis NodosaPoliarteritis Nodosa PTTPTT SHUSHU

InfeccionesInfecciones

INFECCIONES BACTERIANASINFECCIONES BACTERIANAS FAA o Infección CutáneaFAA o Infección Cutánea EndocarditisEndocarditis Comunicaciones atrio Comunicaciones atrio

ventriculares infectadasventriculares infectadas DVP infectadas por DVP infectadas por

estafilococosestafilococos OsteomielitisOsteomielitis NeumoníaNeumonía MeningitisMeningitis Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea BrucelosisBrucelosis LeptospirosisLeptospirosis

INFECCIONES VIRALESINFECCIONES VIRALES VHB, VHCVHB, VHC VEB, CMVVEB, CMV VaricelaVaricela RubéolaRubéola SarampiónSarampión ParotiditisParotiditis HIVHIV InfluenzaInfluenza AdenovirusAdenovirus

EpidemiologíaEpidemiología

Puede presentarse como una enfermedad Puede presentarse como una enfermedad epidémica (4.5-25%) o esporádica (38%)epidémica (4.5-25%) o esporádica (38%)

Mas frecuente en niños entre 2-12 años.Mas frecuente en niños entre 2-12 años. Varones son mas afectados que las niñas Varones son mas afectados que las niñas

en proporción de 2:1en proporción de 2:1 Tiene variaciones estacionales.Tiene variaciones estacionales.

Schwartz B. Changin epidemiology of group A streptococcal infection in USA. Lancet 2006;336:1167-1171

EpidemiologíaEpidemiología

Causada por estreptococo Causada por estreptococo ßß--hemolítico del grupo A, serotipo M y hemolítico del grupo A, serotipo M y tipos 1,2,3,4,18, 25, 49, 55, 57, 59 y tipos 1,2,3,4,18, 25, 49, 55, 57, 59 y 6060

Grupo C y G son menos frecuentes. Grupo C y G son menos frecuentes. Consecuencia de infecciones de vías Consecuencia de infecciones de vías

respiratorias altas en climas respiratorias altas en climas templados o de piel en trópicos.templados o de piel en trópicos.

Schwartz B. Changin epidemiology of group A streptococcal infection in USA. Lancet 1999;336:1167-1171

PatogeniaPatogenia

La GNPE podría ser secundaria a un La GNPE podría ser secundaria a un efecto toxico directo en el glomérulo efecto toxico directo en el glomérulo de una proteína estreptocócica.de una proteína estreptocócica.

El producto estreptocócico podría El producto estreptocócico podría

inducir una lesión mediada por inducir una lesión mediada por inmunocomplejosinmunocomplejos

PatogeniaPatogenia

Mecanismos:Mecanismos: Entrada de un antígeno en el glomérulo Entrada de un antígeno en el glomérulo Deposito de inmunocomplejos Deposito de inmunocomplejos

circulantescirculantes Transformación de un antígeno renal Transformación de un antígeno renal

normal en un autoantígenonormal en un autoantígeno Inducción de una respuesta Inducción de una respuesta

autoinmunitaria frente a un autoinmunitaria frente a un autoantígenoautoantígeno

HTA

Infección estreptocócica: faringe o piel

FeNa

Activación sistema complemento, inflamación: hematuria

FG

Depósitos en la pared glomérulo de complejos inmunes

Fisiopatología de la Glomerulonefritis Postestreptococica

Exudación, proliferación mesangial

Autolimitación, resolución, recuperación

Retención azoadosOliguria

EdemaHipervolemia

Encefalopatía hipertensivaIC, edema agudo pulmón

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

MICROSCOPIO OPTICOMICROSCOPIO OPTICO Proliferación Proliferación

endocapilar difusaendocapilar difusa Infiltrado PMN, Infiltrado PMN,

linfocitos, monocitoslinfocitos, monocitos Reducción calibre de Reducción calibre de

capilares glomerularescapilares glomerulares Disminución de la Disminución de la

superficie de filtraciónsuperficie de filtración

M. ELECTRONICOM. ELECTRONICO Depósitos Depósitos

subendotelialessubendoteliales Semilunas epitelialesSemilunas epiteliales

INMUNOINMUNO - - FLUORESCENCIAFLUORESCENCIA Depósitos granulares Depósitos granulares

de IgG y complementode IgG y complemento

Presentación clínicaPresentación clínica

Inicio brusco de hematuria micro o Inicio brusco de hematuria micro o macroscópica (24-40%)macroscópica (24-40%)

Antecedentes de faringitis (PI: 7-14 Antecedentes de faringitis (PI: 7-14 días) o infección cutánea (PI: 14-24 días) o infección cutánea (PI: 14-24 días)días)

Proteinuria asociada a edemaProteinuria asociada a edema Hipertensión arterial Hipertensión arterial Oliguria transitoria Oliguria transitoria

Reacción Inflamatoria en glomérulo

Volumen plasmático ↑

↓ Filtrado glomerularHematuria

Volumen filtrado ↓ + Reabsorciónnormal o ↑ de Na

↑ Gasto cardiaca

↑ RVP

↓ Na urinario oliguria

HTA

Edema

Presentación clínicaPresentación clínica

Síntoma Síntoma Frecuencia(%)Frecuencia(%)HematuriaHematuria 100100ProteinuriaProteinuria 8080EdemaEdema 9090HTAHTA 60-8060-80OliguriaOliguria 10-5010-50Proteinuria nefróticaProteinuria nefrótica 44AzoemiaAzoemia 25-4025-40

Evaluación DiagnosticaEvaluación Diagnostica

Identificación del síndrome nefríticoIdentificación del síndrome nefrítico Antecedentes de infección Antecedentes de infección

estreptocócicaestreptocócica UroanálisisUroanálisis Pruebas de función renalPruebas de función renal Niveles de C3 y C4Niveles de C3 y C4

Evaluación DiagnosticaEvaluación Diagnostica

Cultivo farCultivo farííngeo o cutáneongeo o cutáneo Ac contra Ag estreptocócicos:Ac contra Ag estreptocócicos:

Antiestreptolisina OAntiestreptolisina O AntiestreptocinasaAntiestreptocinasa AntihialuronidasaAntihialuronidasa Antidesoxirribunucleasa-BAntidesoxirribunucleasa-B

TratamientoTratamiento

Tratamiento de Tratamiento de SOSTENSOSTEN Restricción hídrica y salinaRestricción hídrica y salina Diuréticos de ASADiuréticos de ASA Hipotensores Hipotensores Terapia antibióticaTerapia antibiótica DiálisisDiálisis

EvoluciónEvolución

Recuperación completa 95%Recuperación completa 95% IRC Terminal 1-2%IRC Terminal 1-2% Rara la recidivaRara la recidiva Remisión: HTA e IRARemisión: HTA e IRA MacrohematuriaMacrohematuria ProteinuriaProteinuria MicrohematuriaMicrohematuria

Ira., D. Davis; Glomerulonefritis Postinfecciosa. Secretos de la Ira., D. Davis; Glomerulonefritis Postinfecciosa. Secretos de la Nefrología 2008;28:97-98.Nefrología 2008;28:97-98.

ComplicacionesComplicaciones

IRAIRA ICCICC Edema Agudo de PulmónEdema Agudo de Pulmón Encefalopatía HipertensivaEncefalopatía Hipertensiva

Iglesias Bouzas; Síndrome Nefrítico. Manual de Diagnostico y Iglesias Bouzas; Síndrome Nefrítico. Manual de Diagnostico y Terapéutica en Pediatría 4ta Edición 2008;109:266-271.Terapéutica en Pediatría 4ta Edición 2008;109:266-271.

Síndrome NefróticoSíndrome Nefrótico

DefiniciónDefinición

Proteinuria masiva Proteinuria masiva >40mg/m²/hr o 1 g/m²/d>40mg/m²/hr o 1 g/m²/d Hipoproteinemia Hipoproteinemia

Proteínas totales Proteínas totales <6gr/dl<6gr/dl AlbAlbúúmina mina <2.5gr/dl<2.5gr/dl

HiperlipemiaHiperlipemia HipercolesterolemiaHipercolesterolemia EdemaEdema

EpidemiologíaEpidemiología

Descrita por Monk en 1913Descrita por Monk en 1913 GlomerulopatGlomerulopatíía mas frecuente en a mas frecuente en

niños menores de 10 años (70-90%)niños menores de 10 años (70-90%) Mas frecuente en AsiaMas frecuente en Asia Proporción varones mujeres es de 2-Proporción varones mujeres es de 2-

3:13:1

Sharples PM: Curren stimates of the incidence of idiopathic nephrosis in children 1-9 years. Int J Pediatr Nephrol 3:63-65 2008.

Síndrome Nefrótico SecundarioSíndrome Nefrótico Secundario

Enfermedades CongénitasEnfermedades Congénitas Síndrome de AllportSíndrome de Allport Lipodistrofia parcialLipodistrofia parcialInfeccionesInfecciones Glomerulonefritis postinfecciosaGlomerulonefritis postinfecciosa Sífilis, toxoplasmosis congénitaSífilis, toxoplasmosis congénita Hepatitis BHepatitis B PaludismoPaludismoIntoxicacionesIntoxicaciones LitioLitio Metales pesadosMetales pesados Picaduras de InsectosPicaduras de InsectosNeoplasiasNeoplasias

Síndrome Nefrótico SecundarioSíndrome Nefrótico Secundario

GlomerulopatGlomerulopatíasías Glomerulonefritis mesangiocapilarGlomerulonefritis mesangiocapilar Glomerulonefritis membranosaGlomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis por IgAGlomerulonefritis por IgA

Enfermedades SistémicasEnfermedades Sistémicas Púrpura de Schonlein-HenochPúrpura de Schonlein-Henoch AmiloidosisAmiloidosis Lupus EritematosaLupus Eritematosa Poliarteritis NodosaPoliarteritis Nodosa Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture

Lesiones HistológicasLesiones Histológicas

Lesiones mLesiones míínimasnimas GMN mesangioproliferativaGMN mesangioproliferativa GMN membranosaGMN membranosa GMN membranoproliferativaGMN membranoproliferativa GMN proliferativa endocapilarGMN proliferativa endocapilar Glomeruloesclerosis focal y Glomeruloesclerosis focal y

segmentariasegmentaria

PatogeniaPatogenia

Alteración en linfocitos TAlteración en linfocitos T Generan un producto, probablemente una Generan un producto, probablemente una

linfocina, que ↑ la permeabilidad linfocina, que ↑ la permeabilidad glomerular a las proteínasglomerular a las proteínas

Perdida de la barrera de selectividad de Perdida de la barrera de selectividad de carga de la MBGcarga de la MBG

Mallick NP: The pathogenesis of minimal change nephropathy. Mallick NP: The pathogenesis of minimal change nephropathy. Clin Nephrol 7:87-95, 2004Clin Nephrol 7:87-95, 2004

Defecto de la inmunidad celular Defecto de la inmunidad celular linfocitos T supresores aumentan la linfocitos T supresores aumentan la permeabilidad de la MBGpermeabilidad de la MBG

Cambios en la carga anionica de la Cambios en la carga anionica de la capa heparan sulfato de la MBG, capa heparan sulfato de la MBG, permeable a proteinas de carga permeable a proteinas de carga negativanegativa

Perdida de acido sialico, que Perdida de acido sialico, que promueve la fusion de los podocitos promueve la fusion de los podocitos en el epitelio de la MBGen el epitelio de la MBG

EtiologEtiologííaa

0-18 Meses0-18 Meses

Síndrome NefrSíndrome Nefróótico Congénito 6.3%tico Congénito 6.3% SN Finlandés o Riñón MicroquSN Finlandés o Riñón Microquíístico 20.6%stico 20.6% Esclerosis Mesangial 13.7%Esclerosis Mesangial 13.7% SNLM 65.5% SNLM 65.5% opticamente normales 24.1%opticamente normales 24.1% hialinosis focal y segmentaria 41.3% hialinosis focal y segmentaria 41.3%

EtiologEtiologííaa

18 meses a 8 años18 meses a 8 años

Síndrome NefrSíndrome Nefróótico Lesiones Mínimas 90%tico Lesiones Mínimas 90%Microscópicamente normal 70%Microscópicamente normal 70%Glomerulonefritis Mesangial 13%Glomerulonefritis Mesangial 13%Glomerulonefritis Focal y Segmentaria 17% Glomerulonefritis Focal y Segmentaria 17%

EtiologEtiologííaa

Mayores de 8 AñosMayores de 8 Años

Lesiones Glomerulares Primarias 13.7%Lesiones Glomerulares Primarias 13.7%Lesiones Glomerulares Secundarias 8.4%Lesiones Glomerulares Secundarias 8.4% Enfermedades sistémicasEnfermedades sistémicas Enfermedades congénitasEnfermedades congénitas InfeccionesInfecciones GlomerulopatGlomerulopatííasas IntoxicacionesIntoxicaciones NeoplasiasNeoplasias

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Proteinuria intensa y súbitaProteinuria intensa y súbita HipoalbuminemiaHipoalbuminemia HiperlipidemiaHiperlipidemia EdemaEdema HematuriaHematuria HTAHTA

Fisiopatología del EdemaFisiopatología del Edema

Fisiopatología HiperlipemiaFisiopatología Hiperlipemia

DiagnosticoDiagnostico

Historia clínicaHistoria clínica HemogramaHemograma PFR, Colesterol, triglicéridos, PFR, Colesterol, triglicéridos,

proteínas totales, albúmina, sodio, proteínas totales, albúmina, sodio, calciocalcio

Complemento sericoComplemento serico General de orinaGeneral de orina Proteinuria de 24 horasProteinuria de 24 horas

DiagnosticoDiagnostico

Proteinuria 24 horasProteinuria 24 horas::

FisiológicaFisiológica: : < de 4 mg/m< de 4 mg/m22/h/h

< de 100 mg/m< de 100 mg/m22/d/d

Proteinuria no nefrProteinuria no nefróótica: 4-40 mg/mtica: 4-40 mg/m22/h/h

100-1000 mg/m100-1000 mg/m22/d/d

Rango nefrRango nefróótico: tico: > 40 mg/m> 40 mg/m22/h/h

> 1 g/m> 1 g/m22/d/d

DiagnosticoDiagnostico

Relación Proteína/creatininaRelación Proteína/creatinina::

6 Meses-12 años 0.56 Meses-12 años 0.5

>12 años 0.2>12 años 0.2

Proteinuria Leve 0.2-0.5Proteinuria Leve 0.2-0.5

Proteinuria Moderada 0.5-1Proteinuria Moderada 0.5-1

Proteinuria Severa Proteinuria Severa > 1> 1

DefinicionesDefiniciones

RemisiRemisiónón RecaRecaídaída Recaedor FrecuenteRecaedor Frecuente CorticodependienteCorticodependiente CorticorresistenciaCorticorresistencia

Tratamiento Síndrome NefrTratamiento Síndrome Nefróótico tico IdiopIdiopáático Corticosensibletico Corticosensible

Primer episodio y recaídas esporádicas:Primer episodio y recaídas esporádicas: Prednisona 60mg/mPrednisona 60mg/m²/d hasta que ²/d hasta que

desaparezca la proteinuria.desaparezca la proteinuria. Seguido de 40mg/m²/dias alternos por 4 Seguido de 40mg/m²/dias alternos por 4

semanas semanas Suspender con descensos en otras 4 Suspender con descensos en otras 4

semanas.semanas.

Niaudet P. Steroid-sensitive idiopathic Nefhrotic syndrome in children. In: Barratt TM, Avner ED Pediatric Nephrology. Lippincott Williams and Wilkins, 2007: 543-556

Tratamiento de Recidivas Tratamiento de Recidivas FrecuentesFrecuentes

Prednisona 60mg/mPrednisona 60mg/m²/d hasta 3 días ²/d hasta 3 días después de remisión pasar a días después de remisión pasar a días alternos.alternos.

Si remite, prolongar esteroides por Si remite, prolongar esteroides por 12-18 meses12-18 meses

Si no remite, agregar curso de Si no remite, agregar curso de alquilantes y mantener Tx por 12-18 alquilantes y mantener Tx por 12-18 mesesmeses

Tratamiento del Síndrome NefrTratamiento del Síndrome Nefróótico tico Cortico-resistenteCortico-resistente

Pulsos de Metilprednisolona Pulsos de Metilprednisolona CiclosporinaCiclosporina CiclofosfamidaCiclofosfamida MMFMMF Azatioprina Azatioprina ClorambucilClorambucil FK 506FK 506

Tratamiento SosténTratamiento Sostén

Dieta y lDieta y líquidosíquidos Calcio o Vitamina DCalcio o Vitamina D SeroalbSeroalbúminaúmina AntibiAntibióticosóticos DiurDiuréticoséticos HipotensoresHipotensores AntitrombolAntitrombolíticosíticos

ComplicacionesComplicaciones

InfeccionesInfecciones Alteraciones tromboembolicasAlteraciones tromboembolicas Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda Alteración del crecimientoAlteración del crecimiento Trastornos esqueléticosTrastornos esqueléticos

Indicaciones de Biopsia RenalIndicaciones de Biopsia Renal

< 6 meses y > 10 años< 6 meses y > 10 años Hematuria macroscHematuria macroscópicaópica Hematuria microscHematuria microscópica persistente ópica persistente Asociado a HTAAsociado a HTA Complemento disminuComplemento disminuídoído Insuficiencia renal persistenteInsuficiencia renal persistente CorticorresistenciaCorticorresistencia Recaidas frecuente o corticodependenciaRecaidas frecuente o corticodependencia

PronPronóósticostico

5% pacientes tienen remisión espontánea5% pacientes tienen remisión espontánea 30% pacientes presentan remisión30% pacientes presentan remisión 10-20% pacientes presentan recidivas 10-20% pacientes presentan recidivas

escasasescasas 50-60% presentan recidiva frecuentes50-60% presentan recidiva frecuentes

Niaudet P. Steroid-sensitive idiopathic Nefhrotic syndrome in children. In: Barratt TM, Avner ED Pediatric Nephrology. Lippincott Williams and Wilkins, 2008: 543-556

Diferencias entre Ambos SíndromesDiferencias entre Ambos SíndromesCaracterísticaCaracterística Sd. NefríticoSd. Nefrítico Sd. NefróticoSd. Nefrótico

ProteinuriaProteinuria <<40 mg/m40 mg/m²²/h/h >>40 mg/m40 mg/m²²/h/h

EdemaEdema ++++++ ++++++++HiperlipemiaHiperlipemia NoNo SiSiHipoproteinemiaHipoproteinemia NoNo SiSiHematuriaHematuria ++++++++ ++++HTAHTA SiSi Puede haberPuede haberAzoemiaAzoemia SiSi NoNoComplementoComplemento ↓↓ NormalNormalTx esteroideoTx esteroideo NoNo SiSi

GRACIASGRACIAS

Nephrotic Syndrome in Children: From Bench to Treatment J.-C. Davin, N. W. Rutjes Int J Nephrol. 2011; 2011: 372304. Published online 2011 August 28.

doi: 10.4061/2011/372304